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1 第 十 六 期 印 刷 品 立 案 證 書 : 台 內 社 自 第 號 / 扣 繳 單 位 統 一 編 號 : 會 址 : 桃 園 縣 333 龜 山 鄉 復 興 路 5 號 L 棟 12 樓 辦 公 室 / 發 行 人 : 羅 福 松 理 事 長 電 話 : *8232 或 / 傳 真 : / 編 輯 : 吳 誌 卿 林 口 辦 事 處 : 台 北 縣 林 口 鄉 仁 愛 路 二 段 628 號 skype 通 話 帳 號 :tadc3143 網 站 : [email protected] 或 [email protected] 捐 款 帳 號 / 郵 政 劃 撥 : 戶 名 : 羅 福 松 大 眾 銀 行 代 號 :814 長 庚 分 行 協 會 帳 號

2 理 事 長 專 欄 胰 島 素 的 故 事 羅 福 松 醫 師 本 文 摘 譯 自 : Gough S, Narendran P. Chapter 27.Insulin and insulin treatment. In. Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp 胰 島 素 時 代 前 的 生 與 死 胰 島 素 是 一 個 強 力 的 同 化 荷 爾 蒙, 若 缺 乏 會 影 響 到 脂 肪 碳 水 化 合 物 及 蛋 白 質 的 儲 存 導 致 嚴 重 的 虛 弱 及 營 養 不 良 第 1 型 糖 尿 病 就 是 絕 對 的 胰 島 素 缺 乏, 若 沒 有 胰 島 素 治 療 的 病 人 終 究 會 死 亡 ( 圖 1) Leonard Thompson 是 第 1 位 接 受 胰 島 素 治 療 的 病 人, 他 是 1919 年 被 診 斷 出 糖 尿 病 人, 當 時 12 歲 ; 他 苟 延 殘 喘 活 了 兩 年 多 至 1922 年 元 月 22 日 接 受 了 第 1 針 胰 島 素 治 療 沒 有 胰 島 素 治 療 的 時 代, 糖 尿 病 人 除 了 體 重 下 降 外, 持 續 疲 倦 口 渴 多 尿 反 覆 感 染 等, 在 當 時 被 認 為 是 被 判 死 刑, 處 理 方 法 則 是 極 度 的 飲 食 限 制 ( 由 當 時 最 流 行 的 紐 約 洛 克 菲 勒 學 院 的 Allen 所 提 出 的 ), 是 一 個 很 難 辦 到 的 方 法 而 且 似 乎 無 法 延 長 壽 命 圖 1 糖 尿 病 人 胰 島 素 治 療 前 後 摘 自 : Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.428 Figure 胰 島 素 的 發 現 雖 然 先 前 已 有 研 究 報 導 胰 臟 某 種 成 分 可 以 控 制 血 糖, 其 中 最 著 名 的 是 羅 馬 尼 亞 生 理 學 家 Nicolas Paulesco;1920 年 秋 天 班 庭 醫 師 (FrederickGrant Banting) 正 準 備 碳 水 化 合 物 的 代 謝 的 演 講, 想 到 了 一 個 分 離 胰 臟 的 內 在 分 泌 物 的 方 法, 隔 年 夏 天 他 獲 得 多 倫 多 大 學 生 理 教 授 麥 克 勞 德 (John Macleod) 提 供 經 費 及 實 驗 設 備 及 所 指 導 學 生 Charles Best 的 協 助, 開 始 進 行 實 驗 他 們 把 胰 管 綁 緊 導 致 胰 臟 外 分 泌 腺 萎 縮 以 利 分 離 出 內 分 泌 物, 此 內 分 泌 物 被 注 射 進 被 胰 臟 切 除 的 狗 身 上 來 測 試 降 血 糖 的 效 果 ( 圖 2) 另 外, 他 們 也 經 由 一 位 生 化 學 家 James Collip 的 幫 忙, 能 夠 純 化 此 內 分 泌 物 使 用 在 早 期 的 實 驗 病 人 上 由 於 胰 島 素 的 發 現, 班 庭 與 麥 克 勞 德 一 起 得 到 1923 年 的 諾 貝 爾 獎 再 者, 研 究 胰 島 素 更 增 添 了 三 項 諾 貝 爾 獎 : 1

3 Frederick Sanger 因 為 確 認 胰 島 素 的 氨 基 酸 原 始 序 列 而 得 到 1958 年 的 諾 貝 爾 獎 ;Dorothy Hodgkin 發 展 出 胰 島 素 的 X- 光 結 晶 結 構 圖 而 得 到 1964 年 的 諾 貝 爾 獎 ;Rosalyn Yalow 等 人 因 為 發 展 出 偵 測 血 液 胰 島 素 濃 度 的 放 射 免 疫 方 法 而 得 到 1977 年 的 諾 貝 爾 獎 圖 2 Charles Best 及 Frederick Banting 1921 年 夏 天 在 加 拿 大 多 倫 多 大 學 醫 學 大 樓 屋 頂 上 摘 自 : Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.429 Figure 第 一 胰 島 素 的 出 現 市 場 上 開 始 出 現 的 胰 島 素 是 由 豬 及 牛 冷 凍 的 新 鮮 胰 臟 經 由 酸 - 乙 醇 處 理 後 所 萃 取 出 來 的, 這 些 步 驟 所 作 出 來 的 胰 島 素 純 度 只 有 80-90%, 汙 染 雜 質 大 部 分 為 胰 臟 多 胜 肽 及 升 糖 素, 雖 然 此 類 胰 島 素 有 作 用, 但 通 常 會 有 免 疫 副 作 用, 特 別 是 皮 膚 脂 肪 萎 縮 及 胰 島 素 抗 體 導 致 胰 島 素 阻 抗, 嚴 重 干 擾 胰 島 素 的 效 果 胰 島 素 的 不 純 也 造 成 了 注 射 部 位 腫 痛 的 過 敏 反 應 表 1 胰 島 素 治 療 的 里 程 碑 1922 胰 島 素 的 分 離 及 治 療 第 1 位 糖 尿 病 患 1936 魚 精 蛋 白 (Protamine) 胰 島 素 1946 NPH isophane insulin 1951 Zinc lente insulin 1959 Biphasic insulin 1977 連 續 型 皮 下 胰 島 素 輸 注 1980 rdna 人 型 胰 島 素 1981 胰 島 素 筆 1987 Monomeric 短 效 胰 島 素 1987 可 溶 性 延 長 作 用 胰 島 素 1996 速 效 胰 島 素 2001 長 效 胰 島 素 左 圖 ( 摘 自 : Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.429 Table 27 1) 2

