Transcription

1

2 راهنماي كشوري بيمارستاني ملاحظات باليني هنگام زايمان در مادران وابسته به مواد مخدر دفتر سلامت جمعيت خانواده و مدارس- اداره سلامت مادران با مشاركت دفتر سلامت رواني اجتماعي و اعتياد- اداره پيشگيري و مبارزه با سوء مصرف مواد 1390

3 ص 2 2 سرشناسه: صادقي مصطفي 1339 عنوان و نام پديدا ور: راهنماي كشوري بيمارستاني ملاحظات باليني هنگام زايمان در مادران وابسته به مواد مخدر/ نويسندگان مصطفي صادقي محمد ا ريافر مازيار مقصودلو [براي] دفتر سلامت جمعيت خانواده و مدارس اداره سلامت مادران با مشاركت دفتر سلامت رواني اجتماعي و اعتياد اداره پيشگيري و مبارزه با سوءمصرف مواد. مشخصات نشر: تهران: تنديس مشخصات ظاهري: 71 ص.: جدول نمودار سم شابك: وضعيت فهرست نويسي: فيپا يادداشت: كتابنامه. موضوع: زنان ا بستن مواد مخدر موضوع: ا بستني سوء استفاده دارويي شناسه افزوده: ا ريافر محمد شناسه افزوده: مقصودلو مازيار شناسه افزوده: ايران. وزارت بهداشت درمان و ا موزش پزشكي. دفترسلامت خانواده و جمعيت. اداره سلامت مادران شناسه افزوده: ايران. وزارت بهداشت درمان و ا موزش پزشكي. دفتر سلامت رواني اجتماعي و اعتياد شناسه افزوده: ايران. وزارت بهداشت درمان و ا موزش پزشكي. اداره پيشگيري و درمان سوء مصرف مواد ردهبندي كنگره: 8 م/ RG627/ ردهبندي ديويي: / شماره كتابشناسي ملي: راهنماي كشوري بيمارستاني ملاحظات باليني هنگام زايمان در مادران وابسته به مواد مخدر نويسندگان: دكتر مصطفي صادقي دكتر محمد ا ريافر دكتر مازيار مقصودلو ناشر: تنديس نوبت چاپ: اول 1391 چاپ و صحافي: بهرام شمارگان: 3000 نسخه شابك: حق چاپ و نشر براي وزارت بهداشت درمان و ا موزش پزشكي محفوظ است.

4 3 نويسندگان: دكتر مصطفي صادقي متخصص بيهوشي دانشيار و مدير گروه بيهوشي و مراقبت هاي ويژه و درد دانشگاه علوم پزشكي تهران دكتر محمد ا ريافر متخصص بيهوشي استاديار دانشگاه ا زاد اسلامي واحد علوم پزشكي تهران دكتر مازيار مقصودلو متخصص بيهوشي استاديار دانشگاه علوم پزشكي تهران طراحي و اجرا: اداره سلامت مادران دفتر سلامت جمعيت خانواده و مدارس امامي افشار نهضت. كارشناس ارشد ا موزش بهداشت جليلوند پوران. كارشناس بهداشت عمومي حجازي سعيده. كارشناس مامايي رادپويان لاله. كارشناس مامايي رحيمي قصبه سوسن. كارشناس ارشد مامايي والافر شهرزاد. كارشناس مامايي هادي پور جهرمي ليلا. كارشناس ارشد مامايي زير نظر: دكتر محمد اسماعيل مطلق دكتر سيد تقي يماني دكتر فرحناز تركستاني

5 4 با تشكر از متخصصين و كارشناسان محترم كه در تكميل مجموعه همكاري داشته اند دانشگاه علوم پزشكي تهران اسلاميان دكتر لاله. متخصص زنان و زايمان بهاء صدري دكتر شهره. متخصص زنان و زايمان پسته اي دكتر سيد خليل. دستياربيهوشي حسني دكتر ولي االله. متخصص بيهوشي و دبير ارزشيابي و اعتبار بخشي هيي ت برد تخصصي بيهوشي حنطوش زاده دكتر صديقه. متخصص زنان و زايمان شكراني فر دكتر شهرام. متخصص بيهوشي صمدي دكتر شهرام. متخصص بيهوشي فريدي دكتر نسرين. متخصص بيهوشي كاشانيان دكتر مريم. متخصص زنان و زايمان يوسفي دكتر ابوالقاسم. متخصص بيهوشي دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي امام هادي دكتر محمدعلي. متخصص و رييس گروه پزشكي قانوني و مسموميت هاي دانشگاه خدابنده دكتر فريده. متخصص پزشكي قانوني و مسموميتها رضوي دكتر سيد سجاد. رييس گروه بيهوشي و مراقبتهاي ويژه دانشگاه مدير كل دفتر اعتبار بخشي و نظارت بر درمان سليمي دكتر عليرضا. متخصص بيهوشي طاهري پناه دكتر ربابه. متخصص زنان و زايمان

6 5 دانشگاه علوم پزشكي اصفهان تاشي شهره. كارشناس ارشد مامايي و ا موزش پزشكي جبل عاملي دكتر ميترا. متخصص بيهوشي رحيمي دكتر مجتبي. متخصص بيهوشي و معاون درمان دانشگاه صالحي دكتر مهرداد. متخصص بيهوشي عطاري دكترمحمدعلي. متخصص بيهوشي ميرميران دكتر پريناز. پزشك عمومي هاشمي فشاركي دكتر منصور. فارماكولوژيست دانشگاه علوم پزشكي خراسان شمالي تيزا هنگي مهين. كارشناس مامايي صابر مقدم رنجبر دكتر محسن. متخصص بيهوشي و عضو شوراي پژوهشي مركز تحقيقات كاربردي تحقيقات سلامت- واحد مطالعات اعتياد دانشگاه علوم پزشكي كرمانشاه روشني دكتر بهمن. متخصص و رييس گروه بيهوشي و مراقبتهاي ويژه دانشگاه كاظمي شيوا. كارشناس مامايي ملك خسروي دكتر شهره. متخصص و رييس گروه زنان و زايمان دانشگاه دانشگاه علوم پزشكي هرمزگان عبداالله زاده بقايي دكتر عليرضا. متخصص بيهوشي فكرت دكتر فريدون. متخصص بيهوشي مدني دكتر زهره. پزشك عمومي

7 6 عنوان مطلب شماره صفحه مقدمه... ا شنايي با مجموعه... اهميت توجه به زنان وابسته به مواد هنگام زايمان... اصول كلي هنگام زايمان در مادران وابسته به مواد... نكات مهم در برقراري ارتباط مناسب با مادر... نكات مهم هنگام ارزيابي مادر وابسته به مواد (يا مشكوك به وابستگي)... تعاريف (به ترتيب حروف الفبا)... ارزيابي سطح هوشياري... ارزيابي علاي م حياتي... استفاده از دارو به صورت تيتره... اعتياد... تحمل... مسموميت... معتاد وابسته به مواد... نشانه هاي محروميت - سندرم محروميت- علاي م ترك... وابستگي به مواد...

8 7 عنوان مطلب شماره صفحه اقدامات حمايتي... راهنماي اقدامات حمايتي (به ترتيب حروف الفبا)... افزايش درجه حرارت (بيشتر از 38 درجه)... افزايش ضربان قلب (بيش از 110 بار در دقيقه)... افزايش فشار خون... بي قراري يا اضطراب... تشنج... تهوع و استفراغ... دستور عمل تجويز مخدر جايگزين براي كنترل علاي م محروميت... دستور عمل تجويز مخدر براي تسكين درد پس از زايمان... درد عضلات... سم زدايي از دستگاه گوارش... كاهش تعداد تنفس (كمتر از 16 بار در دقيقه) همراه با دستور عمل تزريق نالوكسان...

9 8 عنوان مطلب شماره صفحه گروههاي مختلف مواد مخدر مواد افيوني - Opiates ترياك شيره هرويين مورفين كدي ين... مواد محرك - Stimulants كوكاي ين كراك (هرويين + مت ا مفتامين) ا مفتامين متامفتامين (شيشه يا كريستال ا يس يا يخ كرانك گچ) اكستازي (MDMA) نيكوتين كافيي ن ( Ketamine) كتامين (PCP) فن سيكليدين (LSD) اسيد - Hallucinogens مواد توهم زا حشيش و تركيبات مشابهCannabis - حشيش علف گراس بنگ ماري جوانا... مواد دخاني -Tobacco سيگار پيپ قليان چپق Alcoholic beverages مواد الكلي راهنماها راهنماي شماره 1) الگوريتم پيشگيري يا كنترل علاي م محروميت در مادر بارداراز هنگام بستري تا ترخيص (مرور سريع و كلي)... راهنماي شماره 2) الگوريتم تسكين دردهاي پس از زايمان در صورت نياز به داروهاي مخدر (مرور سريع و كلي)... راهنماي شماره 3) كنترل صداي قلب جنين... راهنماي شماره 4) كنترل علاي م حياتي... راهنماي شماره 5) روش هاي كاهش درد غير دارويي... منابع... بخشنامه ابلاغ راهنماي باليني...

10 9 مقدمه افزايش كيفيت مراقبتهاي حين بارداري وزايمان بهبود تكنيكهاي بيهوشي دسترسي به مراكز درماني با كاركنان متخصص و ا موزش ديده و نيز در دسترس بودن فراورده هاي خوني باعث شده اند كه مرگ ومير مادران بطور قابل توجهي كاهش يابد. اما مرگ مادران همچنان رابطه مستقيمي با عوامل اجتماعي موثر بر سلامتي دارد و اعتياد به مواد مخدر يك مثال اختصاصي در اين مورد است. امروزه ابتلا به مواد اعتياد ا ور از مرزهاي سياسي اجتماعي و اقتصادي و فرهنگي گذشته است و تقريبا نمي توان مرز مشخصي از عدم ابتلا و ايمني در اين مورد قاي ل شد زنان باردار نيز از اين لحاظ مصون نيستند. متاسفانه در سالهاي اخير تعداد مادران باردار وابسته به مواد رو به افزايش بوده و مواردي از مرگ مادران معتاد به اداره سلامت مادران گزارش شده كه يا به علت مستقيم مسموميت با مواد و يا به علت عوارض مامايي (كه احتمال بروز ا نها همراه با مصرف مواد بيشتر مي شود) رخ داده است. با توجه به موارد فوق و همچنين درخواست همكاران محيطي تهيه مجموعه اي براي ا شنايي متخصصين و ساير اراي ه دهندگان خدمت با گروههاي مختلف مواد مخدر و نحوه درمان عوارض ا ن به خصوص در هنگام زايمان در دستور كار اداره سلامت مادران قرار گرفت. تهيه اين راهنما با كوشش و همت اعضاي محترم گروه تخصصي بيهوشي دانشگاه علوم پزشكي تهران انجام شده و از همكاري ساير متخصصين محترم بيهوشي و زنان در تكميل ا ن استفاده گرديده است. اميد است كه استفاده از اين مجموعه موجب كاهش عوارض و مرگ و مير ناشي از اعتياد در گروه اختصاصي و پرخطر مادران گردد. دريافت نظرات علمي و پيشنهادات كاربردي شما عزيزان براي غني تر شدن محتوي و برطرف كردن مشكلات اجرايي موجب امتنان است. دكتر سيد حسن امامي رضوي معاون درمان دكتر عليرضا مصداقي نيا معاون بهداشت

11 10 ا شنايي با مجموعه گروه هدف استفاده كننده از اين مجموعه متخصصين محترم زنان بيهوشي پزشكان عمومي ماماها و مراقبين مادر هنگام زايمان مي باشد. در بخش تعاريف توضيحاتي براي ا شنايي بيشتر خوانندگان در مورد اصطلاحات مهمي كه در مجموعه به كار رفته اراي ه شده است. موادي كه ايجاد وابستگي مي كنند بر اساس ساختار و نوع علاي م به 6 گروه به شرح زير تقسيم شده اند: مواد افيوني مواد محرك مواد توهم زا حشيش و تركيبات مشابه مواد دخاني مواد الكلي. مباحث ذكر شده در هر يك از گروههاي فوق در قالب عناوين زير ذكر شده است: معرفي مواد موجود در گروه اثرات زودرس و ديررس مصرف مواد بر سلامتي تاثير بر بارداري و زايمان علاي م محروميت و نحوه اداره ا ن علاي م مسموميت و نحوه اداره ا ن ملاحظات حين بيهوشي و پس از عمل با توجه به اينكه برخي عوارض ناشي از محروميت و يا مسموميت (از قبيل بي قراري افزايش فشار خون درد عضلات و...) در گروههاي مختلف مواد مخدر مشترك مي باشد به منظور پيشگيري از تكرار مطالب در بخشي به نام راهنماي اقدامات حمايتي نحوه برخورد با اينگونه عوارض توضيح داده شده است. بنابراين در جداول مربوط به اداره علاي م محروميت يا مسموميت مربوط به هر يك از گروهها خواننده مجموعه در صورت نياز به اين راهنما ارجاع داده مي شود. كليه داروها بايد طبق تشخيص و دستور پزشك معالج مصرف گردد.

12 11 اهميت توجه به زنان وابسته به مواد هنگام زايمان زايمان در زنان وابسته به مواد به دلايل متعدد از جمله موارد زير نياز به توجه ويژه اي دارد: اين مادران معمولا براي انجام مراقبتهاي بارداري مراجعه نمي كنند بنابراين برخي مشكلات و عوارض مامايي در ا نان شناسايي نمي شود. متخصصين زنان و بيهوشي هم در موقعيتهاي اورژانس (زجر جنين جدا شدن زودرس جفت پارگي رحم و...) و هم در موقعيتهاي غير اورژانس (زايمان بي درد دارويي اداره علاي م محروميت و...) بربالين مادران وابسته به مواد و يا نوزادان ا نها فراخوانده مي شوند. عدم استفاده از دارو براي كنترل محروميت (در مورد مواد افيوني) موجب بروز نشانه هاي محروميت و عوارض بعدي مي گردد. افراد وابسته به مواد نسبت به داروهاي مخدر تحمل دارند و ا ستانه درد ا نها نسبت به افراد غير معتاد پاي ين تر مي باشد لذا در صورت نياز به سزارين بخصوص در مواردي كه مادر دچار علاي م محروميت شده باشد بايد مقدار بيشتري از داروهاي مخدر به بيمار تزريق شود كه يكي از اثرات ا ن تضعيف سيستم تنفسي جنين و نوزاد است. مصرف مواد مخدر (به خصوص مواد افيوني) باعث اختلال در حركات دستگاه گوارش و تا خير در تخليه معده مي شود و چون حاملگي هم اثر مشابه را دارد در نتيجه مجموع اين دو عامل احتمال ا سپيراسيون را در طي بيهوشي عمومي افزايش مي دهند. ممكن است در زمان بستري در بيمارستان ملاقات كنندگان مخفيانه مواد مخدر را به مادر برسانند يا مادر اين مواد را در داخل وسايل شخصي خود پنهان نموده و دور از چشم كاركنان بيمارستان به مقدار زيادي ا نها را مصرف كند و دچار علاي م مسموميت شود.

