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1 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 國 家 衛 生 研 究 院 National Health Research Institutes Division of Cancer Research Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG) 115 台 北 市 南 港 區 研 究 院 路 二 段 128 號 No. 128, Yen-Chiu-Yuan Road, Sec. 2, NanKang, Taipei 115, Taiwan, R.O.C. TEL(02) FAX(02) 國 家 衛 生 研 究 院 網 址 : :

2 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 本 共 識 手 冊 內 所 提 之 各 種 診 治 意 見, 為 原 則 性 之 建 議, 希 望 能 為 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 症 患 者 及 其 家 屬 提 供 一 個 正 確 的 指 引 ; 但 對 臨 床 醫 師 之 醫 療 行 為 無 絕 對 之 法 律 性 約 束 力! 由 於 醫 藥 科 技 持 續 在 進 步, 每 位 患 者 的 病 情 亦 不 盡 相 同 ; 醫 師 應 就 病 人 之 病 情 做 個 別 的 考 量, 病 人 和 家 屬 亦 應 與 醫 師 溝 通 討 論, 以 決 定 最 適 當 之 診 治 方 式 出 版 機 關 : 國 家 衛 生 研 究 院 (NHRI) 癌 症 研 究 組 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 著 者 :TCOG 攝 護 腺 癌 研 究 委 員 會 地 址 :115 台 北 市 南 港 區 研 究 院 路 二 段 128 號 電 話 : 傳 真 : 國 家 衛 生 研 究 院 網 址 : 出 版 年 月 :1999 年 11 月 初 版 2003 年 1 月 再 版 工 本 費 : 新 臺 幣 30 元 展 售 處 : 贈 閱 請 附 10 元 回 郵 大 信 封 並 註 明 索 取 手 冊 書 名 寄 至 出 版 機 關 國 家 衛 生 研 究 院 TCOG GPN: ISBN: X

3 癌 症 治 療 共 識 建 立 之 源 由 自 1982 年 起, 癌 症 已 成 為 國 內 十 大 死 因 排 名 的 第 一 位, 每 年 罹 患 癌 症 人 數 已 突 破 三 萬 人, 可 說 是 國 人 健 康 的 最 大 威 脅 但 是 癌 症 之 治 療, 在 各 醫 學 中 心 間 或 同 一 醫 學 中 心 內 不 同 醫 師 間, 有 時 也 會 有 不 同 的 做 法, 如 此 常 對 患 者 或 家 屬 帶 來 困 擾, 甚 至 影 響 癌 症 治 療 之 進 行 有 鑑 於 此, 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 研 究 組 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織, 集 合 臺 灣 24 家 以 上 重 要 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院, 並 網 羅 癌 症 相 關 領 域 專 家, 依 據 臺 灣 目 前 重 要 癌 症 成 立 不 同 的 疾 病 委 員 會, 經 由 不 斷 的 開 會 討 論 及 溝 通, 並 藉 助 國 外 及 國 內 專 家 的 經 驗 累 積, 對 癌 症 診 斷 手 術 方 式 分 期 標 準 放 射 與 化 學 治 療 的 適 用 性 等, 凝 聚 出 治 療 共 識 這 些 共 識 可 為 患 者 及 其 家 屬 提 供 一 個 正 確 的 指 引, 並 規 範 醫 師 治 療 的 方 向, 不 啻 是 醫 界 摒 棄 成 見 尋 求 共 識 走 向 合 作 的 開 始 我 們 不 希 望 臺 灣 癌 症 病 人 在 罹 患 癌 症 後, 盲 目 信 從 非 正 統 不 正 確 的 治 療 方 式 ; 有 了 正 確 的 治 療 共 識, 即 可 讓 病 患 及 其 家 屬 有 所 遵 循 集 合 醫 學 界 基 礎 及 臨 床 方 面 專 家 的 力 量, 來 提 昇 臺 灣 本 土 臨 床 醫 學 的 水 準, 是 國 家 衛 生 研 究 院 一 向 努 力 的 目 標, 此 次 發 佈 癌 症 醫 療 標 準 的 治 療 共 識, 對 國 內 之 臨 床 治 療, 可 說 影 響 深 遠 我 們 將 秉 持 此 一 精 神, 次 第 將 臺 灣 常 見 之 癌 症, 訂 定 出 治 療 共 識 此 外, 所 有 的 共 識 皆 會 刊 載 於 國 家 衛 生 研 究 院 之 網 頁 ( 上, 單 行 本 亦 會 出 刊, 提 供 民 眾 索 取 藉 此, 我 要 對 所 有 參 與 草 擬 共 識 的 醫 師 及 專 家 學 者 們 表 達 由 衷 的 謝 意 他 們 在 百 忙 之 中 南 北 奔 波, 只 求 對 臺 灣 癌 症 尋 求 最 佳 的 治 療 共 識, 其 參 與 之 熱 忱 和 苦 幹 的 精 神, 實 在 令 人 敬 佩 國 家 衛 生 研 究 院 院 長 目 錄 一 國 人 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 之 現 況... 1 二 攝 護 腺 癌 的 診 斷... 3 三 攝 護 腺 癌 的 手 術 治 療 四 攝 護 腺 癌 之 荷 爾 蒙 治 療 五 攝 護 腺 癌 之 化 學 治 療 六 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 七 攝 護 腺 癌 的 追 蹤 與 檢 查 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 治 療 流 程 表 參 考 文 獻 攝 護 腺 癌 研 究 委 員 會 名 單 參 與 討 論 之 學 會 名 單... 79

4 * 中 華 民 國 87 年 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 (2002 年 2 月 ) 根 據 行 政 院 衛 生 署 的 統 計, 國 人 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 與 死 亡 率 均 呈 逐 年 增 加 之 情 形 近 二 年 國 內 每 年 有 超 過 千 位 新 病 例 被 診 斷 出 來,2000 年 死 亡 率 已 躍 升 至 國 人 男 性 癌 症 死 亡 十 大 疾 病 第 八 位 1979 年 國 內 僅 有 98 位 攝 護 腺 癌 新 病 例 ;1995 年 已 上 升 至 884 位, 年 齡 標 準 化 發 生 率 達 7.2 人 / 十 萬 人 口 [1] 1995 年 國 人 有 371 位 男 性 因 攝 護 腺 癌 死 亡 ;1998 年 有 540 人 死 亡, 死 亡 率 為 4.82 人 / 十 萬 人 口, 粗 發 生 率 為 人 / 十 萬 人 口, 佔 男 性 癌 症 發 生 率 第 六 位 [2];2000 年 有 635 人 死 亡, 死 亡 率 為 5.59 人 / 十 萬 人 口 相 較 之 下, 大 陸 1993 年 攝 護 腺 癌 發 生 率 為 1.71 人 / 十 萬 人 口, 死 亡 率 為 1.2 人 / 十 萬 人 口 ;1997 年 發 生 率 升 高 至 2.0 人 / 十 萬 人 口 [3] 而 美 國 1995 年 患 病 者 為 168,665 人, 死 亡 人 數 增 加 至 34,475 人, 死 亡 率 為 黑 人 53.5 人 / 十 萬 人 口, 白 人 22.9 人 / 十 萬 人 口 [4];1997 年 發 生 率 為 黑 人 137 人 / 十 萬 人 口, 白 人 101 人 / 十 萬 人 口, 值 得 注 意 者 為 加 州 華 人 發 生 率 已 躍 升 至 20 人 / 十 萬 人 口 [5, 6]; 美 國 1998 年 發 生 率 為 150 人 / 十 萬 人 口, 死 亡 率 為 27.3 人 / 十 萬 人 口 [3] 攝 護 腺 癌 好 發 年 齡 在 65 ~ 75 歲 之 間 近 年 來 由 於 醫 學 進 步, 經 由 早 期 的 診 斷 及 各 種 有 效 的 治 療 方 法, 攝 護 腺 癌 的 五 年 存 活 率 可 達 70% 左 右 CIR & CMR (per population) 台 灣 地 區 年 攝 護 腺 癌 粗 發 生 率 及 粗 死 亡 率 Crude Incidence Rate Crude Mortality Rate 資 料 來 源 : 衛 生 署 衛 生 統 計 及 癌 症 登 記 Year 1

5 1. 攝 護 腺 癌 的 症 狀 同 一 血 清 在 不 同 廠 牌 之 PSA 檢 查, 比 較 上 會 有 一 些 小 差 異 (15% 以 內 ) 因 此 正 常 值 之 上 限 可 能 在 3.5 至 4.0 ng/ml 之 間 另 外 在 某 些 狀 況 下 病 患 不 適 合 施 行 PSA 檢 查 或 判 讀 PSA 值, 如 病 人 有 膀 胱 發 炎 攝 護 腺 發 炎 放 置 導 尿 管 膀 胱 尿 道 鏡 檢 查 及 早 期 攝 護 腺 癌 通 常 沒 有 症 狀, 但 腫 瘤 侵 犯 或 阻 塞 尿 道 膀 胱 頸 時, 則 會 發 生 類 似 下 泌 尿 道 阻 塞 或 刺 激 的 症 狀, 嚴 重 者 可 能 出 現 急 性 尿 瀦 留 血 尿 尿 失 禁 骨 轉 移 時 會 引 起 骨 骼 疼 痛 病 理 性 骨 折 貧 血 脊 髓 壓 迫 導 致 下 肢 癱 瘓 2. 攝 護 腺 癌 的 早 期 診 斷 合 併 肛 門 指 診 (digital rectal examination, 簡 稱 DRE) 與 攝 護 腺 特 定 抗 原 (prostate specific antigen, 簡 稱 PSA) 檢 查 是 目 前 公 認 最 佳 早 期 偵 測 攝 護 腺 癌 的 診 斷 工 具 [7] 肛 門 指 診 等 情 形, 都 會 導 致 PSA 值 升 高 如 果 病 患 有 服 用 finasteride (Proscar ) 時 會 使 PSA 值 降 低, 影 響 判 讀 [11, 12, 13, 14] 3. PSA 及 其 相 關 變 數 在 攝 護 腺 癌 診 斷 的 角 色 PSA 值 上 升 的 原 因 不 是 只 有 攝 護 腺 癌 [13, 14], 其 他 最 常 見 的 原 因 是 攝 護 腺 肥 大 根 據 美 國 報 告 PSA 值 為 4.1 ~ 9.9 ng/ml 時, 被 診 斷 為 攝 護 腺 癌 的 機 率 約 為 20 ~ 30%,PSA 值 10.0 ng/ml 時, 攝 護 腺 癌 的 機 率 為 50% 以 上 [15] 但 是 國 人 攝 護 腺 癌 發 生 率 較 西 方 國 家 低, 根 據 台 大 醫 院 一 項 研 究 顯 示, 來 醫 院 就 美 國 泌 尿 科 醫 學 會 美 國 癌 症 學 會 建 議 五 十 歲 以 上 男 性 每 年 應 接 受 例 行 肛 門 指 診 攝 護 腺 特 定 抗 原 檢 查 [8, 9] 但 是 家 族 診 之 病 人 群 中,PSA 介 於 4 至 20 者, 僅 有 16% 的 人 切 片 證 實 有 攝 護 腺 癌 [16] 中 有 攝 護 腺 癌 病 例 者, 應 該 提 早 自 45 歲 開 始 進 行 每 年 一 次 的 檢 查 [10] 此 建 議 已 獲 國 內 討 論 後 一 致 共 識, 其 中 任 一 項 (PSA 值 或 肛 門 指 診 ) 不 正 常 時, 都 應 與 病 患 討 論 進 行 經 直 腸 超 音 波 引 導 切 片 檢 查 (biopsy) 因 經 直 腸 超 音 波 導 引 下 切 片 並 不 是 完 全 無 風 險, 所 以 對 於 肛 門 指 診 正 常, 而 且 PSA 稍 高 於 4.0 ng/ml (4.1 ~ 9.9 ng/ml) 的 病 人, 究 竟 要 不 要 立 即 切 片, 成 為 學 者 研 究 的 課 題 3

6 A. 年 齡 別 攝 護 腺 特 定 抗 原 標 準 值 (Age-specific PSA cutoff values): 即 不 同 年 齡 層 定 出 不 同 標 準 值 美 國 一 項 研 究 所 根 據 的 理 由 是 平 均 PSA 值 會 隨 年 齡 而 增 加 ( 主 要 是 因 為 攝 護 腺 的 大 小 也 隨 年 齡 而 增 加 ), 所 以 PSA 標 準 值 在 40 ~ 49 歲 定 為 2.5 ng/ml,50 ~ 59 歲 定 為 3.5 ng/ml,60 ~ 69 歲 定 為 4.5 ng/ml,70 歲 以 上 定 為 6.5 ng/ml [17], 而 因 為 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 也 是 隨 年 齡 而 增 加, 所 以 年 齡 別 攝 護 腺 所 不 同 所 致 ; 另 外 切 片 方 法 所 用 之 PSA assay 統 計 方 法 的 不 同 可 能 也 有 關 另 外 考 慮 到 對 不 同 大 小 的 攝 護 腺, 若 PSA 值 相 當, 攝 護 腺 較 小 者 當 然 有 較 高 的 PSAD, 而 較 小 的 攝 護 腺 相 對 於 較 大 的 攝 護 腺, 同 樣 做 系 統 性 六 方 位 的 切 片, 陽 性 預 測 率 自 然 較 高 [26] 所 以 不 同 學 者 報 告 的 結 果 不 一, 可 能 與 他 們 所 研 究 對 象 攝 護 腺 平 均 大 小 有 所 不 同 所 致 雖 然 PSAD 的 用 處 不 大, 考 慮 攝 護 腺 transitional zone 大 小 對 PSA 值 可 能 的 影 響, 在 某 些 病 人 仍 有 參 考 價 值 特 定 抗 原 標 準 值 的 優 點 是 對 較 年 輕 病 人 提 高 敏 感 性 (sensitivity), 對 較 年 老 病 人 提 高 特 定 性 (specificity) [18, 19]; 但 是 也 有 學 者 研 究 的 結 果 認 為 年 齡 別 攝 護 腺 特 定 抗 原 標 準 值 並 未 比 以 正 常 範 圍 定 於 4.0 ng/ml 以 下 來 得 好 [20] 缺 點 則 是 因 在 較 年 老 的 病 人 攝 護 腺 癌 的 發 生 率 遠 比 年 輕 病 人 為 高, 所 以 在 較 年 老 的 病 人 降 低 了 敏 感 性, 雖 然 增 進 PSA 的 陽 性 預 測 率, 卻 使 整 體 癌 症 偵 測 率 下 降 [21] C. 攝 護 腺 特 定 抗 原 上 升 速 率 (PSA velocity): 根 據 Carter 等 人 的 回 顧 性 研 究 發 現,PSA velocity > 0.75 ng/ml/year 在 區 分 攝 護 腺 癌 與 攝 護 腺 肥 大 有 不 錯 的 敏 感 性 與 特 定 性 [27], 其 理 論 基 礎 為 攝 護 腺 癌 對 血 清 PSA 值 的 影 響 比 肥 大 組 織 的 影 響 高, 希 望 經 由 計 算 PSA 增 加 速 率, 來 增 進 PSA 的 陽 性 預 測 率 Carter 等 人 及 Smith 與 Catalona 的 報 告 指 出, 至 少 間 隔 18 個 月 至 少 三 次 PSA 的 測 量 可 增 B. 攝 護 腺 特 定 抗 原 密 度 (PSA density, 簡 稱 PSAD): 即 是 將 PSA 值 除 以 攝 護 腺 體 積 所 得 之 值 Benson 等 人 報 告 將 PSAD cutoff point 定 於 0.15, 可 有 效 區 分 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 [22] 不 同 學 者 所 報 告 的 結 果 不 一 [23 ~ 25], 可 能 是 經 直 腸 超 音 波 測 量 攝 護 腺 大 小 的 方 式, 在 不 同 學 者 有 進 PSA velocity 之 準 確 度 [28, 29] 但 也 有 學 者 認 為 此 法 在 臨 床 上 較 不 實 用, 因 為 目 前 對 追 蹤 PSA 的 週 期 尚 未 有 共 識, 而 且 就 算 病 人 都 是 用 同 一 種 assay 追 蹤 PSA, 他 本 身 可 能 會 有 攝 護 腺 癌 以 外 使 PSA 增 加 的 原 因 [30] 一 般 而 言,PSA velocity 比 較 適 用 於 PSA 值 比 較 低 之 年 輕 病 人 5

