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- 惜柘 萧
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1 308 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2008:14(4) 與 中 醫 經 脈 循 行 相 關 的 心 肌 梗 塞 臨 床 病 案 一 則 蔡 德 豐 臺 北 市 立 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 中 醫 科 摘 要 一 位 41 歲 男 性 96 年 8 月 因 突 發 性 胸 痛 至 某 醫 學 中 心 急 診, 檢 查 發 現 為 心 肌 梗 塞, 經 緊 急 施 行 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術 (PTCA) 及 支 架 置 放 術 (stenting) 後 5 日 出 院 之 後 長 期 服 用 西 藥 Bokey,Crestor,Hyzaar,Isormol 及 Dilatrend, 血 壓 持 續 控 制 在 130/80-90 mmhg 來 診 時 主 訴, 自 心 臟 手 術 後 幾 乎 每 晚 約 7 點 ( 心 包 經 脈 循 行 時 辰 ) 起 發 作 胸 悶 心 虛 心 慌 及 驚 悸 感 已 11 個 月, 求 診 西 醫 一 直 無 法 改 善, 故 在 家 人 陪 伴 下 至 本 科 就 診, 觀 其 體 型 中 等, 面 色 淡 白, 語 緩, 聲 低 沉, 暈 眩 疲 倦, 腰 背 酸 痛, 平 日 畏 冷, 寸 脈 伏 關 尺 脈 沉 細 數 無 力, 舌 質 淡 白, 舌 下 絡 脈 粗 大 色 淡 紫, 證 屬 : 心 陰 陽 虛 衰 心 脈 痹 阻 之 證, 治 以 養 陰 益 氣 溫 通 心 陽 活 血 化 瘀 的 炙 甘 草 湯 血 府 逐 瘀 湯 合 丹 參 為 主 患 者 自 覺 最 不 適 的 夜 間 胸 悶 心 慌 以 及 驚 悸 感 ( 心 包 經 症 狀 ), 經 三 週 治 療 症 狀 獲 得 顯 著 的 改 善, 但 畏 寒 及 小 便 不 利 之 現 象 仍 在, 故 在 心 陽 虛 的 基 礎 上 加 入 濟 生 腎 氣 丸 加 強 補 腎 陽 以 鞏 固 療 效 再 經 三 週 治 療 後 畏 寒 頭 暈 眩 疲 累 甚 則 嘔 吐 等 改 善 明 顯, 目 前 持 續 以 原 方 治 療, 取 得 滿 意 療 效 關 鍵 詞 : 心 包 經 經 脈 循 行 心 肌 梗 塞 炙 甘 草 湯 丹 參 溫 通 心 陽 活 血 化 瘀 前 言 心 肌 梗 塞 是 指 冠 狀 動 脈 產 生 粥 狀 硬 化 的 病 理 變 化, 冠 狀 動 脈 的 血 液 中 斷, 使 相 應 的 心 肌 出 現 嚴 重 而 持 久 地 急 性 缺 血, 最 終 導 致 心 肌 的 缺 血 性 壞 死 發 生 急 性 心 肌 梗 塞 的 病 人, 在 臨 床 上 常 有 持 久 的 胸 骨 後 劇 烈 疼 痛 發 熱 白 細 胞 計 數 增 高 血 清 心 肌 酶 升 高 以 及 心 電 圖 反 映 心 肌 急 性 損 傷 缺 血 和 壞 死 的 一 系 列 特 徵 性 演 變, 並 可 出 現 心 律 失 常 休 克 和 心 力 衰 竭, 屬 冠 狀 動 脈 疾 病 的 嚴 重 類 型 (1) 心 肌 梗 塞 的 原 因, 多 數 是 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 斑 塊 或 在 此 基 礎 上 血 栓 形 成, 造 成 血 管 通 訊 地 址 : 台 北 市 南 港 區 同 德 路 87 號 電 話 :(02) dah46@tpech.gov.tw 接 受 日 期 : 審 查 修 正 : 一 次
