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萌劳
5 years ago
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1 癌痛规范化治疗乳腺甲状腺病区王伟文

2 概况全球每天至少有 500 万癌症患者在遭受着疼痛折磨癌痛比例 : 50% 有中度至重度的疼痛 ;30% 为难以忍受的重度疼痛

3 我国癌痛治疗的现状 1982 年 WHO 提出 :2000 年让全世界的癌症患者不痛 50% 以上的癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解 70% 的在家和 60% 的住院病人临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨 25% 的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而离世

4 疼痛的定义疼痛一种令人不快的感觉和情绪上的感受, 伴有实质的或潜在的组织损伤是人类最常见的痛苦之一, 是癌症患者最难忍受的症状之一

5 2000 年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认五大生命体征呼吸脉搏血压体温疼痛

6 癌痛的定义和原因癌痛定义癌症癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛, 通常为慢性疼痛根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛 (78% 左右 ) 与癌症治疗相关的疼痛 (10% 左右 ) 与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛 (8% 左右 )

7 癌症疼痛的原因原因比例举例肿瘤侵犯 70-80% 癌肿压迫, 软组织浸润肿瘤治疗相关 8-10% 手术, 放化疗后损伤肿瘤相关 6-8% 便秘, 褥苍与肿瘤及治疗无关 6-8% 关节炎, 动脉瘤, 末梢神经痛

8 治疗的重要性 8 对慢性疼痛应及早治疗, 以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆, 造成不必要的伤害长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构, 导致疼痛进展和愈加难以控制慢性疼痛可以严重影响躯体和社会功能, 使患者无法参加正常的生活和社交活动重度疼痛是急诊,NCCN 指南要求 : 争取在 24 小时处理好

9 无痛人与生俱来的基本状态, 基本权利, 基本要求 - 我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历无痛简单的说就是 : 无痛活动无痛休息无痛睡眠

10 疼痛的临床评估疼痛程度评估的意义 : 一. 了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药二. 止痛治疗过程中判断药物剂量够不够三. 关心患者, 了解睡眠情况及生活质量

11 1. 相信患者的主诉疼痛是一种主观感受病人自我评估为主疼痛评估的原则患者说痛, 就是痛 ; 患者说有多痛, 就有多痛

12 疼痛必须全面评估癌痛患者入院后, 医师及护士在 8 小时内完成对患者的全面疼痛评估, 包括疼痛程度性质变化, 观察爆发性疼痛发作情况, 疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等, 并予相应处理 ; 病程记录应体现对疼痛的评估和处理, 有疼痛护理单, 病床旁有疼痛评分脸谱图 ; 能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案

13 数字分级法 (NRS) 无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度

14 疼痛必须量化评估主诉疼痛程度分级法 (VRS) 轻度疼痛有疼痛, 但可以忍受能正常生活, 睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现, 无法忍受, 要求使用止痛药物, 睡眠受干扰 ( 此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛, 如美施康定奥施康定等 ) 重度疼痛疼痛剧烈, 睡眠严重受干扰, 出现自主神经紊乱或被动体位

15 疼痛必须量化评估面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者, 如儿童老年人, 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者

16 WHO 三阶梯镇痛五大原则 1. 口服首选 ; 2. 按时而非按需 (prn) 给药 ; 3. 按阶梯给药 ; 4. 按个体给药 - 剂量滴定方法 ; 5. 注意具体细节 - 副作用防治

17 一. 口服给药 1 简单经济易于接受 2 稳定的血药浓度 3 与静脉注射同样有效 4 更易于控制和更有自主性 5 不易成瘾及产生耐药

18 二. 按时给药即按照规定的间隔时间给药, 如每隔 12 小时一次, 无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药, 这样可保证疼痛连续缓解临床中很多患者疼痛时才服药, 没有按时定时给药, 造成疼痛控制不理想

