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1 慈濟藥訊目錄 第五十六期 臨床治療乾眼症的病理機轉及治療 台北郭美淨藥師糖尿病酮酸中毒 台中張敬義藥師 案例報告敗血症與敗血性休克 (Sepsis and Septic Shock).. 13 大林陳培智 孫怡萱 莊美華藥師 藥物 Q&A 胰島素分類與使用 台北李銘嘉藥師 新藥介紹 Exemestane(Aromasin ) 諾曼癌素 台北黃妘希藥師 中藥園地天然物營養補充品介紹.. 30 台北王明傑藥師 用藥安全專欄台北分院 95 年度藥物不良反應通報案件分析..37 台北林冠伶藥師 發放心得分享專欄貴州山裡的新芽 台北蔡佩珊藥師 藥品異動 95 年 12 月至 96 年 2 月藥品異動

2 乾眼症的病理機轉及治療前言 郭媽媽常覺得眼睛乾乾澀澀 容易疲倦 想睡 會癢 有異物感 痛灼熱感, 眼皮緊繃沉重 分泌物黏稠 怕風 畏光, 對外界刺激很敏感, 暫時性視力模糊 ; 有時眼睛太乾 基本淚液不足反而刺激反射性淚液分泌而造成常常流眼淚 ; 嚴重時眼睛會紅 腫 充血 等, 經過眼科醫師的診斷, 原來她得了乾眼症 乾眼症是目前現代人的文明病 而什麼是乾眼症呢? 美國眼科學會公布對乾眼症的定義 : ( 1 ) 眼睛淚液膜眼淚的生成缺乏 ( reduced tear production ) 或 ( 2 ) 過多淚水的揮發 ( excessive tear evaporation ), 或是混合的原因造成眼睛不舒服進而導致眼球表面的疾病 1 淚液膜的構造及組成 ( tear film structure and composition ) 在角膜前的淚液膜 ( tear film ) 雖然只是薄薄的一層, 卻是眼睛表面不可或缺的保護層, 它具有許多的功能, 包括 : ( 1 ) 提供眼球平滑的光學表面, ( 2 ) 供給眼球角膜上皮細胞氧氣, ( 3 ) 潤滑角膜及眼瞼內面, ( 4 ) 防止眼球表面的乾燥, ( 5 ) 幫助眼睛表面異物雜質的排除 水份是淚液中最主要的成份, 佔了淚液的 98 % 以上, 淚液層 ( tear film ) 主要由三層成份所組成, 如圖一 位於淚液層的中央, 稱為水液層 ( watery layer ) 在水液層內外面各有一層功能特殊的成份, 使水份能夠均勻且持續的存在於眼球表面 在水液層的內面有一層由結膜杯狀 乾眼症的病理機轉及治療 郭美淨藥師台北慈濟醫院藥劑科 細胞所分泌的黏液層 ( mucus layer ), 由醣蛋白組成, 黏液層直接與角 結膜接觸, 形成一層親水性的表面, 使得水液層能夠均勻的分佈在眼球表面 在水液層的外面則有一層由眼瞼的瞼板腺 ( meibomian gland ) 所分泌的脂肪形成油脂層 ( oily layer ), 它可以延緩水份的蒸發, 也可以防止眼淚從眼瞼緣流出, 同時它也提供了眼球表面與眼瞼之間的潤滑 只要這三層淚液分泌不足或分佈不均勻, 就會產生乾眼症狀 2, 11 眼淚生成過少 ( aqueous tear deficiency; ATD ) ATD 有可能是天生的 ; 如天生無淚症 ( congenital alacrima ), 或天生缺乏淚腺, 或是自體分泌的障礙 而現代人常配戴隱形眼鏡也是使淚液生成減少的一個原因 而 ATD 最主要是因為淚腺 ( lacrimal gland ) 的功能缺失,ATD 通常跟淚腺發炎 受傷有關 或是因為使用含有抗膽鹼成分的藥物 ( anticholinergic medications ) 所引起的 10, 如表一 乾眼症的病理機轉 過去幾十年來, 經由學者在動物及人類的研究才了解乾眼症的病理機轉, 乾眼症的病理機轉主要是眼球表面及淚腺發炎, 荷爾蒙的不平衡, 尤其是男性荷爾蒙 ( androgen ) 缺乏以及淚腺和眼瞼之瞼板腺功能障礙 發炎 1

3 眼症的病理機轉及治療lymphocyte pathway, 就會造成眼球表面乾現在知道在眼球的表面發炎, 包括淚腺發炎是乾眼症的特徵 最早是在患有乾眼症的狗發現 而這種情形其實跟患有史鳩氏症候群 ( Sjögren s Syndrome; 是一種自體免疫疾病, 即免疫細胞會攻擊淚腺細胞及唾液腺細胞的分泌 ; 它的症狀為口乾及乾眼 ; 也會造成風濕性關節炎, 它也會影響身體的器官, 如 : 腎臟 肝臟 胰臟 腦 等等 ) 的人類相似 10, 且發現對局部眼部使用的 cyclosporine 有反應, 使用 cyclosporine 治療可降低人類及狗的結膜上 T lymphocytes 活化 3 Cyclosporine 可以預防發炎物質的累積像 IL-6, 預防 T-cell 活化, 降低 lymphocytes 的滲透, 及抑制細胞的凋亡 ( apoptosis ) 局部使用的 cyclosporine 已經被美國 FDA 核准用於治療人類乾眼症 在人類及動物的研究上,cyclosporine 可以增加淚水的產生及降低眼球表面的發炎 4 其它局部使用的類固醇對乾眼症的治療也有幫助 而局部使用類固醇可降低人類乾眼症結膜上發炎細胞的數量 5, 所以猜測發炎是最主要造成病人乾眼症的原因 荷爾蒙缺乏在過去十年間發現淚腺和眼瞼之瞼板腺需要男性荷爾蒙去維持他們的功能 6 停經後婦女有補充女性荷爾蒙 ( estrogen ) 授乳 ( lactation ) 的婦女已知會增加乾眼症的發生率 停經後婦女及授乳的婦女是因為女性荷爾蒙分泌減少 ; 但是懷孕 使用口服避孕藥及荷爾蒙補充療法, 都是屬於高女性荷爾蒙狀態下, 也會造成乾眼症的發生 爲什麼會有這種矛盾的情形產生呢? 主要是因為男性荷爾蒙的降低, 或者更正確的說是因為這些人對於 testosterone 的生體可用率降低而成為乾眼症的高危險群 許多細胞都有 androgen 的接受器, 也會對循環全身的 androgen 有反應 像淚腺泡細胞 ( lacrimal acinar cells ) 就有 androgen 的接受器 而眼瞼之瞼板腺也需要 androgens 去維持淚液膜的油脂層 降低 androgen 會造成眼瞼之瞼板腺對於油脂層的分泌減少 7 所以 androgen 的缺乏與否對維持眼球表面及淚液膜的完整及健康相當重要 荷爾蒙缺乏及發炎眼球表面 androgen 缺乏及 T-cell 發炎對於造成乾眼症是否有任何關聯性呢? 有學者提出ㄧ個理論 -- 眼球表面免疫平衡機制 ( ocular surface immunohomeostasis ), 即眼球表面及淚腺上皮細胞 ( epithelial cells;ep ), 會分泌自體抗原 ( self-antigens ), 在正常的情況下, 抗原表現細胞 ( antigen-presenting cells;apcs ), 會收集組織這些自體抗原, 這些自體抗原在某些環境刺激下會對 effector T lymphocytes 產生反應 相反的 regulatory lymphocytes, 也會在某些環境中表現, 以阻止發炎反應的產生, 而維持正常的免疫平衡機制 存在眼球表面及淚上皮細胞的 androgen 會經由 up-regulating TGF-ß 及 down-regulatory prolactin, 進而維持 regulatory T lymphocytes 正常的功能 若 regulatory T lymphocytes 跟 effector T lymphocytes 之間達成平衡狀態, 就會使我們的淚腺細胞表現正常, 如圖二 而隨著年齡的增加及 androgen 的降低, 就會影響眼球表面的免疫平衡機制 TGF-ß 降低,prolactin 增加 ( 即逆轉正常情況 ), 眼球表面對自體抗原的監測及耐受性降低, 進而造成傾向 effector

4 乾眼症的病理機轉及治療發炎的情形產生, 所以就會影響正常的淚腺分泌功能, 如圖三 而現在有越來越多 研究支持這個免疫平衡機制理論乾眼症的治療 1 對於乾眼症的治療目前還是以補充人工淚液去緩解刺眼的不適感, 又以不含防腐劑的人工淚液製品以避免常使用的病人產生毒性及刺激 也可以經由手術阻塞淚點 ( punctual plugs ) 的方式去減緩淚水的流失 在了解眼球表面的發炎及 androgen 缺乏是乾眼症的主要病理機轉, 而 FDA 也在 2003 年核准局部使用 0.05 % cyclosporine 治療乾眼症 也可局部使用類固醇及抗發炎藥去治療乾眼症 ; 但是局部使用類固醇有可能產生較多併發症 現在, 也有研究利用局部使用的 androgen 去治療乾眼症 1 由於對於造成乾眼症的病理機轉已漸漸明朗, 所以新的治療方法也漸漸延伸出來 如 : 由自身取得的血清 ( autologous serum ), 因為裡面含有許多有益的蛋白質, 包括細胞激素的抑制劑 ( cytokine inhibitors ) 8 或使用抗發炎的藥物像 rumexilone, loteprednol etabonate 使用這些藥物是基於跟使用 cyclosporine 相同的理論 而眼緣炎 ( blepharitis ) 及眼瞼之瞼板腺功能異常, 常會伴隨有乾眼的情況產生, 眼科醫師通常會使用眼瞼沖洗 ( lid scrubs and lid hygiene ), 及口服使用 doxycycline,tetracycline 或抗生素眼藥膏治療眼緣炎 促分泌劑 ( secretagogues ) 也是一個發展的方向, 如 :eicosanoid 15 ( S ) HETE, 會促使黏蛋白 ( mucin ) 的分泌, 現在臨床上正測試其療效 作用在眼球 P2Y2 接受體作用劑也是目前研發中用 於刺激淚水的產生 9 另外含有 omega 3 必需脂肪酸的亞麻子 ( 仁 ) 及魚油對於眼瞼之瞼板腺功能障礙和緩解乾眼症症狀也有作用, 因為含有 omega 3 必需脂肪酸的油類可以刺激水樣液的產生, 使油脂層保留在淚液膜, 及抗 發炎的作用 1 結論乾眼症的輔助治療包括日常生活中多喝水 眼瞼清潔 眼睛多休息 多眨眼 增加室內濕度, 避免強光 高熱 空調 煙霧瀰漫的場所, 騎機車時戴擋風鏡, 避免熬夜 等等養成良好的生活作息, 可以減緩淚水蒸發, 對於乾眼症都會有所幫助 維持淚液膜功能正常, 使淚腺正常分泌淚水, 及減緩淚水的蒸發 ; 開源節流, 才會使眼球表面保持完整, 使眼睛健康 而了解乾眼症的致病原因可以幫助我們有效治療及預防乾眼症, 不管是補充人工淚液或是使用抗發炎藥物去治療, 或是利用手術阻塞淚點, 或是未來陸陸續續會研發出新的藥物去治療乾眼症, 都是希望讓我們的靈魂之窗可以更健康, 看的更遠, 可以看世界上更多美好的人事物 參考文獻 1. Ronald E. Smith, MD. The tear film complex. Pathogenesis and emerging therapies for dry eyes. Cornea. 2005;24: Stephen C. Pflugfelder, Abraham Solomon, and Michael E.Stern. The diagnosis and management of dry eye. Corne, 2000;19(5): Stem ME, Gao J, Schwalb TA, et al. Conjunctival T-cell subpopulations in Sjogren s and non- Sjogren s patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002; 43:

5 乾眼症的病理機轉及治療 Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, et al. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology, 2000;107: Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, et al. The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drops on dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol, 2003;136: Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, et al. Hormone replacement therapy and dry eye syndrome. JAMA, 2001;286: Rocha EM, Wickham LA, da Silveira LA, et al. Identification of androgen receptor protein and 5 alpha-reductase mrna in human ocular tissues. Br J Ophthalmol, 2000;84: Tananuvat N, Daniell M, Sullivan L, et al. Controlled study of the use of autologous serum in dry eye patients. Cornea, 2001;20: Henry D. Perry and Eric D. Donnenfeld. Dry eye diagnosis and management in Curr Opin Ophthalmol. 2004;15: External disease and Cornea. American academy of ophthalmology. The eye M.D. Association section

6 乾眼症的病理機轉及治療乾眼症的圖一淚液膜的構造 圖二眼球表面免疫平衡機制理論 圖三眼球表面免疫平衡機制失衡造成發炎反應 表一具抗膽鹼副作用導致淚液生成減少之藥物

7 Antihypertensives Clonidine ( alpha 1 blocker ) Prazosin ( alpha 1 blocker) Propranolol ( beta blocker) Reserpine Methyldopa, guanethidine Antidepressants and psychotropics Amitriptyline, nortripthline Imipramine, desipramine Clomipramine Doxepin Phenelzine, tranylcypromine Amoxapine, trimipramine Phenothiazines Nitrazepam, diazepam Cardiac antiarrhythmia drugs Disopyramide Mexiletine Parkinson disease medications Trihexyphenidyl Benztropine Biperiden Procyclidine Antiulcer agents Atropine-like agents Metoclopramide, other drugs that decrease gastric motility Muscle spasm medications Cyclobenzaprine Decongestants (nonprescription cold remedies) Antihistamines Anesthetics Methocarbamol Ephedrine Pseudoephedrine Enflurane Halothane Nitrous oxide

