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2 Copyright National Comprehensive Cancer Network All rights reserved. NCCN, the NCCN logo, and National Comprehensive Cancer Network are registered trademarks of the National Comprehensive Cancer Network. The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Adult Cancer Pain Guideline 2010 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Adult Cancer Pain Guideline, V as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. The original guideline and Chinese edition are both available at: To view the most recent and complete version of the guideline, go online to These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN. These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patient's care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way. This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Xian Janssen Pharmaceutical Ltd. which exerts no influence to the formation of the Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Adult Cancer Pain Guideline 2010.

3 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 NCCN 成人癌痛专家组成员 * Robert Swarm, MD/Chair ϕ Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Amy Pickar Abernethy, MD Duke Comprehensive Cancer Center Doralina L. Anghelescu, MD ϕ St. Jude Children s Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Costantino Benedetti, MD ϕ The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital & Solove Research Institute Craig D. Blinderman, MD, MA Þ Massachussetts General Hospital Cancer Center Barry Boston, MD St. Jude Children s Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Charles Cleeland, PhD θ The University of Texas MD Anderson Cancer Center Nessa Coyle, PhD, NP # Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Oscar A. deleon-casasola, MD ϕ Roswell Park Cancer Institute June G. Eilers, RN, PhD # UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center Betty Ferrell, RN, PhD # City of Hope Comprehensive Cancer Center Nora A. Janjan, MD, MPSA, MBA The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Sloan Beth Karver, MD H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute Michael H. Levy, MD, PhD Fox Chase Cancer Center Maureen Lynch, RN, NP # Dana-Farber/Brigham and Women s Cancer Center Natalie Moryl, MD Þ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Barbara A. Murphy, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Center Suzanne Nesbit, PharmD, BCPS Σ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Linda Oakes, RN, MSN # St. Jude Children s Research Hospital/ University of Tennessee Cancer Institute Eugenie A. Obbens, MD, PhD Ψ Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Judy Paice, PhD, RN # Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Michael W. Rabow, MD UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Karen L. Syrjala, PhD θ Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Susan Urba, MD University of Michigan Comprehensive Cancer Center Sharon M. Weinstein, MD Ψ Huntsman Cancer Institute at the University of Utah ϕ 麻醉科 支持治疗包括姑息治疗 疼痛处理 精神治疗和肿瘤社会工作 肿瘤内科 Þ 内科 θ 精神病学 心理学, 包括保健行为 # 护理科 放射治疗 / 肿瘤放射科 Σ 药剂科 ψ 神经科 / 神经肿瘤科 * 编委会成员

4 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN NCCN 特别鸣谢 NCCN 指南中国版专家组召集人 : 孙燕中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 NCCN 代表 : Robert Swarm, MD Siteman Cancer Center at Barnes- Jewish Hospital and Washington University School of Medicine NCCN 成人癌痛临床实践指南 ( 中国版 ) 专家组 组长 : 于世英华中科技大学同济医学院附属同济医院王杰军中国人民解放军第二军医大学长征医院 成员 : 秦叔逵中国人民解放军第八一医院 谢广茹天津医科大学附属肿瘤医院臧爱华湖北省肿瘤医院徐建国南京军区南京总医院梁后杰第三军医大学西南医院 王雅杰第二军医大学附属长海医院樊碧发中日友好医院李萍萍北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 执笔人 : 吴世凯中国人民解放军三 七医院 罗健中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 欧阳学农南京军区福州总医院黄慧强中山大学附属肿瘤医院 张清媛哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 肖菊香西安交通大学医学院第一附属医院 宁晓红中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院 刘小立河北医科大学第四医院 河北省肿瘤医院 黄诚福建省肿瘤医院 马胜林浙江省肿瘤医院

5 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 目录 NCCN 成人癌痛专家组成员 NCCN 特别鸣谢 全面筛查和评估 (PAIN-1) 未使用过阿片类药物患者的疼痛处理 (PAIN-2) 未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物 (PAIN-3) 阿片类药物耐受患者的疼痛处理 (PAIN-4) 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗 (PAIN-5) 持续监护 (PAIN-6) 疼痛强度评分 (PAIN-A) 临床操作相关的疼痛与焦虑 (PAIN-B) 全面疼痛评估 (PAIN-C) 癌痛综合征的其他干预措施 (PAIN-D) 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持 (PAIN-E) 阿片类药物不良反应的处理 (PAIN-F) 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 (PAIN-G) 社会心理支持 (PAIN-H) 患者与家属宣教 (PAIN-I) 非药物治疗 (PAIN-J) 非甾体类抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方 (PAIN-K) 改善疼痛处理的专科会诊 (PAIN-L) 介入治疗策略 (PAIN-M) 讨论参考文献 临床试验 :NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理, 因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究 NCCN 对证据和共识的分类 : 除非特别指出,NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识 见 NCCN 对证据和共识的分类 声明 : 本指南中标注 处为中国专家根据国内实际情况进行明显改动或补充之处, 内容有别于英文版, 参考时请注意 作为共识,NCCN 肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点, 欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断, 以决定患者所需的护理和治疗 任何寻求使用这些指南的病人或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用 NCCN 肿瘤学临床实践指南编译力求精确表达反映原版英文指南 NCCN 不保证指南编译的有效性, 也不承认任何无限制性的担保 表达及暗示 NCCN 不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性 NCCN 不保证或担保或陈述指南的应用及应用结果 NCCN 及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的 间接的 特殊的 惩罚性或作为结果的补偿费承担任何责任

6 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 全面筛查评估疼痛处理 未使用过阿片类药物 a 的患者 见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理 (PAIN-2) 确定疼痛强度和性质见疼痛强度评分 (PAIN-A) 进行全面疼痛评估 ( 见 PAIN-C) 以确定疼痛的 与肿瘤急症无关的疼痛 阿片类药物耐受的 b 患者 疼痛评分 4( 见 PAIN-4) 或疼痛评分 0~3( 见 PAIN-5) 的阿片类药物耐受患者的疼痛处理 疼痛 要求患者描述疼痛性质 ( 例如, 酸痛 烧灼样痛等 ) 重度未控疼痛属 病因病理生理特殊癌痛综合征 ( 见 PAIN-D) 预计会出现疼痛的事件或操作 见临床操作相关的疼痛与焦虑 (PAIN-B) 于内科急症, 应立 确定患者对舒适度和 疼痛筛查 即进行诊疗 功能需求的期望目标 与肿瘤急症相关的疼痛 : 无痛 每次后续随访时重新筛查 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 除进行肿瘤急症的针对性治疗 ( 例如 : 手术 激素 放疗 抗生素 ) 外, 根据上述步骤进行镇痛 内脏器官梗阻或穿孔 ( 急腹症 ) 预计会出现疼痛的事件或操作 见临床操作相关的疼痛与焦虑 (PAIN-B) a 未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 b 阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 PAIN-1

7 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 疼痛强度见疼痛强度评分 (PAIN-A) 对于任何 程度的疼痛 a 未使用过阿片类药物患者的疼痛处理 识别并治疗镇痛药物不良反应 ( 见 PAIN-F) 对有特殊疼痛综合征 ( 见 PAIN-D) 的患者考虑增加辅助镇痛治疗 ( 见 PAIN-G) 提供社会心理支持 ( 见 PAIN-H) 对患者及家属进行宣教 ( 见 PAIN-I) 优化非药物治疗 ( 见 PAIN-J) 重度疼痛评分 7~10 见上述任何程度疼痛的处理, 以及 进行短效阿片类药物快速剂量滴定 * 初始应用短效阿片类药物见 PAIN-3 阿片类药物用药原则 处方 滴定和维持的更多细节见 PAIN-E 开始针对肠道症状进行处理 ( 见 PAIN-F) 见上述任何程度疼痛的处理, 以及 中度疼痛评分 4~6 进行短效阿片类药物剂量滴定 * 初始应用短效阿片类药物见 PAIN-3 阿片类药物用药原则 处方 滴定和维持的更多细节见 PAIN-E 开始针对肠道症状进行处理 ( 见 PAIN-F) 轻度疼痛评分 1~3 见上述任何程度疼痛的处理, 以及 对于未在使用镇痛药物的患者, 考虑给予不含阿片类药物的非甾体类抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚 ( 见 PAIN-K) 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 ( 见 PAIN-E) 在每次就诊及需要时再次评估疼痛, 以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标 见持续监护 (PAIN-6) 开始针对肠道症状进行处理 ( 见 PAIN-F) a 未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 * 推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案, 在此基础上转换为控缓释阿片类药物 对疼痛程度相对稳定的患者, 可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药, 在此基础上备用短效阿片类药物, 用于滴定剂量 PAIN-2

