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1 密级 : 公开 学号 : 硕士学位论 文 龙虎交战针法治疗神经根型颈椎病的临床观察 研究生指导教师学科专业所在学院毕业时间 洪瑞镁甘君学针灸推拿学第二临床医学院 2013 年 06 月

2 A Clinical Research of Treating Cervical Spondylotic Radieulopathy with the dragon-tiger fighting method A Dissertation Submitted for the Master s Degree Candidate:Ang Siew Bee Adviser:Prof.Gan Junxue Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

3 学号 : 硕士学位论文 龙虎交战针法治疗神经根型颈椎病的临床观察 作者姓名 洪瑞镁 申请学位级别 临床医学硕士学位 指导教师姓名 甘君学 职 称 教授 学科专业 针灸推拿学 研究方向 针灸方法及其临床应用 学习时间自 2010 年 9 月 01 日 起至 2013 年 6 月 30 日止 论文提交日期 2013 年月 日 论文答辩日期 2013 年 月 日 学位授予单位 南京中医药大学 学位类型 临床医学专业硕士学位

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5 南京中医药大学硕士学位论文 目 录 摘要 III ABSTRACT IV 前言 1 第一部分文献研究 2 1. 中医学对神经根型颈椎病的认识 对神经根型颈椎病的认识 对病因病机的认识 神经根型颈椎病的中医分型及中药治疗 针灸治疗神经根型颈椎病的研究概述 4 2. 现代医学对神经根型颈椎病的认识 对病因及发病机制的认识 神经根型颈椎病的西医治疗 11 第二部分临床研究 病例选择标准 诊断标准 纳入标准 排除标准 病例的脱落与剔除标准 病例来源与分组 治疗方案 观察指标与疗效评定标准 一般指标 疗效指标 疗效评定标准 数据的统计与处理 结果的统计与分析 一般资料 治疗前两组疗效指标的比较 各组组内治疗前后疗效指标的比较 两组治疗后组间疗效指标的比较 两组治疗后疗效指标降幅的比较 两组治疗后疗效的比较 17 第三部分分析与讨论 研究结果分析 选穴依据 龙虎交战针法的研究概述及效应机制探讨 龙虎交战针法的历史沿革 龙虎交战针法的临床应用 22 i

6 摘 要 3.3 龙虎交战针法的镇痛机制 研究中存在的问题及展望 23 第四部分结论 25 参考文献 26 附录 29 附录一 : 功能状态改善评分表 29 附录二 : 视觉疼痛评分法 (VAS) 30 附表三 : 神经根型颈椎病观察量表 30 致谢 31 ii

7 南京中医药大学硕士学位论文 摘 要 研究目的观察龙虎交战针法治疗神经根型颈椎病 (Cervical Spondylotic Radieulopathy, CSR) 的临床疗效, 探讨龙虎交战针法治疗神经根型颈椎病的机理, 优化神经根型颈椎病的针灸治疗方案 研究方法将 60 例符合纳入标准的研究对象随机分为治疗组和对照组, 分别进行龙虎交战针法及平补平泻针法治疗, 在治疗前及治疗 3 个疗程后分别对患者进行 20 分计分量表评分和 VAS 评分检测 观察龙虎交战针法治疗神经根型颈椎病的临床疗效 研究结果 1. 经 3 个疗程治疗后, 两组各项疗效指标治疗前后比较均有显著性差异 (P<0.01) 2. 经 3 个疗程治疗后, 治疗组在改善神经根型颈椎病患者的临床症状方面优于对照组 (P<0.05); 两组在改善神经根型颈椎病患者的疼痛程度方面疗效相当 (P>0.05) 3. 经 3 个疗程治疗后, 治疗组和对照组的总有效率分别为 90.00% 和 72.40%, 经统计学分析, 治疗组的总有效率要优于对照组 (P<0.05) 研究结论 1. 针刺治疗神经根型颈椎病是有效的, 龙虎交战针法和平补平泻针法均可以显著改善神经根型颈椎病患者的临床症状和疼痛程度 2. 龙虎交战针法在改善神经根型颈椎病患者的临床症状方面优于平补平泻针法, 在疼痛程度方面和平补平泻针法疗效相当 3. 龙虎交战针法治疗神经根型颈椎病患者的总体疗效优于平补平泻针法 关键词 : 龙虎交战针法, 神经根型颈椎病, 针刺疗效, 临床研究 iii

8 Abstract Abstract Objective:By observing the efficacy of the dragon-tiger fighting method on the treatment of cervical spondylotic radieulopathy(csr), explore the mechanism of the dragon-tiger fighting method of CSR, optimize the program of acupuncture treatment of CSR. Methods:60 cases met the inclusion criteria were randomly divided into treatment group and control group,the two groups were treated with the dragon-tiger fighting method and the reinforcing-reducing method respectively, On 20 score subscale and VAS subscale testing on patients before treatment and after three courses respectively. Observe the efficacy of the dragon-tiger fighting method on the treatment of CSR. Results: (1) After three courses of treatment, comparison of the efficacy indicators of two groups before and after treatment were significant differences (P<0.01); (2) After three courses of treatment, the treatment group is superior to the control group in improving clinical symptoms of patients with CSR (P<0.05); two groups in improving the degree of pain of patients with CSR have the same effect (P>0.05); (3) After three courses of treatment, the total effective rate of the treatment group and the control group were 90.00% and 72.40% respectively.after statistical analysis, the total efficiency of the treatment group is better than the control group (P<0.05). Conclusions: (1) Acupuncture treatment of CSR is effective. The dragon-tiger fighting method and the reinforcing-reducing method both can significantly improve the clinical symptoms and the degree of pain of patients with CSR. (2) The dragon-tiger fighting method is superior to the reinforcing-reducing method in improving clinical symptoms of patients with CSR; two methods in improving the degree of pain of patients with CSR have the same effect. (3) The efficacy of the dragon-tiger fighting method on the treatment of patients with CSR is superior to the reinforcing-reducing method. Keywords: The dragon-tiger fighting method, Cervical spondylotic radieulopathy, Effect of acupuncture, Clinical research iv

9 南京中医药大学硕士学位论文 前言 颈椎病是针灸临床中的常见病和多发病, 中医学又称 颈痹 项强, 是一种因颈椎或颈椎椎间盘退行性病变引起的椎管或椎间孔变形 狭窄, 进而刺激和压迫颈部脊髓 神经根 血管, 并引起相应临床症状和体征的疾病 ; 病变主要累及颈椎骨 椎间盘和周围软组织结构, 严重者会伴有明显的脊神经根和脊髓变性 其主要临床症状有头 项 臂 手及前胸等部位的疼痛, 可伴有头晕 上肢麻木 恶心呕吐等症状, 严重者可伴有进行性肢体感觉及运动功能障碍, 最后可导致四肢瘫痪 在我国, 颈椎病多发生在都市白领阶层和公务员以及中老年人, 男性发病率高于女性 [1], 并且发病年龄呈年轻化的趋势 颈椎病在不同程度上给人们的生活和工作带来不便, 严重影响患者的生活质量 神经根型颈椎病是颈椎病最常见的一种, 因颈椎的椎间盘 钩椎关节或关节突关节增生 肥大的骨刺向侧方突出, 刺激或压迫相应水平的神经根, 并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现, 其临床症状以颈肩背部疼痛 上肢及手指的放射性疼痛 麻木 无力为主 现代医学治疗神经根型颈椎病的方法主要有 : 口服药物治疗 物理治疗以及手术治疗 药物治疗主要用于缓解疼痛 局部消炎和放松肌肉, 疗效较明确, 但不能从根本上治疗 对于伴有四肢无力或麻木的患者来说, 还可以使用神经营养药物辅助康复, 促进受压神经的恢复 ; 物理治疗主要有热敷 牵引 电刺激 红外线等等 中医治疗神经根型颈椎病在历史上积累了丰富的经验, 主要方法有 : 中药口服及外敷 针灸 推拿 火罐等措施, 其中针灸疗法因具有操作简便 疗效可靠 经济安全等优点, 临床应用较为普遍 目前, 大量的临床报道均肯定针灸治疗神经根型颈椎病的临床疗效, 而龙虎交战针法作为传统的复式补泻手法, 具有舒筋通络 活血理气 住痛移疼的作用, 镇痛效果明显, 对临床常见痛症有较好的疗效 目前的针灸临床报道和研究多侧重于针灸方法的改进和创新, 对于针刺手法的研究较少, 因此, 本研究在导师指导下, 通过文献查阅 参考名家名医经验, 以两组共 60 例神经根型颈椎病患者为研究对象, 两组处方用穴一致, 但治疗组得气后采用龙虎交战手法行针, 对照组采用平补平泻手法行针, 通过对两组患者治疗前后进行量表评分, 并就研究结果进行探讨分析, 观察龙虎交战针法对神经根型颈推病的临床疗效, 同时初步探讨其作用机理, 为临床治疗神经根型颈椎病提供可靠 有效的治疗方法 1

10 第一部分 文献研究 1. 中医学对神经根型颈椎病的认识 1.1 对神经根型颈椎病的认识 第一部分文献研究 颈椎病在中国古代虽然没有具体的病名记载, 但其临床表现和治疗方法却在各种古典医籍早有论述 有关论述主要散见于 头痛 颈痹 眩晕 肩痛 筋急 以及 肩背痛 等条目下 在我国经典医籍 黄帝内经 中就有多次描述, 如 灵枢 大惑论篇 提出 : 邪中于项 则随目系入于脑, 入于脑则脑转, 脑转则引目系急, 目系急则目眩以转矣 在 素问 长刺节论 中指出 : 病在骨, 骨重不可举, 骨髓酸痛, 寒气至, 名日骨痹 灵枢 经脉篇 中说 : 小肠手太阳之脉 是动则病 不可以顾, 肩似拔, 臑似折 颈项肩臑肘臂外后廉痛 素问 缪刺论篇 日 : 邪客于足太阳之络, 令人头项肩痛 张仲景在 伤寒论 中也有部分内容与现代颈椎病相似: 太阳病, 项背强几几 桂枝加葛根汤主之 头项强痛 等 ; 针灸经典著作 针灸甲乙经 中亦有 肩背痛 肩臂痛 等病名和临床表现的记载 此外, 清代著名医著 医宗金鉴 中描述的 骨错缝 筋出槽 等病证的临床表现和治疗方法也与现代颈椎病有相似之处 1.2 对病因病机的认识 综合参考各家言论, 多认为神经根型颈椎病的病因病机不外内外二因, 外因或是外感寒湿之邪客于局部经脉, 造成经脉不通, 或是外伤扭挫闪跌或者慢性劳损, 气血瘀滞经脉 ; 内因则是年老体衰, 肝肾亏虚, 经脉筋骨失养 外感寒湿较易得颈椎病 如 素问 中指出 : 诸痉项强, 皆属于湿 又曰: 湿淫所胜, 一病冲头痛, 目似脱, 项似拔 这些描述和现代医学对颈椎病的认识较为接近 在 素问 痹证 中也提到 : 风寒湿三气杂至合而为痹也 痛者寒气多也, 有寒故痛也 明 证治准绳 云 : 颈项强急之证, 多由邪客三阳经也, 寒搏则筋急, 风搏则筋弛 也认为外邪侵袭经络乃其病因病机 清 类证治裁 中讲到 : 诸痹 腠理不密, 风湿寒乘虚内袭 正气 不能宣行, 因而留滞, 气血凝涩, 久而成痹 指出因颈部感受风寒湿邪, 致使局部正气循环不畅, 不能荣养局部经络筋骨, 久而引起颈椎病 外伤或者劳损也容易引起颈部经脉不顺, 气血瘀滞不畅, 不通则痛, 则发为颈椎病 明 证治准绳 云 : 颈痛头晕非是风邪, 即是气挫, 亦有落枕而成痛者 - 由挫闪及久坐而致颈项不可转移者 故机关不利 张氏医通 中指出长期的姿势不良也可导致颈椎病 : 有肾气不循故道, 气逆夹脊而上, 至头肩痛 或观书对弈久坐而致脊背痛 唐代著名骨伤医家蔺道人则认为损伤可致 筋骨错爻, 举动不能 清 医宗金鉴 正骨心法要旨 中详细提到 : 面仰头不能垂, 或筋长骨错, 或筋聚, 或筋强骨随头低, 指出慢性劳损可致颈部气血筋脉痹阻, 压迫刺激神经根, 出现颈 肩 臂部麻木疼痛运动障碍等神 2