8 尿病酮酸中毒前言隨著經濟的繁榮, 及國人飲食習慣的改變, 糖尿病人口也漸趨增加, 根據民國九十五年衛生署公佈的結果, 民國九十四年共 人死於糖尿病, 佔全國死亡人數之 7.6 %, 為國人十大死因中之第四位 糖尿病之定義為 : 空腹血糖值於 126 mg/dl 以上, 或飯後兩小時血糖值於 200 mg/dl 以上 ( 表一 ),2006 年中華民國糖尿病學會制定之控制目標為 : 糖化血色素小於等於 6.55 %, 或空腹血糖值 mg/dl ( 表二 ) 1 高血糖的併發症可分急性與慢性, 慢性病發症如高血壓 高血脂 視網膜病變 足部病變... 等 2 急性併發症有兩種 : 糖尿病酮酸中毒 ( diabetic ketoacidosis;dka ) 與非酮酸高血糖 ( nonketotic hyperglycemia;nkh ), 糖尿病酮酸中毒通常都發生在第一型糖尿病患者身上, 非酮酸高血糖則發生在第二型糖尿病患者身上, 兩者症狀相似, 差別通常只在於是否有酮酸累積, 及血糖與血漿滲透壓升高的程度 ( 表三 ) 糖尿病酮酸中毒的患者代謝性酸中毒常是主要發現, 而血漿葡萄糖濃度一般高於 250 mg/dl, 但低於 600 mg/dl, 血漿滲透壓通常高於 300 mosm/kg, 低於 320 mosm/kg 3, 4 病因糖尿病控制不良的患者會發展成高血糖和酮酸中毒, 胰島素 ( insulin ) 與升糖激素 ( glucagons ) 需負上很大責 糖尿病酮酸中毒 張敬義藥師台中慈濟醫院藥劑科 糖任, 胰島素缺乏與升糖激素過多都會造成酮酸中毒, 當葡萄糖使用機制受損, 酮體被拿來當能量的替代來源,acetoacetic acid 是酮體的最初型態 胰島素缺乏導致脂肪分解的增加, 造成游離脂肪酸 ( free fatty acid ) 傳送到肝臟的增加, 對正常人來說, 這些游離脂肪酸原則上將被轉化為三酸甘油酯 ( triglycerides ) ; 酮酸中毒需要特定的肝臟機轉改變, 使得 free fatty acyl CoA 能進入粒線體中, 如此酮體的轉化才會開始 粒線體的入口由 CPT ( carnitine palmitoyl transferase ) 調控, 它的很多作用和 malonyl CoA 相反, 升糖激素減少 malonyl CoA 的生成, 因此增加了 CPT 的活性及酮體的生成 由圖一可知, 當胰島素缺乏時, 葡萄糖攝取會下降, 因而造成高血糖, 使得血漿滲透壓跟著升高, 而引起滲透性的利尿作用, 最後導致脫水的結果 而在胰島素缺乏時也會使得蛋白質及脂肪的分解增加 蛋白質分解增加, 最後使得糖質新生增加 而脂肪分解增加, 則造成血中游離脂肪酸濃度上升, 因此傳送到肝臟的游離脂肪酸增加, 酮體生成也就增加, 最後造成糖尿病酮酸中毒的情況發生 糖尿病酮酸中毒的嚴重度與下列幾個因子相關 : ( 1 ) 酮酸生成的速度 ( 2 ) 酮酸產生增加到就診時間的長度 : 症狀較早產生的病人酸中毒的程度會比較輕微, 因及早發現及早治療 ( 3 ) 酮酸從尿液排除的速度 : 相對上病人腎功能越正常, 能排除酸的量就越多, 酸中毒的程度 5, 就越輕微 6

9 糖尿病酮酸中毒症狀與診斷糖尿病酮酸中毒症狀與高滲透壓 體液流失相關, 且有代謝性酸中毒現象 發病期間通常小於兩天, 最早期症狀為多尿 劇渴 及體重減輕, 當高血糖的程度或時間繼續向後延伸, 神經症狀 ( 包括視力改變 昏睡 對痛覺敏感度減輕 及昏迷 ) 可能出現, 神經症狀的惡化基本上發生在病患有效血漿滲透壓高於 320 到 330 mosm/kg 時, 所以比較少在糖尿病酮酸中毒病人身上發生, 其它常見的症狀包括噁心 嘔吐及腹部疼痛 糖尿病酮酸中毒常在促發事件之後發生, 最常見的促發因子為感染, 尤其以肺炎和尿路感染最常見, 其他因子包括 : 酒精及藥物成癮 無症狀的心肌梗塞 中風 胰臟炎 創傷 藥物 ( 如類固醇及較高劑量的 thiazide 利尿劑 ) 對胰島素治療的遵從性不佳的第一型糖尿病患者 在檢驗值方面, 可發現高血糖 ( 一般高於 250 mg/dl 但低於 600 mg/dl ), 高滲透壓 ( 一般低於 320 mosm/kg ), 代謝性酮酸中毒 ( 動脈 ph<7.3 ), 陰離子間距 ( anion gap ) 高於 12 meq/l, 血中重碳酸氫根濃度小於 15 meq/l, 血中尿素氮 ( BUN ) 及血中 creatinine 濃度會 快速上升 4-6 治療糖尿病酮酸中毒的治療方法, 包括給予胰島素以降低血糖, 矯正體液及電解質的不正常 ( 圖二 ) 降血糖方面 - 胰島素可降低血中葡萄糖濃度 ( 主要是減少肝臟葡萄糖生成, 其次是提升周邊對葡萄糖的利用 ), 減少酮體 ( ketone ) 產生 ( 減少脂肪分解及升糖激素分泌 ), 並且可增加酮體的利用 在胰島素使用上, 劑量以 病人體重為依據, 起始劑量為靜脈快速輸注每公斤體重 0.15 單位的短效胰島素 ( regular insulin,ri ), 接下來以靜脈點滴方式給藥, 每公斤體重給予 0.1 單位的短效胰島素 適當的胰島素治療, 每小時約降血糖 65 到 125 mg/dl, 如果每小時下降的血糖值不到 50 到 70 mg/dl, 則短效胰島素的劑量就該加倍給予, 直到每小時下降的血糖值到達 50 到 70 mg/dl 為止, 以此為接下來的治療劑量, 直到下面兩個條件到達之後, 才停止短效胰島素的輸注, 改成標準的胰島素療法 : ( 1 ) 血糖下降到 250 mg/dl 時, 用以縮小腦水腫發生的風險 ( 2 ) 酮酸中毒已經解決, 典型的證據為陰離子間距正常化, 通常最常發生在治療後的 5 到 10 小時內, 然而, 因為丙酮 ( acetone ) 移除較慢, 酮血與酮尿可能持續超過 36 小時, 但丙酮為中性, 此種病人並不會有頑固的酮酸中毒 體液補充方面, 糖尿病酮酸中毒病人平均體液流失 3 到 6 公升, 除了低血容, 糖尿導致每公升體液流失伴隨約 70 meq 的鈉及鉀流失, 治療目標為補充細胞外液體積, 並且不因滲透壓快速下降而造成腦水腫 體液補充應參考病人狀態, 來決定補充的方式, 當病人狀態為低血容積休克時, 應每小時給予一公升的等張沙林溶液 ( isotonic saline ) 或血漿擴張劑 如果病人只是輕微的低血壓, 則應再參考血中鈉離子濃度, 來決定給藥方式, 當血鈉正常或偏高時, 可依病人體重, 每公斤每小時給予 0.45 % 沙林溶液 4-14 毫升 ; 病人如果是低血鈉, 則應每公斤體重, 每小時給予 4-14 毫升的 0.9 % 沙林溶液, 直到血糖降到 250 mg/dl 時, 才將輸注溶液換成 5 % 葡萄糖溶液加上 0.45 % 沙林溶液, 以每小時 毫升的速度來給予, 並依病人情況調整給予的量

10 尿病酮酸中毒鉀離子方面 - 大部分糖尿病酮酸中毒的病人, 實際上都有鉀缺乏的情形, 當 表現, 但也有可能出現明顯的神經官能障礙, 超過一半的病人可能死亡, 或留下永. 血中鉀離子濃度小於 3.3 meq/l 時, 應先停止胰島素的使用, 並且在每小時給予的 久的神經方面的後遺症, 治療中應特別小心此種情況的發生 溶液中, 加入 40 meq/l 的鉀離子 ( 2/3 KCl+1/3 KPO 4 ), 直到血中鉀離子濃度大小於 3.3 meq/l 當血中鉀離子濃度大於或等於 5.5 meq/l 時, 則不要給予鉀離子, 並每兩小時監測血中鉀離子濃度一次 假如血中鉀離子濃度於 meq/l 之間時, 於每公升輸注液中加入 meq/l 的鉀離子 ( 2/3 KCl+1/3 KPO 4 ), 使血中鉀離子濃度維持在 4-5 meq/l 之間 結論糖尿病酮酸中毒是可以預防或避免的一種糖尿病併發症, 只要病人能有好的用藥順從性, 每天正確的使用胰島素治療, 並且按時監測血糖, 時時注意自身血糖值的變化, 調整胰島素用量, 再加上適當的補充水分, 避免脫水情況的發生 如此, 糖尿病酮酸中毒就不容易發生, 病人也就能有更好的生活品質 重碳酸氫根離子方面 - 血中 ph 值如 大於 7, 則無需補充重碳酸氫根離子 如 參考文獻 血中 ph 值於 之間, 稀釋 50 mmol 的碳酸氫鈉 ( NaHCO 3 ) 於 200 ml 的水 第二型糖尿病照護指引, 中華民國糖尿病學會 中, 以每小時 200 ml 的速度給予補充 如血中 ph 值小於 6.9 時, 稀釋 100 mmol 2. 黃友君, 糖尿病手冊, 藝軒圖書出版社, 第一版,2005 的碳酸氫鈉於 400 ml 的水中, 以每小時 200 ml 的速度給予補充 每兩小時測一次血中重碳酸氫根離子濃度, 如濃度依然不 3. Dennis L, Kasper, Eugene Braunwald, et al. Harrison's Manual of Medicine, McGraw-Hill, 16th ed., 2005, 足, 再依前述原則, 予以補充 4. Micromedex. 其它生化參數雖較少出現異常, 或雖 5. Uptodate. 有異常但影響不大, 但仍應小心監測, 並適時的予以矯正, 以免衍生其它治療問題 而在治療過程中, 需特別小心一項治療時的併發症 - 即腦水腫 腦水腫是治療糖尿病酮酸中毒時的併發症, 發生在治療開始後的 24 小時內, 頭痛是最早的臨床 6..Larsen, Williams Textbook of Endocrinology, Saunders, 10th ed., 2003,

11 糖尿病酮酸中毒預後死亡率 3-10 % 死亡率 % 1 表一 糖尿病血糖值 糖尿病空腹且 / 或葡萄糖給予後兩小時 / 或隨機葡萄糖失耐空腹 ( 若有測 ) 且葡萄糖給予後兩小時空腹血糖偏高空腹且葡萄糖給予後兩小時 ( 若有測 ) 表二 糖尿病患血糖控制目標 大多數病人的治療目標 1 靜脈血漿葡萄糖值 ( mg/dl ) < < 140 糖化血色素空腹或飯前血糖飯後兩小時血糖 6.5 % mg/dl mg/dl 表三 糖尿病酮酸中毒 ( DKA ) 與非酮酸高血糖 ( NKH ) 3,4 DKA NKH 年齡 通常 40 歲以下 通常 60 歲以上 發病期間 通常 <2 天 通常 >5 天 血糖值 mg/dl mg/dl 鈉離子濃度 較可能正常或低 較可能正常或高 鉀離子濃度 高 正常 或低 高 正常 或低 重碳酸鹽濃度 低 正常 酮體 在 1:1 稀釋液至少 4+ 在 1:1 稀釋液 <2+ 動脈血酸鹼值 ( ph ) 低 正常 血清有效滲透壓 mosm/kg mosm/kg 腦水腫 臨床上常不明顯偶而明顯 甚少臨床表現

12 糖尿病酮酸中毒圖一糖尿病酮酸中毒發病機轉胰島素缺乏 葡萄糖攝取 蛋白質分解 脂肪分解 胺基酸 氮流失 游離脂肪酸 高血糖 葡萄糖新生 甘油醇 酮生成 滲透性利尿 電解質流失 酮血症 脫水 酮酸中毒

13 4 圖二糖尿病酮酸中毒的治療 糖尿病酮酸中毒

14 血症與敗血性休克(Sepsis and Septic Shock )案例報告 : 敗血症與敗血性休克 (Sepsis and Septic Shock) 前言 敗血症是住院病人進入加護病房的常見原因, 也是導致重症病人死亡的主因 造成如此嚴重後果的因素不僅在於細菌對身體的直接侵害, 更重要的是許多身體對抗細菌過程中所產生的發炎物質, 會藉由血液循環的擴散, 誘使體內各種器官產生發炎反應, 進而導致多重器官衰竭 因此治療敗血症的首要之務除了給予適當抗生素消除感染源外, 維持身體器官功能的運作也是同樣重要的目標 本篇報告將藉由一位罹患敗血症的病人來探討敗血症的相關治療用藥與趨勢 病例報告 本篇病人為身高 156 公分的 52 歲中年男性, 平時有抽煙 喝酒及吃檳榔的習慣 95 年 1 月因右頰出現小腫塊影響進食至診所就醫, 但情況並未好轉 在 95 年 9 月至中部某區域醫院就醫後轉至本院, 經醫師詳細檢查後診斷為口腔癌末期, 以化學治療合併放射治療 ( 化療用藥 :mitomycin cisplantin methotrexate 5-FU) 療程結束後病人於 10 月 19 日出院, 住進護理之家 於 3 日後因身體不適及冒冷汗, 再次至本院急診就醫 檢查時發現病人體重 37.2 公斤 ( 理想體重 :50.9 公斤 ), 體溫 36.5 C, 心跳每分鐘 133 次, 呼吸速率每分鐘 21 次, 血壓為 118/66 mm Hg, 同時口腔至下顎有塊約 15 x 15 cm 的傷口 經生化血液檢查發現病人白血球 ( 49.6 x 10 3 /ul ) 血小板(1000 x 10 3 /ul) 陳培智 1 孫怡萱 2 莊美華 1 大林慈濟醫院藥劑科 2 中國醫藥大學藥學系實習生 敗1 和 C-reactive protein(18.16 mg/dl) 過高, 紅血球偏低 (4.17 x 10 6 /ul) 胸部影像學檢查顯示肺部有浸潤的現象, 因此懷疑為肺炎引起之敗血症, 立即安排住進加護病房以進一步治療 入院後首先清理病患口腔傷口及膿液, 並以呼吸器輔助病患呼吸, 開立 amoxicillin/clavulanic acid 以 1200 mg Q8H 給藥 面頰傷口的細菌培養於 3 日後顯示感染菌種為 Pseudomonas aeruginosa 及 Morganella morganii, 因此抗生素改為 piperacillin/tazobactam 以 4500 mg Q6H 給藥 病人的痰液於 2 天後培養出 Alcaligenes xylosoxidans Pseudomonas aeruginosa 及 Escherichia coli 三種細菌, 對 piperacillin/tazobactam 皆具敏感性, 因此以同樣藥品及劑量繼續治療 此外, 由生化檢查報告顯示病人血清白蛋白僅剩 2.1 g/l, 因此給予 human albumin 10 gm QD 補充 因病人傷口持續疼痛, 醫師於 10 月 26 日開立口服 morphine 10 mg Q6H 止痛 經由上述治療, 病人狀況穩定, 於 11 月 6 日出院轉至護理之家療養 回到護理之家 5 天後病人發生高燒並呈現半昏迷休克狀態, 同時有咳嗽 大量痰液和瀝青便的情形 緊急送至本院急診時, 體溫為 38.3 C 心跳每分鐘 125 次 呼吸每分鐘 20 次 血壓為 86/60 mm Hg 生化血液檢查發現病人有白血球過高 (27.21 x 10 3 /ul) 紅血球偏低(3.01 x 10 6 /ul) 和腎衰竭 (creatinine 1.7 mg/dl)