7 D. 攝 護 腺 特 定 抗 原 自 由 型 / 全 部 比 例 (PSA free/total ratio): 近 年 來 學 者 發 現 在 PSA 介 於 4.0 ~ 10.0 ng/ml 這 個 範 圍, 將 敏 感 性 定 於 90% 的 前 提 下, 利 用 free/total ratio cutoff point ( 其 值 因 不 同 assay 而 異 ), 可 增 進 PSA 的 特 定 性 根 據 Catalona 等 人 於 1998 年 發 表 之 前 瞻 性 研 究 的 報 告 中,773 位 肛 診 正 常 而 PSA 值 為 4.0 ~ 10.0 ng/ml 的 病 人,free/total ratio cutoff point 定 在 25%, 雖 然 其 敏 感 性 為 95%, 而 特 定 性 為 20%, 仍 可 使 20% 的 病 人 免 除 不 必 要 的 切 片 [31] 在 國 內 目 前 尚 沒 有 一 份 足 夠 病 人 數 目 之 前 瞻 性 研 究 來 訂 定 free/total PSA 之 適 當 的 cutoff point 除 非 有 種 族 上 的 差 異 ( 目 前 尚 無 證 實 ), 如 果 是 使 用 Hybritech assay 則 不 妨 採 用 25% 為 cutoff point 但 是 如 果 是 使 用 其 他 廠 牌 assay 則 需 要 另 訂 cutoff points 雖 然 如 此,free/total PSA ratio 值 與 切 片 診 斷 攝 護 腺 癌 的 機 率 有 成 反 比 的 關 係, 或 許 可 以 提 供 病 人 一 些 參 考 其 他 有 關 PSA isoform 應 用 的 方 向, 首 先 要 求 取 不 同 assay 之 間 共 同 的 標 準 化 (standardization), 其 次 除 了 增 進 PSA 的 特 定 性, 在 PSA < 4.0 ng/ml 而 因 DRE 異 常 或 因 PSA 上 升 速 率 異 常 被 建 議 做 切 片 的 病 人, 或 許 free/total ratio 可 有 助 於 區 分 攝 護 腺 肥 大 與 攝 護 腺 癌 [32], 在 PSA > 4.0 ng/ml 做 過 切 片 而 陰 性 者,free/total ratio 亦 或 許 可 嘗 試 用 來 增 進 敏 感 性 及 減 少 可 能 不 需 要 的 切 片 檢 查, 但 其 利 弊 都 需 與 病 患 討 論 至 於 PSA 升 高, 而 攝 護 腺 切 片 檢 查 結 果 不 是 惡 性 (negative), 應 如 何 處 理? 本 委 員 會 參 考 其 他 國 家 做 法 及 詳 細 討 論 後, 建 議 如 下 : A. 第 一 次 攝 護 腺 切 片 檢 查 結 果 不 是 惡 性, 則 : (a) 若 是 high grade prostate intraepithelial neoplasia (PIN) 或 存 在 atypical gland ( 非 典 型 腺 體 ), 建 議 再 做 切 片 檢 查 (b) 若 是 良 性 (benign), 建 議 三 個 月 後 再 follow PSA, 若 PSA 異 常, 建 議 再 做 切 片 檢 查 ; 或 如 病 患 有 因 攝 護 腺 瘤 引 起 之 排 尿 症 狀, 則 考 慮 做 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術, 將 標 本 送 病 理 切 片 檢 查 B. 如 果 第 二 次 切 片 檢 查 結 果 仍 不 是 惡 性, 則 : (a) 如 果 PSA > 10 ng/ml, 建 議 再 做 切 片 檢 查 (b) 如 果 PSA < 10 ng/ml, follow PSA, 如 PSA 上 升 速 率 超 過 0.75 ng/ml/year, 則 再 做 切 片 檢 查 4. 格 里 森 分 級 系 統 (Gleason grading system) 在 攝 護 腺 癌 的 分 級 方 面, 最 常 被 使 用 者 為 格 里 森 分 級 系 統 [33] 因 為 容 易 學 習, 個 人 判 斷 的 差 異 也 較 少 格 里 森 系 統 是 根 7

8 據 低 倍 放 大 的 腫 瘤 組 織 標 本 中, 腺 體 的 排 列 方 式 來 定 出 grade 腺 體 的 排 列 方 式 最 接 近 正 常, 分 化 最 成 熟 定 為 grade 1; 腺 體 的 排 列 方 式 最 凌 亂, 分 化 最 不 成 熟 定 為 grade 5 將 佔 最 大 與 第 二 大 面 積 者 的 grade 相 加 就 是 格 里 森 分 數 (Gleason score) 根 據 Gleason 的 研 究, 最 大 面 積 與 第 二 大 面 積 的 grade 對 預 後 影 響 最 大, 所 以 切 片 的 格 里 森 分 數 可 有 助 於 判 斷 預 後 格 里 森 分 數 7 以 上 的 攝 護 腺 癌 其 預 後 明 顯 比 格 里 森 分 數 6 以 下 為 差 另 外 影 響 預 後 很 重 要 的 是 有 無 grade 4 以 上 腫 瘤 的 存 在 [34] 影 響 切 片 grading 的 因 素 有 很 多, 如 標 本 大 小 各 病 理 醫 師 間 的 差 異 荷 爾 蒙 治 療 及 放 射 治 療 目 前 公 認 經 直 腸 超 音 波 引 導 下 系 統 性 切 片, 左 右 各 至 少 三 片, 在 高 格 里 森 級 數 時, 切 片 病 理 報 告 的 預 測 值 與 術 後 病 理 報 告 最 接 近 5. 臨 床 分 期 與 病 理 分 期 (clinical staging and pathologic staging) 目 前 最 為 大 家 接 受 之 staging system 為 1992 AJCC 與 UICC 版 本 及 1997 AJCC 版 本 TNM system Staging 目 標 :(1) 評 估 預 後 (2) 引 導 治 療 方 向 Primary tumor (T) T1 T1a T1b T1c 1997 AJCC 則 有 下 列 更 改 T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T3c T4 T4a T4b Regional lymph node (N) N0 N1 N2 N3 9

9 Distant metastases (M) M0 M1a M1b M1c Histologic grading G1 2-4 G2 5-7 G ( 註 ) 相 當 於 Gleason grade 1992 AJCC 與 UICC 版 本 1997 AJCC 修 正 版 本 Stage 0 Stage I Stage I Stage II Stage II Stage III Stage III Stage IV Stage IV 如 前 所 述 肛 門 指 診 及 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 之 病 例, 臨 床 分 期 常 會 低 估, 影 像 學 檢 查 在 發 現 攝 護 腺 外 蔓 延 (extraprostatic extension) 方 面 不 是 很 理 想, 綜 合 各 家 報 告 在 局 部 分 期 (local staging) 的 準 確 率 : 經 直 腸 超 音 波 檢 查 63% body coil MRI 71% endorectal MRI 83% T1c 可 能 代 表 臨 床 上 最 有 意 義 的 一 群, 但 是 沒 有 病 理 分 期 上 的 相 對 期 (pathologic stage equivalent) 目 前 在 病 理 分 期 方 面, 尚 無 統 一 之 系 統, 較 常 被 採 用 者 為 區 分 依 局 限 於 器 官 內 (organ confined disease) 攝 護 腺 外 蔓 延 儲 精 囊 (seminal vesicles) 侵 犯 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 只 有 25% 儲 精 囊 侵 犯 的 病 人, 在 術 後 追 蹤 十 年 沒 有 progression, 而 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 的 病 人, 在 術 後 追 蹤 十 年 則 全 部 有 progression [34] 為 改 善 臨 床 分 期 的 準 確 性,free/total PSA ratio 與 RT-PCR for PSA 目 前 正 被 評 估 可 否 較 準 確 預 測 病 理 分 期 [35, 36] 6. 攝 護 腺 酸 性 磷 酸 (Prostatic acid phosphatase, 簡 稱 PAP) 在 PSA 問 世 之 前,PAP 是 最 常 用 的 攝 護 腺 癌 腫 瘤 指 標 (tumor marker),whitmore-jewett staging system 的 D0 即 指 臨 床 上 除 PAP 上 升 外 無 其 他 metastasis 的 證 據 雖 然 PAP activity 在 攝 護 腺 是 其 他 組 織 的 一 千 倍 以 上, 但 PAP 廣 泛 存 在 於 各 組 織 不 正 常 PAP 意 謂 有 80% 機 率 是 較 嚴 重 癌 症 (advanced disease), 然 而 PAP 在 正 常 範 圍 並 不 代 表 沒 有 攝 護 腺 外 蔓 延 Stamey 等 人 認 為 在 PSA 時 代,PAP 所 能 增 加 的 資 訊 不 多 [37],Burnett 等 人 11

10 研 究 指 出 在 以 DRE PSA Gleason grade 判 斷 為 clinically localized prostate cancer,pap 所 能 提 供 的 資 訊 有 限 [38] 7. 經 直 腸 超 音 波 在 攝 護 腺 癌 診 斷 的 角 色 經 直 腸 超 音 波 目 前 在 攝 護 腺 癌 診 斷 上 扮 演 很 重 要 的 角 色 是 引 導 系 統 性 切 片 的 進 行 切 片 包 括 兩 側 base midgland apex, 如 果 有 低 迴 音 性 病 灶 (hypoechoic lesion) 則 調 整 超 音 波 探 頭 能 獲 取 最 大 徑 的 標 本 攝 護 腺 癌 在 經 直 腸 超 音 波 的 表 現, 最 常 見 的 8. 其 他 影 像 學 診 斷 的 角 色 A. 核 醫 骨 骼 掃 描 (Bone scan): 是 對 骨 轉 移 很 靈 敏 的 檢 查 [40, 41], 所 以 假 陽 性 率 (false positive rate) 高 [40] 考 慮 經 濟 效 益, 有 學 者 指 出 PSA 小 於 10 ng/ml 時, 如 病 人 沒 有 骨 痛, TRUS biopsy 沒 有 較 高 的 格 里 森 分 數, 不 需 做 骨 骼 掃 描 [42] 但 也 有 學 者 認 為 骨 骼 掃 描 假 陰 性 率 (false negative rate) 低, 在 臨 床 決 策 與 基 礎 評 估 (baseline evaluation) 方 面 有 貢 獻, 仍 值 得 一 做 是 低 迴 音 性 病 灶, 但 是 攝 護 腺 癌 也 有 一 些 是 同 迴 音 性 病 灶 (isoechoic), 而 且 很 多 低 迴 音 性 病 灶 並 不 是 攝 護 腺 癌 在 Brawer 等 人 的 報 告 [39],2,036 次 TRUS-biopsy 中, 病 理 報 告 為 癌 症 者 25.5%, 其 中 低 迴 音 性 病 灶 85.6% 同 迴 音 性 病 灶 14.4%; 而 病 理 報 告 為 良 性 (benign) 者 74.5%, 其 中 低 迴 音 性 病 灶 71.6%, 同 迴 音 性 病 灶 28.4% 2,036 次 TRUS-biopsy 中, 低 迴 音 性 病 灶 75.2% ( 癌 症 29.1% 良 性 70.9%), 同 迴 音 性 病 灶 24.8% ( 癌 症 14.9% 良 性 85.1%), 所 以 經 直 腸 超 音 波 的 敏 感 性 與 特 定 性 均 不 高 經 直 腸 超 音 波 在 癌 症 為 低 迴 音 性 時 (hypoechoic cancer) 可 測 量 癌 症 體 積 (tumor volume), 觀 察 有 無 穿 出 包 膜 或 侵 犯 至 儲 精 囊 但 是 大 部 份 的 攝 護 腺 外 蔓 延 是 微 觀 的 (microscopic), 所 以 經 B. 由 於 電 腦 斷 層 (CT) 磁 振 造 影 檢 查 (MRI) 在 局 部 分 期 (local staging) 與 淋 巴 結 轉 移 方 面, 診 斷 率 不 高 [43, 44], 有 學 者 建 議 在 高 危 險 群 才 做 骨 盆 腔 影 像 學 檢 查 (pelvic imaging), 包 括 T3 ~ T4 stage ( 肛 診 ) PSA 大 於 20 ng/ml 攝 護 腺 切 片 發 現 分 化 差 的 癌 症 (poorly differentiated cancer) [45] Partin 所 創 nomogram 也 可 做 為 參 考 為 了 在 術 前 能 較 明 確 分 別 T2 及 T3 之 腫 瘤, 可 以 考 慮 使 用 直 腸 內 線 圈 磁 振 造 影 檢 查 但 是 磁 振 造 影 檢 查 最 好 在 經 直 腸 攝 護 腺 切 片 後 四 週 或 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 術 後 四 至 八 週 再 執 行, 以 免 血 塊 影 響 判 讀 直 腸 超 音 波 在 分 期 的 角 色 並 不 重 要 13