11 南京中医药大学硕士学位论文 经根型颈椎病的症状 因肝肾亏虚 经脉筋骨失养引起的颈椎病则多见于中老年人 老年人气血衰少, 肝肾失养, 筋脉筋骨挛缩, 加之经年累积的劳损, 导致颈椎局部功能退化, 骨质增生 椎间盘突出 小椎间关节紊乱等病变会直接压迫神经根, 则发为神经根型颈椎病 综上所述, 神经根型颈椎病的病因病机主要为以上三点, 但结合现代社会生活现状, 在医院诊治的神经根型颈椎病的病因则多为慢性劳损 因现代社会生活节奏较快, 很多职业伏案工作较多, 导致颈椎长期长时间处于一个固定姿势, 容易引起局部肌肉和软组织僵硬, 气血循环较差, 进而影响颈椎关节, 日积月累, 则发为本病 1.3 神经根型颈椎病的中医分型及中药治疗 神经根型颈椎病的中医辨证分型种类较多, 医家意见多不统一, 多依据其病因病机或 [2] 疾病的不同阶段来分型辨证 杨百明等结合病因病机将本病分为气滞血瘀型 寒湿痹阻型 风热侵淫型 气血不足型 骨髓虚损型等共五型, 并分别采用相应治法对症治疗 ; 刘 [3] 柏龄辨证治疗神经根型颈椎病, 将本病分为风寒湿型 气滞血瘀型 肝肾亏虚型 虚寒 [4] 型 4 型 王建岳等在临床中治疗本病辨病与辨证结合, 将本病分为 3 型 : 风寒湿型 血 [5] 瘀气滞型 气血虚弱型 ; 许鸿则依据本病在病情不同阶段有不同的临床表现来分为痹阻型 血瘀型及肝肾亏虚型三型 1 痹阻型 : 此型多见于发病初期, 以风 寒等外邪侵袭所引起的表证为主 ;2 血瘀型 : 此型多见于发病的中期, 主要由于病程日久, 迁延失治, 外邪滞留经脉, 血脉瘀滞, 经络筋骨失养, 关节扭挫, 压迫神经根所致 ;3 肝肾亏虚型 : 多见于晚期和老年患者, 此型在以上两型基础上, 因久病耗伤气血津液, 累及肝肾而成本虚标实之证 虽然各家辨证分型意见不一, 但基本不偏离虚证 实证两型 实证包括风寒 寒湿 气滞血瘀 ; 虚证则包括肝肾亏虚 气血不足等 实证导致气血凝聚 不通则痛, 虚证引起气血不荣则 不荣则痛 中医中药较早应用于临床上来治疗神经根型颈椎病, 古今历代医家多有验案, 已经积累了较为丰富的临床技术手段, 笔者根据药物服用方法的差异将其归纳分为内服 外敷两大类 中药内服 [6] 龚式采用加味葛根汤内服来治疗急性神经根型颈椎病患者 33 例, 并设立西药对照组, 对照组主要采用静滴及口服激素和营养神经药物来治疗, 两组均 10 天一个疗程, 结果 : 治疗组治愈 17 例, 有效 13 例, 总有效率 90.9%; 对照组治愈 8 例, 有效 13 例, 总有效率 63.6% 两组数据经统计学处理发现有统计学意义, 加味葛根汤内服效果优于西药组 刘 [7] 氏采用阳和汤加减内服来治疗神经根型颈椎病 136 例, 方用阳和汤加味 ( 熟地 白芥子 麻黄 肉桂 姜炭 木瓜 鹿角胶 生甘草 生半夏 片姜黄 丹参 ), 水煎, 每日 1 剂, 分 2 次服, 药渣煎水外洗颈肩部,20 天 1 个疗程 经治疗 : 治愈 96 例, 好转 32 倒, 总有 [8] 效率达 94% 刘氏等运用逍遥散加味来治疗女性神经根型颈椎病, 对符合纳入标准的 36 3

12 第一部分 文献研究 例神经根型颈椎病患者进行逍遥散加味内服治疗, 根据不同的临床表现分别对症遣方用药,2 周为一个疗程, 经 2 个疗程治疗后, 取得了满意的疗效 : 痊愈 5 例, 显效 16 例, 有效 12 例, 总有效率达 91.7% 中药外敷 [9] 中药外敷能使药效更准确的到达治疗部位, 因此临床应用较多 阿孜古力氏在临床中运用中药热奄包外敷疗法配合针灸治疗神经根型颈椎病, 并设立电针治疗作为对照组, 治疗组 31 例, 对照组 30 例, 两组取穴相同, 治疗组在针灸基础上加用中药外敷颈肩部, 每日 1 次,10 次一疗程, 经 2 个疗程治疗后 : 治疗组有效率 93.55%, 对照组有效率 76.67%, [10] 两组差异比较有统计学意义 (P<0.05), 治疗组疗效优于对照组 张氏等运用推拿结合奇正青鹏膏剂外敷来治疗神经根型颈椎病, 取得了很好的疗效, 共收录 60 例患者并随机分为治疗组 ( 推拿结合膏剂外敷 ) 和对照组 ( 单纯推拿 ) 各 30 例, 两组推拿手法 疗程相同, 经 1-4 个疗程治疗后 : 治疗组痊愈 l4 例, 显效 8 例, 有效 6 例, 总有效率 91.3%, 对照组痊愈 4 例, 显效 5 例, 有效 12 例, 总有效率 70% 治疗组疗效明显优于对照组, 且差异有 [11] 统计学意义 赵氏临床运用白芥子散外敷治疗神经根型颈椎病, 将符合纳入标准的 160 例患者随机分为治疗组和对照组, 治疗组采用白芥子散 ( 白芥子 蜇虫 穿山甲 红花 ) 外敷治疗, 将制成散剂的白芥子散 20g 和醋 20ml 调制成糊状, 外敷于颈部, 并用 左右的热水袋在敷药处加热, 每次 30min, 每日 2 次,30 天为 1 疗程 ; 对照组采用颈复康颗粒口服治疗, 每次 l0g, 每日 2 次 2 疗程后 : 治疗组痊愈 21 例, 显效 34 例, 总有效率 88.8%, 对照组痊愈 14 例, 显效 26 例, 总有效率 71.3%, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) 1.4 针灸治疗神经根型颈椎病的研究概述 对治疗方法的研究随着针刺研究的不断深入, 针灸的临床技术手段也在不断丰富和提高, 目前在临床中常见的治疗神经根型颈椎病的针灸方法主要有单纯针刺 电针 针罐结合 穴位注射 小针刀等其他疗法, 无论是传统的针法 灸法还是结合现代医学创新的小针刀 穴位注射等新手段, 在临床疗效上都有了很大提高和进步 现将近年来针灸治疗神经根型颈椎病的部分文献综述如下 : 单纯针刺疗法 虽然多年来针灸方法已经有了许多创新, 有了许多新技术和新手段, 但在临床中单纯 [12] 针刺疗法仍为部分医家所喜用 张氏等采用傍针刺法为主来治疗神经根型颈椎病, 取得了很好的疗效 : 将 60 例符合纳入标准的神经根型颈椎病患者随机平均分成治疗组和对照组各 30 例, 其中治疗组采用傍刺针法进行治疗, 即在所选取的主穴上直刺一针, 在其旁开一寸左右斜刺一针, 得气后留针, 每日治疗 1 次,10 次一疗程 ; 对照组主要以牵引方法治疗, 常规操作, 牵引重量按照自身体重的 10%, 每日一次,10 次 1 个疗程 2 个疗程后对两组进行疗效观察和对比 结果 : 治疗组痊愈 23 例, 显效 6 例, 总有效率 96.7%; 对照 4