15 血症與敗血性休克(Sepsis and Septic Shock )鍵, 此外適時輸予血液以提高血容比 使敗胸部影像學檢查顯示肺部左下葉有感染的情況, 醫生懷疑病人為肺炎所引起的敗血性休克, 指示轉至內科加護病房進行照護, 而家屬當天簽署拒絕急救同意書 入加護病房後, 醫生同樣給予 piperacillin/tazobactam 4500mg Q8H, 並輸注 PRBC 以治療貧血 因病人有瀝青便, 懷疑為腸胃道出血, 給予 famotidine 20 mg Q12H 11 月 13 日醫生考量病人情況, 建議轉至心蓮病房照護, 但是家屬拒絕 於 11 月 15 日病人痰液培養顯示 Pseudomonas aeruginosa Morganella morganii 和 Escherichia coli, 醫師仍持續使用 piperacillin/tazobactam 治療, 並在當天將病人轉至一般病房接受支持療法 其後 2 天患者仍有間斷發燒, 且血壓逐漸降低, 於 11 月 18 日病人出現陳施氏呼吸 (Cheyne-Stokes respiration), 隨後因心跳停止而過世 討論發炎反應是身體對抗外來物的防禦機轉, 但過度反應時也會造成身體損傷 近年來的研究確認敗血症是一種全身性的發炎 凝血反應和血液纖維溶解失調的一體表現, 並由此造成身體機能失去平衡, 進而影響器官功能造成衰竭, 嚴重時會導致病人死亡 依據行政院衛生署的死亡原因統計報告, 敗血症由民國 90 年國人主要死因的第 13 位提升至民國 94 年的第 12 位 1 顯示醫藥技術雖然逐年進步, 但敗血症仍是影響國人健康生活的隱憂 而敗血症致死案例在近年來仍高居不下的原因, 可能與抗藥性菌種的產生 侵入性治療的增加以及社會人口老年化的趨勢有關 敗血症目前廣為使用的定義為 1992 年美國胸腔醫師協會和重症醫學學會共 同定義的敗血症診斷標準, 其中分別論述全身性發炎反應 (systemic inflammatory response;sirs) 敗血症(sepsis) 嚴重敗血症 (sever sepsis) 敗血性休克(septic shock ) 及多重器官障礙症候群 (multiple-organ dysfuntion syndrome; MODS) 主要診斷依據為體溫(>38 C 或 <36 C) 心跳(> 90 次 / 分鐘 ) 呼吸(> 20 次 / 分鐘或 PaCO 2 <32 torr) 及白血球分類 (>12,000 /mm 3 或 <4,000/mm 3 或未成熟的嗜中性球 >10 %) 等四項 SIRS 為病人有上述四項表現中的兩項以上, 而敗血症為感染的診斷合併 SIRS 的表現 ; 嚴重敗血症則是敗血症伴隨至少一個以上的急性器官功能異常, 並有低灌流或低血壓的症狀 ; 敗血性休克是指由敗血症引起的低血壓休克反應, 以足量輸液給予復甦療法 1 小時後仍無改善 ;MODS 則是病人有兩個以上器官功能衰竭 2 由以上定義可知本篇病人第二次入院時體溫雖然正常, 但是心跳 呼吸及白血球皆偏高, 符合 SIRS 四項診斷中的三項, 同時有肺部及臉頰傷口兩處感染源, 因此合理診斷為敗血症 而病人第三次入院時不僅符合敗血症的診斷, 同時顯現腎功能失常及昏迷現象, 為敗血性休克的典型表現 研究報告指出器官衰竭對敗血症病人預後有極顯著的影響, 單一器官衰竭的病人死亡率約 34.4 %, 兩個器官衰竭則躍升至 54 %, 三個以上則有 80 % 至 100 % 的高死亡率 3 治療敗血症的首要目標在維持病人的器官運作, 同時投予廣效抗生素治療 在早期介入的支持療法上, 包括呼吸系統的支持 體液的補充 血壓升高劑的投予等 而抗生素及類固醇為治癒病人的關

16 敗血症與敗血性休克(Sepsis and Septic Shock )用胰島素或是 activated protein C 也有相 當的幫助 4 首先在呼吸系統的支持上, 本篇病人後兩次住院皆有血氧不足的情況, 此問題不僅只於病人有肺部感染而引起換氣不足, 其他部位感染引起敗血症的病人, 也有血氧不足的情況 因此爲校正換氣問題, 可以人工呼吸器給予 6 ml/kg ( ideal body weight ) 的通氣量 若是使用插管給氧, 還會給予鎮靜劑以緩和病人躁動及不適感, 然因插管是侵入性的治療方式, 可能會由插管路徑導致感染造成病情更加 嚴重, 使用時需格外小心 5 此外為避免病人因血壓過低產生休克, 補充體液是快速提高血壓的首要方式, 主要目的在提高心輸出量 目前常用的輸液分為兩類型, 一種為晶質型 (crystalloids) 輸液, 另一種為膠質型 (colloids) 晶質型輸液是氯化鈉與其他具生理活性的溶質混合液, 如生理食鹽水 Ringer s solution 等 而膠質型輸液為高分子量的物質, 可以在血管內產生滲透壓而作用較久的時間 屬於膠體輸液的有 hetastarch dextran 和 albumin 本篇病人因體重過低, 推估其血清白蛋白可能未達理想範圍, 由生化檢查證實其值僅有 2.1 mg/dl, 因此予以補充 human albumin, 但在原有疾病無法治癒的情況下, 雖經數次補充但成效不彰 若輸液的補充仍無法有效提升血壓時, 就必須投予血壓升高劑之類的藥物 目前臨床常用的有 dopamine dobutamine norepinephrine 和 epinephrine 其中以 dopamin 為首選用藥, 能有效提高收縮壓和心跳, 同時使腎臟血管 冠狀動脈和腦血管擴張 當中央靜脈壓 平均動脈壓和血容積正常, 但是氧氣含量低於 70 % 時, 則可使用 dobutamine 提升心臟的輸出 但是使用這 些藥物可能引發心率過快或是心衰竭等併發症, 一般為病人血壓小於 90 mm Hg 或平均動脈壓小於 65 mm Hg 時才考慮使 用 6 上述的輸液 輸血及給氧等方法, 即近年來所推廣的敗血症治療中最重要的早期目標導向治療, 對於早期敗血症的器官衰竭和休克反應或後期的低體溫 多重感染等皆有相當關鍵性的影響 一般在病人診斷為敗血症後的六小時內必須完成早期目標導向治療, 此治療方式可以逆轉組織缺氧 降低發炎和凝血機制的缺陷, 並維持病人的身體機能, 使病人在後續治療上產生更好的效果 7 而在病人的整體預後方面可以使用 APACHE II 指數來判別, 此指數稱為急性生理和慢性健康評估 指數, 能用來評估重症病患的癒後情況 6 在敗血症的治療中同樣不可或缺的是使用正確抗生素, 一般來說在診斷為敗血症後一個小時內, 就必須給予經驗性抗生素治療, 等細菌檢驗報告呈現後, 再依照菌種與感染部位進行調整 而抗生素治療敗血症的時間, 通常需要 10 到 14 天的療程才能達到有效的治療 8 此外, 病人遭受感染的環境對治療初期的經驗性抗生素選擇有很大的影響, 以本篇病人而言, 第二次入院前居住於護理之家, 文獻報告指出該環境的菌種相當於醫院內菌種, 意即感染的治療上應視為院內感染, 應選擇能治療院內感染首要菌種 Pseudomonas aeruginosa 的抗生素如 ceftazidime 或 piperacillin 合併使用 aminoglycosides 類的藥物 9, 不適宜選用治療一般社區感染的抗生素 一般腎功能正常的病人使用 piperacillin/tazobactam 是以靜脈注射 4500 mg Q6H, 第二次住院時此病患的腎清除率在正常範圍內, 因此使用上述劑量 但是第三次再住院時, 因檢

17 敗血症與敗血性休克(Sepsis and Septic Shock )查出有腎臟衰竭的現象, 所以調整劑量為靜脈注射 4500 mg Q8H, 而給藥後病人還是持續有發燒的狀況, 依據細菌培養的抗生素檢測結果, 應可選用 carbapenems 加以治療 類固醇的免疫調節功能被廣泛用於發炎疾病的治療, 但在敗血症治療上卻有許多的爭議 敗血症使用類固醇的預期效果是藉由腎上腺素的提升以保持身體器官正常血液灌流和機能 但是因類固醇會降低免疫能力, 加重感染程度或增加再感染的可能性, 所以臨床使用仍有爭議 於 2004 年發表的相關 meta-analysis 報告顯示低劑量的 hydrocortisone 跟血壓升高劑合併使用 5 至 7 天能有效降低敗血性休克的死亡率 10, 似乎使類固醇在敗血性休克的治療中有較明確的角色 因敗血症是一種會導致身體系統平衡混亂的疾病, 對於血液中的血糖值, 也會因器官受損的程度產生較大的波動 血糖過高會導致細胞凋亡 損壞白血球的功能 增加感染的危險並減低傷口痊癒 而血糖過低會使腦部無法獲得能量, 影響腦部正常運作, 若低血糖的情形持續超過 6 小時則可能造成永久性的腦損傷, 因此敗 血症的病人應加強血糖值的監控結論 11 敗血症的治療以早期目標導向治療及抗生素的選用為主, 在正確用藥之外, 特別講求時效的掌握, 並適時輔以各類的支持性療法 在這複雜的醫療過程中, 需要醫療人員小心監控病人的各項數值和反應, 才能在最短的時間給予最正確的治療, 提高病人的存活率 參考文獻 1. 行政院衛生署 衛生統計資訊網 94 年縣市 死因統計結果 縣市癌症與死因統計結果 /94 縣市順位.xls 2. Anonymous. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine, 1992;20(6): Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Critical Care Medicine, 2001; 29(7): Green C, Dinnes J, Takeda A, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of drotrecogin alfa (activated) (Xigris) for the treatment of severe sepsis in adults: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 2005;9(11):1-126, iii-iv. 5. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA, 1999;282(1): Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine, 2004; 32(3): Russell JA. Management of sepsis. New England Journal of Medicine, 2006; 355(16): Rice TW, Bernard GR. Therapeutic intervention and targets for sepsis. Annual Review of Medicine, 2005; 56:

18 血症與敗血性休克(Sepsis and Septic Shock )9. Simon D, Trenholme G. Antibiotic selection for patients with septic shock. Critical Care Clinics, 2000 ;16(2): Minneci PC, Natanson C, et al. Meta-analysis: the effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Annals of Internal Medicine, 2004;141(1): van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. 敗Intensive insulin therapy in the critically ill patients. New England Journal of Medicine, 2001;345(19):

19 敗血症與敗血性休克 表一. 住院病人用藥 藥品 用量 用法 途徑 Acetylcysteine 1.5 g TID PO Magnesium Oxide 250 mg TID PO Bisacodyl 5 mg TID PO Sennoside 12 mg HS PO Electrolyte soln (Nako 5) 1000 ml QD IVD Tramadol/acetaminophen 37.5/325 mg Q6H PO Amoxicillin/clavulanic Acid 1000/200 mg Q8H IV Piperacillin/tazobactam 4000/500 mg Q6H IVD Albumin-Human 20% 10 g QD IVD Silymarine 150 mg TID PO Acetaminophen 500 mg PRNQ4H PO Morphine 10 mg Q6H PO Potassium Chloride 20 meq QD IVD Dextrose 50% 20 ml Q6H IV Famotidine 20 mg Q12H IV 表二. 病人生化檢查值 名稱 / 值 Normal GOT/AST (~38) GPT/ALT (~41) TBI (~1.0) 0.4

20 DBI (~0.2) 0.1 LDH (135~225) T P (6.4~8.3) ALB (3.4~4.8) GLO (1.6~4.9) BUN (6~20) CRE (0.5~1.2) GLU-AC (70~110) 115 Na (136~146) K (3.4~5.1) Cl (98~108) CRP (~0.5) 敗血症與敗血性休克

21 血症與敗血性休克表三. 病人血液檢查值 名稱 / 值 Normal WBC (3.8~9.8) RBC (4.2~6.2) Hb (13~18) Ht (38~53) MCV (82~98) MCH (27~32) MCHC (31~36) PL (120~320) 敗血症與敗血性休克 (Sepsis and Septic Shock )敗

22 胰島素分類與使用前言 糖尿病是代謝異常的疾病, 高血糖是病人主要症狀之ㄧ 根據 94 年行政院衛生署統計台灣十大死亡原因中糖尿病排名第三位 1, 僅次於惡性腫瘤 腦血管疾病, 可見良好控制糖尿病的重要性 Q&A Q: 糖尿病有幾種分類? 糖尿病主要的分類為第一型糖尿病 第二型糖尿病 妊娠糖尿病及其他特殊型 2 第一型糖尿病是完全胰島素缺乏, 所以病人需用胰島素治療 第二型糖尿病的特徵為胰島素分泌缺乏和周邊組織對胰島素之敏感性降低 藥物 Q&A: 胰島素分類與使用 3 Q: 如何診斷糖尿病? 根據美國糖尿病協會 ( American Diabetes Association;ADA ) 所訂立的診斷標準 2 : 1. 糖尿病的症狀加上血糖值大於 200 mg/dl ( 11.1 mmol/l ) 或 2. 空腹血糖大於 126 mg/dl ( 7.0 mmol/l ) 或 3. 接受葡萄糖耐受性試驗飯後兩小時的血糖大於 200 mg/dl ( 11.1 mmol/l ) Q: 那些病人需要用胰島素治療? 除了第一型糖尿病病人之外, 已知為胰臟切除或胰臟功能不全 血糖值易浮動 有糖尿病酮酸中毒 使用胰島素超過五年或有十年以上糖尿病病史的病人身體內缺乏胰島素 4 這類病人就需要使用 李銘嘉藥師台北慈濟醫院藥劑科 胰島素來治療糖尿病 若是非重症之住院病人使用胰島素治療高血糖時, 主要根據病人的糖尿病類型 營養狀態 血糖控制情況做胰島素使用類型和劑量之調整 ( 詳見附表一 ) 5 Q: 胰島素依生理特性可分為幾種? 胰島素可依照生理特性定義分為 1. 基礎胰島素 ( basal insulin ) : 預防糖質新生作用及避免酮體產生的情況而補充之胰島素 2. 餐前胰島素 ( prandial insulin ) 及營養補充後血糖升高之胰島素 ( nutritional insulin ) : 餐前胰島素作用為降餐後血糖值 營養補充包括靜脈注射葡萄糖 全靜脈營養注射 腸道灌食等 3. 校正胰島素 ( supplemental insulin or correction insulin ) : 當病人血糖高時, 額外補充的胰島素 常用速效或短效胰島素來校正病人的高血糖 若病人常需要使用校正胰島素時, 可能代表基礎或餐前胰島素不足 Q: 使用胰島素時有那些常見的副作用? 使用胰島素最常見的副作用是低血糖及體重增加 低血糖的症狀包含心跳變快 顫抖 冒冷汗, 甚至失去意識昏迷 若發生低血糖症狀時, 應立即進食含糖飲料或食物, 如果汁 糖水 方糖, 如未見改善則送急診