11 9. 骨 盆 腔 淋 巴 結 清 除 (Pelvic lymph node dissection) 說 明 : 表 格 中 的 數 字 代 表 或 然 率 (probability); 臨 床 分 期 係 採 用 1992 年 AJCC 版 本 由 於 PSA 的 應 用, 有 stage migration 的 現 象, 因 此 伴 隨 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical prostatectomy) 所 做 之 骨 盆 腔 淋 巴 結 清 除, 其 陽 性 率 (positive rate) 也 下 降 腹 腔 鏡 淋 巴 結 清 除 可 用 於 影 像 學 檢 查 (imaging study) 懷 疑 有 淋 巴 結 轉 移 臨 床 期 別 PSA Range (ng/ml) TABLE I Clinical Stage T1c (nonpalpable, PSA elevated) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= T3 PSA > 20 ng/ml 或 切 片 格 里 森 分 數 > 6 的 病 人, 以 減 少 不 必 要 的 手 術 [46] 10. 利 用 PSA 臨 床 分 期 T stage 切 片 的 格 里 森 分 數 預 測 病 理 分 期 由 於 臨 床 分 期 常 有 understaging 的 情 形,Partin 等 人 [47] 指 出, 結 合 T stage PSA level 攝 護 腺 切 片 的 格 里 森 分 數 可 更 準 確 預 測 病 理 期 別 (pathologic stage), 以 提 供 選 擇 治 療 方 式 的 參 考 以 單 一 項 目 而 言,PSA 預 測 病 理 期 別 的 準 確 率 較 佳, 任 兩 項 結 合 準 確 率 都 可 大 幅 增 加, 以 三 項 結 合 準 確 率 最 佳 據 此 Partin 等 人 建 構 了 nomogram ( 詳 見 下 表 ) 以 供 參 考 不 過 最 近 也 有 人 質 疑 此 nomogram 對 儲 精 囊 侵 犯 與 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 的 預 測 率 偏 低 [48] > 10.0 Organ confined 95 (89 99) 90 (88 93) 79 (74 85) 71 (62 79) 66 (54 76) Extraprostatic 5 ( 1 11) 9 ( 7 12) 17 (13 23) 25 (18 34) 28 (20 38) extension Seminal vesicle 0 ( 0 1) 2 ( 1 5) 2 ( 1 5) 4 ( 1 10) Lymph node 1 ( 0 2) 1 ( 0 4) 1 ( 0 4) Organ confined 92 (82 98) 84 (81 86) 68 (62 74) 58 (48 67) 52 (41 63) Extraprostatic 8 ( 2 18) 15 (13 18) 27 (22 33) 37 (29 46) 40 (31 50) extension Seminal vesicle 1 ( 0 1) 4 ( 2 7) 4 ( 1 7) 6 ( 3 12) Lymph node 1 ( 0 2) 1 ( 0 3) 1 ( 0 4) Organ confined 90 (78 98) 80 (78 83) 63 (58 68) 52 (43 60) 46 (36 56) Extraprostatic 10 ( 2 22) 19 (16 21) 32 (27 36) 42 (35 50) 45 (36 54) extension Seminal vesicle 1 ( 0 1) 3 ( 2 5) 3 ( 1 6) 5 ( 3 9) Lymph node 0 ( 0 1) 2 ( 1 3) 3 ( 1 5) 3 ( 1 6) Organ confined 87 (73 97) 75 (72 77) 54 (49 59) 43 (35 51) 37 (28 46) Extraprostatic 13 ( 3 27) 23 (21 25) 36 (32 40) 47 (40 54) 48 (39 57) extension Seminal vesicle 2 ( 2 3) 8 ( 6 11) 8 ( 4 12) 13 ( 8 19) Lymph node 0 ( 0 1) 2 ( 1 3) 2 ( 1 4) 3 ( 1 5) Organ confined 80 (61 95) 62 (58 64) 37 (32 42) 27 (21 34) 22 (16 30) Extraprostatic 20 ( 5 39) 33 (30 36) 43 (38 48) 51 (44 59) 50 (42 59) extension Seminal vesicle 4 ( 3 5) 12 ( 9 17) 11 ( 6 17) 17 (10 25) Lymph node 2 ( 1 3) 8 ( 5 11) 10 ( 5 17) 11 ( 5 18) 15

12 TABLE II Clinical Stage T2a (palpable < 1 / 2 of one lobe) TABLE III Clinical Stage T2b (palpable > 1 / 2 of one lobe, not on both lobes) PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= PSA Range (ng/ml) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= > 10.0 Organ confined 91 (79 98) 81 (77 85) 64 (56 71) 53 (43 63) 47 (35 59) Extraprostatic 9 ( 2 21) 17 (13 21) 29 (23 36) 40 (30 49) 42 (32 53) extension Seminal vesicle 1 ( 0 2) 5 ( 1 9) 4 ( 1 9) 7 ( 2 16) Lymph node 0 ( 0 1) 2 ( 0 5) 3 ( 0 8) 3 ( 0 9) Organ confined 85 (69 96) 71 (66 75) 50 (43 57) 39 (30 48) 33 (24 44) Extraprostatic 15 ( 4 31) 27 (23 31) 41 (35 48) 52 (43 61) 53 (44 63) extension Seminal vesicle 2 ( 1 3) 7 ( 3 12) 6 (2 12) 10 ( 4 18) Lymph node 0 ( 0 1) 2 ( 0 4) 2 ( 0 6) 3 ( 0 8) Organ confined 81 (63 95) 66 (62 70) 44 (39 50) 33 (25 41) 28 (20 37) Extraprostatic 19 ( 5 37) 32 (28 36) 46 (40 52) 56 (48 64) 58 (49 66) extension Seminal vesicle 1 ( 1 2) 5 ( 3 8) 5 ( 2 8) 8 ( 4 13) Lymph node 1 ( 0 2) 4 ( 2 7) 6 ( 3 11) 6 ( 2 12) Organ confined 76 (56 94) 58 (54 61) 35 (30 40) 25 (19 32) 21 (15 28) Extraprostatic 24 ( 6 44) 37 (34 41) 49 (43 54) 58 (51 66) 57 (48 65) extension Seminal vesicle 4 ( 3 5) 13 ( 9 18) 11 ( 6 17) 17 (11 26) Lymph node 1 ( 0 2) 3 ( 2 6) 5 ( 2 8) 5 ( 2 10) Organ confined 65 (43 89) 42 (38 46) 20 (17 24) 14 (10 18) 11 ( 7 15) Extraprostatic 35 (11 57) 47 (43 52) 49 (43 55) 55 (46 64) 52 (41 62) extension Seminal vesicle 6 ( 4 8) 16 (11 22) 13 ( 7 20) 19 (12 29) Lymph node 4 ( 3 7) 14 ( 9 21) 18 (10 27) 17 ( 9 29) Organ confined 88 (73 97) 75 (69 81) 54 (46 63) 43 (33 54) 37 (26 49) Extraprostatic 12 ( 3 27) 22 (17 28) 35 (28 43) 45 (35 56) 46 (35 58) extension Seminal vesicle 2 ( 0 3) 6 ( 2 12) 5 ( 1 11) 9 ( 2 20) Lymph node 1 ( 0 2) 4 ( 0 10) 6 ( 0 14) 6 ( 0 16) Organ confined 80 (61 95) 63 (57 69) 41 (33 48) 30 (22 39) 25 (17 34) Extraprostatic 20 ( 5 39) 34 (28 40) 47 (40 55) 57 (47 67) 57 (46 68) extension Seminal vesicle 2 ( 1 4) 9 ( 4 15) 7 ( 3 14) 12 ( 5 22) Lymph node 1 ( 0 2) 3 ( 0 8) 4 ( 0 12) 5 ( 0 14) Organ confined 75 (55 93) 57 (52 63) 35 (29 40) 25 (18 32) 21 (14 29) Extraprostatic 25 ( 7 45) 39 (33 44) 51 (44 57) 60 (50 68) 59 (49 69) extension Seminal vesicle 2 ( 1 3) 7 ( 4 11) 5 ( 3 9) 9 ( 4 16) Lymph node 2 ( 1 3) 7 ( 4 13) 10 (5 18) 10 ( 4 20) Organ confined 69 (47 91) 49 (43 54) 26 (22 31) 19 (14 25) 15 (10 21) Extraprostatic 31 ( 9 53) 44 (39 49) 52 (46 58) 60 (52 68) 57 (48 67) extension Seminal vesicle 5 ( 3 8) 16 (10 22) 13 ( 7 20) 19 (11 29) Lymph node 2 ( 1 3) 6 ( 4 10) 8 ( 5 14) 8 ( 4 16) > 10.0 Organ confined 57 (35 86) 33 (28 38) 14 (11 17) 9 ( 6 13) 7 ( 4 10) Extraprostatic 43 (14 65) 52 (46 56) 47 (40 53) 50 (40 60) 46 (36 59) extension Seminal vesicle 8 ( 5 11) 17 (12 24) 13 ( 8 21) 19 (12 29) Lymph node 8 ( 5 12) 22 (15 30) 27 (16 39) 27 (14 40) 17

13 PSA Range (ng/ml) TABLE IV Clinical Stage T2c (palpable on both lobes) Pathologic Stage Gleason Score =7 4+3= 適 應 症 (indication) 與 禁 忌 症 (contraindication) Organ confined 86 (71 97) 73 (63 81) 51 (38 63) 39 (26 54) 34 (21 48) Extraprostatic 14 ( 3 29) 24 (17 33) 36 (26 48) 45 (32 59) 47 (33 61) extension Seminal vesicle 1 ( 0 4) 5 ( 1 13) 5 ( 1 12) 8 ( 2 19) Lymph node 1 ( 0 4) 6 ( 0 18) 9 ( 0 26) 10 ( 0 27) Organ confined 78 (58 94) 61 (50 70) 38 (27 50) 27 (18 40) 23 (14 34) Extraprostatic 22 ( 6 42) 36 (27 45) 48 (37 59) 57 (44 70) 57 (44 70) extension Seminal vesicle 2 ( 1 5) 8 ( 2 17) 6 ( 2 16) 10 ( 3 22) Lymph node 1 ( 0 4) 5 ( 0 15) 7 ( 0 21) 8 ( 0 22) Organ confined 73 (52 93) 55 (44 64) 31 (23 41) 21 (14 31) 18 (11 28) Extraprostatic 27 ( 7 48) 40 (32 50) 50 (40 60) 57 (43 68) 57 (43 70) extension Seminal vesicle 2 ( 1 4) 6 ( 2 11) 4 ( 1 10) 7 ( 2 15) Lymph node 3 ( 1 7) 12 ( 5 23) 16 ( 6 32) 16 ( 6 33) Organ confined 67 (45 91) 46 (36 56) 24 (17 32) 16 (10 24) 13 ( 8 20) Extraprostatic 33 ( 9 55) 46 (37 55) 52 (42 61) 58 (46 69) 56 (43 69) extension Seminal vesicle 5 ( 2 9) 13 ( 6 23) 11 ( 4 21) 16 ( 6 29) Lymph node 3 ( 1 6) 10 ( 5 18) 13 ( 6 25) 13 ( 5 26) > 10.0 Organ confined 54 (32 85) 30 (21 38) 11 ( 7 17) 7 ( 4 12) 6 ( 3 10) Extraprostatic 46 (15 68) 51 (42 60) 42 (30 55) 43 (29 59) 41 (27 57) extension Seminal vesicle 6 ( 2 12) 13 ( 6 24) 10 ( 3 20) 15 ( 5 28) Lymph node 13 (6 22) 33 (18 49) 38 (20 58) 38 (20 59) A. 適 應 症 : (a) 臨 床 分 期 局 限 性 的 攝 護 腺 癌 (stage T 1-2 N 0 ): 其 手 術 後 的 結 果 通 常 較 好, 較 適 於 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical prostatectomy) 但 stage T 3 約 有 30 ~ 50% 有 淋 巴 轉 移, 手 術 後 的 結 果 則 較 差 [49], 多 數 學 者 不 主 張 施 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 淋 巴 結 或 骨 轉 移 則 不 應 施 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (b) 預 期 餘 命 (life expectancy) 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 應 該 只 適 用 於 有 可 能 被 治 癒 之 攝 護 腺 癌, 且 其 手 術 後 病 患 之 存 活 時 間 可 超 過 使 用 其 它 治 療 方 式 因 此, 病 人 的 年 齡 及 其 同 年 齡 層 的 預 期 餘 命 是 手 術 與 否 的 重 要 指 標 一 般 建 議 適 於 手 術 之 病 患, 其 預 期 餘 命 應 大 於 十 年 [50 ~ 55] (c) 健 康 狀 況 (health) 由 於 攝 護 腺 癌 的 病 患 年 齡 通 常 很 大, 病 患 的 健 康 狀 況 與 手 術 後 的 併 發 症 有 相 當 大 的 關 係 因 此, 病 患 有 良 好 的 19

14 身 體 狀 況 且 沒 有 嚴 重 之 心 肺 疾 病, 才 適 於 施 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 註 : 攝 護 腺 特 定 抗 原 與 腫 瘤 分 化 程 度, 無 法 單 獨 做 為 手 術 與 否 的 指 標 [56 ~ 62] tomy) (a) 改 良 式 骨 盆 腔 淋 巴 結 切 除 術 (modified pelvic lymphadenectomy): 原 則 上 切 除 之 淋 巴 組 織 應 送 冰 凍 切 片 檢 查, 若 手 術 中 發 現 骨 盆 腔 淋 巴 結 明 顯 不 正 常 且 冰 凍 切 片 檢 查 發 現 有 癌 細 B. 禁 忌 症 : (a) 手 術 危 險 性 高 之 病 患, 如 嚴 重 之 心 臟 血 管 疾 病 肺 功 能 不 良 等 (b) 有 嚴 重 出 血 傾 向 或 血 液 凝 固 疾 病 (c) 淋 巴 結 或 骨 轉 移 (d) 預 期 餘 命 小 於 十 年 2. 手 術 時 機 胞 轉 移, 則 不 繼 續 進 行 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (b) 神 經 保 存 : (i) 禁 忌 症 : 若 病 人 有 以 下 的 情 形 則 不 適 於 接 受 該 手 術 術 前 已 經 有 性 功 能 障 礙 術 前 肛 門 指 診 已 發 現 有 不 正 常 硬 塊 (induration) 術 中 發 現 神 經 血 管 可 能 已 有 腫 瘤 侵 犯 (ii) 神 經 血 管 束 (neurovascular bundle) 位 於 攝 護 腺 及 尿 道 之 後 側 方, 在 手 術 時 如 能 避 免 傷 及 該 神 經 血 管 束, 則 術 後 可 保 留 陰 莖 勃 起 功 能 (erectile function) 手 術 最 好 在 攝 護 腺 切 片 6 ~ 8 週 或 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 12 週 後, 如 此 可 以 避 免 因 發 炎 反 應 造 成 周 圍 組 織 的 傷 害 ( 如 直 腸 ), 若 要 做 神 經 保 存 手 術 亦 較 容 易 3. 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 的 方 式 A. 恥 骨 後 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical retropubic prostatec- (c) 注 意 事 項 : (i) 避 免 傷 及 直 腸 尿 道 肌 (rectourethralis muscle), 可 以 減 少 術 後 的 尿 失 禁 (ii) 若 有 無 法 控 制 之 出 血 時, 可 以 結 紮 下 膀 胱 動 脈 (inferior vesical artery) 或 深 部 陰 莖 靜 脈 (deep dorsal vein) (iii) 手 術 中, 於 攝 護 腺 切 除 後, 將 膀 胱 黏 膜 翻 出, 以 促 21

