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丁熊
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小儿术后镇痛专家共识 (2009) 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受孕 25 周, 疼痛感受器已经发育, 新生儿不仅能感受疼痛, 且会因为疼痛治疗不充分, 带来日后痛觉异常术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验长期以来, 由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难, 以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心,

1 小儿术后镇痛专家共识 (2009) 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受孕 25 周, 疼痛感受器已经发育, 新生儿不仅能感受疼痛, 且会因为疼痛治疗不充分, 带来日后痛觉异常术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验长期以来, 由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难, 以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心, 小儿术后疼痛被严重忽视, 由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组我国小儿术后疼痛治疗严重滞后, 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识, 提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见一小儿疼痛评估良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛, 小儿疼痛评估相对于成人更困难目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童儿童常用的疼痛评估方法有 : 1 自我评估患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度, 这是评估疼痛程度的金标准, 与成人疼痛评估的方法相同 (1) 视觉模拟评分法 (Visual Analogue Scales, VAS) 患儿根据疼痛的强度标定相应的位置 ; (2) 数字等级评分法 (Numerical Rating Scale, NRS) 4 以下为轻度痛,4~7 为中度痛,7 以上为重度痛 ; 无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛 2 面部表情评估医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情, 与面部表情图比对后进行疼痛评分 (1) 脸谱疼痛评分法 ( 适用于婴幼儿 ) 无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈 (2) 改良面部表情评分法 ( 适用于学龄儿童和青少年 ) 无痛有点痛疼痛轻微疼痛明显疼痛严重疼痛剧烈

2 3 行为学( 包括生理学 ) 评估根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿, 评估时可避免对患儿不必要的打扰 (1)CRIES(Crying, Requires O 2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) 评分通过哭泣呼吸循环表情和睡眠等进行评估各项相加后总分最低 0 分, 最高 10 分分数越高, 疼痛越严重表 1 CRIES 评分表 Crying( 哭泣 ) 无哭泣声音响亮, 音调高不易被安慰 Requires O 2 saturation ( 维持 SpO 2 >95% 是否需要吸氧 ) Increased vital signs ( 循环体征 ) 否氧浓度 <30% 氧浓度 >30% HR 和 BP < 或 = 术前水平 HR and BP 较术前水平升高 <20% HR and BP 较术前水平升高 >20% Expression( 表情 ) 无特殊表情痛苦表情非常痛苦 / 呻吟 Sleeplessness ( 睡眠困难 ) 无经常清醒始终清醒 (2)FLACC(Face, Legs, Activity, Crying, Consolability) 评分常用于 2 月 ~7 岁患儿术后疼痛的评估分值 0~10 分表 2 FLACC 评分表 Face( 脸 ) 微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情, 皱经常或持续出现下颚眉, 不愿交流颤抖或紧咬下颚 Leg( 腿 ) 放松或保持平常的姿势不安, 紧张, 维持于不踢腿或腿部拖动舒服的姿势 Activity( 活动度 ) 安静躺着, 正常体位, 扭动, 翻来覆去, 紧张身体痉挛, 成弓形, 僵或轻松活动硬 Cry( 哭闹 ) 不哭 ( 清醒或睡眠中 ) 呻吟, 啜泣, 偶尔诉痛一直哭泣, 尖叫, 经常诉痛 Consolability ( 可安慰性 ) 满足, 放松偶尔抚摸拥抱和言语可难于被安慰以被安慰在小儿疼痛评估时, 应当注意下列问题 : (1) 不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证 8 岁以上的儿童, 可以使用成人的疼痛评估量表,3~7 岁的儿童可以使用面部表情评分, 新生儿和婴儿可以使用 CRIES 评分不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如 CRIES 评分或 FLACC 评分 ; (2) 任何一种方法都不能准确有效地评估所有患儿的所有类型的疼痛, 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性 ; (3) 为了有效地评估疼痛, 必需与患儿患儿照顾者进行交流 ; (4) 按时进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性, 任何治疗后要评 2