13 12 اصول كلي هنگام زايمان در مادران وابسته به مواد به منظور كاهش عوارض و جهت اداره بهتر روند زايمان لازم است كه هنگام مراجعه و يا بستري از همه مادران در مورد مصرف مواد يا داروهاي مخدر سوال شود نحوه سوال كردن بايد با احترام بدون قضاوت و با جملات خنثي باشد. بهتر است سوالات در مورد مواد غير مخدر مثل سيگار شروع شود و سپس در مورد مواد مخدر يا ساير داروها ادامه يابد. از ا نجا كه معمولا بيماران مصرف مواد را انكار مي كنند در موارد مشكوك بايد ا زمايشات تشخيصي test) Rapid و يا در صورت نياز ا زمايشTLC ) انجام شود. ) Cromatography Thin Layer يا روش كروماتوگرافي لايه نازك) تشخيص وابستگي به مواد در بيماران و مادران باردار به راحتي امكان پذير نمي باشد. ا زمايشات پاراكلينيك در تمامي مراكز و به سرعت انجام نمي شوند و در صورت عدم وجود تغييرات واضح فيزيكي به راحتي نمي توان به مشكل بيماران پي برد. بنابراين گفته هاي بيمار (هنگام گرفتن تاريخچه) و توجه به علاي م باليني در هنگام بستري موثرترين راه براي تشخيص ابتلا به وابستگي به مواد مي باشد. دوران بارداري و بخصوص هنگام زايمان زمان مناسبي براي ترك مواد نمي باشد. ممكن است در زمان بستري ملاقات كنندگان مخفيانه مواد مخدر را به مادر برسانند يا مادر اين مواد را در داخل وسايل شخصي خود پنهان نموده و دور از چشم كاركنان بيمارستان به مقدار زيادي ا نها را مصرف كرده و دچار علاي م مسموميت شود. به منظور پيشگيري از اين مشكل بايد به مادر (و همراهان) توضيح داده شود كه در حين بستري از مصرف مواد خودداري كرده و در عوض درد و ساير علاي م وابستگي او با انجام مراقبتها و مصرف داروها تحت كنترل قرار مي گيرد. در افراد وابسته به مواد بايد به بيماريهاي همراه توجه شده و در صورت لزوم ا زمايشات تشخيصي درخواست و انجام گردد. مهمترين اين بيماريها شامل هپاتيت و ايدز سلوليت ترومبوفلبيت عفوني ا ندوكارديت سوء تغذيه پنوموني ا سپيراسيون اختلال عملكرد غده ا درنال ميليت عرضي خونريزي مغزي انفاركتوس قلبي دايسكشن ا ي ورت ادم و يا خونريزي ريه ا بسه محل تزريق و... مي باشد. تصميم گيري در مورد روش زايمان نحوه بيهوشي و اقدامات هنگام بيهوشي براي هر بيمار تا حدود زيادي اختصاصي است و نيازمند برنامه ريزي دقيق براي اين افراد پرخطر مي باشد.

14 13 درطي زمان ليبر زايمان و پس از زايمان مادر بايد در محيط ا رام و با حداقل محركهاي خارجي مراقبت شود. با توجه به اينكه بيماران وابسته به مواد ممكن است هر لحظه نياز به تزريق سريع دارو داشته باشند وجود رگ باز (KVO) براي اين بيماران در هنگام زايمان و پس از ا ن الزامي است. عوارض حين و يا پس از زايمان (خونريزي...) در اين گروه مي بايد همانند ساير مادران باردار و زايمان كرده مطابق "راهنماي كشوري اراي ه خدمت ماماي ي و زايمان در بيمارستانهاي دوستدار مادر" اداره شود. كنترل علاي م حياتي در مراحل حين و پس از زايمان مطابق راهنماي شماره 4 انجام شود. در صورتي كه به علت مسموميت با مواد مخدر و طبق تشخيص پزشك فواصل كنترل علاي م حياتي كمتر بايد باشد در اين مورد تاكيدات لازم به عمل ا يد. اداره مراحل مختلف زايمان (كنترل انقباضات معاينه واژينال...) و پس از زايمان در مادران وابسته به مواد تفاوتي با ساير مادران ندارد و بايد مطابق دستور عملهاي وزارت بهداشت از اين مادران مراقبت شود. تفاوت عمده نحوه كنترل زايمان در افراد وابسته به مواد با ساير افراد در سه مورد زير است: 1- تلاش براي كاهش دردهاي زايمان در اين بيماران اهميت زيادي دارد. در مادران وابسته به مواد ا ستانه درد نسبت به افراد ديگر پاي ين تر مي باشد و درد اين افراد شدت بيشتري دارد. بايد به گفته هاي مادر اعتماد كنيد در مورد ميزان درد از او سوال كرده و وضعيت او را ارزيابي كنيد. استفاده از روشهاي مختلف زايمان بي درد در اين مادران اهميت دارد و در موارد سزارين روشهاي بي دردي بعد از عمل تحت نظر متخصص بيهوشي توصيه مي شود. 2- صداي قلب جنين با مصرف مواد مخدر به خصوص گروه افيوني مقدار كمي نوسان دارد (ممكن است كاهش يابد) بنابراين ارزيابي سلامت جنين و سمع صداي قلب جنين بايد دقيقتر از ساير مادران انجام شود ) مطابق راهنماي شماره 3 سمع صداي قلب جنين درمرحله اول هر 15 دقيقه و در مرحله دوم هر 5 دقيقه). نكته قابل توجه ديگر مراقبت از مادر از نظر Overdose شدن داروهاي ا رامبخش و مسكن مي باشد. بنابراين اگر براي كنترل علاي م محروميت يا درمانهاي حمايتي به مادر متادون يا ديازپام و... تزريق شده باشد و علاوه براين استفاده از داروهاي بيهوشي عمومي يا ناحيه اي نيز مورد نياز باشد بايد به مقدار نحوه -3 و فاصله تجويز داروها و ممنوعيت استفاده همزمان داروها توجه بسيار زيادي شود.

15 14 در صورت امكان و تمايل مادر و مطابق دستور عمل از روشهاي زير براي كاهش درد استفاده نماييد: - حضور يك نفر همراه ا موزش ديده (اعضاي خانواده دوستان و...) براي حمايت عاطفي - روشهاي غير دارويي كاهش درد (ماساژ كمپرس گرم تغيير وضعيت و...) مطابق راهنماي شماره 5 - روشهاي بي دردي دارويي با توجه به جدول ملاحظات حين بيهوشي و بي دردي هر يك از گروهها در اين مجموعه و مطابق دستور متخصص بيهوشي - روشهاي بي دردي با كنترل بيمار ) PCA (PCEA, براي كاهش درد پس از سزارين يا حين زايمان طبيعي و پس از ا ن مطابق دستور متخصص بيهوشي. PCEA= Patient Controlled Epidural وAnalgesia PCA=Patient Controlled Analgesia نام داروهايي كه براي مادر مصرف شده به همراه مقدار زمان و روش تجويز ا نها (به خصوص ديازپام متادون مورفين و...) بايد پس از تولد به پزشك و ساير مراقبين نوزاد اطلاع داده شود و در برگه ا پگار و پرونده نوزاد ثبت گردد. نوزاد مادران وابسته به مواد ممكن است دچار سندرم محروميت نوزادي( Syndrom=NAS (Neonatal Abstinence شوند يا به علت داروهاي مصرف شده توسط مادر نياز به احيا داشته باشند بنابراين تجهيزات و فرد مجرب براي احيا نوزاد بايد از قبل از زايمان ا ماده باشد. ولي از نالوكسان نبايد استفاده شود. براي كسب اطلاعات كامل در مورد مراقبت از نوزاد به دستور عملهاي زير كه توسط اداره سلامت نوزادان معرفي شده اند مراجعه شود: برنامه احياي نوزاد: درسنامه احياي نوزاد (ويرايش ششم) برنامه تثبيت نوزاد: مراقبت بحراني نوزاد در معرض خطر (ويرايش اول) براي كسب اطلاعات در مورد شيردهي به كودك به دستور عملهاي اداره سلامت كودكان مراجعه شود. امكان بروز افسردگي در طي بارداري و پس از زايمان در مصرف كنندگان مواد مخدر به خصوص مت ا مفتامين (شيشه) و اكستازي بيشتر از افراد ديگر وجود دارد. لذا بايد مراقبتهاي لازم در اين خصوص براي ا نان انجام شود. هنگام ترخيص از بيمارستان مادر براي مراجعه به مراكز ترك اعتياد تشويق شود.

16 15 نكات مهم در برقراري ارتباط مناسب با مادر از ا نجا كه معمولا بيماران و بخصوص زنان مصرف مواد را انكار مي كنند برقراري ارتباط مناسب با مادر و جلب اعتماد او براي بيان حقيقت بسيار مهم مي باشد. بنابراين هنگام برقراري ارتباط با مادر به موارد زير توجه نماييد: با دقت به صحبتها و شكايتهاي زن باردار گوش كرده و يادا وري كنيد كه مشكل او را درك مي كنيد. نگرش احترام ا ميز و صلح جويانه نسبت به زن باردار داشته باشيد. از سرزنش كردن ترحم و قضاوت نسبت به زن باردار خودداري كنيد (متهم نكنيد انگ نزنيد برخورد اهانت ا ميز و يا جانبدارانه نداشته باشيد). به زن باردار اطمينان دهيد كه اسرار او محرمانه مي ماند. براي زن باردار توضيح دهيد كه مشكل وي قابل درمان است و راههاي موثري براي كنترل اعتياد وجود دارد. هنگام انجام مراقبتها بر بالين بيمار درباره اعتياد او صحبت نكنيد

17 16 نكات مهم هنگام ارزيابي مادر وابسته به مواد (يا مشكوك به وابستگي) در صورتي كه بيمار وابسته به مواد يا مشكوك به ا ن مي باشد علاوه بر اخذ تاريخچه و معاينه باليني كه در همه بيماران انجام مي شود موارد زير بايد با دقت بيشتري مورد توجه قرار گيرد: ارزيابي سطح هوشياري (درجه كوما). كنترل علاي م حياتي (درجه حرارت نبض فشار خون تنفس). معاينه مردمكها از نظر اندازه گشادي و واكنش به نور. ارزيابي سطح هوشياري كنترل علاي م حياتي و معاينه مردمكها در موارد مصرف حاد بسيارلازم و مفيد مي باشند. معمولا مردمكهاي ميوتيك نوك سوزني points) (Pin و تعداد ضربان قلب طبيعي و يا مختصري براديكارد مصرف ماده مخدر (گروه افيوني) را در چند ساعت اخير تاي يد مي كند. معاينه باليني قلب و ريه (بخصوص در روشهاي تدخيني كه ريه بسيار درگير است). مشاهده پوست از نظر وجود اثرات تزريق و ا سيب به رگها در قسمتهاي مختلف بدن. سوال در مورد: نوع ماده مصرفي مقدار و تعداد وعده هاي مصرف در روز نحوه مصرف (خوراكي استنشاقي تزريقي...) استفاده از سرنگ مشترك (در مواردي كه نحوه مصرف تزريقي مي باشد) نكته: (Methadon Maintenance Theraphy= MMT) ا خرين زمان مصرف - استفاده يا عدم استفاده از درمانهاي نگهدارنده - و مدت زمان ا ن. معمولا اين افراد به علت ترس از ايجاد علاي م محروميت بخصوص درد بعد از عمل قبل از ورود به بيمارستان ماده مخدر را مصرف مي كنند.

18 تعاریف 17 تعاريف (به ترتيب حروف الفبا) ارزيابي سطح هوشياري سطح هوشياري بر مبناي (GCS) Glasgow Coma Scale با توجه به پاسخهاي چشمي كلامي و حركتي به شرح زير ارزيابي وامتياز دهي مي شود: پاسخ چشمي: 1- چشم را باز نمي كند 2- چشم را با تحريك دردناك باز مي كند 3- چشم را با صدا زدن باز مي كند 4- چشم خود بخود باز است. پاسخ كلامي: 1- پاسخي ندارد 2- اصوات نامفهوم مي گويد 3- كلمات بدون ربط مي گويد 4- گيج است 5- كاملا اشراف دارد. پاسخ حركتي: 1- پاسخ موتور ندارد 2- در اثر تحريك دردناك در اندامها Extension انجام مي دهد 3- در اثر تحريك دردناك در اندامها Flexion نشان مي دهد در اثر تحريك دردناك در اندامها Withdrawal مي كند 5- تحريكات دردناك را Localize مي كند 6- دستورات را انجام مي دهد. -4 حداقل امتياز GCS برابر با 3 (كوماي عميق) و حداكثر ا ن برابر با 15 (كاملا بيدار) است. ارزيابي علاي م حياتي طبيعي بودن علاي م حياتي طبق معيارهاي زير ارزيابي مي شود: - فشار خون طبيعي بايد كمتر از 140/90 ميلي متر جيوه باشد. فشار خون بالاتر از اين حد» فشارخون بالا» در نظر گرفته مي شود ) فشار خون بايد در بين انقباضات اندازه گيري شود). - تعداد طبيعي نبض 60 تا 100 بار در دقيقه است (تعداد نبض به مدت يك دقيقه كامل اندازه گيري شود). - تعداد طبيعي تنفس 16 تا 20 بار در دقيقه است (تعداد تنفس بايد به مدت يك دقيقه كامل اندازه گيري شود) علاوه بر تعداد عمق و ريتم تنفس نيز بايد در نظر گرفته شود. 5 3» بت «درجه حرارت طبيعي كمتر از 38 درجه سانتيگراد است و بالاتر از اين حد و يا «هيپرترمي» محسوب مي شود (درجه حرارت به مدت تا دقيقه زير زباني - اندازه گيري شود). نكته: تفاوت تب و هيپرترمي در مكانيسم ايجاد ا نها است. تب: درجه حرارت بدن (در مركز هيپوتالاموس) بر روي درجه اي بالاتر از حد طبيعي تنظيم مي شود. هيپرترمي: مكانيسمهاي كنترل درجه حرارت بدن دچار اختلال مي شوند بدون اينكه تغييري در نقطه تنظيم درجه حرارت (در مركز هيپوتالاموس) ايجاد شود. تعاریف