2 與 中 醫 經 脈 循 行 相 關 的 心 肌 梗 塞 臨 床 病 案 一 則 309 的 管 腔 堵 塞 所 致 而 情 緒 營 養 過 剩 或 運 動 過 度 等 因 素 亦 是 潛 在 誘 發 的 病 源 按 照 病 因 病 理 心 電 圖 和 臨 床 症 狀 等 不 同, 心 肌 梗 塞 可 分 為 各 種 不 同 的 類 型, 區 分 為 急 性 心 肌 梗 塞 及 陳 舊 性 心 肌 梗 塞 (2) 冠 狀 動 脈 疾 病 的 心 絞 痛 和 心 肌 梗 塞 型 屬 於 中 醫 學 厥 心 痛 真 心 痛 胸 痹 的 範 疇, 現 多 以 胸 痹 或 心 痛 稱 之 其 表 現 主 要 是 胸 部 憋 悶 疼 痛, 甚 則 胸 痛 徹 背, 氣 短 喘 息, 不 得 安 臥 病 位 主 要 在 心, 但 與 肝 脾 腎 也 有 相 關 性 病 因 病 機 可 分 為 :(1) 寒 邪 內 侵 : 素 體 心 氣 不 足 或 心 陽 不 振, 陰 寒 之 邪 乘 虛 侵 襲, 寒 凝 胸 中, 痹 阻 胸 陽, 或 寒 痰 互 結, 心 脈 受 阻, 氣 血 瘀 滯 而 成 胸 痹 (2) 飲 食 不 節 : 過 食 肥 甘 生 冷, 或 暴 飲 暴 食, 致 使 脾 胃 受 損, 失 其 升 降 之 機, 水 穀 不 運, 聚 濕 生 痰, 痰 濁 阻 滯 脈 絡, 致 胸 陽 不 振, 氣 滯 血 瘀, 心 脈 痹 阻 (3) 七 情 失 調 : 憂 思 傷 脾, 鬱 怒 傷 肝, 脾 虛 失 運, 則 痰 濁 內 生, 肝 鬱 氣 滯, 則 經 脈 受 阻 無 論 痰 濁 氣 滯 或 痰 氣 互 結, 均 可 致 血 脈 運 行 不 暢, 胸 陽 不 振, 心 脈 痹 阻 成 為 胸 痹 (4) 年 老 體 弱 : 久 病 或 年 邁 之 人, 腎 氣 不 足, 脾 胃 虛 弱, 腎 陽 虛, 不 能 溫 煦 五 臟 之 陽, 則 心 陽 不 振 而 發 胸 痹 腎 陰 虛, 水 不 涵 木, 則 肝 腎 陰 虧, 心 肝 火 旺, 心 脈 失 於 濡 養, 拘 急 而 痛 脾 胃 虛 弱 或 失 血 之 人, 氣 血 生 化 無 源, 血 脈 不 充, 血 虛 無 以 載 氣, 則 氣 亦 隨 之 而 少, 致 氣 血 兩 虛, 心 氣 虛 弱, 鼓 動 無 力, 心 脈 痹 阻 而 發 胸 痹 以 上 諸 病 因 病 機, 可 互 為 因 果, 也 可 數 者 並 存 (3) 辨 證 論 治 可 區 分 為 (1) 氣 滯 血 瘀 證 : 症 狀 為 胸 悶, 氣 短, 心 胸 疼 痛 較 劇, 心 痛 陣 作, 痛 有 定 處, 可 因 暴 怒 而 致 心 痛, 痛 劇 則 可 見 肢 冷 唇 青, 或 痛 引 肩 背 甚 則 心 痛 徹 背, 伴 心 悸 怔 忡 舌 苔 白, 舌 質 暗 紅 或 紫 暗, 有 瘀 斑 瘀 點, 或 舌 下 靜 脈 青 紫, 脈 弦 澀 或 結 代 治 法 宜 活 血 化 瘀 通 脈 止 痛, 以 血 府 逐 瘀 湯 加 減 治 之 (2) 痰 濁 阻 塞 證 : 症 狀 為 心 胸 悶 塞, 疼 痛 時 作, 陰 天 加 重, 痰 多, 或 白 痰 或 黃 痰, 呼 吸 不 暢, 形 體 肥 胖, 舌 苔 白 膩 或 水 滑 或 黃 膩, 脈 滑 治 法 宜 通 陽 散 結 寬 胸 豁 痰, 以 瓜 蔞 薤 白 半 夏 湯 加 味 治 之 (3) 陰 寒 凝 滯 證 : 症 狀 為 胸 痛 時 作, 感 寒 痛 甚, 心 悸 氣 短 四 肢 厥 冷, 苔 白 脈 弦 緊 治 法 宜 辛 溫 通 陽 宣 痹 散 寒, 以 當 歸 四 逆 湯 加 減 治 之 (4) 氣 陰 兩 虛 證 : 症 狀 為 胸 悶 氣 短, 心 痛 時 作, 心 悸 乏 力, 頭 暈 目 眩, 心 煩 不 寐, 或 自 汗 或 盜 汗, 耳 鳴 腰 膝 酸 軟, 舌 質 偏 紅 或 紫 暗 或 有 齒 痕, 苔 薄 或 剝, 脈 細 數 或 細 弱 或 結 代 治 法 宜 益 氣 養 陰 通 脈 寧 神, 以 炙 甘 草 湯 合 左 歸 飲 加 減 治 之 (5) 陽 氣 虛 衰 證 : 症 狀 為 胸 悶 心 痛, 甚 則 胸 痛 徹 背, 氣 短 心 悸, 畏 寒 肢 冷, 腰 酸, 舌 質 淡 或 紫 暗, 脈 沉 細 或 結 代 治 法 宜 益 氣 溫 陽 活 血 通 脈, 以 右 歸 飲 加 減 治 之 一 般 說 來, 胸 痹 屬 於 本 虛 標 實 之 證, 臨 床 治 療 應 分 清 主 次 標 實 有 血 瘀 陰 寒 痰 濁 之 不 同, 本 虛 又 有 氣 血 陰 陽 之 區 別 發 作 期 多 以 治 標 為 主, 緩 解 期 多 以 治 本 為 主 或 標 本 同 治 (4,5) 在 十 二 經 流 注 對 應 時 辰 中, 戌 時 (19 點 至 21 點 ) 經 脈 循 行 以 心 包 經 最 旺 心 包 為 心 之 外 膜, 附 有 脈 絡, 氣 血 通 行 之 道 邪 不 能 容, 容 之 心 傷 心 包 是 心 的 保 護 組 織, 又 是 其 氣 血 通 道 (6) 本 文 所 報 告 的 案 例 為 一 41 歲 男 性, 自 96 年 施 行 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術 及 支 架 置 放 術 後, 約 晚 上 約 7 點 ( 心 包 經 脈 循 行 時 辰 ) 起 發 作 胸 悶 心 虛 心 慌 及 驚 悸 感 為