19 三. 按阶梯给药第一阶梯 : 非阿片类药物, 多指 NSAID 药物, 对轻度疼痛疗效肯定, 并可以增强二三阶梯药物的疗效, 有封顶效应第二阶梯 : 弱阿片药物第三阶梯 : 阿片类药物, 以吗啡为代表, 无封顶效应

20 NSAID 镇痛剂量 ( 天花板效应 ) 非甾类药物有封顶效应 : 有日限量, 再增加剂量, 不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物药名剂量日限量阿司匹林 500~1000mg/4~6h <6g 对乙酰氨基酚 650~1000mg/6h <2g 布洛芬 400~500mg/6h <3.2g 双氯芬酸 25~100mg/6h 舒林酸 150~200mg/12h <400mg 非诺洛芬 200~400g/4~6h <3.2g 意施丁 25~75mg/12h <200mg

21 四. 个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大, 所以阿片类药物并没有标准量国家药典指出 : 吗啡无极量可以根据疼痛加剧不断增加剂量国内最大用量美施康定 1500mg/ 日 ( 相当于 5 盒每天 )

22 五注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护, 密切观察其反应目的 : 患者获得最佳疗效而发生的副作用最小, 提高患者的生活质量

23 让癌症患者免受疼痛的折磨, 已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一 WHO 把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制状况的重要指标

24 WHO 推荐吗啡作为代表治疗癌症疼痛可经多种途径给药 : 口服, 止痛时间长, 并发症少, 无效时可增加剂量当不能口服时, 可选用以下途径 1. 经直肠 2. 静脉点滴 3. 肌肉或皮下注射 4. 硬膜外或蛛网膜下腔

25 癌痛规范化治疗注意事项 1 注射剂不宜长期用于慢性癌痛, 例如 : 杜冷丁等 2 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 3 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 4 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛, 例如 : 氨酚羟考酮片等 5 两个长效阿片类药物不宜联合使用 6 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 7 阿片类药物应尽早和足量使用 8 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理

26 阿片类药物的副反应及处理

27 阿片类药物的不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分

28 阿片类药物所致的便秘粪便形成的时间延长水和电解质的吸收增加形成脱水的体积大的粪便胆汁胰腺和肠液分泌减少 : 消化能力降低与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合环形肌和纵形肌不协调的收缩 : 推动力减弱肛门括约肌张力增加所有阿片类药物都可能发生通常无法发生耐受

29 阿片类相关的便秘预防预防番泻叶片 2 片 PO bid 或更多聚乙二醇 17g 加液体少许滑肠液或片剂, 栓剂番泻叶, 乳果糖, 山梨醇

30 专家建议 : 处方阿片类药物, 请同时处方缓泻剂

31 呼吸抑制一般口服阿片药很少发生口服給药, 必要时可洗胃解救治疗建立通畅呼吸道, 辅助或控制通气呼吸复苏使用阿片拮抗剂纳络酮 0.4mg+NS10ml IV 慢 ( 呼吸次数 : 8 次 / 分 )

32 恶心呕吐原因服阿片类药物初期, 兴奋呕吐中枢所致一般在用药后 3-7 天可以逐渐减轻和耐受预防及治疗可以同时予胃复安等口服 3-5 天以预防其发生轻度治疗 : 胃复安氯丙嗪等重度治疗 : 恩丹西酮等

33 阿片类药物不良反应的处理原则除便秘外, 阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量同时治疗阿片类药物的副作用如果不良反应持续存在, 可考虑阿片类药物更替有必要进行多系统评估要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗, 副作用可能来自其他治疗或者癌症本事

34 癌痛治疗的常见误区

35 误区一 : 使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人, 使用阿片药更安全长期用药无肝肾等器官毒性作用对长期服用非甾体抗炎药的病人, 随用药时间延长, 出现胃肠肝肾血小板毒性反应的危险性也随之增加对于非甾体抗炎药剂量达到限量时, 如果疼痛仍不能满意控制, 应当选用阿片类药物镇痛

