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1 吴荣泽 解题思路 : 1. 说明导致感染中毒性休克的原因 2. 说明阿托品升高血压的药理机制 3. 说明阿托品对的其他药理作用 ( 包括对血流量的影响 ) 4. 解答问题, 要解释阿托品的药理作用中是否有妨碍降低体温的因素 5. 得出结论 问题解答 : 1. 感染中毒性休克是治病因子导致儿茶酚胺浓度升高, 兴奋 α 受体因其微循环障碍, 导致微循环灌注不足, 组织缺氧, 缺血, 通透性增加, 液体渗出增多, 血粘度增高, 血流缓慢, 回心血量减少, 心排血量降低, 血压降低 2. 阿托品是 M 胆碱受体阻断药, 竞争性阻断 M 受体, 对 M1,M2,M3 受体都有作用 大多数血管缺少胆碱能神经支配, 故治疗量的阿托品对血管和血压无显著影响 大剂量阿托品可扩张皮肤血管, 表现为皮肤潮红 温热, 尤以面颈部明显 当病理情况下微循环小血管痉挛时, 大剂量阿托品可明显改善微循环, 恢复重要器官的血液供应, 缓解组织缺氧 阿托品的扩张血管的作用可能是由于抑制汗腺分泌引起的代偿性散热反应, 也可能是大剂量阿托品的直接扩血管作用 大剂量阿托品可使病理状态下痉挛的小动脉扩张, 扩张外周血管, 改善微循环, 增加重要器官组织的血流灌注量, 使回心血量增加, 升高血压, 从而使休克好转 所以阿托品在临床应用上可治感染中毒性休克如暴发型流行性脑脊髓炎 中毒性菌痢, 中毒性肺炎等 3. 阿托品阻断 M 受体而使腺体分泌减少 唾液腺和汗腺对阿托品反应最为敏感, 小剂量能明显抑制唾液腺分泌, 引起口感和皮肤干燥, 由于也能明显抑制汗腺分泌, 使患者体温升高 剂量大时, 抑制作用更显著 4. 正常情况下, 体内产热增加时, 皮下血管舒张, 皮肤血流增多, 身体内部的热移向体面, 再借助汗出加强散热作用而使体温下降 而因为阿托品能明显的抑制汗腺分泌, 使患者出汗减少, 散热减少, 导致体温持续升高甚至危及生命 而且, 用阿托品之前要补足血容量 这是因为给予大剂量阿托品后, 外周血管扩张, 重要组织器官的血流灌注量增加, 回心血量增加 较大剂量的阿托品阻断窦房结的 M2 受体, 从而解除迷走神经对心脏的抑制作用, 引起心率加快 如果血容量不足的话, 身体无法对付血流量增加, 血压升高, 心脏兴奋的要求, 反而导致血压更加降低, 出现各种不良反应如心悸 高热 烦躁不安 惊厥等, 甚至可使中枢兴奋转入抑制, 出现昏迷和呼吸麻痹 5. 结论 :1) 阿托品治疗感染中毒性休克的基本原理是 扩张血管, 使血压降低 2) 应用阿托品之前要补足血容量, 对付阿托品在身体内引起的 血流量增加, 血压升高 的变化, 避免不良反应 3) 感染中毒性休克伴高热者, 禁用阿托品, 避免体温反而升高 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 解题思路 : 肾上腺素和麻黄碱均是 α,β 受体激动药 因为能激动 α,β 受体, 所以在药理作用上, 两种药都有对心脏 血管 平滑肌有相似的作用 临床应用上, 也能治相似症状的疾病 但是麻黄碱并不是完全跟肾上腺素相同 其不同点主要在 4 个方面 解答时, 先列出它们的相似点, 然后再列出不同点 问题解答 : 相同点 1) 药理作用 1. 心脏 : 能兴奋心脏, 使心肌收缩力加强, 心率加速, 心排出量增加, 收缩压和舒张压会增加 ( 给予大剂量肾上腺素时 ; 小剂量肾上腺素时, 舒张压不变或下降 ) 2. 血管 : 对皮肤, 黏膜和内脏血管有收缩作用 而使骨骼肌血管和冠状动脉的血管血流量增加 3. 血压 : 升高 4. 平滑肌 : 激动支气管平滑肌的 β2 受体, 对支气管平滑肌有松弛作用, 而且具有激动 β 受体, 松弛膀胱逼尿肌, 以及激动 α 受体而使其三角肌和括约肌收缩的作用 5. 代谢 : 作用于肝的 β2,α 受体, 促进肝糖原分解及脂肪代谢, 起到升高血糖的作用 2) 临床应用 1. 用于支气管哮喘, 解除支气管平滑肌痉挛 2. 缓解荨麻疹和血管神经性水肿等变态反应的皮肤黏膜症状 3. 可以防治低血压症状 1

2 4. 可消除鼻黏膜流血和肿胀, 使微血管收缩而起到止血作用 3) 不良反应 & 禁忌不良反应 : 剂量过大或敏感者可引起震颤, 焦虑不安, 失眠, 心悸, 血压升高 静脉注射过快可致心律失常或血压骤升 禁忌 : 两种药禁用于器质性心脏病, 高血压, 冠状动脉病变, 甲状腺功能亢进患者 不同点药理作用 1. 麻黄碱的化学性质稳定, 可口服 而肾上腺素在肠液, 肠黏膜和肝脏经结合与氧化而被破坏, 故口服无效 2. 中枢兴奋作用上, 麻黄碱比肾上腺素更显著 由于麻黄碱能透过血脑屏障 (BBB), 故其中枢兴奋作用较强, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 而肾上腺素不易透过血脑屏障, 故仅在大剂量时才出现中枢兴奋状态, 如激动 呕吐 肌强直甚至惊厥等 治疗量时一般中枢作用不明显, 有时出现不安 恐惧 头痛和震颤等, 可能部分由于继发于肾上腺素对心血管系统 骨骼肌以及代谢的作用 3. 麻黄碱的 α,β 受体激动作用比肾上腺素弱, 因此收缩血管 兴奋心脏 升高血压和松弛支气管平滑肌的作用都较肾上腺素弱 慢而持久 肾上腺素激动 α 受体, 能明显的收缩小动脉和毛细血管前血管, 使毛细血管通透性降低 激动 β 受体改善心脏功能, 解除支气管平滑肌痉挛, 减少过敏性物质的释放, 扩张冠状动脉 从而迅速而有效的缓解过敏性休克的临床症状, 挽救患者生命, 是治疗过敏性休克的首选药 而麻黄碱的药效弱 慢 持久, 因此不能用在急症 4. 心率方面上, 用麻黄碱时, 由于血压升高, 反射性地兴奋迷走神经, 抵消了它的直接加速心率作用, 故心率变化不大 而肾上腺素的激动心肌 β2 受体的效应主要在心率方面, 故引起心率变化比麻黄碱更显著 5. 连续使用麻黄碱可产生快速耐受性 麻黄碱在短期内反复使用, 作用可持续减弱 实验证明麻黄碱快速耐受性的形成可能归因于连续给药所致递质消耗和受体脱敏 (desensitization) 两种因素, 受体脱敏可能由于受体与麻黄碱的亲和力下降 在临床应用和不良反应 & 禁忌方面, 两种药共同点很多 它们的差异主要是在药理作用上,1) 麻黄碱的作用比肾上腺素的作用要弱 慢而持久 2) 麻黄碱对 CNS 的作用比肾上腺素强 酚妥拉明导致低血压的机制是什么? 该低血压能否用肾上腺素纠正, 为什么?(25) 解题思路 : 1. 说明酚妥拉明降低血压的药理机制 2. 说明肾上腺素对血压变化的影响 3. 说明酚妥拉明和肾上腺素的关系 4. 得出结论问题解答 : 1. 酚妥拉明为短效 α 受体阻断药, 对 α1,α2 受体无选择性 静脉注射能使血管扩张 脉动压和外周血管阻力下降 血压下降 酚妥拉明对血管是有直接舒张作用的 2. 肾上腺素对血管 外周阻力的影响与使用剂量密切相关, 所以治疗量或慢速静脉滴注时, 由于心脏兴奋, 心排血量增加, 收缩压升高 同时由于血管平滑肌上的 β2 受体比 α 受体对低浓度的肾上腺素敏感, 所以总体表现为骨骼肌血管的扩张为主, 总外周阻力不变或稍降, 脉压加大 : 但大剂量或快速静脉滴注时, 血管平滑肌的 α 受体兴奋占主导地位, 使皮肤黏膜以及内脏的血管强烈收缩, 同时还因激动肾小球动脉的 β1 受体, 引起肾素释放, 导致血管紧张素大量生成, 激烈收缩血管, 使总外周阻力明显升高 静脉注射肾上腺素的典型血压变化为 : 给药后迅速出现明显的升压作用, 而后出现微弱的降压作用 3. 下面是肾上腺素对血压变化的影响图 : 酚妥拉明是 α 受体阻断药, 肾上腺素是 α,β 受体激动药 如果事先给与有 α 受体组织作用的药物如酚妥拉明, 再 2

3 给肾上腺素, 此时由于 β2 受体作用占优势, 师生压作用转为降压作用, 称为对肾上腺素作用的翻转 在上图中, 也可以看到事先用酚妥拉明后, 在使用肾上腺素, 血压会下降 所以用酚妥拉明大致血压降低, 再使用肾上腺素的话, 会出现对肾上腺素作用的翻转, 导致血压更加降低, 加重低血压症状 4. 结论 :1) 酚妥拉明为短效 α 受体阻断药, 对 α1,α2 受体无选择性 静脉注射能使血管扩张 脉动压和外周血管阻力下降 血压下降 酚妥拉明对血管是有直接舒张作用的 2) 该低血压不能用肾上腺素纠正 为什么胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔易增加低血糖反应的危害?(20) 解题思路 : 1. 对普萘洛尔的理解 : 普萘洛尔是 β 受体阻断药, 对 β1,β2 受体的选择性很低, 没有内在拟交感活性 2. 对 β 受体的理解 :β 受体是肾上腺素受体之一 β 受体分为 β1,β2,β3 β1 受体主要分布在心肌 β2 受体主要分布在与支气管和血管平滑肌 β3 受体主要在脂肪细胞上 β1 受体激动引起心率和心收缩力增加 β2 受体激动引起支气管扩张, 血管扩张, 内脏平滑肌松弛, 肝糖原 肌糖原降解和肌肉颤动等 β3 受体激动引起脂肪分解 3. 对胰岛素治疗糖尿病的理解 : 胰岛素在糖代谢起到的作用是加速心肌 骨骼肌和脂肪细胞膜上载体 Glut-4 转运葡萄糖转入细胞内, 促进肝脏等器官对葡萄糖的氧化和酶解, 促进肝, 肌肉等器官的糖原合成, 促进葡萄糖转化成脂肪和氨基酸 总的效应为减少血糖的来源, 使血糖降低 4. 根据 2 3 可知,β 受体被激动后的生理反应和胰岛素的作用是相反的 5. 以上述的关于 β 受体 β 受体阻滞药普萘洛尔 胰岛素的作用为基础, 再思考三者之间的关系, 得出结论 问题解答 : 一般认为人类脂肪细胞的分解主要与激动 β1 受体,β3 受体有关, 而肝糖原, 肌糖原的分解与 β2 受体,α 受体有关 因此 β 受体阻滞药 ( 普萘洛尔 ) 可抑制交感神经兴奋所引起的脂肪分解 当 β 受体阻滞药和 α 受体阻滞药合用时, 则可拮抗肾上腺素的升高血糖的作用 普萘洛尔并不影响正常人的血糖水平, 也不影响胰岛素的降低血糖的作用, 但能延缓用胰岛素血糖水平的恢复 这是抑制了低血糖引起儿茶酚胺释放所致的糖原分解 β 受体阻滞药往往会掩盖低血糖症状如心悸等, 从而延误了低血糖的及时察觉 故胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔以增加低血糖反应的危害 3

