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戴劳庞
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1 屏東教大體育第 11 期 A Study of Relationship between Exercise Habit and Exercise Intensity Cheng-Mao Kuo Physical Education SectionLeader University ABSTRACT The goal of the study was to investigate the relationship between exercise habit and exercise intensities of the undergraduate students. Exercise habit background questionnaire and stair-step exercise were performed to 68 subjects. To assess the significant difference between the exercise intensities of two groups, student t-test was used to analyze the experimental results. The results showed that the exercise performances of the subjects with regular exercise habit were better than the exercise performances of the subjects without regular exercise habit. The significant differences of the exercise intensities were existed at three time events: one minute (63.3 ± 3.7 Vs 75.2 ± 4.8, p<.05), two minutes (70.5 ± 4.3 Vs 80.1 ± 5.4, p<.05) and three minutes (74.7 ± 4.9 Vs 85.6 ± 5.7, p<.05). In the study, the continuous ECG signals of subject can be processed to the continuous heart-rate curve by the computer system with the rapid algorithm, and then exercise intensity at every time event can be calculated. The physical-fitness properties of different subject can be investigated precisely by the method. Keywords: exercise habit, exercise intensity, stair-step exercise 313

2 運動對糖尿病患者憂鬱狀態之探討運動對糖尿病患者憂鬱狀態之探討楊惠如國立屏東教育大學摘要隨著社會繁榮及經濟的發展, 國民生活亦日漸富裕, 大幅的改變了國人的飲食習慣, 造成糖尿病的盛行率及發生率逐年增加預估至公元 2010 年, 全球糖尿病罹病人數將增加至兩億兩千萬人, 行政院衛生署 (2003) 指出, 自 2002 年迄今, 國人十大死因中糖尿病已從原來第五名提升為第四名, 糖尿病患者罹患憂鬱的盛行率是正常人的兩倍, 糖尿病帶給國人的健康威脅甚鉅不容忽視本文旨在探討運動介入對糖尿病患者憂鬱狀態是否具有正面之影響研究方法係採用文獻分析法, 從過去相關文獻中進行分析歸納並探討, 結果顯示良好的血糖控制可藉由平衡飲食運動和藥物來達成, 運動對於降低血糖無論在立即反應或長期成效均顯示有其效果本文發現 :(1) 許多學者認為運動可能因增加體內某些特定的神經傳導物質, 為患者帶來舒適感, 並可減輕憂鬱狀態 ;(2) 筆者認為運動對憂鬱狀態可改善的效果, 已得到初步研究的驗證關鍵詞 : 運動糖尿病憂鬱 314