23 胰島素分類與使用9. Micromedex Q: 使用胰島素時的注意事項有那些? 一般的保存方法是冰箱冷藏, 不可冷凍 另外 regular insulin 可以任意比例與水或是 0.9 % 生理食鹽水作混合後, 使用於輸注幫浦中給病人施打 然而混合液在配製 24 小時內應該要使用完畢, 因為 ph 的改變和緩衝液的稀釋會影響溶液的穩定度 6 本院現有胰島素之品項 各類胰島素藥物動力學特性詳見表二 7-9 速效型胰島素 : NovoRapid Penfill 3 ml, 100 U/ml ( 諾和瑞筆型胰島素 ) 短效型胰島素 : Insulin Actrapid HM 100 IU/ml ( 愛速基因人體胰島素 ) 中效型胰島素 : Insulatard HM 100 IU/ml ( 因速來達胰島素注射液 ) 長效型胰島素 : Levemir FlexPen 100 U/ml ( 瑞和 TM 密爾諾易筆 TM ) Lantus 100 IU/ml solution for injection, 10 ml/vial ( 蘭德仕 ) 混合型胰島素 : NovoMix 30 Penfill 100 U/ml ( 諾和密斯 30 筆型胰島素 ) 結論讓糖尿病病患了解自己為什麼需要施打胰島素 胰島素常見副作用及注意事項 及如何正確使用胰島素是醫療專業人員的責任 藥師更應擔負起教育醫療人員和民眾藥品知識的責任, 讓民眾的用藥更有效率也更安全 參考文獻 1. 行政院衛生署衛生統計資訊網 2. Standards of Medical Care in Diabetes-2006 Diabetes Care, 2006; 29:1. 3. Joseph T.DiPiro: Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, The McGraw-Hill Companies sixth Edition p The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 2003; 26(Suppl.1):S5-S Inzucchi S E, M.D.: Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med, 2006;355: AHFS drug information Drug Facts and Comparisons th Edition p 仿單

24 胰島素分類與使用表一 Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting 5 : 有高血糖症狀之非重症住院病人測量糖化血色素第一型糖尿病 需要胰島素第二型糖尿病 第二型糖尿病病人飲食治療或口服降血臨床上顯著且持續新診斷之高血糖糖藥物 病人未從口進食病人進食病人未從口進食病人進食 如果血糖控制良好, 則胰島素繼續使用門 診劑量 ( 如果住院期間限制卡路里攝取, 則必須適當減少胰島素的劑量 ) 基礎胰島素 ( 使用平 若血糖控制不好, 基礎胰島 停止使用口服降血糖 若血糖控制不好, 停止口服降 常劑量或每天每公斤 素 ( 每天每公斤 單 藥 血糖藥 ( 增加胰島素感受性藥 單位 ): 每 12 位 ): 每 12 小時 NPH 或每 加上校正胰島素 可繼續使用 ) 小時 NPH 或每 小時 insulin detemir 當血糖高於 150 mg/dl 基礎胰島素 ( 每天每公斤 小時 insulin detemir 或 或每 24 小時 insulin glargine 時, 血糖每增加 單位 ): 每 12 小時 NPH 每 24 小時 insulin 加上餐前胰島素 ( 每餐每公 mg/dl 增加胰島素 1-4 或每 小時 insulin detemir glargine 斤 單位 ): 可用 單位 : 每六小時 或每 24 小時 insulin glargine 加上校正胰島素 insulin lispro, aspart, Regular insulin 加上餐前胰島素 ( 每餐每公斤 當血糖高於 150 mg/dl glulisine. or regular insulin 單位 ): 可用 insulin 時, 血糖每增加 50 加上校正胰島素 lispro, aspart, glulisine. or mg/dl 增加胰島素 1-4 血糖高於 150 mg/dl 時, 血 regular insulin. 單位, 基本上根據推 糖每增加 50 mg/dl 增加胰 加上校正胰島素 測之胰島素感受性 : 島素 1-4 單位 : 於餐前胰島 血糖高於 150 mg/dl 時, 血糖 每六小時 Regular 素相同之胰島素類型 每增加 50 mg/dl 增加胰島素 insulin 1-4 單位 : 於餐前胰島素相同 之胰島素類型 血糖持續控制不良, 胰島素再做後續調整, 並且思考其他可能造成高血糖的原因 接下頁

25 胰島素分類與使用胰島素分接上頁 大約每 1 到 2 天 大約每 1 到 2 天調 加上基礎胰島素 大約每 1 到 2 天 調整 10 %-20 % 整 10 %-20 % 基礎 ( 開始每天每公斤 調整 10 %-20 % 基礎胰島素來到 胰島素來到達血糖 單位 ; 大約 基礎胰島素來到 達血糖目標 目標 每 1 到 2 天調整 10 達血糖目標 若治療效果不好 若治療效果不好每 %-20 % 基礎胰島素 若治療效果不好 每 1 到 2 天調整 1 到 2 天調整餐前胰 來到達血糖目 每 1 到 2 天調整 校正胰島素 1-2 島素 1-2 單位 標 ): 每 12 小時 餐前胰島素 1-2 單位 若治療效果不好每 NPH 或每 小 單位 考慮使用靜脈胰島素輸注 1 到 2 天調整校正胰島素 1-2 單位 時 insulin detemir 或每 24 小時 insulin 若治療效果不好每 1 到 2 天調整校正胰島素 1-2 若治療效果不好每 單位 1 到 2 天調整校正胰 島素 1-2 單位 表二 : 胰島素藥物動力學特性 7-9 :

26 胰島素 速效型胰島素類似物 NovoRapid Penfill 3 ml, 100 U/ml ( 諾和瑞筆型胰島素 ) 短效型胰島素注射液 Insulin Actrapid HM 100 IU/ml ( 愛速基因人體胰島素 ) 中效型胰島素懸浮液 Insulatard HM 100 IU/ml ( 因速來達胰島素注射液 ) 長效型胰島素 Levemir FlexPen 100 U/ml TM ( 瑞和密爾諾易筆 TM ) Lantus 100 IU/ml solution for injection, 10 ml/ vial( 蘭德仕 ) 混合型胰島素 NovoMix 30 Penfill 100 U/ml ( 諾和密斯 30 筆型胰島素 ) 起始作用時間 最大藥效出現時間 作用持續時間 分鐘 1-3 小時 3-5 小時 30 分鐘 1-3 小時約 8 小時 1.5 小時 4-12 小時 24 小時 3-4 小時 6-8 小時 24 小時 1.1 小時 5 小時 24 小時 分鐘 1-4 小時 24 小時

27 諾曼癌素Exemestane(Aromasin ) 諾曼癌素 黃妘希藥師台北慈濟醫院藥劑科 Exemestane (Aromasin )前言乳癌是台灣女性癌症發生率的第二名 已知雌性激素 (estrogen) 會誘導乳癌細胞的生長, 由於女性體內雌性激素的來源在停經前後並不一樣, 停經前雌性激素主要是來自卵巢, 而停經後由於卵巢已經失去功能, 所以主要是來自於體內的肌肉骨骼 腎上腺以及周邊組織 除此之外, 乳癌細胞也會分泌大量的雌性激素 依據雌性激素來源的不同, 對於停經前後婦女所使用的荷爾蒙治療策略也會不一樣 Exemestane(Aromasin ) 於 1999 年底在美國及歐盟上市, 直到 2001 年 3 月才獲得台灣衛生署核可上市 其適應症是 :1. 已接受抗雌性激素治療無效的停經後婦女晚期乳癌 2. 具有雌性激素受體陽性反應 (estrogen-receptor positive) 的停經婦女, 使用 tamoxifen 至少兩年之早期侵犯性乳癌的輔助治療 而目前台灣的健保給付是限用於停經後或卵巢切除後, 且雌性激素受體陽性之晚期乳癌病患, 經使用 tamoxifen 無效者, 方可使用 目前健保價一顆 156 元 藥理學 Exemestane 之治療分類是屬於不可逆性的類固醇芳香環酵素抑制劑 (steroidal aromatase inactivator), 其結構與天然受質 androstenedione 相似 由於停經後婦女主要利用周邊組織中的芳香酶 (aromatase) 將雄性激素轉變成雌 性激素, 對於某些停經後婦女罹患荷爾蒙依賴型乳癌 (hormone-dependent breast cancer), 藉由抑制芳香酶的作用而減少雌性激素的產生乃是一有效的治 療方法 1,2 抑制芳香酶作用的藥物目前共有兩類, 一類為固醇類去活化劑 (steroidal inactivator ), 如已上市的 anastrozole (Arimidex ) 及 letrozole(femara ), 另外一類則是非固醇類抑制劑 (nonsteroidal inhibitor) 如 :exemestane (Aromasin ) Exemestane 的結構與雄性激素 (androgen) 非常相似, 主要是經由與雄性激素競爭芳香酶的結合來減少雌性激素的生成 特別的是, exemestane 以不可逆的方式與芳香酶形成共價鍵結, 其效果比其他離子鍵結的抑制劑 ( 如 :Arimidex, Femara ) 還要好 Exemestane 不具有任何黃體激素或雌性激素的活性 因為其結構上第十七位置上有氫基的衍生物, 在高劑量的使用下可能會有輕微的雄性激素活性 藥物動力學吸收 : Exemestane 經口服投予後, 可由胃腸道快速且大量地吸收 2 預測該藥可能會經由首渡效應而代謝, 但此藥目前人體的絕對生體可用率仍不清楚 然而在大鼠及狗的絕對生體可用率為 5 % 1 在投予單一劑量 exemestane 25 mg 兩個小時後, 最大血中濃度可達 18

28 諾曼癌素ng/ml, 若是與食物併服則生體可用率比 禁食者增加約 40 % 的生體可用率分佈 : 1,2 此藥之動力學呈線性分佈, 可廣泛分布至組織中, 清除半衰期為 24 小時 約有 90 % 的 exemestane 會與血漿中蛋白質結合, 但結合的比例與血中濃度無關 Exemestane 和其代謝物不會與紅血球結合, 且重複給藥之後並不會累積於體內 代謝與排除 : Exemestane 的代謝是藉由 CYP3A4 同位酵素氧化第六位置上的 methylene, 或藉由 aldoketoreductases 還原第十七位置上的酮基 其代謝物不具有抑制芳香環酵素的活性, 如果有活性, 則比原性藥低 Exemestane 的血中清除率為 500 L/hr,( 此值未以口服生體可用率校正 ) 1 本藥以原型出現在尿液的量為投予量的 1 % 1,2 mg 到 600 mg 不等 ; 每日投予 5 mg exemestane 者, 其血中雌性激素明顯被抑制 ; 每日投予 25 mg 者, 在 2-3 天後的最大抑制可達 85 %~95 %, 且能維持 4 到 5 天之久 皮質固醇 (adrenal steroids) 的臨床試驗發現,exemestane 並不會影響 cortisol 或 aldosterone 的分泌, 在治療期間也不需做類固醇的補充治療 此外,exemestane 對大多數內分泌激素影響不大, 但仍有觀察到受試者血中 HDL-cholesterol 量降低約 6-9 %, homocysteine 量也比對照組多約 6 % 2 用法用量 Exemestane 的建議使用劑量為每日 25 mg, 宜飯後使用 除非腫瘤有明顯的生長或病情惡化, 需另行處置外, 建議應持續服用 對於本品主成分或賦型劑過敏的病人 停經前婦女 懷孕中或哺乳的婦女不得使用, 同時亦不建議使用於兒童 Exemestane (Aromasin )腎功能不良者 : Exemestane 對於嚴重腎臟功能不良的病人 (ClCr < 30 ml/min), 其全身吸收量約為健康志願者的兩倍, 但建議無需調整使用劑量 肝功能不良者 : Exemestane 對於中或重度肝臟功能不良的病人, 其全身吸收量約為健康志願者的兩倍至三倍, 但建議無需調整使用劑量 藥效學研究顯示, 停經後乳癌婦女每日分次投予 exemestane 的劑量可以從 0.5 注意事項不良反應 : 研究結果顯示,exemestane 的不良反應事件為輕至中度 在接受標準劑量 25 mg 的病人, 因為不良反應而退出試驗者約佔總數的 2.8 % 常見副作用為潮紅 噁心 (>10 %) 勞累 出汗 頭暈 較少發生的副作用 ( 2 %), 如頭痛 失眠 疼痛 皮膚疹 腹痛 厭食 嘔吐 憂鬱 禿頭 周邊或腿部水腫 便祕 消化不良 接受 exemestane 治療的病人, 約 20 % 會出現短暫性淋巴球數目減少, 特別是原先已有淋巴球缺乏的病人 大多數的病人在長時間的使用後淋巴球平均數

29 諾曼癌素Exemestane (Aromasin )目並無明顯的改變 但偶爾有血小板減少症及白血球減少症的報告 交互作用 : 目前並無正式的藥物交互作用研究 但體外試驗結果顯示, 本藥經由 CYP3A4 及 aldoketoreductases 代謝, 並不會抑制其他主要的 CYP 同位酵素 在研究資料證實,CYP3A4 的抑制劑 ketoconazole 並不會影響 exemestane 的藥物動力學性質 但是 CYP3A4 有可能催化 exemestane 的其他次要代謝途徑 當併用 exemestane 與經由 CYP3A4 代謝的藥物時要謹慎使用, 因為會產生較狹窄的治療範圍 1 另一試驗中就發現到, 10 名停經婦女在接受 14 天 rifampicin (CYP3A4 inducer) 的治療後投予單一劑量的 exemestane, exemestane 的 Cmax 和 AUC 各降低 41 % 及 54 % 基於會降低 exemestane 藥理活性的理由, exemestane 不可與含有雌激素的藥物併用 監測項目 : 對於停經後的婦女, 其臨床使用前應檢測其 LH FSH 及 estradiol 值 結論通常荷爾蒙的療效評估標準指的是 complete response + partial response + stable disease(cr+pr+sd) 其臨床效益能夠維持 24 週以上, 稱之為 overall success 在一篇 2000 年的研究指出,241 位芳香酶抑制劑治療失敗的病人再投予 exemestane, 還能夠有 24 % 的 overall success 3 對於停經後婦女, 罹患雌性激素受體陽性的原發性乳癌, 使用五年的 tamoxifen 治療已被認為是標準的輔助治療用藥, 但仍有些患者乳癌會復發 Intergroup Exemestane Study(IES) 的大型研究表示, 以 tamoxifen 治療 2-3 年之後, 改用 exemestane 將會有更好的效益 關於子宮內膜變厚的副作用及增加 子宮內膜癌的機率也會降低 4 過量 : 臨床試驗顯示, 對於健康女性受試者給予單一劑量 800 mg, 對於停經的乳癌末期婦女每日投予 600 mg, 兩者耐受性皆良好 Exemestane 對於造成生命危害的單次劑量為何, 目前尚不明 但是在大鼠與狗的研究看到, 單一口服投予, 其致死劑量是人類建議使用劑量的 2000 倍與 4000 倍劑量 ( 以 mg/m 2 為準 ) 目前對本藥過量時並未有特別的解毒劑, 所以對此狀況之處置將會是症狀療法 一般支持性療法, 如經常監測病患的生命跡象及密切觀察病患等照護是必要的 參考資料 1. Pfizer-Aromasin Sugar Coated tablet 25mg 藥品仿單 2. U.S.FDA: 6lbl.pdf Lonning PE, Bajetta E, Murray R, et al. Activity of Exemestane in Metastatic Breast Cancer After Failure of Nonsteroidal Aromatase Inhibitors : A Phase II Trial. Journal of Clinical Oncology, 2000; 18(11): Coombes RC, Paridaens R, Jassem J, et al. First mature survival analysis of the Intergroup Exemestane Study (IES): a