19 تعاریف 18 استفاده از دارو به صورت تيتره (Titration) در فرهنگهاي لغت معني كلمه Titration عيار سنجي و تعيين عيار ذكر شده است. در راهنماي باليني مديريت اعتياد هنگام بارداري و زايمان (كشور استراليا) لغت Titration به اين صورت معني شده است: روشي كه با ا ن مقدار مناسب دارو براي هر فرد تعيين مي شود. بدين ترتيب كه ابتدا مقدار مشخص دارو به فرد داده شده و تاثير ا ن ارزيابي مي شود. سپس با كم يا زياد كردن مقدار اوليه دوز موثر و مورد نظر تنظيم مي گردد. ارزيابي تاثير دارو از طريق مشاهده علاي م و نشانه ها و يا اندازه گيري مقادير ا زمايشگاهي مثل ا زمايش خون امكان پذير است. در اين مجموعه منظور از استفاده دارو بصورت تيتره تزريق مقدار مشخصي از دارو به صورت متناوب و بدون افزايش دوز مي باشد بطوري كه علاي م محروميت برطرف شده اما نشانه هاي مسموميت ظاهر نشود. اعتياد Addiction) ( سازمان جهاني بهداشت در سال 1950 تعريف زير را براي اعتياد اراي ه داده است: اعتياد دارويي حالتي است كه در اثر مصرف دوره اي يا مداوم يك ماده شيميايي (طبيعي يا مصنوعي) كه براي انسان يا جامعه مضر باشد ايجاد مي گردد و ويژگيهاي ا ن به قرار زير است: - اشتياق يا نياز اجباري به استفاده مداوم ا ن ماده و ظهور رفتاري اجباري براي پيدا كردن ا ن به هر وسيله تمايل به افزودن به مقدار مصرف به مرور زمان - پيدا شدن وابستگيهاي جسمي و رواني بر اثر استفاده از ا ن ماده تحمل ) (Tolerance تحمل عبارت است از وضعيتي كه درا ن اثرات رفتاري يا فيزيولوژيك يك مقدار ثابت ماده روانگردان به مرور كاهش مي يابد. به عبارت ديگر تحمل يعني كاهش تدريجي اثر يك ماده در اين صورت براي دستيابي به همان ميزان اثرنياز به مصرف مقدار بيشتري از ماده است. مسموميت ) (Intoxication وضعيتي كه به دنبال مصرف مواد مخدر ايجاد شده و موجب اختلال در عملكرد سيستم تنفسي قلبي كاهش سطح هوشياري و نيز اختلال درشناخت درك قضاوت احساسات يا ساير پاسخها و عملكردهاي جسماني رواني مي گردد. مسموميت تاحد زيادي به نوع ماده مقدارمصرف ميزان تحمل فرد و مدت زمان مصرف بستگي دارد.

20 تعاریف 19 معتاد ) (Addict وابسته به مواد Depended) (Substance فردي است كه بر اثر مصرف مكرر و مداوم مواد مخدر يا دارو به ا ن متكي شده باشد. به عبارت ديگر قرباني هر نوع وابستگي دارويي يا رواني به مواد مخدر معتاد شناخته مي شود. از نظر جامعه شناسي معتاد فردي است كه به مواد ايجادكننده تغييرات غير قابل قبول اجتماعي و فردي وابستگي دارد و در صورتي كه دارو به بدن وي نرسد اختلالات رواني و فيزيكي موسوم به نشانه هاي محروميت در او ايجاد مي شود. نشانه هاي محروميت Symptoms) (Withdrawal - سندرم محروميت Syndrome) (Withdrawal - علاي م ترك عبارتست از وضعيت غير طبيعي جسمي يا رواني كه به دنبال قطع مصرف ماده يا دارويي كه خاصيت ايجاد وابستگي دارد در فرد ظاهر مي شود. گروهي از نشانه هاي متغير با شدتهاي متفاوت كه به دنبال قطع يا كاهش مصرف مواد مخدردر فرد ايجاد مي شود و ممكن است با اختلالات رواني همراه باشد. براي ايجاد اين نشانه ها مصرف مواد بايد بطور مداوم يا به مدت طولاني و يا مقدار زياد باشد. سندرم محروميت يكي از شاخصهاي وابستگي است. وابستگي به مواد Dependency) (Substance وابستگي يا اعتياد بيماري باليني است كه خود را با تظاهرات رفتاري شناختي و فيزيولوژيك نشان مي دهد و باعث مي شود فرد مصرف مواد را به رفتارهاي ديگر ترجيح دهد. براي تشخيص وابستگي به مواد حداقل وجود 3 نشانه از نشانه هاي زير لازم است. - تحمل كه افزايش تدريجي مقدار ماده مصرفي لازم براي دستيابي به علاي م مصرف ا ن ماده است. - پيدايش علاي م ترك (محروميت) در صورت عدم مصرف يا كاهش مقدار مصرف. - تمايل داي م و تلاشهاي ناموفق براي كاهش يا قطع مصرف ماده. - مختل شدن فعاليتهاي اجتماعي شغلي و تفريحي. - تداوم مصرف ماده عليرغم ا گاهي از عوارض ا ن. - صرف زمان زياد جهت تهيه مصرف يا بهبودي از عوارض.

21

22 اقدامات حمایتی اقدامات حمايتي

23 اقدامات حمایتی 22 اقدامات حمايتي منظور از اقدامات حمايتي در اين مجموعه مراقبتهاي مورد نياز جهت پيشگيري (يا كنترل) علاي م يا نشانه هاي مسموميت و يا محروميت مي باشد. مهمترين اين اقدامات درمانهاي علامتي در صورت افزايش درجه حرارت افزايش ضربان قلب افزايش فشار خون بي قراري واضطراب تشنج كاهش تنفس تهوع و استفراغ درد عضلات دستور عمل تجويز مخدر جايگزين دستور عمل تجويز مخدر براي تسكين درد پس از زايمان سم زدايي از دستگاه گوارش مي باشد كه در مورد هر يك بايد مطابق راهنما عمل شود. نكته: در صورتي كه علاي م زير ناشي از محروميت از مواد مخدر (گروه مواد افيوني و كراك ايراني) باشند حتما بايد درمان جايگزين با مخدر در نظر گرفته شود و در صورت عدم پاسخ موارد زير انجام شوند. در صورت تداوم علاي م فوق با مخدر جايگزين ساير بيماريهاي همراه مد نظر قرار گيرد. راهنماي اقدامات حمايتي (به ترتيب حروف الفبا) افزايش درجه حرارت بيشتر از 38 درجه (هيپرترمي) براي كنترل درجه حرارت اقدامات زير انجام شود: برطرف كردن بي قراري (مطابق توضيحاتي كه در بخش اقدامات حمايتي مربوط به بي قراري يا اضطراب اراي ه خواهد شد) كاهش فعاليت عضلاني جايگزيني مايعات (ترجيحا نرمال سالين) استفاده از ملافه خيس و پنكه پاشويه تجويز مايعات خوراكي (در صورتي كه بيمارNPO نمي باشد) و در مرحله نهايي از Paralysis و لوله گذاري سريع به روش Rapid Sequnce استفاده شود. نكات مهم: 1- داروهاي تب بر تاثيري بر افزايش درجه حرارت ناشي از مسموميت با مواد مخدر ندارند زيرا تب به علت افزايش فعاليت عضلاني است و منشا هيپوتالاموس ندارد. 2- در مورد هيپرترمي ناشي از مسموميت با اكستازي (به دليل افزايش خطر مسموميت با ا ب) جايگزيني مايعات بايد با اندازه گيري جذب و دفع و كنترل ادم ريه باشد. 3- در صورتي كه با توجه به تاريخچه يا تشخيص پزشك بيمار به علل عفوني (شوك سپتيك و...) يا عوارض بارداري (كوريوا منيونيت و...) دچار تب مي باشد ساير اقدامات مطابق دستور عمل بيمارستانهاي دوستدار مادر انجام شود.

24 اقدامات حمایتی 23 افزايش ضربان قلب (بيش از 110 بار در دقيقه) افزايش ضربان قلب به تنهايي به ندرت نياز به درمان دارد. در صورتي كه افزايش ضربان قلب همراه با افزايش فشار خون باشد درمان مربوط به افزايش فشار خون انجام شود. در صورتي كه تاكيكاردي فوق بطني رخ داده است درمان مقتضي (ا دنوزين يا بلوك كننده هاي كانال كلسيم) انجام شود. افزايش فشار خون در صورت فشارخون بيشتر يا مساوي 160/110 ميلي متر جيوه تجويز دارو به يكي از روش هاي زير توصيه مي شود. بايد توجه داشت كه مقدار فشارخون از حداكثر نرمال كمتر نشود. الف) هيدرالازين 10 5 ميلي گرم وريدي بصورت تيتره و ا هسته كه در صورت لزوم هر 20 دقيقه مي توان تكرار كرد. ب) نيفديپين 10 ميلي گرم خوراكي هر 4 3 ساعت براي كنترل فشارخون قابل استفاده است (با اطمينان از مبتلا نبودن مادر به بيماري عروق كرونر و توجه به اثر سينرژيسم مصرف هم زمان با سولفات منيزيوم روي مادر و جنين) ج) نيتروگليسيرين 0/4 ميلي گرم زير زباني. نكات مهم: 1- در صورتي كه با توجه به ا زمايشات يا تشخيص پزشك بالا بودن فشار خون ناشي از پره اكلامپسي و اكلامپسي است ساير اقدامات مطابق دستور عمل بيمارستانهاي دوستدار مادر انجام شود. 2- تجويز لابتالول براي كنترل فشار خون در افراد دچار مسموميت با مواد محرك مثل كوكايين توصيه نمي شود. زيرا بلوك رسپتور بتاا درنرژيك توسط اين دارو ممكن است تحريك بلامنازع رسپتور ا لفا با كوكاي ين و مواد محرك ديگر را ايجاد كند. 3- در موارد مسموميت با مواد محرك (كوكاي ين كراك اروپايي يا امريكايي متامفتامين اكستازي) از ا نجا كه افزايش فشار خون ثانويه به علاي م محروميت مي باشد معمولا با كنترل بي قراري و اضطراب فشار خون بيمار نيز كنترل مي گردد. بنابراين انتخاب اول براي كنترل فشار خون كنترل " بي قراري يا اضطراب" است.

25 اقدامات حمایتی 24 بي قراري يا اضطراب براي كنترل بي قراري تجويز دارو به يكي از روشهاي زير انجام شود: الف) ميدازولام: با توجه به شدت بي قراري 5-10 ميلي گرم عضلاني يا 1-2 ميلي گرم وريدي كه مي توان در صورت نياز هر 10 دقيقه ا ن را تكرار كرد. ب) ديازپام: در موارد خفيف 2-5 ميلي گرم وريدي و در موارد شديدتر 5-10 ميلي گرم وريدي كه مي توان در صورت نياز هر 4 ساعت ا ن را تكرار كرد. نكات مهم: 1- اگر زايمان 2 ساعت يا بيشتر پس از تزريق ديازپام انجام شود بيشترين احتمال دپرسيون تنفسي شلي عضلات و هيپوترمي در نوزاد وجود دارد. ولي در فاصله كمتر از 2 ساعت اين احتمال حداقل است. تزريق وريدي سريع داروهاي ديازپام و ميدازولام ممكن است منجر به دپرسيون تنفسي مادر گردد. بنابراين تزريق وريدي اين داروها بايد بسيار ا هسته انجام شود. در صورت بي قراري و حركات شديد نبايد با فيكس كردن بستن بيمار به تخت و يا به هر شكل ديگر مانع حركت و فعاليت بيمار شويم زيرا انقباضات عضلاني -2-3 ايزومتريك مي تواند منجر به اسيدوز لاكتيك هيپرترمي و از كار افتادن ناگهاني قلب و مرگ شود. بي قراري بيمار بايد از طريق داروهاي فوق كنترل شود. 4- در صورت شدت بي قراري و در مرحله نهايي از paralysis و لوله گذاري سريع به روش Rapid Sequnce استفاده شود. تشنج براي كنترل تشنج اقدامات زير انجام شود: مراقبت از مادر به منظور جلوگيري از صدمات ناشي از تشنج: مادر را در تخت مناسبي قرار دهيد كه در صورت تشنج سقوط نكند. وي را به پهلوي چپ خوابانيده و در صورت تشنج سر او را به منظور جلوگيري از ا سپيراسيون احتمالي پايين تر از سطح بدن قرار دهيد. - تجويز اكسيژن به ميزان 6 4 ليتر در هر دقيقه گذاشتنway Air و در دسترس گذاشتن ساكشن ماسك و بگ و ساير وسايل احياء

26 اقدامات حمایتی 25 تجويز دارو : ديازپام به ميزان 10 ميلي گرم وريدي و بسيار ا هسته در مدت 2 دقيقه تزريق شود. در صورت تكرار تشنج دوز اوليه 10 ميلي گرم وريدي را تكراركنيد. اگر ميزان دريافتي بيش از 30 ميلي گرم در ساعت باشد امكان دپرسيون تنفسي مادر وجود دارد. بنابراين وجود وسايل احيا بر بالين مادر بسيار ضروري است. نكته: مادر نبايد در 24 ساعت بيش از 100 ميلي گرم ديازپام دريافت نمايد. اگر تزريق وريدي امكان پذير نباشد ديازپام به صورت ركتال تجويز مي شود. يك سرنگ 10 سي سي بدون سر سوزن حاوي 20 ميلي گرم ديازپام را داخل ركتوم گذاشته دارو را خالي نماييد. پس از تخليه دارو سرنگ را به مدت 10 دقيقه در حالي كه باتوك ها نزديك به هم نگه داشته شده خارج نكنيد. اين كار از خروج دارو جلوگيري مي كند. در صورت نياز (يا عدم كنترل تشنج) مي توان 10 ميلي گرم ديگر نيز با اين روش تجويز كنيد. نكات مهم: 1- در صورتي كه با توجه به ا زمايشات يا تشخيص پزشك تشنج ناشي از اكلامپسي مي باشد كنترل تشنج (با سولفات منيزيم) و ساير اقدامات مطابق دستور عمل بيمارستانهاي دوستدار مادر انجام شود. 2- اگر زايمان 2 ساعت يا بيشتر پس از تزريق ديازپام انجام شود بيشترين احتمال دپرسيون تنفسي شلي عضلات و هيپوترمي در نوزاد وجود دارد ولي در فاصله كمتر از 2 ساعت اين احتمال حداقل است. براي كنترل تشنج به علت مسموميتهاي دارويي يا مواد مخدر فني تويين نبايد تجويز شود. در صورت تشنج ا تيپيك يا كماي طولاني مدت انجام سي تي اسكن يا MRI توصيه مي شود. -3-4