3 屏東教大體育第 11 期壹前言隨著物質生活水準的改善及醫療科技的突飛猛進, 人類壽命已逐漸延長, 疾病型態亦由過去的急性傳染病轉變為以慢性疾病為主受歐美飲食文化影響, 改變了國人飲食習慣, 造成國人攝取較高熱量及飽和脂肪酸等營養不均衡的食物 ; 且都市化生活致使日常運動量減少, 肥胖人口亦隨之增加, 使得糖尿病的盛行率也因而增高, 預估至公元 2010 年, 全球罹患糖尿病人數將增加至兩億兩千萬人 (Quinn, 2001) 據行政院衛生署資料顯示, 糖尿病患的平均預期壽命比一般人減少約 15 年, 台灣自 1983 年起, 糖尿病為國人十大死因第八位, 到 1987 年已躍升至第五位, 而 2002 年迄今, 糖尿病已從原來第五名提升為第四名 ; 糖尿病之死亡率也由 1981 年每十萬人口中 8.98 人, 至 1991 年約人,2002 年已達 39.3 人, 短短二十年間增加了約 4.5 倍, 可見糖尿病帶給國人的健康威脅甚鉅, 是不容忽視的慢性疾病 ( 行政院衛生署,2003) 蘇雅玲 (1997) 在其運動與糖尿病一文指出, 在台灣糖尿病患之治療大多以口服降血糖藥物為主, 飲食控制為輔, 而規律運動則是較少被重視因此運動對於糖尿病患者的重要性, 此一概念應是醫療團隊運動生理學專家及糖尿病患者要努力及重視的目標之一傳統的糖尿病照護, 多偏重於醫療人員的建議或進行治療性的相關行為, 而常忽略個人心理層面的健康需要, 國外研究報告指出糖尿病患者罹患憂鬱的盛行率是沒有糖尿病者的兩倍 (Anderson, Lustman, Clouse, Groot, & Freedland, 2000), 憂鬱可能是糖尿病患者常出現的情緒反應, 憂鬱的結果可能導致社交隔離孤獨寂寞生活品質不良認知衰退日常功能減退甚至造成自殺的情形 ( 呂淑妤林宗義,2000), 糖尿病與憂鬱影響健康甚鉅, 實為不容忽視的一環因此, 本文將從糖尿病的疾病特性糖尿病與憂鬱運動對糖尿病患者憂鬱狀態的影響糖尿病患者運動之安全考量等進行探討以了解國人糖尿病患者憂鬱之現況, 由於國人生活型態的靜態化肥胖的盛行, 使得第二型糖尿病患者有逐漸增加的趨勢, 因此, 擬以第二型糖尿病 (non-insulin-independent diabetes Mellitus, NIDDM) 患者為本文探討之主要對象貳糖尿病的疾病特性糖尿病為新陳代謝疾病, 主要區分為第一型及第二型糖尿病, 第一型糖尿病主要是由於環境因子以及遺傳因子引發自體免疫失調, 而造成 β 細胞的破壞 ; 第二型糖尿病的發生是由遺傳體質再加上環境因素, 引發高胰島素血症 (hyperinsulinemia) 與胰島素阻抗症 (insulin resistance), 進一步形成葡萄糖耐受異常發生糖尿病值得注意的是, 無論國內外的大規模調查都顯示, 幾乎近四成的病例, 完全不知道自己已經罹患了糖尿病 ( 行政院衛生署,1998) 一糖尿病的診斷標準 315

4 運動對糖尿病患者憂鬱狀態之探討目前糖尿病的診斷, 主要依據其血糖值高低來判斷根據 1997 年美國糖尿病學會 (Amercian Diabetes Association) 訂定的標準, 如果符合以下任何一個條件, 即可診斷為糖尿病 :( 一 ) 出現糖尿病症狀三多 ( 吃多喝多尿多 ) 一少 ( 體重減輕 ), 加上隨機血漿糖值 200 mg/dl;( 二 ) 空腹至少 8 小時靜脈血漿糖值 126 mg/dl; ( 三 )75 公克口服葡萄糖耐量試驗 (oral glucose tolerance test, OGTT), 第二小時的靜脈血漿糖值 200 mg/dl 