30 諾曼癌素randomized trial in disease-free, postmenopausal patients with early breast cancer randomized to continue tamoxifen or switch to exemestane following an initial 2 to 3 years of adjuvant tamoxifen. Presented at: American Society of Clinical Oncologists (ASCO) Annual Meeting; June 2-6, 2006; Atlanta, GA, USA. Exemestane (Aromasin )圖 : Exemestane (Aromasin ) 化學結構式 :6-methylenandrosta-1,4-diene-3,17-dione C 20 H 24 O 2

31 然物營養補充品介紹多注意藥物併用的安全性 由於銀杏內酯天天然物營養補充品介紹 王明傑藥師台北慈濟醫院藥劑科前言症 ( 包括記憶缺陷 思考集中障礙 ) 心隨著近代醫學進步, 人類的生命在獲血管病變 ( 包括腦中風 高血壓 動脈硬得時間上的延長後, 逐漸將目光轉向了生化 心肌梗塞 ) 帕金森氏症 行動不便 命品質的提昇, 對於身體健康的重視與疾聽力不良 耳鳴 暈眩 視網膜病變等病病預防的觀念日趨盛行, 於是在原本用於症, 均見成效 提供能量 維持生命的食物以及治療疾銀杏葉萃取物主要的成份包括黃酮病 恢復健康的藥物之外, 具有促進健康類 (flavonoids) 銀杏內酯(ginkgolides) 或預防疾病功能的健康食品或營養補充白果內酯 (bilobalides) 及其他有機酸 品應運而生 中醫藥本來就有 藥食同已知的研究顯示其作用機轉包括 : 協助人源 " 的觀念, 有許多天然物原本被當作食體合成神經訊息傳導物質 ( 兒茶酚胺及多品, 經由長期使用被發現具有某些對健康巴胺 ) 血液循環改善作用( 促進動脈血有益的功能, 加上適當的科學研究及臨床液灌流, 改善微血管通透性, 並增進靜脈觀察, 就會成為健康食品或是具有保健功血液環流 ) 及含有豐富的抗氧化物質可能的營養補充品 進行抗氧化作用 ( 清除自由基 抑制脂質 健康食品 原本是一日常用語( 普過氧化反應 ) 通名詞, 商業名詞 ), 自健康食品管理法銀杏葉除了在歐洲以標準化的萃取於民國八十八年八月三日正式施行後, 轉物錠劑 EGb761 用作處方藥外, 其他如口變為法律用語 ( 專有名詞, 法定名詞 ) 服液 膠囊狀 錠劑等劑型的食品在美國任何食品如果想要冠上 健康食品 的名和日本健康食品市場也是熱門產品 在台稱, 則一定要按照健康食品管理法規定, 灣除了當作藥品外, 在食品市場也相當容備妥必要的科學證明及實驗數據, 向衛生易取得 其處方錠劑建議用法是每天三餐署提出申請並經審查許可後, 才能合法的飯後服用, 每天服用總量是 120~160 使用此一名詞 本文將為大家介紹的這幾 mg 服用銀杏葉萃取物的一至三個月內種天然物, 雖然在歐美或日本已經是普遍可以看出治療效果, 不過明顯療效則通常使用的健康食品, 但在台灣並未取得法律需持續服用三至六個月以上才容易展上 健康食品 的認定, 故在此就以營養現 至於食用, 則每天最好不要超過補充品為題加以介紹 120~160 mg 的銀杏葉萃取物總含量 注意事項方面, 使用銀杏葉萃取物曾銀杏 Ginkgo 有輕度胃腸道刺激 頭痛 皮膚過敏等副 (Ginkgo biloba L. ) 作用報告 銀杏葉萃取物與多種藥品間都銀杏在傳統中藥中以乾燥成熟種子存有潛在藥物交互作用的可能性, 尤其是入藥, 功效為歛肺平喘 收澀止帶 而西對於使用多種藥物治療的高齡長者, 應該醫則是利用銀杏葉萃取物用於老年失智

32 天然物營養補充品介紹具有抑制血小板活化因子 (platelet activating factor;paf) 的作用, 所以當患者併用銀杏葉萃取物與 warfarin aspirin 或 ibuprofen 等藥品時, 便有可能出現其他出血的危險性 另有案例報告記載, 一位 80 歲使用 trazodone 治療憂鬱症的阿茲海莫症女性併用銀杏葉萃取物後陷入昏迷, 可能與白果內酯會增加腦中加瑪氨基丁酸 (gamma aminobutyric acid; GABA) 相關的神經活性有關 銀杏葉與其他藥物的交互作用還包括 : 增加 digoxin 的藥動學測量參數曲線下面積 (area under the curve;auc); 降低 omeprazole 的血漿濃度 ; 與 thiazide 利尿劑併用會使血壓上升 月見草 Evening Primrose (Oenothera biennis L.) 月見草是一種美洲產植物, 最早是由印第安人發現並運用於瘀傷 外傷或皮膚炎, 到 18 世紀被帶回歐洲種植後, 才被深入研究 因為它的花只會在晚上才盛開, 所以又名 夜櫻草 或 宵待草 取其種子經壓榨後可得月見草油, 主要的成份為必需脂肪酸, 包括 % 亞麻油酸 (linoleic acid;la), % 阿發亞麻油酸 (α-linoleic acid;ala),8-12 % 加瑪亞麻油酸 (γ-linoleic acid;gla) 其中的 GLA 為月見草油中的關鍵成分, 一般健康人可以由其他脂肪酸轉化而生成 GLA, 所以不致匱乏 然而, 一但飲食不當 營養缺乏 飲酒過度或是生病 老化, 都會妨害到身體自行轉化 GLA 的功能, 而造成某些程度的生理不調 GLA 是前列腺素 (prostaglandin-1; PGE-1) 的前驅物質, 能作為合成 PGE-1 的補充來源, 女性經前症候群 (premenstrual syndrome;pms) 和更年 期症候群 (menopause syndrome;mps) 都常因為雌激素 (estrogen) 與泌乳激素 (prolactin) 失調而引起諸多生理和心理的不適, 這些荷爾蒙異常常與 PGE-1 不足相關, 月見草油因富含 GLA 而對於預防及紓解 PMS 或 MPS 都有正面幫助 有關月見草油其他研究報導也提出, 補充 GLA 經生理轉化為 PGE-1 可以和促發炎反應物質 PGE-2 競爭, 進而緩和因 PGE-2 所引發的發炎作用 因此在一些實驗中發現, 它可以減輕風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis ) 與多發性硬化症 (multiple sclerosis) 發炎時的紅腫熱痛情形 同時, PGE-1 所產生的抑制發炎 擴張血管的作用, 在皮膚方面, 對於溼疹 皮膚乾燥發癢等症狀, 有改善的作用 ; 在心血管方面, 可以降低血膽固醇 抑制血小板凝集 降低血壓, 而有助於減少心臟血管疾病的發生 對於必需胺基酸缺乏型的過動兒使用月見草油也獲得良好成效 除了月見草外, 其他營養補充品中常見的琉璃苣草 (borage) 和黑醋栗 (black current), 也都是富含 GLA 的植物, 其含量各異, 但是所訴求的功能大致相似 西方用於更年期症候群的天然物中, 另有一種名為黑升麻 (black cohosh) 或稱北美升麻的植物, 其基原為毛茛科的總狀花升麻 Cimicifuga racemosa (L.) Nutt., 原本常被歐美婦女用來改善更年期前後的身心不適 ( 如熱潮紅 頭痛 易激動或憂鬱 ) 但在 2006 年, 英國衛生部 (the Medicines and Healthcare products Regulatory Agency;MHRA) 藉由評估黃卡 (yellow card) 通報的嚴重藥物不良反應, 發現少數民眾服用黑升麻會導致其發生嚴重肝臟功能受損, 因此要求含該成分藥品仿單必需加註警語 : black cohosh 有導致嚴重肝功能受損之風險 同年

33 天然物營養補充品介紹12 月, 發表於美國內科醫學年鑑 (Annals of Internal Medicine) 的臨床研究甚至指出, 黑升麻對於減輕停經後婦女所困擾的熱潮紅 夜間出汗等症狀, 其實並不具有實際效果 葡萄籽 Grape Seed (Vitis vinifera L.) 法國人是食用紅肉非常多的民族, 但是他們發生動脈與心臟疾病之比例, 跟其他飲食型態相近的西方國家比起來, 卻是相對的低, 有人探究其原因, 答案可能是法國人是全世界飲用紅酒最多的民族 紅酒是由整顆葡萄釀製而成, 而葡萄籽中所富含的聚前花青素 (procyanidin oligomers 或稱 oligomeric proanthocyanidines;opc) 是一種具有強抗氧化能力的物質 OPC 最早由法國科學家從花生的紅色內皮中被分離出來, 具有很強的抗自由基作用, 其抗氧化活性約是維生素 C 的 18 倍, 維生素 E 的 50 倍 人體的氧化壓力高時會傷害血管的內皮細胞, 引發動脈發炎而演變為動脈硬化症或其他心血管疾病 有荷蘭學者提出的研究結果顯示, 葡萄籽萃取物可以降低血管壁受到脂質氧化或自由基約 75 % 的傷害 在歐洲地區的傳統療法中, 葡萄籽萃取物多被利用來改善靜脈曲張 下肢腫脹 預防心臟病再發等問題 OPC 的小分子結構能夠通透血腦障壁, 提供及加強腦內抗氧化的功能, 預防腦細胞的病變及老化 對於皮膚方面,OPC 能避免膠原蛋白 (collagen) 受損, 使皮膚彈性纖維 (elastin) 不被破壞, 故有保護膠原蛋白及彈性蛋白功效, 防止皮膚皺紋提早出現, 抗氧化活性能減少紫外線對皮膚之傷害, 阻礙黑色素形成, 有美白效果 此外, 還能增加夜視能力, 降低因糖尿病造成的 視網膜病變之可能性, 另外也有實驗顯示 OPC 對於雄性禿頭之症狀有改善之效果 水飛薊 Milk Thistle (Silybum marianum Gaertner) 水飛薊的莖和葉片被切開時會流出乳白色的組織液, 因此又名 乳薊 (milk thistle) 水飛薊為菊科草本稙物, 原生於南歐和北非等地中海沿岸地區, 在歐洲和非洲有幾千年的栽培和使用歷史, 屬於民間藥用稙物, 被廣泛用作治療肝臟疾病和心血管疾病 水飛薊除去冠毛的乾燥成熟果實經萃取後可得 silibin silidianin 和 silicristin 等三種黃酮類化合物, 統稱為水飛薊素 (silymarin), 是水飛薊的主要活性成分 水飛薊的相關產品在歐美國家非常暢銷, 常見於一般健康食品或藥品, 而水飛薊素在台灣則列為處方用藥 水飛薊的主要功能是保肝作用, 減少肝臟受到毒素 酒精 藥物或疾病所導致的損害, 使肝病或中毒性肝損害後的部分肝功能得以恢復, 對於輕度或是暫時性肝指數 (GOT/GPT 或 ALT/AST) 的上升, 通常有良好的效果, 如果配合維生素 B 群使用, 恢復狀況會更好 德國的臨床研究證實 silymarin 的確可以降低處方藥物如 acetaminophen halothane dilantin 等的肝毒副作用 水飛薊素所具備的抗氧化作用使它們具有清除自由基特性, 能降低脂質過氧化活性, 保護肝臟細胞及神經細胞, 免於氧化壓力的傷害 ; 對於紫外線造成的皮膚傷害也有保護作用 另外在動物實驗中也證明, 水飛薊素具有降低血脂及保護心肌細胞的作用 聖約翰草 ST. John s Wort (Hypericum perforatum L.)