4 安城辰 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 主要成分为硝酸毛果芸香碱, 化学名为 4-[(1- 甲基 -1H- 咪唑 -5- 基 ) 甲基 ]-3- 乙基二氢 -2(3H)- 呋喃酮硝酸盐 那么, 硝酸毛果芸香碱滴眼液能否用于治疗青光眼呢? 青光眼是指眼内压间断或持续升高的一种眼病, 持续的高眼压可以给眼球各部分组织和视功能带来损害, 如不及时治疗, 视野可以全部丧失而至失明 青光眼是导致人类失明的三大致盲眼病之一, 总人群发病率为 1%,45 岁以后为 2% 硝酸毛果芸香碱滴眼液用于急性闭角型青光眼, 慢性闭角型青光眼, 开角型青光眼, 继发性青光眼等 本品可与其他缩瞳剂 β 受体阻滞剂 碳酸酐酶抑制剂 拟交感神经药物或高渗脱水剂联合用于治疗青光眼 检眼镜检查后可用本品滴眼缩瞳以抵消睫状肌麻痹剂或扩瞳药的作用 所以, 硝酸毛果芸香碱滴眼液可以用于治疗青光眼 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 其作用特点为对腺体 眼 心血管及支气管平滑肌作用较弱, 对胃肠道平滑肌能促进胃收缩, 但却减少胃酸, 因为新斯的明和乙酰胆碱一样能与胆碱酯酶相结合, 但结合牢固水解慢, 使胆碱酯酶失去活性, 已释放的乙酰胆碱在突触间隙大量堆积, 而乙酰胆碱是迷走神经抑制纤维的神经递质, 可以抑制胃泌素的分泌从而使胃酸分泌减少 硫酸阿托品是抗胆碱药 作用广泛, 具有松弛内脏平滑肌 解除平滑肌痉挛的作用, 其中对胃肠平滑肌痉挛缓解效果最好 ; 能抑制唾液腺 汗腺 胃肠腺等的分泌, 用药后可引起口干和渴感 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 松弛虹膜括约肌, 散大瞳孔, 眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 临床用途 : (1) 缓解胃肠道平滑肌的痉挛性疼痛 (2) 用于麻醉前给药, 减少麻醉过程中支气管粘液分泌, 以防呼吸道阻塞及吸入性肺炎 可消除吗啡对呼吸的抑制, 解除迷走神经兴奋性, 可防止硫喷妥钠的喉痉挛 (3) 用于感染性中毒休克 对中毒性痢疾 中毒性肺炎等所致的感染性休克, 可用大剂量阿托品治疗, 以解除小动脉痉挛而改善微循环, 使血压回升而改善症状 (4) 治疗锑剂对耕牛的心脏毒性 ( 心律失常 ) (5) 局部给药用于虹膜睫状体炎, 使瞳孔散大, 使睫状肌得到松弛休息 ( 调节麻痹 ), 达到消炎 止痛的目的 ; 并可利用散大瞳孔的作用来检查眼底疾病 (6) 解救有机磷酸酯类农药中毒 阿托品制剂为硫酸阿托品注射液 用于胃肠道平滑肌痉挛及麻醉前给药, 皮下注射, 一次量为 : 马 牛 15~30 毫克, 羊 猪 2~4 毫克, 犬 0.3~1 毫克 ; 用于解有机磷中毒, 肌内或静脉注射, 家畜每 1 公斤体重可用至 1 毫克 阿托品中毒的解救主要作对症处理, 如用小剂量苯巴比妥使之镇静 必要时, 外周症状可用新斯的明对抗 为什么间羟胺能替代 NA 治疗药物中毒或腰麻引起的低血压, 以及各型休克 ( 早期 )?(25) 间羟胺 ( 阿拉明,metaraminol,aramine) [ 作用 ] 1 直接激动 α 受体, 对 β 受体作用弱 2 促进神经末梢释放 NA 3 兴奋心脏 收缩血管 升压作用弱而持久 收缩肾血管较弱 [ 应用 ] 常代替 NA 用于各型休克早期和药物中毒或腰麻引起的低血压 去氧肾上腺素 ( 新福林 ), 甲氧明 [ 应用 ] 1 阵发性室上性心动过速 2 扩瞳检查眼底: 新福林的扩瞳作用较阿托品弱而短 4

5 尹斗炯 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 新斯的明是通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用, 此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体 胆碱是肌肉收缩必须的介质, 而胆碱酯酶是溶解胆碱的, 使得胆碱失去作用的, 只有新斯的明能够抑制这种酯酶以后, 胆碱才能保住 这就是新斯的明能够治疗重症肌无力 其作用特点为对腺体 眼 心血管及支气管平滑肌作用较弱, 对胃肠道平滑肌能促进胃收缩, 但却减少胃酸, 因为新斯的明和乙酰胆碱一样能与胆碱酯酶相结合, 但结合牢固水解慢, 使胆碱酯酶失去活性, 已释放的乙酰胆碱在突触间隙大量堆积, 而乙酰胆碱是迷走神经抑制纤维的神经递质, 可以抑制胃泌素的分泌从而使胃酸分泌减少 硫酸阿托品是抗胆碱药 作用广泛, 具有松弛内脏平滑肌 解除平滑肌痉挛的作用, 其中对胃肠平滑肌痉挛缓解效果最好 ; 能抑制唾液腺 汗腺 胃肠腺等的分泌, 用药后可引起口干和渴感 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 松弛虹膜括约肌, 散大瞳孔, 眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 阿托品制剂为硫酸阿托品注射液 用于胃肠道平滑肌痉挛及麻醉前给药, 皮下注射, 用于解有机磷中毒, 肌内或静脉注射 阿托品中毒的解救主要作对症处理, 如用小剂量苯巴比妥使之镇静 必要时, 外周症状可用新斯的明对抗 失血性休克时要补充血容量就是大量失血引起的休克称为失血性休克 常见于外伤引起的出血 消化性溃疡出血 食管曲张静脉破裂 妇产科疾病所引起的出血等 当血容量不足超越代偿功能时, 就会呈现休克综合病征 表现为心排出血量减少, 尽管周围血管收缩, 血压下降 组织灌注减少, 促使发生无氧代谢, 导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒 血流再分布使脑和心的血供能得到维持 血管进一步收缩会招致细胞损害 血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失, 加重低血容量, 最终将会发生多器官功能衰竭 高热病人禁用阿托品的原因就是较大剂量的阿托品可阻断心脏窦房节的 M 受体, 解除迷走神经对心脏的抑制效应, 使心率加快 高热病人心率较正常快, 如果使用阿托品, 使之心率更快, 加重心脏负担, 且易导致心律失常 为什么胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔易增加低血糖反应的危害?(20) 普萘洛尔有竞争性拮抗异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用, 阻断 β2 受体, 降低血浆肾素活性 可致支气管痉挛 抑制胰岛素分泌, 使血糖升高, 掩盖低血糖症状, 延迟低血糖的恢复. 也就是引起糖尿病患者血糖降低 两者合用可能掩盖急性低血糖反应的早期特异性症状和体征, 从而引起严重的低血糖反应 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 多巴胺因升高血压的同时, 除心血管作用外, 人们还相信对肾脏功能和内脏血供有保护作用 可以改善脓毒血症和心源性休克患者的短期生存率, 一直是治疗休克的首选药物 小剂量多巴胺用于肾功能保护已有 20 多年的历史 作用于健康志愿者引起肾脏血管扩张, 产生剂量依赖性的肾血流量增加和尿量增加 并拮抗去甲肾上腺素所致的肾血管收缩 提出小剂量多巴胺对肾功能具有保护作用 此后多巴胺被广泛用于改善肾和内脏血运, 成为危重病领域应用最广泛的血管活性药物 然而近年来人们发现, 多巴胺并不改善急性肾衰竭患者的生存率或降低肾衰竭的发生率, 一个大样本随机实验比较小剂量多巴胺和安慰剂的 Meta 分析中不支持小剂量多巴胺可预防和治疗急性肾衰竭, 没有发现两者有明显差异, 无论在早期疗效 ( 血肌酐峰值 是否需要人工肾代替治疗 尿量 恢复正常肾功能的时间 ) 还是后期疗效 (ICU 或医院生存率 ICU 住院天数 住院天数 心律失常 ) 说明单独应用小剂量多巴胺并不能维护肾脏功能, 也不能降低病死率 多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用依赖于心输出量 (Co) 的增加,Co 增加后肾脏灌注改善, 尿量增加 多巴胺的利尿机制可能与抑制肾小管上皮细胞 Na + -K + ATP 酶和抑制醛固酮的释放有关, 减少肾小管对钠的重吸收, 使小管液中的钠离子浓度明显增加, 减少水重吸收, 从而导致利尿和促进钠排泄有关, 另有研究显示, 小剂量多巴胺可能导致肾血流重新分布, 增加肾皮质和内髓血流, 而减少外髓血流 这对急性肾衰竭可能是有害的, 因为外髓层是代谢活跃区, 血流减少容易引起缺血 即多巴胺增加利尿同时增加髓质氧耗, 因此增加髓质缺血的危险而不是改善髓质缺血 5

6 李承炯 为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新斯的明解救?(35) 问题解答阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 而新斯的明又名普洛色林 普洛斯的明, 是拟胆碱药中的抗胆碱酯酶药之一, 是毒扁豆碱的人工合成代用品, 有甲基硫酸新斯的明和溴化新斯的明两种, 均为白色结晶性粉末, 无臭, 味苦, 极易溶于水, 易溶于乙醇, 几乎不溶于乙醚 新斯的明进入机体后, 通过可逆性抑制胆碱酯酶活性, 使乙酰胆碱不能水解, 从而提高体内受体部位的乙酰胆碱浓度, 加强和延长乙酰胆碱的作用, 呈现出全部胆碱能神经兴奋的效应 阿托品与新斯的明的药理作用相对, 两者表现为拮抗作用, 因此可用于解毒有机磷农药中毒的机理, 一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性, 造成组织中乙酰胆碱的积聚, 其结果引起胆碱能受体活性紊乱, 而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍 从中可以看出新斯的明的药理作用类似于有机磷农药, 都能造成乙酰胆碱的积聚, 所以如果用新斯的明解毒反而会造成反效果, 中毒情况更严重 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 问题解答 1. 肾上腺素是最重要的儿茶酚胺类激素, 由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 肾上腺素一般临床应用的都是盐酸肾上腺素, 能激动 α 和 β 两类肾上腺素受体,α 肾上腺素受体主要分布血管平滑肌 子宫平滑肌 扩瞳孔肌等兴奋, 使其收缩 : 也能使小肠平滑肌抑制, 使其舒张 心肌细胞存在 α 受体,α 受体兴奋可引起心肌收缩力加强, 但作用较弱 β 肾上腺素受体有 3 型,β1 受体主要分布于心脏, 可增加心肌收缩性, 自律性和传导功能 ;β2 受体主要分布于支气管平滑肌, 血管平滑肌和心肌等, 介导支气管平滑肌松弛, 血管扩张等作用 ;β3 受体主要分布于白色及棕色脂肪组织, 调节能量代谢, 也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用 所以肾上腺素能直接作用于肾上腺素能 α β 受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋 α 和 β 型效应, 对心脏 β1 受体的兴奋, 可使心肌收缩力增强, 心率加快, 心肌耗氧量增加 同时作用于血管平滑肌 β2 受体, 使血管扩张, 降低周围血管阻力而减低舒张压 兴奋 β2 受体可松弛支气管平滑肌, 扩张支气管, 解除支气管痉挛 ; 对 α 受体兴奋, 可使皮肤 黏膜血管及内脏小血管收缩临床主要用于心脏骤停 支气管哮喘 过敏性休克, 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻黏膜或齿龈出血 2. 麻黄碱是类肾上腺素药物, 亦可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 解答思路理解多巴胺的用法和用量问题解答多巴胺是去甲肾上腺素, 肾上腺素生物合成的前体, 药用的是人工合成品在肾脏药理作用 : 多巴胺兴奋肾血管多巴胺受体, 舒张肾血管, 使肾血流量和肾小球滤过率增加, 尿量增加 同时多巴胺还能直接兴奋肾小管上的多巴胺受体, 产生排钠利尿作用 但大剂量时, 由于兴奋肾血管 α 受体, 使肾血管明显收缩, 反使肾血流量减少, 尿量减少 临床应用 : 用于治疗各种休克, 适用于心肌梗死, 创死, 内毒素败血症, 心脏手术, 肾功能衰竭, 充血性心力衰竭等引起的休克综合征, 以及补充血容量后休克仍不能纠正者, 尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克 此外, 还可与利尿药合用治疗急性肾功能衰竭 由于增加心排血量, 也可用于洋地黄和利尿药无效的心功能不全 多巴胺用量过大时肾血管明显收缩所以不是剂量越大疗效越好 6