8 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN a 未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物急性和慢性不良反应的监测 ( 见阿片类药物不良反应的处理 PAIN-F) a 未使用过阿片类药物的患者 初始剂量 后续剂量 疼痛评分未变或增加 剂量增加 50%~100% 如果 2~3 个剂量周期后疗效不佳, 考虑静脉滴定和 / 口服 ( 镇痛作用 60 分钟达峰 ) 口服 5~15 mg 短效 硫酸吗啡或等效 药物 ( 见 PAIN-E) 给药 60 分钟后再评估疗效和不良反应 疼痛评分降至 4~6 重复相同剂量 或后续疼痛处理和治疗 ( 见 PAIN-5) 疼痛评分 4 见疼痛强度评分 疼痛评分降至 0~3 最初 24 小时按照当前有效剂量按需给药 见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗, 轻度疼痛评分 0~3( 见 PAIN-5) (PAIN-A) 或 出现未控疼痛的临床指征 ( 未达到患者的目标 ) 疼痛评分未变或增加 剂量增加 50%~100% 如果 2~3 个剂量周期后 由医护人员进行 c 静脉推注 ( 镇痛作用 15 分钟达峰 ) 或患者自控镇痛 c 静脉给予 2~5 mg 硫酸吗啡或 等效药物 ( 见 PAIN-E) 给药 15 分钟后 再评估疗效和 不良反应 疼痛评分降至 4~6 疼痛评分降至 0~3 重复相同剂量最初 24 小时按照当前有效剂量按需给药 疗效不佳, 考虑后续疼痛处理和治疗 ( 见 PAIN-5) 见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗, 轻度疼痛评分 0~3( 见 PAIN-5) a 未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 c 皮下注射可以代替静脉给药, 但是皮下常规注射的起效时间要延长至 30 分钟 PAIN-3

9 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 b 阿片类药物耐受患者的疼痛处理急性和慢性不良反应的监测 ( 见阿片类药物不良反应的处理 PAIN-F) b 阿片类药物耐受的患者 初始剂量 后续剂量 疼痛评分未变或增加 剂量增加 50%~100% 如果 2~3 个剂量周期后疗效不佳, 考虑静脉滴定和 / 口服 ( 镇痛作用 60 分钟达峰 ) 计算前 24 小时所需口服药物总量, 给予总量的 10%~20% 给药 60 分钟后再评估疗效和不良反应 疼痛评分降至 4~6 重复相同剂量 或后续疼痛处理和治疗 ( 见 PAIN-5) 疼痛评分 4 见疼痛强度评分 ( 见 PAIN-E) 疼痛评分降至 0~3 最初 24 小时按照当前有效剂量按需给药 见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗, 轻度疼痛评分 0~3( 见 PAIN-5) (PAIN-A) 或 出现未控疼痛的临床指征 ( 未达到患者的目标 ) 疼痛评分未变或增加 剂量增加 50%~100% 如果 2~3 个剂量周期后 由医护人员进行 计算前 24 小时所需 疗效不佳, 考虑后续疼痛 c 静脉推注 ( 镇痛作用 15 分钟达峰 ) 或患者自 总量, 转换为等效的静脉用总剂量, 并给予总量的 10%~20% 给药 15 分钟后再评估疗效和不良反应 疼痛评分降至 4~6 重复相同剂量 处理和治疗 ( 见 PAIN-5) 控镇痛 ( 见 PAIN-E) 疼痛评分降至 0~3 最初 24 小时按照当前有效剂量按需给药 见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗, 轻度疼痛评分 0~3( 见 PAIN-5) b 阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 c 皮下注射可以代替静脉给药, 但是皮下常规注射的起效时间要延长至 30 分钟 PAIN-4

10 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 疼痛强度见疼痛强度评分 (PAIN-A) b 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理 治疗目标 对于任何 程度的疼痛 提供社会心理支持 ( 见 PAIN-H) 对患者及家属进行宣教 ( 见 PAIN-I) 见上述任何程度疼痛的处理, 以及 再评估阿片类药物滴定 ( 见 PAIN-E) 重度 采用综合疼痛评估, 再次评估当前诊断 ( 见 PAIN-C) 疼痛评分 7~10 考虑特殊疼痛综合征问题 ( 见 PAIN-D) 考虑疼痛专科会诊 ( 见 PAIN-L) 如有指征, 再次评估辅助镇痛治疗 ( 见 PAIN-G) 达到 见持续监护 (PAIN-6) 在每次就诊时再 中度疼痛评分 4~6 见上述任何程度疼痛的处理, 以及 继续阿片类药物滴定 ( 见 PAIN-E) 考虑特殊疼痛综合征问题 ( 见 PAIN-D) 考虑疼痛专科会诊 ( 见 PAIN-L) 继续辅助镇痛药物滴定 (PAIN-G) 次评估患者对舒适度和功能需求的期望目标 未达到 见全面筛查和评估 (PAIN-1) 考虑介入治疗策略 (PAIN-M) 见上述任何程度疼痛的处理, 以及 轻度 重新评估并调整方案, 使不良反应最小化 疼痛评分 1~3 ( 见 PAIN-E 和 PAIN-F) 必要时使用辅助镇痛药物 ( 见 PAIN-G) b 阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 PAIN-5

11 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 持续监护 治疗目标 临床医生的职责 转化为口服药物 ( 如果可行 ), 包括解救剂量的缓释剂型 ( 转化细节见 PAIN-E) 常规随访对门诊患者, 每次就诊时进行疼痛评估 ; 对住院患者则至少每天进行评估 ; 或频率更高, 根据 : 患者的一般状况 有关机构的标准 法规要求 提供包括处方药物在内的书面疼痛随访计划 ( 见 PAIN-I) 确保患者能够获得足够的处方药物, 尤其是更换治疗场所时 向患者说明下列内容的重要性 : 遵照书面疼痛处理计划执行 ( 见 PAIN-I) 坚持门诊随诊如果疼痛加重或不良反应无法有效控制时, 应与医生联系 推进可行的目标, 不断修正并检查 应对所遇到的体制性障碍获得社会服务部门的协助 与镇痛医师和相关人员保持联系并协调对患者的护理 随时接听患者电话 / 随叫随到 在每次就诊时再次评估患者对舒适度和功能需求的期望目标 达到 未达到 继续常规随访 见全面筛查和评估 (PAIN-1) 考虑介入治疗策略 (PAIN-M) PAIN-6

12 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2010年 第一版 成人癌痛 NCCN 疼痛强度评分 2-1 疼痛强度评分量表可作为全面筛查和全面疼痛评估的一部分 至少应该询问患者 当前 疼痛 以及过去24小时内 最严重 和 最常见 的疼痛程度 全面评估还应包 括 过去1周内最严重的疼痛程度 静息时的疼痛程度 以及 活动时的疼痛程度 更多细节见全面疼痛评估 PAIN-C 表1 数字评分量表 数字评分量表 过去24小时内最严重的疼痛可用哪个数字表示 范围从0 无疼痛 到10 疼痛到极点 口述 在描述过去24小时内最严重的疼痛的数字上画圈 书写 无疼痛 分类量表 过去24小时内最严重的疼痛 无 0 轻度 1~3 10 疼痛到极点 中度 4~6 或者 重度 7~10 表2 面部表情疼痛评分量表1 使用说明 这些表情反映的是疼痛程度 这张面部表情 指着最左边的脸 表示无疼痛 每张面部表情 指着从左向右的每个面部表情 依次表示疼痛越来越 重 直至这张面部表情 指着最右边的脸 表示极度疼痛 请指出能反映你疼痛程度的那张面部表情图 立即 1 Ware LJ, Epps CD, Herr K, Packard A. Evaluation of the Revised Faces Pain Scale, Verbal Descriptor Scale, Numeric Rating Scale, and lowa Pain Thermometer in older minority adults. Pain Manag Nurs 2006; 7: 转下一页 PAIN-A 2-2 PAIN-A 2-1