4 動 物 型 及 人 型 胰 島 素 動 物 型 胰 島 素 一 直 是 豬 和 牛 型, 牛 型 胰 島 素 與 人 型 胰 島 素 的 胺 基 酸 序 列 差 異 有 3 個 位 置 (B 鏈 的 位 置 30 及 A 鏈 的 位 置 8 及 10), 而 豬 型 胰 島 素 與 人 型 胰 島 素 的 胺 基 酸 序 列 差 異 只 有 1 個 位 置 (B 鏈 的 位 置 30), 除 了 胺 基 酸 序 列 差 異 外, 胰 島 素 純 化 方 法 也 影 響 到 免 疫 反 應 1970 年 代, 使 用 膠 體 過 濾 法 及 離 子 交 換 色 層 分 析 法 所 純 化 出 來 單 一 成 分 胰 島 素 降 低 了 皮 下 脂 肪 萎 縮 及 過 敏 的 副 作 用 人 型 胰 島 素 則 是 1980 年 在 酵 母 菌 或 大 腸 桿 菌 細 胞 內, 使 用 半 合 成 式 地 把 豬 型 胰 島 素 經 由 基 因 重 組 方 法 把 胺 基 酸 序 列 差 異 的 只 有 1 個 位 置 轉 換 成 人 型 胺 基 酸 序 列, 再 經 由 色 層 分 析 法 來 純 化 達 到 純 度 % 的 胰 島 素 所 以 人 型 胰 島 素 的 好 品 質 幾 乎 除 去 了 免 疫 的 副 作 用 現 在 全 球 93% 使 用 的 胰 島 素 都 是 人 型 可 溶 性 及 長 效 胰 島 素 可 溶 性 胰 島 素 的 作 用 持 續 時 間 大 約 5 至 6 小 時, 早 期 配 方 通 常 會 有 注 射 部 位 紅 腫 疼 痛 ; 1920 及 1930 年 代, 科 學 家 嘗 試 以 卵 磷 脂 油 膽 固 醇 來 修 飾 可 溶 性 胰 島 素 ; 然 而 可 溶 性 胰 島 素 每 次 作 用 時 間 變 異 很 大, 造 成 臨 床 使 用 上 很 困 難 1936 年, 發 展 出 把 胰 島 素 與 很 難 溶 解 的 魚 精 蛋 白 (protamine) ( 從 鮭 魚 或 鱒 魚 的 精 子 取 得 ) 混 合 一 起, 再 加 上 鋅 (Zinc), 如 此 胰 島 素 可 以 慢 慢 釋 放 將 近 24 小 時, 這 類 胰 島 素 稱 為 魚 精 蛋 白 - 鋅 胰 島 素 (protamine-zinc insulin) 1946 年, 此 技 術 再 被 修 改 成 魚 精 蛋 白 及 鋅 按 特 定 比 例 添 加 ( 如 此 就 沒 有 游 離 魚 精 蛋 白 及 鋅 ), 如 此 胰 島 素 吸 收 更 穩 定 且 持 續 12 至 24 小 時, 這 類 胰 島 素 稱 為 isophane 或 中 性 魚 精 蛋 白 Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH), 從 1940 年 代 開 始 臨 床 使 用 1951 年, 進 一 步 發 展 出 不 需 要 添 加 魚 精 蛋 白 來 延 長 胰 島 素 作 用 時 間 的 技 術, 那 就 是 加 過 剩 的 鋅 及 酸 性 緩 衝 液 來 形 成 較 不 易 溶 解 的 鋅 - 胰 島 素 聚 合 物 的 結 晶, 稱 為 lente 胰 島 素 ; 結 晶 顆 粒 的 大 小 可 以 經 由 改 變 酸 鹼 值 ph 來 調 整, 比 較 大 的 結 晶 顆 粒 (ultralente) 釋 出 胰 島 素 較 慢, 比 較 小 的 結 晶 顆 粒 (semilente) 釋 出 胰 島 素 較 快 ; 臨 床 上 較 廣 泛 使 用 則 為 70:30 比 例 的 ultralente/lente 胰 島 素 速 效 及 長 效 胰 島 素 胰 島 素 在 血 液 中 以 單 聚 合 體 血 液 循 環, 血 中 濃 度 為 10-9 mol/l; 若 胰 島 素 濃 度 高 ( 如 醫 用 胰 島 素 ) 時, 胰 島 素 分 子 會 以 非 共 價 鍵 地 結 成 雙 聚 合 體 四 聚 合 體 及 六 聚 合 體 ; 而 鋅 的 存 在 可 以 進 一 步 穩 定 六 聚 合 體 當 胰 島 素 注 射 入 人 體 內, 胰 島 素 分 子 會 自 動 逐 漸 地 分 解 成 單 聚 合 體, 才 能 通 過 微 血 管 壁 而 進 入 血 液 循 環, 因 此 病 人 會 被 建 議 在 餐 前 15 至 20 分 鐘 前 就 注 射 可 溶 解 性 胰 島 素 這 類 胰 島 素 會 讓 病 人 比 較 難 遵 從, 因 為 用 餐 時 間 有 時 不 是 病 人 可 以 掌 握 的 胰 島 素 分 子 間 的 鍵 結 可 以 把 胰 島 素 特 定 的 氨 基 酸 序 列 作 改 變 來 降 低, 這 種 改 變 可 以 讓 胰 島 素 比 較 不 會 結 成 雙 聚 合 體 四 聚 合 體 及 六 聚 合 體, 如 此 可 以 快 速 吸 收 入 血 液 循 環 中, 這 樣 病 人 只 要 在 餐 前 或 餐 後 馬 上 打 即 可 目 前 市 場 上 有 三 種 速 效 胰 島 素 :insulin lispro (Humalog, Lilly) insulin aspart (Novorapid, Novo Nordisk) insulin glulisine (Apidra, Sanofi - Aventis) ( 長 庚 目 前 使 用 insulin aspart) 這 類 速 效 胰 島 素, 開 始 作 用 時 間 快 速 (10 至 20 分 鐘 內 ), 但 作 用 期 限 較 短 (3 至 5 小 時 ); 然 而 一 般 可 溶 性 短 效 胰 島 素 開 始 作 用 時 間 較 慢 (30 至 60 分 鐘 內 ), 但 作 用 期 限 較 長 (6 至 8 小 時 ) 經 過 許 3