7 刘佳善 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 解题思路 : 毛果芸香碱的药理作用 - 造成青光眼的原因 - 滴眼治疗青光眼的作用 - 滴眼压迫内眦的作用答 : 毛果芸香碱能选择性地激动胆碱能神经节后纤维支配的效应器 M 受体而产生 M 样作用, 其中对眼的作用最明显 滴眼后可产生缩瞳 降低眼内压和调节痉挛等作用 而造成青光眼的原因是房水回流受阻使眼内压升高 低浓度毛果芸香碱滴眼后, 能使前房角间隙扩大, 房水回流通畅, 眼内压迅速降低, 且能通过扩张虹膜静脉窦周围的小血管以及收缩睫状肌, 使小梁网结构发生改变而使眼内压下降, 故用于治疗青光眼 滴眼时按住内眦部 3~5 分钟是为了防止毛果芸香碱流入鼻腔导致吸收中毒 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 解题思路 : 新斯的明的定义 - 重症肌无力的定义 - 治疗的原理答 : 新斯的明能治愈重症肌无力, 新斯的明是人工合成的含有季铵基团结构的二甲氨基甲酸酯类药物 新斯的明可竞争性地与 AChE 结合, 抑制 AChE 活性, 使 ACh 在体内堆积, 表现出 M 样和 N 样作用 重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病 患者血清中存在抗体, 可抑制 ACh 与受体结合, 出现神经肌肉传递障碍 表现为骨骼肌短暂重复活动后呈现进行性肌无力, 眼睑下垂, 咀嚼和吞咽困难, 严重者可出现呼吸困难 使用新斯的明可以兴奋骨骼肌神经肌肉接头, 其对骨骼肌的收缩作用强大, 因为可以抑制神经肌肉接头胆碱酯酶外, 还能直接激动骨骼肌运动终板上的 Nm 受体和促进运动神经末梢释放乙酰胆碱 因此通过正常的治疗量给药口服可以治愈重症肌无力, 但过量则会使肌无力症状加重 解题思路 : 阿托品治疗感染性中毒性休克的原因 - 阿托品对血管与血压的作用 - 伴高热这禁用的原因答 : 当在治疗感染性中毒性休克时, 使用大剂量的阿托品能解除小血管痉挛, 舒张外周血管, 改善微循环, 增加重要器官组织的血流灌注量, 使回心血量增加, 血压升高, 休克得以改善 在大剂量阿托品使用下, 对血管与血压有一定的影响, 会有明显扩张皮肤血管和解除小血管痉挛, 增加组织的血流灌注量, 因此用药前需要补足血容量 而感染性中毒性休克伴有高热者禁用阿托品, 主要因为阿托品能明显地抑制汗腺分泌, 使患者出汗减少, 散热减少, 导致体温持续升高甚至可危及生命 酚妥拉明导致低血压的机制是什么? 该低血压能否用肾上腺素纠正, 为什么?(25) 解题思路 : 酚妥拉明对血管与血压的作用 - 不可使用肾上腺素纠正的原因答 : 酚妥拉明属于短效类 α 受体阻滞药, 酚妥拉明阻断 α 受体, 并可直接扩张血管平滑肌, 导致血管舒张, 血压下降, 肺动脉和外周阻力降低 而由酚妥拉明造成的低血压不能使用肾上腺素纠正, 因为酚妥拉明是 α 受体的阻滞药, 肾上腺素是 α β 的激动药 若使用肾上腺素只能是 β 受体激动作用明显,β 受体激动效应是扩张血管, 使血压下降 所以使用肾上腺素纠正酚妥拉明造成的低血压只能是血压进一步下降, 无法回升血压 7

8 潘敏俏 为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新斯的明解救?(35) 分析题意 : 在抢救有机磷中毒用阿托品过量时为什么禁用新斯的明解毒? 解答思路 : 先知道有机磷中毒的表现 阿托品过量中毒的表现 了解为什么不能用新期的明解毒解答 : 有机磷农药中毒时, 往往使用大剂量阿托品抢救, 致使阿托品中毒的病例时有发生 阿托品中毒的治疗, 一种流行的理论是用新斯的明作特异性拮抗, 笔者倾向不用此药 阿托品中毒的主要表现 : 口干 吞咽困难, 瞳孔扩大 颜面潮红, 视物模糊, 好动多言 烦躁不安 幻觉等外周抑制效应和中枢神经系统症状, 晚期可因昏迷, 呼吸麻痹致呼吸衰竭而死亡 阿托品中毒最严重的表现和死亡原因是中枢神经的损害, 抢救的关键在于及时控制中枢神经的症状 新斯的明 ( 或毛果芸香碱 ) 属于可逆性胆碱脂酶抑制剂, 在有机磷对胆碱脂酶的抑制未恢复时应用, 从而加重有机磷的毒性 其次新斯的明不易透过血脑屏障, 因此不能拮抗阿托品中毒所致的严重的中枢神经系统症状 : 第三 新斯的明兴奋 M 受体 : 在消除阿托品对 M 受体抑制的 当出现重度阿托品中毒时, 可给毛果芸香碱对抗, 切忌使用新斯的明和毒扁豆碱, 因为这两种药物都有抗胆碱酯酶作用, 与有机磷农药中毒的作用机制一致, 此时用来解救阿托品中毒, 无疑雪上加霜, 导致严重后果 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 分析题意 : 肾上腺素与麻黄碱的药理作用和临床应用有什么异同解答思路 : 先理解肾上腺素的药理作用和临床应用 然后理解麻黄碱的药理作用和临床应用解答 : 肾上腺素药理作用及用途 : 激动心肌 传导系统和窦房结的 β 受体, 使心肌收缩力增强, 心输出量增加, 传导加速和心率增快 激活皮肤黏膜和内脏血管的 β2 受体, 尤其是肾动脉明显收缩, 骨骼肌和冠状动脉则扩张 激动支气管 β2 受体, 使支气管扩张 作用于肝和脂肪 β2 受体, 促进肝糖原和脂肪分解, 升高血糖 用于心脏骤停的抢救和过敏性休克的抢救, 也可用于其他过敏性疾病 ( 如支气管哮喘 荨麻疹 ) 的治疗 与局麻药合用有利局部止血和延长药效 麻黄碱药理作用 : 可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促使肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 具有以下作用 :1 心血管系统: 使皮肤 黏膜和内脏血管收缩, 血流量减少 ; 冠脉和脑血管扩张, 血流量增加 用药后血压升高, 脉压加大 使心收缩力增强, 心输出量增加 由于血压升高反射性地兴奋迷走神经, 故心率不变或稍慢 2 支气管: 松弛支气管平滑肌, 其 α 效应尚可使支气管黏膜血管收缩, 减轻充血水肿, 有利于改善小气道阻塞 但长期应用反致黏膜血管过度收缩, 毛细血管压增加, 充血水肿反加重 此外,α 效应尚可加重支气管平滑肌痉挛 3 中枢神经系统: 兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 产生精神兴奋 失眠 不安和震颤等 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 分析题意 : 多巴胺治疗肾功能不全的休克用剂量是不是越大越好, 为什么解答思路 : 先理解肾功能不全的表现 明确多巴胺的功能 解释用多巴胺的剂量解答 : 休克与急性肾功能不全急性肾功能不全可分为肾前性 肾性和肾后性三种 失血性 心源性及感染性休克时, 因动脉压的降低, 引起肾小球滤过率严重下降而造成肾前性尿毒症, 如症状轻微, 或早期对休克给予合理的治疗, 尚未有肾实质损害时, 肾前性尿毒症阶段是可以恢复的 但长时间持续的严重休克而又得不到适当的治疗时, 则会造成肾小管坏死乃至肾皮质坏死的肾实质损害, 导致休克肾的发生 在肾脏多巴胺能舒张肾血管, 使肾血流量增加, 肾小球的滤过率也增加 有排钠利尿作用, 可能是多巴胺直接对肾小管多巴胺受体的作用 用大剂量时, 激动 α 受体, 导致周围血管阻力增加, 肾血管明显收缩, 肾血流量及尿量反而减少 由于心排血量及周围血管阻力增加, 致使收缩压及舒张压均增高 但当多巴胺服用或者产生过量就会导致人易怒无法控制情绪神经反射加快病例表现为极度亢奋长时间的巨量电脉冲刺激会对神经造成不可逆的损伤也就是神经病另外多巴胺能上瘾人的多巴胺的需求变大时就会去寻找刺激大脑产生多巴胺的事物比如吸毒和嗑药 不过以上都是长时间过量产生多巴胺胺才会出现的问题, 一次或偶尔几次过量是没事的 8

9 山田久志 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 解题思路 : 青光眼的原理和临床表现, 毛果芸香的对眼睛的药理作用 滴眼时的注意点 答案 : 青光眼可分为闭角型和开角型两种 不管哪一种型青光眼都因为房水循环受阻导致眼内压升高 毛果芸香对眼睛主要有 3 个作用 就是 (1) 缩瞳 (2) 降低眼内压 (3) 调节痉挛 其中降低眼内压的原理是如下 毛果芸香碱滴眼, 能使前房角间隙扩大, 房水回流通畅, 眼内压迅速降低 且能通过扩张虹膜静脉窦周围的小血管以及收缩睫状肌, 使小梁网结构发生改变而使眼内压下降, 故可用治疗闭角型青光眼和开角型青光眼 滴眼时按住内眦部 3~5 分钟 是因为以免入鼻腔导致吸收中毒 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 解题思路 : 新斯的明的药理作用, 重症肌无力的病机答案 : 新斯的明的药理作用主要有 2 个 (1) 抑制 AChE 活性 (2) 通过 ACh 在体内推积, 增加 Ach 的作用 而重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病 患者血清中存在抗体, 抑制 Ach 与受体结合, 出现神经肌肉传递障碍 通过使用新斯的明可间接增强 Ach 与受体结合, 防止出现神经肌肉传递障碍 解题思路 : 阿托品的药理作用, 伴有高热患者的身体状态答案 : 阿托品的药理作用主要有 5 个 (1) 抑制腺体分泌 (2) 松弛内脏平滑肌 (3) 扩大瞳孔 升高眼内压和调节麻痹 (4) 对心血管系统的作用 (5) 兴奋中枢 大量的阿托品能解除小血管痉挛, 舒张外周围血管, 改善微循环, 增加重要器官组织的血流灌注量, 使回心血量增加, 血压升高, 休克得以改善 感染中毒性休克时因为缺氧及毒素的影响, 导致血容量不足 因此治疗感染中毒性休克的时候需要补足血容量 但是伴有高热的时候禁用 因为人体高热状态时, 身体通过主要 2 个手段来散热而是体温下降 (1) 使皮下血管舒张, 皮肤血流增加, 身体内部的热移向体内 (2) 加强出汗而发挥散热作用 阿托品的药理作用有抑制腺体分泌功能 唾液和汗液对阿托平反应最敏感, 即使小剂量也能明显抑制唾液腺和汗液腺的分泌, 可使患者提问升高 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 解题思路 : 治疗休克的机理, 多巴胺对肾脏大量使用时的药理作用的对象答案 : 像第 3 题答案中的阿托品治疗休克的机理, 为了休克需要增加血流量而升高血压 多巴胺的药理作用的对象主要有 3 个 (1) 心脏 (2) 血管和血压 (3) 肾脏 治疗量的多巴胺能激动皮肤 黏膜血管 α 受体, 收缩血管, 是血流量减少 对肾脏使用阿托品时, 治疗量的阿托品能兴奋肾血管多巴胺受体, 舒张肾血管, 使肾血流量和肾小球滤过率增加, 尿量增加 但是使用大剂量的阿托品时, 由于兴奋肾血管 α 受体, 是肾血管明显收缩, 是肾血流量减少, 尿量减少 因此剂量越大, 疗效却不是越好 9