3 估其效果和不良反应二镇痛药物及其应用 ( 一 ) 局麻药 1 常用局麻药 (I) 布比卡因布比卡因患儿常用浓度为 %~0.25%; (2) 罗哌卡因罗哌卡因患儿常用浓度为 %~0.25%, 运动神经阻滞较轻且持续时间较短布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量见表 3: 表 3 布比卡因和罗哌卡因推荐最大用量单次注射最大剂量持续输注 ( 区域阻滞 ) 最大 (mg/kg) 剂量 (mg/kg.h) 婴儿儿童术后局麻药镇痛方法局麻药可以通过手术切口局部浸润神经丛神经干单次或持续阻滞椎管内单次或持续阻滞方法治疗术后镇痛 (1) 局部浸润局部浸润简单易行, 缝皮前在切口皮下注射长效局麻药适用于各类小型和中型手术还可以局部切口皮下埋管后持续泵注局麻药 ; (2) 外周神经阻滞适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛, 如肋间神经臂丛神经椎旁神经腰丛股神经和坐骨神经阻滞等, 其对意识水平呼吸循环影响小, 特别适于危重患儿使用留置导管持续给药, 可以获得长时间的镇痛效果 ; 神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率 ; (3) 硬膜外腔给药通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药适用于胸腹部及下肢手术后镇痛其优点是不影响神智, 镇痛完善, 也可做到不影响运动和其他感觉功能局麻药中加入阿片类药物不仅可提高镇痛效果, 还可降低这两类药物的副作用, 减轻运动阻滞, 是目前最常用镇痛用药, 多以患儿自控家长控制或护士控制方式给药适用于术后中度和重度疼痛表 4 患儿硬膜外自控镇痛 (PCEA) 的局麻药和阿片药物配方局麻药 / 阿片药 PCEA 方案 ( 二 ) 阿片类药物 1 常用阿片类药物罗哌卡因 0.065%~0.12% 布比卡因 0.065%~0.1% 左旋布比卡因 0.065%~0.2% 氯普鲁卡因 0.8~1.4% 首次剂量 0.1~0.3ml/kg 维持剂量 0.1~0.3ml/kg.h 冲击剂量 0.1~0.3ml/kg 锁定时间 20~30min 舒芬太尼 0.5μg/ml 芬太尼 2μg/ml 吗啡 10μg/ml 3

4 (1) 吗啡可采取皮下口服硬膜外鞘内肌肉内静脉内或经肛门等途径给药, 但因肝脏和胃肠道的首过代谢效应, 口服生物利用度较低儿童的药代动力学与成人相似, 但新生儿和 2 岁以内的婴儿, 其蛋白结合率和代谢率降低, 半衰期延长, 其差别取决于孕龄和出生体重给予正确剂量, 对所有年龄的儿童均安全有效推荐剂量为 : 1 口服新生儿 :80μg/kg.4-6h; 儿童 :200~500μg/kg.4h; 2 静脉和皮下起始剂量 : 新生儿 25μg/kg 开始 ; 儿童 50μg/kg 开始, 根据患儿反应确定静脉和皮下持续输注速率 :10~25μg/kg.h; 3 病人自控镇痛 (PCA) 冲击剂量 :10~20μg/kg, 锁定时间 :5~10min, 背景剂量 :0~4μg/kg.h; 4 护士控制镇痛 (NCA) 冲击剂量 :10~20μg/kg, 锁定时间 :20~30min, 背景剂量 :0~20μg/kg.h( 小于 5kg 无背景剂量 ) (2) 芬太尼芬太尼为强效镇痛药, 较吗啡脂溶性强, 起效较快, 作用时间较短, 可经皮肤和经粘膜使用术后可小剂量冲击给药 (bolus) 镇痛因为新生儿药物清除率降低, 半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用, 应在严密监测下使用才能保证安全随持续输注时间延长, 其半衰期也相应延长推荐剂量为 : 1 单次静脉注射 0.5~1.0μg/kg, 新生儿减量 ; 2 持续静脉输注 0.3~0.8μg/kg.h; 3 PCA 负荷剂量 :0.5~1.0μg/kg; 背景剂量 :0.15μg/kg.h; 单次冲击剂量 :0.25ug/kg; 锁定时间 20min; 最大剂量 :1~2μg/kg.h (3) 舒芬太尼舒芬太尼为强效镇痛药, 镇痛强度是芬太尼 7~10 倍, 脂溶性较芬太尼高, 易透过血脑屏障, 起效迅速新生儿肝酶系统不成熟, 清除率低, 清除受肝血流的影响很大 1 单次静脉注射 0.05~0.1μg/kg; 2 持续静脉输注 0.02~0.05μg/kg.h; 3PCA 负荷剂量 :0.05~0.1μg/kg; 背景剂量 :0.03~0.04μg/kg.h; 单次冲击剂量 :0.01μg/kg; 锁定时间 15min; 最大剂量 :0.1~0.2μg/kg.h 配置时,1.5~2μg/kg 溶于 100ml 液体中, 使用 48 小时, 背景输注为 2ml/h, 单次冲击剂量为 0.5ml 阿片类药物可引起恶心呕吐瘙痒尿潴留和呼吸抑制等副作用, 术后使用该类药物镇痛的患儿, 适当的监护是必要的 (4) 曲马多曲马多是弱阿片类镇痛药, 可通过口服静脉给药, 也可以作为 PCA 的一部分, 已被越来越广泛地用于所有年龄的儿童缓解轻到中度疼痛常见的副作用为恶心呕吐呼吸抑制 ( 较阿片类药物少见 ) 过度镇静和大小便潴留, 使用过量可出现癫痫样抽搐推荐剂量为 4