13 南京中医药大学硕士学位论文 组痊愈 13 例, 显效 5 例, 总有效率 60% 傍针刺组的总有效率明显优于牵引组(P<0.05) [13] 孙氏等将传统毫针和平衡针结合来治疗神经根型颈椎病, 观察平衡针针剌方法对神经根型颈椎病患者的临床疗效 符合研究标准的纳入病例共计 80 例神经根型颈椎病患者, 随机分对照组 38 例 ( 传统毫针针刺治疗 ) 和治疗组 42 例 ( 对照组治疗基础上加平衡针治疗 ), 两组均每天针刺 1 次,10 天为 1 个疗程, 前后共治疗 3 个疗程 研究选用颈椎病临床评价量表 (CASCS) 来评定临床疗效 结果 : 两组治疗后 CASCS 评分与治疗前相比均有明显提高 (P<0.01), 且平衡针刺组高于传统毫针组 (P<0.05) 平衡针刺组总有效率达 95.24%, 对照组总有效率仅 73.68%, 两组总有效率相比较有统计学意义 (P<0.05), 平衡针刺组疗效优于 [14] 传统毫针组 钟氏等在临床中运用经筋排刺法结合皮肤针治疗神经根型颈椎病, 将 150 例患者随机分为治疗组 80 例和对照组 70 例, 治疗组予经筋排刺法针刺配合皮肤针进行治疗 : 取患侧手三阳经五腧穴, 将毫针垂直刺人肌腱浅层, 施以捻转手法补泻, 得气后留针 30 分钟, 在相邻两穴的连线上每隔 1~2 寸左右刺 1 针, 每条经络约刺 3~5 针, 每日治疗 1 次 ; 另取七星针, 局部常规消毒后予中度刺激 ( 局部潮红但不出血 ), 刺激部位 : 大椎 颈夹脊 大杼 天宗及压痛点, 每日 1 次 对照组给予中成药根痛平口服, 每日 3 次 两组连续治疗 2 周后结果 : 治疗组痊愈 40 例, 显效 35 例, 总有效率 93.75%; 对照组痊愈 17 例, 显效 38 例, 总有效率 78.57%; 治疗组总有效率明显高于对照组 (P<0.05) 该研究还对半年内的复发情况进行了追踪, 结果显示 : 治疗组 75 例有效病例中, 半年内复发 7 例, 复发率为 9.33%; 对照组有效 55 例, 半年内复发 18 例, 复发率为 32.73% 治疗组复发率及复发次数相比对照组有明显下降且该差异有统计学意义 (P<0.05) 针刺配合其他疗法目前针灸临床中对于神经根型颈椎病的治疗多采用针刺配合其他疗法, 如推拿 拔罐 中药熏蒸 汤剂内服 西药 康复训练等等, 以达到更好的疗效 (1) 电针电针是目前针灸临床中最常见的技术手段之一, 也广泛应用于神经根型颈椎病的治 [15] 疗 宋氏采用电针阿是穴为主来治疗神经根型颈椎病, 主穴取颈肩部 肘部 手部的阿是穴, 并配合风池 大椎 肩井等局部取穴, 进针得气后采用平补平泻手法, 在阿是穴处采用傍针刺法即在阿是穴处近旁加刺一针, 而后在傍针刺的两针上分别接电针正负极, 采用疏密波, 刺激量以患者能忍受为度, 通电分钟, 同时用 TDP 红外线灯照射疼痛局部, 每天 1 次,10 次一个疗程 结果 : 共计 120 名患者符合纳入标准, 治愈 1l2 例, 显效 3 例, [16] 总有效率 97.5%, 治愈率 93.3%, 取得了理想的疗效 刘氏等采用电针夹脊穴来治疗神经根型颈椎病 共计 60 例纳入病例, 随机分为治疗组和对照组各 30 例, 治疗组主穴取病变椎节及其上下椎节两侧共计 3 对夹脊穴, 直刺或向颈椎斜刺, 进针 寸, 平补平泻, 得气后使针感向颈肩臂部传导, 电针正负极连接左右夹脊穴, 选用疏密波, 使颈肩部肌肉大幅跳动, 幅度以患者能耐受为度 每日治疗 1 次, 每次 30 分钟 对照组采用单纯针刺疗法, 两组均 10 次 1 个疗程 两组均在 2 个疗程后观察疗效, 结果 : 治疗组总有效率达 5

14 第一部分 文献研究 [17] 96.67%, 对照组为 90.00%, 经统计学分析显示治疗组疗效优于对照组 (P<0.05) 颜氏等 对不同波形电针对神经根型颈椎病的临床镇痛疗效进行了对比研究, 主穴取夹脊以及肩部的肩髃 肩髎 肩贞 曲垣和下肢的三阴交 绝骨 毫针直刺并提插捻转得气后加上电针仪, 治疗组电针波型选疏密波, 对照组电针波形选连续波, 通电 30 分钟, 结束后在针孔处拔 5 分钟火罐 每日治疗 1 次,l5 次 1 个疗程 2 个疗程后进行疗效比较 : 治疗组 200 例治愈 97 例, 好转 88 例, 总有效率达 92.5% 对照组 192 例治愈 65 例, 好转 102 例, 总有效率为 87% 经统计分析显示两组总有效率差异有非常显著性(P<0.01), 疏密波疗效优于连续波 研究结果显示两种电针波形均能改善治疗神经根型颈椎病症状, 疏密波功能主要是促进血液循环, 从而增加代谢速度 改善组织营养, 达到消除炎性水肿的目的, 较为针对神经根型颈椎病的病机 而连续波的主要作用是止痛 缓解肌肉痉挛, 虽然有止痛效果, 但是由于没有针对病因治疗, 因此临床综合疗效要低于疏密波 (2) 针刺配合推拿 [18] 张氏采用针刺配合推拿来治疗神经根型颈椎病, 针刺主穴选取颈椎夹脊 养老 痛点刺络放血, 并结合不同的临床表现选取配穴 ; 推拿手法以神经根减压为主. 部位为风池 颈夹脊穴 阿是穴等穴位以及枕后部 颈项部 肩背部 手法主要有一指禅推法 拔伸法 拿法 按揉 拨法 扳法等手法 针刺及推拿每日治疗 1 次, 每周 5 次, 一月为 1 疗程, 疗程后进行 X 片拍摄及临床症状评分, 结果 :50 例患者显效 18 例, 有效 27 例, 总 [19] 有效率 90%, 疗效明显 吴氏观察了整脊加针灸治疗神经根型颈椎病的临床疗效, 共计 423 例纳入患者随机分为治疗组 212 例和对照组 211 例, 治疗组采用整脊加针灸方法, 主要包括调整颈椎 胸椎 腰椎的生理曲度, 针灸则选取局部夹脊穴, 用 1.5 寸毫针针刺, 得气后在针柄上加燃小艾条一节, 每日治疗 1 次, 每次 30 分钟,10 次为 1 疗程 ; 对照组采用局部整复手法, 只调理颈椎生理曲度, 其余治疗两组完全相同, 两组病例均治疗一个疗程, 并对患者进行 3 个月的随访观察, 观察复发率 结果 : 治疗组治愈 177 例, 治愈率为 83.5%, 复发率为 8.1%, 对照组治愈 150 例, 治愈率为 71.3%, 复发率为 72.4%, 治疗 [20] 组在治愈率及复发率上均优于对照组且差异有统计学意义 (P<0.01) 郭氏对推拿结合针刺治疗神经根型颈椎病进行了疗效观察, 并以常规针刺作为对照, 治疗组采用推拿结合针刺治疗, 对照组单纯进行针刺治疗 推拿主要用一指禅弹拨法 按揉法 拿捏法等操作手法按摩颈后三线 : 颈后正中线 足太阳经循行线 足少阳经循行线, 每线上下往返 5-7 次, 然后采用按揉法 滚法 推法按摩双肩及颈胸结合部, 每个部位按摩 3-5 分钟, 接着点揉风府 风池 肩井 天宗 手三里等临床舒筋止痛要穴, 每穴 2-3 分钟 ; 最后对患者颈椎进行手法牵引及关节活动度改善, 并对颈椎小关节进行复位矫正 隔天 1 次,5 次 1 疗程 针刺主穴包括颈夹脊 风池 天柱 手三里等, 并辨证配穴, 针刺得气后行平补平泻, 留针 30 分钟,5 分钟行针 1 次, 隔天 1 次,5 次 1 疗程 治疗组先做推拿手法治疗然后针刺治疗, 对照组只进行常规针刺治疗 3 个疗程后对两组进行临床疗效对比观察, 结果治疗组 30 例治愈 19 例, 好转 8 例, 总有效率达 90%, 对照组 30 例治愈 13 例, 好转 10 例, 6

15 南京中医药大学硕士学位论文 总有效率为 76.6%, 治疗组疗效明显优于对照组 (P<0.01) (3) 针刺配合药物 [21] 孙氏采用葛根汤内服结合针灸推拿治疗神经根型颈椎病, 并对患者的生存质量进行了观察, 将 80 例纳入病例随机分为对照组和观察组各 40 例, 对照组予针灸配合推拿治疗, 观察组在对照组基础上同时服用葛根汤治疗, 两组均每日一次, 七天一个疗程 4 个疗程后对两组患者的疗效以及视觉模拟评分 健康状况调查问卷进行评分对比 结果 : 观察组总有效率为 98%, 明显高于对照组 88%, 且两组差异有统计学意义 (P<0.05); 治疗后 [22] 健康状况调查问卷评分明显增加, 且观察组增加优于对照组 (P<0.05) 佟氏等观察针药结合治疗神经根型颈椎病的临床疗效, 将 96 例纳入病例随机分为治疗组和对照组, 每组各 48 例 治疗组采用针刺结合自拟中药蠲痹汤内服治疗, 对照组予单纯中药蠲痹汤内服治疗, 每日 1 次,6 次一个疗程, 疗程间休息 1 天,4 个疗程后统计疗效及 VAS 评分比较 结果 : 治疗组治愈 19 例, 显效 14 例, 总有效率达 91.67%, 对照组治愈 13 例, 显效 13 例, 总有效率为 75%, 治疗组总有效率优于对照组且差异有统计学意义 (P<0.05), 两组 VAS 评 [23] 分比较治疗组优于对照组且差异有统计学意义 (P<0.01) 李氏采用中成药颈痛颗粒结合针灸推拿治疗神经根型颈椎病, 取得了很好的临床疗效 主要治疗方法为 : 冲服中成药颈痛颗粒 ( 三七 延胡索 葛根 川芎 白芍 威灵仙 羌活 ), 一次一包, 一日 2 次 ; 针刺取穴为小海 阳谷 后溪 外关 大椎 天宗 肩井 秉风 肩贞等, 并根据上肢麻木疼痛所循经络选择配穴, 针刺得气后行平补平泻手法, 每次治疗 15 分钟 ; 推拿手法是先放松颈肩背及上肢的肌肉, 舒缓软组织的紧张, 然后对颈椎采用旋转定位扳法, 结束后弹拨或点按颈部两侧夹脊穴和风池 风府等以及上肢敏感穴位, 最后以牵抖患侧上肢 提拿肩井作为结束手法 针灸和推拿均每天治疗 1 次,10 次为 1 疗程,2 个疗程后进行疗效评定, 结果 : 共计 65 例纳入病例治愈 38 例, 好转 25 例, 总有效率达 96.92% 其他疗法 随着医学水平的提高, 临床中还有产生了许多治疗神经根型颈椎病行之有效的技术手段, 这些方法或是借助针灸的效应原理, 或是结合现代医学技术, 均取得了很好的疗效 [24] 徐氏对足部按摩治疗神经根型颈椎病的疗效和不良反应和针灸进行了对比, 治疗组 30 例患者采用足部按摩法, 选取患侧足部颈椎 头部 肩等相应的反射区, 并对这些反射区用木制探针按压, 有刺痛感或明显异常感觉即为病理反射区, 每个反射区点按按摩 5 分钟, 每日一次, 每次 30 分钟, 每周 5 次,3 周为 l 疗程 对照组 32 例患者采用普通针刺, 主穴选取风池 肩井 极泉 百会 后溪等临床常用穴位, 进针得气后留针 30 分钟 3 周后治疗组总有效率为 86.7%, 对照组有效率为 84.4%, 经统计学分析 P>0.05, 两组疗效比较无显著性差异 ; 足部按摩组的不良反应主要是在口渴 腓肠肌酸胀等轻微症状, 针刺治疗组的不良反应为出血 疼痛等症状, 综合比较足部按摩疗效与针刺治疗相当, 但不良反应 [25] 更为轻微 高氏等采用新型针具刃针松解配合牵引下复位治疗神经根型颈椎病, 将纳入的神经根型颈椎病 65 例, 随机分为治疗组和对照组, 治疗组 35 例予刃针松解联合牵引复 7