13 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 疼痛强度评分 (2-2) 1 无语言表达能力患者的疼痛评估 由于认知和生理上的问题, 无法通过语言表达其疼痛程度是这类患者疼痛评估和治疗的主要障碍 所以美国疼痛治疗护理学会 ( 开发了一 套定位说明和临床操作建议可帮助临床医生处理这类患者 对无法进行自我表达的患者, 行为观察是疼痛评估的有效方法, 不过也要了解其行为可能提示其他原因如情绪压力等导致的痛苦 在决定进行疼痛治疗时, 必须要考虑这些行为内含的潜在原因和背景 建议通过多种途径进行疼痛评估, 包括 : 直接观察 家属或护理员描述 对镇痛药物和非药物治疗反应的评估 对于晚期痴呆症患者, 以下网址有对现已发表的疼痛评估方法的全面总结 : 这些方法各处于不同的开发和验证阶段, 其中包括但不限于 : 痴呆患者不适的评估方案 (ADD) 2 非语言疼痛评估指标列表 (CNPI) 3 晚期痴呆者疼痛评估量表 (PAINAD) 4 对插管或丧失意识的患者, 已在某些特定情况下检测过的疼痛评估方法包括但不限于 : 行为疼痛评估量表 (BPS) 5, 在成人患者和加强监护下患者中检测过 重症监护患者疼痛观察工具 (CPOT) 6, 在成人患者和加强监护下患者中检测过 鼓励临床医生关注当前正在进行中的关于开发针对自我表达困难患者疼痛评估新策略和工具的研究 7,8 文化和语言评估 医护人员应意识到文化和语言差异对疼痛全面筛查和评估的影响 1 Herr K, Coyne P, Key T, et al. Pain assessment in the nonverbal patient: Position statement with clinical practice recommendations. Pain Manag Nurs 2006;7: Kovach, CR, Noonan, PE, Griffie J, et al. The assessment of discomfort in dementia protocol. Pain Management Nursing 2002;3: Feldt KS. Checklist of nonverbal pain indicators. Pain Management Nursing 2000;1: Lane P, Kuntupis M, MacDonald S, et al. A pain assessment tool for people with advanced Alzheimer s and other progressive dementias. Home Healthc Nurse 2003;21: Payen JF, Bru O, Bosson JL, et al. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001;29: Gélinas C, Johnston C, et al. Pain assessment in the critically ill ventilated adult: validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and physiologic indicators. Clin J Pain 2007;23: Al-Atiyyat HNM. Culture diversity and cancer pain. Journal of Hospic & Palliative Nursing 2009;11: Ezenwa MO, Ameringer S, Ward SE, Serlin RC. Racial and ethnic disparities in pain management in the Unitied State. J Nurs Scholarsh 2006; 38: PAIN-A 2-2

14 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 临床操作相关的疼痛与焦虑 对于可能引起患者不适的事件, 如诊断和治疗操作 ( 如, 伤口护理 静脉给药 动脉插管 中心静脉插管 注射 推拿治疗 骨髓穿刺 腰椎穿刺 皮肤活检 骨髓 活检 ) 以及骨折患者的搬运和体位变换, 应该预先给予镇痛处理 当需要时, 医务人员应可随时获得更多镇痛药或局部麻醉药以进一步滴定药物剂量 持续足量的镇痛治疗对临床操作相关的疼痛和焦虑非常关键 可能采用多种干预手段, 包括选用以下一种或多种恰当的方法 : 局部麻醉药, 如 : 局部表面麻醉软膏 ( 包含利多卡因 丙胺卡因 丁卡因 ) 用于未受损皮肤, 并按照说明书上保留足够长的疗效作用时间 物理学方法 ( 超声 皮肤加温 激光或喷射注射 ) 可以加快皮肤麻醉药的起效时间 通过离子载体 (lonophoretic) 装置, 无需针刺注射而使利多卡因在 10~15 分钟内通过皮肤吸收 用 27G 针头行利多卡因皮下给药 由专业的人员使用镇静剂 / 镇痛药 / 全身麻醉药 其他非药物治疗方法 ( 见 PAIN-J) 理想的方法是在操作进行前提供有关上述镇痛治疗的信息, 因为这样可以让患者和家属有时间吸收这些信息 进行提问 并掌握这些技术从而减少预期焦虑 的发生 PAIN-B

15 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 全面疼痛评估 患者的主诉是疼痛诊治的基础, 如果患者无法口头表述其疼痛, 则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效 ( 见 PAIN-A 2-2) 疼痛病史疼痛的部位 牵涉痛的位置以及疼痛有无放射强度见疼痛强度评分 (PAIN-A) 过去 24 小时和当前疼痛 静息时和活动时疼痛对活动的影响见疼痛影响的评估 (PAIN-C 2-2) 日常活动 情绪 与他人之间的关系 睡眠 爱好时间 : 发作时间 持续时间 过程 持续性还是间断性描述或性质 皮肤 肌肉 骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛 刺痛 搏动性疼痛和压迫性痛 内脏器官的内脏性疼痛常表现为咬蚀样痛 痉挛痛 钝痛 刀割样痛 神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛 麻刺痛 伴耳鸣的耳痛 电击样痛加重和缓解因素其他相关症状目前的疼痛处理计划, 包括药物和非药物手段, 如果正在用药, 要明确 : 用什么药, 处方药和 / 或非处方药? 用药剂量 给药间隔 当前的处方医师目前的疗效 疼痛缓解程度 患者对药物治疗计划的依从性 药物不良反应 : 便秘 过度镇静 认知功能下降 恶心等等既往的镇痛治疗 用药的原因 持续时间 疗效 停药原因 与疼痛相关的特殊问题 疼痛对患者 / 家属的影响 患者 / 家属对疼痛和镇痛用药相关知识的了解和看法 对疼痛和疼痛表达的文化信仰 精神或宗教层面的考虑, 以及目前的痛苦 患者对疼痛处理的目标和期望 社会心理因素 ( 见 PAIN-H) 患者抑郁见 NCCN 抑郁治疗指南家属和他人支持精神病史, 包括当前或既往药物滥用史镇痛药物使用不当或滥用的危险因素 患者因素 环境和社会因素镇痛不足的危险因素 儿童 老年人 少数民族 女性 交流障碍 药物滥用史 神经病理性疼痛和文化因素 医疗史肿瘤治疗史, 包括目前和既往的化疗 放疗和外科手术史其他重大疾病 状况既往所患的慢性疼痛 体格检查 相关实验室和影像学检查以评估疾病进展 疼痛评估的最终目的是明确 疼痛诊断 和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划 疼痛诊断 包括病因和病理生理诊断 : 病因 癌症 癌症治疗 ( 放疗 化疗 手术 ) 或临床操作 伴发病或非癌症病理生理 伤害感受性初次筛查 神经病理性 (PAIN-1) PAIN-C 2-1

16 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 1,2,3 疼痛影响的评估 标记出可以描述过去 1 周或 24 小时疼痛对你影响程度的数字 1. 日常活动 无影响 完全影响 2. 情绪 无影响 完全影响 3. 行走能力 无影响 完全影响 4. 正常工作 ( 包括家庭以外的工作和家务 ) 无影响 完全影响 5. 与他人之间的关系 无影响 完全影响 6. 睡眠 无影响 完全影响 7. 生活享受 无影响 完全影响 1 Cleeland CS, Nakamura Y, Mendoza et al. Dimensions of the impact of cancer pain in a four country sample: New information from multidimensional scaling.pain 1996;67: Serlin RC, Mendoza TR, Nakamura Y, et al. When is cancer pain mild moderate or severe? Grading pain severity by its interference with function. Pain 1995;61: 关于简明疼痛调查表的全套评估工具, 参见 mdanderson.org/bpi PAIN-C 2-2