15 進 膀 胱 尿 道 接 合 處 之 癒 合 (iv) 兩 下 肢 以 彈 性 繃 帶 包 纏, 並 以 軟 墊 保 護, 以 避 免 深 部 靜 脈 栓 塞 之 發 生 (b) 有 關 病 人 術 後 排 尿 及 性 功 能 之 情 形, 目 前 尚 無 長 期 追 蹤 的 報 告 [64, 68-70] (c) 此 項 手 術 之 優 點 為 出 血 量 較 少 術 後 導 尿 管 留 置 時 間 較 短 術 後 恢 復 較 快 但 其 最 大 缺 點 為 困 難 度 較 高 學 習 B. 經 會 陰 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (radical perineal prostatectomy) (a) 若 攝 護 腺 大 於 100 公 克, 則 手 術 較 困 難 (b) 無 法 由 此 方 法 做 骨 盆 腔 淋 巴 結 摘 除, 因 此 若 攝 護 腺 特 定 抗 原 大 於 15 ng/ml 或 腫 瘤 分 化 程 度 ( 格 里 森 分 數 ) 大 於 或 等 於 7 分, 則 需 考 慮 以 開 刀 或 腹 腔 鏡 做 骨 盆 腔 淋 巴 結 摘 除 (c) 此 手 術 方 式 較 易 傷 及 直 腸, 術 前 應 先 灌 腸 (enema), 若 不 慎 傷 及 可 以 直 接 縫 合 (primary closure) (d) 避 免 在 泌 尿 生 殖 橫 隔 (urogenital diaphragm) 或 尿 道 旁 筋 膜 (periurethral fascia) 做 縫 合, 以 免 傷 及 cavernous nerve C. 腹 腔 鏡 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 (laparoscopic radical prostatectomy) (a) 可 經 由 腹 腔 (transperitoneal) 或 由 腹 腔 外 (extraperitoneal) 來 施 行 [63-71] 不 易, 只 有 有 經 驗 的 腹 腔 鏡 手 術 者 方 能 完 成, 另 外 所 使 用 的 器 械 成 本 也 比 傳 統 手 術 來 得 高 4. 術 後 照 顧 (postoperative management) A. 儘 早 下 床 活 動 B. 引 流 管 於 引 流 量 少 時 拔 除 C. 術 後 約 一 至 二 週 時, 得 做 膀 胱 攝 影 (cystography), 若 無 尿 液 滲 漏 (extravasation) 則 拔 除 導 尿 管 5. 併 發 症 (complications) A. 手 術 中 (intraoperative): (a) 出 血 (b) 直 腸 受 傷 (c) 輸 尿 管 受 傷 23

16 (d) 閉 孔 神 經 受 傷 (obturator nerve injury) B. 手 術 後 (postoperative): (a) 尿 失 禁 (urinary incontinence) (b) 性 功 能 障 礙 (impotence) (c) 膀 胱 尿 道 接 合 處 狹 窄 (stenosis of vesicourethral anastomosis) (d) 傷 口 感 染 (e) 尿 液 滲 漏 (urinary extravasation) (f) 血 栓 靜 脈 炎 (thrombophlebitis) (g) 淋 巴 囊 腫 (lymphocele) (h) 延 遲 出 血 (delayed bleeding) 目 的 : 以 藥 物 或 手 術 合 併 或 不 合 併 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物, 以 降 低 病 人 體 內 男 性 荷 爾 蒙 (androgen) 之 濃 度, 藉 以 達 到 抑 制 或 控 制 攝 護 腺 癌 腫 瘤 細 胞 生 長 之 目 的, 此 即 為 荷 爾 蒙 治 療 1. 種 類 A. 藥 物 : (a) 注 射 LHRH analogues, 如 leuprorelin acetate (Leuplin) goserelin acetate (Zoladex) (b) 服 用 女 性 荷 爾 蒙 : 如 diethylstilbestrol (DES) (c) 服 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 : (i) 類 固 醇 抗 男 性 荷 爾 蒙 (steroidal antiandrogen)- 如 cyproterone acetate (Androcur) (ii) 非 類 固 醇 抗 男 性 荷 爾 蒙 (nonsteroidal antiandrogen)- 包 括 flutamide (Fugerel; Eulexin), bicalutamide (Casodex) B. 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 Combined androgen blockade (CAB) (medical or surgical castration + antiandrogen ) 25

17 C. 手 術 : 睪 丸 切 除 手 術 2. 適 應 症 A. 較 晚 之 期 別 - 包 括 T3 N1 與 M1 期 之 腫 瘤 B. 攝 護 腺 癌 病 人 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 後,PSA 逐 漸 升 高 有 局 部 復 發 或 遠 處 轉 移 之 情 況 C. 癌 症 臨 床 期 別 為 T2 T3, 準 備 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 治 療 或 其 它 定 效 治 療, 包 括 放 射 治 療 (radiotherapy) 前 為 求 減 少 腫 瘤 體 積, 做 為 術 前 輔 助 性 治 療 (neoadjuvant) 之 目 的 [72 ~ 76] D. 間 歇 性 荷 爾 蒙 治 療 時 採 用 [77, 78] ( 目 前 仍 在 試 用 評 估 階 段 ) 3. 荷 爾 蒙 治 療 失 效 後 之 治 療 方 針 A. 更 改 第 一 線 荷 爾 蒙 治 療 所 使 用 之 藥 物, 包 括 : (a) 若 患 者 原 先 只 接 受 睪 丸 切 除 或 LHRH analogue 注 射 可 加 上 抗 男 性 荷 爾 蒙 (b) 若 患 者 已 使 用 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療, 則 考 慮 暫 時 停 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 [79] 或 改 換 其 他 抗 男 性 荷 爾 蒙, 視 PSA 反 應 做 決 定 (c) 當 荷 爾 蒙 治 療 失 效 後, 應 以 睪 丸 切 除 或 繼 續 使 用 LHRH analogue 來 維 持 血 清 男 性 荷 爾 蒙 於 去 勢 標 準 [80] B. 使 用 第 二 線 荷 爾 蒙 治 療 藥 物 [81], 包 括 : (a) aminoglutethimide (Orimetene)+hydrocortisone (Solu-cortef) (b) ketoconazole (Yucomy; Nizoral) ± hydrocortisone (c) * flutamide (d) * diethylstilbestrol (e) 高 劑 量 fosfestrol 靜 脈 注 射 (f) suramin + hydrocortisone (g) somatostatin analogues * 僅 限 於 第 一 線 荷 爾 蒙 治 療, 未 曾 使 用 過 該 藥 時 C. 使 用 第 二 線 化 學 藥 物 治 療, 如 : (a) estramustine (Emcyt) + vinblastine (Velbe) [82, 83] (b) estramustine+etoposide (Vepesid) [84] D. 緩 解 性 治 療, 以 減 輕 病 人 疼 痛 症 狀, 避 免 神 經 受 傷 所 可 能 發 生 之 併 發 症, 改 善 其 生 活 品 質 為 主 要 目 的 對 轉 移 性 攝 護 腺 癌 病 人 之 荷 爾 蒙 治 療, 目 前 尚 無 定 論 之 問 題 有 : A. 及 早 荷 爾 蒙 治 療 是 否 比 較 好? 27

18 目 前 之 文 獻 報 告 結 果 偏 向 於 及 早 荷 爾 蒙 治 療, 因 為 數 據 顯 示 及 早 荷 爾 蒙 治 療 可 使 疾 病 進 行 較 遲 發 生, 同 時 病 人 之 存 活 明 顯 地 延 長 [85] B. 是 否 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 比 較 有 效? 1989 年 美 國 NCI Intergroup Study 報 告 顯 示, 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 可 使 病 人 獲 得 較 好 之 存 活 ; 但 1997 NCI Intergroup Study 0105 卻 顯 示 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 病 人 並 沒 有 較 好 之 存 活 [86] 根 據 一 回 顧 性 文 章 之 報 告, 顯 示 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 並 不 確 定 對 病 人 的 存 活 有 幫 助, 但 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 具 較 高 比 例 之 毒 性, 且 會 降 低 病 人 生 活 品 質, 無 法 支 持 轉 移 性 攝 護 腺 癌 需 接 受 合 併 男 性 荷 爾 蒙 阻 斷 治 療 為 第 一 線 荷 爾 蒙 治 療 之 論 點 [87] C. 藥 物 治 療 與 睪 丸 切 除 手 術 治 療 之 效 果 是 否 相 同, 目 前 尚 無 定 論 4. 荷 爾 蒙 治 療 之 副 作 用 A. 女 性 荷 爾 蒙 : 如 diethylstilbestrol- (a) 男 性 女 乳 化 (gynecomastia) (b) 喪 失 性 慾 與 陰 莖 勃 起 能 力 (loss of libido and potency) (c) 心 臟 血 管 意 外 (cardiovascular accident) (d) 深 部 靜 脈 栓 塞 (deep vein thrombosis) B. 非 類 固 醇 抗 男 性 荷 爾 蒙 : (a) flutamide : (i) 噁 心 (nausea) 嘔 吐 (vomiting) (46%) (ii) 腹 瀉 (diarrhea) (21%) (iii) 男 性 女 乳 化 (40%) (iv) 短 暫 性 擬 肝 炎 症 候 群 (transient hepatitis-like syndrome) [88] (b) nilutamide (Anandron): (i) 陰 暗 光 線 適 應 遲 緩 (delayed adaptation to darkness) (30%) (ii) 酒 精 耐 受 度 降 低 (alcohol intolerance) (20%) (iii) 間 質 性 肺 炎 (interstitial pneumonitis) (2%) (iv) 輕 微 肝 毒 性 與 胃 腸 不 適 (mild hepatotoxicity and GI disturbance) (c) bicalutamide: (i) 乳 房 壓 痛 (breast tenderness) (ii) 男 性 女 乳 化 (iii) 全 身 潮 熱 (hot flushes) C. 類 固 醇 抗 男 性 荷 爾 蒙 : (a) cyproterone acetate : 29

19 (i) 喪 失 性 慾 與 陰 莖 勃 起 能 力 (ii) 可 逆 性 肝 毒 性 (reversible hepatotoxicity) D. LH-RH analogues:leuprorelin acetate;goserelin acetate- (a) 全 身 潮 熱 (b) 盜 汗 (serious sweating) (c) 喪 失 性 慾 與 陰 莖 勃 起 能 力 (d) 最 初 症 狀 加 重 現 象 (initial flare phenomenon): 使 用 最 初 一 兩 週 會 加 重 轉 移 腫 瘤 引 起 之 症 狀, 如 骨 頭 疼 痛 或 神 經 壓 迫 症 狀 加 劇, 因 此 使 用 前 一 週 或 使 用 同 時, 宜 合 併 使 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 以 減 輕 此 副 作 用 E. 睪 丸 切 除 手 術 (Surgical castration): (a) 喪 失 性 慾 與 陰 莖 勃 起 能 力 (b) 全 身 潮 熱 (c) 骨 質 疏 鬆 (osteoporosis) (d) 疲 倦 (fatigue) (e) 肌 肉 耗 失 (loss of muscle mass) (f) 貧 血 (anemia) (g) 體 重 增 加 F. Suramin: (a) 腎 上 腺 機 能 不 足 (adrenal insufficiency); 需 同 時 合 併 使 用 corticosteroid (b) 皮 膚 疹 (skin rashes) (c) 流 血 時 間 延 長 (prolonged bleeding time) (d) keratopathy (e) 神 經 肌 肉 毒 性 - 感 覺 異 常 (neuromuscular toxicity - paresthesia) (f) 漸 進 性 周 邊 神 經 病 變 (progressive peripheral neuropathy) G. Ketaconazole: (a) 腎 上 腺 機 能 不 足 (b) 胃 腸 毒 性 (gastrointestinal toxicity) (c) 嚴 重 肝 臟 毒 性 H. Estramustine phosphate: (a) 噁 心 (b) 貧 血 (c) 顆 粒 性 白 血 球 短 少 症 (granulocytopenia) I. Aminoglutethimide: (a) 意 識 昏 沉 (lethargy) (b) 皮 膚 疹 (rash) 31

20 (c) 意 識 呆 滯 (drowsiness) (d) 腎 上 腺 皮 質 素 不 足 (cortisol insufficiency) 攝 護 腺 癌 罹 患 率 之 逐 年 增 加, 加 上 國 民 健 康 之 日 益 受 到 重 視, 尤 其 是 對 於 老 人 生 活 品 質 之 提 昇, 促 使 國 人 越 發 關 心 攝 護 腺 癌 之 種 種 問 題 假 如 能 早 期 診 斷 出 攝 護 腺 癌, 五 年 存 活 率 非 常 高, 但 對 於 無 法 進 行 手 術 之 病 患, 則 以 荷 爾 蒙 治 療 為 主 荷 爾 蒙 治 療 雖 可 以 縮 減 腫 瘤 之 體 積, 但 絕 大 多 數 病 患 病 情 都 會 隨 時 間 而 惡 化, 因 為 腫 瘤 細 胞 會 產 生 對 荷 爾 蒙 藥 物 的 抗 藥 性 而 繼 續 分 裂 轉 移 擴 散 大 部 分 的 腫 瘤 會 轉 移 到 骨 盆 腔 之 淋 巴 結 及 骨 骼, 引 起 劇 烈 的 疼 痛 因 此 尋 找 新 的 取 代 性 治 療 方 法, 包 括 化 學 治 療 免 疫 治 療 及 基 因 治 療, 便 成 為 重 要 研 究 課 題 由 於 攝 護 腺 癌 病 患 大 多 為 高 年 齡 層, 對 於 化 學 治 療 的 毒 性 比 較 不 容 易 忍 受 ; 而 且 攝 護 腺 癌 細 胞 對 單 劑 抗 癌 藥 物 治 療 反 應 比 較 差 ; 以 及 攝 護 腺 癌 轉 移 病 灶 大 部 分 在 骨 骼, 相 對 於 位 於 淋 巴 結 或 臟 器 內 之 病 灶 而 言, 比 較 不 容 易 經 由 一 般 檢 查 客 觀 的 判 定 化 學 治 療 之 效 果 所 以 攝 護 腺 癌 的 化 學 治 療 在 以 往 不 太 受 到 重 視 然 而, 由 於 最 近 新 藥 的 開 發 及 治 療 方 式 的 改 變, 化 學 療 法 漸 漸 受 到 重 視 一 般 而 言, 單 劑 抗 癌 藥 物 反 應 率 比 較 差, 但 多 33