36 误区二 : 疼痛剧烈时才用止痛药及时按时用止痛药更安全有效, 而且需要的止痛药强度和剂量也最低长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人, 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱, 发展为难治性疼痛

37 误区三 : 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛, 改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是 : 让病人达到无痛休息和无痛活动, 以真正实现改善病人生活质量的目的

38 误区四 : 用阿片药出现呕吐镇静等不良反应, 应立即停用阿片药除便秘副作用外, 阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐镇静不良反应, 一般出现在用药最初几天, 数日后症状多自行消失对阿片药不良反应, 进行积极预防性治疗, 多可减轻或避免发生

39 误区五 : 使用度冷丁是最安全有效的止痛药 WHO 已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物度冷丁止痛作用只有吗啡的 1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长, 且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低, 多注射给药, 不宜用于癌痛等慢性治疗

40 误区六 : 终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大阿片类药无封顶效应, 如果病情恶化及疼痛加剧, 可通过增加剂量提高止痛效果对任何重度疼痛病人, 无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短, 只要止痛治疗需要, 都可以使用最大耐受量阿片药, 以达理想疼痛缓解

41 误区七 : 长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗, 尤其是口服及其它长效制剂按时给药, 发生成瘾 ( 精神依赖性 ) 的危险性极小国外 Porter 报告 : 用阿片类药发生精神依赖性的危险低于 4/10,000 (4/11,882 例 )

42 误区八 : 阿片类药物如果广泛使用, 必然造成滥用积极推行 WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则, 合理使用阿片类止痛药, 不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗, 也可避免或减少阿片类药物滥用的危险事实上 :WHO 自 1982 年发布癌症三阶梯指导原则以来, 全球医用吗啡消耗量由 2.2 吨左右增至近 30 吨, 并未增加阿片类药物滥用的危险

43 误区九 : 一旦使用阿片类药, 就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后, 随时可安全停用阿片类止痛药吗啡日用量在 30-60mg 时, 突然停药一般不会发生意外长期大剂量用药, 应逐渐减量停药在最初两天内减量 25%-50%, 继后 2 天减量 25%, 直至日用量减至 30-60mg 时停药减量时, 观察病人的疼痛情况, 即 : 有无腹泻等激动症状, 如果疼痛评分 >3-4, 或有戒断症状时, 应缓慢减量

44 误区十 : 用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死不是根据癌痛病情使用阿片类止痛药, 不仅能有效控制疼痛, 且能降低因剧痛导致死亡的危险, 提高生活质量, 有效延长病人的生存期研究人员认为 : 癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加 20% 积极进行止痛治疗, 可减少因疼痛而致死的危险性, 起到间接延长生命的作用

45 误区十一 : 肺癌病人不能用阿片类药物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用, 一般仅发生在过量用药, 尤其是血药峰值浓度快速上升情况下 ( 静脉大剂量给药 ), 或药物蓄积中毒 ( 如肾功不全 ) 癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是 : 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂癌痛病人长期用阿片药, 很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受

46 误区十二 : 麻醉药品管理麻烦, 品种越少越好阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物, 其种类剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药

47 癌痛一个沉重的话题让癌症患者无疼痛一个急迫的目标三阶梯止痛一个行之有效的止痛措施治愈, 偶然的 ; 缓解, 经常的 ; 舒适, 永远的

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PowerPoint Presentation 癌痛治疗原则和规范化潘宏铭浙江大学附属邵逸夫医院肿瘤中心影响肿瘤病人生活质量的因素癌痛疲劳心理障碍影响疲劳的 5 个重要因素疼痛 (61%) 情感抑郁睡眠障碍贫血 (76%~78%) 甲低疼痛一种令人不快的感觉和情绪感觉和情绪上的感受, 伴有实质的或潜在的组织损伤是人类最常见的痛苦之一, 是癌症患者最难忍受的症状之一癌痛现状世界卫生组织预计, 到 2020 年, 全球每年还将新增