34 天然物營養補充品介紹聖約翰草學名為貫葉連翹 (Hypericum perforatum), 其英文名稱 Saint John's Wort 是有典故的 : 傳說中世紀時期, 施洗者聖約翰在被砍頭之後, 血流之處長出了這種植物, 所以人們將之稱為聖約翰草 因為它常被使用來改善憂鬱症, 所以又稱忘憂草 ; 聖約翰草屬於金絲桃科 ( 或藤黃科 ) 植物, 故也有人稱作金絲桃草 其主要成分為金絲桃素 (hypericin) 貫葉連翹素(hyperforin) 和甲基貫葉連翹素 (adhyperforin), 其他包括黃酮類及前花青素多聚體, 其中的貫葉連翹素是聖約翰草抗憂鬱的主要活性成分 聖約翰草在德國是具有多年使用經驗的傳統藥草, 它的主要成份在許多臨床研究證明對於輕度至中度的憂鬱症狀具有改善效果, 在美國則以健康食品的形式上市 近年有幾個臨床試驗指出聖約翰草對抗憂鬱症方面效果不彰, 它只能應用在輕度到中度的憂鬱症, 對於嚴重的憂鬱症患者, 並不能得到良好的改善效果 不過, 由於精神科藥物的臨床表現原本就不像其它疾病 ( 例如高血壓 ) 那麼容易被客觀地測量得到, 所以過去在許多已經上市的抗憂鬱藥品也曾經有幾個效果不良的報告, 因此在不同的臨床試驗下對於聖約翰草的效果有不同的見解並不令人驚訝 聖約翰草除了舒緩輕度至中度憂鬱症的作用外, 尚有穩定情緒 增進緊張耐受度 改善老年人的睡眠狀況 穩定季節性的情緒變化等與精神狀況相關等其他用途 在注意事項方面, 女性於妊娠期需慎用 使用本品可能會發生光敏感反應, 使用大劑量後暴露於紫外線或日光下可能引起紅斑, 如進行紫外線治療者, 應盡量避免使用, 若已發生紅斑者, 應停止使用 聖約翰草特別值得注意的一個特點是與其他藥物發生交互作用的可能性, 聖約翰草是代謝酵素 cytochrome P450 (CYP)3A4 的誘導劑, 所以當它與 CYP3A4 的受質同時使用時, 可能會增加其他藥物的代謝, 降低其作用 例如, 聖約翰草與同樣用於憂鬱症的三環抗憂鬱劑 amitriptyline 併用時, 會減少 amitriptyline 的血中濃度, 降低其抗憂鬱效果 ; 與用於抗焦慮的藥物 midazolam 併用時, 會增加 midazolam 的清除率, 降低其抗焦慮作用 ; 與口服避孕藥併用時, 可能會發生出血的情形 另外, 器官移植廣為使用的免疫抑制劑 cyclosporin 治療指數狹窄, 又同時是 P-glycoprotein(P-gp) 與 CYP3A4 的受質, 由於 P-gp 與 CYP3A4 都會受到聖約翰草的誘導, 所以併用時就有可能導致 cyclosporin 的血漿濃度降至有效濃度以下, 曾有幾件案例報告就提到器官移植病患因使用聖約翰草而導致器官排斥的不良事件 不過, 以上的藥物交互作用, 都在聖約翰草使用一週或以上的長時間下發生, 短期或單次劑量投予貫葉連翹, 並不容易觀察到 CYP3A4 受誘導或是藥物發生明顯濃度的變化 結語看過以上介紹, 大家應該不難察覺, 這些市面上常見的保健相關產品雖然常被強調促進身體健康的功能, 但是, 使用時所應該注意的安全性問題, 卻常常在產品的標示上被忽略 由於這些產品在市場上以食品形式流通的情形相當普遍, 所受到的管制並不嚴格, 民眾取得十分容易 若是不當的誤解這些產品的功能, 使用了錯誤的劑量或是受到廠商誇大不實的宣傳廣告誤導, 都有可能造成妨害健康的反效果 相對的, 身為醫療專業人員的藥師

35 天然物營養補充品介紹Impact of ginkgo biloba on the 們, 對於這些在學校專業訓練及正規臨床醫療中常被忽略的相關知識, 也應該時時吸收相關資訊, 以確保能在守護民眾健康的崗位上具備更完善的功能 參考文獻 1. 顏正華主編 : 中藥學, 高等中醫研究參考叢書 14, 知音出版社 2003 年初版六刷 ; 第 13 章 : 第 657 頁 2. Oken BS, Storzbach DM, Kaye JA. The efficacy of Ginkgo biloba on cognitive function in Alzheimer disease. Arch Neurol, 1998; 55 (11): McKenna DJ, Jones K, Hughes K. Efficacy, safety, and use of ginkgo biloba in clinical and preclinical applications. Altern Ther Health Med, 2001; 7 (5): Wesnes KA, Ward T, McGinty A, et al. The memory enhancing effects of a Ginkgo biloba/panax ginseng combination in healthy middle-aged volunteers. Psychopharmacology, 2000; 152 (4): Mahady GB. Ginkgo biloba for the prevention and treatment of cardiovascular disease: a review of the literature. J Cardiovasc Nurs, 2002; 16 (4): Diamond BJ, Shiflett SC, Feiwel N, et al. Ginkgo biloba extract: mechanisms and clinical indications. Arch Phys Med Rehabil, 2000; 81 (5): Ponto LL, Schultz SK. Ginkgo biloba extract: review of CNS effects. Ann Clin Psychiatry, 2003; 15 (2): Tang YP, Lou FC, Wang JH, et al. Coumaroyl flavonol glycosides from the leaves of Ginkgo biloba. Phytochemistry, 2001; 58 (8): Krieglstein J, Ausmeier F, Elabhar H, et al. Neuroprotective effects of Ginkgo biloba constituents. Eur J Pharm Sci, 1995; 3 (1): van Beek TA. Chemical analysis of Ginkgo biloba leaves and extracts. J Chromatogr A, 2002; 967 (1): Lichtblau D, Berger JM, Nakanishi K. Efficient extraction of ginkgolides and bilobalide from Ginkgo biloba leaves. J Nat Prod, 2002; 65 (10): Jaggy H, Koch E. Chemistry and biology of alkylphenols from Ginkgo biloba L. Pharmazie, 1997; 52 (10): Baron-Ruppert G, Luepke NP. Evidence for toxic effects of alkylphenols from Ginkgo biloba in the hen s egg test (HET). Phytomedicine, 2001; 8 (2): Lepoittevin JP, Benezra C, Asakawa Y. Allergic contact dermatitis to Ginkgo biloba L.: relationship with urushiol. Arch Dermatol Res, 1989; 281 (4): Vaes LP, Chyka PA. Interactions of warfarin with garlic, ginger, ginkgo, or ginseng: nature of the evidence. Ann Pharmacother, 2000; 34 (12): Matthews Jr MK. Association of Ginkgo biloba with intracerebral hemorrhage. Neurology, 1998; 50 (6): Meisel C, Johne A, Roots I. Fatal intracerebral mass bleeding associated with Ginkgo biloba and ibuprofen. Atherosclerosis, 2003; 167 (2): Galluzzi S, Zanetti O, Binetti G, et al. Coma in a patient with Alzheimer's disease taking low dose trazodone and Ginkgo biloba. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000; 68 (5): Mauro VF, Mauro LS, Kleshinski JF, et al.

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37 天然物營養補充品介紹2000; 355: Katiyar SK. Silymarin and skin cancer prevention: anti-inflammatory, antioxidant and immunomodulatory effects. Int J Onc, 2005; 26 (1): Bilia AR, Gallori S, Vincieri FF. St John s wort and depression: efficacy, safety and tolerability: an update. Life Sci, 2002; 70 (26): Erdelmeier CAJ. Hyperforin, possibly the major non-nitrogenous secondary metabolite of Hypericum perforatum L. Pharmacopsychiatry, 1998; 31S: Johne A, Schmider J, Brockmoller J, et al. Decreased plasma levels of amitriptyline and its metabolites on comedication with an extract from St John s wort (Hypericum perforatum). J Clin Psychopharmacol, 2002; 22 (1): Wang ZQ, Gorski C, Hamman MA, et al. The effects of St John s wort (Hypericum perforatum) on human cytochrome P450 activity. Clin Pharmacol Ther, 2001; 70 (4): Akhlaghi F, Trull AK. Distribution of cyclosporin in organ transplant recipients. Clin Pharmacokinet, 2002; 41 (9): Lown KS, Mayo RR, Leichtman AB, et al. Role of intestinal P-glycoprotein (mdr1) in interpatient variation in the oral bioavailability of cyclosporine. Clin Pharm Ther, 1997; 62 (3): Kronbach T, Fischer V, Meyer UA. Cyclosporine metabolism in human liver: identification of a cytochrome P-450III gene family as the major cyclosporine-metabolizing enzyme explains interactions of cyclosporine with other drugs. Clin Pharmacol Ther, 1988; 43 (6): Ruschitzka F, Meier PJ, Turina M, et al. Acute heart transplant rejection due to Saint John s wort. Lancet, 2000; 355 (9203): Barone GW, Gurley BJ, Ketel BL, et al. Drug interaction between St John s wort and cyclosporine. Ann Pharmacother, 2000; 34 (9): Yue QY, Bergquist C, Gerden B. Safety of St John s wort (Hypericum perforatum). Lancet,

38 台北分院95 年度藥物不良反應通報案件分析用藥安全專欄 : 台北分院 95 年度藥物不良反應通報案件分析 林冠伶藥師 台北慈濟醫院藥劑科 前言行政院衛生署委託中華民國臨床藥學會 ( 現台灣臨床藥學會 ) 所設置之全國藥物不良反應通報系統, 主要是承辦藥品 不良反應與藥物之相關性 嚴重程度 ) 不良反應處理及追蹤結果 通報者身分 不良反應史 ( 或過敏史 ) 病歷登錄情形 及醫療器材的不良反應通報作業及宣導 強化醫療人員對藥物引起之不良反應的認識 建立本土用藥安全資料庫 通報資料評估及資訊回饋制度, 以達到合理用 4. 資料分析 : 發生率以百分比表示 結果自 95 年 1 月 1 日至 95 年 12 月 31 日 藥及提昇台灣民眾藥物使用安全性之宗旨 有感於建全的藥物不良反應通報系統對全民用藥安全的重要性 本院自啟業以來, 已在藥劑科內設置藥物不良反應通報小組, 針對藥物不良反應進行全院性及全國性之通報, 並定期對藥物不良反應案例加以討論, 同時也對全院宣導即時性的藥物安全警訊 95 年度本科通報至全國藥物不良反應通報中心之案例共有 119 件 藉由分析這些通報資料可以了解本院藥物不良反應之發生型態, 也希望此分析結果能使醫療專業人員更加審慎使用特定藥品, 進而提升病患之用藥安全 止, 台北分院藥劑科共通報 119 件藥物不良反應 就藥物不良反應型態而言, 有 9.24 % 的通報為 A 型態 ( 藥物在一般治療劑量時, 正常的藥理作用過度增強產生的現象 ) ; 而有 % 的通報為 B 型態 ( 該藥物在一般治療劑量正常服用時, 產生非已知藥理作用的其他副作用 ) ( 如表一 ) 就可預防性來講, 本科評估之條件如附件之第二項所示, 雖然近九成的不良反應是無法預防的, 但仍有 13 件 ( 占 % ) 是可防範的 ( 如表二 ) 可預防的不良反應事件中, 有 9 件是曾有過類似藥物之過敏史,2 件是未注意到病患有相關的潛在性疾病, 另外 2 件是因為藥物交互 作用引起之不良反應 分析方法 不良反應與藥物之相關性評估, 本科 1. 資料收集期間 :95 年 1 月 1 日至 95 年 12 月 31 日 是採用 Naranjo 評量表 ( 如附件第三項 ),119 件通報案例與藥品之相關性皆 2. 資料來源 : 由本院藥劑科通報至全國藥物不良反應通報中心之所有藥物不良反應資料 是可能或極有可能 ( 如表三 ), 而嚴重程度之評分標準如附件 ( 第四項 ) 所示, 有近六成的通報案件為輕度 ( 如表 3. 資料內容 : 病患基本資料 使用藥物 症狀及不良反應描述 藥物不良反應評估 ( 發生型態 可預防性 四 ) 而有近四成的不良反應是中度, 且其中有三分之ㄧ需要藥物加以緩解 唯有 1 件重度不良反應, 是因為藥物引起的

39 台北分院95 年度藥物不良反應通報案件分析過敏性休克而導致病人呼吸困難 血氧下降及意識改變, 在緊急處置後, 病患已回復正常 通報者身份資料分析發現, 門診藥物不良反應通報占所有通報之最大宗, 大部分是由民眾通報, 而住院發生之不良反應通報量則較少, 且全由護理人員通報 ( 如表五 ) 依據通報藥物之藥理分類統計 ( 如表六 ), 不良反應之通報以診斷用藥 ( agents for diagnostic use ) 最多, 占 39 件 其次是作用在神經系統的藥物 ( drugs acting on the nervous system ) 占 34 件, 不過其中有 13 件是 NSAID 類藥物 若以藥品品項之通報做統計, 則常被通報之前三名全是屬於含碘顯影劑 ( iodinated contrast media ) ( 如表七 ) 所有藥物不良反應事件經由與醫師討論後, 認同是該懷疑藥品引起者有 96 件, 但其中只有 32 件 ( % ) 被記載到電子病歷之中 ( 登記過敏史或症狀描述 ) 雖然有 21 件藥物不良反應未被確認是與懷疑藥品相關, 但仍有 4 件 ( % ) 被描述於病歷當中 ( 如表八 ) 討論 13 件可預防之藥物不良反應中, 有 9 件是病患曾有類似藥物之過敏史, 除了 1 件是因為病情需要非使用不可外, 其餘 8 件都是因為沒有詢問病患之藥物過敏史而引起 有 2 件是未問及病患有良性攝護腺肥大及胃潰瘍之潛在性疾病而造成排尿困難及胃出血等不良反應 另外兩件則是合併使用 propranolol 和 gliclazide 及合併使用 biperiden 和 metformin 後, 造成交互作用而導致病患血糖過低 有關藥物過敏的防範, 可利用現有的醫囑系統, 如 : 設計強制鍵入藥物過敏史欄位的機制來 做把關 藥物交互作用引發之不良反應, 則可以將上述兩組藥物交互作用加設於現有的交互作用警訊系統當中 藥物不良反應之嚴重程度大多是輕至中度, 且經追蹤資料發現,91 件 ( 76 % ) 不良反應在停藥或給予解藥後症狀消失或減輕 但有 6 件卻是因為非使用不可且無取代用藥而繼續使用 雖然, 大部分的不良反應在停藥或給予解藥後都可緩解, 但這些數據有部份是來自於病患對症狀的自我認知, 其他尚有 22 件 ( 18.5 % ) 無法完成後續追蹤或不被認為與懷疑藥品有關 因此往後應建立較客觀之評估方式及較可靠之追蹤方法, 如 : 與主治醫師共同完成病患不良反應症狀之追蹤及後續回診評估 通報者身份顯示,95 年度藥物不良反應報告的發生大部分集中在門診病患, 且大部分的通報來自病患於門診藥局藥物諮詢服務時的告知 至於住院病患的通報量較少, 是否與發生率較低有關或是通報率較低有關, 則不得而知 有關住院部分的藥物不良反應, 相關人員之主動通報還是有努力的空間 藥物不良反應小組可多在院內舉辦相關之教育訓練, 建立及提升醫護人員對藥物不良反應的認知, 甚至在藥劑科方面, 也應加強藥師在審核處方時, 對處方中之指標藥物 ( indicator drugs ), 如 : 立即給予 diphenhydramine, corticosteroid 之開立原因, 停用處方 暫停使用 調低劑量或頻率 開立藥物治療濃度監測 ( therapeutic drug monitoring ) 醫囑的理由, 保持謹慎給藥及積極介入的態度 依據全國性的藥物不良反應通報資料顯示,95 年度前半年通報案件的藥理分類分析, 通報第一名的是屬作用在神經系統的用藥 ( drugs acting on the nervous