5 多 臨 床 研 究 顯 示, 速 效 胰 島 素 非 常 適 合 餐 前 使 用, 比 可 溶 性 短 效 胰 島 素 更 有 效 控 制 飯 後 高 血 糖, 且 較 少 發 生 低 血 糖, 尤 其 使 用 在 胰 島 素 幫 浦 比 一 天 多 針 法 更 好 雖 然 lente 及 isophane 胰 島 素 可 以 作 用 持 續 時 間 長 達 12 至 24 小 時, 但 它 們 在 皮 下 脂 肪 組 織 的 吸 收 速 率 差 異 很 大, 因 此 若 用 它 們 來 嚴 格 控 制 血 糖 容 易 增 加 低 血 糖 的 風 險 將 胰 島 素 原 始 序 列 作 修 改 可 以 將 胰 島 素 等 電 點 ( 就 是 分 子 最 不 溶 解 的 ph 值 ) 移 至 中 性, 這 類 長 效 胰 島 素 (insulin glargine) 皮 下 注 射 後 會 因 ph 中 性 而 沉 澱, 接 著 再 緩 慢 釋 放 出 來, 研 究 顯 示 長 效 胰 島 素 臨 床 上 比 較 不 會 半 夜 低 血 糖 現 在 長 庚 醫 院 使 用 的 胰 島 素, 傳 統 一 天 兩 針 的 濁 的 胰 島 素 是 用 台 灣 諾 和 諾 德 藥 品 股 份 有 限 公 司 的 人 型 半 合 成 lente 中 效 胰 島 素, 其 開 始 作 用 時 間 約 3~4 小 時, 注 射 4~12 小 時 達 最 高 血 中 濃 度, 作 用 時 間 持 續 12~18 小 時 ; 清 的 胰 島 素 是 用 台 灣 諾 和 諾 德 公 司 的 人 型 短 效 胰 島 素, 其 開 始 作 用 時 間 約 0.5~2 小 時, 注 射 2~4 小 時 達 最 高 血 中 濃 度, 作 用 時 間 持 續 3~6 小 時 一 天 四 針 注 射 法, 睡 前 使 用 的 長 效 胰 島 素 有 兩 種 : 台 灣 諾 和 諾 德 公 司 的 detemir 胰 島 素, 其 開 始 作 用 時 間 約 2~4 小 時, 注 射 6~14 小 時 達 最 高 血 中 濃 度, 作 用 時 間 持 續 16~20 小 時 ; 賽 諾 菲 安 萬 特 股 份 有 限 公 司 的 glargine 胰 島 素 (Lantus, 蘭 德 仕 注 射 劑 ), 其 開 始 作 用 時 間 約 2~4 小 時, 作 用 平 緩 無 高 峰, 時 間 持 續 20~24 小 時 餐 前 使 用 的 速 效 胰 島 素 只 有 一 種, 台 灣 諾 和 諾 德 公 司 的 aspart 胰 島 素, 其 開 始 作 用 時 間 約 5~15 分 鐘, 注 射 30~90 分 鐘 達 最 高 血 中 濃 度, 作 用 時 間 持 續 3~5 小 時 最 後, 糖 尿 病 患 者 及 家 屬 應 該 感 謝 胰 島 素 的 發 現, 因 為 它 的 出 現 讓 糖 尿 病 不 是 絕 症 ; 從 1922 年 至 今, 科 學 家 不 斷 改 良 胰 島 素, 這 中 間 吸 入 型 胰 島 素 曾 經 短 暫 上 市 而 因 安 全 性 及 市 場 緣 故 而 下 市, 科 學 家 仍 不 斷 繼 續 研 究, 或 許 口 服 胰 島 素 或 更 先 進 胰 島 素 未 來 會 發 展 成 功, 請 各 位 糖 尿 病 患 者 及 家 屬 要 珍 惜 胰 島 素 並 善 用 之, 把 血 糖 控 制 好, 因 為 糖 尿 病 的 慢 性 併 發 症 是 很 可 怕 的 圖 3 各 類 胰 島 素 作 用 時 間 的 比 較 摘 自 : Holt RIG, Cockram CS, Flyvbjerg A, Goldstein BJ, eds. Textbook of diabetes. 4 th eds. Blackwell Publishing Ltd: Oxford. 2010, pp.430 Figure ( 本 文 完 ) 感 謝 贊 助 物 品 台 灣 諾 和 諾 德 公 司 植 物 盆 栽 60 個 亞 培 公 司 健 康 食 譜 月 曆 100 本 松 崴 醫 療 公 司 DM 牙 膏 50 支 4

6 醫 師 專 欄 糖 尿 病 與 癌 症 台 中 榮 民 總 醫 院 內 分 泌 暨 新 陳 代 謝 科 特 約 主 治 醫 師 沈 宜 靜 台 灣 十 大 死 因 中, 癌 症 已 蟬 連 十 大 死 因 之 首 29 年, 而 糖 尿 病 也 高 居 第 五 名 根 據 世 界 糖 尿 病 聯 盟 (IDF) 估 計 :2011 年 全 球 的 糖 尿 病 患 大 約 有 3.66 億 人 (8.3% 的 20~79 歲 成 年 人 ), 比 2010 年 的 2.85 億 上 升 了 近 30%, 預 測 到 2030 年, 約 有 5.52 億 人 (10% 成 人 ) 將 有 糖 尿 病, 相 當 於 每 10 秒 增 加 3 位 新 病 患, 成 長 速 度 驚 人 台 灣 的 糖 尿 病 發 生 有 年 輕 化 的 趨 勢 流 行 病 學 資 料 顯 示 糖 尿 病 可 能 影 響 癌 症 發 生 與 預 後, 推 測 原 因 包 括 高 胰 島 素 血 症 高 血 糖 炎 症 反 應 及 共 同 危 險 因 素 如 : 老 化 飲 食 運 動 與 肥 胖 等 在 糖 尿 病 用 藥 方 面, 特 定 藥 物 對 癌 症 風 險 的 影 響 證 據 有 限 統 合 性 資 料 分 析 指 出 糖 尿 病 可 能 增 加 肝 胰 子 宮 內 膜 結 腸 直 腸 癌 乳 癌 膀 胱 癌 風 險, 但 罹 患 攝 護 腺 癌 的 風 險 似 乎 較 低 台 灣 曾 慶 校 醫 師 等 人 的 相 關 研 究 發 現 在 乳 癌 膀 胱 癌 的 死 亡 率 在 年 輕 糖 尿 病 患 相 對 風 險 更 高 第 一 型 糖 尿 病 與 第 二 型 糖 尿 病 致 病 機 轉 不 同, 與 癌 症 的 關 聯 也 有 不 同 目 前 第 二 型 糖 尿 病 與 癌 症 關 聯 之 證 據 較 多, 而 針 對 第 一 型 糖 尿 病 的 實 證 資 料 較 不 充 足 第 二 型 糖 尿 病 相 關 之 癌 症 與 肝 癌 胰 臟 癌 子 宮 內 膜 癌 大 腸 直 腸 癌 膀 胱 癌 乳 癌 正 相 關 肺 癌 與 糖 尿 病 無 明 顯 相 關 腎 臟 癌 非 何 杰 金 淋 巴 癌 與 糖 尿 病 關 係 未 有 定 論 國 外 資 料 顯 示 男 性 攝 護 腺 癌 與 糖 尿 病 呈 現 負 相 關, 台 灣 則 未 明 第 一 型 糖 尿 病 相 關 之 癌 症 關 於 第 一 型 糖 尿 病 與 癌 症 的 關 係 相 關 研 究 較 少, 多 為 單 一 研 究, 缺 乏 統 合 分 析 資 料 有 些 報 告 提 出 罹 患 胃 癌 子 宮 內 膜 癌 子 宮 頸 癌 的 風 險 增 加, 推 測 可 能 原 因 : 胃 癌 : 幽 門 螺 桿 菌 感 染 惡 性 貧 血 子 宮 內 膜 癌 子 宮 頸 癌 : 女 性 月 經 失 調 另 有 研 究 發 現 第 一 型 糖 尿 病 可 能 增 加 皮 膚 癌 與 淋 巴 癌 的 風 險 第 一 型 糖 尿 病 患 和 年 輕 的 糖 尿 病 患 者 比 非 糖 尿 病 患 者 得 胰 臟 癌 的 風 險 加 倍 糖 尿 病 與 癌 症 其 他 共 同 風 險 因 子 糖 尿 病 與 癌 症 在 人 口 學 特 性 與 生 活 型 態 上 有 許 多 潛 在 共 同 風 險 因 子, 如 : 年 齡 性 別 種 族 運 動 飲 食 狀 態 菸 酒 肥 胖 等 不 可 改 變 的 因 素 : 年 齡 : 大 部 分 的 癌 症 與 第 二 型 糖 尿 病 一 樣, 發 生 率 隨 年 齡 增 加 而 上 升 性 別 : 男 性 的 癌 症 發 生 率 略 高 於 女 性 種 族 : 年 齡 標 準 化 癌 症 和 糖 尿 病 的 發 病 率 在 各 種 族 有 顯 著 差 異 可 改 善 的 因 素 : 飲 食 : 減 少 紅 肉 與 加 工 肉 品 的 攝 取, 增 加 高 纖 蔬 果 穀 物 的 飲 食, 可 降 低 癌 症 風 險 運 動 : 可 降 低 結 腸 癌, 停 經 後 乳 癌, 子 宮 內 膜 癌 的 風 險, 也 有 些 證 據 顯 示 可 預 防 肺 癌 與 攝 護 腺 癌 的 發 生 可 能 改 善 乳 癌 大 腸 直 腸 癌 預 後 菸 酒 : 抽 煙 與 許 多 癌 症 有 關 : 肺 癌 咽 喉 上 消 化 道 膀 胱 腎 臟 胰 臟 肝 胃 子 宮 頸 癌 與 血 癌 抽 菸 本 身 也 是 造 成 糖 尿 病 的 獨 立 風 險 因 子, 且 會 造 成 其 慢 性 併 發 症 酒 精 與 某 些 癌 症 有 關, 如 : 口 腔 咽 喉 食 道 肝 大 腸 直 腸 乳 癌 等 肥 胖 : 與 過 重 和 肥 胖 相 關 的 癌 症 包 括 乳 癌 ( 停 經 後 婦 女 ), 結 腸 直 腸 癌, 子 宮 內 膜 癌 胰 臟 癌 肺 腺 癌 食 道, 腎, 膽 和 肝 癌 減 重 可 減 少 第 二 型 糖 尿 病 發 生 減 重 手 術 可 減 少 女 性 癌 症 ( 主 要 是 乳 癌 與 子 宮 內 膜 癌 ) 但 在 男 性 則 未 觀 察 到 此 關 聯 5