另外, 若空腹血漿糖值 (fasting plasma glucose, FPG) 110 mg/dl 且 <126 mg/dl, 即可診斷為空腹血糖異常 (impaired fasting glucose, IFG) 如果口服葡萄糖耐量試驗第二小時靜脈血漿糖值, 介於 140 及 200 mg/dl 間, 即可診斷為葡萄糖耐量異常 (impaired glucose tolerance, IGT)( 行政院衛生署,1998) 目前臨床上多以此標準做為診斷第二型糖尿病患之依據二控制糖尿病併發症的重要性第二型糖尿病是一種慢性病, 目前醫學上仍無法完全治癒因此, 照護糖尿病患的整體目標是降低第二型糖尿病的發生率, 若能成功的控制血糖, 患者可以避免急性合併症的威脅, 而在慢性合併症方面, 也可以延緩如神經病變腎病變及視網膜病變出現的時間, 更可以避免因糖尿病足部損傷而引發的敗血症或截肢的悲劇 ( 李鎮方, 1986) 根據英國糖尿病前瞻研究(United Kindom Prospective Diabetes Study, UKPDS, 1998) 顯示, 在 12 年的觀察中, 糖化血色素 (HbA1c) 控制在 7.0% 者較糖化血色素控制在 7.9% 者, 其發生糖尿病合併症危險性可減少達 12%, 糖尿病相關死亡率減少 10%, 而總死亡率可減少 6% 在國內莊嬌榮鄭綺林佳靜林宏達(1999) 的研究也指出糖化血色素控制在 7.2% 以下者, 出現自主神經病變及腎病變的比率分別是 37% 11.4%, 明顯低於糖化血色素控制在 7.5% 以上者 69% 及 32.3% 的發生率由此可見, 糖尿病患者的血糖控制是糖尿病併發症控制非常重要的關鍵此外, 陳國群 (1997) 指出, 糖尿病患者常會伴隨包括大血管病變微血管病變及末梢神經病變等, 其中心血管病變是第二型糖尿病患者最常見的大血管併發症因此, 糖尿病若能及早發現並給予適當的治療, 將可減少日後併發症的發生, 更能提升糖尿病患者的生活品質參糖尿病與憂鬱相關文獻近十年有許多研究及文獻已證實了大多數糖尿病患確實有憂鬱的症狀 (Fisher, Chesla, Mullan, Skaff, & Kanter, 2001) Lustman, Clouse, Griffith, Carney, & Freedland, (1997) 即以貝氏憂鬱量表對糖尿病患進行篩檢, 結果發現在 172 位糖尿病患中, 平均有 70% 以上有憂鬱情形, 較一般人高出約 3~4 倍最近 Egede, Zheng, & Simpson, (2002) 研究中也發現糖尿病患平均罹患憂鬱症的機會比一般人高 2 倍 Ciechanowski, Katon & Russo(2000) 研究亦指出糖尿病患者的年齡與憂鬱狀態有顯著相關, 年輕糖尿病患者之憂鬱盛行率較年老糖尿病患者高 ;Nichols & Brown(2003) 則發現女性糖尿病患 316

5 屏東教大體育第 11 期者之憂鬱狀態是男性糖尿病患者的兩倍 ;Fisher 等 (2001) 在其研究第二型糖尿病患憂鬱症的影響因素中指出, 拉丁族歐美人糖尿病患的憂鬱情形和其性別教育程度婚姻狀況血糖的控制情形有無出現合併症和有無合併多重治療者有顯著的相關 Talbot & Nouwen (2000) 在研究成年憂鬱症與糖尿病的相關研究中指出, 糖尿病家族史與患者的憂鬱狀態有顯著的關係 Goldney, Phillips, Fisher & Wilson(2004) 研究顯示經濟狀況與憂鬱狀態有顯著相關, 經濟狀況愈差者, 愈容易有憂鬱狀態郭寶蓮 (2002) 在其碩士論文研究中以 18 歲以上第二型糖尿病患者, 利用貝氏憂鬱量表為研究工具, 進行研究調查, 研究結果發現 58.2% 有憂鬱情緒反應, 顯示第二型糖尿病患與憂鬱症狀有傾向的關係但也有學者針對第二型糖尿病患者之憂鬱狀態與血糖控制情形進行研究探討, 結果顯示糖尿病患者之憂鬱程度, 在性別職業婚姻定期運動飲食情形併發症運動控制以及服藥情形等變項上有顯著關係, 