21 劑 抗 癌 藥 物 合 併 使 用 可 以 增 加 有 效 率, 降 低 血 清 中 PSA 指 數, 甚 至 於 有 部 分 研 究 報 告 指 出 可 以 延 長 病 患 之 存 活 期 [89] 其 他 如 免 疫 治 療, 依 現 知 的 攝 護 腺 相 關 抗 原 如 GM2 TF STn HCGβ MUC1 MUC2 KSA 及 PSMA 等, 細 胞 激 素 (cytokine) 及 生 長 因 子 (Growth factor) 抑 制 劑, 尚 待 更 深 入 的 研 雖 然 如 此, 目 前 化 學 治 療 的 目 標, 仍 然 以 治 標 ( 緩 解 症 究 並 確 認 狀 ) 亦 即 減 輕 癌 症 引 起 的 痛 苦 為 主 骨 骼 轉 移 可 能 引 起 疼 痛 骨 折 脊 髓 壓 迫 及 神 經 受 損 等 等, 除 可 使 用 化 學 治 療 藥 物 外, 也 可 嘗 試 併 用 其 他 輔 助 性 治 療, 以 改 善 病 患 的 生 活 品 質 因 此, 對 於 病 情 已 惡 化 或 醫 師 判 定 病 情 無 進 展 之 荷 爾 蒙 治 療 失 效 Retinoids 是 個 分 化 認 導 作 用 之 藥 物, 在 文 獻 上 顯 示 出 可 以 抑 制 癌 細 胞 之 生 長 癌 化 及 使 癌 細 胞 死 亡, 目 前 在 臨 床 試 驗 中 性 攝 護 腺 癌, 醫 師 可 以 儘 量 選 擇 使 用 副 作 用 比 較 少 的 多 劑 合 併 化 學 治 療, 或 進 行 較 實 驗 性 的 治 療 方 法 其 他 如 基 因 治 療, 如 將 IL-2 GM-CSF 或 Wild type P53 基 因 之 導 入, 但 這 些 治 療 到 目 前 為 止 多 屬 實 驗 階 段, 尚 未 有 確 定 化 學 治 療 種 類 甚 多, 如 paclitaxel vinblastine vinorelbine novantrone (mitoxantrone) VP16 (etoposide) 等, 或 附 加 estramustine phosphate 和 corticosteroid, 都 有 相 關 的 報 告 可 使 病 患 血 清 的 PSA 濃 度 減 少, 並 減 緩 末 期 疾 病 之 進 行 以 台 大 醫 院 針 對 此 類 病 患 使 用 doxorubicin 5-FU 及 tamoxifen 的 報 告 為 例,PSA 的 顯 著 下 降 率 可 達 六 成 以 上, 而 且 大 多 數 病 患 因 癌 病 所 導 致 的 症 狀 顯 著 改 善 [90] 足 見 化 學 治 療 仍 是 攝 護 腺 癌 病 患 病 情 惡 化 時 可 考 慮 的 治 療 ; 惟 此 項 治 療 應 在 專 科 醫 師 的 評 估 後, 再 小 心 進 行 結 論 做 參 考 結 論 對 於 荷 爾 蒙 治 療 失 效 性 之 轉 移 性 攝 護 腺 癌 尋 求 積 極 的 化 學 治 療 免 疫 治 療 以 及 基 因 治 療, 雖 然 在 目 前 並 沒 有 重 大 突 破, 但 仍 然 有 助 於 血 清 中 PSA 濃 度 的 減 低 疼 痛 的 減 輕 以 及 生 活 品 質 的 提 高 將 來 在 化 學 藥 劑 的 開 發, 周 密 清 楚 與 合 理 的 治 療 計 畫, 以 化 學 治 療 與 免 疫 療 法 併 用 或 基 因 治 療 的 應 用 等, 希 望 對 於 攝 護 腺 癌 病 患 生 存 期 的 延 長 有 所 助 益 35

22 1. 緒 論 [91] 高, 這 種 情 形 在 二 度 空 間 電 腦 斷 層 輔 助 治 療 計 畫 系 統 出 現 後 略 有 改 善, 但 由 於 治 療 分 析 多 集 中 在 射 束 中 央, 對 於 射 束 周 圍 之 攝 護 腺 癌 可 能 之 低 劑 量 或 涵 蓋 不 足 的 問 題 仍 無 法 解 決 放 射 線 對 於 攝 護 腺 癌 治 療 失 敗 的 主 因 可 能 是 給 予 的 劑 量 不 足, 攝 護 腺 放 射 線 被 應 用 於 攝 護 腺 癌 的 治 療 已 有 多 年 的 歷 史 與 早 年 較 簡 易 的 治 療 技 術 比 較, 目 前 以 電 腦 斷 層 或 是 核 磁 共 振 影 像 精 確 界 定 攝 護 腺 癌 位 置, 配 合 高 能 量 直 線 加 速 器 日 益 精 進 的 電 癌 內 某 一 癌 細 胞 族 群 對 於 放 射 治 療 有 抗 性, 或 是 放 射 治 療 無 法 全 部 涵 蓋 攝 護 腺 癌 真 正 區 域 等 因 素 造 成 如 何 克 服 這 些 因 素 以 提 升 局 部 控 制 率, 則 非 常 重 要 [92 ~ 94] 腦 輔 助 治 療 計 畫 系 統 劑 量 計 算 合 金 鉛 塊 或 多 葉 準 直 儀 (multi-leaf collimator), 以 及 即 時 顯 像 系 統 自 動 線 上 電 子 照 野 成 像 設 備 (automatic online electronic portal imaging system), 放 射 治 療 技 術 逐 漸 能 給 予 攝 護 腺 癌 極 高 的 致 死 劑 量, 而 不 過 份 傷 及 周 邊 正 常 組 織 和 皮 膚 過 去 多 年 的 經 驗 顯 示, 放 射 治 療 的 確 能 長 期 控 制 攝 護 腺 癌, 其 對 於 攝 護 腺 癌 之 實 際 局 部 控 制 率 在 各 文 獻 報 告 略 有 不 同 [92], 但 臨 床 經 驗 上 的 確 證 明 放 射 治 療 也 有 很 好 的 效 果 目 前 以 治 療 後 PSA 的 改 變 做 為 治 療 結 果 的 評 估 標 準 [91 ~ 96] 近 年 來 由 於 電 腦 科 技 的 進 步, 使 得 三 度 空 間 順 形 放 射 治 療 (three-dimensional conformal radiotherapy, 3D CRT) 或 甚 至 如 強 度 調 控 放 射 治 療 (intensity modulated radiation therapy, IMRT) 的 技 術 逐 漸 應 用 於 攝 護 腺 癌 之 治 療 應 用 3D CRT 之 技 術, 治 療 區 域 內 組 織 每 一 點 劑 量 都 能 精 確 計 算, 因 而 使 腫 瘤 劑 量 得 以 進 一 步 提 高 而 且 能 減 少 周 邊 組 織 之 副 作 用 [97] 下 面 我 們 將 從 傳 統 體 外 放 射 治 療 組 織 插 種 治 療, 到 3D CRT 做 一 概 述 應 注 意 的 是 以 下 所 提 到 的 放 射 治 療 在 治 療 方 式 的 選 擇 照 野 大 小 劑 量 可 能 之 副 作 用 預 後 比 例 等, 實 際 情 形 會 因 不 同 病 人 及 不 同 病 在 二 度 空 間 電 腦 斷 層 輔 助 治 療 計 畫 出 現 之 前, 放 射 治 療 醫 師 多 以 平 面 X-ray 影 像 做 為 治 療 參 考, 由 於 擔 心 攝 護 腺 癌 會 在 照 野 之 外, 大 量 的 膀 胱 直 腸 等 正 常 組 織 多 被 納 入 照 射 範 圍 內, 因 此 使 得 放 射 治 療 之 劑 量 受 限 於 正 常 組 織 之 耐 受 量 而 無 法 提 情 ( 如 癌 病 期 別,PSA 或 Gleason score 高 低 等 因 素 ) 而 有 改 變 放 射 治 療 的 結 果 同 樣 也 受 到 許 多 因 素 的 影 響, 因 此 本 文 內 所 述 僅 供 參 考, 文 獻 之 報 告 結 果 仍 需 進 一 步 追 蹤 與 分 析 才 能 得 到 更 確 實 的 結 論 37

23 2. 攝 護 腺 癌 之 傳 統 體 外 放 射 治 療 薦 椎 前 閉 孔 及 外 陰 淋 巴 區, 放 射 治 療 是 否 要 包 含 這 些 區 域 目 前 仍 有 一 些 爭 論, 一 般 取 決 於 攝 護 腺 癌 之 期 別 腫 瘤 大 A. 治 療 範 圍 之 界 定 [91, 93, 94]: 由 於 癌 細 胞 在 攝 護 腺 及 臨 近 區 域 具 有 多 中 心 點 特 性, 且 有 局 部 侵 犯 之 可 能, 治 療 範 圍 一 般 而 言 包 含 腫 瘤 的 計 畫 目 標 區 域 (planning target volume, PTV) 在 實 際 定 位 時 的 做 法 是 先 找 出 一 個 等 中 心 點 (isocenter), 配 合 病 人 的 固 定 系 統, 用 核 磁 共 振 或 電 腦 斷 層 影 像 來 確 定 目 標 及 周 邊 正 常 器 官 範 圍, 並 以 電 腦 輔 助 治 療 計 畫 系 統 來 計 算 PTV 中 央 面 之 腫 瘤 及 周 邊 正 常 組 織 之 劑 量 分 佈, 並 利 用 電 腦 斷 層 資 料 參 考 人 體 解 剖 座 標, 將 治 療 區 域 劃 入 定 位 片 上 放 射 治 療 以 四 方 向 照 射 方 式 (four-field box) 包 含 攝 護 腺, 並 視 癌 病 程 度 小 及 癌 細 胞 之 分 化 程 度 等 因 素 目 前 的 各 研 究 報 告 有 的 認 為 T2b 及 T3 期 的 攝 護 腺 癌 患 者 進 行 骨 盆 腔 淋 巴 結 照 射, 可 得 到 較 高 的 無 病 存 活 率 (disease-free survival) 及 較 少 的 骨 盆 腔 失 敗 率 也 有 的 認 為 含 骨 盆 腔 之 放 射 治 療 對 於 較 晚 期 的 病 人 有 較 好 的 治 療 結 果, 但 這 些 結 果 仍 有 待 進 一 步 研 究 RTOG ( 美 國 放 射 治 療 與 腫 瘤 研 究 群 Radiation Therapy Oncology Group) 計 畫 編 號 7706 對 於 早 期 病 人 所 做 的 長 期 研 究 顯 示, 全 骨 盆 腔 放 射 治 療 對 於 早 期 攝 護 腺 癌 病 人 之 一 般 存 活 率 (overall survival) 及 局 部 控 制 率 (local control) 並 無 明 顯 幫 助 [91, 93, 94] 細 胞 分 化 等 因 素, 考 慮 是 否 要 包 含 儲 精 囊 及 周 邊 組 織 ( 或 全 骨 盆 腔 ) 進 行 放 射 治 療 來 自 各 方 向 的 射 束 可 用 不 同 形 狀 的 合 金 鉛 塊 並 視 病 情 程 度 不 等 的 保 護 直 腸 肛 門 括 約 肌 小 腸 膀 胱 尿 道, 最 後 勾 劃 出 PTV 之 形 狀 C. 治 療 結 果 [91, 94]: 多 數 文 獻 報 告 顯 示 對 於 早 期 攝 護 腺 癌 (T1-T2) 病 人 不 論 以 放 射 治 療 或 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 所 得 到 的 治 療 結 果 非 常 類 似 Hanks 等 人 報 告 指 出, 有 104 位 T1bN0 ~ T2N0 病 人 依 B. 骨 盆 腔 淋 巴 結 的 預 防 性 放 射 治 療 對 於 治 療 成 效 有 無 影 響 : 大 部 份 的 研 究 報 告 無 法 證 明 全 骨 盆 腔 放 射 治 療 對 A-B (T1- T2) 期 攝 護 腺 癌 病 人 預 後 會 比 僅 含 攝 護 腺 及 鄰 近 區 域 治 療 有 幫 助 攝 護 腺 癌 淋 巴 系 統 主 要 引 流 到 外 腸 骨 內 腸 骨 據 RTOG 臨 床 試 驗 7706 (RTOG trial 7706) 治 療 之 病 人 10 年 的 因 病 死 亡 率 為 14%, 局 部 控 制 率 為 87%,79% 病 人 無 遠 處 轉 移,67% 病 人 全 身 無 任 何 復 發 或 轉 移 跡 象, 這 些 數 據 及 其 10 年 存 活 率 (63%) 與 接 受 根 除 性 攝 護 腺 切 除 術 的 患 39