27 اقدامات حمایتی 26 تهوع و استفراغ هنگام تهوع و استفراغ احتمال ا سپيراسيون محتويات معده وجود دارد. بيمار را به پهلو بخوابانيد يا سر او را يك سو بچرخانيد تا مواد استفراغي از دهانش خارج شود. روش هاي دارويي درمان تهوع و استفراغ شديد عبارتند از: الف) فنوتيازين ها: پرومتازين ميلي گرم هر 8 ساعت (خوراكي عضلاني) كلرپرومازين ميلي گرم وريدي هر 6 ساعت يا 25 ميلي گرم عضلاني هر 6 ساعت ب) متوكلوپرومايد 5-10 ميلي گرم هر 6 ساعت بصورت وريدي ج) مهار كننده هاي سروتونين: Ondansetron, Granisetron با دوز 4-8 ميليگرم ا هسته بصورت وريدي د) ا گر دهيدريشن وجود داشت سرم تراپي دستور عمل تجويز مخدر جايگزين براي كنترل علاي م محروميت (راهنماي شماره 1) به منظور پيشگيري يا درمان علاي م محروميت از مواد مخدر جايگزين به شرح زير تجويز شود: الف) مادران وابسته به مواد كه نوع ماده مصرفي ا ن ها مواد افيوني و يا كراك ايراني است: 1- اگر بيمار در طي بارداري تحت درمان نگهدارنده با متادون بوده است متادون طبق روش زير: تجويز متادون خوراكي با حداقل نصف دوز دريافتي در زمان حاملگي كه درصورت نياز مي توان ا ن را تا حد دوز زمان بارداري افزايش داد. - تجويز متادون عضلاني 10 ميلي گرم كه مي توان در صورت نياز هر ساعت يك بار ا ن را تكرار نمود اگر بيمار در طي بارداري تحت درمان نگهدارنده با متادون نبوده است يا در حال حاضر متادون در دسترس نمي باشد به روش زير اقدام شود: - تجويز مورفين عضلاني 5-10 ميلي گرم كه مي توان در صورت نياز هر 4-6 ساعت يك بار ا ن را تكرار كرد. ب) مادران وابسته به مواد كه نوع ماده مصرفي ا ن ها ساير گروهها به غير از مواد افيوني و كراك ايراني است: فقط اقدامات حمايتي بايد انجام شود و درمان جايگزين ندارند.

28 اقدامات حمایتی 27 نكته: دستور عمل فوق از هنگام بستري مادر جهت زايمان تا هنگام ترخيص مورد استفاده مي باشد. نحوه درمان نگهدارنده با متادون =MMT) (Methadon Maintenance Theraphy در مادران وابسته به مواد افيوني در دوران بارداري و نقاهت پس از زايمان مطابق دستور عملهاي اداره سوء مصرف مواد دفتر سلامت رواني اجتماعي بايد اجرا گردد. دستور عمل تجويز مخدر براي تسكين درد پس از زايمان طبيعي يا سزارين (راهنماي شماره 2) در صورت نياز به تجويز مخدر براي تسكين درد پس از زايمان در مادران وابسته به مواد به شرح زير اقدام شود: الف) مادران وابسته به مواد كه نوع ماده مصرفي ا ن ها مواد افيوني و يا كراك ايراني است: 1- اگر بيمار در طي بارداري تحت درمان نگهدارنده با متادون بوده است متادون طبق روش زير: تجويز متادون خوراكي با حداقل نصف دوز دريافتي در زمان حاملگي كه در صورت نياز مي توان ا ن را تا حد دوز زمان بارداري افزايش داد. - تجويز متادون عضلاني 10 ميلي گرم كه مي توان در صورت نياز هر ساعت يك بار ا ن را تكرار نمود اگر بيمار در طي بارداري تحت درمان نگهدارنده با متادون نبوده است يا در حال حاضر متادون در دسترس نمي باشد به روش زير اقدام شود: - تجويز مورفين عضلاني 5-10 ميلي گرم كه مي توان در صورت نياز هر 4-6 ساعت يك بار ا ن را تكرار كرد. ب) مادران وابسته به مواد كه نوع ماده مصرفي ا ن ها ساير گروهها به غير از مواد افيوني و كراك ايراني است: تجويز مورفين عضلاني مطابق توضيحات بند 2 نكات مهم براي هر دو دستور عمل تجويز مخدر: -1 تجويز توام متادون و مورفين بسيار خطرناك است و ممكن است تضعيف تنفسي را تشديد كند. 2- حداكثر مقدار متادون تزريقي و يا خوراكي در 24 ساعت براي بيماري كه تا كنون تحت درمان متادون نبوده است نبايد از 40 ميلي گرم بيشتر شود. اگر زايمان 2 ساعت يا بيشتر پس از تزريق متادون انجام شود كمتر از 2 ساعت اين احتمال حداقل است. بيشترين احتمال دپرسيون تنفسي شلي عضلات و هيپوترمي در نوزاد وجود دارد ولي در فاصله -3

29 اقدامات حمایتی 28 درد عضلات براي كاهش درد عضلات اقدامات زير انجام شود: ماساژ كمپرس گرم استفاده از ژلهاي موضعي. در صورت نياز : استامينوفن (Apotel) يك گرم وريدي تزريق ا هسته هر 4 ساعت يا انفوزيون وريدي ) يك گرم در 100 سي سي نرمال سالين طي 15 دقيقه) هر 8 ساعت سم زدايي از دستگاه گوارش (فقط در مورد مسموميتهاي خوراكي) در صورتي كه كمتر از 6 ساعت از خوردن مواد مخدر گذشته باشد براي سم زدايي از دستگاه گوارش از شاركول (ذغال فعال) به همراه سوربيتول به شرح زير استفاده شود: 50 گرم پودر شاركول را در 150 سي سي ا ب حل كرده و پس از مخلوط كردن با 50 سي سي سوربيتول از راه دهان (در فرد هوشيار) و يا لوله بيني معدي (در فرد غيرهوشيار و يا با هوشياري كم) تجويز كنيد. درصورت لزوم مي توان شاركول را (بدون افزودن سوربيتول) هر 4-6 ساعت با همان دوز اوليه تكرار كرد. به ازاي هر 2-3 بار تجويز شاركول (به تنهايي) يك بار به ا ن سوربيتول اضافه كنيد. كاهش تعداد تنفس (كمتر از 16 بار در دقيقه) هنگام كاهش تعداد تنفس اقدامات زير انجام شود: تجويز اكسيژن به ميزان 6 4 ليتر در هر دقيقه گذاشتنway Air و در دسترس گذاشتن ساكشن ماسك بگ و وسايل لوله گذاري (1 (2 12 تجويز دارو (دستور عمل تجويز نالوكسان براي برقراري تنفس): در صورتي كه همراه با (كمتر از تنفس كند باردر دقيقه) و سطحي مردمكها و سوزني (3 فشارخون پايين است و تقريبا در مورد مسموميت با مواد افيوني و يا كراك اطمينان وجود دارد نالوكسان بصورت تيتره و تحت Close Observation به شرح زير تزريق شود:

30 اقدامات حمایتی 29 الف) در موارد تنفس كمتر از 12 بار در دقيقه و يا وجود اختلال تنفسي از جمله سيانوز: شروع با 0/04 ميلي گرم نالوكسان وريدي ا هسته يك ا مپول نالوكسان را با 9 سي سي ا ب مقطر رقيق كرده و 1 سي سي از ا ن را ا هسته وريدي تجويز كرده و در صورت نياز تا بهبود وضعيت تنفسي تكرار مي كنيم. ب) در موارد ا پنه (ايست تنفسي): شروع با 0/8 ميلي گرم (دو ا مپول) نالوكسان وريدي ا هسته در اين موارد 2 ا مپول را بصورت وريدي تجويز كرده و درصورت عدم پاسخ دوز تجويزي را به ترتيب دو سه و چهار برابر كرده تا زماني كه پاسخ تنفسي و خروج بيمار از وضعيت ا پنه ايجاد شود. درصورت عدم پاسخ به حداكثر دوز نالوكسان (25 ا مپول معادل 10 ميلي گرم) بيمار بايد بلافاصله پس از لوله گذاري تراشه تحت ونتيلاسيون مكانيكي قرار گيرد. در موارد بروز ا پنه و پاسخ به تجويز نالوكسان جهت پيشگيري از ا پنه تنفسي مجدد نالوكسان به يكي از روش هاي زير انفوزيون شود: - روش اول: پس از بهبود وضعيت تنفس و علاي م حياتي نالوكسان به ميزان دو سوم دوزي كه بيمار به ا ن پاسخ داده در 100 سي سي محلول قندي ريخته و در طي يك ساعت انفوزيون شده و در ساعتهاي بعدي بسته به شرايط و وضعيت بيمار به تدريج از ميزان ا ن كاسته شود.(tappering) - روش دوم: دو سوم ميزان نالوكسان تزريق شده جهت رفع ا پنه را محاسبه كرده در 5 ضرب كرده همگي را در 500 سي سي سرم قندي ريخته و در عرض 5 ساعت انفوزيون مي كنيم. با توجه به وضعيت بيمار مقادير فوق بايد هر چند دقيقه يك بار به صورت تيتره تكرار شود تا زماني كه تنفس به بيشتر از 12 بار در دقيقه برسد. در صورت نياز تنفس با ا مبوبگ و لوله گذاري داخل تراشه همراه با تجويز دارو انجام شود. نكات مهم: 1- هدف از تزريق نالوكسان برقراري تنفس است نه بالا بردن سطح هوشياري. 2- با توجه به احتمال بالاي ايجاد علاي م محروميت (بي قراري و...) لازم است بيمار جهت مراقبت تحت مانيتورينگ و مشاهده مستقيم باشد. با بروز اولين علاي م محروميت انفوزيون را قطع كرده و مجددا با بروز اختلال تنفسي ا ن را با سرعت انفوزيون كمتر برقرار مي كنيم. 3- نيمه عمر نالوكسان كمتر از اغلب مخدرها است ) دقيقه) بنابراين ممكن است علاي م مسموميت پس از انقضاي نيمه عمر نالوكسان عود كند. درصورت نياز نالوكسان با همان دوز بايد تكرار شود. 4- اگر اشتباها به فرد معتاد (بدون علامت مسموميت) نالوكسان تزريق شود علاي م محروميت در او ظاهر مي شود. در اينگونه موارد درمان حمايتي مي باشد و داروهاي مخدر نبايد تزريق شوند.

31

32 مواد افيوني Opiates مواد افیونی

33 مواد افیونی: تریاک شیره هرویین مورفین و شيره هرويين مورفين كدي ين متادون) مواد افيوني ) Opiates ترياك از دسته مواد افيوني در ايران ترياك شيره و هرويين بطور رايج از قديم مورد استفاده مي باشند. ترياك و شيره بيشتر خوراكي و بعد تدخيني مصرف مي شوند و هرويين به فرم تدخين وتزريقي مصرف مي شود. منشاء اصلي اين گروه عصاره خشخاش (ترياك) است كه حاوي 4-21 درصد مورفين و 25-1 درصد كدي ين مي باشد. با هيدروليز كردن مورفين در ا زمايشگاه از طريق فرايند شيميايي هرويين به دست مي ا يد. نكته: كراك ايراني (مخلوط هرويين و مت ا مفتامين) را نيز مي توان در گروه مواد افيوني طبقه بندي نمود. در اين مجموعه اطلاعات مربوط به كراك ايراني در گروه مواد محرك ذكر شده است. اثرات مصرف مواد افيوني زودرس: احساس سرخوشي و نشي گي بيدردي چرت زدن تنگي مردمكها (ميوز) تضعيف تنفسي سكسكه ديررس: خارش يبوست كاهش ميل جنسي ضعف و سستي اراده اثر محل تزريق روي پوست (در مصرف كنندگان تزريقي) تب مختصر (دراثراندوكارديت) تاثير در بارداري و زايمان: وابستگي به مواد افيوني مشكلات متعددي را براي مادر و جنين ايجاد مي كنند. اثرات مستقيم: عبور از جفت و در نتيجه زايمان زودرس كوريوا منيونيت خونريزي هاي سه ماهه سوم تاخير رشد داخل رحمي ديسترس جنيني مرده زايي كاهش اندازه دور سر نوزاد دفع مكونيوم كاهش ا پگار نوزاد كم وزني نوزاد اثرات غير مستقيم: افزايش احتمال بيماريهاي ا ميزشي هپاتيت وعفونت HIV سوء تغذيه خطر سوء مصرف مواد و داروهاي ديگر در مادر نشانه هاي محروميت در نوزاد. تاثير متادون بر تستهاي ارزيابي سلامت جنين: در مادراني كه طي بارداري از درمان نگهدارنده با متادون استفاده مي كنند ممكن است اثرات زير ديده شود: متادون باعث كاهش Beat-to-Beat Variability كاهش حركت و كاهش ضربان قلب جنين در NST متادون باعث كاهش تعداد تنفس جنين درBPP مي شود. مي شود.

34 مواد افیونی: تریاک شیره هرویین مورفین و محروميت از مواد افيوني علاي م محروميت افزايش ضربان قلب تنفس و فشار خون گشادي مردمكها (ميدرياز) بي قراري و اضطراب بي اشتهايي تمايل زياد به مصرف كسالت بيخوابي اسپاسم عضلات اسكلتي و پرش ساق پا علاي م شبه ا نفولانزا شامل تب لرز درد عضلات ا بريزش بيني سيخ شدن مو عرق كردن تهوع استفراغ اسهال خميازه (اختصاصي) اشك ريزش (اختصاصي) در بارداري: محروميت از مواد افيوني منجر به تحريك پذيري رحم مي شود كه به دنبال ا ن خطر زايمان زودرس هيپوكسي و مرگ جنيني افزايش مي يابد. زمان شروع علاي م زمان شروع حداكثر شدت و طول مدت علاي م بسته به نوع تركيب و مقدار مورد استفاده متفاوت است. مورفين كدي ين و هروي ين: شروع علاي م 6-18 ساعت حداكثر شدت ساعت بعد از ا خرين مصرف و طول مدت علاي م 7-10 روز. شيره و ترياك: شروع علاي م ساعت پس از ا خرين مصرف و با علاي م ملايمتر متادون: شروع علاي م بعد از ا خرين مصرف و حداكثر شروع علاي م 3-21 روز و طول مدت ا ن 6-7 هفته است. اداره علاي م محروميت براي پيشگيري و يا در صورت بروز علاي م محروميت مطابق دستور عمل ذكر شده در بخش اقدامات حمايتي براي مادر مخدر جايگزين تجويز شود. در صورت نياز ساير اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. نكات مهم: 1- تجويز توام متادون و مورفين بسيار خطرناك است و ممكن است تضعيف تنفسي را تشديد كند. 2- ا نتاگونيستها (نالوكسان نالتركسون) يا ا گونيست-ا نتاگونيستهاي اپيوييد (بوپر نورفين- پنتازوسين يا تالوين- نالبوفين يا نوبين-بوتور فانول يا استادول) نبايد تجويز شوند زيرا باعث ايجاد علاي م محروميت مي شوند. پس از زايمان براي تسكين دردهاي پس از زايمان مطابق دستور عمل ذكر شده در بخش اقدامات حمايتي براي مادر مخدر جايگزين تجويز شود.