10 马惠敏 分析题意 : 为什么阿扥品可以治疗感染中毒性体克? 为什么用药前需补足血容量? 为什么不可用在半高热者? 解答思路 : 先了解阿扥品的概念, 然后理解它的临床应用, 它的不良反应 阿托品是抗胆碱药 作用广泛, 具有松弛内脏平滑肌 解除平滑肌痉挛的作用, 其中对胃肠平滑肌痉挛缓解效果最好 ; 能抑制唾液腺 汗腺 胃肠腺等的分泌, 用药后可引起口干和渴感 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 松弛虹膜括约肌, 散大瞳孔, 眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 用于治疗暴发型流脑 中毒性菌痢 中毒性肺炎等所致的休克 大剂量阿托品能解除小血管痉挛, 舒张外周血管, 改善微循环, 增加重要器官组织的血流灌注量, 使回心血量增加, 血压升高, 体克得以改善 但休克伴有高热或心率过速时禁用 阿托品能解除血管痉挛 舒张外周血管 改善微循环及组织缺氧状态 在补充血容量的前提下, 在一定程度上增加回心血量及有效循环血早, 使血压回升, 可治疗暴发型流行性脑脊髓膜炎 中毒性细菌性痢疾 休克性肺炎等引起的感染性休克 对伴有心动过速或高热时的休克, 一般不使用 阿托品属于非选择性 M 胆碱受体阻断剂, 对于腺体 ( 如汗腺 ) 分泌有抑制作用, 不利于高热患者散热, 反而使得体温升高, 另一方面由于较大剂量的阿托品能阻断窦房结起搏点的 M2 受体, 解除迷走神经对心脏的抑制作用, 引起心率加快, 所以不适用于以上两种休克患者 为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新斯的明解救?(35) 分析题意 : 在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中为什么不可用新期来治疗 解答思路 : 先知道阿托品的概念, 然后分析为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新期的解救 阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 而新斯的明又名普洛色林 普洛斯的明, 是拟胆碱药中的抗胆碱酯酶药之一, 是毒扁豆碱的人工合成代用品, 有甲基硫酸新斯的明和溴化新斯的明两种, 均为白色结晶性粉末, 无臭, 味苦, 极易溶于水, 易溶于乙醇, 几乎不溶于乙醚 新斯的明进入机体后, 通过可逆性抑制胆碱酯酶活性, 使乙酰胆碱不能水解, 从而提高体内受体部位的乙酰胆碱浓度, 加强和延长乙酰胆碱的作用, 呈现出全部胆碱能神经兴奋的效应 阿托品与新斯的明的药理作用相对, 两者表现为拮抗作用, 因此可用于解毒有机磷农药中毒的机理, 一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性, 造成组织中乙酰胆碱的积聚, 其结果引起胆碱能受体活性紊乱, 而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍 从中可以看出新斯的明的药理作用类似于有机磷农药, 都能造成乙酰胆碱的积聚, 所以如果用新斯的明解毒反而会造成反效果, 中毒情况更严重 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 分析题意 : 肾上腺素与麻黄碱有什么异同, 临床应用有什么区别 解答思路 : 先理解肾上腺素的药理作用和临床应用, 然后在理解麻黄碱的药理作用和临床应用 1. 肾上腺素是最重要的儿茶酚胺类激素, 由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 肾上腺素一般临床应用的都是盐酸肾上腺素, 能激动 α 和 β 两类肾上腺素受体,α 肾上腺素受体主要分布血管平滑肌 子宫平滑肌 扩瞳孔肌等兴奋, 使其收缩 : 也能使小肠平滑肌抑制, 使其舒张 心肌细胞存在 α 受体,α 受体兴奋可引起心肌收缩力加强, 但作用较弱 β 肾上腺素受体有 3 型,β1 受体主要分布于心脏, 可增加心肌收缩性, 自律性和传导功能 ;β2 受体主要分布于支气管平滑肌, 血管平滑肌和心肌等, 介导支气管平滑肌松弛, 血管扩张等作用 所以肾上腺素能直接作用于肾上腺素能 α β 受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋 α 和 β 型效应, 对心脏 β1 受体的兴奋, 可使心肌收缩力增强, 心率加快, 心肌耗氧量增加 同时作用于血管平滑肌 β2 受体, 使血管扩张, 降低周围血管阻力而减低舒张压 兴奋 β2 受体可松弛支气管平滑肌, 扩张支气管, 解除支气管痉挛 ; 对 α 受体兴奋, 可使皮肤 黏膜血管及内脏小血管收缩 临床主要用于心脏骤停 支气管哮喘 过敏性休克, 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻黏膜或齿龈出血 2. 麻黄碱是类肾上腺素药物, 亦可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 10

11 李静 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 题意解析 : 毛果芸香碱除了用滴眼方式还有什么方式治疗青光眼, 滳眼时要注意些什么 解题思路 : 了解毛果芸香碱是属于哪类药, 用什么方法治疗青光眼, 了解压迫内眦的目的 采用滴眼方式是因为这样能直接刺激眼神经, 直接作用在眼以达到更好更快速的效果 所谓青光眼是因为眼内要过高而引起的 而毛果芸香碱能使前房角间隙扩大, 房水回流通畅, 眼内压迅速降低, 且能通过扩张虹膜静脉窦周围的小血管以及缩睫状肌, 使小梁网结构发生改变而使眼内压下降 滴眼时压迫内眦部 3 至 5 分钟, 以免流入鼻腔导致吸收中毒 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 题意解析 : 新斯的明与重症肌无力病是否有疗效 解题思路 : 了解重症肌无力是属于什么病, 如何导致的, 了解新斯的明属于哪类药和其临床作用 重症肌无力是神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病, 是因为患者血清中存在抗体, 可抑制 ACh 与受体结合, 而出现神经肌肉传递功能障碍 此时使用新斯的明可缓解症状, 因为新斯的明是抗胆碱酯酶药, 能竞争性地与 AChE 结合, 抑制 AChE 活性, 使 ACh 在体内堆积, 表现出 M 样和 N 样作用 另外, 新斯的明与 AChE 结合后形成的 AChE 复合物可以进一步裂解为二甲氨基甲酰化胆碱酯酶, 其水解速度较慢, 呈现可逆性抑制作用 题意解析 : 阿托品与感染中毒性休克的关系及禁忌, 用药前需补足血容量的作用 解题思路 : 了解阿托品属于哪类药及其临床应用是否与感染中毒性休克有关, 了解用药前补足血容量的意义, 伴高热者用此药是否有危险性 阿托品是属于 M 胆碱受体阻滞药能竞争性阻断各种 M 胆碱受体亚型, 大剂量也可阻断神经节 N1 受体 在感染中毒性休克时, 大剂量阿托品能解除小血管痉挛, 舒张外周血管, 改善微循环, 增加重要器官组织的血流灌注量, 使回心血量增加, 血压升高, 休克得以改善 而在用此药前需补足血容量是因为感染性休克时由于缺氧及毒素的影响, 致使患者血管床容量加大及毛细血管通透性增高, 均有不同程度的血容量不足,( 据估计休克时毛细血管的总容积较正常大 2~4 倍 ) 所以补足血容量是治疗抢救休克时必要的 在伴高热者禁用阿托品是因为正常情况下, 体内产热增加时, 皮下血管舒张, 皮肤血流増多, 身体内部的热移向体面, 再借助出汗加强散热作用而使体温下降, 使用阿托品能明显地抑制汗腺分泌, 使患者出汗减少, 散热减少, 导致体温持续升高甚至危及生命 酚妥拉明导致低血压的机制是什么? 该低血压能否用肾上腺素纠正, 为什么?(25) 题意解析 : 酚妥拉明如何导致低血压, 此低血压能用什么药纠正 解题思路 : 了解酚妥拉明属于哪类药及其的临床应用又是如何导致低血压 了解肾上腺素属于哪类药, 找出是否能纠正此低血压的原因及是否用别的药来代替 酚妥拉明是 α 受体阻滞药, 可阻断 α 受体, 并可直接扩张血管平滑肌, 导致血管舒张, 血压下降, 肺动脉压和外周阻力降低 使用肾上腺素是不可纠正低血压的, 而且要用去甲肾上腺素来纠正, 因为酚妥拉明是 α1 和 α2 受体拮抗剂, 而肾上腺素是的你 α 和 β 受体激动药, 所以使用了酚妥拉明导致的低血压, 而用肾上腺素后, 虽然 α 是消除了, 但是 β 受体兴奋的效应还在, 会进一步降低血压 所以, 当使用酚妥拉明导致低血压时, 应该使用去甲肾上腺素使血压回复正常, 因为去甲肾上腺素是 α 受体激动剂可以完全对抗酚妥拉明的作用 11