24 者 非 常 接 近 [98] 膀 胱 出 口 阻 塞 患 者 在 放 射 治 療 前 多 接 受 過 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 (TURP), 此 外 放 射 治 療 總 劑 量 愈 高 也 會 增 加 慢 性 副 D. 放 射 治 療 之 副 作 用 : 以 傳 統 兩 度 空 間 (2D) 方 式 進 行 體 外 放 射 治 療 期 間, 雖 有 60% 左 右 病 人 有 二 級 (grade 2) 的 直 腸 及 膀 胱 副 作 用, 但 大 部 分 病 人 都 耐 受 良 好 副 作 用 多 出 現 在 放 射 治 療 第 三 週, 並 在 治 療 結 束 約 數 天 後 消 失 晚 期 副 作 用 (late effects) 定 義 為 在 放 射 治 療 結 束 3 個 月 以 後 才 發 生 之 副 作 用, 多 是 因 為 放 射 治 療 對 於 血 管 結 締 組 織 損 傷 所 引 起 [91] 在 RTOG 所 研 究 的 526 位 接 受 放 射 治 療 的 病 人 顯 示 : 輕 到 中 度 的 慢 性 膀 胱 炎 佔 約 12.5% 腹 瀉 佔 9.7% 直 腸 炎 佔 7.8% 直 腸 出 血 佔 4.4% 尿 道 狹 窄 或 膀 胱 頸 收 縮 佔 3% 血 尿 佔 3% [99] 各 文 獻 報 告 的 副 作 用 種 類 及 比 率 各 有 不 同, 放 射 治 療 結 束 約 一 年, 約 75% 病 人 有 性 功 能 障 礙, 在 作 用 之 機 率, 而 直 腸 之 副 作 用 也 與 其 前 壁 所 受 到 的 放 射 總 劑 量 有 關 [91] 放 射 線 直 腸 炎 的 治 療 應 先 給 予 保 守 療 法 ( 例 如 2 ~ 4% hydrocortisone in liquid paraffin 以 retention enema, 口 服 止 血 及 steroid 藥 物 或 體 液 補 充 等 ), 若 出 血 持 續 且 惡 化 應 考 慮 施 行 人 工 肛 門 手 術 至 於 嚴 重 的 膀 胱 出 血 可 以 稀 釋 的 formalin 進 行 膀 胱 內 灌 注 達 到 止 血 目 的, 若 出 血 持 續 且 惡 化 應 考 慮 進 行 膀 胱 切 除 高 壓 氧 對 於 放 射 線 直 腸 炎 或 膀 胱 炎 的 治 療 是 另 一 種 選 擇, 由 於 晚 期 副 作 用 多 是 因 為 放 射 治 療 對 於 血 管 損 傷 後 因 修 復 過 程 造 成 血 管 徑 變 小, 組 織 器 官 因 缺 氧 所 引 起 高 壓 氧 治 療 可 使 動 脈 氧 分 壓 升 高, 進 而 促 使 受 損 的 組 織 修 復 但 若 供 應 組 織 之 動 脈 氧 分 壓 過 低, 則 高 壓 氧 治 療 僅 會 有 部 分 的 效 果 治 療 5 年 或 更 久 以 後, 只 有 約 45% 病 人 維 持 其 性 功 能 至 於 第 三 ~ 四 級 副 作 用 (RTOG 第 三 級 副 作 用 在 直 腸 是 需 手 術 治 療 之 腸 道 阻 塞 或 出 血 ; 在 膀 胱 是 嚴 重 的 頻 尿 小 便 困 難 經 常 血 尿 或 膀 胱 容 量 縮 小 到 低 於 150 ml RTOG 第 四 級 副 作 用 在 直 腸 是 組 織 壞 死 穿 孔 或 極 嚴 重 的 出 血 ; 在 膀 胱 是 組 織 壞 死 嚴 重 的 出 血 性 膀 胱 炎 或 膀 胱 纖 維 化 縮 小 到 容 量 低 於 100 ml [100] 多 發 生 在 治 療 後 約 3 ~ 4 年 內 這 些 E. 攝 護 腺 癌 之 預 後 因 子 : PSA 數 值 如 同 攝 護 腺 癌 之 期 別 一 樣, 可 做 為 對 治 療 反 應 的 指 標, 放 射 治 療 結 束 後,PSA 數 值 多 會 下 降, 但 即 使 攝 護 腺 癌 不 復 發,PSA 數 值 在 放 射 治 療 完 後 長 達 多 年 仍 會 測 量 的 到 在 PSA 不 正 常 升 高 之 患 者 中 有 可 能 只 有 局 部 復 發 若 攝 護 腺 癌 病 人 在 放 射 治 療 後 兩 年,PSA 降 低 到 谷 底 41

25 (nadir) 後 連 續 二 到 三 次 上 升 等 情 形, 多 表 示 攝 護 腺 癌 已 有 復 發 或 轉 移 [95, 96] 佈 最 普 遍 採 用 方 式 為 經 由 直 腸 超 音 波 引 導 (transrectal ultrasound guide, TRUS-guide) 之 125 I 或 103 Pd 射 源 插 種 輔 以 體 外 放 射 治 療, 125 I 之 半 衰 期 (60 天 ) 較 103 Pd (17 天 ) 為 長, 在 插 種 第 五 天 時 103 Pd 3. 攝 護 腺 癌 之 組 織 插 種 治 療 (Interstitial implantation) 已 給 予 約 76% 之 計 畫 劑 量, 而 125 I 只 給 予 約 33% 之 計 畫 劑 量 [94, 101, 102] 125 I 所 面 臨 的 問 題 是 取 得 的 便 利 性 不 夠, 往 往 要 等 待 數 月 以 上 才 能 獲 得 組 織 插 種 治 療 乃 是 利 用 放 射 強 度 與 射 源 距 離 為 平 方 反 比 之 關 係 給 予 腫 瘤 極 高 之 劑 量, 由 於 劑 量 在 短 距 離 內 大 量 減 低 (rapid 組 織 插 種 的 治 療 結 果 dose fall-off) 之 故, 因 而 可 避 免 許 多 周 邊 正 常 組 織 副 作 用 組 織 插 種 治 療 所 用 之 射 源 包 括 : 226 Ra 198 Au 125 I 103 Pd (palladium 103) 192 Ir 等 目 前 攝 護 腺 插 種 常 用 的 放 射 線 同 位 素 多 屬 於 低 劑 早 期 攝 護 腺 癌 的 治 療 方 式 有 根 除 性 手 術 切 除 體 外 放 射 治 療 及 追 蹤 觀 察 等, 近 年 來 由 於 科 技 的 進 步 使 得 組 織 插 種 治 療 成 量 率, 例 如 125 I 103 Pd 192 Ir 125 I 及 103 Pd 屬 於 永 久 性 之 插 種, 為 另 一 種 選 項 對 於 早 期 局 部 性 之 攝 護 腺 癌 以 組 織 插 種 治 療 之 192 Ir 屬 於 暫 時 性 之 插 種 [101, 102] 現 在 插 針 技 術 已 由 早 期 之 手 動 方 式 改 為 近 年 之 模 板 配 合 超 音 波 或 電 腦 斷 層 引 導 之 方 式, 病 人 進 行 下 半 身 麻 醉, 把 插 針 導 引 板 (needle guidance template) 貼 在 會 陰 平 面 上, 含 有 放 射 線 之 射 源 針 在 直 腸 內 超 音 波 及 螢 光 內 視 鏡 引 導 下 插 入 攝 護 腺 之 後, 病 人 接 受 電 腦 斷 層 掃 描, 影 像 輸 入 電 腦 後 繪 出 等 劑 量 曲 線 圖, 查 看 攝 護 腺 及 周 邊 正 常 組 織 被 放 射 線 覆 蓋 的 情 形, 也 有 人 在 插 針 前 先 完 成 三 度 空 間 電 腦 斷 層 治 療 計 畫 以 增 加 效 果 ( 就 5 及 10 年 之 PSA 控 制 情 形 而 言 ) 與 體 外 放 射 治 療 或 攝 護 腺 根 除 術 差 不 多 配 合 現 代 之 電 腦 斷 層 治 療 計 畫 系 統, 組 織 插 種 治 療 之 過 程 與 劑 量 分 佈 將 會 更 為 理 想 組 織 插 種 的 治 療 結 果 受 到 許 多 因 素 的 影 響, 例 如 患 者 之 年 齡 身 體 狀 況 癌 病 期 別 PSA 或 Gleason score 高 低 治 療 方 式 與 電 腦 規 劃 程 度 放 射 劑 量 多 寡 等 因 此 本 文 內 所 述 僅 供 參 考, 文 獻 之 報 告 仍 需 進 一 步 追 蹤 與 分 析 才 能 得 到 更 確 實 的 結 論 插 針 之 準 確 性 目 前 特 殊 組 織 插 種 治 療 方 式 已 改 為 經 由 會 陰 皮 插 針 於 攝 護 腺 內, 配 合 電 腦 治 療 計 畫, 改 進 劑 量 於 目 標 圖 形 內 之 分 Alexianu 等 人 的 一 項 研 究 顯 示 : 在 Johns Hopkins 接 受 根 除 43

26 性 手 術 切 除 的 患 者 ( 期 別 為 T2c or lower disease and Gleason score 6), 其 治 療 效 果 (7-year success rate,psa 0.2 ng/ml) 為 94 vs. 87%; 中 危 險 群,84 vs. 85%; 高 危 險 群,54 vs. 62% [105] 97.8%; 而 在 Seattle 接 受 組 織 插 種 治 療 的 患 者 其 治 療 效 果 (7-year success rate,psa 0.5 ng/ml) 為 79% 在 尿 道 方 面 之 副 作 用 以 組 織 插 種 治 療 的 方 式 較 高, 但 是 從 性 功 能 的 維 持 評 估, 組 織 插 另 一 項 由 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) 對 於 248 位 病 人 (T1c ~ T2b 期 ) 所 做 的 分 析 顯 示, 經 會 陰 配 合 電 種 治 療 反 而 優 於 根 除 性 手 術 切 除 [103] 腦 斷 層 計 畫 進 行 125 I 組 織 插 種 治 療, 其 一 般 之 預 後 情 形 ( 以 5 年 PSA relapse-free survival 為 評 估 標 準 ) 約 為 71%, 發 生 二 級 程 度 T1-T2N0 病 人 以 經 會 陰 進 行 125 I 組 織 插 種 治 療, 其 5 及 7 年 存 活 率 分 別 為 77% 及 63%,PSA 失 敗 率 分 別 為 39% 及 44%, 臨 床 惡 化 率 (clinical progression rates) 分 別 為 12% 及 17%, 顯 示 經 會 陰 進 行 125 I 組 織 插 種 治 療 有 不 錯 之 存 活 率 及 局 部 控 制 率, 至 於 較 高 之 PSA 失 敗 率 多 與 治 療 前 血 液 中 PSA 之 高 低 有 關 [104] 之 晚 期 泌 尿 系 統 及 二 級 直 腸 出 血 比 例 分 別 是 41% 及 9% [106] 加 州 大 學 Dr. Hsu 等 人 研 究 先 以 體 外 放 射 治 療 再 進 行 高 劑 量 率 (high dose rate, HDR) 組 織 插 種 治 療 或 三 度 空 間 順 形 放 射 治 療 做 為 局 部 加 強 以 達 到 較 高 之 放 射 劑 量, 結 果 發 現 直 腸 及 膀 胱 以 組 織 插 種 方 式 治 療 接 受 到 高 劑 量 放 射 之 體 積 較 少, 似 乎 較 有 減 少 這 方 面 副 作 用 之 可 能 [107] 也 有 一 些 文 獻 比 較 以 125 I ( 或 103 Pd) 組 織 插 種 單 項 治 療 (monotherapy), 或 組 織 插 種 及 體 外 放 射 線 合 併 治 療 (combined therapy) 的 治 療 成 效, 發 現 對 於 不 同 預 後 情 形 的 病 人 [ 低 危 險 群,T1-T2, Gleason 2-6, PSA 10.0; 中 危 險 群,T3, Gleason 7-10, PSA > 10.0 one factor ( 其 中 一 項 ); 高 危 險 群,T3, Gleason 7-10, PSA > 10.0 ( 其 中 兩 項 )] 的 治 療 效 果 (biochemical progression free rate, bned) 在 統 計 學 上 並 無 顯 著 差 異, 其 中 monotherapy vs. combined therapy 在 各 不 同 預 後 組 之 bned 分 別 是 : 低 危 險 群, 4. 攝 護 腺 癌 之 三 度 空 間 順 形 放 射 治 療 (3D CRT) A. 緒 論 [91, 93, 94]: 3D CRT 是 一 種 藉 著 分 散 周 邊 正 常 組 織 照 射 劑 量 之 原 理, 使 用 多 個 固 定 式 或 動 態 位 於 同 平 面 (coplanar) 或 非 同 平 面 (non-coplanar) 之 射 束 治 療 腫 瘤, 進 而 減 少 周 邊 正 常 組 織 照 射 劑 量 的 一 種 治 療 方 式 一 般 3D CRT 最 常 用 的 技 術 包 含 45

27 數 個 同 平 面 照 野 (coplanar fields, 例 如 包 含 一 對 側 照 向 及 兩 對 斜 向 照 野 ) 共 同 構 成 PTV 之 順 形 治 療 由 於 新 近 發 展 的 高 階 電 腦 已 能 執 行 複 雜 的 3D 光 束 測 量 運 算, 真 正 的 攝 護 腺 癌 3D CRT 直 到 近 幾 年 才 開 始 實 際 應 用 於 臨 床 [97] 目 前 已 有 多 個 臨 床 研 究 探 討 以 3D CRT 增 加 攝 護 腺 癌 放 射 劑 量 的 治 療 成 效 體 積 圖 (dose-volume histogram, DVH) 進 行 評 估 DVH 的 顯 示 圖 可 以 顯 示 照 射 組 織 的 某 部 分 體 積 至 少 接 受 了 多 少 給 予 劑 量 絕 大 部 份 的 病 人 都 會 因 此 種 治 療 計 畫 而 大 量 減 少 照 射 到 正 常 組 織 若 腫 瘤 很 大 而 實 在 無 法 避 免 大 量 的 正 常 組 織 進 入 到 照 射 範 圍 內 時, 可 考 慮 在 放 射 治 療 前 三 個 月 先 給 予 荷 爾 蒙 治 療, 待 腫 瘤 縮 小 後 再 進 行 放 射 治 療 B. 兩 步 驟 定 位 過 程 及 治 療 範 圍 之 決 定 [91, 94]: 首 先 病 人 或 躺 或 趴 在 為 個 人 體 型 特 製 的 成 型 固 定 模 內, 以 確 保 每 日 治 療 之 準 確 定 位 包 含 傳 統 透 視 及 電 腦 斷 層 影 像 輔 助 兩 個 步 驟, 在 初 步 定 位 時, 先 決 定 等 中 心 點 在 病 人 身 上 的 位 置, 並 劃 上 參 考 的 皮 膚 標 記 線, 接 著 安 排 電 腦 斷 層 D. 實 際 治 療 及 治 療 品 質 保 證 [91]: 3D CRT 每 日 都 會 用 到 相 當 多 數 目 的 射 束 治 療, 近 年 來 由 電 腦 控 制 的 自 動 多 葉 準 直 儀 (automated computer-controlled multileaf collimators) 已 逐 漸 應 用 於 每 日 的 3D CRT 治 療 上, 它 可 迅 速 的 進 行 大 量 且 不 同 形 狀 射 束 的 3D CRT 影 像 掃 描, 再 將 這 些 影 像 輸 入 電 腦 然 後 整 合 成 3D 解 剖 圖 線, 由 醫 師 在 每 一 片 影 像 上 繪 出 目 標 圖 形, 接 著 進 行 3D 放 射 劑 量 分 析, 包 含 不 均 勻 組 織 劑 量 校 正 等 實 際 放 療 範 圍 會 受 到 各 別 不 同 病 人 之 不 同 病 情 而 有 些 改 變 E. 治 療 結 果 [91, 93, 94]: MSKCC 報 告 顯 示, 病 人 治 療 前 PSA 20 ng/ml, 經 過 3D CRT 後, 若 總 劑 量 為 64.8 ~ 66.6 Gy 及 70.2 Gy,PSA 在 治 療 後 1 ng/ml 之 百 分 比 分 別 是 73% 及 95% 追 蹤 6 ~ 63 C. 劑 量 分 析 [91, 94]: 重 建 好 的 3D 影 像 以 射 束 眼 方 式 展 示 (beam's eye view display), 接 著 進 行 各 部 位 劑 量 分 析 至 於 包 覆 腫 瘤 之 劑 量 是 否 足 夠 可 由 等 劑 量 曲 線 (isodose distribution) 或 是 劑 量 - 個 月 後,18% 病 人 有 PSA 復 發 的 現 象, 有 11% 病 人 有 肉 眼 可 察 覺 到 的 復 發 (anatomic relapse) 三 年 PSA 無 復 發 之 存 活 率 對 於 不 同 癌 期 病 人 分 別 是 :T1c=92% T2a=80% T2b=77% T2c=67% T3=41% 根 據 多 變 數 分 析 的 結 47