7 糖 尿 病 的 治 療 對 癌 症 的 影 響 治 療 糖 尿 病 的 藥 物 對 癌 症 的 潛 在 影 響 較 難 評 估 因 為 第 二 型 糖 尿 病 大 部 分 患 者 都 曾 經 先 後 或 合 併 使 用 多 種 藥 物, 且 劑 量 的 調 整 頻 繁 某 些 流 行 病 學 的 統 計 結 果 顯 示 人 類 胰 島 素 或 胰 島 素 類 似 物 可 能 因 為 與 類 胰 島 素 生 長 因 子 -1 受 體 結 合 作 用 (IGF-1) 而 增 加 癌 症 風 險 但 對 於 使 用 胰 島 素 治 療 糖 尿 病 患 者 與 癌 症 間 的 關 係, 不 同 研 究 呈 現 正 反 兩 方 的 不 同 的 結 果 甘 精 胰 島 素 (insulin glargine) 被 觀 察 到 較 人 類 胰 島 素 或 其 他 胰 島 素 類 似 物 略 為 增 加 細 胞 增 殖 的 影 響, 可 能 與 乳 癌 相 關 最 近 台 大 張 家 勳 醫 師 以 台 灣 健 保 資 料 庫 所 做 2004~2007 研 究 發 現 : 甘 精 胰 島 素 (insulin glargine) 未 見 增 加 總 癌 症 之 風 險, 對 胰 臟 癌 與 攝 護 腺 癌 之 相 關 需 進 一 步 研 究 在 流 行 病 學 研 究 中 很 難 校 正 評 估 用 藥 劑 量 與 併 用 其 他 降 血 糖 藥 或 胰 島 素 情 況, 但 在 高 危 險 群 用 藥 考 量 上, 應 注 意 評 估 此 風 險 結 論 糖 尿 病 與 癌 症 在 流 行 病 學 有 其 相 關 性, 目 前 針 對 第 二 型 糖 尿 病 與 癌 症 關 聯 之 研 究 較 多, 證 據 較 充 足, 在 治 療 方 面, 癌 症 的 風 險 不 應 該 是 對 所 有 糖 尿 病 患 者 選 擇 治 療 用 藥 方 式 的 主 要 考 量, 而 是 針 對 特 定 癌 症 發 生 ( 或 特 定 癌 症 復 發 ) 的 高 風 險 患 者 考 慮 相 關 問 題 健 康 的 生 活 型 態 有 助 於 糖 尿 病 與 癌 症 的 預 防 不 同 類 型 糖 尿 病 相 關 癌 症 與 一 般 族 群 不 盡 相 同, 需 更 多 國 內 相 關 研 究 結 果, 提 供 糖 尿 病 友 依 其 糖 尿 病 類 型 年 齡 性 別 與 治 療 用 藥 接 受 適 當 的 癌 症 篩 檢 建 議 未 來 需 要 更 多 研 究 以 釐 清 相 關 機 轉, 以 運 用 於 疾 病 防 治 2009 年 12 月 ADA 與 ACS 共 識 會 議 建 議 摘 要 糖 尿 病 ( 主 要 是 第 二 型 ) 與 某 些 癌 症 風 險 增 加 有 關 ( 肝, 胰, 子 宮 內 膜, 結 腸 直 腸 癌, 乳 癌, 膀 胱 癌 ) 糖 尿 病 似 乎 與 較 低 的 攝 護 腺 癌 風 險 有 關 糖 尿 病 與 其 他 一 些 癌 症 似 乎 沒 有 關 聯, 目 前 未 定 論 糖 尿 病 和 某 些 癌 症 部 分 可 能 是 由 於 共 同 的 危 險 因 素 所 致, 如 老 化, 肥 胖, 飲 食, 缺 乏 身 體 活 動 糖 尿 病 和 癌 症 兩 者 可 能 直 接 相 關 的 機 轉 包 括 高 胰 島 素 血 症, 高 血 糖 和 炎 症 反 應 健 康 的 飲 食, 身 體 活 動 和 體 重 管 理 可 降 低 第 二 型 糖 尿 病 與 某 些 癌 症 的 風 險 並 改 善 預 後, 因 此 應 該 推 廣 健 康 的 生 活 型 態 糖 尿 病 患 者 根 據 其 年 齡 與 性 別, 應 經 由 健 康 照 護 人 員 專 業 建 議, 強 烈 鼓 勵 他 們 接 受 適 當 的 癌 症 篩 檢 特 定 藥 物 對 癌 症 的 影 響 的 風 險 證 據 有 限, 這 些 觀 察 到 的 關 聯 可 能 被 特 定 藥 物 的 適 應 症, 癌 症 的 其 他 共 同 危 險 因 素, 如 體 重 高 胰 島 素 血 症, 以 及 第 二 型 糖 尿 病 複 雜 的 漸 進 性 高 血 糖 及 藥 物 治 療 所 混 淆 早 期 有 限 的 證 據 顯 示 雙 胍 類 藥 物 的 使 用 有 較 低 罹 癌 風 險, 至 於 外 源 性 胰 島 素 與 特 定 胰 島 素 類 似 物 增 加 癌 症 風 險 的 可 能 性, 則 需 要 進 一 步 研 究 以 澄 清 與 評 估 癌 症 的 風 險 不 應 該 是 對 所 有 糖 尿 病 患 者 選 擇 治 療 用 藥 方 式 的 主 要 考 量 針 對 特 定 癌 症 發 生 ( 或 特 定 癌 症 復 發 ) 的 高 風 險 患 者, 可 能 需 要 更 仔 細 的 考 慮 相 關 問 題 許 多 研 究 仍 然 存 在 待 解 決 的 疑 問 Summary and recommendations Diabetes and cancer: a consensus report. Diabetes Care 2010;33:

8 參 考 文 獻 1. 沈 宜 靜 林 建 良 許 惠 恒 糖 尿 病 與 癌 症 以 及 台 灣 現 況 探 討 內 科 學 誌,2011:22: Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, et al. Diabetes and cancer: a consensus report. Diabetes Care 2010;33: Chang CH, Toh S, Lin JW, Chen ST, Kuo CW, Chuang LM, et al. Cancer risk associated with insulin glargine among adult type 2 diabetes patients--a nationwide cohort study. PLoS One. 2011;6(6):e Louie MW, Liu HW, Lam MH, Lam YW, Lo KK. Luminescent rhenium(i) polypyridine complexes appended with an alpha-d-glucose moiety as novel biomolecular and cellular probes. Chemistry. 2011;17(30): Kurtzhals P, Schaffer L, Sorensen A, et al. Correlations of receptor binding and metabolic and mitogenic potencies of insulin analogs designed for clinical use. Diabetes 2000;49: International Diabetes Federation Available from /12/17 7. World Cancer Report 2008 [article online], Boyle P, Bernard L, Eds Cedex, France, World Health Organization, International Agency for Research on Cancer:Available from 8. Chang CH, Shau WY, Jiang YD, et al. Type 2 diabetes prevalence and incidence among adults in Taiwan during : a national health insurance data set study. Diabet Med 2010;27: Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006;367: Ma J, Li H, Giovannucci E, et al. Prediagnostic body-mass index, plasma C-peptide concentration, and prostate cancer-specific mortality in men with prostate cancer: a long-term survival analysis. Lancet Oncol 2008;9: Barone BB, Yeh HC, Snyder CF, et al. Long-term all-cause mortality in cancer patients with preexisting diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300: Tseng CH. Mortality and causes of death in a national sample of diabetic patients in Taiwan. Diabetes Care 2004;27: Huang YC, Lin JK, Chen WS, et al. Diabetes mellitus negatively impacts survival of patients with colon cancer, particularly in stage II disease. J Cancer Res Clin Oncol Chen HF, Chen P, Li CY. Risk of malignant neoplasms of liver and biliary tract in diabetic patients with different age and sex stratifications. Hepatology 2010;52: Wang CS, Yao WJ, Chang TT, Wang ST, Chou P. The impact of type 2 diabetes on the development of hepatocellular carcinoma in different viral hepatitis statuses. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18: Tseng CH, Chong CK, Tai TY. Secular trend for mortality from breast cancer and the association between diabetes and breast cancer in Taiwan between 1995 and Diabetologia 2009;52: Tseng CH, Chong CK, Tseng CP, Chan TT. Age-related risk of mortality from bladder cancer in diabetic patients: a 12-year follow-up of a national cohort in Taiwan. Ann Med 2009;41: Wu CH, Wu TY, Li CC, Lui MT, Chang KW, Kao SY. Impact of Diabetes Mellitus on the Prognosis of Patients with Oral Squamous Cell Carcinoma: A Retrospective Cohort Study. Ann Surg Oncol Tseng CH, Tseng CP, Chong CK, et al. Increasing incidence of diagnosed type 2 diabetes in Taiwan: analysis of data from a national cohort. Diabetologia 2006;49: Koch L. Cancer: Long-term use of metformin could protect against breast cancer. Nat Rev Endocrinol 2010;6: Landman GW, Kleefstra N, van Hateren KJ, Groenier KH, Gans RO, Bilo HJ. Metformin associated with lower cancer mortality in type 2 diabetes: ZODIAC-16. Diabetes Care 2010;33: Aiello A, Pandini G, Frasca F, et al. Peroxisomal proliferator-activated receptor-gamma agonists induce partial reversion of epithelial-mesenchymal transition in anaplastic thyroid cancer cells. Endocrinology 2006;147: Suzuki S, Arnold LL, Pennington KL, et al. Effects of pioglitazone, a peroxisome proliferator-activated receptor gamma agonist, on the urine and urothelium of the rat. Toxicol Sci 2010;113: Mansure JJ, Nassim R, Kassouf W. Peroxisome proliferator-activated 25. Insulin glargine (Lantus) and cancer risk. Med Lett Drugs Ther 2009;51: Wang Z, Hedrington MS, Gogitidze Joy N, et al. Dose-response effects of insulin glargine in type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33: ( 本 文 完 ) 7

9 101 年 1 ~ 4 月 捐 款 名 錄 個 人 捐 款 尹 立 言 3,000 元 方 泉 閔 5,000 元 王 宗 宙 4,000 元 江 素 華 4,000 元 吳 月 雲 3,000 元 吳 婕 瑜 3,000 元 宋 逸 勤 3,000 元 李 岱 霖 4,000 元 李 昀 臻 1,000 元 李 明 忠 2,000 元 李 柔 依 5,000 元 李 秋 忠 2,000 元 李 學 諺 2,000 元 杜 文 彬 500 元 沈 采 婕 3,000 元 尚 美 霞 10,000 元 林 岱 誼 1,000 元 林 欣 蓓 4,000 元 林 玟 琪 1,000 元 林 柔 萱 2,000 元 林 儷 和 1,600 元 邱 韶 妤 1,000 元 邱 顯 蔚 2,000 元 紀 瑋 1,000 元 胡 祥 宇 1,000 元 胡 瑜 庭 1,000 元 徐 依 彣 400 元 徐 施 唐 4,000 元 栗 敏 1,500 元 翁 廷 曜 100 元 康 素 貞 2,000 元 梁 玉 钗 1,200 元 莊 開 盛 500 元 許 竣 森 800 元 張 雅 雯 4,000 元 陳 冠 引 2,000 元 陳 冠 儒 30,000 元 陳 冠 融 10,000 元 陳 彥 廷 1,400 元 陳 美 玲 20,000 元 陳 美 純 500 元 陳 雯 貞 8,000 元 陸 宏 亮 3,000 元 傅 安 妮 18,689 元 彭 子 奕 5,000 元 曾 郁 茹 5,000 元 馮 振 武 4,000 元 黃 依 潔 500 元 黃 季 屏 2,000 元 黃 珦 芸 2,000 元 黃 偉 杰 500 元 黃 婷 3,000 元 黃 聖 中 500 元 黃 錫 雄 500 元 黃 駿 奕 2,000 元 楊 子 岳 3,000 元 楊 文 琦 1,000 元 楊 明 宏 2,500 元 楊 敏 翔 800 元 楊 淳 羽 500 元 楊 凱 淇 5,000 元 楊 繪 玉 800 元 楊 韻 平 800 元 楊 韻 弘 800 元 廖 政 雄 1,200 元 劉 芳 誠 2,000 元 劉 奐 妤 5,000 元 劉 奕 悌 7,000 元 蔡 坤 能 1,000 元 蔡 宗 霖 1,000 元 鄭 伊 蒨 3,000 元 鄭 谷 苑 2,700 元 鄭 明 玉 2,000 元 謝 英 芬 500 元 謝 鳳 如 5,000 元 羅 福 松 25,000 元 蘇 朝 榮 4,000 元 蘇 鳳 蓮 800 元 * 依 姓 氏 筆 劃 排 列 公 司 捐 款 台 灣 羅 氏 醫 療 診 斷 設 備 ( 股 ) 公 司 40,000 元 金 嵐 生 物 科 技 有 限 公 司 2,000 元 * 感 謝 大 家 善 心 捐 款!* 捐 款 明 細 到 四 月 份 如 有 問 題, 請 洽 協 會 謝 謝! 8