3 310 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2008:14(4) 主 要 表 現, 臨 床 辨 證 為 心 陰 陽 虛 衰 心 脈 痹 阻 之 證, 且 與 心 包 經 的 循 行 時 辰 有 關, 故 以 補 陰 益 氣 溫 通 心 陽 活 血 化 瘀 為 主 要 治 則, 以 炙 甘 草 湯 合 血 府 逐 瘀 湯 加 減, 配 合 丹 參 為 心 包 經 的 引 經 藥 治 療, 獲 得 滿 意 的 療 效 病 例 報 告 基 本 資 料 : 姓 名 : 楊, 病 歷 號 :306XXX01, 性 別 : 男, 籍 貫 : 台 北 縣, 年 齡 :41, 職 業 : 建 築 師, 初 診 日 期 :97 年 7 月 16 日 主 訴 : 晚 上 約 7 點 起 發 作 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感 11 個 月 現 在 病 史 : 41 歲 男 性,96 年 8 月 因 突 發 性 胸 痛 持 續 數 小 時 未 緩 解, 至 某 醫 學 中 心 急 診 檢 查 發 現 為 急 性 心 肌 梗 塞, 經 緊 急 施 行 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術 及 支 架 置 放 術 後, 持 續 服 用 Bokey( 抗 凝 血 ),Crestor( 降 血 脂 ),Hyzaar ( 利 尿 降 壓 劑 ),Isormol( 預 防 心 肌 栓 塞 ) 及 Dilatrend( 預 防 心 絞 痛 ) 治 療 自 心 導 管 術 後 動 則 喘, 偶 而 出 現 胸 部 刺 痛 感, 晚 上 約 7 點 起 有 胸 悶 心 虛 心 慌 及 驚 悸 感, 嚴 重 時 半 夜 不 減, 無 法 入 眠, 勞 累 時 有 嘔 吐 感, 時 有 畏 寒, 胸 悶 時 合 併 頭 暈 眩 疲 倦 甚 則 視 力 不 清, 需 家 人 陪 伴 就 診, 至 今 已 11 個 月, 求 診 西 醫 一 直 無 法 改 善, 故 至 本 科 診 治, 希 望 中 醫 能 解 除 這 些 問 題 過 去 病 史 : 高 血 壓 (94 年 ): ( 服 西 藥 控 制 中 ), 血 壓 長 期 維 持 在 約 :130/ 80mmHg 左 右 高 血 脂 : 三 酸 甘 油 脂 TG,340(93 年 ), 260(94 年 ),304(95 年 ) 高 膽 固 醇 :Chol 249(93 年 ) 個 人 史 : 職 業 為 建 築 師 ( 工 地 主 任 ), 平 時 應 酬 多 有 抽 煙 及 飲 酒 史 ( 社 交 性 ) 嗜 咖 啡 (6-7 杯 /1 天 ) 過 敏 史 : 無 特 殊 食 物 及 藥 物 過 敏 史 家 族 史 : 父 親 : 高 血 壓 史 ( 自 年 輕 始 發 ) 70 歲 時 曾 做 心 臟 血 管 繞 道 術 中 醫 四 診 : 望 診 : 體 型 中 等 ( 身 高 175cm 體 重 72kg), 面 色 及 唇 淡 白 舌 偏 淡 白, 舌 上 捲 時 明 顯 色 淡, 舌 下 絡 脈 粗 大 色 淡 紫, 苔 薄 白 聞 診 : 無 特 殊 異 味, 語 緩, 聲 低 沉 問 診 : 動 則 喘, 偶 而 出 現 胸 部 刺 痛 感, 晚 上 約 7 點 起 發 作 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感, 嚴 重 時 半 夜 未 減, 無 法 入 眠, 胸 悶 時 合 併 頭 暈 眩 疲 倦 視 力 不 清 項 緊 額 頭 冷 汗 出 平 時 畏 寒 大 便 1 日 1 次, 便 軟 不 成 形, 滯 下 感, 小 便 晨 起 色 黃 小 便 不 利 口 乾 飲 水 多 ( 喜 溫 飲 ) 腰 背 酸 痛 眠 淺 晚 睡 ( 凌 晨 2 點 後 持 續 10 年 以 上 ) 納 可 食 量 不 多 切 診 : 寸 脈 伏, 關 尺 脈 沉 細 數 無 力 理 學 檢 查 及 實 驗 室 檢 查 報 告 :
