幻灯片 1

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1 臧伟进教授

2 教学大纲 1. 掌握阿托品的药理作用 临床应用 不良反应, 熟悉中毒表现 处理及禁忌症 2. 掌握东莨菪碱的中枢作用 外周作用和临床应用 3. 熟悉合成扩瞳药的扩瞳作用及调节麻痹作用的差异, 合成解痉药的特点及应用 4. 了解 N 胆碱受体阻断药对心血管 胃肠道 眼和膀胱平滑肌的影响 5. 了解除极型肌松药和非除极型肌松药产生肌肉松弛的机制 了解琥珀胆碱和筒箭毒碱的作用特点 临床应用 不良反应 中毒解救 禁忌症及应用时的注意事项 Q: 请简述胆碱受体及胆碱受体阻断药分型

3 胆碱能神经兴奋效应 M 受体 : 心脏抑制 血管扩张 内脏 ( 支气管 胃肠道 子宫 膀胱等 ) 平滑肌收缩 腺体分泌增多 瞳孔缩小 N N 受体 : 自主神经节兴奋 N M 受体 : 为骨骼肌收缩

4 胆碱受体阻断药 能与胆碱受体结合而不产生或产生微弱拟胆碱作 用, 并能妨碍 ACh 或胆碱受体激动药与胆碱受体结合, 从而产生与递质 (ACh) 或拟胆碱药相反的效应 ACh 胆碱受体 轴突 胆碱能效应 线粒体 ACh 囊泡 胆碱受体阻断药

5 胆碱受体阻断药分类及代表药 一 M 胆碱受体阻断药 ( 平滑肌解痉药 ) 阿托品和阿托品类生物碱 : 阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱阿托品的合成代用品 : 合成扩瞳药 : 后马托品 二 N 胆碱受体阻断药 合成解痉药 : 溴丙胺太林 贝那替秦选择性 M 受体亚型阻断药 : 哌仑西平 N N 受体阻断药 ( 神经节阻断药 ): 美加明 N M 受体 ( 神经肌肉阻断药 ) 除极型肌松药 : 琥珀胆碱非除极型肌松药 : 筒箭毒碱

6 第一节 M 胆碱受体阻断药 本类药物能阻断节后胆碱能神经支配的效应器上的 M 受体, 从而拮抗其拟胆碱作用, 但对 ACh 引起的 N 胆碱受体兴奋作用影响较小 阿托品和阿托品类生物碱 : 阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱 阿托品的合成代用品 : 合成扩瞳药 : 后马托品 合成解痉药 : 溴丙胺太林 贝那替秦选择性 M 受体阻断药 : 哌仑西平

7 一 阿托品及阿托品类生物碱 包括阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱等 多从茄科植物颠茄 ( Atropa belladonna) 曼陀罗 (Datura stramonium) 和洋金花 (Datura sp.) 等天然植物中提取 天然存在的生物碱为不稳定的左旋莨菪碱, 阿托品是经处理后的消旋莨菪碱 (dl-hyoscyamine) 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 樟柳碱

8 阿托品 (atropine) 由植物颠茄提取而来 能竞争性阻断 M 胆碱受体, 对 M 受体有较高选择性 ( 大剂量时才能阻断 N N 受体 ), 但对各种 M 受体亚型的选择性较低, 对 M1 M2 M3 受体都有阻断作用 阿托品作用广泛, 随着剂量增加, 可依次出现腺体分泌减少 瞳孔扩大和调节麻痹, 抑制胃肠道及膀胱平滑肌和加快心率等效应, 大剂量还可出现中枢症状 颠茄果实 颠茄花 颠茄

9 阿托品 (atropine) 的药理作用 能竞争性阻断 M 胆碱受体 1. 腺体分泌减少 : 阻断 M 3 受体, 减少腺体分泌 唾液 汗腺 > 泪腺 呼吸道 > 胃液量, 对胃酸影响小 2. 眼睛 : 阻断瞳孔括约肌和睫状肌 M 胆碱受体, 使瞳孔括约肌和睫状肌松弛, 出现扩瞳 眼压升高和调节麻痹 扩瞳 : 松弛瞳孔括约肌, 使去甲肾上腺素能神经支配的瞳孔开大肌功能占优势 眼内压升高 : 扩瞳 虹膜根部变厚 前房角间隙变窄 房水回流 眼压升高 调节麻痹 : 睫状肌松弛 悬韧带紧张 晶状体扁平 固定于远视