17 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 癌痛综合征的其他干预措施 通常, 癌痛按照 PAIN-2 上的指示采用阿片类药物治疗, 以下干预措施是补充处理手段 与炎症有关的疼痛试用 NSAIDs 或糖皮质激素 神经压迫或炎症试用糖皮质激素 不伴有肿瘤急症的骨痛 : 给予 NSAIDs 并滴定至有效剂量见非甾体类抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方 (PAIN-K) 局部骨痛 : 考虑局部放疗或神经阻滞 ( 例如, 肋骨痛 ) 弥散性骨痛 : 考虑试用双膦酸盐 内分泌治疗或化疗, 糖皮质激素和 / 或全身性给予放射性同位素治疗考虑理疗见疼痛专科会诊 (PAIN-L) 对于难治性疼痛 : 考虑咨询疼痛专科, 和 / 或使用介入治疗策略 见介入治疗策略 (PAIN-M) 肠梗阻禁食, 鼻胃管引流减压, 糖皮质激素, 奥曲肽 神经病理性疼痛 : 试用抗抑郁药 : 小剂量起始, 如耐受可以每 3~5 天, 甚或每 3~14 天 ( 视耐受情况而定 ), 增加剂量 ( 例如, 去甲替林,10~150 mg/d; 多塞平, 10~150 mg/d; 地昔帕明,10~150 mg/d; 文拉法辛,37.5~225 mg/d, 分 2~3 次 ; 度洛西汀,30~60 mg/d) 和 / 或试用抗惊厥药 : 小剂量起始, 如耐受可以每 3~5 天, 甚或每 3~14 天 ( 视耐受情况而定 ), 增加剂量 ( 例如, 加巴喷丁,100~1,200 mg, 每日 3 次 ; 卡马西平,100~400 mg, 每日 2 次 ; 普瑞巴林,100~600 mg/d, 分 2~3 次, 或其他抗惊厥药 ) 和 / 或考虑局部药物 ( 例如, 局部麻醉药, 包括利多卡因贴剂 ) 对于难治性疼痛 : 考虑咨询癌痛专科, 和 / 或使用介入治疗策略 见介入治疗策略 (PAIN-M) 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变 : 考虑试用放疗 内分泌治疗或化疗 对于严重的顽固性疼痛或濒于死亡的病例, 见 NCCN 姑息治疗指南 PAIN-D

18 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持 (7-1) 一般原则 适当的镇痛剂量是指在整个用药间期既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量 一般来说, 口服为最常见的给药途径 ; 但是, 有指征时也可考虑其他给药途径 ( 静脉 皮下 直肠 经皮 经粘膜 含服 ) 最大程度地使患者感觉舒适 在中国, 透皮贴剂给药是常用的无创给药途径 鞘内给药见 PAIN-M 根据前 24 小时内使用阿片类药物的总剂量 ( 按时给药以及按需给药的剂量 ) 计算增加剂量 增加按时以及按需给药的剂量 剂量增加的速度应参照症状的严重程度 见阿片类药物耐受患者的疼痛处理 (PAIN-4) 根据 FDA 指南, 如果所需阿片类药物的剂量导致复方制剂中非阿片类成分的剂量过度 ( 或不足 ), 则由阿片类及其他药物 ( 如阿司匹林或对乙酰氨基酚 ) 复方制剂转化为单纯阿片类药物 ( 见 PAIN-K) 约在 5 个半衰期内达到稳态 如果患者出现难治的不良反应, 疼痛评分 < 4 分, 考虑阿片镇痛药减量 25%, 然后再评估镇痛效果 并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧 如果疼痛控制不佳或不良反应持续存在, 考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物 阿片类药物维持治疗的原则 对于持续性疼痛, 最好按时给阿片药物, 同时处方短效药物治疗爆发痛 对于稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛, 增加缓释或长效制剂, 以提供控制镇痛背景 对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛, 包括爆发痛或急性加重的疼痛 与活动或体位相关的疼痛 或在给药间期末出现的疼痛, 给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗 如果可能, 短效和缓释剂型最好采用相同的阿片类药物 短效阿片类药物的解救剂量为 24 小时口服剂量 (mg) 的 10%~20%, 需要时每 1 小时给药 如果需要重复多次给予解救剂量, 提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量 某些短暂性急性疼痛加重并非按时给药的阿片类药物剂量不足所致, 在这种情况下可考虑芬太尼经粘膜给药 ( 锭剂 片剂 薄膜剂型 ) 尚无数据表明芬太尼透粘膜贴剂与其他阿片类药物的确切等效镇痛剂量 因此, 应从最低剂量开始用起 (200 µg 锭剂或 100 µg 含服片剂, 或 200 µg 含服薄膜剂型 ), 逐渐滴定至有效剂量 ( 给药间期参见特定经粘膜给药处方信息 ) 如果患者经常需要按需给予阿片类药物, 或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛, 可增加缓释阿片类药物的剂量 转下页 PAIN-E 7-1

19 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持 (7-2) 表 1. 根据单次剂量研究, 与吗啡相比, 不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表 9 阿片受体激动剂肠外剂量口服剂量转换系数 ( 静脉 : 口服 ) 镇痛持续时间 1,2 可待因 3 芬太尼 4 氢可酮 130 mg 200 mg 1.5 3~4 小时 100 µg ~3 小时 -- 30~45 mg -- 3~5 小时 氢吗啡酮 1.5 mg 7.5 mg 5 2~3 小时 5 左吗喃 5,6 美沙酮 2,7 吗啡 1 羟考酮 2 mg 4 mg 2 3~6 小时 mg 30 mg 3 3~4 小时 -- 15~20 mg -- 3~5 小时 羟吗啡酮 1 mg 10 mg 10 3~6 小时 不推荐 10 哌替啶 10 丙氧氨酚 混合激动 - 拮抗剂 ( 喷他佐辛 纳布啡 布托啡诺 地佐辛 ) 特别注意 : 混合激动 - 拮抗剂治疗癌痛作用有限 不 应把它们和阿片类激动剂联合应用 对阿片类依赖 患者, 将一种激动剂换为一种混合激动 - 拮抗剂容易 引发戒断危象 8 曲马多 -- 50~100 mg -- 3~7 小时 1 由于含有乙酰水杨酸 (ASA) 或对乙酰氨基酚的复方制剂具有安全限制剂量, 故因密切监测剂量 所列出的剂量仅指阿片类药物成分 2 肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡, 因为通过肾脏清除的代谢产物会累积于体内 3 列出的等效剂量仅适用于芬太尼静脉给药与其他静脉用阿片类药物的转换 芬太尼透皮贴剂的转换见 PAIN-E 等效剂量还未确认 临床经验提示, 该药作用温和 可作为起始治疗的阿片类药物, 但有效剂量可能差异较大 经常和乙酰水杨酸或对乙酰氨基酚组成复方制剂, 剂量为 325~750 mg 用药时需监测乙酰水杨酸和对乙酰氨基酚的剂量确保在安全范围内 所列出的剂量仅指阿片类药物成分 6 口服美沙酮的换算比存在差异 建议不熟悉美沙酮用药的医生咨询疼痛或姑息治疗专家有关该药的用法 ( 见由口服吗啡转化为口服美沙酮,PAIN-E 7-6) 7 列出的转换系数适用于长期给药时 8 具有弱阿片受体激动作用及部分抗抑郁作用 用于治疗轻中度疼痛 为避免发生中枢神经系统毒性, 推荐剂量为 100 mg, 一天 4 次 ( 最大日剂量 400 mg) 即使在最大剂量 (100 mg, 每天 4 次 ) 下, 曲马多的镇痛效能仍低于其他阿片类药物如吗啡 9 持续时间较短一般指肠外应用的阿片类药物 ( 除外有一定波动范围的控释剂 ), 持续时间较长一般指口服阿片类药物 5 半衰期长,2~5 天后注意观察药物的蓄积和不良反应 开始时可能需要每 4 小时口服一次, 达稳态后 (1~2 周 ) 改为每 6~8 小时一次 10 因为代谢物 ( 去甲哌替啶, 去甲丙氧酚 ) 的中枢神经系统毒性, 不推荐用于控制癌痛 转下页 PAIN-E 7-2

20 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持 (7-3) 从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则 : 从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物 : 1. 计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的 24 小时总量 2. 计算出新阿片类药物的等效剂量, 见表 1(PAIN-E 7-2) 3. 考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药, 如果疼痛得到有效控制, 应减量 25%~50% 第一个 24 小时内, 充分 快速地滴定剂量以达到镇痛效果 如果之前的剂量无效, 可给予 100% 的等效镇痛剂量或加量 25% 4. 最后, 对于口服阿片类药物, 将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分 ( 如常规口服吗啡需每 4 小时服用一次, 即分为 6 份 ; 吗啡控释制剂每 12 小时用药一次, 即分为 2 份 ) 以静脉吗啡转换为静脉氢吗啡酮为例 * 一例正在接受吗啡 8 mg/h 静脉给药的患者, 现需要转换为氢吗啡酮静脉给药 1. 确定当前 24 小时内该患者所需的静脉吗啡剂量 (8 mg/h 24 h=192 mg/d) ( 该患者静脉用吗啡的总剂量为 192 mg/d) 2. 根据 PAINE 7-2 的表 1, 计算静脉氢吗啡酮的等效剂量 (10 mg 静脉用吗啡 =1.5 mg 静脉用氢吗啡酮, 因此 192 mg/d 静脉用吗啡 =28.8 mg/d 静脉用氢吗啡酮 =1.2 mg/h 静脉用氢吗啡酮 ) 3. 如果静脉用吗啡疼痛控制良好 (192 mg/d), 静脉用氢吗啡酮的剂量减低 25%~50% (28.8 mg/d 降低 25%=21.6 mg/d 静脉用氢吗啡酮 =0.9 mg/h 静脉用氢吗啡酮 ) (28.8mg/d 降低 50%=14.4 mg/d 静脉用氢吗啡酮 =0.6 mg/h 静脉用氢吗啡酮 ) 如果静脉用吗啡效果不佳, 可使用 100% 等效剂量氢吗啡酮或加量 25% (36 mg/d 静脉用氢吗啡酮 =1.5 mg/h 静脉用氢吗啡酮 ) 转下页 * 中国尚未上市氢吗啡酮静脉注射剂, 在此仅作为剂量换算举例 PAIN-E 7-3