16 第一部分 文献研究 位治疗, 对照组 30 例给予常规牵引治疗, 并在治疗后 10 天 20 天 180 天进行疗效随访, 比较两组的颈椎功能评分, 结果显示 : 治疗后 10 天 20 天 180 天, 颈椎功能总评分治疗组明显优于对照组 (P<0.01), 颈肩臂疼痛 肌力下降 上肢麻木 活动受限 颈部压痛症状评分治疗组优于对照组 (P<0.05), 尤以颈肩臂疼痛 活动度受限 颈部压痛 颈肩上肢肌力下降的改善更为明显 (P<0.01) 研究显示: 刃针松解联合牵引复位治疗神经根型颈椎病很好的改善颈椎功能, 效缓解颈肩臂疼痛 颈部活动受限及上肢麻木, 且远期疗效满 [26] 意 杨氏等采用小针刀治疗神经根型颈椎病,490 例纳入病例随机分为观察组 245 例和对照组 245 例, 观察组予针刀配合脊椎微调手法治疗, 对照组采用单纯针刺配合脊椎微调手法治疗, 两组均每天治疗一次,6 天休息 1 次,3 周 1 个疗程,1 个疗程后对两组进行疗效评定 结果 : 对照组为 76.7%, 观察组有效率为 95.1%, 观察组疗效明显优于对照组 (P<0.01), 针刀联合脊柱微调治疗神经根型颈椎病临床疗效较好 综合疗法 [27] 临床中多采用三种或者三种以上疗法配合使用来提高疗效 金氏采用针推综合疗法 ( 推拿 牵引及针灸 ) 治疗 45 例神经根型颈椎病患者, 对照组 45 例患者采用单纯针刺方法进行治疗, 两组疗效比较 : 综合疗法组的愈显率 (80%) 明显高于对照组 (49%) 且差异有极显著 (P<0.01) 该研究证实: 推拿可以改善肌肉痉挛, 促进局部血液循环, 加强神经根的营养 ; 牵引可以增大椎间隙及椎间孔, 减轻突出物对神经根的压迫 ; 针灸可以缓解 [28] 局部肌肉痉挛 镇痛及疏通经络, 三者联合运用疗效更好 邹氏综合运用中药 推拿 牵引 针灸来治疗神经根型颈椎病, 共计 19 例患者, 经过 1-2 个疗程的治疗后, 临床痊愈且 3 个月内未复发共 15 例 ; 显效或 3 个月内复发者共 3 例 ; 症状有所改善, 颈部仍不适 [29] 者 1 例, 临床愈显率达 94.7% 李氏综合运用推拿 针灸和物理疗法治疗神经根型颈椎病 将 122 例纳入病例随机分为对照组和观察组各 61 例, 对照组予针灸配合推拿治疗, 观察组在对照组基础上加用物理疗法治疗, 两组均每日一次,10 次一个疗程 1 个疗程后对两组患者的疗效进行对比, 结果观察组痊愈 36 例, 好转及有效 25 例, 总有效率为 98.4%, 对照组痊愈 26 例, 好转及有效 26 例, 总有效率为 85.2%, 观察组疗效明显优于对照组且差异有统计学意义 (P<0.05) 结果显示联合应用针灸 推拿 牵引 低周波及微波对神经根型颈椎病实施治疗, 各种疗法之间具有协同效应, 综合运用能更好的发挥治疗作用, 提高了神经根型颈椎病的临床疗效 对治疗机理的研究针灸治疗神经根型颈椎病的内在作用机理随着科技发展和临床研究的不断深入已经得到初步阐明, 现代医学从神经生理 免疫 生化的角度已经可以解释针刺镇痛的作用机理, 不少实验研究已经证实针刺治疗神经根型颈椎病可以起到改善软组织微循环 减少相关炎症物质的释放 促进炎症物质的吸收 缓解神经根压迫等作用 改善软组织微循环颈椎局部软组织的微循环状态与神经根型颈椎病临床症状的严重程度有直接相关性, 8

17 南京中医药大学硕士学位论文 长期 持续的软组织微循环障碍可能是神经根型颈椎病的一个病理机制 而人体微循环的调节主要有局部和全身调节两种形式, 局部调节主要由反馈和微血管本身的应激反应等特殊调节来完成, 全身调节则主要通过交感神经及相关腺体分泌的血管活性物质的控制, 针刺主要通过调节上述两个环节达到改善微循环的目的 [30] [31] 蔡氏经过研究交感神经系统和针刺机理的关系后认为 : 针刺对各内脏器官的调节效应与交感神经系统密切相关, 并且部分效应主要通过交感神经系统来实现 研究表明, 交感神经参与针刺效应的中枢以及外周传导通路的信号传递, 并对针刺调整自主神经系统产生影响, 因此与针刺的效应密切相关 [32] 许平等观察了针刺对颈椎病的血液流变学的影响, 研究证实 : 针刺可通过调节血管壁的通透性来改善局部微循环水平和机体代谢状态, 从而达到缓解血液高凝状态的目的 减少炎症物质的释放研究表明 [33], 针刺对炎症的病理过程能产生较为明显的抑制作用, 尤其对炎症物质的渗出影响最为明显, 而这个影响主要是通过调节炎症局部的微循环状态, 降低血管壁通透性和液体渗出而发挥作用, 除此之外, 针刺也能调节炎性因子的分泌和减少抑炎因素而起抗炎作用 由于针刺是直接深入病变部位, 并有可能到达椎间盘突出压迫的神经根周围, 因此可通过针刺的效应机制减轻神经根的无菌性炎症与水肿, 并增加局部血液供应, 改善神经根周围的血液高凝及缺氧状态 [34], 促使机体对炎性物质的吸收, 并保护软组织, 阻断 [35] 炎性物质对软组织的损伤 [36] 缓解神经根的压迫研究证实 [37], 针刺可以明显缓解颈部肌群的长期紧张状态, 相对的扩大了椎体间的活动范围, 变相松弛和增宽了椎间隙, 这样会有利于突出的纤维环借椎间隙自身的负压作用 [38] 而回纳, 起到缓解突出物对神经根的压迫, 达到临床治疗目的 另外, 针刺还具有改善血液流变学状态, 纠正瘀血时紊乱的自由基代谢水平, 抑制炎性因子的释放, 调节中枢神经递质水平, 重建内稳态等多方面的作用, 从而间接达到缓解神经根压迫的作用 其他作用人体对机体病理过程的调控主要是通过神经系统和体液系统来完成的, 一是要修复被破坏的机体组织, 二是要恢复和代偿失调的生理功能, 在这个过程中, 与病灶相关的组织都处于自然保护机制的警觉状态, 而针刺可改变这种应激状态 [39] 针刺作为一种机械刺激, 当刺入病灶时, 根据生物电原理, 会在病灶区将机械能转变为热能, 从而使针刺局部毛细血管扩张, 改善局部血液循环, 增加了病变区域组织的营养供应, 促进了损伤的修复 [40] 而且外来的机械刺激会对末梢神经组织产生强刺激, 这种强刺激可使局部组织活动增强, 体液循环加快, 这就大大提高了病变区域的新陈代谢能力, 加快了机体对炎性物质的代谢速度 从生物化学角度来看, 针刺会促使局部组织的蛋白分解, 促进末梢神经介质分泌针对血管 神经的活性物质, 有效降低致痛物质在血清内的含量, 因此会导致组织代谢功能 [39] 活跃, 这样就能产生镇静 调整神经的功能, 达到减轻临床症状或治愈疾病的目的 [41] 综上所述, 针刺治疗神经根型颈椎病的起效机制是通过改善软组织微循环 减少相关 9

18 第一部分 文献研究 炎症物质的释放 促进炎症物质的吸收 缓解神经根压迫等多方面来实现的, 这也是传统医学疗法的一个特色 注重整体的调节 随着对针刺镇痛机理研究的不断深入, 我们对神经根型颈椎病的针刺效应机制将会有更明确的认识 小结综上所述, 在针灸治疗神经根型颈椎病的临床及实验研究中, 已经取得了很多成果, 针灸治疗快捷 疗效好 副作用少, 不失为治疗神经根型颈椎病的优秀疗法, 值得推广 但目前的研究状况也存在部分问题 :1 大多数临床研究病例数量较少, 研究结果可信性不高 ;2 疗效标准不统一, 对照观察缺失或欠规范 ;3 大多数研究缺少远期疗效的观察 ;4 大多数研究者仍然关注临床研究, 对于针灸治疗神经根型颈椎病的基础研究依然很少 今后应加大基础实验研究的力度, 进一步阐明针灸的效应机理 ; 对于有很好疗效的技术要在临床全面验证和推广, 以取得更好的临床效果 本课题结合导师多年的临床研究经验, 观察基础针法 龙虎交战针法对神经根型颈椎病疗效的影响, 通过对比分析, 探讨创新针刺治疗神经根型颈椎病临床方案的途径, 以期为针刺疗效的不断提高添砖加瓦 2. 现代医学对神经根型颈椎病的认识 2.1 对病因及发病机制的认识 病因现代医学认为, 神经根型颈椎病的主要病因是颈椎间盘退变或者突出 颈椎小关节的不良增生等外来突出物刺激或直接压迫神经根, 导致颈椎神经根部位出现无菌性炎症损害, 导致炎症的物质存在于退变的椎间盘及其周围软组织中, 这些物质普遍具有致炎和神经损害的作用, 会直接或间接刺激脊神经根 纤维环 小关节囊等部位的神经纤维感受器, 引起根性痛, 继而出现相应的临床症状 局部解剖学提示, 神经根在穿出的过程中需经过椎间盘 椎间孔等部位, 一旦附近的骨组织结构有不良增生压缩神经根空间或肌肉劳损发生水肿 粘连或者挛缩, 立即就会对该神经根产生卡压, 产生麻木 疼痛等神经根受损症状 造成颈椎椎间盘退变甚至突出的主要因素是颈部软组织病变, 而产生颈椎软组织病变或者劳损的主要元凶则是不良的生活习惯,Jackson [42] 通过对 8000 例颈椎病患者进行临床调查, 结论是长期低头工作是引起颈部软组织慢性劳损的直接病因 发病机制对于神经根型颈椎病的发病机制, 虽然确切的机制尚不清楚, 但目前医学界已经形成了较为统一的意见, 认为其发病机制主要有以下几方面 [43][44] : (1) 直接压迫 : 包括颈椎退变及周围结缔组织压迫脊神经根 (2) 炎性物质侵袭 : 炎性物质的产生使得神经根周围炎细胞浸润神经根而产生疼痛 (3) 自身免疫反应的产生 : 突出的椎间盘髓核会成为自身的抗原, 进而产生免疫反应, 加 10