4 與 中 醫 經 脈 循 行 相 關 的 心 肌 梗 塞 臨 床 病 案 一 則 某 醫 學 中 心 診 斷 :inferior wall myocardial infarction post percutaneous transluminal coronary angioplasty and stent EKG:inferior lead ST elevation CK-MB:182.6 ng/ml 緊 急 心 導 管 手 術 發 現 RCA total occlusion 西 醫 診 斷 : 急 性 心 肌 梗 塞. 初 期 自 體 的 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化 中 醫 診 斷 : 病 名 : 心 痹 胸 痹 證 型 : 心 陰 陽 虛 衰 心 脈 痹 阻 之 證 治 則 : 補 陰 益 氣 溫 通 心 陽 活 血 化 瘀 處 方 : 炙 甘 草 湯 6g 丹 參 2g 血 府 逐 瘀 湯 2.5g 香 附 1g 砂 仁 0.1g 桂 枝 湯 2.5g 黃 連 0.4g,TID*7( 本 文 所 載 皆 為 日 劑 量 ) 衛 教 醫 囑 : 忌 菸 酒 飲 食 節 制, 定 時 適 量 適 度 運 動 理 法 方 藥 分 析 : 理 : 黃 帝 內 經 素 問 藏 氣 法 時 論 : 心 病 者, 胸 中 痛, 脅 支 滿, 脅 下 痛, 膺 背 肩 甲 間 痛, 兩 臂 內 痛, 中 醫 病 因 病 機 學 心 脈 的 正 常 運 行 與 心 氣 充 沛 血 液 充 盈 以 及 脈 道 通 利 三 者 有 關 若 因 久 病 體 虛, 思 慮 勞 心 過 度, 心 之 陽 氣 不 足 以 推 動 血 液 運 行, 則 容 易 導 致 瘀 血 內 阻 氣 機 阻 滯, 而 使 心 脈 受 阻 出 現 心 血 瘀 阻 之 證 (7) 此 41 歲 患 者 發 病 前 職 業 為 建 築 師, 常 需 至 工 地 監 工 及 應 酬, 長 期 晚 睡 壓 力 大 ; 飲 食 不 定 亦 不 節 制, 故 有 高 血 脂 與 高 血 壓 之 病 史, 種 下 勞 心 過 度 飲 食 不 節 之 內 因 故 於 96 年 8 月, 因 心 胸 憋 悶 疼 痛, 痛 引 肩 背, 並 循 手 少 陰 心 經 向 兩 上 肢 放 射, 即 為 瘀 血 內 阻 氣 機 阻 滯, 而 使 心 脈 受 阻 出 現 心 血 瘀 阻 之 證 的 典 型 表 現 (8) 在 施 行 心 導 管 手 術 後, 呈 現 一 派 虛 象, 如 : 胸 悶 動 則 喘 暈 眩 疲 倦 冷 汗 出 畏 冷 小 便 不 利 且 晚 上 約 7 點 起 發 作 心 虛 驚 悸 感, 甚 至 夜 間 亦 如 此, 甚 至 勞 累 時 有 嘔 吐 感, 而 晚 上 7-9 點 ( 戌 時 ) 正 屬 於 十 二 經 絡 心 包 的 循 行 時 辰 其 中 胸 悶 動 則 喘 畏 冷 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感 暈 眩 疲 倦 冷 汗 出 為 心 陽 虛 之 見 證 ; 且 其 舌 象 為 偏 淡 白, 當 舌 往 上 捲 時 明 顯 色 淡 白, 舌 下 絡 脈 粗 大 色 淡 紫, 關 尺 脈 沉 細 數 無 力 等, 又 寸 脈 伏 亦 為 心 陽 虛 衰 的 表 現 ; 口 乾, 脈 細 數 為 陰 虛 之 見 症 故 整 體 而 言, 以 心 陰 陽 虛 衰 為 本 心 脈 痹 阻 為 標 治 則 : 先 治 心 陰 陽 虛 衰 之 本 兼 治 心 脈 痹 阻 之 標 法 : 養 陰 益 氣 活 血 化 瘀 溫 通 心 陽 方 藥 : 炙 甘 草 湯 : 出 自 仲 景 傷 寒 論 治 傷 寒 脈 結 代 心 動 悸 方 中 以 炙 甘 草 為 主 藥, 甘 溫 益 氣, 緩 急 養 心, 通 經 脈 利 血 氣, 而 益 氣 血 生 化 之 源 人 參 氣 血 雙 補, 大 棗 補 脾 養 心, 並 配 生 地 阿 膠 麥 冬 麻 仁 以 滋 陰 養 血 然 陰 無 陽 則 無 以 化, 故 用 桂 枝 生 薑 助 陽 化 陰, 溫 陽
