心血管药物对糖代谢影响

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戊边
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1 性别对冠心病药物选择的影响首都医科大学宣武医院华琦

2 Prevalence of cardiovascular diseases in Americans age 20 or older by age and gender. From NHANES: (Source: From AHA statistical update Available: Accessed August 18, 2005.)

3 >50% 的 AMI 发生在 65 岁以上和女性患者 3/4 的冠心病相关的死亡 65 岁出现心脏事件的老年女性比男性更容易在几周内死亡

4 性别对冠心病药物选择的影响 -- 提纲 -- 降压治疗调脂治疗抗血小板治疗其他

5 降压治疗 2002 年卫生部营养与健康状况调查资料显示, 我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 18.8%, 估计全国患病人数 1.6 亿多, 与 1991 年比较, 患病率上升 31% 我国人群高血压知晓率 30.2%, 治疗率 24.7%, 控制率 6.1%, 农村的相应各率明显低于城市, 男性低于女性女性由于一生中内分泌变化的特征, 使血压变化不同于男性的规律, 同时由于外源性女性激素 ( 避孕药雌激素等 ) 的应用, 可能影响血压血脂代谢, 从而使女性高血压发病及治疗有不同于男性的特点, 值得关注

6 更年期相关性高血压流行病学研究证实, 女性更年期前高血压患病率低于男性, 更年期后高于男性我国人群 35 岁以前男性高血压患病率略高于女性, 35 岁以后则女性明显高于男性, 有些地区更为显著, 如山西孟县岁人群男性高血压患病率为 7.9%, 而女性则为 12.5%, 平均收缩压水平男性为 122.8mmHg, 女性则为 127.3mmHg 其原因可能与妇女妊娠次数孕期饮食习惯等有关

7 更年期相关性高血压女性高血压发病率和患病率虽随年龄增长而升高,35 岁以后增加较明显, 在绝经期以前, 与同样年龄的男性相比, 女性的血压水平相对较低, 发病率和患病率增加速度亦慢于男性, 但绝经期后, 增加速度反而快于男性, 提示雌孕激素可能会影响到血压的变化

8 更年期相关性高血压雌孕激素的变化, 在女性的一生中都起着关键的作用雌孕激素可增加肾素分泌, 前者通过扩张血管效应, 后者通过竞争抑制醛固酮受体导致利尿作用, 雌激素还可以增加孕酮刺激肾素的分泌作用在正常月经周期中, 雌激素峰值不足以刺激肾素分泌, 而黄体期孕酮水平增高确可以使部分妇女肾素分泌增多因此, 部分妇女雌孕激素调节不稳定可导致肾素分泌调控机制不正常导致高血压

9 更年期相关性高血压 Asikainen TM 等在对岁的 2646 名自然绝经及卵巢切除的妇女的回顾性研究中发现, 收缩压平均每年递增 5mmHg, 绝经期妇女的舒张压 (DBP) 较绝经前平均高出 2.8mmHg 在围绝经期由于时常出现潮热发作, 可以出现波动性的收缩压升高绝经期后, 由于体内生殖激素明显下降, 同时伴有肥胖胰岛素水平升高脂代谢紊乱等均可使血压增高正是因为女性的血压波动与月经周期及绝经前后的激素水平有关, 所以其波动程度远远高于男性, 因此绝经期后的女性由于血压波动所导致的心血管事件也高于男性

10 更年期相关性高血压女性更年期后由于雌激素水平的降低易发生骨质疏松, 目前认为, 女性高血压与以后骨质疏松的发生相关英国和美国的医生对 3676 名妇女进行了研究, 他们发现那些收缩压高于 148mmHg 的妇女骨矿物质的丢失率与收缩压正常 ( 低于 124mmHg) 妇女相比, 几乎是后者的 2 倍在 10 年研究期间, 血压较高妇女的平均骨矿物质丢失率为 5.9%, 而血压正常的女性为 3.4% Cappuccio 认为, 血压与骨矿物质丢失之间相关可能归因于血压升高时发生的大量尿钙流失倾向

11 更年期相关性高血压围绝经期雌孕激素水平开始降低, 雌激素对血压影响有如下几方面 : 扩血管作用通过内皮细胞途经, 可以促进一氧化氮前列环素释放, 抑制内皮素的生成而舒张血管 ; 平滑肌细胞途经, 抑制 Ca2+ 的细胞内流入, 松弛平滑肌细胞降低血压作用通过抑制血管紧张素转化酶和血管紧张素受体的表达抑制肥胖 ( 特别是内脏脂肪堆积 ) 作用降低机体食盐敏感性调节自主神经活动