21 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持 (7-4) 由其他阿片类药物转换为芬太尼透皮贴剂 由阿片类药物转换为芬太尼透皮贴剂 : 1. 确定当前阿片类药物镇痛的 24 小时总量 正在使用羟考酮 氢吗啡酮和可待因的患者可直接使用表 2 换算 如果不是使用上述阿片类药物, 需转换为等效剂量的 吗啡 2. 按照表 2, 根据所列 24 小时吗啡 羟考酮 氢吗啡酮或可待因剂量, 换算出芬太尼透皮贴剂每小时 µg 数, 若所需芬太尼剂量 > 100 µg/h, 则需使用多片贴剂 注意 : 按需 (prn) 处方吗啡或其他短效阿片类药物, 尤其在最初的 8~24 小时内 一旦 2~3 天后达到稳态, 根据每日所需阿片类药物按需 (prn) 给药的平均剂量增加芬 太尼透皮贴剂的剂量 一旦贴剂用药剂量稳定, 仍需继续处方药物治疗爆发痛 1 表 2 由其他阿片类药物转化为芬太尼透皮贴剂的推荐剂量换算 芬太尼透皮贴剂 静脉 / 皮下 * 2 吗啡 口服 羟考酮 口服 静脉 / 皮下 * 氢吗啡酮 口服 静脉 / 皮下 * 25 µg/h 20 mg/d 60 mg/d 30 mg/d 1.5 mg/d 7.5 mg/d 130 mg/d 200 mg/d 50 µg/h 40 mg/d 120 mg/d 60 mg/d 3.0 mg/d 15.0 mg/d 260 mg/d 400 mg/d 75 µg/h 60 mg/d 180 mg/d 90 mg/d 4.5 mg/d 22.5 mg/d 390 mg/d 600 mg/d 100 µg/h 80 mg/d 240 mg/d 120 mg/d 6.0 mg/d 30.0 mg/d 520 mg/d 800 mg/d * 肠外给药如静脉给药或皮下给药 注意 : 由于患者的个体差异, 本指南推荐的只是大概剂量, 需结合临床判断, 进行剂量滴定以获得满意的疗效 芬太尼透皮贴剂的特别注意事项 : 使用芬太尼贴剂前, 应当已经使用短效阿片类药物对疼痛进行了相对良好的控制 对于需要经常调整剂量的不稳定疼痛, 不建议使用芬太尼透皮贴剂 仅阿片类药 物耐受的患者使用芬太尼透皮贴剂 发热或局部热疗 ( 如烤灯 电热毯等 ) 可加速芬太尼透皮贴剂的吸收, 是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌 由连续肠外注射芬太尼转化为芬太尼透皮贴剂时, 合适的转换比率为 1:1 3, 即肠外给药芬太尼的每小时 µg 数等于芬太尼透皮贴剂每小时的 µg 数 某些患者可能需要 对芬太尼透皮贴剂的剂量进行进一步滴定 芬太尼透皮贴剂镇痛效果的维持时间为 72 小时, 但是某些患者可能需要每 48 小时即更换 可待因 举例见下页 口服 1 Breitbart W, Chandler S, Eagel B, et al. An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain. Oncology 2000;14: Equianalgesic doses to morphine adapted from Foley K. The treatment of cancer pain. N Engl J Med 1985;313: Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, et al. A safe and effective method for converting patients from intravenous to transdermal fentanyl. Cancer 2001;92: 转下页 PAIN-E 7-4

22 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持 (7-5) 由其他阿片类药物转换为芬太尼透皮贴剂 ( 续 ) 直接使用表 2( 已列出的阿片类药物 ) 举例 : 以口服羟考酮转换为芬太尼透皮贴剂为例一例正在接受 30 mg 羟考酮缓释剂每 12 小时口服治疗的患者, 现需要转换为芬太尼透皮贴剂 1. 计算 24 小时内目前口服的羟考酮的总剂量 ( 口服羟考酮 30 mg 2=60 mg/d 口服羟考酮 ) 2. 根据表 2, 选择芬太尼透皮贴剂每小时的 µg 数 (60 mg/d 口服羟考酮约为 50 µg/h 芬太尼透皮贴剂 ) 未在表 2 中列出的阿片类药物举例 : 以口服羟吗啡酮转换为芬太尼透皮贴剂一例正在接受 10 mg 羟吗啡酮缓释剂每 12 小时口服治疗的患者, 现需要转换为芬太尼透皮贴剂 1. 计算 24 小时内目前口服的羟吗啡酮的总剂量 ( 口服羟吗啡酮 10 mg 2=20 mg/d 口服羟吗啡酮 ) 2. 根据 PAIN-E 7-2 之表 1, 转化为等效剂量的口服吗啡 ( 根据表 1,10 mg 口服羟吗啡酮 =30 mg 口服吗啡, 因此 20 mg/d 口服羟吗啡酮 3= 每日吗啡总量 60 mg/d) 3. 根据 PAIN-E 7-4 之表 2, 选择芬太尼透皮贴剂每小时的 µg 数 (60 mg/d 口服吗啡约为 25 µg/h 芬太尼透皮贴剂 ) 转下页 PAIN-E 7-5

23 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持 (7-6) 1 由口服吗啡转换为口服美沙酮 由口服吗啡转换为口服美沙酮 1. 计算患者每日口服吗啡的总剂量 ( 或吗啡等效剂量 ) 2. 根据口服吗啡的剂量, 使用表 3 确定合适的剂量转换率, 并计算口服美沙酮的剂量 3. 鉴于不完全交叉耐药 剂量转换率差异以及患者个体差异, 计算所得的口服美沙酮等效剂量应减少 25%~50% 4. 将每日口服美沙酮的剂量分为 3 或 4 次给药 表 3 口服吗啡转换为口服美沙酮的剂量转换率 口服吗啡剂量转换率 ( 口服吗啡 : 口服美沙酮 ) 30~90 mg 4:1 91~300 mg 8:1 >300 mg 12:1 注意 : 如果每日吗啡等效剂量超过 800 mg, 可能需要更高的剂量转换率, 建议交叉滴定 咨询疼痛或姑息治疗专家 口服美沙酮的特别注意事项 : 转换率随患者长期使用的吗啡 ( 或其他阿片类药物 ) 的剂量而变化 吗啡的剂量越高, 美沙酮的效力越强 可与美沙酮发生相互作用的药物范围明显广于其他阿片类药 开始美沙酮治疗前, 应观察每个患者的这类药物相互作用 美沙酮通常为 5 mg 和 10 mg 片剂 每 5~7 天可上调美沙酮的剂量, 通常每次增加 5 mg 由于美沙酮具有延长 QTc 间期的作用, 对于美沙酮剂量 >100 mg/d 以及患有心脏疾病的患者, 或已知正在服用其他延长 QTc 间期药物 ( 包括三环类抗抑郁药 ) 的患者, 建议用药前检查心电图, 并随访复查心电图, 如果该做法符合患者的治疗目标 这些转换率不适合由美沙酮转换为其他阿片类药物 美沙酮停药后, 由于美沙酮的清除半衰期长, 需要数天时间该药才能从体内清除 ; 因此, 获得相同疗效所需的其他阿片类药物随着残留美沙酮的清除而变化 换药第一天 ( 仍有大量美沙酮存在体内 ), 可保守使用 1:1 的口服美沙酮至口服吗啡转换率, 如果需要可增加短效阿片类药物 随着美沙酮的清除, 需要经常调整吗啡 ( 或其他阿片类药物 ) 的剂量 ( 每天或每 2 天 ), 较吗啡至美沙酮的转换率更高 1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003;1: 举例见下页 PAIN-E 7-6