10 瞳孔扩大 阿托品对眼睛的调节作用 晶状体扁平 调节麻痹 瞳孔括约肌松弛 前房角变窄 悬韧带拉紧 近物成像于视网膜后 房水流出受阻 睫状肌松弛 眼内压升高 阿托品

11 毛果芸香碱和阿托品对眼睛的调节比较 毛果芸香碱 缩瞳降低眼压 阿托品 扩瞳升高眼压

12 3. 松弛内脏平滑肌 : 松弛多种内脏平滑肌, 尤其对过度活动或痉挛状态的平滑肌作用显著 抑制胃肠道平滑肌痉挛 ; 缓解尿道和膀胱逼尿肌痉挛 ; 对胆囊 胆管 支气管 输尿管解痉作用弱 ; 对子宫平滑肌作用弱 4. 解除迷走对心脏的抑制 : 1 心率 : 治疗量心率 ( 阻断突触前膜 M1 ACh 释放 ); 较大剂量阻断窦房结 M2 受体 心率 2 传导 : 缩短房室结有效不应期, 增加房颤或房扑的心室率

13 5. 扩张血管 : 大剂量可明显扩张血管, 对于痉挛状态的微血管有明显的解痉作用 ( 出汗 体温 血管被动扩张, 散热 ; 直接扩血管 ) 6. 中枢系统 治疗量 (0.5-1mg) 轻度兴奋延髓 大脑 ; 大剂量 (5 mg) 中枢兴奋 : 焦躁不安 多言 谵妄等 ; 中毒量 (10mg) 中枢明显兴奋 : 烦躁 幻觉 定向障碍 ; 持续大剂量由兴奋转为抑制, 昏迷 呼吸麻痹 小结 : 阿托品 (atropine) 的药理作用 ( 阻滞 M 受体 ) 1. 腺体分泌减少 ; 2. 扩瞳, 眼内压升高, 调节麻痹 3. 松弛内脏平滑肌 ; 4. 心率减慢, 大量加快及传导加快 5. 大剂量扩血管 6. 中枢, 先兴奋后抑制

14 阿托品 (atropine) 的临床应用 1. 解除平滑肌痉挛 : 用于各种内脏绞痛 ( 胃肠绞痛等 ) 2. 抑制腺体分泌 : 用于全麻前给药, 减少呼吸道腺体分泌 严重的盗汗 重金属中毒与帕金森病的流涎症等 3. 眼科应用 : 虹膜睫状体炎 ( 与缩瞳药交替应用 ) 验光配镜 4. 缓慢型心律失常 : 治疗迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓 房室传导阻滞等缓慢型心律失常 5. 抗休克 : 大剂量治疗感染性休克, 解除微血管痉挛, 改善微循环 ( 出汗 体温 血管被动扩张, 散热 ; 直接扩血管 ) 6. 解除有机磷酸酯类中毒 : 与解磷定联用

15 阿托品 (atropine) 的不良反应 不良反应 : 口干 视力模糊 心率加快 瞳孔扩大及皮肤潮红等 中毒剂量引起昏迷 呼吸麻痹等中枢抑制症状 中毒解救主要为对症治疗 : 毛果芸香碱, 新斯的明, 毒扁豆碱解毒 禁忌症 : 青光眼, 前列腺肥大

16 东莨菪碱 (scopolamine) 药理作用 : 与阿托品比, 易透过血脑屏障, 对中枢作用强, 持续久 1. 中枢作用 : 治疗剂量时即可出现中枢神经系统抑制, 具有明显的镇静催眠作用 2. 外周作用 : 与阿托品类似, 仅在作用强度上略有差异 其抑制腺体分泌作用比阿托品强 对心血管系统的作用较弱 本品滴眼后扩瞳及调节麻痹作用与阿托品相似或稍弱 临床应用 : 1. 麻醉前给药 : 优于阿托品 ( 抑制腺体分泌 镇静 ) 2. 抗晕动病 : 预防给药效果好, 也可和苯海拉明合用 3. 帕金森病 : 减少流涎 震颤 肌肉强直 ( 与中枢抗胆碱作用有关 ) 4. 其它 : 中药麻醉 治疗肺咯血 重度新生儿窒息 小儿重症肺炎 肺性脑病和流行性乙型脑炎等