但與血糖控制情形無顯著相關 ( 陳正誠,2002) 綜合以上國內外相關文獻之探討, 顯示糖尿病患的確有憂鬱症狀的傾向, 這個問題已受到許多研究學者的注意, 如何改善糖尿病患者憂鬱狀態更是重要課題肆運動對糖尿病患者憂鬱狀態的影響一運動對糖尿病的影響在國外有研究顯示, 運動對於降低血糖無論在立即反應 (Larsen, Dela, Kjaer, & Galbo, 1997) 或長期成效 (Segal 等, 1996) 的確具有效果而運動產生的代謝反應, 會帶給糖尿病患者血糖控制的穩定性 Campaigne, Devlin, & Schneider, (1997) 觀察到第二型糖尿病病人透過每週多次且持續約 30 分鐘的中等強度之運動, 可以提升血糖控制的效果, 進而減少併發症的發生運動乃透過促進碳水化合物的代謝及增加胰島素的敏感性, 對血糖的控制, 並可改善 HbA1C 與空腹血糖(Rice 等, 1999) Fujinuma 等 (1999) 的研究中也指出透過連續四週的運動訓練 ( 每週 4-6 天每次分鐘 ), 糖尿病患的空腹血糖與糖化血色素將可明顯的改善, 其中部份患者胰島素使用劑量可減少, 甚至改以口服降血糖藥物 ; 原先服用口服降血糖藥物的患者中, 也有 22.2% 的人改以作用較輕的藥物取代,25.9% 的患者甚至停用藥物改以飲食運動控制此一研究結果顯示運動確實可以促進胰島素的作用, 改善葡萄糖耐受性, 進而幫助糖尿病患者達到血糖的穩定性但在國內的研究發現, 鄭綺 (1999) 對 12 位第二型糖尿病患者施行 10 週運動訓練的結果顯示, 進行有氧運動 30 分鐘後, 其運動前後平均血糖值下降 mg/dl, 已達統計上的顯著意義, 但在長期效果上, 卻發現開始運動訓練前與訓練結束相距 10 週以上, 患者的平均血糖值並無顯著差異, 顯示運動訓練對糖尿病降低血糖值之長期效果仍有進一步探討的必要再從顧家恬 (1999) 對 19 位病患的研究也顯示相似的結果, 遂引起本文作者強烈動機與興趣, 將依據運動對血糖控制的理論, 進行了解運動時將使肌肉及肝臟葡萄糖被消耗, 並可以立即降低血糖, 而規律持續 317

6 運動對糖尿病患者憂鬱狀態之探討的運動會增強胰島素接受器的敏感性, 降低胰島素的阻力, 所以在 6-10 週的規律運動下, 應具有使血糖下降的效果 ( 林作慶,1996) 在國內有關運動與糖尿病患血糖之相關研究中, 筆者發現在運動過程中, 糖尿病患者對藥物劑量並未隨著運動量改變, 易造成病人在運動過程中感到飢餓甚至有低血糖情形, 而患者可能以增加飲食的攝取, 來因應運動的能量消耗, 導致長期血糖控制的效果欠佳一般而言, 藉由口服降血糖藥物控制病情的第二型糖尿病患者應以運動來降低藥物劑量, 而達到血糖控制的目的, 不應以增加飲食攝取來滿足運動的熱量需求但礙於國內自我血糖監測及多重劑量處方的實施並不普遍, 第二型糖尿病患大多服用固定劑量的藥物, 即使有規則運動仍可能以增加飲食攝取量來因應飢餓感, 而影響了調整藥物劑量的時效性及長期血糖的控制的效果, 是值得醫療工作者及相關人員深思的問題二運動對憂鬱的影響運動對憂鬱狀態改善的效果及機轉亦為學者所重視許多學者認為運動可能因增加體內某些特定的神經傳導物質, 以減輕憂鬱狀態, 或帶來舒適感 (Cotman & Engessor-Cesar, 2002) 1979 年 Greist 是第一位將運動治療介入憂鬱症的臨床實驗研究的人, 他發現透過每天慢跑的運動可以有效改善憂鬱症患者的憂鬱程度 (Gowans 等, 2001) 國內賴炫政(1999) 研究中探討運動訓練對五位接受藥物治療的憂鬱症病患之憂鬱改善情形, 以貝氏憂鬱量表作為測量憂鬱程度之工具, 結果發現實驗組比對照組的憂鬱改善程度較明顯該研究也發現當進行中度運動強度的步行運動時, 運動頻率愈多者其憂鬱症狀改善愈大 Cotman 和 Engessor-Cesar(2002) 研究中發現, 運動能引起腦內某種神經物質 BDNF(brain-derived neurotrophic factor) 的分泌增加, 