40 台北分院95 年度藥物不良反應通報案件分析system ), 通報件數 894 件, 占總通報件數之 %; 第二名是抗感染藥物 ( antiinfective agents ) 有 820 件, 占總通報件數之 % 診斷用藥 ( agents for diagnostic use ) 位居第五名, 共 140 件, 占總通報件數之 4.77 % 然而, 就本院而言,95 年度的診斷用藥不良反應就高達 39 件, 且全部都是含碘顯影劑 這樣的情形可能與藥師定期介入影像醫學科之顯影劑過敏反應紀錄以及通報有關 但無論如何, 顯影劑引發之不良反應在總通報藥物中一直佔有很高的比率, 因此建議檢驗單位仍應重視顯影劑不良反應, 並加強防範機制之建立 經由電子病歷回顧發現, 雖然有一些不良反應在經過與主治醫師討論之後確認為此懷疑藥品所引起, 但實際被記錄到電子病歷的卻只有 % 建議於將來可開放給藥物不良反應小組藥師相關權限, 如 : 醫囑系統藥物不良反應史及過敏史之建立 舉凡是經由與醫師確認並經藥劑科通報之藥物不良反應, 皆可經由藥師協助鍵入 此外,39 件含碘顯影劑引發之過敏中, 有 38 件未被記載於病歷當中 因此建議檢驗相關單位在發現藥物不良反應時, 除主動告知該單位醫師前往處理外, 亦應通知開立檢驗之主治醫師協助病歷登錄, 或是由該單位檢驗醫師直接在 醫囑系統紀錄藥物不良反應 本院目前的藥物不良反應小組是編制在藥劑科且由藥師所組成, 希望在不久的將來可以將此小組轉而設置於藥事委員會之下, 並網羅醫師 護理 檢驗等人員之參與 也期待通報流程之執行方向能朝著較簡單且立即的線上通報方式做設計, 事件的處理能採取較謹慎的院內簽核流程, 除了會簽主治醫師及相關主管之外, 仍需視事件之嚴重程度提報到藥事委員會討論, 甚至依其必要性做全院公告 同時也可建立良好的回饋制度獎勵通報人員, 以提升藥物不良反應之通報率 結論藥物不良反應最重要的是要防範於未然, 因此醫療人員在開立及投予病患藥物時, 應仔細詢問該病患之藥物不良反應史 另外也可由醫囑系統, 如 : 強制鍵入藥物過敏史欄位的機制來做把關 總而言之, 我們要加強醫療人員對藥物不良反應的認知 建立良好的通報管道及檢討機制來提升不良反應通報率, 進而達到提昇民眾用藥安全之宗旨 參考文獻 1. 全國藥物不良反應通報中心 ADR 資料統計

41 台北分院95 年度藥物不良反應通報案件分Gastrointestinal agents 4 件 3.36 % 北分院95 年度藥物不良反應表一 藥物不良反應發生型態發生型態 件數 百分比 A % B % 總件數 % 表二 藥物不良反應之可預防性可預防性 件數 百分比 可預防 % 不可預防 % 總件數 % 表三 不良反應與藥物之相關性相關性 件數 百分比 存疑 (<0 分 ) % 可能 (1-4 分 ) % 極有可能 (5-8 分 ) % 確定 (>9 分 ) % 總件數 % 表四 藥物不良反應嚴重程度不良反應嚴重程度 件數 百分比 輕度 ( < 5 分 ) % 中度 ( 6-19 分 ) % 重度 ( > 20 分 ) % 總件數 % 表五 藥物不良反應通報身份分析通報者身份 件數 百分比 民眾 % 藥師 % 護理 % 醫技 % 醫師 % 總計 % 表六 通報藥品藥理分類分析 藥理分類 件數 百分比 Agents for diagnostic use 39 件 % Drugs acting on the nervous system 34 件 % Antiinfective agents 10 件 8.40 % Metabolic and nutrient agents 8 件 6.72 % Cardiovascular-renal drugs 7 件 5.88 %

42 台北分院95 年度藥物不良反應通報案件分析Unclassified agents 4 件 3.36 % Respiratory tract drugs 3 件 2.52 % Hormones and agents affecting hormonal mechanism 3 件 2.52 % Dental, dermatological, ENT and ophthalmic preparations 3 件 2.52 % Antiallergic agents and antihistamines 2 件 1.68 % Immunologic agents 1 件 0.84 % Antineoplastic agents 1 件 0.84 % 總計 119 件 % 表七 通報藥品前五名排名 懷疑藥品 件數 百分比 主要症狀 Iopromide 20 件 % 紅疹 (15) * 搔癢(4) 皮膚紅(2) 噁心 (4) 嘔吐(3) 流淚(1) 呼吸困難(1) 嘴唇發麻 (1) 全身無力(1) Ioxitalamate Meglumine 13 件 % 紅疹 (7) 搔癢(3) 皮膚紅(2) 嘔吐(5) 噁心 (3) Iohexol 6 件 5.04 % 紅疹 (4) 搔癢(5) 噁心(1) 嘔吐(1) 呼吸困難 (1) 嘴唇腫脹(1) 顫抖(1) 嘴唇蒼白 (1) 血氧下降(1) Diclofenac 4 件 3.36 % 胃出血 (1) 下肢水腫(2) 血壓升高(1) Amoxicillin and Clavunalate * () 數目為發生件數 腹脹 (1) 皮下出現類出血之症狀(1) 3 件 2.52 % 皮膚紅疹 (2) 發癢(2) 拉肚子(1) 表八 過敏史病歷記載情形經過與醫師討論 : 件數 病歷記載 百分比 確定為該藥品引發之 ADR % 不確定為該藥品引發之 ADR % 附件 一 型態 藥物不良反應評估 A. 該藥物在一般治療劑量時, 正常的藥理作用過度增強產生的現象 B. 該藥物在一般治療劑量正常服用時, 產生非已知藥理作用的其他副作用 二 可預防性 藥物不良反應是否可防範? 是 否 ( 回答下列問題, 其中只要有一個答案為 是, 則上述選項應選 是 ) (1) 對病患而言, 產生 ADR 的懷疑藥品, 是否不符適應症? 是 否

43 (2) 就病患之年齡 體重及疾病狀態, 目前所使用之劑量 給藥途徑或給藥 是 否 頻率不恰當? (3) 是否應對懷疑藥品進行藥物治療監測或其他相關檢驗, 但該做而未做? 是 否 (4) 病患對此懷疑藥品是否曾有過敏反應或藥物不良反應症狀發生? 是 否 (5) 此藥品不良反應是否與藥物交互作用有關? 是 否 (6) 血中藥物濃度是否已達中毒濃度? 是 否 (7) 是否有服藥順從性不佳之考量? 是 否 三 相關性 不良反應與藥物相關性之評估 ( 其相關性請依下列評估表評估結果填寫 ) 是 否 不知 (1) 以前是否有關於此種不良反應確定的研究報告? (2) 此種不良反應是否發生於服藥之後? (3) 當停藥或服用此藥之解藥, 不良反應是否減輕? (4) 停藥一段時間再重新服用此藥, 同樣的不良反應是否再度發生? (5) 有沒有其他原因 ( 此藥物以外 ) 可以引起同樣之不良反應? (6) 當給予安慰劑時, 此項不良反應是否會再度發生? (7) 此藥物的血中濃度是否達到中毒劑量? (8) 對此病人而言, 藥物劑量與不良反應的程度是否成正向關係? (9) 病人過去對同樣或類似藥物是否也產生同樣的不良反應? (10) 此項不良反應是否有客觀的證據證明是藥品所引起? 總分 : 判斷屬於下列何者? 0 分 ( 存疑 ) 1-4 分 ( 可能 ) 5-8 分 ( 極有可能 ) 9 分 ( 確定 )

44 台北分院95 年度藥物不良反應通報案件分析四 嚴重度 藥品不良反應嚴重度評估 Check one in each column and sum scores: Outcome level (harm level) Drug Therapy Required To Treat Event None(1) None(1) Minor injury(2) OTC medication(2) Level of Care No change(1) Add precautions(2) Moderate injury(3) One prescription medication(3) Elevated level of care(3) Serious injury(10) Death(20) Two prescription medications(4) Elevated to critical care(10) Resolution Within 24-48hrs.(1) Within 72hrs.(2) Within 1 week(3) Within 1 month(10) Laboratory Monitoring None or one-time monitoring(1) Monitoring for 24-72hrs.(2) Monitoring for 72hrs. up to 1 week(3) Monitoring for 1 week up to 1 month(4) Score: 5 =mild;6-9 =mild/moderate;10-14 =moderate/severe; 20 =severe 1. 輕度 ( 無需治療 不用解藥 ) 5 =mild 2. 中度 ( 需治療 導致住院或延長住院時間至少一天 ) 6-9 =mild/moderate =moderate =moderate/severe 3. 重度 ( 導致死亡 危及生命 須加護病房治療或需七天以上才能恢復 造成永久性殘疾或先天性畸形 ) 20 =severe

45 貴州山裡的新芽貴州山裡的新芽 蔡佩珊藥師台北慈濟醫院藥劑科貴州因為地形嚴峻 氣候不佳且長年的羅甸縣預備要搭約六 七個小時的車才的窮困, 故古諺有云 天無三日晴, 地無能到, 沿路的車程盡是蜿蜒的山路, 非常三里平, 人無三兩銀, 指的即是貴州 的顛陂一路上沒有平坦的路, 彷彿像坐馬今年歲末年冬的時節, 慈濟人在為整個大車一樣, 雖然大家上車前已經吃過暈車陸貧困地區做冬令的物資發放時, 於貴藥, 但是一路上搖搖晃晃的六個鐘頭幾乎州, 則選擇在 羅甸 來做發放 使所有的人都暈車了, 連我也逃不掉一路上我共吃了三顆止暈藥仍然不舒服, 大家筆者有幸能連續三年參與大陸冬令笑說連藥師都暈車了! 下車時大家紛紛物資之發放 ; 前兩年參與蘇州的發放, 今和我要暈車藥, 因為他們說要把回程下山年則是來到了貴州 從過去大愛台的專題的份先預留著, 可見這樣的路途還是把大報導中, 儘管貴州美麗的風景令人印象深家嚇到了 一路上大家望著從沒見過的風刻, 然其貧窮的生活卻也是令人心生不景, 內心五味雜陳, 看著窗外到處是山, 忍 相較於以往, 今年的發放我的心情特眼睛睜開, 路再轉個彎仍然是山, 沒有太別不同 ; 幾年前到蘇州發放, 是很特別的多的田地, 多的是石頭堆成的大山, 還有體會 ; 除了看到許多苦難人的故事, 更實許多正在興建的房子, 但整條山路只有稀際到感恩戶家中去訪視關懷 那種可以貼少的車輛在行走 看著滿是塵土的貴州, 近他們的陪伴與膚慰, 使我深深體認到瞭望著山林想著窗外的鄉親在這樣的環 能付出的人最有福! 而今年末學到了境中生活, 回頭看看在車內穿著藍天白雲貴州, 所參與發放團的成員中有不少是來的我, 感覺到自己是多麼的有福, 可以在自海外以及台灣各地的志業體同仁, 而我豐衣足食的台灣生活, 真的得來不易 此是唯一的藥師 照顧好全團志工身體的健外, 感恩行前志工在前置作業的用心付康是我這次對自己最深的期許 因此, 出出, 早在我們要發放前, 已將一切打理發前我就開始自行準備相關需要藥品及好, 包括從造冊到逐戶一一核對人口數, 醫藥箱, 以備志工或是當地的感恩戶不時才能使發放更加圓滿 第二天的發放, 我之需 整齊的隊伍在機場彷彿是一群藍衣們來到了羅甸的平岩中學, 一到目的地, 天使準備開啟 慈航, 航向這座貧瘠的放眼望去便看到沿路上兩邊, 站著兩排個山地 儘管看到了更多的貧困, 然令人振頭很嬌小的小朋友, 在寒冷的天氣中, 他奮的卻是看到了更多希望的種子正在綻們鼓著雙手並揮著旗子, 在車外大聲的對放 我們 師姑 師伯! 歡迎歡迎! 熱烈歡迎! 整個隊伍至少排了一公里, 我們隔一下飛機到了貴陽, 進入眼簾的是一著玻璃內心十分不忍與心疼, 雖隔著窗卻座座的高山, 沒有其他城市的高樓林立, 能感受到他們的真誠與開心 來到貴州偏不禁令人感到貧富差距之大, 要進入山裡僻的山區, 我們還沒有對他們開始灑愛,

46 貴州山裡的新芽他們純真的愛已經感動了所有的志工, 再加上剛剛在車上聽到 渡化人間 這首歌, 不禁令我想到上人的大愛和慈濟人愛灑人間的用心與努力 而大廣東的慈濟人多年來在貴州扶困及貧困學生獎助學金的發放如此無私的關懷, 也讓我們感受到這些大愛的種子已經開始在萌芽 這次發放動線我是分配到大米的發放, 一到現場看到一字排開早已等待多時的八年級學生 ( 約台灣國中二年級的孩子 ), 不管個頭大小, 每一位都很瘦 一到那兒, 我就先和他們打招呼, 也問他們說 : 是老師要你們來的還是自願? 這些同學回答都是自願要來 問他們今天不用上課嗎? 他們說 我們是一 三 五上學, 二 四 六不上學要幫忙家裡做農活, 所以今天是放假日 在發放活動開始時, 看到這些孩子是搶著幫忙鄉親們搬大米, 這麼瘦小的身軀, 卻可承擔起一袋 30 斤的大米的重量, 而且還是來回排隊幫忙提大米, 看到他們我真的很慚愧自己搬的沒這些孩子多 問他們搬米會不會重? 他們說不重! 問他們會不會渴? 要不要喝水? 他們也都很客氣說不用了! 年齡這麼小, 卻是如此的有禮貌, 真的令我很感動 看著他們穿的很少, 我試著將他們的拉鍊想辦法拉起來, 但是後來我卻發現, 不是因為他們不願意拉, 而是因為他們個個的外套拉鍊都壞了 看在眼裡, 我的心裡實在萬分地心疼, 想想在台灣的孩子都是為了好看而不願意把衣服穿好, 但在這裡的孩子卻是因為衣服壞了而無法禦寒! 在發放的動線中, 有位師姐突然對我說 藥師, 這裡有孩子手受傷了! 我一聽馬上拿起醫藥箱為他們擦藥, 想不到後來還有孩子靠過來小聲的問我 師姑, 我的手也可以擦藥嗎? 結果我後來 幫四 五個孩子擦藥, 他們都很有禮貌的說 師姑, 謝謝你! 看到他們心都很不捨, 有一位孩子他的手前幾天凍傷, 手指到處都看到痕跡, 我原本以為只有包紮一個傷口, 想不到他又慢慢羞怯地伸出另一隻手, 一看這雙手有點缺陷, 中指與無明指相連, 但整雙手都是傷口, 心想年紀這麼小就得承受這樣的苦, 我問他說 : 你的小時候就是這樣嗎? 他說是的, 包紮完的傷口這個孩子又跑到隊伍中幫忙搬大米了 另外一個故事也是在發放現場中, 看到一位年約五歲的小男孩, 他背著一個不到一歲的弟弟在背上, 眼睛下方還有一個傷口, 在這個男孩的表情裡看不到一絲絲笑容, 師姐們看到他都很訝異, 為何這麼小的孩子就得負起照顧弟弟的責任, 一問之下才知道爸爸 媽媽為了生計都到外地打工, 長年在外因此他要開始照顧弟弟, 我用簡單的藥品幫這孩子的傷口作簡單的處理, 師姐們也把帶來的麵包給這孩子吃, 想不到這孩子都不吃, 他要給背上的弟弟吃, 他說弟弟已經一天沒有吃東西了 不僅如此, 師姐們給他的糖果他握在手裡往後一丟給弟弟, 他一口都沒有吃, 最後師兄們準備一些乾糧讓這個孩子帶回家, 我們在帶動一些團康時他也靜靜的在一旁觀看, 最後這個孩子帶著淡淡的微笑離開 來到貴州的羅甸, 這個一年收入不到台幣一千兩百元的特貧困區, 想像不到的生活竟活生生的在我的面前出現, 每一個人一個家庭, 就像是拿到一本不好的劇本, 但他們卻都是最好的演員 先天環境惡劣, 耕作土地很少, 又加上缺水造成當地貧困原因, 但是我卻看到他們堅韌的生