17 山莨菪碱 (anisodamine) 来源 : 茄科植物唐古特莨菪中提取的生物碱, 也称 654, 人工合成品为 药理作用 : 与阿托品类似, 其抑制唾液分泌和扩瞳作用比阿托品弱 对平滑肌的解痉作用的选择性相对较高, 大剂量可解除血管痉挛, 改善微循环 不易通过血脑屏障, 故中枢兴奋作用少见 用途 :1. 感染中毒性休克 ( 解除小血管痉挛 改善微循环 稳定溶酶体膜, 保护线粒体, 提高细胞对缺血缺氧的耐受性 ) 2. 内脏平滑肌绞痛

18 二 阿托品的合成代用品 阿托品用于眼科疾病作用持续时间久 ; 用于内科疾病副作用较多 改变化学结构合成副作用较少的代用品, 包括扩瞳药 解痉药和选择性 M 受体阻断药 1. 合成扩瞳药 : 后马托品 (homatropine) 代替阿托品扩曈, 持续时间短 适于一般眼底检查与验光, 也可用于虹膜睫状体炎以防止粘连 2. 合成解痉药 季胺类 : 溴丙胺太林 (propantheline bromide, 普鲁本辛 ) 选择性作用于胃肠平滑肌 ; 抑制胃液分泌 1. 胃 十二指肠溃疡 胃肠痉挛 消化性溃疡辅助药 2. 遗尿症 3. 妊娠呕吐 叔胺类 : 贝那替秦 (benactyzine hydrochloride, 胃复康 ) 口服较易吸收 可缓解平滑肌痉挛 ; 抑制胃液分泌 ; 中枢神经安定 ; 抗心律失常作用 ; 用于兼有焦虑症的溃疡病 胃酸过多 肠蠕动亢进或膀胱刺激症状的患者 ; 不良反应有口干 头晕及嗜睡等

19 3. 选择性 M 受体阻断药 哌仑西平 (pirenzipine) 对 M1 和 M4 受体的亲和力均强, 为不完全的 M1 受体阻断药 替仑西平 (telenzepine) 为哌仑西平同类物, 但其对 M1 受体的选择性阻断作用更强 抑制胃肠平滑肌痉挛, 抑制胃液分泌, 用于消化性溃疡 ; 还可用于支气管阻塞性疾病 ( 拮抗迷走神经功能 )

20 M 胆碱受体阻断药小结 M 胆碱受体阻断药 阿托品和阿托品类生物碱 ( 天然品 ) 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 阿托品的合成代用品 1. 合成扩瞳药 : 后马托品 2. 合成解痉药 : 溴丙胺太林 贝那替秦 3. 选择性 M 受体阻断药 : 哌仑西平 N 型胆碱受体阻断药骨骼肌松弛药 : 琥珀胆碱 筒箭毒碱

21 第二节 N 胆碱受体阻断药 一 N N 胆碱受体阻断药 -- 神经节阻断药 N N 胆碱受体阻断药 (N N - Cholinergic Recptor Antagonist) 又称神经节阻断药 (ganglionic blocking drugs) 能选择性地与神经节细胞的 N N 胆碱受体结合, 竞争性地阻断 ACh 与其受体结合, 使 ACh 不能引起神经节细胞除极化, 从而阻断了神经冲动在神经节中的传递

22 N N 胆碱受体阻断药 -- 神经节阻断药 对交感神经节和副交感神经节都有阻断作用, 其综合效应主要依两类神经对该器官支配以何者占优势而定 如交感神经对血管支配占优势, 故用药后对血管主要为扩张作用, 回心血量减少及心输出量降低, 结果使血压明显下降 ; 又如在胃肠道 眼 膀胱等平滑肌和腺体则以副交感神经占优势, 因此, 用药后常出现便秘 扩瞳 口干 尿潴留及胃肠道分泌减少等 心血管 : 交感受抑制胃肠道眼睛腺体副交感抑制泌尿道 血管扩张 回心血量和心输出量, 血压下降 扩瞳 口干 尿潴留及胃肠道分泌减少 曾用于抗高血压, 现已渐被取代 可用于麻醉时控制血压, 以减少手术区出血 代表药 : 美卡拉明 (mecamylamine, 美加明 ) 和樟磺咪芬 (trimetaphan camsilate)