12 李善兰 Ans 阿托品对感染中毒性休克的患者有疗效, 可以解除血管痉挛, 舒张外周血管, 改善微循环 但是对于伴有心率过速或者高热的患者, 则不用阿托品 在正常情况下, 血管运动中枢不断发放冲动沿传出的交感缩血管纤维到达全身小血管, 使其维持着一定的紧张性 当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时, 小血管就将因紧张性的丧失而发生扩张, 结果是外周血管阻力降低, 大量血液淤积在微循环中, 回心血量急剧减少, 血压下降, 引起神经源性休克 此类休克常发生于深度麻醉或强烈疼痛剌激后 ( 由于血管运动中枢被抑制 ) 或在脊髓高位麻醉或损伤时 ( 因为交感神经传出径路被阻断 ) 本类休克的病理生理变化和发生机制比较简单, 预后也较好, 有时不经治疗即可自愈, 有的则在应用缩血管药物后迅速好转 失血性休克时主要治疗是补充足够的血容量 除非在补充足够血容量的基础上患者血压仍不升高, 并考虑是微循环障碍引起的, 则需要考虑使用血管活性药物, 如阿托品等 为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新斯的明解救?(35) Ans 阿托品能有效地对抗 Ach( 乙酰胆碱 ) 的 M 样症状, 兴奋呼吸中枢 早期 大量快速化给药, 不仅能对副交感神经和中枢神经系统的作用, 消除和减轻毒蕈碱或烟碱样症状, 对抗有机磷中毒所引起的呼吸抑制, 而且还能够加速阿托品化 但用药时必须遵循 : 给药剂量先大后小, 间隔时间先短后长, 药量增减先快 ( 增 ) 后慢 ( 减 ) 的 三先三后 原则, 只有这样, 才能实现并加速阿托品化, 也只有这样, 才能有效的控制或减少阿托品化后阿托品中毒和 / 或有机磷反跳频度 阿托品与新斯的明的药理作用相对, 两者表现为拮抗作用, 因此可用于解毒有机磷农药中毒的机理, 一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性, 造成组织中乙酰胆碱的积聚, 其结果引起胆碱能受体活性紊乱, 而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍 从中可以看出新斯的明的药理作用类似于有机磷农药, 都能造成乙酰胆碱的积聚, 所以如果用新斯的明解毒反而会造成反效果, 中毒情况更严重 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) Ans 1. 肾上腺素是最重要的儿茶酚胺类激素, 由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 肾上腺素一般临床应用的都是盐酸肾上腺素, 能激动 α 和 β 两类肾上腺素受体,α 肾上腺素受体主要分布血管平滑肌 子宫平滑肌 扩瞳孔肌等兴奋, 使其收缩 : 也能使小肠平滑肌抑制, 使其舒张 心肌细胞存在 α 受体,α 受体兴奋可引起心肌收缩力加强, 但作用较弱 β 肾上腺素受体有 3 型,β1 受体主要分布于心脏, 可增加心肌收缩性, 自律性和传导功能 ;β2 受体主要分布于支气管平滑肌, 血管平滑肌和心肌等, 介导支气管平滑肌松弛, 血管扩张等作用 ;β3 受体主要分布于白色及棕色脂肪组织, 调节能量代谢, 也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用 所以肾上腺素能直接作用于肾上腺素能 α β 受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋 α 和 β 型效应, 对心脏 β1 受体的兴奋, 可使心肌收缩力增强, 心率加快, 心肌耗氧量增加 同时作用于血管平滑肌 β2 受体, 使血管扩张, 降低周围血管阻力而减低舒张压 兴奋 β2 受体可松弛支气管平滑肌, 扩张支气管, 解除支气管痉挛 ; 对 α 受体兴奋, 可使皮肤 黏膜血管及内脏小血管收缩 临床主要用于心脏骤停 支气管哮喘 过敏性休克, 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻黏膜或齿龈出血 2. 麻黄碱是类肾上腺素药物, 亦可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 12

13 庄慧琳 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 解题思路 : 多巴胺的适应证, 作用机制引起的效应, 休克的临床表现以及具体症状和治疗方法. 休克就是人们对有效循环血量减少的反应, 是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程 休克时机体的病理变化 ; 各种功能的改变其中急性肾功能不全 当发生休克时肾脏是最早受损害的器官, 休克患者常伴有急性肾功能不全 临床表现有少尿或无尿, 氮质血症, 高钾血症和代谢酸中毒等 临床上尿量的变化, 是判断休克者内脏微循环灌流状况的重要指标, 一般尿量每小时 <20ml, 提示有肾及内脏内脏微循环不足 按照治疗休克原则其中是要补充血容量因为休克时有效循环血量明显减少, 大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注, 其中早期最有效的办法是补充足够的血容量, 不仅要补充已失去的血容量, 还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足, 因此往往需要过量的补充, 以确保心输出量 高浓度的多巴胺能兴奋心脏的 β1 受体, 使心肌收缩力加强, 排血量增加, 大剂量可加心律而诱发心律失常 缩血管, 以短期维持重要脏器灌注为目的. 也可作为休克治疗的早期应急措施, 多巴胺当大剂量给药时, 主要表现为血管收缩, 此时收缩压 舒张压均升高, 为药物激动 α 受体结果 而休克就是由于血量减少, 心输出量减少及外周血管容量增加等途径引起有效循环血量剧减 微循环障碍, 导致组织缺血 缺氧, 代谢紊乱, 重要生命器官遭受严重的 乃至不可逆的损害 所以多巴胺能用于抢救休克 大量多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用依赖于心输出量 (Co) 的增加,Co 增加后肾脏灌注改善, 尿量增加 多巴胺的利尿机制可能与抑制肾小管上皮细胞 Na + -K + ATP 酶和抑制醛固酮的释放有关, 减少肾小管对钠的重吸收, 使小管液中的钠离子浓度明显增加, 减少水重吸收, 从而导致利尿和促进钠排泄有关 解题思路 : 阿托品药的药理作用, 临床应用和禁忌证, 感染中毒性休克的临床表及具体症状 感染中毒 : 严重感染, 无论是革兰阴性菌感染或革兰阳性菌可引起感染性休克, 特别是革兰阴性细菌感染, 如细菌性痢疾, 流脑引起的败血症等, 其中内毒性素起着重要的作用. 休克的感染性疾病发生的可能症状 ; 体温过高 (>40.5 ) 或过低 (<36 ); 非神经系统感染而出现神志改变, 如表情淡漠或烦躁不安 ; 呼吸回忆伴低氧血下和 ( 或 ) 血浆乳酸浓度增高, 心率增快 与体温升高不平行, 或出现心律失常 ; 心率增快 体温升高不平行, 或出现心律失常 ; 尿量减少等 阿托品能治疗感染中毒性休克是因为 : 1. 通过稳定细胞膜 提高细胞耐毒素能力 减轻钙负荷过重 抑制脂质过氧化调节免疫等不同环节起到细胞保护作用 2. 改善血液流变状况, 减少微血栓形成, 疏通微循环 3. 防止内毒素造成的微循环渗透现象, 减少体液丢失 4. 能对抗许多细胞因子和体液因子对微循环的影响, 从而解除微血管痉挛, 增加组织血供, 可要注意的是因为阿托品能直接扩张血管, 解除小血管痉挛, 改善循环, 对皮肤血管扩张明显, 所以用药前需补足血容量, 防止血压降低 当发热不能用是因为人体正常情况下, 体内产热增加时, 皮下血管舒张, 皮肤血流增多, 身体内部的热移向体面, 再借助出汗加强散热作用而使体温下降. 当发生感染性休克伴有发热者禁用阿托品, 是因为阿托品能明显地抑制汗腺分泌, 使患者出汗减少, 散寒减少, 导致体温持续升高甚至可危及生命 为什么胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔易增加低血糖反应的危害?(20) 解题思路 : 糖尿病发生原因, 症状以及治疗法, 普萘洛而药理作用和临床应用, 拟肾上腺素药的作用机制. 普萘络尔属于非选择性 β 受体阻滞剂 普萘洛尔有竞争性拮抗异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用, 阻断 β2 受体, 降低血浆肾素活性 可致支气管痉挛 抑制胰岛素分泌, 使血糖升高, 掩盖低血糖症状, 延迟低血糖的恢复时间 从而引起严重的低血糖反应合用时应注意调整胰岛素剂量 此外 如糖尿病合并周围血管疾病 心功能不全和慢性阻塞性肺病 支气管哮喘及雷诺氏症等疾病的患者, 则不宜选择 β 受体阻滞剂, 尤其是非选择性 β 受体阻滞剂 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 解题思路 : 毛果芸香碱根据药物针的作用以及对症状的治疗法和不良的反应所可能发生, 眼科的青光明如何发生以及治疗方法 要采用滴眼的原因是因为房水是从界睫状体上皮细胞分泌及血管渗出而产生, 有眼后房经瞳孔流入前房角间隙, 主要经虑帘流入巩膜经脉窦而进入血循环, 才能维持眼内压. 如果房水回流受阻, 使眼内压升高, 导致青光眼. 毛果芸香碱可通过缩瞳作用, 虹膜向中心拉紧, 虹膜根部变薄, 前房角间隙变大, 房水易于通过巩膜经脉窦进入循环, 房水回流通畅, 眼内压降低 需要压迫目内眦为了免流入鼻腔导致吸收中毒, 毛果芸香碱易透过角膜, 易产生吸收作用, 被吸收后临床可能会引起流涎, 发汗, 呕吐, 恶心, 头痛等, 而毛果芸香碱是经鼻泪流入鼻腔而被吸收的, 所以通过压迫内眦可以阻止吸收作用的发生 13

14 陈荣华 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 毛果芸香碱, 治疗原发性青光眼, 包括开角型与闭角型青光眼 滴眼后, 缩瞳作用于 分钟出现, 维持 4 8 小时 ; 最大降眼压作用约 75 分钟内出现, 维持 4 14 小时 ; 可缓解或消除青光眼症状 与毒扁豆碱比较, 毛果芸香碱作用温和而短暂, 水溶液较稳定 也可用于唾液腺功能减退 口服片剂 (SALAGEN) 可缓解口腔干燥症 毛果芸香碱可通过扩张巩膜静脉窦周围的小血管以及收缩睫状肌, 使小梁网结构发生改变, 促进房水循环而使眼内压下降 而青光眼主要导致视神经损伤的因素就是眼内压的过高, 故毛果芸香碱能治疗青光眼 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 新期的明是通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用, 此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体 胆碱是肌肉收缩必须的介质, 而胆碱酯酶是溶解胆碱的, 使得胆碱失去作用的, 只有新期的明能够抑制这种酯酶以后, 胆碱才能保住 这就是新期的明能够治疗重症肌无力 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) (1). 肾上腺素是最重要的儿茶酚胺类激素, 由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 肾上腺素一般临床应用的都是盐酸肾上腺素, 能激动 α 和 β 两类肾上腺素受体,α 肾上腺素受体主要分布血管平滑肌 子宫平滑肌 扩瞳孔肌等兴奋, 使其收缩 : 也能使小肠平滑肌抑制, 使其舒张 心肌细胞存在 α 受体,α 受体兴奋可引起心肌收缩力加强, 但作用较弱 β 肾上腺素受体有 3 型,β1 受体主要分布于心脏, 可增加心肌收缩性, 自律性和传导功能 ;β2 受体主要分布于支气管平滑肌, 血管平滑肌和心肌等, 介导支气管平滑肌松弛, 血管扩张等作用 ;β3 受体主要分布于白色及梌色脂肪组织, 调节能量代谢, 也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用 所以肾上腺素能直接作用于肾上腺素能 α β 受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋 α 和 β 型效应, 对心脏 β1 受体的兴奋, 可使心肌收缩力增强, 心率加快, 心肌耗氧量增加 同时作用于血管平滑肌 β2 受体, 使血管扩张, 降低周围血管阻力而减低舒张压 兴奋 β2 受体可松弛支气管平滑肌, 扩张支气管, 解除支气管痉挛 ; 对 α 受体兴奋, 可使皮肤 黏膜血管及内脏小血管收缩 临床主要用于心脏骤停 支气管痉挛 过明性休克, 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻黏膜或齿龈出血 (2). 麻黄碱是类肾上腺素药物, 亦可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 多巴胺用于各种类型休克, 包括中毒性休克 心源性休克 出血性休克 中枢性休克 特别对伴有肾功能不全 心排出量降低 周围血管阻力增高而已补足血容量的病人更有意义 因为多巴胺能增强心肌收缩力, 增加排血量, 加快心率作用较轻微 ( 不如异丙肾上腺素明显 ); 对周围血管有轻度收缩作用, 升高动脉压, 对内脏血管 ( 肾 肠系膜 冠状动脉 ) 则使之扩张, 增加血流量 ; 使肾血流量及肾小球滤过率均增加, 从而促使尿量及钠排泄量增多 14