5 312 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2008:14(4) 通 脈, 使 氣 血 流 通, 則 脈 始 復 常 (9) 血 府 逐 瘀 湯 : 出 自 清 王 清 任 醫 林 改 錯, 功 可 活 血 祛 瘀, 行 氣 止 痛, 主 治 胸 中 血 瘀 證 後 世 以 本 方 加 減, 通 治 一 切 氣 滯 血 瘀 之 證 (10,11) 丹 參 : 婦 人 明 理 論 : 一 味 丹 參, 功 同 四 物, 本 草 備 要 : 歸 心 心 包 肝 經 現 代 研 究 顯 示 丹 參 同 時 有 抗 血 小 板 凝 集 抗 氧 化 降 膽 固 醇 和 預 防 動 脈 硬 化 的 效 果 (12,13) 桂 枝 湯 : 調 和 營 衛 及 散 寒, 與 炙 甘 草 湯 合 用 加 強 溫 通 心 陽 之 力 現 代 研 究 顯 示, 灌 胃 桂 枝 湯 後 可 增 加 家 兔 在 體 正 常 心 肌 的 血 流 量, 其 中 以 給 藥 後 20min 作 用 最 明 顯 (14) 治 療 經 過 : 97/7/23 ( 第 1 次 複 診 ) S: 晚 上 約 7 點 起 的 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感 略 減 輕 ; 暈 眩 胸 悶 動 則 喘 稍 改 善 口 乾, 小 便 不 利, 畏 寒 現 象 O: 舌 質 淡 白, 苔 白, 寸 脈 伏, 關 尺 脈 沉 血 壓 :130/ 82mmHg A: 患 者 自 覺 最 不 適 的 夜 間 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感 等 心 陽 虛 證 改 善 P: 效 不 更 方 處 方 : 炙 甘 草 湯 6g 丹 參 2g 血 府 逐 瘀 湯 2.5g 香 附 1g 砂 仁 0.1g 桂 枝 湯 2.5g 黃 連 0.4g,3 X 7 97/7/30 ( 第 2 次 複 診 ) S: 晚 上 約 7 點 起 的 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感 眩 暈 胸 悶 皆 減 輕 ; 口 乾, 小 便 不 利, 畏 寒 O: 舌 質 淡 白, 苔 白, 寸 脈 伏, 關 尺 脈 沉 有 力 血 壓 :132/ 84mmHg A: 患 者 自 覺 最 不 適 的 夜 間 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感 等 心 陽 虛 證 持 續 減 輕 ; 但 畏 寒 陽 虛 之 見 證 仍 在 P: 效 不 更 方, 並 加 強 桂 枝 湯 溫 通 心 陽 之 力 處 方 : 炙 甘 草 湯 6g 丹 參 2g 血 府 逐 瘀 湯 2.5g 香 附 1g 桂 枝 湯 3.5g 黃 連 0.8g,3 X 7 97/8/6 ( 第 3 次 複 診 ) S: 病 人 從 心 臟 手 術 後, 至 今 仍 有 畏 寒 及 腰 背 酸 痛 小 便 不 利 口 乾 之 現 象, 因 心 悸 難 眠 已 改 善, 大 便 1 日 1 行 且 已 可 成 型 ( 仍 有 滯 下 感 ) O: 苔 白, 舌 質 淡 白, 寸 脈 平, 關 尺 脈 沉 有 力 血 壓 :130/78mmHg A: 因 主 要 見 證 已 除, 但 畏 寒 及 小 便 不 利 等 腎 陽 虛 證 仍 在 P: 故 在 心 陽 虛 的 基 礎 上 去 桂 枝 湯 加 入 濟 生 腎 氣 丸 加 強 補 腎 陽 以 鞏 固 療 效 處 方 : 炙 甘 草 湯 5.5g 丹 參 1.5g 血 府 逐 瘀 湯 2g 香 附 1g 濟 生 腎 氣 丸 5g 黃 連 0.4g,3 X 7 97/8/13 ( 第 4 次 複 診 ) S: 畏 寒, 腰 背 酸 痛, 頭 暈 眩, 疲 累 甚 則 嘔 吐, 胸 悶 易 喘 項 緊 改 善, 口 乾 飲 水 多 口 苦 情 況 尚 可 ; 小 便 仍 不 利, 額 頭 冷 汗 疲 累 時 仍 出 現, 眼 乾 澀 疲 倦 甚 則 視 力 不 清 仍 在 ( 後 來 病 人 自 述 經 眼 科 檢 查 為 眼 睛 過 敏 及 輕 微 老 花 ) O: 苔 白, 舌 質 淡 白, 寸 脈 浮, 關 尺 脈 沉 有 力 血 壓 :133/ 81mmHg A: 心 陰 陽 虛 證 改 善, 腎 陽 虛 證 略 改 善