35 مواد افیونی: تریاک شیره هرویین مورفین و مسموميت با مواد افيوني علاي م مسموميت (Pin points سطح كاهش هوشياري گيجي و خواب ا لودگي مردمكهاي ميوتيك نوك سوزني( تنفس سطحي كاهش تعداد تنفس تا قطع تنفس ادم ريه صحبتهاي گنگ و نامفهوم عدم تعادل خارش سكسكه. اداره علاي م مسموميت نكته: مسموميت با مواد افيوني يكي از موارد فوريتهاي پزشكي هم براي مادر و هم جنين محسوب مي گردد. علاي م حياتي و سطح هوشياري مادر را مطابق تعريف ارزيابي نماييد. در صورتي كه تنفس خودبخودي وجود ندارد مطابق مطالب ذكر شده در راهنماي اقدامات حمايتي (كاهش تعداد تنفس) از نالوكسان استفاده كنيد. در صورت نياز ساير اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. به دليل مشكلات تنفسي و خطر ا سپيراسيون شاركول (ذغال فعال) در اداره علاي م مسموميت با مواد افيوني نبايد تجويز شود. صداي قلب جنين با مصرف مواد افيوني مقدار كمي نوسان دارد (ممكن است كاهش يابد). بنابراين ارزيابي سلامت جنين و سمع صداي قلب جنين بايد دقيقتر از ساير مادران انجام شود (سمع صداي قلب جنين در مرحله اول هر 15 دقيقه و در مرحله دوم هر 5 دقيقه).

36 مواد افیونی: تریاک شیره هرویین مورفین و در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي موارد زير رعايت شود: ملاحظات حين بيهوشي تجويز كتامين به جز در موارد خاص (طبق صلاحديد متخصص بيهوشي) مجاز نمي باشد. بيهوشي ناحيه اي براي اين مادران ارجحيت دارد و پس از عمل امكان ادامه بي دردي بدون نياز به تجويز داروهاي مخدر را فراهم مي كند. به دنبال اينداكشن داروهاي بيهوشي (اپيدورال و اسپاينال) احتمال افت فشار خون زياد است. در شرايط زير دوز داروهاي بيهوشي بايد كمتر شود: الف- مصرف حاد و زياد مواد افيوني ب- كاهش حجم مايعات داخل عروقي سوء تعذيه و بيماري پيشرفته كبدي دريافت داروهاي جايگزين براي كنترل نشانه هاي محروميت ج- مصرف كنندگان مواد افيوني معمولا اختلالات كبدي نيز دارند بنابراين در اين بيماران داروهايي كه احتمال سميت كبدي دارند (هالوتان انفلوران ايزوفلوران...) بايد با احتياط مصرف شوند. هيدراته كردن بيمار: در صورتي كه علاي م محروميت ظاهر شده و بيمار نياز به بيهوشي دارد پس از نصف دوز محاسبه شده مورفين (مقدار مصرف روزانه بيمار در هر وعده با احتساب درجه خلوص %10) را تزريق كنيد. - پس از كنترل علاي م هموديناميك بيمار را بيهوش كنيد. - - در صورت نياز قبل از خروج نوزاد بقيه مورفين را بصورت دوزهاي منقسم تزريق كنيد. ملاحظات بعد از عمل بعد از اتمام سزارين علاي م حياتي و سطح هوشياري مادر را مطابق تعريف ارزيابي نماييد. در صورت وجود علاي م مسموميت (بخصوص ادم ريه كاهش تعداد تنفس تاخير در برگشت هوشياري) بايد لوله تراشه و تنفس كنترله حفظ گردد. در صورت دسترسي به ICU ترجيحا بيمار به اين بخش منتقل و حداقل 24 ساعت مراقبت شود. براي تسكين دردهاي پس از سزارين مطابق راهنماي اقدامات حمايتي براي مادر مخدر جايگزين تجويز شود. بعد از تولد علاي م حياتي نوزاد را سريعا ارزيابي كنيد.

37 مواد افیونی: تریاک شیره هرویین مورفین و كنترانديكاسيونهاي بيهوشي ناحيه اي شامل موارد زير مي باشد: كنترانديكاسيون مطلق: - عدم رضايت خانم باردار نكته: در مورد مادران معتاد در صورتي كه طبق صلاحديد پزشك بيهوشي ناحيه اي ارجح مي باشد بايد مشاوره بيشتري جهت متقاعد كردن بيمار انجام شود. عدم توانايي خانم باردار براي حفظ بي حركتي حين انجام كار (مثلا بيماري پاركينسون) وجود اختلال انعقادي و نقايص هموستاز افزايش فشار داخل جمجمه به هر علت (ضايعات فضاگير و...) عفونت موضعي محل انجام تزريق و باكتريمي كنتراانديكاسيونهاي نسبي: با توجه به شرايط بيمار و تجربيات متخصص بيهوشي درباره انجام يا عدم انجام ا ن تصميم گيري شود: سابقه حساسيت به داروهاي بي حس كننده يا ساير داروهاي مصرفي در اين روشها ضايعات حاد سيستم عصبي مركزي اختلال هموديناميك در مادر (هيپوولمي هيپوتانسيون) ابتلاء همزمان اعتياد و عفونت مغزي HIV (به دليل اينكه احتمال عفونت بين مهره اي افزايش مي يابد)

38 مواد محرك Stimulants مواد محرک

39 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و مواد محرك (Stimulants) مهمترين مواد مورد مصرف دراين گروه به شرح زير است: كوكاي ين كراك ا مفتامين مت ا مفتامين (متداولترين نامهاي خياباني: شيشه يا كريستال ا يس يا يخ كرانك گچ) اكستازي يا MDMA (متداولترين نامهاي خياباني: قرص شادي,X, (Adam نيكوتين كافيي ن. كوكاي ين: از گياه كوكا بدست مي ا يد. به شكل نمك هيدرو كلرايد قابل حل در ا ب براي انفيه يا تزريق بكار مي رود. رنگ ا ن بسته به موادي كه به ا ن اضافه مي شود از سفيد تا كرم و قهوه اي روشن متفاوت است. معمولا به صورت پودر سفيد در دسترس است. رايج ترين راه مصرف كوكايين استنشاق يا اصطلاحا بالا كشيدن از راه بيني است. ساير روش ها عبارتند از تزريق زير جلدي يا وريدي و تدخين. كراك (كوكاي ين كراك قليايي): شكلي از كوكاي ين (تكه كريستال) است كه ا ن را در پيپ مخصوصي گرم كرده و به كوكايين تدخيني تبديل مي كنند كه سرخوشي قابل ملاحظهاي ايجاد مي كند. كراك در ايران: كراك كوكاي ين تغليظ شده و بازيافت شده است ولي شكل تقلبي كراك در ايران به مقدار فراوان و با قيمت ارزان رواج پيدا كرده و در واقع مخلوط هروي ين و متامفتامين است. اهميت ا ن در اين است كه علاوه بر خاصيت مواد محرك داراي جزء مخدري نيز مي باشد (بنابراين مي توان ا ن را در گروه مواد افيوني نيز طبقه بندي نمود). كساني كه ابتدا مواد مخدر مانند ترياك يا هرويين و اكنون كراك مصرف مي كنند دچار علايم محروميت (از ترياك يا هرويين) نمي شوند. اين امر نشان مي دهد كه در تركيب كراك جزء مخدري نيز وجود دارد. لازم به ذكر است كه بعد از مصرف حاد اين نوع كراك در معاينه باليني مردمكها معمولا به جاي ميوتيك بودن ميدرياتيك هستند كه در اثر جزء مت ا مفتاميني اين ماده مي باشد. البته با توجه به مقدار درصد هرويين مردمكها مي تواند نرمال يا ميوتيك نيز باشند اما نوك سوزني points) (Pin نيستند. مت ا مفتامين (شيشه): شايعترين ماده از انواع ا مفتامين است. مشابه كوكاي ين در پيپهايي مصرف مي شود بدون بو است و اثر ا ن تا 12 ساعت ممكن است طول بكشد. بعد از مصرف از طريق تدخين يا تزريق وريدي فرد احساس حالت Rush ياFlash (برق زدن يا درخشيدن) مي كند كه فقط چند دقيقه طول مي كشد و لذت بخش توصيف مي شود. اكستازي: يكي از مشتقات (ا نالوگ) مت ا مفتامين مي باشد كه علاوه بر محرك بودن ويژگي مواد توهم زا را هم دارد. در اين مجموعه اطلاعات مربوط به اكستازي در گروه مواد محرك ذكر شده است.

40 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و اثرات مواد محرك بر سلامتي زودرس: شاخصه باليني علايم مصرف مواد محرك چشمان شيشه اي و مردمكهاي خيلي گشاد (ميدرياتيك) در اثر جزء مت ا مفتاميني اين مواد است. سرخوشي همراه با تحريك CNS بصورت افزايش تمركز هوشياري پر حرفي تكرار اعمال افزايش ميل و تغيير رفتارهاي جنسي كاهش اشتها افزايش دماي پوست. خشكي دهان نوشيدن زياد ا ب و ليس زدن لبها mouth) (cotton احتقان و بالا كشيدن مرتب بيني بدون وجود علاي م سرماخوردگي اضطراب و بي خوابي بدگماني توهم اختلالات وسواسي اسهال تاري ديد خواب رفتگي اندام سردرد ا سيب غير قابل برگشت به عروق كوچك مغزي. عوارض قلبي عروقي: افزايش فشار خون افزايش ضربان قلب ا هسته شدن هدايت قلبي تحريك پذيري بطني ا ريتمي هاي بدخيم ايسكيمي انفاركتوس و يا ا سيب عضله ميوكارد كه همگي تهديد كننده حيات هستند. نكات مهم عوارض قلبي عروقي وابسته به دوز نبوده و حتي با يك مورد استفاده به مقدار كم نيز ممكن است ايجاد شوند (ممكن است علامت مسموميت باشد). مصرف همزمان كوكاي ين و الكل يك منقبض كننده بالقوه عروق مغزي و خطرناك است. مصرف همزمان كوكاي ين و مواد دخاني احتمال بروز عوارض قلبي عروقي را بيشتر مي كند. ديررس: تحريك پذيري اختلال تمركز بي خوابي شديد و يا خواب ا لودگي كاهش وزن خارش خراشيدگيهاي شبيه ا كنه در پوست (بعلت توهمات لمسي) سوراخ شدن تيغه بيني به علت ايسكمي و نكروز حاصل از استنشاق مواد از راه بيني افزايش ضربان قلب توهم بدگماني رفتارهاي پر خطر جنسي تشنج و لرز. شاخصه باليني مصرف مزمن: افسردگي خستگي تمركز ضعيف نماي پاركينسوني خفيف و لرزش رفتار جنون ا ميز

41 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و تاثير در بارداري و زايمان بارداري همراه با مصرف مواد محرك عوارض قلبي عروقي اين مواد را بيشتر مي كند. علاوه بر علاي م قلبي عروقي (افزايش فشار خون ا ريتمي افزايش ضربان قلب) در بارداري ساير علاي م ديگر سوء مصرف كوكاي ين شامل هيپر رفلكسي تشنج عدم تعادل رفتاري پروتي ين اوري و ادم هم ديده مي شود. تركيب افزايش فشار خون پروتي ين اوري و تشنج مي تواند با علاي م پره اكلامپسي و اكلامپسي اشتباه شود. بنابراين براي تشخيص بين اين دو لازم است ا زمايشات بيشتري از عملكرد كليه و كبد درخواست شود. نكته: امكان بروز افسردگي در طي بارداري و پس از زايمان در مصرف كنندگان مواد مخدر به خصوص مت ا مفتامين (شيشه) و اكستازي بيشتر از افراد ديگر وجود دارد. لذا بايد مراقبتهاي لازم در اين خصوص براي ا نان انجام شود. عوارض مادري و جنيني: سقط خودبخودي در ماههاي اول زايمان زودرس جداشدن زودرس جفت پارگي زودرس كيسه ا ب پارگي رحم بي نظمي ضربان قلب پارگي كبد ايسكيمي و انفاركتوس عروق مغزي و مرگ جنين ديسترس جنيني تاخير رشد داخل رحمي. عوارض جنيني و نوزادي: كوكاي ين سريعا از جفت رد شده و وارد سيستم گردش خون جنين شده و باعث تنگي عروق مي شود و به صورت غير مستقيم نيز تنگي عروق مادر روي جنين تاثير مي گذارد. برخي ناهنجاريهاي ادراري تناسلي رفلكسهاي غير طبيعي تحريك پذيري بيش از حد كاهش ضريب هوشي و قدرت يادگيري در اين نوزادان بيشتر ديده مي شود. ا مفتامين: عوارض جنيني و نوزادي: ا نومالي قلبي شكاف لب و كام ا ترزي مجراي صفراوي تاخير رشد داخل رحمي مرگ داخل رحمي و خونريزي مغزي. عوارض مادري و جنيني: زجر جنيني و جدا شدن زودرس جفت. تشنج و پروتيين اوري و افزايش فشار خون ثانويه به مصرف ا مفتامين (وكوكاي ين) ممكن است با علاي م پراكلامپسي اشتباه شود. شيشه يا مت ا مفتامين: مرگ جنيني و نوزادي

42 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و محروميت از مواد محرك علاي م محروميت علاي م قطع ناگهاني شامل افسردگي وعلايم خلقي غير طبيعي خستگي احساس ولع شديد و تاخير رواني حركتي كسالت بي خوابي گرسنگي افزايش اشتها عدم تحريك پذيري كابوسهاي واضح شبانه است. مراحل مختلف محروميت: مرحله اول (Crash) يا افت يا مرحله حاد ديس فوريا (كج خلقي) كه از 9 ساعت تا 4 روز ممكن است طول بكشد با افسردگي و خلق پايين شروع مي شود و با بي قراري بي اشتهايي و ولع زياد براي مصرف همراه است. در اواسط اين مرحله خستگي افسردگي و بي خوابي و در انتها خستگي بيش از حد خواب ا لودگي و پرخوري ايجاد مي شود و بيمار ممكن است چند روز بخوابد. مرحله دوم dysfunction) (post stimulant mood حالت اختلال عملكرد پس از تحريك از 1 تا 10 هفته طول مي كشد. در ابتدا خواب طبيعي مي شود فرد به حالت طبيعي بر مي گردد و وسوسه خيلي كم است. از اواسط اين مرحله تا انتها بي حالي كمبود انرژي فقدان توانايي لذت بردن اضطراب و ولع زياد براي مصرف وجود دارد. معمولا در اين مرحله فرد مجددا اقدام به مصرف مواد مي كند. در غير اينصورت وارد مرحله سوم مي شود. مرحله سوم خاموشي (extinction) شاديها و وضعيت خلقي دوباره در فرد طبيعي مي شود ولي وسوسه بصورت دوره اي وجود دارد. شروع علاي م محروميت 6 تا 8 ساعت بعد از ا خرين مصرف اداره علاي م محروميت در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. در مورد كراك: براي پيشگيري و يا در صورت بروز علاي م محروميت: مطابق دستور عمل ذكر شده در راهنماي اقدامات حمايتي براي مادر مخدر جايگزين تجويز شود (زيرا در اين نوع كراك جزء مخدر هرويين نيز وجود دارد).