28 果,PSA ( 20 ng/ml vs. > 20 ng/ml), 期 別 ( T2c vs. T3) 及 格 里 森 分 數 ( 6 vs. > 7) 是 影 響 PSA 復 發 之 重 要 因 素 綜 合 文 獻 報 告,T3 期 病 人 之 10 年 存 活 率 約 只 有 40%,T3 期 病 人 局 部 控 制 率 亦 差, 在 放 射 治 療 後 第 二 年 攝 護 腺 切 片 仍 呈 現 癌 細 胞 者 約 高 達 80%, 而 十 年 之 臨 床 上 復 發 率 亦 有 約 30% 左 右 高 失 敗 率 主 要 是 腫 瘤 過 大, 以 致 太 多 的 正 常 組 織 限 制 了 足 夠 劑 量 之 給 予, 或 多 由 於 在 診 斷 時 已 有 許 多 未 被 查 出 之 顯 微 癌 細 胞 轉 移 Sandler 等 人 把 受 3D CRT 之 攝 護 腺 癌 病 人 分 為 兩 組, 分 別 是 預 後 較 佳 組 (PSA 10, 格 里 森 分 數 7,T1-T2) 及 預 後 較 差 組 (PSA > 20, 格 里 森 分 數 > 7, 或 T3-T4), 五 年 之 PSA 無 復 發 存 活 比 率 (PSA-free survival rate) 分 別 是 78% vs. 18%, 且 腫 瘤 無 劑 量 反 應 間 之 相 關 性 [108] 但 是 Hanks 等 人 之 研 究 報 告 顯 示 放 射 治 療 前 PSA 10 ng/ml 之 攝 護 腺 癌 病 人 接 受 高 劑 量 放 射 治 療 能 提 升 治 療 結 果, 而 且 與 根 除 性 攝 護 腺 切 除 效 果 類 似 [108] 37% 有 二 級 的 急 性 泌 尿 系 統 症 狀, 只 有 一 位 病 人 有 三 級 泌 尿 系 統 副 作 用, 併 有 急 性 膀 胱 阻 塞 需 要 導 尿 引 流 直 腸 及 膀 胱 之 副 作 用 與 被 照 射 到 的 組 織 容 積 有 密 切 關 係, 原 則 上 直 腸 壁 接 受 到 高 劑 量 之 體 積 不 能 過 大, 若 電 腦 計 畫 圖 顯 示 此 要 求 無 法 達 成, 應 先 減 少 腫 瘤 體 積 進 而 減 少 正 常 直 腸 組 織 受 照 百 分 比,, 如 此 可 大 幅 減 少 放 射 線 直 腸 炎 發 生 之 機 率 至 於 慢 性 副 作 用, 各 學 術 單 位 所 報 告 之 副 作 用 種 類 比 例 不 同, 顯 示 正 常 組 織 接 受 高 劑 量 照 射 體 積 之 多 寡 副 作 用 的 評 估 及 追 蹤 時 間 長 短 之 差 異 都 會 影 響 到 分 析 之 結 果 Zelefsky 等 人 研 究 報 告 顯 示 3D CRT 之 後 3 年, 給 予 64.8 ~ 70.2 Gy 之 攝 護 腺 癌 病 人 與 75.6 ~ 81 Gy 之 病 人 發 生 二 級 腸 胃 副 作 用 之 比 為 3.5% vs. 10%, 產 生 二 級 泌 尿 副 作 用 之 比 為 4% vs. 12%, 僅 有 0.7% 病 人 有 三 級 尿 道 或 直 腸 副 作 用 其 它 文 獻 報 告 顯 示, 接 受 約 65 ~ 75 Gy 之 治 療 五 年 後, 發 生 三 ~ 四 級 腸 胃 道 及 泌 尿 道 副 作 用 之 機 率 約 是 1 ~ 3.5% [91] F. 副 作 用 : Zelefsky 對 432 位 T1c ~ T3 攝 護 腺 癌 病 人 以 3D CRT 治 療, 劑 量 範 圍 從 64.8 Gy 到 81.0 Gy, 大 部 份 病 人 對 於 治 療 之 耐 受 良 好,15% 病 人 顯 示 有 二 級 的 急 性 腸 胃 副 作 用, G. 未 來 展 望 [91]: 隨 著 電 腦 速 度 加 快 及 軟 體 的 改 良,3D CRT 朝 向 更 複 雜 及 自 動 化 的 方 向 發 展, 未 來 藉 由 電 腦 能 使 治 療 計 畫 更 完 美 49

29 執 行 更 安 全 操 作 更 準 確, 配 合 線 上 照 野 驗 證 系 統 及 回 饋 式 (feedback) 自 動 修 正 錯 誤 裝 置,3D CRT 的 臨 床 應 用 將 更 為 普 遍 無 論 如 何, 除 了 技 術 不 斷 進 步 外,3D CRT 在 攝 護 腺 癌 之 治 療 最 終 成 功 之 理 論 基 礎 是 : 高 劑 量 放 射 治 療 會 提 高 攝 護 腺 癌 之 局 部 控 制 率 及 存 活 率 5. 強 度 調 控 放 射 治 療 (intensity modulated radiation therapy) 是 另 一 種 新 近 發 展 之 治 療 方 式, 利 用 精 密 的 電 腦 運 算, 從 各 治 療 角 度 分 別 給 予 目 標 區 域 內 腫 瘤 及 附 近 正 常 組 織 高 低 不 同 的 放 射 劑 量 相 較 於 前 述 各 治 療 技 術, 能 更 進 一 步 減 少 直 腸 及 膀 胱 之 副 作 用 [110] 6. 手 術 後 放 射 治 療 者 排 尿 功 能 恢 復 正 常 後 儘 早 開 始, 大 部 份 文 獻 認 為 應 在 術 後 三 個 月 內 開 始 一 般 而 言,60 ~ 65 Gy 放 射 治 療 劑 量 約 可 達 90 ~ 100% 局 部 控 制 率, 若 是 局 部 復 發, 也 許 需 要 更 高 的 放 射 劑 量 ( 約 65 ~ 75 Gy), 視 病 灶 大 小 及 病 人 情 況 而 定 [93] 7. 復 發 攝 護 腺 癌 之 放 射 治 療 攝 護 腺 癌 一 旦 發 生 手 術 後 復 發 情 形, 若 尚 未 發 生 遠 端 轉 移, 宜 考 慮 儘 速 進 行 補 救 性 荷 爾 蒙 治 療 或 局 部 放 射 治 療 由 於 經 由 放 射 治 療 後, 可 得 到 不 錯 之 局 部 控 制 率, 因 此 應 給 予 較 高 劑 量 之 放 射 線 照 射, 當 然, 這 種 較 高 劑 量 照 射 發 生 併 發 症 的 機 會 也 比 較 高 根 據 Ray 等 人 的 報 告, 局 部 放 射 治 療 對 於 復 發 攝 護 腺 癌 之 局 部 控 制 率 約 是 58% [111],Lee 與 Hanks 的 研 究 結 果 顯 示 治 療 後 的 局 部 控 制 率 仍 有 74 ~ 100% [112], 至 於 實 際 結 果 應 取 決 於 復 發 的 程 度 根 除 性 攝 護 腺 切 除 後 若 有 下 列 情 況, 可 建 議 病 人 接 受 手 術 後 放 射 治 療, 包 括 : 攝 護 腺 包 膜 或 貯 精 囊 或 周 邊 組 織 如 膀 胱 直 腸 有 癌 細 胞 侵 犯 或 癌 細 胞 在 手 術 切 口 上 或 距 離 手 術 切 口 非 常 近 (positive or close surgical margin) 或 有 骨 盆 腔 淋 巴 結 轉 移 等 可 接 受 手 術 後 放 射 治 療 此 種 術 後 放 射 治 療 應 在 手 術 後 患 8. 緩 解 性 放 射 治 療 A. 局 部 廣 泛 性 攝 護 腺 癌 之 緩 解 性 放 射 治 療 [94]: 對 於 骨 盆 腔 內 因 巨 大 腫 瘤 或 廣 泛 性 淋 巴 結 轉 移 壓 迫 所 產 生 之 骨 盆 腔 疼 痛 便 秘 腸 阻 塞 血 尿 腿 部 腫 漲 輸 尿 管 51

30 堵 塞 或 所 引 起 之 腎 腫 大 等, 可 考 慮 緩 解 性 放 射 治 療 先 以 大 範 圍 治 療, 然 後 縮 減 部 位 局 部 加 強 治 療, 對 於 上 述 症 狀 有 相 當 大 的 治 療 效 果 Green 以 骨 盆 腔 照 射, 然 後 在 攝 護 腺 區 域 局 部 再 加 強 照 射, 以 這 種 方 式 之 放 射 治 療 或 合 併 荷 爾 蒙 治 療 或 合 併 TURP, 約 90% 以 上 的 泌 尿 道 阻 塞 的 病 人 (large or wide field radiotherapy), 有 時 甚 至 可 使 用 半 身 放 射 治 療 (half body irradiation) 治 療 後, 約 70% 的 病 人 得 到 症 狀 緩 解 ; 在 治 療 後 一 年, 仍 有 約 50% 患 者 照 射 後 的 部 位 沒 有 疼 痛 等 症 狀 發 生 根 據 RTOG 的 研 究 結 果 顯 示, 不 同 的 放 療 劑 量 範 圍 可 產 生 類 似 的 治 療 效 果 [115] 得 到 症 狀 緩 解 [113] Kraus 等 人 以 22.5 ~ 66 Gy ( 大 部 份 病 人 接 受 40 ~ 50 Gy) 進 行 局 部 廣 泛 性 攝 護 腺 癌 之 緩 解 性 放 射 治 療, 對 於 下 泌 尿 道 阻 塞 血 尿, 及 因 腫 瘤 侵 犯 引 起 之 直 C. 以 放 射 線 同 位 素 進 行 骨 轉 移 之 治 療 [93, 94]: 89 Sr 是 一 種 鈣 的 類 似 物, 釋 放 β-particle, 最 大 能 量 1.43 腸 疼 痛 出 血 骨 盆 腔 內 淋 巴 結 轉 移 所 產 生 之 腿 部 腫 脹, Mev, 半 衰 期 50.5 天, 衰 退 為 89 Y 根 據 Trans-Canadian 或 會 陰 部 疼 痛 等 約 可 達 到 80% 以 上 症 狀 緩 解 之 效 果 [114] 因 此, 緩 解 性 放 射 治 療 對 於 局 部 廣 泛 性 攝 護 腺 癌 之 治 療 效 果 非 常 顯 著 Study 的 研 究 結 果, 治 療 後 約 60 ~ 80% 骨 轉 移 的 病 人 症 狀 緩 解 [116] RTOG (RTOG88-61) 的 研 究 報 告 則 顯 示 約 有 50% 病 人 疼 痛 指 數 減 少 Rhenium-186 hydroxyethylidene ( 186 Re-HEDP) 是 一 種 新 的 放 射 化 學 藥 劑, 它 能 夠 在 骨 轉 移 B. 骨 轉 移 病 變 之 緩 解 性 放 射 治 療 [94]: 攝 護 腺 癌 患 者 發 生 遠 處 轉 移 的 機 會 非 常 高, 較 常 轉 移 的 部 位 包 含 骨 骼 肝 臟 肺 部 等 緩 解 性 放 射 治 療 對 於 骨 轉 移 病 變 之 治 療 效 果 非 常 顯 著, 脊 椎 骨 轉 移 不 僅 發 生 骨 疼 痛, 若 發 生 病 理 壓 迫 性 骨 折, 導 致 肢 體 癱 瘓 大 小 便 失 禁 等 神 經 症 狀, 可 考 慮 緊 急 遠 距 放 射 治 療 (teletherapy), 以 解 除 壓 迫 緩 解 症 狀 由 於 攝 護 腺 癌 患 者 發 生 多 處 且 大 範 圍 骨 轉 部 位 聚 集, 釋 放 β-particle 以 達 到 治 療 效 果, 一 般 約 可 產 生 80% 疼 痛 緩 解 之 效 果 這 些 藥 物 雖 然 有 達 到 相 當 程 度 疼 痛 緩 解 的 作 用, 但 是 價 格 及 緩 解 時 間 的 長 短 仍 有 待 解 決 在 目 前, 任 何 有 臨 床 症 狀 且 骨 掃 描 有 陽 性 反 應 之 支 撐 體 重 骨 骼, 或 可 能 產 生 病 理 性 骨 折, 或 已 經 發 生 病 理 性 骨 折 經 手 術 固 定 後 之 轉 移 骨 病 灶, 應 使 用 傳 統 之 緩 解 性 遠 距 放 射 治 療 移 的 機 會 非 常 的 高, 因 此 應 儘 量 使 用 大 範 圍 的 放 射 治 療 53