19 南京中医药大学硕士学位论文 剧神经根的无菌性炎症 颈椎退变以后, 颈椎易出现骨质增生甚至椎间盘突出, 这会导致对颈神经根的直接压迫, 很容易出现神经根的粘连和无菌性炎症 神经根的直接受压对临床症状虽然起着很重要的作用, 但却不能全面的解释所有的临床症状以及症状的变化发展 更多的研究表明, 大部分神经根型颈椎病临床症状多在于软组织及神经根周围的炎症反应以及这些炎症反应所释放的炎症物质 这些炎症物质通过与受体的相互作用产生临床症状 ; 其次, 突出椎间盘的髓核组织会与周边的血管及软组织接触, 触发机体的免疫机制, 产生免疫反应, 加剧炎症反应的表现 综上所述, 颈椎以及颈神经根独特的解剖特点和生理构造为神经根型颈椎病的发病奠定了基础 ; 在此基础上, 直接压迫 炎症反应 自身免疫反应三者共同促成了该病临床症状的发生 发展 2.2 神经根型颈椎病的西医治疗 中国康复医学会颈椎病专业委员会于 2010 年发布了新版 颈椎病诊治与康复指南 [45], 该指南除推荐现代物理疗法和手术方法外, 也推荐中医中药和针灸推拿疗法, 目前国内西医临床治疗神经根型颈椎病多参考该指南, 主要包括非手术疗法和手术疗法两大类 : 非手术治疗 : 大多数患者均可经过非手术治疗得到好转或痊愈 临床常用的主要有以下几种方法 : ( 一 ) 药物治疗 : 主要以消炎镇痛 扩血管 利水和营养神经类药物为主, 如 : 维生素 B12 甲钴胺 芬必得 扶他林等; ( 二 ) 物理治疗 : 物理治疗的作用是扩血管 改善血液循环, 解除肌肉痉挛, 消除神经根及其周围软组织的炎症 水肿, 减轻粘连, 促进神经和肌肉功能恢复 常用治疗方法有 : 直流电离子导入 低频中频电疗法 超短波疗法 超声波疗法 超声电导靶向透皮给药治疗 高电位疗法 红外线治疗等 ; ( 三 ) 牵引治疗 : 颈椎牵引是治疗颈椎病最常用的方法 颈椎牵引可改善或恢复颈椎生理弯曲, 增大椎间孔和椎间隙, 减轻椎间盘张力, 解除其神经根的压迫, 并调整小关节紊乱, 使滑膜或小关节的错位得到复位, 还可以帮助解除肌肉痉挛, 缓解疼痛, 松解软组织粘连等 ; ( 四 ) 手法治疗 : 手法治疗以颈椎解剖及骨关节生物力学的原理为基础, 对脊椎及脊椎小关节进行牵拉 旋转等被动活动, 以调整脊椎生物力学关系, 使其恢复正常解剖位置, 同时对维持脊柱平衡的相关肌肉 软组织进行松解, 达到改善关节功能 减轻疼痛的目的 常用的方法有中式手法及西式手法 中式手法指中国传统的推拿正骨手法, 西式手法在我国常用的有麦肯基疗法 关节松动术 脊椎矫正术等 ( 五 ) 运动治疗 : 颈椎的运动治疗的主要目的是增强颈肩部肌肉的肌力, 增加颈椎稳定性, 扩大颈椎活动度, 减少神经刺激, 消除疼痛, 矫正颈椎排列异常 常用的运动方法 11

20 第一部分 文献研究 有徒手操 棍操 哑铃操 机械训练等 ( 六 ) 矫形支具应用 : 矫形支具主要用于固定和保护颈椎, 防止颈椎长时间过伸 过屈等运动过度, 避免造成神经的进一步受损, 减轻水肿, 有助于组织的修复和症状的缓解, 一般配合其他治疗方法同时进行, 可加强远期疗效, 防止复发 最常用的有颈围 颈托等 手术治疗 : 手术治疗可以直接解除椎间盘突出 骨赘或钙化韧带对神经根的直接压迫, 重建颈椎的稳定性 绝大多数神经根型颈椎病只需非手术治疗就可治愈或明显好转, 且远期疗效令人满意, 对于神经根型颈椎病症状十分严重 出现运动障碍或者经过非手术治疗无效的病人可考虑手术治疗 手术治疗主要有颈椎前路和后路两种方式 : 前路一般有椎间盘摘除术 椎间植骨融合内固定 前路钩椎关节切除术等 ; 后路主要有颈椎椎板切除减压植骨内固定等手术 12

21 南京中医药大学硕士学位论文 第二部分临床研究 1. 病例选择标准 1.1 诊断标准 中医诊断标准 : 依据国家中医药管理局 1995 年颁布的 中医病证诊断疗效标准 [46] 制定 : (1) 风寒湿型 : 颈肩部僵硬疼痛, 上肢有麻木感甚至放射到手部, 头部沉重, 恶寒畏风 舌淡红, 苔薄白, 脉弦紧 (2) 气滞血瘀型 : 颈肩部僵硬刺痛, 痛处固定, 伴有上肢麻木 舌质暗, 脉弦 (3) 痰湿阻络型 : 头晕目眩, 头重如裹, 颈肩部僵硬, 上肢麻木不仁, 纳呆 舌暗红, 苔厚腻, 脉弦滑 (4) 肝肾不足型 : 眩晕头痛, 耳鸣耳聋, 失眠多梦, 颈肩部僵硬疼痛且活动不利, 上肢麻木, 面红目赤 舌红少津, 脉弦 (5) 气血亏虚型 : 头晕目眩, 面色苍白, 心悸气短, 颈肩部疼痛无力, 上肢麻木 舌淡苔少, 脉细弱 西医诊断标准 : 参照中国康复医学会颈椎病专业委员会于 2010 年发布的新版 颈椎病诊治与康复指南 [45] 中有关神经根型颈椎病的诊断标准 : 具有根性分布的症状 ( 麻木 疼痛 ) 和体征 ; 椎间孔挤压试验或臂丛牵拉试验阳性 ; 影像学所见与临床表现基本相符合 ; 排除颈椎外病变 ( 腕管综合征 肘管综合征 胸廓出口综合征 网球肘 肩周炎 肱二头肌长头腱鞘炎等 ) 所致的疼痛 1.2 纳入标准 1. 符合上述神经根型颈椎病的中西医诊断标准 2. 年龄在 岁之间 3. 发病 1 年以内的患者 4. 意识清晰, 能够配合采集临床资料者 5. 知情同意者 1.3 排除标准 1. 其他型颈椎病患者 2. 年龄在 18 以下 65 岁以上者 3. 严重的心 肺 脑疾病患者 4. 诊断不明确的脊柱损伤伴脊髓损伤症状者 13

22 第二部分 临床研究 5 疑有或确诊颈椎及椎管內肿瘤者 脑部肿瘤者 6. 骨关节结核 骨髓炎及老年性骨质疏松等 7. 妊娠期及哺乳期妇女 8. 惧怕针刺者 1.4 病例的脱落与剔除标准 1. 脱落的标准 : 患者自行退出本研究或者患者在治疗中出现严重不良反应而导致病例资料无法收集者 ; 2. 剔除标准 : 纳入后未采用本研究治疗方案或纳入后经其他检查确认不符合本研究纳入标准者 2. 病例来源与分组 60 例研究对象均来源于马来西亚星华针灸系医务所 2012 年 4 月 年 1 月的神经根型颈椎病门诊病人 按随机数字表法分为两组 : 龙虎交战针法治疗组与常规针刺对照组, 每组 30 例 3. 治疗方案 3.1 取穴 : 取穴主要参考最新的 针灸治疗学 及 针灸学 教材中有关 颈椎病 痹症 等相关章节拟定 : 颈夹脊 ( 双侧 ) 大椎 肩髃( 患侧 ) 外关( 患侧 ) 合谷( 患侧 ) 肩井 ( 患侧 ) 风池( 双侧 ) 悬钟( 对侧 ) 颈夹脊取穴要结合临床症状及相关检查如 X 线等确定病变节段, 选取病变节段及相邻的上下两个椎体的夹脊穴进行针刺, 并根据临床症状的不同选择配穴 : 肩胛部和上背痛配天宗, 上肢酸痛或感觉异常配臂臑 肩髎, 手指麻木疼痛配曲池 后溪 3.2 常规平补平泻针法对照组方案 : 按照以上的针灸处方取穴, 夹脊穴向颈部后正中线斜刺约 寸, 风池穴向鼻尖方向斜刺约 寸, 大椎穴略向上斜刺约 寸, 肩井穴向后向下浅刺约 寸, 肩髃穴 肩髎穴斜向肩关节刺入约 寸, 其余诸穴常规针刺约 寸, 得气后, 行均匀边捻转边提插的平补平泻手法, 捻转角度约 度, 提插幅度为 2-3 分, 捻转提插频率约为 次 / 分钟, 每穴操作约 20 秒, 每隔 10 分钟用平补平泻手法行针一次, 留针 30 分钟 每日 1 次, 6 次为 1 个疗程, 连续治疗 3 个疗程 3.3 龙虎交战针法治疗组方案 : 针刺取穴及不同穴位的针刺方法同常规平补平泻针法组, 针刺得气后施以龙虎交战针法 : 先左转为主, 即大指向前用力快速捻转九次, 然后缓缓退回 ; 再右转为主, 即大指向后用力快速捻转六次, 然后缓缓退回 如此反复施行多次, 至穴位出现明显酸胀感为度, 捻转角度约 度, 捻转频率约为 次 / 分钟, 每穴操 14

23 南京中医药大学硕士学位论文 作约 20 秒, 每隔 10 分钟用龙虎交战手法行针一次, 留针 30 分钟 每日 1 次,6 次为 1 个疗程, 连续治疗 3 个疗程 3.4 治疗器材 : 针具均采用 0.30mm 40mm 汉医牌一次性毫针 4. 观察指标与疗效评定标准 4.1 一般指标 主要包括年龄 性别 病程等 4.2 疗效指标 1. 功能改善评定 [47] 参照日本学者田中靖久提出的神经根型颈椎病的 20 分法量表进行评定 ( 附表一 ),20 分法量表主要包括症状与主诉 工作和生活能力 手的功能 体征四个部分, 从四个不同角度来评定神经根型颈椎病的疗效, 该量表评价指标全面 客观, 是国内目前神经根型颈椎病临床研究中采用较多的疗效评价量表 2. 疼痛程度改善评定采用国际通用的视觉疼痛评分法 (VAS) 制作一条长约 10cm 的标尺, 一面标有 10 个刻度,0 分表示无痛,10 分代表最剧烈的疼痛, 让病人在直尺上标出 ( 附表二 ) 以上两种指标分别在治疗前和 3 个疗程治疗后各评定一次, 并进行组间及组内比较 4.3 疗效评定标准 疗效判定是以颈椎病主症作为主要依据, 按临床痊愈, 显效, 有效, 无效四级评定 依据国家中医药管理局颁布的 中医病证诊疗标准 [46] 有关疗效标准制定, 结合 VAS 评分进行疗效评价 : 治愈 : 原有症状消失, 肌力正常, 颈 肢体功能恢复正常, 能参加正常劳动和工作,VAS 评分为 0 显效 : 原有症状明显减轻, 颈肩背疼痛减轻, 颈 肢体功能改善,VAS 评分减少 3 以上 有效 : 原有各型症状减轻, 但均不显著,VAS 评分减少 3 以下 无效 : 症状 体征无改善 5. 数据的统计与处理统计数据采用 SPSS19.0 进行数据录入和统计处理, 对于服从正态分布的计量资料用 t 检验对比处理, 对于不服从正态分布的计量资料用非参数检验处理 ; 计数资料统计分析采用 x 2 检验 临床等级资料的对比采用非参数检验中的秩和检验 15