15 谷幽 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 答案 : 新斯的明是通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用, 此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体 胆碱是肌肉收缩必须的介质, 而胆碱酯酶是溶解胆碱的, 使得胆碱失去作用的, 只有新斯的明能够抑制这种酯酶以后, 胆碱才能保住 这就是新斯的明能够治疗重症肌无力 答案 : 阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 用于感染性中毒休克 对中毒性痢疾 中毒性肺炎等所致的感染性休克, 可用大剂量阿托品治疗, 以解除小动脉痉挛而改善微循环, 使血压回升而改善症状 失血性休克时主要治疗是补充足够的血容量 除非在补充足够血容量的基础上患者血压仍不升高, 并考虑是微循环障碍引起的, 则需要考虑使用血管活性药物, 如阿托品等 酚妥拉明导致低血压的机制是什么? 该低血压能否用肾上腺素纠正, 为什么?(25) 答案 : 酚妥拉明经胃肠吸收入血后, 其有效成分可直接作用于患者的血管平滑肌, 使其血管平滑肌发生扩张 患者的血管平滑肌一旦发生扩张, 其动脉血管的阻力就会下降, 动静脉血管的容积就会增大, 回心血量和心排出量也会相应地降低 在上述三种心血管生理改变的综合作用下, 患者的血压就会大幅度地下降 酚妥拉明引起的低血压不能用肾上腺素纠正因为酚妥拉明会翻转肾上腺素的升压作用, 需要用去甲肾上腺素 酚妥拉明属于 α 受体阻断剂, 在 α 受体被阻断后, 再应用肾上腺素, 只能表现为 β 受体激动的效应, 会进一步扩张血管, 降低血压 所以要应用强大的 α 受体激动剂去甲肾上腺素, 收缩血管, 提升血压 为什么胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔易增加低血糖反应的危害?(20) 答案 : 普萘洛尔有竞争性拮抗异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用, 阻断 β2 受体, 降低血浆肾素活性 可致支气管痉挛 抑制胰岛素分泌, 使血糖升高, 掩盖低血糖症状, 延迟低血糖的恢复. 也就是引起糖尿病患者血糖降低 两者合用可能掩盖急性低血糖反应的早期特异性症状和体征, 从而引起严重的低血糖反应 15

16 张婉茹 为什么胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔易增加低血糖反应的危害?(20) 普萘洛尔有竞争性拮抗异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用, 阻断 β2 受体, 降低血浆肾素活性 可致支气管痉挛 抑制胰岛素分泌, 使血糖升高, 掩盖低血糖症状, 延迟低血糖的恢复, 也就是引起糖尿病患者血糖降低 两者合用可能掩盖急性低血糖反应的早期特异性症状和体征, 从而引起严重的低血糖反应 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 其作用特点为对腺体 眼 心血管及支气管平滑肌作用较弱, 对胃肠道平滑肌能促进胃收缩, 但却减少胃酸, 因为新斯的明和乙酰胆碱一样能与胆碱酯酶相结合, 但结合牢固水解慢, 使胆碱酯酶失去活性, 已释放的乙酰胆碱在突触间隙大量堆积, 而乙酰胆碱是迷走神经抑制纤维的神经递质, 可以抑制胃泌素的分泌从而使胃酸分泌减 为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新斯的明解救?(35) 阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 而新斯的明又名普洛色林 普洛斯的明, 是拟胆碱药中的抗胆碱酯酶药之一, 是毒扁豆碱的人工合成代用品, 有甲基硫酸新斯的明和溴化新斯的明两种, 均为白色结晶性粉末, 无臭, 味苦, 极易溶于水, 易溶于乙醇, 几乎不溶于乙醚 新斯的明进入机体后, 通过可逆性抑制胆碱酯酶活性, 使乙酰胆碱不能水解, 从而提高体内受体部位的乙酰胆碱浓度, 加强和延长乙酰胆碱的作用, 呈现出全部胆碱能神经兴奋的效应 阿托品与新斯的明的药理作用相对, 两者表现为拮抗作用, 因此可用于解毒有机磷农药中毒的机理, 一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性, 造成组织中乙酰胆碱的积聚, 其结果引起胆碱能受体活性紊乱, 而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍 从中可以看出新斯的明的药理作用类似于有机磷农药, 都能造成乙酰胆碱的积聚, 所以如果用新斯的明解毒反而会造成反效果, 中毒情况更严重 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 1. 肾上腺素是最重要的儿茶酚胺类激素, 由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 肾上腺素一般临床应用的都是盐酸肾上腺素, 能激动 α 和 β 两类肾上腺素受体,α 肾上腺素受体主要分布血管平滑肌 子宫平滑肌 扩瞳孔肌等兴奋, 使其收缩 : 也能使小肠平滑肌抑制, 使其舒张 心肌细胞存在 α 受体,α 受体兴奋可引起心肌收缩力加强, 但作用较弱 β 肾上腺素受体有 3 型,β1 受体主要分布于心脏, 可增加心肌收缩性, 自律性和传导功能 ;β2 受体主要分布于支气管平滑肌, 血管平滑肌和心肌等, 介导支气管平滑肌松弛, 血管扩张等作用 ;β3 受体主要分布于白色及棕色脂肪组织, 调节能量代谢, 也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用 所以肾上腺素能直接作用于肾上腺素能 α β 受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋 α 和 β 型效应, 对心脏 β1 受体的兴奋, 可使心肌收缩力增强, 心率加快, 心肌耗氧量增加 同时作用于血管平滑肌 β2 受体, 使血管扩张, 降低周围血管阻力而减低舒张压 兴奋 β2 受体可松弛支气管平滑肌, 扩张支气管, 解除支气管痉挛 ; 对 α 受体兴奋, 可使皮肤 黏膜血管及内脏小血管收缩临床主要用于心脏骤停 支气管哮喘 过敏性休克, 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻黏膜或齿龈出血 2. 麻黄碱是类肾上腺素药物, 亦可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 16

17 王丽塔 硫酸阿托品是抗胆碱药 作用广泛, 具有松弛内脏平滑肌 解除平滑肌痉挛的作用, 其中对胃肠平滑肌痉挛缓解效果最好 ; 能抑制唾液腺 汗腺 胃肠腺等的分泌, 用药后可引起口干和渴感 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 松弛虹膜括约肌, 散大瞳孔, 眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 临床用途 (1) 缓解胃肠道平滑肌的痉挛性疼痛 (2) 用于麻醉前给药, 减少麻醉过程中支气管粘液分泌, 以防呼吸道阻塞及吸入性肺炎 可消除吗啡对呼吸的抑制, 解除迷走神经兴奋性, 可防止硫喷妥钠的喉痉挛 (3) 用于感染性中毒休克 对中毒性痢疾 中毒性肺炎等所致的感染性休克, 可用大剂量阿托品治疗, 以解除小动脉痉挛而改善微循环, 使血压回升而改善症状 (4) 治疗锑剂对耕牛的心脏毒性 ( 心律失常 ) (5) 局部给药用于虹膜睫状体炎, 使瞳孔散大, 使睫状肌得到松弛休息 ( 调节麻痹 ), 达到消炎 止痛的目的 ; 并可利用散大瞳孔的作用来检查眼底疾病 (6) 解救有机磷酸酯类农药中毒 高热的时候不可以用阿托品因为较大剂量的阿托品可阻断心脏窦房节的 M 受体, 解除迷走神经对心脏的抑制效应, 使心率加快 高热病人心率较正常快, 如果使用阿托品, 使之心率更快, 加重心脏负担, 且易导致心律失常 为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新斯的明解救?(35) 阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 而新斯的明又名普洛色林 普洛斯的明, 是拟胆碱药中的抗胆碱酯酶药之一, 是毒扁豆碱的人工合成代用品, 有甲基硫酸新斯的明和溴化新斯的明两种, 均为白色结晶性粉末, 无臭, 味苦, 极易溶于水, 易溶于乙醇, 几乎不溶于乙醚 新斯的明进入机体后, 通过可逆性抑制胆碱酯酶活性, 使乙酰胆碱不能水解, 从而提高体内受体部位的乙酰胆碱浓度, 加强和延长乙酰胆碱的作用, 呈现出全部胆碱能神经兴奋的效应 阿托品与新斯的明的药理作用相对, 两者表现为拮抗作用, 因此可用于解毒有机磷农药中毒的机理, 一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性, 造成组织中乙酰胆碱的积聚, 其结果引起胆碱能受体活性紊乱, 而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍 从中可以看出新斯的明的药理作用类似于有机磷农药, 都能造成乙酰胆碱的积聚, 所以如果用新斯的明解毒反而会造成反效果, 中毒情况更严重 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 1. 肾上腺素是最重要的儿茶酚胺类激素, 由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 肾上腺素一般临床应用的都是盐酸肾上腺素, 能激动 α 和 β 两类肾上腺素受体,α 肾上腺素受体主要分布血管平滑肌 子宫平滑肌 扩瞳孔肌等兴奋, 使其收缩 : 也能使小肠平滑肌抑制, 使其舒张 心肌细胞存在 α 受体,α 受体兴奋可引起心肌收缩力加强, 但作用较弱 β 肾上腺素受体有 3 型,β1 受体主要分布于心脏, 可增加心肌收缩性, 自律性和传导功能 ;β2 受体主要分布于支气管平滑肌, 血管平滑肌和心肌等, 介导支气管平滑肌松弛, 血管扩张等作用 ;β3 受体主要分布于白色及棕色脂肪组织, 调节能量代谢, 也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用 所以肾上腺素能直接作用于肾上腺素能 α β 受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋 α 和 β 型效应, 对心脏 β1 受体的兴奋, 可使心肌收缩力增强, 心率加快, 心肌耗氧量增加 同时作用于血管平滑肌 β2 受体, 使血管扩张, 降低周围血管阻力而减低舒张压 兴奋 β2 受体可松弛支气管平滑肌, 扩张支气管, 解除支气管痉挛 ; 对 α 受体兴奋, 可使皮肤 黏膜血管及内脏小血管收缩 临床主要用于心脏骤停 支气管哮喘 过敏性休克, 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻黏膜或齿龈出血 2. 麻黄碱是类肾上腺素药物, 亦可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 17

18 杨锐 阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 用于感染性中毒休克 对中毒性痢疾 中毒性肺炎等所致的感染性休克, 可用大剂量阿托品治疗, 以解除小动脉痉挛而改善微循环, 使血压回升而改善症状 失血性休克时主要治疗是补充足够的血容量 除非在补充足够血容量的基础上患者血压仍不升高, 并考虑是微循环障碍引起的, 则需要考虑使用血管活性药物, 如阿托品等 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 新斯的明是通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用, 此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体 指导意见 : 胆碱是肌肉收缩必须的介质, 而胆碱酯酶是溶解胆碱的, 使得胆碱失去作用的, 只有新斯的明能够抑制这种酯酶以后, 胆碱才能保住 这就是新斯的明能够治疗重症肌无力重症肌无力是重症肌无力是一种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍的自身免疫性疾病, 以肌肉易疲劳晨轻暮重 休息或用胆碱酯酶抑制药后减轻为特点 常累及眼外肌 咀嚼肌 吞咽肌和呼吸肌 严重者球麻痹 受累肌肉的分布因人因时而异, 而并非某一神经受损时出现的麻痹表现 本病应称为获得性自身免疫性重症肌无力, 通常简称重症肌无力 (1) 眼肌型重症肌无力 : 临床特征是受累骨骼肌肉呈病态疲劳, 症状多在下午或傍晚劳累后加重, 早晨和休息后减轻, 呈规律的晨轻暮重波动性变化 (2) 延髓型 ( 或球型 ) 重症肌无力 : 面肌 舌肌 咀嚼肌及咽喉肌亦易受累 : 闭眼不全, 额纹及鼻唇沟变平, 笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力, 提唇露齿如怒吼状 : 咀嚼无力, 吞咽困难, 舌运动不自如 : 软腭肌无力, 发音呈鼻音 : 谈话片刻后音调低沉或声嘶 (3) 全身型重症肌无力 : 颈肌 躯干及四肢肌也可罹病, 表现抬头困难, 常用手托住头颅 : 胸闷气短, 行走乏力, 不能久行 : 洗脸 梳头 穿衣难于支持 : 腱反射存在, 无感觉障碍 : 呼吸肌 膈肌受累, 出现咳嗽无力 呼吸困难, 重症可因呼吸肌麻痹 & 继发吸入性肺炎可导致死亡 为什么胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔易增加低血糖反应的危害?(20) 普萘洛尔有竞争性拮抗异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用, 阻断 β2 受体, 降低血浆肾素活性 可致支气管痉挛 抑制胰岛素分泌, 使血糖升高, 掩盖低血糖症状, 延迟低血糖的恢复 也就是引起糖尿病患者血糖降低 两者合用可能掩盖急性低血糖反应的早期特异性症状和体征, 从而引起严重的低血糖反应 酚妥拉明导致低血压的机制是什么? 该低血压能否用肾上腺素纠正, 为什么?(25) 酚妥拉明是 α 受体阻断剂, 肾上腺素是 α,β 激动剂 酚妥拉明过量时再用肾上腺素只能使其 β 受体激动作用显现, 而 β 激动的效应是扩张血管, 只能导致血压进一步下降, 酚妥拉明会翻转肾上腺素的升压作用, 使用肾上腺素后血压会更低的 还有氯丙嗪也是一样情况, 但是不能使用肾上腺素对抗, 要使用去甲肾上腺素 原因是因为肾上腺素升压作用的翻转, 原升压计量的肾上腺素可引起血压下降, 而去甲肾上腺素不会 18