31 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 國 家 衛 生 研 究 院 攝 護 腺 癌 的 追 蹤 與 檢 查 依 癌 症 之 期 別 接 受 過 之 治 療 及 預 期 之 壽 命 長 短 而 有 所 差 異, 建 議 之 追 蹤 項 目 及 時 間 表 如 下, 但 仍 需 依 病 人 之 個 別 病 況 及 專 科 醫 師 之 判 斷 來 決 定 : 初 步 治 療 或 期 別 檢 查 項 目 後 續 檢 查 觀 察 ( 不 予 治 療 ), 若 餘 命 小 於 10 年 觀 察 ( 不 予 治 療 ), 若 餘 命 大 於 10 年 確 定 治 療 ( 放 射 治 療, 根 除 手 術 ) 後 之 病 人 N1 或 M1 期 每 6 ~ 12 個 月 檢 查 PSA DRE 每 6 個 月 檢 查 PSA 及 DRE 攝 護 腺 切 片 檢 查 ( 視 需 要 而 做 )* 攝 護 腺 超 音 波 檢 查 ( 視 需 要 而 做 )* 前 5 年, 每 3 ~ 6 個 月 檢 查 PSA, 每 6 ~ 12 個 月 檢 查 DRE; 以 後 則 每 年 檢 查 PSA 及 DRE 每 三 個 月 做 PSA 及 ( 或 ) 理 學 檢 查 ; 若 有 使 用 抗 男 性 荷 爾 蒙, 前 三 個 月, 每 個 月 檢 查 肝 功 能, 以 後 每 3 ~ 6 個 月 檢 查 一 次 連 續 兩 次 的 PSA 升 高 或 DRE(+), 則 做 骨 骼 掃 描 及 骨 盆 腔 電 腦 斷 層 檢 查, 或 做 攝 護 腺 切 片 檢 查 連 續 兩 次 的 PSA 升 高 或 DRE(+), 則 做 骨 骼 掃 描 及 骨 盆 腔 電 腦 斷 層 檢 查, 或 做 攝 護 腺 切 片 檢 查 若 PSA 升 高 或 DRE(+), 則 做 骨 骼 掃 描 及 骨 盆 腔 電 腦 斷 層 檢 查 若 放 射 治 療 後, 考 慮 做 後 續 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術, 得 做 攝 護 腺 切 片 檢 查 連 續 兩 次 的 PSA 檢 查 升 高 或 有 骨 痛 之 症 狀 出 現, 得 檢 查 骨 骼 掃 描 * 若 考 慮 做 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 或 放 射 治 療 時 得 做 之 初 步 診 斷 臨 床 分 期 之 檢 查 肛 門 指 診 其 中 任 何 一 胸 部 X 光 血 清 攝 護 腺 特 定 抗 項 異 常 者, 骨 骼 掃 瞄 原 (PSA) 應 接 受 攝 護 骨 盆 腔 電 腦 斷 層 或 磁 振 造 攝 護 腺 超 音 波 檢 查 腺 切 片 檢 查 影 腫 大 之 骨 盆 腔 淋 巴 結 視 需 要 可 做 細 針 抽 吸 細 胞 學 ( 或 切 片 ) 檢 查 或 腹 腔 鏡 淋 巴 腺 摘 除 術 55

32 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 二 版 (2002) 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 國 家 衛 生 研 究 院 臨 床 期 別 初 步 治 療 追 蹤 檢 查 T1a 期 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 予 治 療 ) 或 放 射 治 療 或 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 : 若 餘 命 大 於 10 年, 且 Gleason score 7 ( 或 grade > 3) 或 經 尿 道 攝 護 腺 切 除 手 術 後 PSA > 4 ng/ml 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 治 療 ) 後, 若 餘 命 小 於 10 年 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 治 療 ) 後, 若 餘 命 大 於 10 年 每 6 ~ 12 個 月 PSA 檢 查 及 肛 門 指 診 檢 查 每 6 個 月 PSA 及 肛 門 指 診 檢 查 攝 護 腺 切 片 檢 查 ( 視 需 要 而 做 ) 攝 護 腺 超 音 波 檢 查 ( 視 需 要 而 做 ) T1b, T1c, 餘 命 小 於 10 年 暫 不 予 治 療 直 至 症 狀 出 現 或 放 射 治 療 或 T2 期 餘 命 大 於 10 年 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 或 放 射 治 療 T3a 期 荷 爾 蒙 治 療 或 放 射 治 療 或 放 射 治 療 合 併 荷 爾 蒙 治 療 或 可 考 慮 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術, 若 餘 命 大 於 10 年 且 Gleason score < 7 ( 或 grade < 4) T3b, T4N0 期 荷 爾 蒙 治 療 或 放 射 治 療 或 放 射 治 療 合 併 荷 爾 蒙 治 療 確 定 性 治 療 後 ( 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 或 放 射 治 療 ) N1 或 M1 期 每 3 ~ 6 個 月 PSA 及 每 6 ~ 12 個 月 肛 門 指 診 檢 查 持 續 5 年, 然 後 每 年 PSA 及 肛 門 指 診 檢 查 每 3 個 月 PSA 及 / 或 身 體 檢 查 若 服 用 抗 男 性 荷 爾 蒙 藥 物, 前 3 個 月 每 月 接 受 肝 功 能 檢 查, 以 後 每 3 ~ 6 個 月 檢 查 一 次 若 持 續 兩 次 PSA 升 高 或 出 現 骨 痛 之 症 狀, 追 蹤 骨 骼 掃 瞄 檢 查 TxN1Mx 期 荷 爾 蒙 治 療 ± 放 射 治 療 或 追 蹤 觀 察 ( 暫 不 予 治 療 ) 內 臟 或 溶 骨 性 轉 移 且 血 清 PSA 偏 低 攝 護 腺 活 體 切 片 檢 查 小 細 胞 癌 TxNxM1 期 荷 爾 蒙 治 療 ± 緩 解 性 放 射 治 療 57

33 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 二 版 (2002) 攝 護 腺 ( 前 列 腺 ) 癌 診 治 共 識 國 家 衛 生 研 究 院 視 發 生 狀 況 之 後 續 檢 查 初 步 治 療 後 之 後 續 治 療 初 步 荷 爾 蒙 治 療 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 術 後 血 清 PSA 升 高 或 肛 門 指 診 異 常 骨 骼 掃 描 及 骨 盆 腔 電 腦 斷 層 檢 查 如 肛 門 指 診 異 常, 則 做 攝 護 腺 部 位 切 片 檢 查 放 射 治 療 或 荷 爾 蒙 治 療 睾 丸 切 除 術 PSA 升 高 荷 爾 蒙 治 療 或 考 慮 根 除 性 攝 護 腺 切 除 手 PSA 升 高, 若 放 射 治 療 後 血 清 PSA 升 高 或 肛 門 指 診 異 常 骨 骼 掃 描 及 骨 盆 腔 電 腦 斷 層 檢 查 若 考 慮 後 續 根 除 性 攝 護 術 : 若 餘 命 大 於 10 年, 切 片 證 實 其 復 發 為 局 限 性 (T1-2) 之 未 單 獨 使 用 LHRH analogue 血 清 睾 固 酮 < 0.2 ng/ml 或 血 清 睾 固 酮 > 0.2 ng/ml 腺 切 除 手 術, 則 可 做 攝 轉 移 病 灶, 且 血 清 護 腺 切 片 檢 查 PSA < 10 ng/ml 擴 散 性 骨 骼 掃 描 及 依 臨 床 症 狀 表 徵 安 排 其 他 檢 查 荷 爾 蒙 治 療 合 併 使 用 LHRH analogue 及 抗 男 性 荷 爾 蒙 PSA 升 高 或 肝 功 能 異 常 59

34 臺 灣 癌 症 臨 床 研 究 合 作 組 織 (TCOG) 第 二 版 (2002) 後 續 荷 爾 蒙 治 療 荷 爾 蒙 治 療 失 效 後 之 後 續 性 治 療 緩 解 性 治 療 ( 如 : 局 部 放 射 治 療 ) 加 抗 男 性 荷 爾 蒙 臨 床 評 估 繼 續 使 用 LHRH analogue; 加 抗 男 性 荷 爾 蒙 睪 丸 切 除 術 及 / 或 加 抗 男 性 荷 爾 蒙 繼 續 使 用 LHRH analogue; 停 服 此 一 抗 男 性 荷 爾 蒙, 及 考 慮 改 換 其 他 抗 男 性 荷 爾 蒙 合 併 cisplatin 及 etoposide 之 化 學 治 療 或 其 他 方 式 之 荷 爾 蒙 治 療 或 合 併 荷 爾 蒙 及 化 學 藥 物 治 療 或 全 身 性 放 射 治 療 ( 如 : 注 射 放 射 性 同 位 素 鍶 -89) 1. 中 華 民 國 84 年 癌 症 登 記 報 告 行 政 院 衛 生 署 87 年 8 月 2. 中 華 民 國 87 年 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 (2002.2) 3. Geenle RT, Hill-Harmon MB, Murray T, Thur M. Cancer statistics 2001; 51: Garraway M. Epidemiology of prostate disease. Springer, Charles RS. Prostate cancer facts and fiction. J Surg Oncol 1997; 66: National Cancer Institute, SEER program, USA, Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6630 men. J Urol 1994; 151: Mettlin C, Jones G, Averette H, Gusberg SB, Murphy GP. Defining and updating the American Cancer Society guidelines for the cancer-related checkup: Prostate and endometrial cancers. Cancer 1993; 43: American Urological Association: Early detection of prostate cancer and the use of transrectal ultrasound. A. U. A. policy statement book, 1992; 4: The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice Guidelines in Oncology v ; Prostate Cancer, Nadler RB, Humphrey PS, Smith DS, et al. Effect of inflammation and benign prostatic hyperplasia on elevated serum prostate specific antigen level. J Urol 1995; 154: Guess HA, Heyse JF, Cormley GJ. The effect of finasteride on prostate-specific antigen in men with benign prostate hyperplasia. Prostate 1993; 22:

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41 醫 院 科 別 姓 名 醫 院 科 別 姓 名 台 北 榮 總 泌 尿 外 科 張 心 湜 主 委 台 北 榮 總 泌 尿 外 科 陳 光 國 總 幹 事 三 軍 總 醫 院 外 科 部 于 大 雄 醫 師 三 軍 總 醫 院 病 理 部 陳 安 醫 師 三 軍 總 醫 院 放 射 腫 瘤 部 黃 經 民 醫 師 台 大 醫 院 放 射 腫 瘤 科 丁 禮 莉 醫 師 台 大 醫 院 泌 尿 科 蒲 永 孝 醫 師 台 大 醫 院 內 科 部 鄭 安 理 醫 師 台 北 榮 總 腫 瘤 科 樊 聖 醫 師 台 北 榮 總 病 理 部 潘 競 成 醫 師 台 北 榮 總 癌 病 中 心 顏 上 惠 醫 師 北 醫 醫 院 泌 尿 科 江 漢 聲 醫 師 和 信 醫 院 泌 尿 科 張 樹 人 醫 師 和 信 醫 院 放 射 腫 瘤 科 簡 哲 民 醫 師 馬 偕 醫 院 放 射 腫 瘤 科 鍾 昌 宏 醫 師 馬 偕 醫 院 泌 尿 科 羅 景 易 醫 師 新 光 醫 院 放 射 腫 瘤 科 林 芳 仁 醫 師 新 光 醫 院 泌 尿 科 黃 一 勝 醫 師 林 口 長 庚 泌 尿 科 一 科 朱 聖 賢 醫 師 林 口 長 庚 病 理 科 吳 桂 芳 醫 師 林 口 長 庚 血 液 腫 瘤 科 林 永 昌 醫 師 林 口 長 庚 泌 尿 科 二 科 張 慧 朗 醫 師 中 山 醫 學 大 學 醫 院 放 射 腫 瘤 科 劉 文 山 醫 師 中 國 醫 藥 泌 尿 科 吳 錫 金 醫 師 台 中 榮 總 病 理 科 陳 榮 達 醫 師 台 中 榮 總 泌 尿 外 科 楊 啟 瑞 醫 師 台 中 榮 總 放 射 腫 瘤 科 詹 建 勝 醫 師 台 中 榮 總 泌 尿 外 科 歐 宴 泉 醫 師 彰 基 醫 院 泌 尿 科 張 進 寶 醫 師 成 大 醫 院 泌 尿 科 林 信 男 醫 師 75

42 醫 院 科 別 姓 名 成 大 醫 院 病 理 部 周 楠 華 醫 師 成 大 醫 院 放 射 治 療 科 陳 海 雯 醫 師 阮 綜 合 醫 院 放 射 腫 瘤 科 梁 雲 醫 師 高 雄 榮 總 放 射 腫 瘤 科 張 慶 雄 醫 師 高 雄 榮 總 外 科 部 黃 榮 慶 醫 師 高 醫 醫 院 放 射 治 療 科 連 熙 隆 醫 師 高 醫 醫 院 泌 尿 科 黃 俊 雄 醫 師 高 醫 醫 院 病 理 科 蔡 志 仁 醫 師 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 組 張 俊 彥 醫 師 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 組 劉 敏 醫 師 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 組 彭 汪 嘉 康 醫 師 國 家 衛 生 研 究 院 癌 症 組 劉 滄 梧 醫 師 國 家 衛 生 研 究 院 生 統 組 熊 昭 主 任 醫 院 科 別 姓 名 三 軍 總 醫 院 外 科 于 大 雄 醫 師 台 大 醫 院 泌 尿 科 蒲 永 孝 醫 師 台 北 榮 總 泌 尿 科 張 延 驊 醫 師 和 信 醫 院 泌 尿 科 張 樹 人 醫 師 林 口 長 庚 泌 尿 科 莊 正 鏗 醫 師 林 口 長 庚 泌 尿 科 謝 明 里 醫 師 馬 偕 醫 院 泌 尿 科 羅 景 易 醫 師 新 光 醫 院 泌 尿 科 黃 一 勝 醫 師 中 國 醫 藥 泌 尿 科 吳 錫 金 醫 師 台 中 榮 總 泌 尿 外 科 楊 啟 瑞 醫 師 成 大 醫 院 泌 尿 科 蔡 宗 欣 醫 師 高 雄 榮 總 泌 尿 科 吳 東 霖 醫 師 高 醫 醫 院 泌 尿 科 黃 俊 雄 醫 師 77

43 中 華 民 國 臨 床 腫 瘤 醫 學 會 中 華 民 國 癌 症 醫 學 會 中 華 放 射 腫 瘤 學 會 台 灣 泌 尿 科 醫 學 會 中 華 民 國 放 射 線 醫 學 會 中 華 民 國 病 理 學 會 中 華 男 性 學 醫 學 會 79