24 第二部分 临床研究 6. 结果的统计与分析 6.1 一般资料 本课题共收集符合纳入标准的病例 60 例, 在临床观察阶段有 1 例患者因其他原因停 止治疗导致部分临床数据无法收集, 予作脱落病例处理, 故最终只采集了 59 个临床病例 的数据资料 下表是两组研究对象的一般资料比较 : 表 2-1 各组病人一般情况 Table 2-1 general state of patients in every group 组别 N 性别 年龄 病程 ( 月 ) 男 女 最大 / 小 平均 最大 / 小 平均 治疗组 / ± /2 4.57±1.70 对照组 / ± /1 5.03±2.10 经比较, 两组数据在性别 (p=0.673) 年龄(p=0.649) 病程(p=0.349) 等方面无统 计学意义 (p>0.05), 说明两组数据具有可比性 6.2 治疗前两组疗效指标的比较 表 2-2 治疗前两组疗效指标的比较 Table 2-2 the comparison of efficacy index between the two groups before treatment 疗效指标 治疗组 对照组 量表评分 8.90± ±3.35 VAS 评分 7.70± ±1.54 经比较, 两组数据在神经根型颈推病 20 分法量表评分 (p=0.709) 和 VAS 评分 (p=0.186) 方面无统计学意义 (p>0.05), 说明两组数据具有可比性 6.3 各组组内治疗前后疗效指标的比较 表 2-3 治疗组治疗前后疗效指标比较 Table 2-3 the comparison of efficacy index of treatment group before and after treatment 疗效指标 N 治疗前治疗后量表评分 ± ±2.82** VAS 评分 ± ±1.24** 注 : 与治疗前相比 * p<0.05;** p<0.01; 治疗组治疗前后 20 分法量表评分经配对样本 t 检验比较有显著性统计学意义 (p<0.01),vas 评分经配对样本 t 检验比较有显著性统计学意义 (p<0.01) 表 2-4 对照组治疗前后疗效指标比较 16

25 南京中医药大学硕士学位论文 Table 2-4 the comparison of efficacy index of control group before and after treatment 疗效指标 N 治疗前 治疗后 量表评分 ± ±2.68** VAS 评分 ± ±1.20** 对照组治疗前后 20 分法量表评分经 Wilcoxon 秩和检验比较有显著性统计学意义 (p<0.01),vas 评分经配对样本 t 检验比较有显著性统计学意义 (p<0.01) 6.4 两组治疗后组间疗效指标的比较 表 2-5 两组治疗后疗效指标比较 Table 2-5 the comparison of efficacy index between the two groups after treatment 疗效指标 治疗组 对照组 量表评分 15.73± ±2.68 VAS 评分 1.70± ±1.20 两组患者治疗后 20 分法量表评分比较, 经 Wilcoxon 秩和检验比较有统计学意义 (p<0.05), 治疗组优于对照组 ; 两组患者治疗后 VAS 评分比较, 经 Wilcoxon 秩和检验比 较没有统计学差异 (p>0.05) 6.5 两组治疗后疗效指标降幅的比较 表 2-6 两组治疗后疗效指标降幅的比较 Table 2-6 the comparison of the decline of the efficacy index between the two groups after treatment 疗效指标降幅 治疗组 对照组 量表评分降幅 7.70± ±2.24 VAS 评分降幅 5.76± ±2.09 两组患者治疗后 20 分法量表评分的降幅比较, 经 Wilcoxon 秩和检验比较有统计学意 义 (p<0.05), 治疗组优于对照组 ; 两组患者治疗后 VAS 评分的降幅比较, 经 Wilcoxon 秩 和检验比较没有统计学差异 (p>0.05) 6.6 两组治疗后疗效的比较 表 2-6 两组治疗后疗效的比较 Table 2-7 the comparison of efficacy between the two groups after treatment 组别 N 治愈 显效 有效 无效 治愈率 总有效率 治疗组 % 90.00% 对照组 % 72.40% 17

26 第二部分 临床研究 从表格中可以看出, 治疗组的总有效率高于对照组, 两组数据经 x 2 检验后, p=0.045<0.05, 具有统计学意义, 治疗组疗效要优于对照组 18

27 南京中医药大学硕士学位论文 第三部分分析与讨论 1. 研究结果分析经过 3 个疗程的临床观察及后期数据处理, 本研究比较了龙虎交战针法和常规平补平泻针法对神经根型颈椎病疗效的影响, 下面是具体研究结果及分析 : 1. 通过对表 2-3 表 2-4 的分析我们可以知道 : 经 3 个疗程治疗后, 龙虎交战针法和常规平补平泻针法均可以显著改善神经根型颈椎病患者的临床症状, 对于局部疼痛的改善尤其明显 (P<0.01) 2. 通过对表 2-5 表 2-6 的分析我们可以知道 : 经 3 个疗程治疗后, 龙虎交战针法组在改善神经根型颈椎病患者的临床症状方面要优于常规平补平泻针法组 (P<0.05); 对反映疼痛程度的 VAS 评分的比较, 两组之间的差异没有统计学意义 (P>0.05), 这说明龙虎交战针法在改善神经根型颈椎病患者的疼痛程度方面和常规平补平泻针法疗效相当 3. 通过对表 2-7 的分析我们可以知道 : 经 3 个疗程治疗后, 龙虎交战针法组和常规平补平泻针法组的总有效率分别为 90.00% 和 72.40%, 经行 列的卡方检验后, 两组总有效率的差异比较有统计学意义 (P<0.05), 这说明龙虎交战针法组的总体疗效要优于常规平补平泻针法组 ; 从表 2-7 中我们可以看出, 龙虎交战针法组的痊愈及显效例数要明显多于常规平补平泻针法组, 疗效分布上龙虎交战针法组痊愈及显效例数占多数, 明显多于常规平补平泻针法组 研究结果分析 : 龙虎交战针法组和常规平补平泻针法组 3 个疗程后的神经根型颈椎病疗效都令人满意, 两种针刺方法都可以明显改善神经根型颈椎病患者的神经功能 躯体功能以 生活工作状态以及局部疼痛程度 经统计学分析, 龙虎交战针法组在改善神经根型颈椎病患者面症状 体征及总体疗效方面要优于常规平补平泻针刺组 (P<0.05); 两组在改善神经根型颈椎病患者的疼痛程度 (VAS 评分 ) 方面没有差异 (P>0.05), 这说明两种疗法在改善疼痛程度方面疗效接近, 本课题对于这个结果作了分析 :VAS 指标属于主观指标, 其评定和资料采集主要是患者的即兴回答, 缺少客观因素量化, 因此对于这一指标的干扰因素较多, 临床中不容易限制,VAS 数据的准确性和可信性均受到较大影响 主观指标受患者的精神状态影响较大, 对患者精神状态的影响因素较多, 且不容易控制, 如患者的意志和毅力等性格因素 症状缓解程度 人际交往能力等诸多因素, 本课题所收入的病例均为门诊患者, 没有实施隔离等措施, 对这些因素的控制较差, 可能会影响研究结果的评价 综合分析结果显示 : 对于神经根型颈椎病来说, 龙虎交战针法的疗效要优于常规平补平泻疗法 2. 选穴依据临床文献对于颈椎病的取穴以局部穴位结合远端的循经取穴为主, 其中以局部取穴占 19

28 第三部分 分析与讨论 一定优势 无论是局部取穴还是远端取穴, 多以夹脊穴 督脉 足太阳膀胱经 足少阳胆经 手三阳经的穴位为主 本课题所选取的穴位对神经根型颈椎病有显著的疗效 颈夹脊穴 : 夹脊穴是神经根型颈椎病针灸治疗中常用的经外奇穴, 一般认为夹脊穴位于督脉与膀胱经之间, 夹督脉伴膀胱经而行, 其功能与督脉和膀胱经的功能密切相关, 通过针刺等方法刺激夹脊穴可以调畅督脉及足太阳膀胱经经气, 为夹脊穴治疗神经根型颈椎病提供了依据 通过解剖发现, 夹脊穴紧靠脊柱和脊神经, 颈夹脊穴每穴都有从相应的脊神经后支及动脉 静脉丛分布, 针刺颈夹脊穴可以直接作用于病变神经根周围, 能够促进神经根周围无菌性炎症及其压迫所产生的神经根水肿的消散和吸收, 调节局部血液循环而缓解临床症状, 因此颈夹脊穴是临床治疗神经根型颈椎病的最常用穴位, 临床疗效满意 风池穴 : 风池穴为足少阳胆经和阳维脉两经交汇之处, 为风邪积聚之所, 针刺该穴有助于阻止风寒之邪入里传变, 祛除头颈部的风寒之邪 从中医病因角度来讲, 神经根型颈椎病的病因与内风和外风都有很大的关系 : 外来风寒之邪凝于经络导致手臂疼痛, 虚阳上扰 风阳内动导致手臂麻木, 风池穴外可疏散风寒, 内可从胆治肝而平熄内风, 对于内外风引起的神经根型颈椎病都有很好的疗效 大椎穴 : 大椎穴为手足三阳经与督脉的交会穴 督脉为 阳脉之都纲 阳脉之海, 总领诸阳经 ; 手足三阳经的阳热之气在大椎穴汇入督脉并上行头颅, 穴内阳气充盛, 因此, 大椎穴为一身阳气的枢纽, 针刺大椎穴调节全身阳气, 使寒祛风除 气旺血行, 从而改善颈项部的血液循环, 缓解局部神经血管压迫 而且, 神经根型颈椎病临床症状主要有颈部疼痛 僵硬, 上肢的放射痛 麻木等, 恰与督脉及手足三阳经循行支配部位吻合, 取大椎即能遍通上述诸经, 直达病变部位 后溪穴 : 后溪穴属手太阳小肠经, 是通督脉的八脉交会穴, 小肠经的输穴 取本穴治疗神经根型颈椎病不但可通督利气 调动一身之阳气 祛邪于外, 又可疏通本经气血, 共同达到祛瘀通痹之效 且 输主体重节痛, 针取后溪穴对神经根型颈椎病有明显镇痛作用 从解剖学上看, 后溪穴位于小指展肌外缘, 深层有手背静脉网及尺神经分支分布, 针刺后溪穴, 可直接刺激局部感觉及运动神经, 有效缓解神经根型颈椎病患者手臂麻木疼痛的症状 曲池穴 : 曲池穴为手阳明大肠经之合穴, 主治外感病和手阳明经脉循行所过之处的腕 肘 臂 肩的上肢关节疾患, 不仅有通经活络 宣通气血的作用, 还有祛风散邪的功效 曲池穴在针刺上传的针感能扩散至整个肩关节周围, 依其经脉循行可直达肩颈部 因此, 针刺曲池穴不仅可以缓解上肢麻木疼痛症状, 还可以循经主治远端的肩颈部僵硬疼痛症状, 尤其适宜于神经根型颈椎病 合谷穴 : 合谷穴位于上肢手部, 属于手阳明大肠经, 是手阳明经原穴, 为本经经气之所出, 性善疏风解表, 舒筋行气, 是临床中治疗神经根型颈椎病的常用配穴 手阳明经为多气多血之经络, 本身气血比较旺盛, 合谷穴是其经气之所出, 有类似于 阀门 的效果, 故该穴针刺时针感较强, 容易出现循经感传现象, 针合谷穴易于调动手阳明经经气, 调节 20