24 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持 (7-7) 由口服吗啡转换为口服美沙酮 ( 续 ) 以口服吗啡转换为口服美沙酮为例 一例正在接受吗啡 30 mg 每 4 小时口服治疗的患者, 现需要转换为口服美沙酮 1. 计算患者 24 小时口服吗啡的总剂量 (30 mg 6=180 mg/d) ( 该患者口服吗啡的总剂量为 180 mg/d) 2. 根据表 3(PAIN-E 7-6 之口服吗啡转换为口服美沙酮的剂量转换率 ) 计算口服美沙酮的等效剂量 ( 对于 180 mg/d 的口服吗啡 : 口服美沙酮的剂量转换率为 8:1, 因此 180 mg/d 的吗啡 =22.5 mg/d 的美沙酮 ) 3. 鉴于不完全交叉耐药 剂量转换率差异以及患者个体差异, 计算所得的口服美沙酮等效剂量减少 25%~50% ( 例如,22.5 mg/d 口服美沙酮减少 25%= mg/d 口服美沙酮 约等于 15 mg/d 口服美沙酮 ) 4. 将每日口服美沙酮的剂量分为 3 次给药 ( 例如,15 mg/d 的口服美沙酮分为 3 次 =5 mg 口服美沙酮, 每 8 小时 1 次 ) PAIN-E 7-7

25 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 阿片类药物不良反应的处理 (3-1) 阿片类药物不良反应的处理原则 除外便秘, 阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量, 并治疗阿片类药物的 不良反应 如果不良反应持续存在, 可考虑阿片类药物更替 有必要进行多系统评估 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗, 不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 便秘 预防措施预防性用药 刺激性泻药 ± 大便软化剂 ( 如, 番泻叶 ± 多库酯钠, 每日晨起 2 片 ; 每天最多 8~12 片 ) 可考虑选择中医药预防便秘 阿片类药物加量时, 泻药剂量也应增加 维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入 复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘, 不推荐使用 如果条件允许, 适当参加锻炼 如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量, 以保证每 1~2 天 1 次肠道非强制通便 考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度, 排除肠梗阻 检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物, 例如氢氧化镁,30~60 ml,qd; 比沙可啶,2~3 片, 口服 qd, 或每日 1 次直肠栓剂 ; 乳果糖,30~60 ml,qd; 山梨醇,30 ml, 每 2 小时 3, 然后 prn, 或柠檬酸镁,8 盎司, 口服每日 1 次 ; 聚乙烯乙二醇 (1 瓶盖 /8 盎司水, 口服每日 2 次 ) 可考虑选择中医药治疗便秘 磷酸钠溶液 生理盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物 ( 例如, 甲氧氯普胺,10~20 mg 口服, 每日 4 次 ) 如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘, 泻药疗效不佳, 可考虑甲基纳曲酮 0.15 mg/kg, 皮下注射, 最多每日 1 次 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量 PAIN-F 3-1 阿片类药物不良反应的处理转下页

26 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 阿片类药物不良反应的处理 (3-2) 恶心 预防措施对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者, 强烈推荐预防性使用止吐药物 ( 见下述 ) 如果出现恶心评估恶心的其他原因 ( 例如, 便秘 中枢神经系统病变 化疗 放疗 高钙血症 ) 考虑使用丙氯拉嗪,10 mg 口服, 每 6 小时 prn; 硫乙哌丙嗪,10 mg 口服, 每 6 小时 prn; 氟哌啶醇,0.5~1.0 mg 口服, 每 6~8 小时 ; 或甲氧氯普胺,10~20 mg 口服, 每 6 小时 prn 如果按需给药方案时恶心无好转, 则应按时给止吐药,1 周后改为按需给药考虑加用 5- 羟色胺拮抗剂 ( 例如, 格拉司琼,2 mg 口服 qd, 或昂丹司琼,8 mg 口服每日 3 次, 或多拉司琼 100~200 mg 口服, 或帕洛诺司琼 300 µg/kg 静滴 ) 由于此类药物可引起便秘, 务必谨慎使用 可考虑地塞米松 如果恶心持续 1 周以上重新评估恶心的原因和严重程度考虑阿片类药物更替 如果更换几种阿片药物并采取上述措施后, 恶心仍然存在重新评估恶心的原因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量 瘙痒 如果出现瘙痒评估瘙痒的其他原因 ( 其他药物引起, 等等 ) 考虑使用抗组胺药物如苯海拉明, 每次 25~50 mg, 静脉给药或口服, 每 6 小时 1 次, 或异丙嗪每次 12.5~25 mg 口服, 每 6 小时 1 次 如果瘙痒持续存在如果症状无法控制, 考虑更换为另一种阿片类药物 考虑在镇痛方案中增加 : 小剂量混合激动 - 拮抗剂, 纳布啡 0.5~1 mg, 按需每 6 小时静脉给药 考虑持续滴注纳洛酮每小时 0.25 µg/kg, 最大可调整至每小时 1 µg/kg, 以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果 阿片类药物不良反应的处理转下页 PAIN-F 3-2

27 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 阿片类药物不良反应的处理 (3-3) 谵妄 评估谵妄的其他原因 ( 例如, 高钙血症 中枢神经系统病变 肿瘤转移 其他作用于精神系统的药物等 ) 如果未发现导致谵妄的其他原因, 考虑更换阿片类药物 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 考虑使用氟哌啶醇 0.5~2 mg, 每 4~6 小时口服或静脉用药, 或奥氮平 2.5~5 mg, 每 6~8 小时口服或舌下含服 ; 或利培酮 0.25~0.5 mg, 每日 1~2 次 有关谵妄的更多信息, 见 NCCN 姑息治疗指南 运动和认知受损 研究表明, 稳定剂量的阿片类药物 (>2 周 ) 不太可能对精神运动和认知功能产生影响, 但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能 呼吸抑制 谨慎使用解救药物 如需解救半衰期长的阿片类药物如美沙酮导致的呼吸抑制, 考虑输注纳络酮 如果出现呼吸异常或急性意识障碍, 考虑给予纳洛酮 用 9 ml 生理盐水稀释 1 安瓿纳洛酮 (0.4 mg/1 ml), 稀释后总体积为 10 ml 每 30~60 秒给药 1~2 ml (0.04~0.08 mg), 直到症状改善 做好重复给药准备 ( 阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长 ) 如果 10 分钟内无效且纳洛酮总量达到 1 mg, 考虑其他导致神智改变的原因 过度镇静 如果在初次使用阿片类药物后发生过度镇静, 并持续 1 周评估导致过度镇静的其他原因 ( 例如, 中枢神经系统病变 其他可致镇静药物 高钙血症 脱水 败血症 缺氧 ) 如果疼痛可以在较低剂量情况下得到控制, 可减少阿片类药物剂量考虑更换阿片类药物考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑减少每次给药剂量 增加给药频率, 以降低阿片类药物峰浓度考虑使用咖啡因, 每 6 小时口服 100~200 mg; 哌醋甲酯, 每次 5~10 mg, 每日 1~3 次 ; 右旋安非他明,5~10 mg 口服每日 1~3 次 ; 或莫达非尼每日 100~200 mg 如果使用中枢神经兴奋剂治疗过度镇静, 则仅在早晨和午后使用以避免夜间失眠 如果在更换了阿片类药物治疗以及采取上述措施后, 过度镇静仍然存在重新评估过度镇静的原因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量 PAIN-F 3-3

28 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 ( 抗抑郁药 抗惊厥药和局部用药 ) 辅助镇痛药物的使用原则 抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物 这类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛的患者有所帮助 肿瘤患者的辅助镇痛治疗常依据个人经验或依据非癌痛人群的数据制订的指南进行 评估并明确疼痛的性质是取得良好治疗效果的前提 正如阿片类药物一样, 辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会有所差异 一些非疼痛症状和伴随疾病会影响辅助镇痛药物的选择, 如镇静剂对有失眠的患者有益 进行患者宣教时, 应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误, 以免患者失去信心 药物剂量需逐渐增加, 直至达到镇痛效果, 或不良反应无法控制, 或已达常规最大用量 见辅助镇痛药物用于神经病理性 疼痛举例 (PAIN-G 2-2) PAIN-G 2-1