12 研究表明, 激素替代治疗并不能降低绝经后高血压女性的血压, 近两年来有学者发现, 绝经前后的血压变化可能与体内女性激素变化带来的绝经前后女性盐敏感性变化有关年轻的未使用口服避孕药的女性, 对盐不敏感, 而绝经后女性, 盐敏感性明显增加同时钠的排泄也与女性激素有关这一机制可以解释为什么老年女性患者利尿剂效果较好

13 雄激素水平在老年男性及更年期高血压的产生及发展中起重要作用, 雄激素水平的降低促进高血压的产生及发展雄激素对于男性患高血压是否是一个独立的危险因素, 雄激素水平的变化在男性高血压的产生和发展中所起到的作用, 还需要进一步的探讨和研究

14 不管男性还是女性高血压患者, 都能从降压治疗中获益, 有些研究证实降压治疗对女性高血压患者在预防卒中方面获益高于男性, 而在预防冠心病方面男性高于女性

15 两性之间降压药物的降压效果差异可能是不同种类降压药物所致 β 受体阻滞剂, 临床上使用相同剂量的药物, 女性心率与血压下降效果更好但是, 同是 β 受体阻滞剂, 也有完全相反的结果 ACEI 可能在女性高血压患者降压效果不如钙离子通道阻滞剂和利尿剂, 原因可能是因为与男性患者比较,RAS 活性稍弱利尿剂可能对女性患者更有效, 但是对年龄较大的患者易出现体循环量不足一些不良反应如利尿剂所致的离子紊乱,ACEI 所致的干咳等更易发生在女性

16 利尿剂 JNC7 和 2007 年美国心脏协会指南对于女性心血管疾病的预防建议指出, 噻嗪类利尿剂对于大多数患者仍是主要的治疗用药, 除非有严重的禁忌证或有更强的选用其他降压药物的指征 2007 美国心脏协会指南中指出, 对于高危女性患者 ( 如合并冠心病, 慢性肾脏疾病或者有 1 种或者更多心血管危险因素者, 利尿剂可以与 ACEI 或者 ARB 联合, 以便更好地控制血压

17 利尿剂对于绝经后的女性, 噻嗪类利尿剂可以降低骨质流失和臀部骨折等危险的发生由于大剂量利尿剂可以引起电解质和糖脂代谢紊乱等不良反应, 临床利尿剂的使用受到一定限制但是到目前为止还没有一个结论性的证据表明利尿剂引起的血糖增加使临床事件发生率增高对于高血脂和糖尿病的女性高血压患者使用利尿剂仍然能降低心血管疾病的发病率和死亡率

18 β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂可以与 ACEI 或者 ARB 联合, 以便更好地控制血压对于高血压合并稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征和心力衰竭的患者,β 受体阻滞剂被推荐作为一线的降压药物对于妊娠期妇女,β 受体阻滞剂是适用的在治疗中具有 α 效应的 β 受体阻滞剂 ( 拉贝洛尔 ) 在妊娠期的各个期均可使用

19 ACEI JNC7 建议在合并充血性心力衰竭缺血性心脏病慢性肾脏疾病和糖尿病肾病时使用这些患者联合 ACEI 类药物治疗, 可以使血压降到 <130/80 mmhg 目标值但是因为有很高的致畸性, 对于打算怀孕和正在妊娠期的女性禁用另外, 相对于男性患者, 女性患者使用 ACEI 类降压药, 干咳的不良反应发生率是男性的 3 倍

20 血管紧张素受体 II 受体拮抗剂 LIFE 研究中指出, 氯沙坦在女性高血压患者中能更明显地降低左心室体积 ARB 类药物还可以减少尿白蛋白, 对高血压合并糖尿病肾病和非糖尿病肾脏疾病患者适用但对于妊娠及授乳期高血压患者 ARB 仍是禁忌的

21 直接肾素抑制剂肾素是血管紧张素 Ⅱ 合成的关键因素,FDA 批准的新药阿利吉伦是直接肾素抑制剂, 临床试验表明, 阿利吉伦能直接抑制肾素, 抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 阿利吉伦单药应用或联合 CCBs ACEI 或 ARB 治疗轻中度高血压具有很好的降压效果阿利吉伦具有很好的耐受性, 引起干咳的不良反应小但是妊娠期妇女禁用

22 钙离子拮抗剂临床资料显示,CCB 单用或者联合 ACEI 或 ARB 类药物使用, 能降低高血压肾病患者的蛋白尿一项对例绝经期妇女的研究表明,CCB 单药治疗在调整其他危险因素后降低心血管危险的风险未达统计学意义