29 南京中医药大学硕士学位论文 手阳明经功能, 起到 经脉所过, 主治所及 的作用 手阳明大肠经循行至手 腕 肘 臂 肩, 故合谷治疗神经根型颈椎病疗效较好, 针刺该穴可以很好的调理局部经气的郁滞, 促进神经功能的康复, 尤其适用于上肢麻木疼痛的症状 外关穴 : 外关穴属手少阳三焦经, 为本经络穴, 八脉交会穴之一, 通阳维脉 从解剖学上看, 穴下有小指伸肌 指伸肌 示指伸肌以及桡神经和尺神经分支 因此, 针刺外关穴很好的疏调本经经气, 对于神经根型颈椎病患者的前臂及手指麻木有很好的疗效 有临床 [48] 报道可以独取外关穴治疗神经根型颈椎病, 临床效果极好 悬钟穴 : 悬钟穴为足少阳胆经经气聚注之处, 又为八会之髓会 针灸甲乙经 说悬钟是 足三阳络, 即是足太阳 足少阳 足阳明之大络 因足三阳经都循行于颈项部, 根据 经脉所过, 主治所及 上病下取 及 左之右, 右之左 之取穴原则, 取刺本穴, 可宣畅足三阳经脉之瘀滞, 通经活络, 疏散风寒, 使上下经脉通畅, 气血调和, 则颈项强痛 活动不利等症状可减轻或消除 肩井穴 : 肩井穴为足少阳胆经穴位, 是手足少阳经 阳维脉的交会穴 在解剖上, 肩井穴也处于特殊的位置, 其下有斜方肌 肩胛提肌 上后锯肌, 其下皮肤有第 颈神经后支重叠分布, 而神经根型颈椎病的病位恰恰位于手足少阳经上, 根据 经络所过, 主治所及 的治疗规律, 肩井穴对治疗神经根型颈椎病有不可忽视的作用 针刺故肩井穴可产生较大的治疗刺激量, 能够使局部经络疏通, 气血运行, 维系诸阳经, 从而产生较好疗效 天宗 肩髃 肩髎 臂臑等属于局部随证取穴, 起到疏调局部瘀滞之经气的作用, 对于神经根型颈椎病患者的肩背 肩臂僵硬疼痛可以起到很好的缓解作用, 与上述主穴相配合使用, 有助于缓解和消除神经根型颈椎病的临床症状 3. 龙虎交战针法的研究概述及效应机制探讨 [49] 3.1 龙虎交战针法的历史沿革 龙虎交战针法最早见于于徐凤 针灸大全 金针赋 : 龙虎交战, 左捻九而右捻六, 是亦住痛之针 这是最初针灸医师治疗疼痛的常用针刺补泻手法 随后的历代医家均对此手法有所发展和改进, 进一步完善了该针刺手法 : 汪机在分层操作的基础上又结合了青龙摆尾和白虎摇头的操作 ; 李梃则依据疾病的寒热性质来决定先补后泻还是先泻后补 ; 杨继洲则是在天 人 地三部分别施术, 各左转九数, 右转六数 现代医家通过临床研究和实践肯定龙虎交战补泻手法的止痛效果, 手法运用也更加合理 陆瘦燕和奚永江继承并发扬了徐凤的学术思想, 管遵惠则是在杨继洲分天人地三部操作的基础上, 结合了辨证施治的原则, 具有各自的手法特色 21

30 第三部分 分析与讨论 3.2 龙虎交战针法的临床应用 作为一种复式针刺补泻手法, 龙虎交战针法具有针刺的一般镇痛效应, 同时其手法操作时针体转动的方向 频率 力度又不同于常规平补平泻手法, 该法通过一左一右 一正一反有节律地反复行针, 对气血的运行能产生强烈的影响, 对穴位及其所属经络的刺激较普通补泻手法明显增强, 故其止痛的效果更加显著, 尤其适用于疼痛剧烈的疾患 临床实践表明, 本法对于各种急慢性疼痛或肌肉痉挛的镇痛效果显著 [50] [54], 如治疗急性腰扭伤 腰椎间盘突出症急性疼痛期 神经根型颈椎病 原发性痛经和子宫内膜炎疼痛发作期 肾或输尿管结石急性发作期 胆结石急性发作期等 ; 慢性疼痛如恶性肿瘤晚期疼痛 ; 各种功能性痛症如腰痛 慢性腰肌劳损 腰椎骨质增生椎问盘病变 腰部关节炎及软组织病变如梨状肌综合征 肱骨外上髁炎 ; 三叉神经痛 牙痛 落枕和肩周炎 胁痛和胃脘痛 ; 痹症如风湿性关节炎 类风湿性关节炎 坐骨神经痛等 3.3 龙虎交战针法的镇痛机制 笔者查阅了近年来有关龙虎交战针法的临床和实验研究, 未发现有关龙虎交战针法的镇痛作用机制的研究, 这也从侧面说明了目前关于针刺尤其是针刺手法的基础研究仍然重视不够 但国内对于针刺镇痛的机制已经达成初步的共识, 这里借助于针刺的镇痛机理来分析和探讨龙虎交战针法的镇痛机制 目前对针刺镇痛效应的机理, 有如下三方面的观点 : (1) 针刺对周围神经的作用 : 研究表明 [55], 针刺局部穴位可使外周神经中痛觉纤维的传导速度减慢甚至阻滞, 即通过针刺, 可以抑制痛觉神经向脊髓传递疼痛信息, 减弱脊髓细胞对伤害性刺激的反应, 从而减少或阻止痛冲动的传导和痛源部位的传入冲动 [56] [57] (2) 针刺对中枢神经的作用 : 现代医学认为中枢神经内不仅存在痛觉中枢, 而且存在与疼痛有关的各种刺激信息进行整合 加工的调控系统 当疼痛刺激发生以后, 经过感受器反馈至外周神经, 然后经外周神经的传导进入脊髓, 然后传入中枢神经的各级水平 ( 如脊髓 脑干 丘脑 边缘系统 大脑皮层等 ), 经过中枢神经系统对该刺激信息进行整合 加工, 产生痛觉和痛的情绪反应 在这种情况下进行针刺, 不仅可以抑制疼痛信息传入中枢神经系统, 而且将减弱的疼痛信息和针刺信息通过外周神经传入中枢神经的各级水平, 通过一定的神经体液和痛觉调制系统的整合加工, 改变疼痛性质, 并使疼痛刺激引起的感觉和反应受到抑制, 从而起到镇痛作用 (3) 针刺对神经递质及外周炎性物质的作用 : 现代研究证实 [58], 许多中枢神经递质及外周炎性物质的含量变化与针刺镇痛效应密切相关 中枢神经递质研究较多的有乙酰胆碱 5 羟色胺 脑内吗啡样物质 去甲肾上腺素和多巴胺等 总体来讲, 通过针刺可以使脑内具有镇痛作用的递质 ( 乙酰胆碱 5 羟色胺 脑内吗啡样物质 ) 数量增加或作用加强, 而使拮抗镇痛作用的递质 ( 去甲肾上腺素 多巴胺 ) 减少, 从而达到镇痛效应 针刺同样可以调节外周炎性物质, 如 P 物质 (SP) 是伤害性传入末稍释放的一种递质, 与痛觉的传导有关, 可传 22

31 南京中医药大学硕士学位论文 递痛觉信息, 产生疼痛, 又有镇痛作用 有研究表明 [59], 针刺可以明显降低外周血浆中 SP 的含量, 从而达到镇痛效果 [49] 近代医家陆瘦燕 陆寿康等对龙虎交战法的操作及镇痛机理也作了中医角度的阐述 陆瘦燕说 : 龙虎交战一左一右, 一正一反地反复捻针, 对气血的运行产生一推一拉的双向影响, 可疏通经络中瘀滞的气血, 从而起到住痛移疼的作用 陆寿康认为 : 龙虎交战法反复交替施行捻针, 促使经气运行, 气至病所 现代研究一般认为龙虎交战针法是通过一左一右 一正一反有节律地反复捻针, 在穴位周围迅速形成较强的刺激量, 促使局部血液循环, 使神经周围痉挛的血管松弛, 炎症渗出及水肿得到改善 总之龙虎交战针法为一种补泻兼施的针法, 具有疏通经络中瘀滞的气血, 从而起到住痛移疼的作用 神经根型颈椎病是本虚标实之证, 多由虚实兼夹杂合而为病 在本为肝肾亏虚, 气血不荣, 关节肢体麻木, 正衰难以胜邪 ; 在标为风 寒 湿邪侵袭及瘀血阻滞, 导致颈部气血不通, 不通则痛 龙虎交战针法作为一种补泻兼施的针法, 左捻进而补气血, 益虚损 ; 右捻退而泻寒湿, 除瘀血 针对神经根型颈椎病, 既可补益气血, 扶正祛邪, 又可逐瘀消滞, 疏风散寒除湿, 达到疏通气血 住痛移疼的作用 4. 研究中存在的问题及展望 本课题证实龙虎交战针法治疗神经根型颈椎病的疗效确切, 对于针刺治疗神经根型颈椎病来说, 龙虎交战补泻手法的临床疗效要优于常规平补平泻针刺手法, 但同时受如研究者科研经验不足等许多条件的限制, 本课题也存在着一些研究上的不足和缺陷 : (l) 由于研究者缺少大样本 多评价指标 多组别科研研究的经验, 本课题的纳入病例数量较少, 这就使得统计结果的抽样误差较大, 对研究结论可能有一定的影响 (2) 本课题由于临床条件等客观原因的限制, 只采用了反映临床症状的两种量表来评价疗效, 未对患者采取实验室 影像学等相关指标的检查, 这影响了研究结果的准确性和分析的深度, 如果能更广泛地应用实验室化验 影像学 肌电图等多种疗效指标来评价疗法的临床疗效, 就能龙虎交战补泻针法治疗神经根型颈椎病的机制做更深入的探讨, 取得更多研究成果, 使研究的结论更客观 更具有说服力 (3) 由于纳入病例都是门诊治疗患者, 未对患者采取限制措施, 患者依从性控制较差, 不能完全排除患者是否还在应用其他治疗方法 ; 临床研究中对于影响研究结果的因素如饮食结构 日常生活习惯及情绪等的控制相对较差, 这些因素都可以在某种程度上干扰研究结果 (4) 本课题的治疗时间较短, 只进行了 3 周的针刺治疗, 因人力 物力等因素的限制, 未对针刺的远期疗效进行随访, 缺少对龙虎交战补泻手法远期疗效的评价 (5) 本研究结果尚待进一步的临床研究以及动物实验研究佐证 基于以上的不足和缺陷, 笔者拟在今后对于龙虎交战补泻手法治疗神经根型颈椎病的研究中扩大样本量, 多设立几种观察指标如生化指标 影像学 肌电图等来确证其疗效, 23