6 與 中 醫 經 脈 循 行 相 關 的 心 肌 梗 塞 臨 床 病 案 一 則 313 P: 故 守 方 加 重 附 子 的 劑 量 溫 補 腎 陽, 擊 鼓 再 進 處 方 : 炙 甘 草 湯 5.5g 丹 參 1.5g 血 府 逐 瘀 湯 2g 香 附 1g 濟 生 腎 氣 丸 5g 黃 連 0.4g 附 子 0.5g,3 X 7 97/8/20 ( 第 5 次 複 診 ) S: 畏 寒 頭 暈 眩 疲 累 甚 則 嘔 吐 改 善, 小 便 仍 不 利 ; 左 胸 部 尚 偶 而 出 現 輕 微 刺 痛 感 O: 苔 白, 舌 質 淡 白, 寸 脈 平, 關 尺 脈 沉 有 力 血 壓 :131/ 83mmHg A: 心 陰 陽 虛 衰 改 善 明 顯, 腎 陽 虛 及 心 脈 痹 阻 證 未 盡 除 P: 效 不 更 方, 因 胸 略 有 輕 微 刺 痛 感, 故 在 原 方 基 礎 上 加 重 溫 腎 化 氣 及 通 絡 止 痛 處 方 : 炙 甘 草 湯 5g 丹 參 1g 血 府 逐 瘀 湯 2.5g 香 附 1g 濟 生 腎 氣 丸 6g 黃 連 0.5g 附 子 0.5g,3 X 14 討 論 本 患 者 自 從 心 臟 手 術 之 後 常 在 約 晚 間 7 點 ( 戌 時 : 心 包 經 循 行 主 時 ) 即 出 現 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感 等 心 陰 陽 虛 的 症 狀 且 出 現 的 頻 率 愈 來 愈 高, 甚 至 來 院 就 診 時, 幾 乎 每 天 至 此 時 辰 即 出 現 心 虛 驚 悸 現 象, 此 現 象 正 好 與 中 醫 心 包 經 經 脈 循 行 相 應, 根 據 中 醫 典 籍, 靈 樞 邪 客 篇 : 心 者, 五 藏 六 府 之 大 主 也, 精 神 之 所 舍 也 諸 邪 之 在 於 心 者, 皆 在 於 心 之 包 絡 由 於 諸 邪 之 在 於 心 者, 皆 在 於 心 之 包 絡, 故 心 包 絡 疾 病 多 可 反 映 心 臟 之 病 靈 樞 經 脈 篇 : 手 心 主 厥 陰 心 包 絡 之 脈 是 動 則 病 心 中 澹 澹 大 動 針 灸 甲 乙 經 卷 九 : 心 澹 澹 而 善 驚 恐 心 悲 即 心 氣 虛 弱, 神 失 所 主, 而 至 心 虛 驚 恐, 悲 憂 等 情 志 變 化 即 由 於 經 脈 變 動, 心 氣 不 足, 神 無 所 主, 出 現 心 虛 悸 動, 心 中 空 虛 恐 懼 之 感 可 見 心 與 心 包 可 互 相 影 響 (15) 由 於 此 位 病 患 出 現 之 胸 悶 心 虛 心 慌 驚 悸 感 等 症 狀, 正 好 與 內 經 所 論 心 包 經 的 主 病 心 中 澹 澹 大 動 相 呼 應 ; 再 者, 亦 與 心 包 經 循 行 時 間 相 吻 合, 故 在 治 療 上 除 了 以 炙 甘 草 湯 滋 陰 和 陽 之 外, 更 加 入 了 丹 參 一 味 藥, 其 歸 經 為 心 心 包 肝 經, 功 效 可 行 血 補 血, 故 用 之 為 心 包 經 之 引 經 藥, 根 據 經 典 相 關 記 載 及 古 人 所 云 心 包 代 心 受 邪, 中 醫 經 脈 的 循 行 時 辰 及 主 病 相 關 之 指 導 原 則, 對 此 症 處 理 得 到 令 人 滿 意 的 症 狀 改 善 由 此 案 例 可 應 證 中 醫 學 之 經 脈 循 行 的 主 證 與 治 療 的 指 導 原 則, 是 有 其 實 證 觀 察 記 錄 心 肌 梗 塞 在 冠 心 病 中, 不 論 是 屬 胸 痹 病 機, 或 是 屬 真 心 痛 症 狀, 臨 床 所 見, 每 多 為 本 虛 標 實 之 證 所 謂 本 虛, 又 多 以 心 脾 腎 三 臟 之 虛 虧 為 多 腎 陰 虛 虧, 水 不 涵 木, 則 心 陰 失 其 養 ; 又 腎 中 之 陽, 為 一 身 之 元 陽, 腎 陽 虛 虧, 則 會 致 心 陽 式 微 故 臨 證 中, 常 見 冠 心 病 患 者 出 現 畏 寒 肢 厥 等 心 力 衰 竭 時 與 腎 功 能 衰 竭 諸 證 同 見, 故 仲 景 救 逆, 每 以 桂 心 附 子 細 辛 同 用 ; 而 心 陰 欲 竭 者, 仲 景 每 以 麥 冬 生 地 桂 枝 炙 草 阿 膠 麻 仁 五 味 ( 見 炙 甘 草 湯 ) 等 滋 陰 和 陽 (16) 本 文 案 例 診 斷 屬 心 陰 陽 虛 為 本, 心 脈 痹 阻 為 標 之 證, 故 治 法 以 養 陰 益 氣 補 心 陽 為 本 活 血 化 瘀 溫 通 心 陽 為 標 方 用 炙 甘 草 湯 養 陰 益 氣, 血 府 逐 瘀 湯 活 血 祛 瘀, 行 氣 止 痛, 丹 參 歸 心 心 包 肝 經 行 血 補 血, 故