43 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و مسموميت با مواد محرك علاي م مسموميت شاخصه باليني علايم مصرف: چشمان شيشه اي و مردمكهاي خيلي گشاد. در مورد كوكاي ين: افزايش فشار خون و ضربان قلب گاهي افزايش درجه حرارت بي قراري ميدرياز مردمكها كاهش صداي ريه پس از تدخين كه مطرح كننده پنوموتوراكس است كاهش نبض در اندامها كه مطرح كننده حوادث بدخيم عروقي مثل دايسكشن ا ي ورت مي باشد. در مورد اكستازي: افزايش برق ا ساي درجه حرارت بدن افزايش نوشيدن ا ب افزايش ترشح هورمون ا نتي ديورتيك مسموميت با ا ب كاهش سديم خون (هيپوناترمي) ادم و هرنياسيون مغزي گيجي تشنج مرگ ا ريتمي قلبي نارسايي حاد كليه مسموميت كبدي DIC نارسايي قلبي رابدوميوليز (شكسته شدن بافت عضلاني اسكلتي رها شدن و رسوب ميوگلوبين در كليه كه منجر به نارسايي حاد كليه مي شود) در مورد شيشه يا مت ا مفتامين: افزايش درجه حرارت (با دوزهاي متوسط و زياد) افزايش ضربان قلب و فشار خون (با دوزهاي زياد) ايسكمي و انفاركتوس قلب سروگردن: ميدرياز مردمكها ا سيبهاي مخاطي بيني سوختگيهاي حنجره و دهان هايپرتروفي لثه پوسيدگي دندان به علت دندان قروچه (Bruxism) ريه: ادم و افزايش فشار خون ريه ا سيبهاي حرارتي پنوموتوراكس خونريزي ريه دستگاه گوارش: تهوع و استفراغ پوست : اثرات سوختگي و تزريق سيستم عصبي: حركات شبيه كره تشنج در 24 ساعت اول كه معمولا خودبخود بهبود مي يابد رواني: اضطراب هذيان و سوء ظن در موارد شديدتر افكار خودكشي و ديگر كشي و رفتارهاي جنون ا ميز

44 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و نكات مهم مربوط به علاي م مسموميت : 1- مسموميت با مت ا مفتامين در هر بيمار دچار تعريق همراه با علاي م زير بايد مد نظر باشد: افزايش فشار خون افزايش ضربان قلب بي قراري شديد تمايل به ا سيب به خود يا اطرافيان رفتارهاي جنون ا ميز 2- كوكايين در بين مواد مورد سوء مصرف بيش از همه با تشنج همراه است. 3- عوارض قلبي عروقي وابسته به دوز نبوده و حتي با يك مورد استفاده به مقدار كم نيز ممكن است ايجاد شوند (به همين دليل در قسمت اثرات زودرس مصرف نيز اين موارد ذكر شده است). نكته مهم : تشنج و پروتيين اوري و افزايش فشار خون ثانويه به مصرف كوكاي ين (و ا مفتامين) ممكن است با علاي م اكلامپسي اشتباه شود. در صورتي كه همراه با علاي م فوق ا زمايشات عملكرد كبد و كليه غيرطبيعي (افزايش ميزان BUN PTT PT LDH SGPT SGOT و (Cr باشد بايد در وهله اول تشخيص و درمان اكلامپسي در نظر باشد. اما براي افتراق دقيقتر بايد ا زمايش اعتياد test) (Rapid نيز انجام شود و با توجه به نتيجه ا زمايشات در مورد ختم بارداري تصميم گيري شود. اداره علاي م مسموميت در مورد كوكايين و كراك: در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. افزايش فشار خون معمولا با درمان بي قراري كنترل مي گردد. در غير اين صورت مطابق توضيحات ذكر شده در راهنماي اقدامات حمايتي اقدام شود تجويز لابتالول براي كنترل فشار خون توصيه نمي شود. معمولا به ذغال فعال احتياج ندارند زيرا مصرف خوراكي نيست. در صورت بروز ايسكمي قلب ثانويه به مصرف زياد كوكاي ين: - انجام ECG - تجويز ا سپرين 325 ميلي گرم خوراكي (در صورت مشكوك بودن به دايسكشن ا ي ورت تجويز نشود) - تجويز نيتروگليسيرين 0/4 ميلي گرم زير زباني

45 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و اداره علاي م مسموميت (ادامه) در مورد اكستازي: اهداف اصلي درمان كنترل بي قراري كاهش در جه حرارت جايگزيني الكتروليتها حفظ برون ده ادراري و درمان ضدا ريتمي است. در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. افزايش فشار خون معمولا با درمان بي قراري كنترل مي گردد. در غير اين صورت مطابق توضيحات ذكر شده در راهنماي اقدامات حمايتي اقدام شود. تجويز لابتالول براي كنترل فشار خون توصيه نمي شود. از تجويز بي رويه مايعات خودداري شود. زيرا هيپوناترمي را تشديد مي كند. در شرايط هيپوولمي و در صورت نياز به تجويز مايعات از سرم نرمال سالين استفاده شود. در صورت لزوم براي بيمار مطابق راهنماي اقدامات حمايتي شاركول (ذغال فعال) تجويز شود. در مورد مت ا مفتامين يا شيشه: اهداف اصلي درمان كنترل بي قراري و كاهش درجه حرارت است. بي توجهي به بي قراري منجر به افزايش درجه حرارت اسيدوز رابدوميوليز هيپركالمي و ايست ناگهاني قلب مي شود. در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. تشنج معمولا مختصر است و خود بخود برطرف مي شود. در صورت لزوم مطابق راهنماي اقدامات حمايتي اقدام شود. افزايش فشار خون معمولا با درمان بي قراري كنترل مي گردد. در غير اين صورت مطابق توضيحات ذكر شده در راهنماي اقدامات حمايتي اقدام شود. تجويز لابتالول براي كنترل فشار خون توصيه نمي شود. درموارد مسموميت خوراكي: براي بيمار مطابق راهنماي اقدامات حمايتي شاركول (ذغال فعال) تجويز شود.

46 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي موارد زير رعايت شود: ملاحظات حين بيهوشي نكته: بيماراني كه بطور مداوم مواد محرك را مصرف مي كنند در طي بيهوشي دچار عدم ثبات هموديناميك شامل تغييرات ناخواسته و شديد تعداد ضربان قلب فشارخون ا ريتمي و ايسكمي قلب مي شوند و در معرض خطر قرار دارند. بنابراين در مورد مصرف كنندگان مواد محرك هر دو نوع بيهوشي عمومي و ناحيه اي با مشكلات جدي همراه است. تجويز كتامين بايد طبق صلاحديد متخصص بيهوشي باشد و به جز موارد خاص مجاز نيست. (Intrathecal) در مادران معتاد به كوكاي ين تجويز اپيوييدها به داخل مايع مغزي نخاعي اپيدورال و تعبيه كاتتر موثرتر است. مدت كوتاهتري اثر بي دردي دارد. استفاده از بيهوشي در صورت نياز بايد براي اين بيماران پايش دقيق و تهاجمي فشار خون و ضربان قلب انجام شود. استفاده از هالوتان توصيه نمي شود. در صورت وقوع ايسكمي يا انفاركتوس ميوكارد ناشي از كوكاي ين داروهاي مورد استفاده به ترتيب اولويت نيتروگليسيرين و بنزوديازپينها و سپس فنتولامين مي باشد. براي اينداكشن بيهوشي اتوميديت,Amidate) (Etomidate به خصوص در مصرف كنندگان بوپره نورفين ) تمجيزك و نورجيزك) نبايد تجويز شود. در بيهوشي ناحيه اي: ترومبوسيتوپني ناشي از كوكاي ين كنترانديكاسيون براي بيهوشي ناحيه اي است. - بيمار بايد از نظر رفتارهاي تهاجمي تغيير توصيف درد ترومبوسيتوپني ناشي از كوكاي ين و كاهش فشار خون مقاوم به افدرين مراقبت شود. - افت فشار خون ممكن است شديدتر از معمول باشد. - پاسخ به داروهاي بالابرنده فشار خون غير قابل پيش بيني است. لذا اين داروها را بصورت ا هسته و با فواصل زماني كافي تجويز نماييد. -

47 مواد محرک: کوکائین کراک آمفتامین مت آمفتامین )شیشه( اکستازی و ملاحظات حين بيهوشي (ادامه) در مورد كراك : - در صورتي كه علاي م محروميت ظاهر شده و نياز به بيهوشي وجود دارد پس از هيدراته كردن بيمار: - نصف دوز محاسبه شده مورفين را (مقدار مصرف روزانه بيمار در هر وعده با احتساب درجه خلوص %10) تزريق كنيد. - پس از كنترل علاي م هموديناميك بيمار را بيهوش كنيد. - در صورت نياز قبل از خروج نوزاد بقيه مورفين را بصورت دوزهاي منقسم تزريق كنيد. در مورد ا مفتامين و مت ا مفتامين: پس از اينداكشن داروهاي بيهوشي عمومي لارنگوسكوپي و لوله گذاري ممكن است افزايش فشار خون و يا ا ريتمي رخ دهد. لذا بايد عمق بيهوشي كافي باشد و دوز كافي داروهاي بيهوشي استفاده گردد. در وضعيت زير دوز داروهاي بيهوشي بايد بيشتر شود: مصرف حاد ا مفتامين و مت ا مفتامين. زيرا غلظت حداقل ا لوي ولي (MAC) بيهوشي استنشاقي را افزايش مي دهد. در وضعيت زير دوز داروهاي بيهوشي بايد كمتر شود: مصرف مزمن ا مفتامين و مت ا مفتامين. ملاحظات بعد از عمل بعد از اتمام سزارين در صورت وجودعلاي م مسموميت (بخصوص اختلال هوشياري كاهش تهويه و تضعيف تنفسي) بايد لوله تراشه حفظ و وضعيت تنفس به دقت كنترل شود. در صورت دسترسي به ICU ترجيحا بيمار به اين بخش منتقل و حداقل 24 ساعت مراقبت شود. در مورد ا مفتامين و مت ا مفتامين پس از عمل جراحي در اين بيماران هنگام پايين ا مدن از تخت و راه رفتن احتمال افت فشار خون زياد است لذا از اين لحاظ بايد مراقبتهاي لازم در مورد ا نان انجام شود.

48 مواد توهم زا Hallucinogens مواد توهم زا

49 و) مواد توهم زا: اسید )LSD( فن سیکلیدین کتامین و مواد توهم زا (Hallucinogen) مواد توهم زا انواع زيادي دارند و با نامهاي تجاري مختلف بفروش مي روند كه نوع معروف ا ن LSD (نام خياباني: اسيد يا تريپ) مي باشد كه اغلب به شكل خوراكي مصرف مي شود. مواد ديگر شايع در اين دسته شامل فن سيكليدين PCP) كتامين Ketamine) ( مي باشد. نكته: اكستازي (MDMA) يكي از مشتقات (ا نالوگ) مت ا مفتامين كه است علاوه بر محرك بودن توهم زا مواد ويژگي را هم دارد. در اين مجموعه اطلاعات مربوط به اكستازي در گروه مواد محرك ذكر شده است. اثرات مصرف مواد توهم زا بر سلامتي زودرس اثرات حسي و هيجاني در مصرف كننده ايجاد مي كنند. با مصرف مواد توهم زا ادراك معمولا بسيار شفاف و عميق است موسيقي از نظر هيجاني عميق و تاثير گذار است. اعوجاج تصاوير و توهمات بينايي شنوايي و لمسي ايجاد مي كند. جابجايي حسي شايع است مثلا بيمار ممكن است رنگهارا بشنود يا صداها را ببيند. تاثيرات جسماني كمي دارند كه شامل موارد زير است: سرگيجه خستگي افزايش فشار خون افزايش ضربان قلب و افزايش دماي بدن گشادي مردمكها خشكي دهان لرزش بي اشتهايي بي خوابي تشنگي زياد و مصرف مقادير زياد ا ب و در نتيجه هيپوناترمي و احتمال ايجاد ادم مغز و ريه. ال.اس.دي وابستگي جسماني ندارد ولي قدرت توهم زايي بسيار شديدي دارد و باعث تصادف يا فعاليت هايي مي شود كه منجر به كشته شدن فرد مي گردند. مانند پريدن از ساختمان بلند براي پرواز. ديررس اثر روي حافظه بلند مدت اختلال بينايي بدبيني هذيان سايكوز

50 مواد توهم زا: اسید )LSD( فن سیکلیدین کتامین و تاثير دربارداري و زايمان مصرفPCP در دوران بارداري با بروز بالاي تاخير رشد داخل رحمي زايمان زودرس و مايع ا منيوتيك مكونيومي و علاي م محروميت در نوزاد همراه است. افزايش درجه حرارت ناشي از مصرف ممكن است مصرف اكسيژن را در مادر و نوزاد و صدمات ناشي از گرما را در جنين افزايش دهد. مصرف ال اس دي در بارداري موجب افزايش انقباضات رحمي مي شود. محروميت ازمواد توهم زا علاي م محروميت محروميت از مواد توهم زا علاي م جسمي چنداني ندارد. علاي م غير جسمي در حد احساس نا خوشايند و خستگي است. اداره علاي م محروميت درمان جايگزين ندارد. در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. مسموميت با مواد توهم زا علاي م مسموميت نسبت به نوع ماده مصرفي كمي متفاوت است مانند: توهم دهيدراتاسيون افزايش ضربان قلب و فشار خون اثرات هيجاني حسي و بصري ناشي از افزايش فشار خون و دماي بدن و به ندرت تشنج و قطع تنفس (ا پنه) اداره علاي م مسموميت در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. در صورت نياز بيمار به ICU منتقل و حداقل 24 ساعت مراقبت شود. در صورت توهم: جهت جلو گيري از ا سيب به خود بيمار بايد توسط كاركنان و همراهان به شدت كنترل و مراقبت شود.