而該物質已證實具有抗憂鬱甚至抗焦慮的效果從上述文獻顯示, 運動對於憂鬱症或有憂鬱傾向的患者有幫助伍糖尿病患者運動時之安全考量運動得宜可以促進健康, 運動不得法則足以傷身所以並非所有糖尿病患者皆可從事運動, 只有在血糖控制得當下及沒有酮酸血症發生時, 才可以參與運動隨著年齡越大, 老化的結果造成肌肉韌帶骨骼關節甚至組織的退化等現象, 此一狀況將會隨糖尿病患者病情程度變為惡化 (Campaigne 等, 1997), 因此, 糖尿病患者在從事運動過程中, 容易引起合併症惡化, 亦容易發生運動傷害, 所以在從事運動或設計運動處方前, 必需先篩檢是否有任何合併症 (Creviston & Quinn, 2001) Richter & Galbo(1986) 研究指出, 因胰島素缺乏而導致高血糖之患者, 在運動時會分泌所謂的運動引起反調節荷爾 (exercise induced -counter- regulatory hormones), 像升糖素腎上腺素等這些荷爾蒙, 會使肝臟排出大量葡萄糖而且抑制肌肉攝取血中葡萄糖, 因此, 反使血糖增高而惡化酮酸血症酮酸血症乃是細胞內可應用之碳水化合物缺乏而使用 318

7 屏東教大體育第 11 期脂肪當作能源, 而脂肪代謝結果便累積乙醯乙酸 (acetoacetic acid) β- 羥化丁酸 (β-hydroxy butyric Acid) 和丙酮 (acetone), 嚴重時會導致昏迷糖尿病患的運動類型若未有合併症者多以步行踩腳踏車或游泳為宜, 若有合併症則應避免負重的運動 (Creviston & Quinn, 2001) 儘管如此, 運動的處方仍需依照病人的狀況來設計糖尿病患在執行運動前的評估應依下列原則 : ( 一 ) 心血管疾病評估,type2 DM>10 年 type1 DM>15 年有冠狀動脈疾病腎臟病變等, 須行心電圖 (Electrocardiography, ECG) 檢查及運動試驗 (graded exercise testing), 以低強度 (<60% maximal heart rate) 測試, 評估心臟功能 (ACSM, 2000) ( 二 ) 周邊血管病變評估, 可以評估下肢是否冰冷足背動脈及脛後動脈有無脈搏減弱或消失表皮組織萎縮或毛髮脫落等, 當病人合併周邊血管病變且出現持續性跛行時, 則必須避免活動, 甚至步行 (Creviston & Quinn, 2001) ( 三 ) 視網膜檢查, 若合併有視網膜病變者應避免具競爭性的運動無氧運動張力訓練或閉氣式運動 (valsalva exercise, 測試者在 EKG monitor 下, 用力吐氣至裝有 mouthplece 的壓力計至 40mmHg 15 秒, 健康者會先有反射性心愽過速, 放鬆時心跳漸緩 ) 等容易造成血壓急劇上升的活動 ( 四 ) 腎臟病變評估, 一般而言, 合併腎臟病變的病人本身運動耐力較差, 儘管至今仍沒有很明顯的理由證明合併腎臟病變的糖尿病患者不宜運動, 但一般仍不鼓勵從事高強度運動, 只從事低強度的步行活動 (Creviston & Quinn, 2001) ( 五 ) 周邊神經病變評估, 可評估深部肌腱反射震動感覺位置感及觸覺等方式, 若明顯有周邊神經病變之患者, 建議不做負重運動, 重覆性負重運動可能會讓知覺減少的雙腿發生潰瘍而須截肢的危險 (Creviston & Quinn, 2001) ( 六 ) 自主神經病變評估, 莊嬌榮等 (1999) 進行的研究對自主神經病變的評估是以心血管反射試驗 (diabetic autonomic neuropathy -cardiovascular reflex test; DAN-CVR), 即在用餐 1 小時之後, 坐在椅子休息 15 分鐘以上再做測試, 儀器可同時記錄動脈搏靜脈搏心跳及呼吸運動主要是檢查單一深呼吸三個連續深呼吸和弗式動作所引發瞬間的心跳速率改變, 以評估是否有自主神經病變糖尿病患者若合併自主神經病變, 可能出現休息時心跳過速姿勢性低血壓甚至出現其他器官功能障礙, 