5 1~2mg/kg.4~6h, 静脉持续输注为 100~400µg/kg.h 2 阿片类药物的常用方法 (1)PCA 有关 PCA 的概念和要点详见中华医学会麻醉学分会成人手术后疼痛治疗专家共识小儿自控静脉镇痛 (PCIA) 推荐方案见表 5: 表 5 PCIA 的推荐方案药物负荷剂量 (μg/kg) 单次冲击剂量 (μg/kg) 锁定时间 (min) 持续背景输注 (μg/kg.h) 吗啡 ~ 芬太尼 ~ 舒芬太尼 ~ 曲马多 ~ 为防止阿片类药物的恶心呕吐等不良反应, 使用镇痛药前给予抗呕吐药 (2) 护士或家长控制镇痛 (Nurse Controlled Analgesia,NCA) 对年龄小于 5 岁及不能合作的患儿, 可采取护士或家长控制镇痛的方法此种方法可能需要较高的背景输注剂量 ( 如吗啡 20µg/kg.h) 和较长的锁定时间 ( 如 30min) NCA 时须更严密观察患儿, 防止出现过度镇静和呼吸抑制无论是 PCA 还是 NCA, 停止其镇痛的过程应遵循个体化的原则, 停泵时一定要有满意的疼痛评分, 患儿使用 PCA 的次数已明显减少停止使用镇痛泵后必要时使用非甾体类抗炎药维持镇痛 ( 三 ) 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) NSAIDs 是治疗轻到中度疼痛的有效药物, 此外还有抗炎的作用 l 联合使用 NSAIDs 或对乙酰氨基酚能够显著增强镇痛效果本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证, 因此没有被批准在儿童使用, 但已有大量临床应用的文献报道阿司匹林可能引起雷尔氏综合症 (Reye s syndrome) 而不用于儿童在所有现在使用的 NSAIDs 中, 布洛芬是引起副反应最少, 使用安全证据最多的药物 NSAIDs 用于术后镇痛的主要指征是 :1 中小手术后镇痛 ;2 大手术后与阿片类药物联合镇痛, 有显著的阿片节俭作用 ;3 治疗 PCA 停用后残留痛 ;4 术前给药, 发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用表 6 NSAIDs 小儿应用的推荐剂量 NSAID 口服 (mg/kg) 间隔时间 (h) 日最大剂量应用年龄 (mg/kg.d) 布洛芬 ( Ibuprofen) 双氯芬酸 (Diclofenac) 酮洛芬 (Ketorolac) 塞来昔布 (Celexoxib) >6 月 >1 岁 >6 月 >1 岁使用 NSAIDs 可能出现的不良反应和注意事项 : (1)NSAIDs 影响血小板凝集, 延长出血时间故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物 ; (2)NSAIDs 抑制前列腺素介导的肾功能, 特别是在有肾脏疾病和脱水的患儿 NSAIDs 不能与有肾脏毒性的药物合用 ; 5