29 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 神经病理性疼痛的辅助镇痛药物 ( 抗抑郁药 抗惊厥药和局部用药 ) 辅助镇痛药使用举例 ( 由非癌性神经病理疼痛处理原则演变而来 ) 试用抗抑郁药 : 镇痛效果和抗抑郁作用无关, 镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量 镇痛作用通常起效更早 常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛 三环类抗抑郁药 ( 如, 阿米替林 丙咪嗪 去甲替林 地昔帕明 ) 小剂量开始, 如果能够耐受每 3~5 天增加一次剂量 ( 如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚 10~25 mg, 增加到每晚 50~150 mg 叔胺 ( 阿米替林 丙咪嗪 ) 较仲胺 ( 去甲替林 地昔帕明 ) 更为有效, 但仲胺耐受性更佳 注意观察抗胆碱能不良反应如过度镇静 口干 尿潴留, 有可能发生于阿米替林 丙咪嗪 ) 其他例子 : 度洛西汀 : 初始剂量每天 30~60 mg, 增加至每天 60~120 mg 文拉法辛 : 初始剂量每天 50~75 mg, 增加到每天 75~225 mg 安非他酮 : 初始剂量每天 100~150 mg, 增加到每天 150~450 mg 试用抗惊厥药 : 常作为辅助镇痛药物和阿片类药物联合治疗神经病理性疼痛 抗惊厥药举例 : 加巴喷丁 : 初始剂量每晚 100~300 mg, 增加到每天 900~3,600 mg, 分 2 次或 3 次给药 每 3 天剂量增加 50%~100% 老年人和体弱者需缓慢滴定剂量 肾功能不全者需调整剂量 普瑞巴林 : 初始剂量 50 mg, 每日 3 次, 可增加到 100 mg, 每日 3 次 老年人和体弱者需缓慢滴定剂量 肾功能不全者需要调整剂量 普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收 可增加剂量至最大每日 600 mg, 分 2 次或 3 次给药 考虑其他抗惊厥药物, 其中许多已被证实对于非癌性神经病理性疼痛有效 试用局部药物 : 作用于局部, 常作为辅助镇痛药物和阿片类药物 抗抑郁药和 / 或抗惊厥药联合使用 局部药物举例 5% 利多卡因贴片 : 每日用于患处, 全身吸收极少 考虑使用 NSAID-1% 双氯芬酸凝胶 每日 4 次 ; 或双氯芬酸贴剂 180 mg, 每日 1 贴或 1 贴每日 2 次 试用皮质类固醇 : 这类药物半衰期长, 可以一天只用一次 用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理 长期使用不良反应明显 PAIN-G 2-2

30 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 社会心理支持 支持 告知患者和家属, 对疼痛的情绪反应是正常的, 而且这将作为疼痛评估和治疗的一部分 对患者和家属提供情感支持, 让他们认识到疼痛是一个需要讲出来的问题 需要时帮助患者获得治疗 表明自己将与患者及其家属携手并肩来处理疼痛问题 讲解要采用的镇痛措施及预期出现疗效的时间 承诺你会一直关注患者直至疼痛得到较好的控制 重申你对患者的关心以及计划采取的镇痛措施 告知患者及其家属总会有可行的办法来充分地控制疼痛和其他令人烦恼的症状 评估对家属和其他重要相关人员的影响, 必要时提供宣教和支持 技能训练 教授患者应对技能以缓解疼痛, 增强个人控制能力, 并且重新将精力集中在优化生活质量上 教会患者应对急性疼痛的技巧, 包括 Lamaze 型呼吸训练 分散注意力的技巧, 鼓励患者阐述自我感受, 鼓励患者寻找保持最佳舒适状态的方式 教会患者应对慢性疼痛 ( 非疼痛急症 ) 的能力, 包括所有上述措施以及放松技巧 引导患者想象 按照患者自身能力分配相应任务 催眠等以达到最理想的功能恢复 教育患者及其家属 疼痛的治疗需要团队努力 团队成员可能包括 : 肿瘤科医师 护士 疼痛专科医师 姑息治疗医师 物理治疗医师 神经科医师 心理学医师 社会工作者 精神病科医师 理疗师和神职人员 见患者与家属宣教 (PAIN-I) PAIN-H

31 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 患者与家属宣教 评估患者和家属的文化程度, 以确保其理解宣教内容 向患者及其家属传达的信息疼痛的缓解非常重要, 忍受疼痛没有任何医疗益处 疼痛大都可以通过镇痛药物得到很好的控制 对于持续存在的疼痛, 按时服用镇痛药物有助于控制疼痛 如果这些药物无效, 还有很多其他选择 强效镇痛药应由医生处方, 并仅限患者本人服用 ; 除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意, 不要擅自调整剂量或给药频率 吗啡和吗啡类药物经常用于缓解疼痛 具有滥用药物病史的患者, 见 PAIN-L 当这些药物用于治疗癌痛时, 罕见成瘾 如果你现在使用这些药物有效, 将来还会有效 这些受限制药物需在家里妥善保管 这些药物必须谨慎使用, 不得与酒精或其他违禁药物混合 与医疗服务人员进行交流至关重要 除非你告诉他们, 否则医疗服务人员无法知道你有多痛 医疗服务人员希望了解你认为可能因疼痛药物治疗导致的任何问题, 因为或许有很多方法来改善这些问题 如果你难以获得镇痛药物或对服药有任何疑问, 请告知医疗服务人员 他们有处理这些问题的经验, 会帮助你 期望获得最佳镇痛效果和最少的不良反应 告知患者有权利期望将疼痛处理作为整体治疗的一部分 必须向每个患者及其家属讲解下列内容, 并提供书面文件, 同时注明日期 : 列明每种处方药物, 包括每种药物的用途, 以及如何 何时使用列明这些药物潜在的不良反应, 以及应对策略列明需要停止服用的药物明细列明相关电话号码, 当患者出现下列问题时可以联系到专业的医疗服务机构获得专业的指导 : 取药或服药过程中出现任何问题时 新出现的疼痛, 疼痛发生变化, 或者现有药物不能缓解的疼痛 导致一整天不能进食的恶心和呕吐 3 天未排便 患者白天容易入睡且很难唤醒 意识模糊随访和 / 或电话访问的计划 医疗服务小组应熟悉当地对于服用镇静药物期间机械操作或机动车驾驶的法规, 从而对患者和家属提出建议 PAIN-I

32 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 非药物治疗 以下情况考虑非药物治疗 : 通过物理方法 认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能的改善 物理方式提供睡眠 沐浴和行走支持指导患者调整体位物理治疗节约生命能量, 放慢活动步调按摩冷热敷经皮神经电刺激 (TENS) 针灸或穴位按压超声刺激 认知训练想象 / 催眠分散注意力训练放松训练积极应对训练按照患者自身情况分配不同任务, 设定目标 推进速度以及处理事情的优先级别认知行为训练抑郁 / 痛苦的专科会诊见 NCCN 抑郁治疗指南考虑疼痛和姑息治疗专科会诊见 NCCN 姑息治疗指南 综合镇痛治疗 基础疾病的诊治精神关怀 见介入治疗策略 (PAIN-M) PAIN-J

33 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 非甾体类抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方 NSAID 对有肾脏 消化道或心脏毒性高危因素 血小板减少或血液系统疾病的患者, 慎用 NSAID 注意, 同时处方 NSAID 可能增加化疗的不良反应, 如血液学 肾脏 肝脏和心血管系统毒性 阿片类镇痛药物是 NSAID 的安全 有效替代镇痛药物 任何患者过去使用过的 有效且耐受良好的 NSAID 类药物均可使用 否则, 考虑使用布洛芬直至最大量 布洛芬,400 mg, 每日 4 次 ( 每日最大量 3,200 mg) 如果需要, 考虑短期使用酮咯酸, 每 6 小时静脉给药 15~30 mg, 最长使用 5 天不抑制血小板聚集的药物 非乙酰基水杨酸 胆碱 + 水杨酸镁复合制剂,1.5~4.5 g/d, 分 3 次用药 双水杨酯,2~3 g/d, 分 2 次或 3 次用药 选择性 COX-2 抑制剂 NSAID 和毒性肾毒性高危人群 : 年龄 >60 岁 体液失衡 间质性肾炎 肾乳头坏死 同时使用其他肾毒性药物 ( 包括环孢素 顺铂 ) 和经肾脏排泄的化疗药物 肾毒性的治疗 : 如果尿素氮 (BUN) 或肌酐升高 1 倍, 或出现高血压或高血压恶化, 停用 NSAID 胃肠道毒性高危人群 : 年龄 >60 岁 消化溃疡病或酗酒史 ( 每日 3 杯或以上酒精饮料 ) 重要器官功能障碍 ( 包括肝功能衰竭 ) 长期使用大剂量 NSAID 胃肠道毒性的治疗 : 如果患者出现胃部不适或恶心, 考虑停用 NSAID 或改用选择性 COX-2 抑制剂 COX-2 抑制剂的胃肠道不良反应发生率更低, 不会抑制血小板聚集, 但是尚未证实这些药物的肾脏不良反应低于其他 NSAID 考虑加用抑酸药如 H2 受体拮抗剂 米索前列醇 奥美拉唑 如果出现消化道溃疡或出血, 停用 NSAID 如果肝功能检查提示高于正常值上限 1.5 倍, 停用 NSAID 心脏毒性高危人群 : 心血管病史或心血管疾病或并发症高危患者 NSAID 与抗凝药物合用, 如华法林或肝素, 可显著增加出血风险 心脏毒性的治疗 : 如果出现高血压或高血压恶化, 停用 NSAID NSAID 毒性反应监测 基础血压 BUN 肌酐 肝功能 ( 碱性磷酸酶 LDH SGOT SGPT) 全血细胞计数 (CBC) 和大便潜血 每 3 个月重复 1 次以保证安全性转下页 1 Antman EM, Bennett JS, Daugherty A et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians. A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2007;115(12): PAIN-K 2-1