7 314 台 灣 中 醫 臨 床 醫 學 雜 誌 2008:14(4) 可 為 心 包 經 之 引 經 藥, 以 桂 枝 湯, 調 和 營 衛 及 散 寒, 與 炙 甘 草 湯 合 用 加 強 溫 通 心 陽 之 力 經 三 週 治 療 症 狀 穩 定 改 善 但 心 包 經 症 狀 改 善 後 畏 寒 及 頻 尿 小 便 不 利 之 腎 陽 虛 的 症 狀 明 顯, 其 心 腎 同 病 的 病 機 可 見, 故 在 心 陽 虛 的 基 礎 上 加 入 濟 生 腎 氣 丸 加 強 補 腎 陽 之 功, 並 加 重 附 子 的 劑 量 助 以 溫 補 腎 陽, 再 經 三 週 治 療 後 畏 寒 頭 暈 眩 疲 累 甚 則 嘔 吐 等 改 善 明 顯, 目 前 持 續 以 原 方 治 療 取 得 滿 意 療 效 故 中 醫 在 治 療 心 肌 梗 塞 的 病 患 上, 應 考 慮 隨 著 病 程 發 展 及 治 療 影 響, 病 人 會 呈 現 不 同 的 證 型 變 化, 除 了 本 虛 標 實 的 病 因 病 機 外, 應 考 慮 心 腎 同 病 或 心 腎 互 累 致 損 為 心 肌 梗 塞 後 期 造 成 本 虛 的 重 要 病 機 誌 謝 本 病 案 報 告 承 蒙 行 政 院 衛 生 署 中 醫 藥 委 員 會 ( 計 畫 編 號 CCMP9-7-CMA-04) 提 供 經 費 贊 助 及 陳 國 勇 醫 師 協 助 追 蹤 及 劉 芊 蘭 醫 師 整 理 病 歷, 使 本 論 文 得 以 順 利 完 成, 特 此 誌 謝 ( 投 稿 日 期 :2008 年 9 月 30 日 ) 參 考 文 獻 張 群 豪 徐 浩 : 世 界 中 醫 藥 學 會 聯 合 會 心 血 管 病 專 業 委 員 會 成 立 大 會 暨 首 屆 學 術 研 討 會 紀 要, 中 國 中 西 醫 結 合 雜 誌,2005; 25(12):1108 劉 力 生 : 全 球 心 血 管 病 的 發 展 趨 勢, 中 華 心 血 管 病 雜 誌,1997:(06) 周 迎 春 等 : 急 性 心 肌 梗 塞 病 因 病 機 研 究 進 展, 中 國 中 醫 急 症 雜 誌,2002;11(1): 全 國 冠 心 病 辨 證 論 治 研 究 座 談 會 訂 冠 心 病 ( 心 絞 痛 心 肌 梗 塞 ) 中 醫 辨 證 試 行 標 準, 中 醫 雜 誌,1980;21(8):606 丁 素 文 崔 曉 民 : 略 論 中 醫 診 療 心 肌 梗 塞 的 辨 證, 光 明 中 醫 雜 誌,2008;23(3): 唐 衛 華 : 十 二 經 脈 流 注 標 本 根 結 理 論 與 五 輸 穴 出 入 合 論, 中 國 醫 藥 學 報,2004(4) 楊 徐 杭 等 : 冠 心 病 血 瘀 證 探 析, 第 八 次 全 國 中 西 醫 結 合 虛 證 與 老 年 醫 學 學 術 研 討 會 論 文 集,2005 倪 雪 飛 李 春 凱 : 冠 心 病 的 中 醫 藥 辨 證 治 療 體 會, 醫 藥 世 界 雜 誌,2004;(7):186 康 紹 英 : 炙 甘 草 湯 乃 調 氣 血 之 治 本 良 方, 中 國 中 醫 藥 雜 誌,2004:(1) 袁 開 富 : 血 府 逐 瘀 湯 臨 床 新 用, 江 西 中 醫 藥 雜 誌,2004;35(253):50-51 吳 廣 平 李 燕 鈺 : 從 血 府 逐 瘀 湯 的 方 證 看 血 瘀 證 實 質, 江 西 中 醫 藥 雜 誌,2004; 35(259):22-23 黃 勇 : 中 藥 抗 動 脈 粥 樣 硬 化 作 用 機 理 研 究 進 展, 浙 江 中 醫 雜 誌,2007;42(12): 劉 光 喜 : 丹 參 對 心 血 管 作 用 的 研 究 進 展, 中 醫 藥 導 報,2008:(3) 戴 敏 等 : 桂 枝 湯 對 家 兔 心 肌 血 流 量 的 影 響, 中 國 中 藥 雜 誌,1995:(7) 經 脈 病 候 辨 證 與 針 灸 論 治 : 張 吉 主 編, 人 民 衛 生 出 版 社, 北 京,2006;(6): 易 建 新 等 : 冠 心 病 中 醫 證 型 的 現 代 研 究, 中 西 醫 結 合 心 腦 血 管 病 雜 誌,2005;3(9):