47 貴州山裡的新芽命力, 一貫的單純樂天又知足, 尤其是在當地的小孩, 從很小時就得開始分擔家裡的生活, 真的印證了 窮困的孩子早當家 的道理, 看到很多孩子還在讀小學, 就要每天回家幫忙農活, 回家後來要幫忙煮飯, 年紀很小, 從來沒有埋怨過這樣的生活, 甚至於為了要上學, 每天要走幾小時的山路才能來到學校 我深深的體會到, 他們的物資雖然貧乏, 但是因為懷有知足與樂天的精神, 才能擁有心靈上的富足 這是我們未曾體會過的生活 在發放後的家訪中, 看到了他們用竹籐編的房子, 位於高山中, 竟然沒有大門 寒冬來襲時, 真的不知道他們要如何度過 好在我們這次給了棉衣 棉被 米等等的物資, 讓他們可以過個好年 也因為這次的因緣, 讓我體悟到上人所說的 見苦才能知福 的道理, 不只要 知福 惜福 更要造福! 也因為我們是有福的人, 所以我們更要付出成為別人生命中的貴人 雖然我們在當地為他們興建了大愛屋, 讓他們有了安身立命的地方, 幫忙他們克服環境 上的不便, 然物質上的關懷是有限的, 物資也總有用完的一天 於有形的物質之外, 慈濟人還帶著真誠滿滿的愛, 跨過一座座高山不為艱辛, 來到這座石頭山裡灑愛 我也看到慈濟的師兄 師姐們在當地所做的慈善與教育, 他們用心地給當地孩子多一點點的人文, 讓大家看到山裡的孩子的熱情有禮, 也把大愛與感恩的精神一併帶給他們, 讓這些無形的東西常常久久縈繞在貴州, 應更有意義 改變了貴州的貧困歷史, 我相信這絕對不是夢 若仍將可貴的人文精神灑在他們之間, 使其成為有愛的地方, 將更是難為可貴 附註 : 感恩上人的慈悲與大愛和全球慈濟人的愛, 因為有慈濟人讓我看見貴州的希望, 與一粒粒希望的種子正在萌芽, 見證了這份不悔的大愛在貴州綻放 此文獻給我敬愛的主管與同事們因為有你們, 才能讓我在盤點日還能有此殊勝的因緣踏上貴州, 這份回憶永難忘懷! 無限感恩!!

48 藥品異動95 年 12 月至 96 年 2 月藥品異動 佛教花蓮慈濟綜合醫院 狀態 藥品 適應症 健保價 新增 Aprotinin (Trasyol ) 預防心臟手術使用體外循環所造成之大出血 1114 元 KIU/ml;50 ml/vial 新增 Ezetimibe & Simvastatin (Vytorin ) 原發性高膽固醇血症, 同型接合子家族性高膽 46.2 元 10 &10 mg/tab 固醇血症 (HOFH) 新增 Flecainide Acetate (Tambocor ) 突發性上室心搏過速 突發性心房纖維顫動 13.5 元 100 mg/tab 嚴重心室性心搏過速 廠商贈藥 新增 Fleet Phospho-soda (Na2HPO4 & NaH2PO4) 45 ml/bot 緩解偶發性便秘 手術前 X 光或內視鏡檢查前之腸灌洗 自費 元 新增 Flurbiprofen (Fubifen PAP ) 變形性關節症 肩關節周圍炎 肌腱腱鞘炎 50 元 40 mg/10 gm/patch 腱周圍炎 上腕骨上髁炎 筋肉痛 外傷後之腫脹 疼痛等諸症狀的鎮痛 消炎 新增 Gadodiamide (Omniscan ) 腦 脊髓磁振顯影及全身磁振顯影 - 10 mmol/20 ml/vial 新增 Hepatitis A Vaccine Inactivated (Vaqta ) 25 U/0.5 ml/vial 預防 A 型肝炎 自費 650 元 新增 Human Papillomavirus Vaccine (Gardasil ) 0.5 ml/vial 9-26 歲女性之預防接種 ; 疫苗所含的人類乳突病毒四型 ( 第六 十一 十六及十八 ) 所引起的子宮頸癌前期或分化不良的病變和癌症 陰道及外陰部癌前期或分化不良的病變 生殖器疣 ( 俗稱菜花 ) 自費 3811 元 新增 Human Serum Albumin (Albutein ) 低蛋白血症 休克 燒傷 廠商贈藥 1519 元 25% 12.5 g/50 ml/bot 新增 Insulin Detemir (Levemir FlexPen ) 糖尿病 454 元 100 IU/ml, 3 ml/vial 新增 Megestrol (Mekei ) 160 mg/tab 再發生或轉移性子宮內膜癌的輔助療法 61 元 新增 Methylphenidate HCl (Concerta ) 治療注意力不全的過動兒症狀 66 元 36 mg/tab 新增 Montelukast oral Granules (Singulair ) 4 mg/pk 適用於預防與長期治療成人及小兒的氣喘, 包含預防日間及夜間氣喘症狀, 及防止運動引起 自費 80 元 的支氣管收縮 緩解成人或小兒的日間及夜間過敏性鼻炎症狀 (allergic rhinitis) 新增 Mosapride Citrate (Mopride ) 消化器官蠕動機能異常引起之不適症狀, 包括 4.12 元 5 mg/tab 心窩灼熱 噁心 嘔吐 新增 Potassium Citrate & Citric acid Granule 鹼化劑 ( 用於須長期保持尿鹼性之場合如尿道 15.1 元 (K-Citrate ) 660/200.4 mg/gm;5 gm/pk 結石 腎小管性酸毒症 ) 新增 Rotavirus Vaccine, Live, Oral, Pentavalent (RotaTeq ) 2 ml/vial 預防輪狀病毒所引起的腸胃炎 (G1 G2 G3 G4, 以及含有 P1 之 G 血清型如 G9) 自費 2000 元 新增 Sodium Bicarbonate 300 mg/tab 制酸劑 代謝性酸中毒 0.3 元 新增 Tacrolimus (Prograf ) 0.5 mg/cap 肝腎移植之第一線用藥或肝腎移植 cyclosporin 63 元 無效之第二線用藥, 心臟移植之第二線用藥, 心臟移植之第一線用藥 新增 Tigecycline (Tygacil ) 50 mg/vial 對 Tigecycline 具有感受性之細菌所引起之複雜 1754 元 性皮膚及皮膚結構感染或複雜性腹腔內感染症 換廠 Cefuroxime Na 750 mg/vial 葡萄球菌 鏈球菌 肺炎雙球菌 腦膜炎球菌 69 元 及其他具有感受性細菌引起之感染症 換廠 Clomiphene 50mg/tab 促進排卵 ( 排卵障害引起之不孕症 ) 8.2 元 換廠 Fludiazepam (Flupine ) 0.25 mg/tab 焦慮狀態 失眠 肌肉痙攣 69 元 換廠 Immune Globulin Intravenous (Gamimune 紫斑症 (indiopathic thrombocytopenic iprpura) 骨 4500 元

49 品異動消炎 鎮痛 7.9 元藥狀態 藥品 適應症 健保價 N ) 2.5 gm/50 ml/vial 髓移植 (bone marrow transplantation) 兒童 HIV 感染 (pediatric HIV infection) 換廠 Piroxicam (Piroxim ) 10 mg/cap 類風濕性關節炎 骨關節炎 ( 關節痛 退化性 3.76 元 關節炎 ) 僵直性脊椎炎 急性肌肉骨骼損傷和急性痛風 停用 Aminophylline (Phyllocontin ) 氣喘 支氣管痙攣 3.75 元 225 mg/tab 停用 Ergotamine & Caffeine (Cafergot ) tab 血管性頭痛, 如偏頭痛, 組織胺性頭痛 3.05 元 停用 Fleet (Na2HPO4 & NaH2PO4) 90 ml/bot 緩解偶發性便秘 手術前 X 光或內視鏡檢查前之腸灌洗 自費 元 停用 Megestrol Acetate 40 mg/tab (Megejohn ) 再發性或轉移性子宮內膜癌的補助療法 18.4 元 停用 Mixtard 30 HM 100 IU/ml;10 ml/vial 糖尿病 300 元 停用 Potassium Citrate (Destone ) 540 mg/tab 併有鈣結石的腎小管性酸中毒, 任何病因的尿 5.6 元 中低檸檬酸性草酸鈣腎石病, 不論是否併有鈣結石的尿酸性腎石病 停用 Tiaprofenic acid (Surgam SA ) 300 mg/cap

50 品異動佛教大林慈濟綜合醫院 狀態 藥品 適應症 健保價 新增 Betahistine Dihydrochloride (Nilasen ) 梅尼爾氏症候群所引起之暈眩 聽力障礙 前 6.3 元 24 mg/tab 庭性暈眩的症狀治療 新增 Erlotinib (Tarceva ) 150 mg/tab 限於單獨使用於先前已使用過 platinum 類及 自費 docetaxel 或 paclitaxel 化學治療後, 但仍局部惡化或轉移之非小細胞肺癌之第三線用藥 ( 臨時採購 ) 新增 Ezetimibe + Simvastatin (Vytorin ) 原發性高膽固醇血症, 同型接合子家族性高膽 46.2 元 10/10mg/tab 固醇血症 換廠 Fentanyl-Fresenius injection 麻醉和麻醉前給藥 急性疼痛之緊急治療 98 元 0.05 mg/ml;10 ml/amp 換廠 Fludiazepam (Flupine ) 0.25 mg/tab 焦慮狀態 失眠 肌肉痙攣 3.48 元 新藥 Mosapride (Mopride ) 5 mg/tab 消化器官蠕動機能異常引起之不適症狀, 包括 4.12 元 心窩灼熱 噁心 嘔吐 新增 Na2HPO4 & NaH2PO4 (Fleet 緩解偶發性便秘 手術前 X 光或內視鏡檢查前之 自費 Phospho-soda ) 45 ml/bt 腸灌洗 換廠 Naloxone 0.4 mg/ml/amp 麻醉藥品過量之解毒劑 303 元 換廠 Phenobarbital 32mg/tab 癲癇 0.16 元 新增 Sorafenib (Nexavar ) 200 mg/tab 治療進展性腎臟細胞惡性腫瘤 (RCC) ( 臨時採 自費 購 / 專案進口 ) 新增 Theophylline liquid (Ventol ) 支氣管痙攣 ( 小兒科臨時採購 ) 23.5 元 5.34 mg/ml;60 ml/bt 更換 Alendronate + Vit D3 (Fosamax Plus ) 停經婦女骨質疏鬆症之治療, 男性骨質疏鬆症 262 元 劑型 70 mg/2800 IU/tab 之治療 更換 Tamsulosin (Harnalidge D ) 0.2 mg/tab 前列腺肥大症 ( 增生 ) 所伴隨的排尿障礙 22.2 元 劑型 停用 Acetylcysteine (Hidonac ) mg/ml;25ml/vial 停用 Atenolol (Urosin ) 50 mg/tab --- 停用 Cyclosporin A 50 mg/amp --- 停用 Cyclosporin A Solution (Sandimmum --- soln) 50 cc/bt 停用 Dextrose (Gitose) 5 % 250 ml/bt --- 停用 Ginkgo Biloba (senin ) 40 mg/tab --- 停用 Interferon Alfa-2a (Roferon-A ) MIU/vial 停用 Lithium Carbonate (Ligilin ) 300 mg/cap --- 停用 Human Menopausal Gonadotropin --- (Merional ) 75 IU/vial 停用 Simvastatin (Zocor ) 40 mg/tab ---

51 藥品異動停用 Triazolam (Halcion ) 0.25 mg/tab --- 佛教台北慈濟綜合醫院 狀態 藥品 適應症 健保價 新增 Alprazolam (Xanax ) 0.5 mg/tab 緩和焦慮相關症狀 2.47 元 新增 Betahistine 24 mg/tab (Nilasen) 抗暈眩 6.3 元 新增 Duloxetine (Cymbalta ) 30 mg/cap 鬱症 32.2 元 新增 Ertapenem Sodium (Invanz ) 1 g/vial 抗生素 1743 元 新增 Exemestane (Aromasin ) 25 mg/tab 多種用途 149 元 新增 Ezetimibe & Simvastatin (Vytorin ) 降血脂藥 46.2 元 10/10 mg/tab 新增 Fluticasone Propionate (Flixotide 氣喘用藥 284 元 Evohaler)50 mcg/dose;120 dose/bot 新增 Hepatitis A Vaccine (Vaqta ) 25 U/0.5 ml/vial A 肝疫苗 自費價 750 元 新增 Megestrol (Mekei ) 160 mg/tab 促進食慾 61 元 新增 Megestrol Acetate (Megest ) 促進食慾 1766 元 40 mg/ml;120 ml/bot 新增 Metoprolol 25 mg/tab (Betaloc Zok) 治療心臟血管疾病或高血壓 7.1 元 新增 Mosapride (Mopride ) 5 mg/tab 胃腸用藥 4.12 元 新增 Papillomavirus Vaccine, Human (Gardasil ) 0.5 ml/vial 人類乳突疫苗 自費價 2950 元 新增 Polyvinyl Alcohol (Liquifilm Tears ) 1.4 % 15 ml/bot 人工淚液 118 元 新增 Potassium Citrate Granule (K-Citrate ) 尿液鹼化劑 15.1 元 660 mg/gm;5 gm/pk 新增 Rotavirus Vaccine, Live, Oral, Pentavalent 輪狀病毒疫苗 自費價 (RotaTeq ) 2 ml/vial 1560 元 新增 Systane Lubricant Eye Drops 15 ml/bot 人工淚液 自費價 264 元 停用 Alprazolam extended-release --- (Xanax XR ) 0.5 mg/tab 停用 Betahistine (Betaserc ) 16 mg/tab --- 停用 Butorphanol (Butaro ) Nasal Spray --- 停用 Fluocaril Dentalge 300 g/tube --- 停用 Gabexate Mesilate 100 mg/vial --- 停用 Hepatitis A Vaccine (Havrix ) mcg/0.5 ml/vial 停用 Medroxyprogesterone (Farlutal ) mg/tab 停用 Megestrol Acetate (Megest ) mg/ml;240 ml/bot 停用 Metoprolol 100 mg/fc tab --- 停用 Potassium Citrate (Destone ) 540 mg/tab ---