10 醫 師 專 欄 大 綱 腎 臟 的 結 構 與 功 能 什 麼 是 慢 性 腎 臟 病 (CKD)? 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 與 危 險 因 子 ( 微 ) 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 腎 臟 的 結 構 與 功 能 極 富 含 血 管 ( 流 ) 的 器 官 皮 質 : 腎 絲 球 腎 小 管 關 心 您 的 腎 臟, 從 微 尿 蛋 白 談 起 林 口 長 庚 醫 院 腎 臟 科 許 翔 浩 醫 師 蛋 白 尿 的 成 因 與 治 療 慢 性 腎 臟 病 的 症 狀 與 併 發 症 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 與 飲 食 營 養 慢 性 腎 臟 病 的 預 防 髓 質 : 腎 小 管 - 製 造 尿 液 腎 盞 腎 盂 - 收 集 尿 液 談 到 腎 臟, 想 到 小 便 腎 絲 球 : 血 液 過 濾, 只 讓 小 分 子 ( 水 尿 素 肌 酸 酐 電 解 質 ) 通 過, 留 下 大 分 子 ( 蛋 白 質 ) 腎 小 管 : 精 細 調 節 體 內 恆 定, 回 收 有 用 之 小 分 子 ( 葡 萄 糖 ) 血 液 過 濾 再 吸 收 尿 液 什 麼 是 慢 性 腎 臟 病 (CKD)? 因 各 種 急 性 或 慢 性 傷 害, 造 成 腎 臟 功 能 的 不 可 逆 喪 失 會 逐 漸 無 法 產 生 足 夠 的 尿 液, 以 消 除 血 液 中 的 毒 素 和 廢 物 會 越 來 越 無 法 維 持 身 體 內 電 解 質 及 水 份 的 適 當 平 衡 會 無 法 造 血 導 致 體 內 代 謝 廢 物 堆 積, 干 擾 了 全 身 器 官 組 織 的 正 常 運 轉 與 功 能 發 揮 世 界 上 大 約 每 7 至 8 位 成 年 人, 就 有 一 位 罹 患 慢 性 腎 臟 病 包 含 早 期 階 段 臺 灣 則 約 有 兩 百 萬 人 在 疾 病 的 早 期 階 段, 可 能 只 有 很 少 或 根 本 沒 有 徵 兆 和 症 狀 在 不 知 不 覺 間 加 劇 至 中 重 度 ( 晚 期 ) 的 慢 性 腎 臟 病 在 已 開 發 國 家, 腎 臟 的 主 要 敵 人 是 糖 尿 病 和 高 血 壓, 以 及 病 情 控 制 的 不 穩 定 不 良 飲 食 習 慣 和 肥 胖 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 一 ) 各 型 原 發 性 腎 小 球 腎 炎 : 甲 型 免 疫 球 蛋 白 腎 病 變 瀰 漫 性 腎 小 球 腎 炎 膜 性 腎 小 球 腎 炎 硬 化 性 腎 小 球 腎 炎 等 非 細 菌 感 染 的 腎 炎, 患 者 會 有 蛋 白 尿 及 血 尿, 如 果 得 不 到 積 極 有 效 的 治 療, 最 終 導 致 尿 毒 症 繼 發 於 全 身 性 疾 病 : 高 血 壓 動 脈 硬 化 糖 尿 病 紅 斑 性 狼 瘡 痛 風 慢 性 腎 臟 感 染 性 疾 患 : 慢 性 腎 盂 腎 炎 膀 胱 輸 尿 管 逆 流 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 二 ) 慢 性 尿 路 阻 塞 : 腎 結 石 雙 側 輸 尿 管 結 石 尿 路 狹 窄 前 列 腺 肥 大 惡 性 腫 瘤 先 天 性 腎 臟 疾 病 : 多 囊 腎 遺 傳 性 腎 炎 及 先 天 性 腎 小 管 功 能 障 礙 其 他 原 因 : 使 ( 服 ) 用 腎 毒 性 藥 物 -( 治 療 疱 疹 ) acyclovir ( 抗 生 素 ) gentamycin 9

11 aminoglycosides amphotericin B vancomycin 等 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 三 ) 其 他 原 因 : 使 ( 服 ) 用 腎 毒 性 藥 物 -( 抗 癌 )cisplatin ( 抗 發 炎 )methotrexate ( 顯 影 劑 ) contrast media ( 免 疫 抑 制 )cyclosporine ( 消 炎 止 痛 )NSAIDs 某 些 中 藥 - 含 有 馬 兜 鈴 酸 的 中 藥 材 重 金 屬 - 鉛 鎘 海 洛 英 濫 用 愛 滋 病 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 四 ) 糖 尿 病 腎 病 變 : 腎 臟 病 變 是 糖 尿 病 主 要 的 併 發 症 之 一, 臨 床 症 狀 主 要 是 蛋 白 尿 腎 功 能 異 常 併 發 性 高 血 壓 一 般 估 計, 第 一 型 糖 尿 病, 即 胰 島 素 依 賴 型 患 者, 約 有 20~40% 病 患 可 能 會 有 腎 臟 病 變 第 二 型 糖 尿 病 患 者, 在 經 過 20 年 之 後, 也 有 20-25% 的 機 會 併 發 腎 臟 病 變 目 前 台 灣 的 尿 毒 症 患 者 中, 約 有 三 分 之 一 是 因 長 期 控 制 不 良 的 糖 尿 病 所 引 起 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 ( 五 ) 糖 尿 病 腎 病 變 的 病 程 : 臨 床 前 期 : 腎 絲 球 過 濾 速 率 反 而 上 升, 而 且 腎 臟 變 大, 抽 血 檢 查 腎 功 能 仍 屬 正 常, 另 一 特 點 是 有 微 白 蛋 白 尿 的 出 現 ; 若 積 極 控 制 血 糖 到 理 想 範 圍 時, 仍 有 可 能 恢 復 正 常 臨 床 期 : 初 期 表 現 蛋 白 尿, 其 後 很 快 地 腎 功 能 受 損 變 壞, 有 時 在 很 短 時 間 內 就 進 展 到 腎 衰 竭 尿 毒 症 的 程 度 慢 性 腎 臟 病 的 危 險 因 子 糖 尿 病 高 血 壓 蛋 白 尿 年 齡 大 於 60 歲 自 體 免 疫 疾 病 全 身 性 感 染 腎 臟 病 家 族 史 多 囊 腎 暴 露 在 腎 毒 性 藥 物 腎 泌 尿 系 統 結 石 腎 臟 質 量 減 少 由 急 性 腎 衰 竭 回 復 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 一 ) 蛋 白 尿 的 臨 床 意 義 : 在 無 症 狀 的 病 人 發 現 蛋 白 尿 可 能 代 表 某 種 嚴 重 腎 臟 疾 病 的 早 期 表 現 也 可 能 只 是 一 種 暫 時 性 的 或 無 進 展 性 的 腎 臟 異 常 蛋 白 尿 的 定 義 : 成 人 - 每 一 天 尿 中 的 總 蛋 白 量 超 過 150 毫 克 兒 童 - 尿 中 蛋 白 的 排 出 量 與 年 齡 及 體 重 有 關 腎 絲 球 受 傷 導 致 血 液 中 的 蛋 白 質 漏 到 尿 液 中 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 二 ) 蛋 白 尿 的 分 級 及 測 定 : 持 續 白 蛋 白 排 泄 毫 克 / 天 - 微 蛋 白 尿 超 過 300 毫 克 / 天 白 蛋 白 排 泄 - 顯 性 蛋 白 尿 嚴 重 程 度 : 顯 性 蛋 白 尿 > 微 蛋 白 尿 試 紙 分 析 是 最 常 使 用 來 判 定 量 尿 蛋 白 的 方 法 小 便 有 持 久 不 散 的 泡 沫 10