51 مواد توهم زا: اسید )LSD( فن سیکلیدین کتامین و در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي موارد زير رعايت گردد: ملاحظات حين بيهوشي در صورت وجود توهم به علت عدم همكاري بيمار بايد بيهوشي عمومي انجام شود زيرا بيهوشي ناحيه اي بسيار مشكل است. تجويز كتامين بايد طبق صلاحديد متخصص بيهوشي باشد و به جز موارد خاص مجاز نيست. در مورد روشهاي بي دردي دارويي: هنگام زايمان داروهاي انتونوكس (براي بي دردي استنشاقي) وانفلوران (براي استنشاقي تبخيري) در اين بيماران با احتياط استفاده شود. مصرف مواد توهم زا اثر بي دردي و تضعيف تنفسي مخدرها را طولاني تر مي كند و پاسخ به مقلدهاي سمپاتيك (مانند افدرين اپي نفرين ايزوپرترنول) را بيشتر مي كند. در صورت نياز به تزريق داروهاي مخدر و همچنين مقلد هاي سمپاتيك اين داروها بايد بصورت تيتره و بسيار ا رام تزريق شوند. ملاحظات بعد از عمل بعد از اتمام سزارين علاي م حياتي و سطح هوشياري مادر را ارزيابي نماييد. در صورت وجود علاي م مسموميت بايد لوله تراشه حفظ و وضعيت تنفس با دقت كنترل شود. در صورت دسترسي به ICU ترجيحا بيمار به اين بخش منتقل و حداقل 24 ساعت مراقبت شود. در صورت توهم: جهت جلو گيري از ا سيب به خود بيمار بايد توسط كاركنان و همراهان به شدت كنترل و مراقبت شود.

52 حشيش و تركيبات مشابه Cannabis حشیش و ترکیبات مشابه

53 حشیش و ترکیبات مشابه: حشیش علف گراس بنگ ماری جوآنا و حشيش و تركيبات مشابه (Cannabis) حشيش از گياهي به نام Cannabis يا شاهدانه گرفته مي شود. به نامها و تركيبات مختلفي مانند علف گراس بنگ ماري جوانا و... وجود دارد. ماده اصلي روانگردان در حشيش 9 تترا هيدرو كانابيول يا THC است. قدرت حشيش به غلظت اين ماده بستگي دارد. THC به سرعت از ريه به جريان خون جذب مي شود و 10 دقيقه بعد غلظت ا ن به حداكثر مي رسد. مواد اين گروه طيف وسيعي از اثرات شناختي احساسي فيزيولوژيك و رفتاري را كه به مقدار مصرف ارتباط دارند ايجاد مي كنند. موقعيت و حالت هم زمان مصرف كننده تجربه و نگرش قبلي و انتظارات اطرافيان از فرد در ايجاد علايم موثر است. حشيش مي تواند مانند سيگار كشيده و يا جويده شود. در صورت مصرف خوراكي ميزان مصرف حشيش بايد 2 تا 3 برابر ميزان تدخيني ا ن باشد تا اثر مشابه ايجاد شود. در صورت تدخين اثرات ا ن به سرعت ظاهر و 3 تا 4 ساعت باقي مي ماند. در صورت مصرف خوراكي: شروع اثر بعد از يك ساعت يا بيشتر است و تا 24 ساعت ادامه دارد. ماري جوانا شايعترين ماده مورد سوء مصرف در جوامع غربي است كه باعث بروز بيماريهاي رواني مي شود. اثرات حشيش/ بيشتر از ماري جوانا است. رنگ ا ن از مشكي تا قهوه اي طلايي است.

54 حشیش و ترکیبات مشابه: حشیش علف گراس بنگ ماری جوآنا و اثرات مصرف حشيش و تركيبات مشابه بر سلامتي زودرس براي اكثر مصرف كننده ها يك سرخوشي خفيف يا ا سودگي ايجاد مي كند. معمولا احساس ساير تجربه ها مانند گوش كردن به موسيقي چشيدن طعم غذا يا لذت از فعاليت جنسي را افزايش مي دهد. درك زمان از بين مي رود و معمولا گذشت زمان طولاني تر احساس مي شود. در موقعيتهاي اجتماعي پر حرفي و خنده بيشتر مي شود. اثرات رواني: با توجه به نوع ماده ممكن است محرك توهم زا بوده و يا باعث افسردگي شود. مصرف بار اول باعث اضطراب هراس و بدبيني مي شود. افزايش ضربان قلب نوسانات فشار خون سبكي سر و غش كردن هنگام ايستادن ممكن است ديده شود. اين اثرات هنگام مصرف بيش از حد نيز مشاهده مي شوند به همين دليل در قسمت علاي م مسموميت نيز ذكر شده است. ساير اثرات: قرمزي چشم خشكي دهان حساسيت پوست به گرما و سرما افزايش ضربان قلب شلي عضلات افزايش اشتها گيجي و بي توجهي به اطراف بي قراري اضطراب. ديررس اثرات مصرف مكرر: اختلالات شناختي كاهش وسعت حافظه گيجي كندي رفلكسها اشكال در حفظ فعاليت روزانه و طبيعي در منزل يا محل كار. ساير اثرات: خواب ا لودگي تحريك پذيري عفونتهاي تنفسي و تضعيف عضله قلب حملات وحشت فراموشي دوره اي زوال شخصيت هذيان مهارتهاي حركتي اختلال در قاعدگي اختلال در تعداد و فعاليت اسپرم و در موارد نادر تشنج. حشيش بيش از سيگار روي سيستم تنفسي اثرات مخرب دارد. اختلال در در مورد ماري جوا نا: اختلال در عملكرد ريه مشابه مصرف تنبا كو.

55 حشیش و ترکیبات مشابه: حشیش علف گراس بنگ ماری جوآنا و تاثير در بارداري و زايمان مصرف اين مواد در دوران حاملگي احتمال زايمان زودرس و كم وزني نوزاد را بيشتر مي كند. در مورد ماري جوانا بطور كلي مصرف مزمن ماري جوانا محور هيپوتالاموس هيپوفيز و توليد هورمونها را تحت تاثير قرار داده و در نتيجه اثرات نامطلوب بر باروري (مهار تخمك گذاري) و بارداري (تغيير در توليد استروژن و پروژسترون جفتي) دارد. اكثر افراد معتاد به ماري جوانا مواد ديگر از قبيل تنباكو كوكاي ين و الكل نيز مصرف مي كنند. بنابراين تعيين اثر اختصاصي ا ن بر جنين مشكل است. ولي از ا نجا كه عنصر تركيبي ماري جوانا (THC) ا زادانه از جفت عبور مي كند مصرف اين ماده بر جنين اثر مستقيم دارد تبادلات جفتي جنيني را كاهش داده و موجب تاخير رشد داخل رحمي مي شود.

56 حشیش و ترکیبات مشابه: حشیش علف گراس بنگ ماری جوآنا و محروميت از حشيش و تركيبات مشابه علاي م محروميت علاي م ترك و محروميت قابل چشم پوشي است و وابستگي جسماني ايجاد نمي شود. در صورت مصرف مقادير خيلي زياد علاي م محروميت شامل: بي قراري وخواب ا لودگي عصبانيت گرگرفتگي بي خوابي تعريق خستگي ا بريزش بيني اسهال سكسكه و بي اشتهايي. زمان شروع علاي م محروميت بعد از گذشت 12 ساعت از ا خرين مصرف اداره علاي م محروميت درمان جايگزين ندارد. در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. مسموميت با حشيش و تركيبات مشابه علاي م مسموميت در مسموميت با ا ن حافظه كوتاه مدت و توجه مختل مي شود افكار و گفتار منقطع شده و فرد جريان افكار و حرفهاي خود را فراموش مي كند. مصرف بيش از حد باعث اضطراب هراس و بدبيني مي شود. افزايش ضربان قلب نوسانات فشار خون و سبكي سر و غش كردن هنگام ايستادن ممكن است ديده شود. اين اثرات هنگام اولين بار مصرف نيز مشاهده مي شوند به همين دليل در قسمت اثرات زودرس بر سلامتي نيز ذكر شده است. اداره علاي م مسموميت اگرچه مسموميت با ا ن نادر است ولي هر يك از اعضاي بدن با مصرف ا ن ممكن است تحت تاثير قرار گيرد. نماي باليني مسموميت غير قابل پيش بيني است. در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد.

57 حشیش و ترکیبات مشابه: حشیش علف گراس بنگ ماری جوآنا و درصورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي موارد زير رعايت شود: ملاحظات حين بيهوشي تجويز كتامين به جز در موارد خاص (طبق صلاحديد متخصص بيهوشي) مجاز نمي باشد. استفاده از هالوتان توصيه نمي شود بطور نادر در طي بيهوشي عمومي اوروفارنژيت و ادم حنجره ممكن است موجب انسداد راه هوايي شود. واكنشهاي نامطلوب اتونوميك (افزايش ضربان قلب وا ريتمي) و رواني (اضطراب هراس گيجي) به حشيش و تركيبات مشابه ممكن است با مراحل مختلف بيهوشي مداخله كند. در افرادي كه مصرف حاد حشيش يا تركيبات مشابه دارند داروهايي كه ضربان قلب را افزايش مي دهد (مثل كتامين پانكرونيوم ا تروپين و اپي نفرين) با احتياط استفاده شوند. در مورد روشهاي بي دردي دارويي: هنگام زايمان داروهاي انتونوكس ) براي بي دردي استنشاقي) وانفلوران ) براي استنشاقي تبخيري) در اين بيماران با احتياط استفاده شود. در مورد ماري جوا نا: افزايش ضربان قلب حين عمل بدون علت خاص ممكن است ناشي از مصرف ماري جوا نا باشد. افزايش ضربان قلب ناشي از مصرف ماري جوا نا با بلوك كننده هاي بتاا درنرژيك (پروپورانولول اسمولول) كنترل مي شود. بعد از اتمام سزارين علاي م حياتي و سطح هوشياري بيمار را ارزيابي كنيد. در صورت وجودعلاي م مسموميت بايد لوله تراشه و تنفس كنترله حفظ گردد. در صورت دسترسي به ICU ترجيحا بيمار به اين بخش منتقل و حداقل 24 ساعت مراقبت شود. بعد از تولد نوزاد براي كاهش بي قراري و اضطراب مطابق راهنماي اقدامات حمايتي اقدام شود

58 مواد دخاني Tobacco مواد دخانی

59 مواد دخانی 58 مواد دخاني Tobacco انواع مواد دخاني به معني محصولاتي است كه بخشي يا تمام ماده خام تشكيل دهنده ا نها برگ توتون يا تنباكو مي باشد (سيگار پيپ قليان چپق و...) و به منظور دود كردن يا مكيدن يا جويدن يا استنشاق از راه بيني توليد مي گردند. اثرات مصرف سيگار بر سلامتي زودرس سرخوشي خفيف احساس ا رامش افزايش تمركز افزايش ضربان قلب و فشار خون كاهش اشتها و وزن افزايش ميزان سوخت و ساز. نكته: مصرف همزمان كوكاي ين و مواد دخاني احتمال بروز عوارض قلبي عروقي را بيشتر مي كند. ديررس افزايش غلظت موكوس دستگاه تنفس كاهش در انتقال و تحرك موكوسيلياري و باريك شدن راههاي هوايي كوچك. تغيير در عملكرد ا نزيمهاي كبدي و تغيير در متابوليسم داروهايي نظير تي وفيلين وارفارين و پروپرانولول. غير طبيعي شدن پاسخ ايمني. هماتوكريت بالا و افزايش ويسكوزيته خون افزايش فعاليت الاستاز و تخريب الاستين در اطراف الوي ل هاي ريوي غير فعال شدن ا لفا يك ا نتي تريپسين. تاثير در بارداري و زايمان كاهش وزن هنگام تولد كاهش قدرت باروري سقط خودبخود مرگ جنين ناهنجاريهاي انگشتان جنين جفت سرراهي جدا شدن زودرس جفت پارگي زودرس كيسه ا ب سندرم مرگ ناگهاني شيرخوار زايمان زودرس گاسترو شيزي ا ترزي روده كوچك لب شكري شكاف كام هيدروسفالي ميكروسفالي امفالوسل هيپوكسي جنين در اثر افزايش سطح كربوكسي هموگلوبين كاهش تغيير پذيري ضربان قلب.

60 مواد دخانی 59 محروميت از مواد دخاني علاي م محروميت سيگار: تحريك پذيري خستگي اضطراب بي خوابي عدم تمركز. زمان شروع علاي م سيگار: طي 3-4 روز علاي م بدتر مي شوند و ممكن است طي يك هفته يا بيشتر باقي بمانند- تمايل به مصرف ماهها يا سالها ادامه دارد. اداره علاي م محروميت در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد. مسموميت با مواد دخاني علاي م مسموميت در صورت مصرف خوراكي نيكوتين: تهوع درد شكم عرق كردن سردرد افزايش بزاق گيجي و سرگيجه. اداره علاي م مسموميت در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد.