23 男性 ED 降压药物选择目前高血压患者性功能障碍的机制还不是很清楚, 认为可能是动脉血管的改变, 很可能是动脉硬化, 也可能是靶器官损伤的一种马萨诸塞州男性老龄化研究发现高血压与 ED 显著相关, 且接受高血压治疗的男性中, 经过年龄分析处理后, 有 15% 患完全性 ED, 几乎所有的抗高血压药都可并发 ED

24 男性 ED 降压药物选择利尿剂, 噻嗪类利尿剂如氯噻嗪和 β 受体阻滞剂如阿替洛尔因抑制双氢睾酮的结合均有引起男性性功能障碍的危险血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂也可引起性功能障碍, 提示阴茎血管灌注压的降低可能是触发性功能障碍的一个重要因素

25 男性 ED 降压药物选择也有研究表明血管紧张素转换酶抑制剂对性功能的影响不大国内一项关于降压药物对男性高血压患者 ED 影响的研究纳入男性高血压患者 240 例, 通过男性性功能问卷 O Leary 1995 评估患者性功能, 结果表明对性功能有负面影响的, 依其程度从重到轻排列 : 倍他乐克氢氯噻嗪和硝苯地平缓释片赖诺普利和乌拉地尔影响无统计学意义, 缬沙坦能改善男性性功能

26 性别因素对血压的影响有助于进一步深化对高血压的认知第 25 届美国高血压学会 (ASH) 年会上 Sandberg 博士指出, 明确性别因素对血压的影响有助于进一步深化对高血压的认知动物研究表明, 雄性盐敏感性大鼠的血压水平高于同类雌性大鼠, 注射血管紧张素 Ⅱ 的雄性小鼠血压水平也高于雌性小鼠, 相似结果在对狗和鸡的研究中也可观察到因此 Sandberg 博士指出, 高血压的性别差异明确存在, 并且是跨物种的

27 性别因素对血压的影响有助于进一步深化对高血压的认知至于性别差异的产生原因, 既往人们常用性激素种类和水平的不同来解释, 而且性染色体的表达与性激素的作用难以区分 Sandberg 博士等通过建立一种新的动物模型, 揭示了性染色体对血压性别差异的重要作用男性和女性高血压, 在发病机制方面确有差异, 今后此方面还需要循证医学进一步证实

28 总的来说, 女性和男性对降压药物的反应并没有太大的差别但是由于性别妊娠和体内激素水平的差异, 某些降压药物不能用于妊娠期妇女, 而某些降压药物在女性中出现不良反应的几率大因此, 一定要选用合适的降压药物

29 性别对冠心病药物选择的影响 -- 提纲 -- 降压治疗调脂治疗抗血小板治疗其他

30 调脂治疗大量研究证实他汀类药物可以明显降低心血管事件, 无论是一级或二级预防, 也无论是男性或女性 2010 年 Radhika N. Bukkapatnam 在 PREVENTIVE CARDIOLOGY 杂志发表关于他汀在女性一级预防中心血管的死亡率荟萃分析, 该研究对 1985 至 2009 年发表的 6 项随机对照研究中女性受试者进行了分析共纳入女性 21963, 平均年龄岁, 平均 LDL-C 144mg/dL, 平均治疗 4.25 年结果提示在无心血管病史伴有中度高脂血症的女性患者, 他汀治疗有益于预防第一次心血管事件的发生, 但在预防全因死亡或心血管死亡方面未显示益处认为他汀对高脂血症女性冠心病一级预防有效, 但对死亡率无影响

31 调脂治疗 2012 年 JACC 发表了 Kostis 等人的荟萃分析, 共纳入 18 项研究, 总人数为 , 其中女性为 40275, 共有事件发生例结果是随机入他汀组的心血管事件发生率较对照组低, 女性和男性相似, 女性 OR 值为 0.81, 男性的 OR 为 0.77 因此得出结论, 他汀减少男女不同性别的心血管事件发生率和全因死亡率在一级预防和二级预防的临床研究中都可见对心血管的事件的作用因此他汀应用于合适的病人而无论其性别

32 调脂治疗 WOSCOPS 分析, 他汀治疗对糖尿病的发生有弱保护作用 2009 年在 Diabetes Care 杂志发表了 SWAPNIL N. RAJPATHAK 等文章, 他们对 WOSCOPS HPS LIPID ASCOT CORONA 和 JUPITER 等 6 项研究进行荟萃分析, 共纳入例病人, 平均随访 3.9 年, 新发糖尿病 2082 例结果分析发现糖尿病的风险有轻微的增加, 风险比为 1.13(95% CI ) 作者认为应当对此进行关注, 深入研究