23 植物神经节阻断后交感和副交感神经优势效应比较 作用部位占优势的神经支配神经节阻断效应 动脉 交感 ( 肾上腺素能 ) 舒张 ; 增加外周血流 ; 低血压 静脉 交感 ( 肾上腺素能 ) 舒张 ; 回流减少 ; 心输出量下降 心脏 副交感 ( 胆碱能 ) 心动过速 虹膜 副交感 ( 胆碱能 ) 瞳孔放大 睫状肌 副交感 ( 胆碱能 ) 睫状体麻痹 - 远视 胃肠道 副交感 ( 胆碱能 ) 蠕动减少 ; 便秘 ; 胃和胰腺分泌减少 膀胱 副交感 ( 胆碱能 ) 尿潴留 唾液腺 副交感 ( 胆碱能 ) 口干 汗腺 交感 ( 肾上腺素能 ) 无汗 生殖器 交感和副交感 兴奋性减退

24 二 N M 胆碱受体阻断药 (N M -cholinergic receptor antagonist) 又称神经肌肉阻断药 (neuromuscular blocking agents) 或骨骼肌松弛药 (skeletal muscular relaxants), 能选择性阻断骨骼肌运动终板突触后膜上的 N M 胆碱受体, 从而干扰神经冲动向骨骼肌的传递, 表现为骨骼肌张力下降而松弛 分为 : 除极型肌松药 : 琥珀胆碱 ; 非除极型肌松药 : 筒箭毒碱 正常除极型肌松药非除极型肌松药

25 1. 除极化型肌松药 (depolarizing muscular relaxants) 又称非竞争型肌松药 (noncompetitive muscular relaxants) 作用原理 : 与神经肌肉接头后膜的 N M 胆碱受体结合 开放 Na 2+ 通道 肌肉除极 短暂肌肉颤动 随时间推移,Na 2+ 通道关闭或阻断, 持续除极变为稳定复极而对后续神经冲动无反应, 神经肌肉传递受阻 肌肉松弛 这类神经肌肉阻断药起效快, 持续时间短 可用于小手术麻醉的辅助药 特点 :(1) 用药后常出现短暂的肌束颤动 (2) 连续用药可以产生快速耐受 (3) 抗胆碱酯酶药不能拮抗这类药的肌松作用 (4) 治疗量无神经节阻断作用 ( 反有兴奋作用 )

26 被假 AChE 迅速水解, 少量肾排, 作用短暂 新斯的明能抑制假性胆碱酯酶, 故能加强和延长琥珀胆碱的肌松作用 药理作用 : 琥珀胆碱 (succinylcholine; 司可林, scoline) 与 N N 受体结合, 使膜除极, 对 ACh 无反应, 故出现肌肉松弛作用 肌松作用出现快, 持续时间短, 易于控制 ; 从颈部 肩胛 腹部 四肢 ; 颈部及四肢作用最明显, 对呼吸肌不明显 临床应用 :( 对喉肌松弛作用较强 ) 气管插管, 气管镜, 胃镜, 较长时间手术需静脉点滴 不良反应 : 窒息 肌束颤动 血钾升高 心血管反应 恶性高热

27 2. 非除极型肌松药 (nondepolarizing muscular relaxants) 又称竞争性的肌松药 (competitive muscular relaxants) 作用原理 : 与 ACh 竞争运动终板膜上 N M 胆碱受体, 阻断 ACh 的除极化作用, 产生骨骼肌松弛 特点 : 起效慢, 持续时间长, 主用于大手术麻醉的辅助药 (1) 骨骼肌松弛前无兴奋现象 (2) 肌松作用可被抗胆碱酯酶药拮抗 ; (3) 吸入性全麻药和氨基甙类抗生素能增强和延长 此类药物的作用 ; (4) 同类阻断药之间作用相加 ; (5) 有不同程度的神经节阻断和组胺释放作用

28 筒箭毒碱 (tubocurarine) 南美印地安人生产的箭毒 ( 动物中箭后四肢肌肉松弛, 便于捕捉 ) 浸膏中提取的生物碱 作用时间较长, 用药后作用不易逆转, 副作用多, 目前临床已少用 作用特点 : 1 竞争性与骨骼肌运动终板上的 N M 受体结合, 致骨骼肌松弛 2 肌松作用从眼部和头部开始, 然后波及颈部 四肢 躯干, 继之肋间肌, 剂量加大可使呼吸肌麻痹 3 肌肉松弛恢复次序与肌松时相反 ; 4 促进组胺释放可造成血压下降 ; 5 常用量有自主神经节阻断作用 ; 6 临床用于全麻辅助药, 使肌肉松弛利于胸腹部手术及气管插管等