12 應 尋 求 醫 師 的 評 估 檢 查 測 定 24 小 時 尿 蛋 白 的 流 失 量, 同 時 也 測 定 肌 酸 酐 的 量 以 確 定 尿 液 是 否 收 集 完 全 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 三 ) 蛋 白 尿 可 協 助 預 測 慢 性 腎 臟 疾 病 預 後 : 根 據 一 項 2010 年 2 月 3 日 發 表 在 美 國 醫 學 會 期 刊 (JAMA) 以 社 區 為 基 礎 的 世 代 研 究, 蛋 白 尿, 獨 立 於 估 計 腎 絲 球 廓 清 率 (egfr) 值 之 外, 可 以 協 助 預 測 慢 性 腎 臟 病 (CKD) 病 患 預 後 蛋 白 尿 可 協 助 預 測 慢 性 疾 病 之 死 亡 率 研 究 作 者 們 寫 到, 高 度 蛋 白 尿 的 病 患 發 生 心 肌 梗 塞 惡 化 至 腎 臟 衰 竭 與 因 病 死 亡 的 風 險, 會 隨 之 而 增 加 JAMA. 2010;303: 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 四 )- 蛋 白 尿 的 發 生 原 理 起 因 於 腎 資 求 為 血 管 的 傷 害, 而 洩 漏 至 尿 液 中 ( 因 圖 有 版 權, 無 發 刊 出 請 見 諒 ) 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 五 ) 減 少 蛋 白 尿 可 以 延 緩 腎 臟 疾 病 的 惡 化 速 率 臨 床 醫 學 研 究 Benedict Study AVOID Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD 正 常 微 蛋 白 尿 顯 著 蛋 白 尿 末 期 腎 病 健 康 正 常 早 期 / 輕 微 中 期 晚 期 慢 性 腎 臟 病 嚴 重 度 蛋 白 尿 與 慢 性 腎 臟 病 ( 六 ) 蛋 白 尿 的 治 療 : 基 本 上 取 決 於 正 確 的 診 斷, 不 同 原 因 的 腎 臟 疾 病 治 療 也 不 盡 相 同 對 於 血 壓 偏 高 的 患 者, 嚴 格 的 血 壓 控 制 對 減 少 蛋 白 尿 及 延 緩 腎 功 能 惡 化 均 有 幫 助 對 於 糖 尿 病 患 者, 及 早 進 行 血 壓 及 血 糖 控 制 使 用 腎 素 - 血 管 張 力 素 系 統 抑 制 劑 於 糖 尿 病 患 者 能 減 緩 腎 功 能 的 惡 化 並 減 少 蛋 白 尿 必 需 氨 基 酸 和 酮 酸 的 補 充, 可 能 可 減 輕 蛋 白 尿 J Renal Nutr. 2007;17:250-7 慢 性 腎 臟 病 的 症 狀 噁 心 嘔 吐 食 慾 不 振 體 重 減 輕, 腹 瀉 或 便 秘 全 身 倦 怠 嗜 睡 注 意 力 不 集 中 抽 搐 意 識 改 變 皮 膚 搔 癢 乾 燥 尿 毒 霜 及 膚 色 呈 現 黃 灰 或 蒼 白 臉 色 蒼 白 貧 血 紫 斑 及 皮 下 出 血 呼 吸 不 順 暢 喘 心 律 不 整 及 高 血 壓 口 腔 有 阿 摩 尼 亞 味 口 腔 發 炎 慢 性 腎 臟 病 的 併 發 症 ( 一 ) 高 血 壓 : 會 使 小 動 脈 狹 窄 或 硬 化, 尤 其 是 腎 臟 的 血 管, 血 壓 若 沒 控 制 好, 會 加 速 腎 預 防 IRMA 2 MARVAL 保 護 IDNT RENAAL 心 血 管 疾 病 發 生 率 及 嚴 重 度 11

13 衰 竭 及 加 重 心 臟 病 心 臟 病 : 會 導 致 血 管 硬 化 及 心 臟 病 發 作, 腎 衰 竭 病 人 因 水 份 及 電 解 質 無 法 排 出 而 使 心 臟 病 更 容 易 發 生 血 脂 肪 過 高 : 是 造 成 動 脈 硬 化 的 重 要 原 因, 過 量 堆 積 是 因 尿 毒 症 造 成 血 管 壁 中 的 脂 肪 清 除 功 能 受 到 抑 制 慢 性 腎 臟 病 的 併 發 症 ( 二 ) 貧 血 : 受 損 的 腎 臟 組 織 無 法 製 造 紅 血 球 生 成 素 腎 骨 病 變 : 鈣 磷 不 平 衡 副 甲 狀 腺 素 過 高, 引 起 肌 肉 骨 頭 病 變 不 適 神 經 病 變 : 週 邊 神 經 受 到 腎 衰 竭 累 積 的 毒 素 傷 害 免 疫 力 下 降 : 各 種 嚴 重 感 染 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 一 ) 延 緩 腎 功 能 的 惡 化 : 治 療 原 發 性 疾 病 需 嚴 格 控 制 血 壓 至 130/85 mmhg 以 下 降 低 蛋 白 尿 低 蛋 白 質 飲 食 若 有 高 血 壓 心 臟 衰 竭 或 嚴 重 水 腫, 則 必 須 攝 取 低 鹽 飲 食 ( 每 天 3 公 克 食 鹽 ) 若 有 抽 菸 習 慣 者 一 定 要 戒 菸 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 二 ) 延 緩 糖 尿 病 腎 病 變 之 惡 化 依 統 計 的 確 發 現 : 血 糖 控 制 愈 不 好, 其 併 發 症 發 生 機 會 愈 大 良 好 的 血 壓 控 制, 目 標 立 在 130/80 mmhg 以 下, 腎 功 能 惡 化 速 度 也 會 減 緩 無 論 是 糖 尿 病 或 非 糖 尿 病 引 發 之 腎 臟 疾 病, 低 蛋 白 飲 食 皆 可 減 緩 腎 功 能 惡 化 ( 第 四 期 以 上 為 每 天 每 公 斤 體 重 約 需 0.6 公 克 之 蛋 白 質 ) 早 期 偵 測 腎 病 變 的 發 生, 早 期 治 療 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 三 ) 避 免 其 可 能 惡 化 腎 功 能 的 因 素 : 濫 用 藥 物 - 如 類 固 醇 感 冒 藥 水 止 痛 劑 某 些 抗 生 素 不 明 來 歷 的 藥 物 等 低 血 容 量 的 狀 態 - 如 脫 水 心 臟 衰 竭 低 血 壓 或 休 克 感 染 泌 尿 道 阻 塞, 如 結 石 或 攝 護 腺 肥 大 等 ( 有 結 石 病 史 的 患 者 建 議 每 天 飲 水 量 最 好 至 2500~3000 ml) 電 解 質 不 平 衡 血 液 透 析 : 接 受 血 管 通 路 手 術 ( 利 用 手 術 將 手 臂 上 的 動 脈 和 靜 脈 接 合 在 一 起 ) 每 次 洗 腎 時, 會 打 上 兩 支 針, 一 支 針 是 將 血 液 引 流 出 來, 經 過 人 工 腎 臟 ( 在 這 裡 進 行 廢 物 及 水 分 之 排 除 ), 另 一 支 針 是 將 經 過 人 工 腎 臟 的 血 液 送 回 體 內 人 工 腎 臟 半 透 膜 的 兩 端 血 液 及 透 析 液 中 的 分 子, 經 濃 度 的 差 異 而 互 相 產 生 自 由 擴 散 的 現 象, 如 此 可 使 血 液 中 的 尿 毒 分 子, 得 以 經 透 析 液 帶 出 體 外 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 四 ) 腹 膜 透 析 利 用 人 體 天 然 腹 膜, 在 體 內 進 行 血 液 淨 化 利 用 簡 單 的 外 科 手 術, 將 一 條 腹 膜 透 析 導 管 的 軟 管, 經 由 腹 壁 插 入 腹 腔 中 在 透 析 液 滯 留 的 過 程 中, 血 液 中 的 廢 物 會 通 過 腹 膜 上 的 微 血 管 進 入 透 析 液 中 可 在 家 操 作, 增 加 獨 立 及 活 動 性 必 須 有 良 好 的 視 力 及 衛 生 習 慣 12