8 與 中 醫 經 脈 循 行 相 關 的 心 肌 梗 塞 臨 床 病 案 一 則 315 Meridian Related Myocardial Infarction- A Cae Report Te-Feng Tsai Department of Chinese Medicine, ChongXiao Branch, Taipei City Hospital Abstract A 41-year-old male patient was admitted to emergency department in August 2007 due to sudden chest pain. He was diagnosed with myocardial infarction, and was discharged from hospital five days after PTCA and Stenting. He has been taking Bokey, Crestor, Hyzaar, Isomol and Dilatrend since with blood pressure 130/80-90 mmhg. When he visited our department, his chief complaint is tight chest, palpitation, and anxiety at 7pm everyday (Pericardium meridian starts to flow) for 11 months, and was not improved with Western medicine. His body type is medium, and his complexion is pale. His voice is low with moderate speed. He also had symptoms such as dizziness, fatigue, sore and tender low back and aversion to cold. His cun pulse is hidden, and guan and chi pulse are deep, thready, rapid and weak. His tongue is pale with enlarged sublingual veins. TCM diagnosis is deficiency of heart yin and yang with obstruction of heart vessels. The treatment principle is to nourish yin and supplement qi, warm heart yang, and improve blood circulation to remove blood stasis. ZhiGanCaoTang, XueFuZhuYuTang and DanShen are prescribed. Most symptoms are improved after 3 weeks of treatment. However, since the patient still has aversion to cold and difficult urination, JiShengShenQiWan is added to strengthen the kidney yang. His aversion to cold, dizziness, fatigue and vomit have significantly improved after another 3 weeks of treatment. The result is satisfactory. Key word: Circulation of Pericardium meridian, myocardial infarction, ZhiGanCaoTang, warm heart yang, improve blood circulation and remove blood stasis
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