6 (3)NSAIDs 可以使胃激惹和引起胃出血, 食道和胃肠道手术患儿不宜应用高风险的患儿, 联合使用质子泵抑制剂 ( 如奥美拉唑 ) 和 H 2 受体拮抗剂可以降低胃肠道风险 ; (4) 因为 NSAIDs 可使白三烯增加, 可加重哮喘, 对有哮喘史的儿童, 必须确定以前安全使用过 NSAIDs, 方可使用 ; 重症哮喘患儿禁用 NSAIDs; (5) 动物试验证实大剂量 NSAIDs 可影响骨发育, 因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物 ; (6) 对于新生儿,NSAIDs 可能影响脑和肺的血流调节, 故不推荐使用 ( 四 ) 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药, 抑制中枢的 COX-2, 尤其对 COX-3 选择性抑制, 还有调节抑制下行 5-HT 能通路和抑制中枢 NO 合成的作用由于其毒副作用小, 可定时用药, 几乎可用作各类术后疼痛治疗的基础用药, 轻度疼痛可单独使用乙酰氨基酚镇痛, 中度疼痛可与 NSAIDs 或可待因等联合应用其镇痛剂量高于解热剂量, 但达到一定剂量后产生封顶效应本药在肝脏代谢, 新生儿可以安全使用口服 30~60min 后药物浓度达到峰值, 直肠给药后需经过 1~2.5h 才能达到最大血药浓度, 静脉给药起效快, 但需在 15min 内缓慢输入表 7 乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推荐表年龄给药途径负荷剂量 (mg/kg) 维持剂量 (mg/kg) 间隔时间 (h) 最大日用剂量 (mg/kg) 最大剂量维持时间 (h) 周口服直肠周口服直肠大于 3 月口服直肠表 8 乙酰氨基酚静脉给药剂量推荐表体重 (kg) 单次剂量 (mg/kg) 间隔时间 (h) 最大日用剂量 (mg/kg) < > 对乙酰氨基酚超过最大日用剂量后 ( 超过 150mg/kg) 可能产生肝脏毒性营养不良和脱水患儿, 如果使用剂量过大可能造成药物蓄积三非药物疗法小儿术后镇痛除了前述药物治疗外, 情感支持精神抚慰心理干预等非药物疗法也有很好的治疗作用这些方法通过调节思想行为和感受来达到减轻疼痛及其相关应激, 其中 6