19 陈以博 阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 用于感染性中毒休克 对中毒性痢疾 中毒性肺炎等所致的感染性休克, 可用大剂量阿托品治疗, 以解除小动脉痉挛而改善微循环, 使血压回升而改善症状 失血性休克时主要治疗是补充足够的血容量 除非在补充足够血容量的基础上患者血压仍不升高, 并考虑是微循环障碍引起的, 则需要考虑使用血管活性药物, 如阿托品等 为什么胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔易增加低血糖反应的危害?(20) 普萘洛尔有竞争性拮抗异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用, 阻断 β2 受体, 降低血浆肾素活性 可致支气管痉挛 抑制胰岛素分泌, 使血糖升高, 掩盖低血糖症状, 延迟低血糖的恢复, 也就是引起糖尿病患者血糖降低 两者合用可能掩盖急性低血糖反应的早期特异性症状和体征, 从而引起严重的低血糖反应 酚妥拉明导致低血压的机制是什么? 该低血压能否用肾上腺素纠正, 为什么?(25) 酚妥拉明是 α 受体阻断剂, 肾上腺素是 α,β 激动剂 酚妥拉明过量时再用肾上腺素只能使其 β 受体激动作用显现, 而 β 激动的效应是扩张血管, 只能导致血压进一步下降, 酚妥拉明会翻转肾上腺素的升压作用, 使用肾上腺素后血压会更低的 还有氯丙嗪也是一样情况, 但是不能使用肾上腺素对抗, 要使用去甲肾上腺素 原因是因为肾上腺素升压作用的翻转, 原升压计量的肾上腺素可引起血压下降, 而去甲肾上腺素不会 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 与肾上腺素相比, 麻黄碱的特点是 :1) 性质稳定, 可口服 ;2) 中枢兴奋作用显著 ;3)α,β 受体激动作用较弱, 所以收血管兴奋心脏升高血压和松弛支气管平滑肌作用弱但持久 ;4) 连续使用可发生快速耐受 ;5) 可透过 BBB, 可引起兴奋失眠, 不安, 肌肉震颤等症状 19

20 苏更 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 与肾上腺素相比, 麻黄碱的特点是 :1) 性质稳定, 可口服 ;2) 中枢兴奋作用显著 ;3)α,β 受体激动作用较弱, 所以收血管兴奋心脏升高血压和松弛支气管平滑肌作用弱但持久 ;4) 连续使用可发生快速耐受 ;5) 可透过 BBB, 可引起兴奋失眠, 不安, 肌肉震颤等症状 阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 用于感染性中毒休克 对中毒性痢疾 中毒性肺炎等所致的感染性休克, 可用大剂量阿托品治疗, 以解除小动脉痉挛而改善微循环, 使血压回升而改善症状 失血性休克时主要治疗是补充足够的血容量 除非在补充足够血容量的基础上患者血压仍不升高, 并考虑是微循环障碍引起的, 则需要考虑使用血管活性药物, 如阿托品等 酚妥拉明导致低血压的机制是什么? 该低血压能否用肾上腺素纠正, 为什么?(25) 酚妥拉明是 α 受体阻断剂, 肾上腺素是 α,β 激动剂 酚妥拉明过量时再用肾上腺素只能使其 β 受体激动作用显现, 而 β 激动的效应是扩张血管, 只能导致血压进一步下降, 酚妥拉明会翻转肾上腺素的升压作用, 使用肾上腺素后血压会更低的 还有氯丙嗪也是一样情况. 但是不能使用肾上腺素对抗, 要使用去甲肾上腺素 原因是因为肾上腺素升压作用的翻转, 原升压计量的肾上腺素可引起血压下降, 而去甲肾上腺素不会 为什么胰岛素治疗糖尿病时, 联用普萘洛尔易增加低血糖反应的危害?(20) 普萘洛尔有竞争性拮抗异丙肾上腺素和去甲肾上腺素的作用, 阻断 β2 受体, 降低血浆肾素活性 可致支气管痉挛 抑制胰岛素分泌, 使血糖升高, 掩盖低血糖症状, 延迟低血糖的恢复, 也就是引起糖尿病患者血糖降低 两者合用可能掩盖急性低血糖反应的早期特异性症状和体征, 从而引起严重的低血糖反应 20

21 邱小平 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 青光眼使眼内压升高, 滴眼泪可产生降低眼内压, 前房角间隙扩大, 房水回流通畅 滴眼时需用手指压迫内眦, 以免药 液流入鼻腔吸收引起全身不良反应 阿托品能解除小血管痉挛, 舒张外周血管, 改善外循环, 增加重要器官组织的血流灌注量, 使回心血管增加, 血压升高, 休克得以改善 但休克伴有高热的禁用, 因为阿托品能明显地抑制汗腺分泌, 患者出汗减少, 散热减少, 导致体温持续升高甚至可危及生命 阿托品 东莨菪碱用于全身麻醉前给药的目的是什么? 两者的药理作用依据有何异同?(20) 阿托品 : 抑制腺体分泌, 松弛内脏平滑肌, 矿大瞳孔, 升高眼内压, 调节麻痹, 兴奋中枢 东莨菪碱 : 中区镇静, 抑制腺体分泌, 防晕, 止吐, 中枢抗胆碱 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 不 大剂量, 由于兴奋血管 a 受体, 使肾血管明显收缩, 肾血流量减少, 尿量减少 21

22 金周显 为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新斯的明解救?(35) 阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药, 能解除平滑肌的痉挛 ( 包括解除血管痉挛, 改善微血管循环 ); 抑制腺体分泌 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 散大瞳孔, 使眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 而新斯的明又名普洛色林 普洛斯的明, 是拟胆碱药中的抗胆碱酯酶药之一, 是毒扁豆碱的人工合成代用品, 有甲基硫酸新斯的明和溴化新斯的明两种, 均为白色结晶性粉末, 无臭, 味苦, 极易溶于水, 易溶于乙醇, 几乎不溶于乙醚 新斯的明进入机体后, 通过可逆性抑制胆碱酯酶活性, 使乙酰胆碱不能水解, 从而提高体内受体部位的乙酰胆碱浓度, 加强和延长乙酰胆碱的作用, 呈现出全部胆碱能神经兴奋的效应 阿托品与新斯的明的药理作用相对, 两者表现为拮抗作用, 因此可用于解毒有机磷农药中毒的机理, 一般认为是抑制了胆碱酯酶的活性, 造成组织中乙酰胆碱的积聚, 其结果引起胆碱能受体活性紊乱, 而使有胆碱能受体的器官功能发生障碍 从中可以看出新斯的明的药理作用类似于有机磷农药, 都能造成乙酰胆碱的积聚, 所以如果用新斯的明解毒反而会造成反效果, 中毒情况更严重 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 1. 肾上腺素是最重要的儿茶酚胺类激素, 由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 肾上腺素一般临床应用的都是盐酸肾上腺素, 能激动 α 和 β 两类肾上腺素受体,α 肾上腺素受体主要分布血管平滑肌 子宫平滑肌 扩瞳孔肌等兴奋, 使其收缩 : 也能使小肠平滑肌抑制, 使其舒张 心肌细胞存在 α 受体,α 受体兴奋可引起心肌收缩力加强, 但作用较弱 β 肾上腺素受体有 3 型,β1 受体主要分布于心脏, 可增加心肌收缩性, 自律性和传导功能 ;β2 受体主要分布于支气管平滑肌, 血管平滑肌和心肌等, 介导支气管平滑肌松弛, 血管扩张等作用 ;β3 受体主要分布于白色及棕色脂肪组织, 调节能量代谢, 也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用 所以肾上腺素能直接作用于肾上腺素能 α β 受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋 α 和 β 型效应, 对心脏 β1 受体的兴奋, 可使心肌收缩力增强, 心率加快, 心肌耗氧量增加 同时作用于血管平滑肌 β2 受体, 使血管扩张, 降低周围血管阻力而减低舒张压 兴奋 β2 受体可松弛支气管平滑肌, 扩张支气管, 解除支气管痉挛 ; 对 α 受体兴奋, 可使皮肤 黏膜血管及内脏小血管收缩临床主要用于心脏骤停 支气管哮喘 过敏性休克, 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻黏膜或齿龈出血 2. 麻黄碱是类肾上腺素药物, 亦可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 多巴胺是去甲肾上腺素, 肾上腺素生物合成的前体, 药用的是人工合成品在肾脏药理作用 : 多巴胺兴奋肾血管多巴胺受体, 舒张肾血管, 使肾血流量和肾小球滤过率增加, 尿量增加 同时多巴胺还能直接兴奋肾小管上的多巴胺受体, 产生排钠利尿作用 但大剂量时, 由于兴奋肾血管 α 受体, 使肾血管明显收缩, 反使肾血流量减少, 尿量减少 临床应用 : 用于治疗各种休克, 适用于心肌梗死, 创死, 内毒素败血症, 心脏手术, 肾功能衰竭, 充血性心力衰竭等引起的休克综合征, 以及补充血容量后休克仍不能纠正者, 尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克 此外, 还可与利尿药合用治疗急性肾功能衰竭 由于增加心排血量, 也可用于洋地黄和利尿药无效的心功能不全 多巴胺用量过大时肾血管明显收缩所以不是剂量越大疗效越好 22