33 调脂治疗今年 Arch Intern Med. 杂志发表美国妇女健康行动研究, 探讨绝经期妇女应用他汀药物和糖尿病的关系该研究包括了 16 万美国绝经妇女, 数据来自 40 家医疗中心, 数据收集始于年, 并进行随访本研究的分析的资料至 2005 年共有位无糖尿病资料完整的绝经妇女纳入研究, 平均年龄岁, 糖尿病的确认根据半年至一年的随访, 开始服用降糖药或有确切的实验室检查数据服用他汀的时间分别为 1 年内,1-3 年和 3 年以上他汀种类不限

34 调脂治疗在基线水平,10834 例 ( 总人数的 7.04%) 服用他汀, 例 ( 总人数的 92.96%) 未服用他汀随访显示, 糖尿病的发生率在服药者为 1076 (9.93%), 未服药者为 9166(6.41%), 两者有明显的统计学差异相关性分析包括年龄种族 BMI 有否冠心病和服用他汀类药物时间等, 结果显示服他汀药物的糖尿病发生率明显高于未服药者该研究证实绝经后女性服用他汀类药物伴随着糖尿病的风险研究提示, 使用他汀类药物在一级预防中的获益 / 风险比应进行评估

35 性别对冠心病药物选择的影响 -- 提纲 -- 降压治疗调脂治疗抗血小板治疗其他

36 阿司匹林阿司匹林可能引起低血糖的报道不少关于阿司匹林对血糖的影响机制方面已有不少研究, 观点不尽一致有研究表明, 阿司匹林可抑制胰岛 β 细胞中前列腺素 E2 的合成, 而前列腺素 E2 可抑制胰岛素分泌

37 阿司匹林日本的阿司匹林一级预防糖尿病患者动脉粥样硬化 (JPAD) 研究显示, 阿司匹林不能显著减少心血管事件无症状性糖尿病动脉疾病进展预防研究 (POPADAD) 也表明, 阿司匹林对 1300 名肱踝指数 (ABI) 较低的糖尿病患者未见明显益处迄今阿司匹林对糖尿病患者心血管事件的预防作用尚未完全明确

38 The influence of gender on the effects of aspirin in preventing myocardial infarction Background: There is considerable variation in the effect of aspirin therapy reducing the risk of myocardial infarction (MI). Gender could be a potential explanatory factor for the variability. Methods: Randomized placebo-controlled clinical trials that examined the efficacy of aspirin therapy on MI were identified by using the PUBMED database (1966 to 2006). Published: 18 October 2007, BMC Medicine

39 The influence of gender on the effects of aspirin in preventing myocardial infarction Results: A total of 23 trials (n = participants) were identified. Overall, compared with placebo, aspirin reduced the risk of non-fatal MI but not of fatal MI. Trials that recruited predominantly men demonstrated the largest risk reduction in non-fatal MI, while trials that contained predominately women failed to demonstrate a significant risk reduction in non-fatal MI.

40 The influence of gender on the effects of aspirin in preventing myocardial infarction Conclusion: Gender accounts for a substantial proportion of the variability in the efficacy of aspirin in reducing MI rates across these trials, and supports the notion that women might be less responsive to aspirin than men.

41 Berger, Brown, and colleagues calculate that if 1,000 men or 1,000 women took low-dose aspirin for six and a half years: It would prevent three "cardiovascular events" -- death from heart disease, nonfatal heart attack, or nonfatal stroke -- among women. It would prevent four cardiovascular events among men. It would cause 2.5 potentially life-threatening "major bleeding events" among women. It would cause three major bleeding events among men.

42 性别对冠心病药物选择的影响 -- 提纲 -- 降压治疗调脂治疗抗血小板治疗其他

43 控制代谢紊乱 : 肥胖代谢综合征高同型半胱氨酸 WHO 和国家胆固醇教育计划定义代谢综合征为 : 血糖高血压血脂紊乱体重指数腰围 / 臀围比和蛋白尿等异常, 在不同性别各个年轻段和不同种族之间并经过对其它危险因素的调整后, 均发现代谢综合征与颈动脉动脉粥样硬化相关随着代谢综合征异常表现数目的增多, 与颈动脉动脉粥样硬化的关系也增强腹部肥胖是卒中和 TIA 的危险因子并独立于其他血管疾病危险因子之外在高血压, 高血脂, 高血糖的有效控制的基础上, 体重的控制也尤为重要

44 谢谢各位

对象方法

对象方法艾永飞赵连友章燕薛玉生赵小燕侯小玲景晓娟高血压血管加压素一氧化氮氨氯地平替米沙坦对象方法统计学处理一般资料及血压各组药物降压效果比较表治疗前后各组血压心率的比较用药时间和剂量对血压达标率的影响表用药时间和剂量对各组血压达标率的影响治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化