32 第三部分 分析与讨论 并进行动物试验佐证 ; 对于有条件的研究机构和个人则可以进行封闭式研究以提高患者的依从性, 排除如饮食结构 日常生活习惯及情绪等因素的干扰 ; 在临床研究中一定遵循随机 对照 盲法的原则, 科学 规范的设计研究方案, 这样才能使研究结果得到普遍的认可 24

33 南京中医药大学硕士学位论文 第四部分结论 本课题研究结论如下 : 1. 针刺治疗神经根型颈椎病是有效的, 龙虎交战针法和平补平泻针法均可以显著改善神经根型颈椎病患者的临床症状和疼痛程度 2. 龙虎交战针法在改善神经根型颈椎病患者的临床症状方面优于平补平泻针法 3. 龙虎交战针法治疗神经根型颈椎病患者的总体疗效优于平补平泻针法 25

34 参考文献 参考文献 [1] 胥少汀等主编. 实用骨科学 [M]. 第 3 版. 北京 : 人民军医出版社,2005: [2] 杨白明, 李娟. 神经根型颈椎病的中医辨证施治 [J]. 新疆中医药,1999,17(3): [3] 刘柏龄, 马晓春, 刘茜. 刘柏龄治疗脊柱病经验提要 [M]. 北京 : 北京科学技术出版社, [4] 王建岳, 全仁夫, 裴静波, 胡文跃, 孙观荣. 辩证为主治疗神经根型颈椎病 189 例 [J]. 浙江中医杂志, 2007,42(9):520. [5] 许鸿. 中医药治疗神经根型颈椎病 [J]. 职业与健康,2000,16(3):76. [6] 龚健. 加味葛根汤治疗急性神经根型颈椎病疗效观察 [J]. 陕西中医,2012,33(4): [7] 刘迪加. 阳和汤治疗神经根型颈椎病 136 例 [J]. 内蒙古中医药,2012,09:42. [8] 刘安明, 熊昌源. 逍遥散加味治疗女性神经根型颈椎病临床观察 [J]. 中国中医骨伤科杂志,2012,20 (2): [9] 阿孜古力 胡达拜地. 中药热奄包外敷疗法结合针灸治疗神经根型颈椎病的临床观察 [J]. 中国社区医师,2012,14(10):226. [10] 张悦, 辛艺铭. 推拿配合奇正青鹏膏剂外敷治疗神经根型颈椎病 60 例临床观察 [J]. 按摩与康复医学, 2011,2(4): [11] 赵昌林, 陈孝银. 白芥子散外敷治疗神经根型颈椎病 80 例临床观察 [J]. 江苏中医药,2006,27(8): [12] 张志兰, 侯宝国. 傍刺针法为主治疗神经根型颈椎病 [J]. 当代医学,2011,17(33): [13] 孙玉萍, 李良平, 陈武. 平衡针结合传统毫针针刺治疗神经根型颈椎病 42 例临床观察 [J]. 河北中医, 2011,33(11): [14] 钟冲, 韩淑凯. 经筋排刺法配合皮肤针治疗神经根型颈椎病 80 例 [J]. 中国中医急症,2011,20(6):974. [15] 宋美芹. 电针阿是穴为主治疗神经根型颈椎病 120 例疗效观察 [J]. 中医临床研究,2011,3(21): [16] 刘双岭, 陈伊, 姜海霞, 等. 夹脊电针治疗神经根型颈椎病 30 例 [J]. 针灸临床杂志,2010,26(4): [17] 颜少敏, 王金都, 王荣坡.2 种频率电针对神经根型颈椎病的镇痛效应比较 [J]. 福建中医药,2011, 42(5):44. [18] 张凯. 针刺及推拿治疗神经根型颈椎病 50 例 [J]. 中国中医急症,2011,20(6): [19] 吴国良. 运用整脊加针灸法治疗神经根型颈椎病疗效观察 [J]. 基层医学论坛,2012,16(16): [20] 郭燕. 推拿结合针刺治疗神经根型颈椎病临床观察 [J]. 湖北中医药杂志,2012,34(3): [21] 孙志刚. 葛根汤联合针灸推拿治疗神经根型颈椎病的疗效和对患者生存质量的影响 [J]. 现代中西医结合杂志,2012,21(7): [22] 佟欣, 刘丹丹, 寇吉友, 等. 针药并用治疗神经根型颈椎病疗效分析 [J]. 中国医药科学,2012,2(2): 113. [23] 李洲进, 吴官保, 汤伟. 颈痛颗粒配合针灸推拿治疗神经根型颈椎病 65 例临床观察 [J]. 中国医药咨 26

35 南京中医药大学硕士学位论文 讯,2011,3(5): [24] 徐四清. 足部按摩治疗神经根型颈椎病的对照研究 [J]. 中国民康医学,2011,23(19):2466. [25] 高尚明, 郭海, 赵晓峰, 等. 刃针闭合松解联合牵引下复位治疗神经根型颈椎病的临床研究 [J]. 中国骨伤,2012,25(1): [26] 杨义靖, 曾丽嘉. 针刀为主治疗神经根型颈椎病疗效观察 [J]. 现代中西医结合杂志,2011,20(28): [27] 金尚武. 针推综合疗法治疗神经根型颈椎病的疗效分析 [J]. 中医临床研究,2011,3(21): [28] 邹晓刚. 中药 针灸 推拿 牵引综合治疗神经根型颈椎病 [J]. 中国现代药物应用,2012,6(3): [29] 李平. 应用推拿 针灸以及物理疗法对 61 例神经根型颈椎病的临床疗效观察 [J]. 中外医疗,2012, (8):106. [30] 许志勇, 吴涣淦, 安广青. 神经根痛及针灸治疗的机理探析 [J]. 现代康复,2000, 4(12):1890. [31] 蔡荣林, 李姿慧. 交感神经系统在针刺机理研究中的应用探讨 [J]. 中华中医药学刊,2007, 7(25):1352. [32] 许平, 顾旭东, 黄俊军等. 针刺分型治疗颈椎病的血液流变学动态观察 [J]. 中国针灸,1996,16 (1):7. [33] 董红英. 针刺四天穴方治疗神经根型颈椎病的临床疗效观察及其作用机理的初步研究 [D]. 天津 : 天津中医学院,2002:4. [34] 陈毅名, 熊锁, 单永化. 针刺夹脊穴治疗颈椎病疗效分析 [J]. 上海针灸杂志,1988, 17(1):19. [35] 尚秀葵, 梦向文, 董红英, 等. 针刺 四天 穴为主治疗神经根型颈椎病临床观察 [J]. 中国针灸,2002, 22(11):732. [36] 董红英, 王秀云, 孟向文, 等. 针刺对神经根型颈椎病血清血栓素 B2 影响与疗效的研究 [J]. 中国药学刊,2003, 21(9):1428. [37] 唐有为, 陈淑红. 针刺对肌紧张缓解作用的研究 : 针刺落枕穴 后溪穴后颈部活动度的变化 [J]. 国外医学中医中药分册,1996,(04):62. [38] 王恺, 潘文宇. 针刺头部穴位对偏瘫血液流变学的影响 [J]. 实用中医内科杂志,2003,17 (3): [39] 陈日新. 实验针灸学实验指导 [M]. 第 1 版. 北京 : 人民卫生出版社,2001: [40] 姜宏, 施祀. 颈椎运动学和生物力学研究进展 [J]. 中国中医骨伤科杂志,1998,6(1):48. [41] 邓春雷, 殷克敬. 实验针灸学 [M]. 第 1 版. 北京 : 人民卫生出版社,1998: [42] 胡嘉彦, 全耀清, 王继铭, 等. 颈椎病发病因素的探讨 [J]. 中国医科大学学报,1982,11(2):67. [43] 赵定麟. 现代颈椎病学 [M]. 第 1 版. 北京 : 人民军医出版社,2001: [44] 李先辉, 程传国, 周永芹. 外周血 T 淋巴细胞及 TNF-α 与颈椎病神经根性痛的相关性研究 [J]. 免疫学杂志,2006, 22(6): [45] 李雷. 颈椎病诊治与康复指南 解读[J]. 中国实用乡村医生杂志,2007,12(14): [46] 陈佑邦. 中华人民共和国中医药行业标准. 国家中医药管理局. 中医病症诊断疗效标准,1995:186. [47] 姜宏, 施杞. 介绍一种神经根型颈推病的疗效评定方法 [J]. 中华骨科杂志,1998, 6(18):381. [48] 董建. 针刺外关穴治疗神经根型颈椎病 [J]. 中国针灸,2000,20(1):38. 27

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37 南京中医药大学硕士学位论文 附录一 : 功能状态改善评分表 附录 一 症状与主诉 A 颈肩部的疼痛与不适 a 没有 3 b 时有 2 c 常有或有时严重 1 d 常很严重 0 B 上肢疼痛与麻木 a 没有 3 b 时有 2 c 常有或有时严重 1 d 常很严重 0 C 手指疼痛与麻木 a 没有 3 b 时有 2 c 常有或有时严重 1 d 常很严重 0 二 工作和生活能力 a 正常 3 b 不能持续 2 c 轻度障碍 1 d 不能完成 0 三 手的功能 a 正常 0 b 仅有无力 不适而无功能障碍 1 C 有功能障碍 2 四 体征 A Spurting 试验 ( 椎间孔挤压试验 ) a 阴性 3 b 有颈肩疼痛而无颈椎活动受限 2 c 有上肢手指疼痛而无颈椎活动受限或既有颈肩疼痛又有颈椎活动受限 1 d 既有上肢手指疼痛又有颈椎活动受限 0 B 感觉 a 正常 2 b 轻度障碍 1 c 明显障碍 0 C 肌力 a 正常 2 b 轻度减退 1 c 明显减退 0 D 腿反射 a 正常 1 b 减退或消失 0 29

38 附 录 附录二 : 视觉疼痛评分法 (VAS) 用一条长 1Ocm 的 VAS 标尺, 正面有 0 10 之间游动标尺, 背面 10 个数字 让患者标出自己疼痛的位置, 观察者立即读出背面的数值, 主要以 24 小时以内的疼痛程度观测内容 附表三 : 神经根型颈椎病观察量表 姓名性别年龄就诊日期 病程 主诉 现病史 查体 治疗评分 针刺前针刺 1 个疗程后针刺 2 疗程后针刺 3 疗程后时间项目功能改善评分 VAS 评分疗效 30

39 南京中医药大学硕士学位论文 致谢 31