23 王梦泽 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 答 : 毛果芸香碱是从美洲毛果芸香属植物叶中提取的生物碱, 其水溶性稳定 ; 能选择性地激动胆碱能神经节后纤维支配的效应器的 M 受体而产生 M 样作用, 对眼和腺体的作用最明显 滴眼后可产生缩瞳 降低眼内压和调节痉挛等作用 青光眼可分闭角型和开角型两种, 闭角型青光眼表现为进行性视神经乳头凹陷及视力减退, 并因前房角狭窄, 房水回流受阻, 使眼内压升高 开角型青光眼可能是小梁网本身及巩膜静脉窦发生变性或硬化, 阻碍了房水循环, 引起眼内压升高 低浓度毛果芸香碱滴眼, 能使前房角间隙扩大, 房水回流通畅, 眼内压迅速降低, 且能通过扩张巩膜静脉窦周围的小血管以及收缩睫状肌, 使小梁网结构发生改变而使眼内压下降, 故可治疗以上两种青光眼 临床常用 1%~2% 溶液滴眼, 滴眼时按住内眦了 3~5 分钟, 以免流入鼻腔导致吸收中毒 滴眼后易透过角膜进入眼房, 作用迅速, 滴眼后 30~40 分钟缩瞳作用达高峰, 降低眼内压作用可维持 4~8 小时, 其调节痉挛作用可维持 2 小时 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 答 : 可以的 新斯的明是人工合成的含有季铵基团结构的二甲氨基甲酸酯类药物 其脂溶性低, 口服吸收少且不规则, 一般口服剂量为皮下注射量的 10 倍以上 新斯的明竞争性地与 AChE 结合, 抑制 AChE 活性, 使 ACh 在体内堆积, 表现出 M 样和 N 样作用 新斯的明对骨骼肌的收缩作用强大, 这是因为其除了抑制神经肌肉接头胆碱酯酶外, 还能直接激动骨骼肌运动终板上的 NM 受体和促进运动神经末梢释放乙酰胆碱 ( 兴奋骨骼肌神经肌肉接头 ) 重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病 患者血清中存在抗体, 可抑制 ACh 与受体结合, 出现神经肌肉传递障碍 皮下或肌肉注射新斯的明后, 约 15 分钟症状减轻, 作用维持 2~4 小时, 除危急情况需注射外, 一般口服给药 过量引起 胆碱能危象, 反使肌无力症状加重 阿托品 东莨菪碱用于全身麻醉前给药的目的是什么? 两者的药理作用依据有何异同?(20) 答 : 阿托品为托品酸和莨菪碱形成的酯, 临床用其经化学提取获得的消旋莨菪碱 能竞争性阻断各种 M 胆碱受体亚型, 大剂量也可阻断神经节 NN 受体 东莨菪碱是茄科植物洋金花的主要成分, 是一种左㫌生物碱 对中枢有较强的抑制作用, 小剂量镇静, 较大剂量催眠, 大剂量产生浅麻醉作用 由于都有中枢镇静及抑制腺体分泌作用, 故可用于麻醉前给药 两者都是 M1 M2 受体阻滞药, 但东茛菪碱对抑制腺体分泌 扩瞳和调节麻痹作用強于阿托品, 对平滑肌及心血管系统作用弱 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 答 : 1) 药理作用及异同 : (1) 机制 : A. 直接作用方式相同 : 激动 a 阝受体; B. 区别 : 麻黄碱还可促进神经递质 NA 释放 (2) 效应 : A. 性质相同 : a. 外周 : 兴奋心脏 收缩血管 升高血压 扩张支气管 阻止过敏介质释放等 ; b. 中枢 : 兴奋中枢神经系统 ; B. 区别 : 外周作用麻黄碱比 Ad 弱 慢 久 ; 兴奋中枢麻黄碱比 Ad 强 (3) 特点 : 麻黄碱连续应用, 易发生快速耐受性 2) 外周作用及其异同决定两者临床应用的差异 : (1) 相同作用依据, 相同适应症 : 但 Ad 适用于急症 重症 ; 而麻黄碱适用于轻症或预防, 如轻症支气管哮喘发作 防治硬膜外和蛛网膜下腔麻醉引起的低血压等 (2) 相同作用依据, 不同适应症 :Ad 适用于抗休克 止血 配伍麻醉药 ; 而麻黄碱适用于鼻黏膜充血引起的鼻塞 ; 缓解荨麻疹和血管神经性水肿等过敏反应的皮肤黏膜症状等 3) 不同适应症 :Ad 可抢救心跳骤停 ; 麻黄碱则无此应用 4) 麻黄碱兴奋中枢易致失眠, 临睡前应用宜合用小剂量催眠药 23

24 赖国豪 毛果芸香碱为何采用滴眼方式治疗青光眼? 为何滴眼时需压迫內眦?(20) 解题思路 : 毛果芸香碱 - 滴眼方式治疗青光眼 - 需压迫内䀝答 : 毛果芸香碱能选择性地激动胆碱能神经节后纤维支配的效应器的 M 受体而产生 M 样作用, 对眼和腺体的作用最明显, 其水溶性稳定 滴眼后可产生缩瞳 降低眼内压和调节痉挛等作用 青光眼是因为房水回流受阻而使眼内压升高所引起的 毛果芸香碱通过滴眼的方式使前房角间隙扩大, 房水回流通畅, 眼内压迅速降低, 且能通过扩张虹膜静脉窦周围的小血管以及收缩睫状肌, 使小梁网结构发生改变而使眼内压下降, 故用于治疗青光眼 滴眼时压迫内䀝, 是为了避免毛果芸香碱流入鼻腔吸收中毒 新斯的明能否治愈重症肌无力? 为什么?(25) 解题思路 : 新斯的明 - 重症肌无力 - 如何治疗答 : 新斯的明是人工合成的含有季铵基团结构的二甲氨基甲酸酯类药物 新斯的明竞争性地与 AChE 结合, 抑制 AChE 活性, 使 ACh 在体内堆积, 表现出 M 样和 N 样作用 重症肌无力是一种神经肌肉接头传递功能障碍的自身免疫性疾病 患者血清中存在抗体, 可抑制 ACh 与受体结合, 出现神经肌肉传递障碍 表现为骨骼肌短暂重复活动后呈现进行性肌无力, 眼睑下垂, 咀嚼和吞咽困难, 严重者可出现呼吸困难 因此皮下或肌内注射新斯的明后, 约 15 分钟可使症状减轻, 作用维持 2-4 小时 除危急情况需注射外, 一般口服给药 所以新斯的明能够治疗重症肌无力 多巴胺治疗伴肾功能不全的休克时是不是剂量越大疗效越好, 为什么?(30) 解题思路 : 多巴胺 - 临床应用 - 治疗肾脏的方式答 : 多巴胺是去甲肾上腺素 肾上腺素生物合成的前体, 药用的是人工合成品 多巴胺在临床上用于治疗各种休克, 适用于心肌梗死 创伤 内毒素败血症 心脏手术 肾功能衰竭 充血性心力衰竭等引起的休克综合症, 以及补充血容量后休克仍不能纠正者, 尤其有少尿及周围血管阻力正常或较低的休克 多巴胺能兴奋肾血管多巴胺受体, 舒张肾血管, 使肾血流量和肾小球滤过率增加, 尿量增加 同时多巴胺还能直接兴奋肾小管上的多巴胺受体, 产生排纳利尿作用 但大剂量时, 由于兴奋肾血管 α 受体, 使肾血管明显收缩, 反而导致肾血流量减少, 尿量减少 因此多巴胺在治疗伴肾功能不全的休克时不是剂量越大越好 酚妥拉明导致低血压的机制是什么? 该低血压能否用肾上腺素纠正, 为什么?(25) 解题思路 : 酚妥拉明 - 导致低血压的机制 - 能否用肾上腺素纠正答 : 酚妥拉明属短效类 α 受体阻滞药, 是人工合成品, 药用其磺酸盐 酚妥拉明阻断 α₁ 受体, 并可直接扩张血管平滑肌, 导致血管舒张, 血压下降, 肺动脉压和外周阻力降低 一般剂量的酚妥拉明对正常人心率和血压影响较小, 在较大剂量或患者心血管系统处于交感紧张状态时, 则可出现明显的血压下降及心率加快, 甚至心律失常 临床上酚妥拉明常用于外周血管痉挛性疾病 去甲肾上腺素滴注外漏, 防止组织坏死 抗休克 急性心肌梗死和顽固性充血性心力衰竭等 酚妥拉明所导致的低血压无法使用肾上腺素纠正, 因为酚妥拉明是 α 受体阻滞剂, 而肾上腺素是 α,β 激动剂 酚妥拉明过量时, 使用肾上腺素只能使其 β 受体激动作用显现, 而 β 受体激动的效应是扩张血管, 只能导致血压进一步下降 24

25 黄美晶 硫酸阿托品是抗胆碱药 作用广泛, 具有松弛内脏平滑肌 解除平滑肌痉挛的作用, 其中对胃肠平滑肌痉挛缓解效果最好 ; 能抑制唾液腺 汗腺 胃肠腺等的分泌, 用药后可引起口干和渴感 ; 解除迷走神经对心脏的抑制, 使心跳加快 ; 松弛虹膜括约肌, 散大瞳孔, 眼压升高 ; 兴奋呼吸中枢 阿托品对解除血管痉挛, 扩张血管, 改善微循环障碍, 降低血管阻力, 提高心脏功能, 增加重要脏器的血流进 较大剂量的阿托品可阻断心脏窦房节的 M 受体, 解除迷走神经对心脏的抑制效应, 使心率加快 高热病人心率较正常快, 如果使用阿托品, 使之心率更快, 加重心脏负担, 且易导致心律失常 为什么在抢救有机磷中毒时发生的阿托品过量中毒禁用新斯的明解救?(35) 抢救重度有机磷农药中毒常大剂量连续投用阿托品, 易出现阿托品中毒 发生阿托品中毒时能否使用拟胆碱药新斯的明, 目前学术界仍存在很大争议 笔者在基层卫生院曾遇到一例, 当阿托品用至 1000mg 时发生阿托品中毒, 立即使用新斯的明 1.0mg 皮下注射, 一小时后见其仍有躁动, 又用 0.5mg, 半小时后患者躁动减轻, 但突然出现呼吸困难, 旋即停止 虽经及时抢救复苏, 但终因脑水肿严重致死 以药理作用异同说明肾上腺素与麻黄碱临床应用的差异 (35) 肾上腺素是最重要的儿茶酚胺类激素, 由肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌 肾上腺素一般临床应用的都是盐酸肾上腺素, 能激动 α 和 β 两类肾上腺素受体,α 肾上腺素受体主要分布血管平滑肌 子宫平滑肌 扩瞳孔肌等兴奋, 使其收缩 : 也能使小肠平滑肌抑制, 使其舒张 心肌细胞存在 α 受体,α 受体兴奋可引起心肌收缩力加强, 但作用较弱 β 肾上腺素受体有 3 型, β1 受体主要分布于心脏, 可增加心肌收缩性, 自律性和传导功能 ;β2 受体主要分布于支气管平滑肌, 血管平滑肌和心肌等, 介导支气管平滑肌松弛, 血管扩张等作用 ;β3 受体主要分布于白色及棕色脂肪组织, 调节能量代谢, 也介导心脏负性肌力及血管平滑肌舒张作用 所以肾上腺素能直接作用于肾上腺素能 α β 受体, 产生强烈快速而短暂的兴奋 α 和 β 型效应, 对心脏 β1 受体的兴奋, 可使心肌收缩力增强, 心率加快, 心肌耗氧量增加 同时作用于血管平滑肌 β2 受体, 使血管扩张, 降低周围血管阻力而减低舒张压 兴奋 β2 受体可松弛支气管平滑肌, 扩张支气管, 解除支气管痉挛 ; 对 α 受体兴奋, 可使皮肤 黏膜血管及内脏小血管收缩 临床主要用于心脏骤停 支气管哮喘 过敏性休克, 也可治疗荨麻疹 枯草热及鼻黏膜或齿龈出血 麻黄碱是类肾上腺素药物, 亦可直接激动肾上腺素受体, 也可通过促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体, 对 α 和 β 受体均有激动作用 一般药理作用与肾上腺素相似 与肾上腺素比较, 麻黄碱的特点是性质稳定, 口服有效, 作用弱而持久 但是麻黄碱有良好的中枢兴奋作用较显著, 较大剂量能兴奋大脑皮层和皮层下中枢, 引起精神兴奋 失眠 不安和肌肉震颤等症状, 对血管运动中枢和呼吸中枢也略有兴奋作用 它的中枢作用大于肾上腺素, 这是很大的区别 25