14 慢 性 腎 臟 病 的 治 療 ( 五 ) 腎 臟 移 植 以 手 術 方 式 將 別 人 健 康 的 腎 臟 ( 活 體 或 屍 體 捐 贈 ) 移 植 給 末 期 腎 臟 病 人 同 種 異 體 間 的 免 疫 排 斥 作 用, 是 人 體 器 官 移 植 的 最 大 障 礙 排 斥 反 應 : 少 尿 體 重 增 加 高 血 壓 腎 功 能 低 下 腎 臟 移 植 處 壓 痛 及 發 燒 等 使 用 免 疫 制 劑 的 副 作 用 : 肺 炎 胃 潰 瘍 肝 炎 及 胰 臟 炎 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 一 ) 未 透 析 前 的 飲 食 原 則 : 低 蛋 白 高 熱 量 飲 食 蛋 白 質 的 限 制 為 正 常 人 的 一 半, 約 為 0.6~0.8 公 克 / 公 斤 / 天 ( 正 常 為 1 公 克 / 公 斤 / 天 ), 但 在 限 制 蛋 白 質 的 同 時 熱 量 應 足 夠, 約 35 卡 / 公 斤 / 天 少 吃 並 不 等 於 不 能 吃 很 多 人 誤 以 為 不 吃 雞 鴨 魚 肉, 甚 至 連 飯 都 不 吃 ; 長 期 下 來 反 而 蛋 白 質 熱 量 不 足 而 使 體 組 織 分 解, 會 更 加 重 尿 毒 油 脂 約 佔 總 熱 量 之 百 分 之 30~40, 比 一 般 正 常 人 稍 多, 因 油 脂 是 濃 縮 的 熱 量 來 源, 可 補 充 較 高 之 熱 量 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 二 ) 該 減 量 的 高 鈉 飲 食 餐 鹽 洋 竽 片 燻 豬 肉 臘 肉 醃 漬 食 品 醃 菜 泡 菜 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 三 ) 該 小 心 的 高 鉀 食 物 番 茄 柑 橘 花 椰 菜 甜 菜 根 堅 果 核 桃 橄 欖 香 腸 熱 狗 醃 燻 牛 肉 香 蕉 酪 梨 酸 奶 酪 穀 物 果 實 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 四 ) 磷 : 對 於 早 期 腎 功 能 不 全 者, 若 早 期 限 制 飲 食 中 磷 含 量 至 最 低 需 要 量 : 毫 克 / 天, 可 以 減 緩 腎 功 能 的 衰 竭 尿 毒 症 患 者 在 飲 食 中 是 否 限 制 磷 離 子 應 遵 照 醫 囑 含 磷 高 之 食 物 包 括 豆 類 糙 米 蓮 子 花 生 黑 芝 麻 瓜 子 蛋 黃 河 蟹 紫 菜 銀 魚 酵 母 粉 巧 克 力 可 可 汽 水 及 雞 肝 豬 肝 豬 腎 等 內 臟 類, 須 小 心 食 用 不 可 過 量 該 注 意 的 高 磷 食 物 豬 雞 牛 肝 乳 酪 牛 奶 布 丁 堅 果 核 桃 穀 物 果 實 全 麥 麵 包 豌 豆 蠶 豆 牡 礪 啤 酒 可 樂 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 五 ) 蛋 白 質 : 食 物 中 的 蛋 白 質 吃 到 身 體 內, 代 謝 出 來 的 廢 物 稱 之 為 尿 素 氮, 慢 性 腎 臟 病 患 排 泄 減 少, 血 中 尿 素 氮 就 會 增 加 13

15 一 般 成 人 所 需 要 的 蛋 白 質 量 是 每 日 每 公 斤 體 重 1.2 公 克 但 慢 性 腎 臟 病 患, 特 別 是 第 四 五 期, 須 限 制 在 每 日 每 公 斤 體 重 0.6~0.8 公 克 為 了 預 防 營 養 不 足, 建 議 選 擇 屬 於 高 生 理 價 值 蛋 白 質, 例 如 : 肉 類 奶 類 蛋 類 及 黃 豆 製 品 富 含 蛋 白 質 的 食 物 牛 肉 雞 肉 鮭 魚 慢 性 腎 臟 病 的 飲 食 ( 六 ) 無 益 甚 至 有 害 腎 臟 的 食 品 補 充 物 蛋 黑 豆 堅 果 穀 物 果 實 維 生 素 D - 過 多 服 用 將 更 易 引 起 急 性 中 毒 大 黃 - 鞣 質 與 甘 草 酸 反 應 物 會 損 傷 腎 上 皮 細 胞 蘆 薈 - 皮 含 大 黃 皂 素 且 有 毒 苜 蓿 - 含 左 旋 大 豆 氨 基 酸, 尤 其 是 芽 和 種 子 辣 椒 - 含 辣 椒 素, 由 腎 臟 排 除 甘 草 - 甘 草 酸 的 化 學 結 構 式 和 類 固 醇 相 似 紫 錐 花 - 可 能 惡 化 紅 斑 狼 瘡 等 自 體 免 疫 疾 病 蕁 麻 - 貓 吃 了 會 中 毒, 人 就 不 要 亂 試 慢 性 腎 臟 病 的 預 防 瞭 解 腎 臟 的 結 構 與 功 能 瞭 解 什 麼 是 慢 性 腎 臟 病 (CKD)? 瞭 解 慢 性 腎 臟 病 的 病 因 與 危 險 因 子, 加 以 早 期 預 防 及 控 制 篩 檢 ( 微 ) 蛋 白 尿 並 及 早 處 理 瞭 解 慢 性 腎 臟 病 症 狀 與 併 發 症, 及 早 就 醫 瞭 解 慢 性 腎 臟 病 患 的 正 確 飲 食 與 營 養, 避 免 任 何 不 必 要 的 藥 物 健 康 的 生 活 模 式 慢 性 腎 臟 病 的 健 康 生 活 模 式 養 成 經 常 性 的 適 量 運 動 飲 適 量 的 水 戒 煙 少 鹽 低 鈉 參 考 資 料 ( 一 ) 莊 郁 如 慢 性 腎 衰 竭 ( 尿 毒 症 ) Uremia, available at 潘 吉 豐 尿 毒 症 : 急 慢 性 腎 衰 竭, available at 姜 文 智 蛋 白 尿 -- 談 腎 臟 保 健, available at 甘 耀 東 糖 尿 病 腎 病 變, available at 張 弘 偉 蛋 白 尿 的 原 因 及 診 斷, available at %A0%E5%8F%8A%E8%A8%BA%E6%96%B7.html?sno=36 參 考 資 料 ( 二 ) 洪 振 傑 腎 臟 保 健 Uremia, available at %81%A5%E5%BA%B7%E5%AD%B8%E8%8B%91/96.6%20%E8%85%8E%E8%87%9F%E4%BF%9D%E5%81%A596.6.pdf 胡 宗 慶 DM Nephropathy, available at Laurie Barclay Proteinuria May Help Predict Outcomes in Chronic Kidney Disease, available at ( 本 文 完 ) 14

16 台灣兒童糖尿病關懷協會