29 除极化和非除极化型肌松药的区别 除极化型肌松药 原理神经肌接头后膜除极化 作用时间短, 常见短暂的肌束颤动 非除极化型肌松药 竞争性与 N M 受体结合 松弛前无肌兴奋现象 特点 解毒 连续用药可产生快速耐受 治疗剂量无神经节阻断作用 氨基糖苷类抗生素增强其作用 过量中毒不能用新斯的明解救 作用可被同类肌松药增强 有程度不等的神经结阻断作用 吸入性全麻药和氨基糖苷类抗生素增强其作用 过量中毒可用新斯的明解救

30 In this chapter we have learn 胆碱受体阻断药分类及代表药 一 M 胆碱受体阻断药 阿托品和阿托品类生物碱 : 阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱 阿托品的合成代用品 : 合成扩瞳药 : 后马托品合成解痉药 : 溴丙胺太林 贝那替秦 二 N 胆碱受体阻断药 选择性 M 受体亚型阻断药 : 哌仑西平 N N 受体阻断药 ( 神经节阻断药 ): 美加明 N M 受体 ( 神经肌肉阻断药 ) 除极型肌松药 : 琥珀胆碱 非除极型肌松药 : 筒箭毒碱

31 阿托品 (atropine) 的药理作用小结 对 M 受体有较高选择性, 大剂量阻断 N N 受体 ; 对 M 受体选择性低, 阻断 M 受体 ; 随着剂量增加, 依次出现五大效应 : 腺体分泌减少 ; 瞳孔扩大 ; 调节麻痹 ; 抑制胃肠和膀胱平滑肌 ; 加快心率 ( 大剂量可出现中枢症状 ) 大剂量可明显扩张血管, 对于痉挛状态的微血管有明显的解痉作用 ( 出汗 体温 血管被动扩张, 散热 ; 直接扩血管 )

32 其它 M 受体阻断药的特点和应用 药物特点应用 东莨菪碱 山莨菪碱 易透过血脑屏障, 对中枢系统的抑制作用强 持续久 对腺体抑制作用强 作用比阿托品弱, 对平滑肌解痉作用高, 可解除血管痉挛, 改善微循环 麻醉前给药 ; 晕动病 ; 帕金森病 感染性休克 ; 内脏平滑肌绞痛 后马托品对眼的作用较阿托品持续短 扩瞳 调节麻痹 溴丙胺太林 ( 普鲁本辛 ) 哌仑西平 与阿托品比, 不易透过血脑屏障, 中枢作用少, 对胃肠道选择作用强, 同时抑制胃酸分泌 选择性 M 1 受体阻滞剂, 抑制胃酸及胃蛋白酶分泌 胃 十二指肠溃疡 ; 胃肠道痉挛 胃和十二指肠溃疡

33 胆碱受体阻断药分类及代表药 一 M 胆碱受体阻断药 ( 平滑肌解痉药 ) 阿托品和阿托品类生物碱 : 阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱阿托品的合成代用品 : 合成扩瞳药 : 后马托品 二 N 胆碱受体阻断药 合成解痉药 : 溴丙胺太林 贝那替秦选择性 M 受体亚型阻断药 : 哌仑西平 N N 受体阻断药 ( 神经节阻断药 ): 美加明 N M 受体 ( 神经肌肉阻断药 ) 除极型肌松药 : 琥珀胆碱非除极型肌松药 : 筒箭毒碱

34 教学大纲 1. 掌握阿托品的药理作用 临床应用 不良反应, 熟悉中毒表现 处理及禁忌症 2. 掌握东莨菪碱的中枢作用 外周作用和临床应用 3. 熟悉合成扩瞳药的扩瞳作用及调节麻痹作用的差异, 合成解痉药的特点及应用 4. 了解 N 胆碱受体阻断药对心血管 胃肠道 眼和膀胱平滑肌的影响 5. 了解除极型肌松药和非除极型肌松药产生肌肉松弛的机制 了解琥珀胆碱和筒箭毒碱的作用特点 临床应用 不良反应 中毒解救 禁忌症及应用时的注意事项

35 思考题 1. 试述 M 胆碱受体阻断药的分类及代表药 2. 请叙述阿托品的药理作用 临床应用及不良反应 3. 山莨菪碱和东莨菪碱的药理学特点是什么? 4. 简述除极型肌松药的特点

36 Thanks a lot for your attention