且這類患者在運動過程可能出現高血壓或低血壓情形, 特別是在運動之初, 故尤其應避免在過冷或過熱的環境中從事運動, 以免造成心肌缺血或猝死 (Creviston & Quinn, 2001) 運動之前應針對可能的高危險群來進行篩選排除, 或施予不同的運動處方來控制在運動環境的準備上, 筆者建議若採用中等運動強度時間約為 30 分鐘者, 最適宜的在無風室溫 25~27 的環境, 在運動測試執行過程中需密切監測血壓心跳呼吸狀況, 若運動前血糖超過 300mg/dL 出現胸痛胸悶或呼吸困難等不適的症狀, 或血壓過高 (SBP> 250mmHg 或 DBP> 120mmHg) 時, 應立即暫停運動運動過程中病人必須隨身攜帶小點心並適時補充水分, 最好於運動前兩小時喝 2 杯水 ( 約 500cc ), 以補充運動過程中可能喪失的水分 (ACSM, 2000) 總之, 運動的益處固然相當多, 319

8 運動對糖尿病患者憂鬱狀態之探討但終究也有其危險性, 若能依病人的狀況或運動測試結果施以適當的運動處方, 在運動中謹慎監測其安全性, 便可將運動時可能發生的危險降至最低 (Reynolds 等, 2001) 陸結語糖尿病目前仍是無法根治的疾病, 糖尿病患者血糖的控制雖可藉由平衡飲食運動和藥物來達成, 在台灣的糖尿病患之治療大多以口服降血糖藥物為主, 飲食控制為輔, 規律運動常有被忽視的現象, 而傳統的糖尿病照護, 常忽略個人心理層面的需要, 使得糖尿病患者罹患憂鬱症而不自知, 運動對於糖尿病患者的憂鬱狀態是有其改善的效果, 期望藉由規律的運動, 來改善並控制糖尿病患者症狀, 使國人對糖尿病能有正確觀念, 並深切了解運動對糖尿病之益處建議並冀望國內醫療及運動專業人員能了解並重視糖尿病患者在運動過程中必須嚴控藥物劑量能隨著運動強度量而改變, 協助糖尿病患者達到良好的血糖控制, 減少併發症的發生, 以提升糖尿病患者的生活品質參考文獻行政院衛生署 (2003) 生命統計台北: 行政院衛生署呂淑妤林宗義 (2000) 南部社區老人憂鬱症盛行率及相關因素研究中華衛誌, 19(1),50-60 李鎮方 (1986) 糖尿病主要併發症之偵測及治療, 臨床醫學,17(4), 林作慶 (1996) 十週運動介入計畫對糖尿病患者健康狀況影響之研究國立師範大學體育學系碩士論文, 未出板, 台北莊嬌榮鄭綺林佳靜林宏達 (1999) 第二型糖尿病患者血糖控制自我管理模式探討新台北護理期刊, 1 (1),11-20 陳國群 (1997) 最新糖尿病精要台北: 藝軒郭寶蓮 (2002) 充能訓練對糖尿病患者自我效能和自我照護及憂鬱之成效探討國立台北護理學院護理研究所碩士論文, 台北陳正誠 (2002) 非胰島素依賴型糖尿病門診病患憂鬱程度與血糖控制情形相關之研究國立台灣師範大學衛生教育研究所碩士論文, 台北鄭綺 (1999) 第二型糖尿病患者執行有氧運動之血糖立即反應和長期成效前驅研究護理雜誌,7(1),29-40 賴炫政 (1999) 運動對憂鬱症的影響國立台灣師範大學體育學系碩士論文, 未出版, 台北蘇雅玲 (1997) 糖尿病與運動護理雜誌,44(1),30-36 顧家恬 (1999) 不同運動強度時間對第二型糖尿病患者血糖影響之探討私立台 320

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有氧運動訓練對第二型糖尿病患者生理指標、生活品質與憂鬱狀態之成效運動對糖尿病患影響之研究

有氧運動訓練對第二型糖尿病患者生理指標、生活品質與憂鬱狀態之成效運動對糖尿病患影響之研究 70-110 mg/dl 5-10 10-40 7-20 catecholamine transportersglut4 1997 Creviston & Quinn, 2001Dela et al., 1994Garrett & Kirkendall, 2000 2000 16 uptake GLUT4 GLUT4 40 free fatty acid; FFA 2001Garrett Kirkendall2000