7 分散注意力和催眠最有效蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛, 目前仍被认为是新生儿最主要的辅助镇痛手段, 通常 12%~24%2min 内给予有效, 使用容量的上限由孕周来决定 :27~31 周 :0.5ml;32~36 周 :1ml; 大于 37 周 :2ml 四小儿不同类型手术后镇痛原则术后镇痛方法的选择与手术部位和范围有很大关系表 9 显示不同部位和不同手术类型的最佳推荐术后镇痛方法表 9 小儿不同类型手术后最佳镇痛方法推荐表手术类别手术类型术后镇痛方法鼓膜切开术术前使用 NSAIDs 或对乙酰氨基酚耳鼻喉科手术扁桃体切除术术前口服对乙酰氨基酚, 术中使用阿片类镇痛药, 术后监护下使用吗啡或者芬太尼, 之后规律使用 NSAIDs 或对乙酰氨基酚乳突和中耳手术耳大神经阻滞, 对乙酰氨基酚或 NSAIDs 眼科手术斜视手术术中局麻药阻滞 ( 对边阻滞或球周阻滞 ) 可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛玻璃体视网膜手术 NSAIDs 和球周阻滞与阿片类药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生口腔手术拔牙术 NSAIDs 可提供良好的术后镇痛局麻药伤口浸润髂腹股沟神经阻滞或骶管开腹疝修补术普外科小手术阻滞包皮环切术骶管阻滞和阴茎背神经阻滞泌尿外科小手术尿道下裂手术在骶管阻滞基础上结合对乙酰氨基酚规律给药等多模式镇痛睾丸固定术骶管阻滞镇痛效果理想并可以减少术后阿片类药物的使用多模式镇痛 : 术毕伤口周围浸润局麻药静脉腹部外科手术给予阿片类药物和使用硬膜外镇痛,NSAIDs 也经常使用普外科大手术开腹阑尾切除术多模式镇痛 : 术毕伤口周围浸润局麻药是术后早期镇痛的良好方法,PCA 技术联合使用 NSAIDs 类药物腹腔镜手术多模式镇痛 : 腔镜穿刺通道的局麻药浸润, 阿片类,NSAIDs 或对乙酰氨基酚均可减轻术后疼痛多模式镇痛 : 术前口服对乙酰氨基酚或四肢手术下肢手术 NSAIDs, 术中术后区域阻滞, 可以通过留置导管进行持续外周神经或硬膜外腔阻滞上肢手术臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好的镇痛脊柱手术胸心外科手术脊柱外科矫形手术心脏外科手术术后 3-5 天内 PCIA, 硬膜外镇痛技术需要确定神经系统功能正常后才能使用术中和术后静脉使用阿片类药物镇痛, 最常用是吗啡和芬太尼, 可以联合定时使用对乙酰氨基酚 7

8 多模式疼痛 : 区域阻滞, 使用对乙酰氨基酚胸廓切开术 NSIADs 和阿片类药物多模式镇痛 : 伤口局麻药浸润对乙酰氨基神经外科手术神经外科手术酚 NSIADs( 一般 24h 后才能使用 ) 必要时可以口服阿片类药物 ( 监护下使用 ) 五小儿术后疼痛治疗注意事项 1 术后镇痛是外科治疗的一部分, 在麻醉期间, 应给予充分的镇痛药物, 包括阿片类药物局麻药和其他药物患儿的麻醉医生有责任制定具体的术后镇痛方案术后疼痛治疗应该在麻醉复苏室 (PACU) 就开始, 证实镇痛方案安全有效后才能让患儿离开 PACU 2 术前告知家长术中给予的镇痛药药效术后会较快消失, 所以患儿需要进一步的镇痛治疗疼痛在术后 24~72h 内最为严重, 个别患儿可能持续数日或更长 3 术后早期可定时给药, 后期可以根据疼痛评估结果按需给药 4 术后宜多模式镇痛( 神经阻滞和静脉内用药几种镇痛药联合应用 ) 5 不同患儿对镇痛药物的敏感性不同, 镇痛药物应用应个体化 6 必须评估镇痛效果和可能的不良反应使用阿片类药物的患儿, 应定时监测呼吸频率, 最好监测 SpO 2 7 应积极预防和治疗术后恶心呕吐, 而不是简单取消镇痛药物的使用 8 不是成人使用的所有镇痛药物都能够用于小儿, 须注意药物使用说明和相关文献, 决定用药总之, 小儿术后镇痛应根据患儿年龄手术类型和临床情况合理给药, 提供安全有效个体化的镇痛方案, 努力达到最大的镇痛效果最小的不良反应和最佳的生理功能恢复专家组 : 左云霞 ( 执笔 ) 吴新民连庆泉陈煜杜怀清张建敏 8

标题

911 专家共识成人手术后疼痛处理专家共识中华医学会麻醉学分会疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验, 或是具有感觉情绪认知和社会层面的痛苦体验根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间, 疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛持续时间通常短于 1 个月, 常与手术创伤组织损伤或某些疾病状态有关 ; 慢性疼痛为持续 3 个月以上的疼痛, 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在