61 مواد دخانی 60 در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي موارد زير رعايت شود: ملاحظات حين بيهوشي در بيماران سيگاري در صورت مصرف مزمن و ايجاد COPD بعد از بيهوشي عمومي خطر عوارض تنفسي زياد است. در صورتي كه 6-4 هفته قبل از عمل مصرف قطع شود عوارض تنفسي كمتر مي شود. در صورتي كه 48 ساعت قبل از عمل مصرف قطع شود سطوح كربوكسي هموگلوبين به سطوح افراد غير سيگاري مي رسد و اكسيژن رساني حين ليبر را بهتر مي كند. در بيماران سيگاري بيهوشي ناحيه اي ارجح است. زيرا در اين بيماران احتمالا عملكرد ا نزيمهاي كبدي مختل است و متابوليسم داروهايي كه براي اينداكشن بيهوشي استفاده مي شوند طبيعي نيست. همچنين با اجتناب از دستكاري راههاي هوايي عوارض حين عمل نظير برونكواسپاسم و اختلالات تنفسي پس از عمل كم مي شود. ملاحظات بعد از عمل بعد از اتمام سزارين علاي م حياتي و سطح هوشياري مادر را مطابق تعريف ارزيابي نماييد.

62 مواد الكلي Alcoholic Beverages مواد الکلی

63 مواد الکلی 62 الكل در مورد اين بيماران بايد به علاي م قلبي هماتولوژيك نورولوژيك و هپاتيك توجه ويژه شود. مصرف همزمان الكل و كوكاي ين يك منقبض كننده بالقوه عروق مغزي و خطرناك است. اثرات مصرف الكل بر سلامتي زودرس علاي م وستيبولار و اختلال عملكرد مخچه ) شامل حركت سريع و تكراري چشم لكنت زبان و عدم تعادل) تضعيف تهويه ديررس عوارض مصرف شامل ا ريتمي كارديوميوپاتي هيپرتانسيون گاستريت پانكراتيت ازوفاژيت سيروز واريس هاي مري هموروي يد سايكوز نوروپاتي (اختلال عصبي) اختلالات رواني (افسردگي رفتار ضد اجتماعي) اختلال تغذيه اي دژنراسيون مخچه و ا تروفي مغز اختلالات انعقادي كاهش تعداد پلاكت ها كاهش تعداد گلبولهاي سفيد و كم خوني علاي م پوستي بصورت ا نژيوم عنكبوتي ميوپاتي (اختلال عملكرد عضلاني) استي وپروز كاهش سطح پلاسمايي تستوسترون (ناتواني جنسي) هيپوگليسمي كتواسيدوز هيپوا لبومينمي. تاثير در بارداري و زايمان ناهنجاريهاي مادرزادي مانند باز ماندن مجراي شرياني و نقص ديواره اي مرده زايي سندرم جنين الكلي يا (FAS) Fetal Alcoholic Syndrom كه شامل محدوديت رشد ناهنجاريهاي صورت اختلال دستگاه عصبي مركزي مي باشد.

64 مواد الکلی 63 محروميت از الكل علاي م محروميت لرزش عمومي اختلال ادراكي (وحشت شبانه توهم) افزايش ضربان قلب افزايش فشار خون افزايش درجه حرارت اختلال ريتم قلبي تهوع استفراغ بي خوابي حالت گيجي خفيف با بي قراري پرخاشگري تشنج تعريق. زمان شروع علاي م 6-8 ساعت پس از قطع مصرف شروع و در ساعت بعد علاي م به حداكثر مي رسند. اداره علاي م محروميت محروميت از الكل با بنزوديازپينها ا نتاگونيست هاي بتا ) پروپرانولول اسمولول) ا گونيستهاي 2 كلونيدين يا شروع مجدد الكل درمان مي شود. ساير اقدامات شامل حفاظت راه هوايي اصلاح اختلال مايع و الكتروليت (منيزيوم و پتاسيم) و متابوليك (تيامين) است. مسموميت با الكل علاي م مسموميت ترمور (لرزشهاي تكرار شونده) حملات بدون توجه فراموشي اختلال رواني اختلال سيستم اتونوم كاهش فشار خون كاهش درجه حرارت خواب ا لودگي و در نهايت كما. خطرات مسموميت با الكل حين ليبر و زايمان: ا سپيراسيون محتويات معده و زجر جنين. اداره علاي م مسموميت در صورت نياز هر يك از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد.

65 مواد الکلی 64 در صورت نياز به بيهوشي يا بي دردي دارويي موارد زير رعايت شود: ملاحظات حين بيهوشي در مصرف كنندگان الكل بيهوشي ناحيه اي ارجحيت دارد. ملاحظات بعد از عمل بعد از اتمام سزارين علاي م حياتي و سطح هوشياري مادر را مطابق تعريف ارزيابي نماييد.

66 راهنماها راهنماها

67 راهنماها 66 راهنماي شماره 1) الگوريتم پيشگيري يا كنترل علاي م محروميت در مادر باردار از هنگام بستري تا ترخيص (مرور سريع و كلي) پيشگيري يا بروز علاي م محروميت در مادر باردار وابسته به مواد نوع ماده مصرفي : مواد محرك (به غير از كراك ايراني)- مواد توهم زا - نوع ماده مصرفي : مواد افيوني و يا كراك ايراني حشيش و تركيبات مشابه- مواد دخاني- مواد الكلي درمان جايگزين ندارند انجام اقدامات حمايتي در طي بارداري تحت درمان جايگزين ( MMT )با متادون بوده است. در طي بارداري تحت درمان جايگزين با متادون (MMT) نبوده است. 1- تجويز مورفين عضلاني 2- در صورت نياز انجام اقدامات حمايتي 1- اقدام طبق يكي از روشهاي زير: الف- تجويز متادون خوراكي يا عضلاني ب- اگر متادون در دسترس نمي باشد: تجويز مورفين عضلاني 2- درصورت نياز انجام اقدامات حمايتي

68 راهنماها 67 راهنماي شماره 2) الگوريتم تسكين دردهاي پس از زايمان در صورت نياز به مخدر (مرور سريع و كلي) مادر غير وابسته به مواد (مادر غير معتاد) درد پس از زايمان و سزارين **مادر وابسته به مواد (مادر معتاد) نكات مهم: * خانه مربوط به مادر غير وابسته به مواد جهت تكميل راهنما ذكر شده و به معني استفاده ضروري از داروهاي مخدر در اين مادران نيست. ** در مادران وابسته به مواد استفاده از داروهاي مخدر يكي از روشهاي كنترل درد پس از زايمان است. *** تجويز توام مورفين و متادون بسيار خطرناك است. *(درصورت نياز به مخدر): تجويز مورفين عضلاني نوع ماده مصرفي : مواد محرك (به غير از كراك ايراني)- مواد توهم زا- حشيش و تركيبات مشابه- مواد دخاني- مواد الكلي نوع ماده مصرفي : مواد افيوني و يا كراك ايراني تجويز مورفين عضلاني در طي بارداري تحت درمان جايگزين با متادون (MMT) بوده است. در طي بارداري تحت درمان جايگزين با متادون (MMT) نبوده است. تجويز متادون خوراكي يا عضلاني ***تجويز مورفين و يا متادون عضلاني

69 راهنماها 68 راهنماي شماره 3) كنترل صداي قلب جنين فاز نهفته غير بستري مرحله اول فاز نهفته بستري فاز فعال مرحله دوم هر 4 ساعت يكبار هر 30 تا 60 دقيقه يكبار هر 15 دقيقه يكبار هر 5 دقيقه يكبار راهنماي شماره 4) كنترل علاي م حياتي تا زمان ترخيص مرحله اول مرحله چهارم مرحله دوم فاز فعال فاز نهفته فاز نهفته بستري (2 ساعت اول پس از زايمان) غيربستري فشارخون نبض و تنفس در ساعت اول: فشارخون نبض حداقل فشارخون نبض و تنفس هر يك فشارخون نبض و تنفس هر يك ساعت 4 هر هر يك ساعت يكبار تا چهار دقيقه يكبار و 15 و تنفس هر يكبار ساعت و درجه حرارت هر 2 ساعت 4 ساعت و درجه حرارت هر يكبار ساعت سپس هر 6 ساعت درجه حرارت يكبار يكبار (در صورت پارگي كيسه ا ب (در صورت پارگي ساعت يكبار يكبار و درجه حرارت يك در ساعت دوم: فشارخون نبض ساعت هر يك ساعت 6 بيش از كيسه ا ب بيش از 6 ساعت هر يك ساعت قبل از ترخيص و تنفس هر 30 دقيقه يكبار يكبار) ساعت يكبار) در مرحله دوم زايمان وضعيت علاي م حياتي به شرح زير تغيير مي كند: - فشارخون سيستول به ميزان 15 تا 25 ميلي متر جيوه افزايش مي يابد. افزايش ا ن تا 10 ميلي متر جيوه در هنگام زور زدن طبيعي است. - تعداد نبض افزايش مي يابد. تعداد تنفس تغييري نمي كند. - درجه حرارت به ميزان 0/5 تا 1 درجه سانتيگراد افزايش پيدا مي كند.

70 راهنماها 69 راهنماي شماره 5) روش هاي كاهش درد غير دارويي فاز نهفته بستري فاز فعال مرحله اول مرحله دوم 1- برقراري محيط ساكت نور طبيعي روز حريم شخصي 2 -حمام كردن و دوش گرفتن (چنانچه مادر مايل به خيس كردن موهاي خود نيست از كلاه پلاستيكي استفاده شود) 3 -وضعيت هاي upright شامل: rocking, lateral (side lying),lunging,swaying walking standing semi-recumbent, forward leaning, squatting kneeling 4- ماساژ: كمر شكم پاها 5- استفاده از دستگاه TENS -6 رايحه درماني: گل سرخ بهار نارنج ياسمين يا اسطوخودوس به شكل استنشاقي دستگاه بخور و اسپري داخل اتاق يا ماساژ 1 -وضعيت هاي upright شامل: rocking, lateral (side lying) lunging,swaying walking standing semi-recumbent, forward leaning, squatting kneeling 2- كمپرس گرم در نواحي كمر و زير شكم 3- تن ا رامي تصوير سازي و تجسم مثبت 4- استفاده از دستگاه TENS 5- ماساژ: كمر 6- رايحه درماني 7- موسيقي و ا وا -10 داده شده تنفس مناسب اين مرحله بر اساس ا موزشهاي 11- قرار گرفتن در وان ا ب براي انجام زايمان در صورت تمايل مادر 7- گرما و سرما درماني 8- تن ا رامي و تنفس : بر اساس تكنيكهاي ا موزش داده شده در طي بارداري (شل و رها سازي عضلات از ناحيه سر تا پا و توجه به دم و بازدم) 9- تصوير سازي و تجسم مثبت 10- موسيقي و ا وا 11- قرار گرفتن در وان ا ب براي زايمان 1 -وضعيت هاي upright شامل: standing walking sitting squatting,lateral (side lying) 2- ماساژ: نواحي كمر شكم پاها پرينه 3- تنفس ا گاهانه: تنفس شكمي دم و بازدم ا رام و طولاني با ا گاهي به تعداد 9-6 تنفس در دقيقه 4- ا موزش و ياد ا وري تكنيكهاي تنفس تن ا رامي تصوير سازي و تجسم مثبت در مراحل مختلف زايمان 5- تشويق مادر به شنيدن ا واهاي مذهبي و يا موسيقي مورد علاقه و يا خواندن كتاب 6- استفاده از ا ب: حمام كردن و دوش گرفتن 7- گرما و سرما درماني سطحي

71 70 منابع راهنماي باليني و برنامه ريزي اجرايي تيم سلامت براي اراي ه خدمات رده سني 24-6 سال. اداره سلامت نوجوانان جوانان و مدارس دفتر سلامت جمعيت خانواده و مدارس كاپلان و سادوك خلاصه روانپزشكي جلد 1 ترجمه حسن ربيعي و فرزين رضاعي (2003) وزيريان محسن. بوالهري جعفر. راهنماي پيشگيري و درمان سوء مصرف مواد ويژه پزشكان. معاونت سلامت وزارت بهداشت درمان و ا موزش پزشكي. اداره پيشگيري و درمان سوء مصرف مواد (1384) 4) Cunningham.Garry et al Williams Obstetrics (2010) 5) David H. Chestnut,Obstetric Anesthesia :Principles and Practice (2004) 6) Haddad Lester M, Shannon Michael W.Clinical Management of Poisoning and Drug overdose (1998) 7) 8) 9) Jonathan Cohen, Infectious Diseases (2010) 10) Krzysztof M,Kuczkowski MD, Anesthetic Implications of Drug Abuse in Pregnancy, Journal of Clinical Anesthesia (2003),V 15 P ) Keegan Joan et al,addiction in Pregnancy,Journal of Addictive Diseases (2010) V2 P ) Martin Richard J, Fanaroff Avroy A.Neonatal-Perinatal Medicine.Diseases of the Fetus and Infant (2010) 13) Nelson Lewise et al.goldfranks Toxicologic Emergencies (2010) 14) National clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn, Commonwealth of Australia (2006) 15) Ronald D.Miller etal,miller Textbook of Anesthesia (2010) 16) Robert K. Stoelting,Stephen F.Dierdof, Anesthesia and Co-existing Disease (2008) 17) UpToDate ) William C. Shiel et al Webster s New World Medical Dictionary (2008) 19) - Pregnancy Related Issues in the Management of Addiction - PRIMA (2008) (1 (2 (3

72 71 بسمه تعالي 400/9352 د 1390/11/06 دارد معاونت بهداشت معاونت درمان معاون محترم درمان دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني... موضوع: راهنماي كشوري ملاحظات باليني هنگام زايمان در مادران وابسته به مواد مخدر با سلام و احترام به پيوست فايل راهنماي كشوري بيمارستاني ملاحظات باليني هنگام زايمان در مادران وابسته به مواد مخدر كه به منظور بهبود كيفيت خدمات بيمارستاني و با در نظر گرفتن عوامل اجتماعي موثر بر سلامت تهيه گرديده ارسال مي گردد. با توجه به درخواست همكاران دانشگاه مبني بر نياز ضروري اراي ه دهندگان خدمت دراين مورد خواهشمند است مجموعه پيوست به نحو مقتضي در اختيار كليه بيمارستانها متخصصين محترم بيهوشي زنان و ساير مراقبين مادران قرار گيرد و به عنوان مرجع باليني براي تشخيص و درمان عوارض ناشي از مصرف مواد مخدر در بخش هاي زايمان و اتاق هاي عمل استفاده شود. ضمنا در صورت نياز به كسب اطلاعات در مورد نحوه استفاده از مجموعه و همچنين انعكاس نظرات علمي يا پيشنهادهاي اجرايي مراتب به اداره سلامت مادران دفتر سلامت جمعيت خانواده و مدارس ارسال گردد. لازم به ذكر است نظر به تهيه پروتكل جامع اعتياد توسط دفتر سلامت رواني اجتماعي اين مجموعه متعاقبا به همراه پروتوكل فوق الذكر از طرف ا ن دفتر نيز به دانشگاه ها ابلاغ خواهد شد.

73