34 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 非甾体类抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方 NSAID 治疗的进一步决策 : 如果连续使用两种 NSAID 药物都无效, 则换用其他镇痛方法如果 NSAID 治疗有效, 但疗效受到毒性反应的限制, 且这种毒性反应又不非常严重时, 考虑试用其他 NSAID 如果无法全身给药, 考虑局部 NSAID 制剂 抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚,650 mg 每 4 小时 1 次或 1 g 每 6 小时 1 次 ( 每日最高剂量 4 g/d) FDA 目前正在评估每日最大剂量 考虑到存在肝脏毒性, 为了避免对乙酰氨基酚过 量, 应慎用对乙酰氨基酚, 或不使用阿片类药物 - 对乙酰氨基酚复方制剂 关于对乙酰氨基酚不良反应和用药的最新信息见 FDA 网站 进一步的处方和安全信息, 见 FDA 网站 PAIN-K 2-2

35 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 改善疼痛处理的专科会诊 主要的转诊指征为 : 由专业人员提供的物理方法 认知训练或介入治疗可缓解的疼痛或机体功能改善 注意 : 提供这些服务的专业人员在不同的治疗机构可能有所差别 疼痛和姑息治疗专科会诊见 NCCN 姑息治疗指南考虑介入治疗策略 ( 见 PAIN-M) 处理初始治疗无效的症状基础疾病的诊治顽固性疼痛的姑息镇静治疗 如果怀疑或担心有药物滥用或误用存在, 则进行相应咨询 评估药物滥用情况协助制定治疗协议 设定限制 必要时单一供药者 / 药房对如何达到疼痛缓解但又可避免误用 / 滥用药物进行交流 抑郁 / 痛苦专科会诊见 NCCN 抑郁治疗指南 精神关怀确认其对患者和家庭的重要性及目前能够获得的精神支持 心理支持认知训练 想象 / 催眠 分散注意力训练 放松训练 积极应对训练 按照患者自身情况分配不同任务, 设定目标 推进速度以及处理事情的优先级别 认知行为训练 物理治疗 / 作业疗法, 康复专业人员 / 行动训练专业人员理疗 提供睡眠 沐浴和行走支持 指导患者调整体位 物理治疗 节约生命能量, 放慢活动步调 按摩 冷热敷 经皮神经电刺激 (TENS) 针灸或穴位按压 超声刺激 PAIN-L

36 成人癌痛 肿瘤学临床实践指南(中国版) 2010年 第一版 NCCN 介入治疗策略 介入科会诊 转诊的主要指征 疼痛可能通过神经阻滞 例如 胰腺/上腹部疼痛可以进行腹腔神经丛阻滞 下腹部疼痛可以进行上腹下神经丛 阻滞 其他还有肋间神经阻滞或周围神经阻滞 得到缓解 无法在能够耐受不良反应的前提下达到充分的镇痛效果 可能通过鞘内用药 神经阻滞 脊髓刺激或破坏性神 经外科手术来处理 常用介入手段 局部输注 需要输液泵 硬膜外 易于放置 需要大容量和外置导管 可以输注阿片类药物 局部麻醉药以及可乐定 适用于急性术后疼痛 鞘内 输液泵易于内置 可以输注阿片类药物 局部麻醉药 可乐定以及齐考诺肽 局部神经丛 用于输注局部麻醉药进行单个肢体麻醉 经皮椎体成形术/椎体后凸成形术 神经损毁疗法用于定位准确的疼痛综合征 更常使用椎管内镇痛药 头部和颈部 外周神经阻滞 上肢 臂丛神经松解术 胸壁 硬膜外神经松解 肋间神经松解术 上腹痛 内脏痛 腹腔神经丛阻滞 胸腔内脏神经切除术 盆腔中线疼痛 上腹下神经丛阻滞 直肠痛 鞘内神经松解术 脊髓后正中切开术或上腹下神经丛阻滞 单侧痛综合征 脊髓前侧柱切断术 考虑鞘内腰/骶 L/S 苯酚阻滞 神经刺激疗法用于癌症相关症状 例如 外周神经痛 骨病灶的射频消融 如果适宜介入治疗 评估哪个疼痛部位可以通过 介入治疗缓解 确定介入治疗能让患者受益 如果不宜采用介入方法1 重新评估治疗计划 1 感染 凝血功能障碍 预期寿命有限或很长 局部解剖结构破坏 患者不愿意 使用增加出血风险的药物 如血管生成抑制剂贝伐珠单抗 或缺乏相关技术 PAIN-M

37 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 讨论 NCCN 对证据和共识的分类 1 类 : 基于高水平证据 ( 如随机对照试验 ) 提出的建议, 专家组一致同意 2A 类 : 基于低水平证据提出的建议, 专家组一致同意 2B 类 : 基于低水平证据提出的建议, 专家组基本同意, 无明显分歧 3 类 : 基于任何水平证据提出的建议, 专家组意见存在明显的分歧 除非特别指出,NCCN 对所有建议均达成 2A 类共识 概要 疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一 疼痛定义为 与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验 [1] 癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同 约 1/4 新诊断恶性肿瘤的患者 1/3 正在接受治疗的患者以及 3/4 晚期肿瘤患者合并疼痛 [2-4] 而且, 疼痛是患者最恐惧的症状之一 如果疼痛得不到缓解, 将令患者感到不适, 并极大地影响他们的活动 积极性 与家人和朋友的交往, 以及整体生活质量 疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性, 要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗 [5-7] 这需要对下列内容非常熟悉 : 癌痛的发病机制 ; 疼痛评估技术 ; 实施合理镇痛治疗时常见的障碍 ; 癌痛治疗相关的药理学 麻醉学 神经外科和行为方法 世界卫生组织 (WHO) 确立的癌痛指南被广泛接受 [8,9] 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗 如果这些药物疗效不足, 应逐步升级为诸如可待因等 弱阿片类药物, 接下来可用吗啡等 强阿片类药物 尽管该规范一直作为优秀的教育工具, 但是癌痛处理远远要比 癌痛三阶梯治疗 建议复杂得多 本临床实践指南由美国国家综合癌症网络 (NCCN) 成人癌痛专家组制订, 在很多重要领域有独树一帜的观点 首先, 它包含了几项必备的内容 : 疼痛强度必须量化 ( 尽一切可能 ), 因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果 ; 必须进行正规全面的疼痛评估 ; 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估, 以确保所选用的治疗达到了期望的效果 ; 必须提供社会心理支持 ; 并且 必须向患者提供有关的教育材料 其次, 这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策 因此指南提供了 NSAID 阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南 指南还对阿片类药物滴定 转换 加量 阿片类药物不良反应的处理, 以及何时 如何开展其他癌痛治疗技术 / 介入治疗给出了建议 病理生理学分类 癌症患者会出现各种类型的疼痛 人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类 癌症疼痛分类时应区分肿瘤相关的疼痛 治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛 在决定治疗方案时, 还应考虑急性和慢性疼痛的差异 治疗策略取决于疼痛的病理生理学特点, 这通过对患者进行检查和评估来确定 疼痛的病理生理学机制主要有两种 : 伤害感受性和神经病理性 [10,11] 伤害感受性疼痛是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所 MS-1

38 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 引起的 伤害感受器分布于皮肤 内脏 肌肉和结缔组织中 伤害感受性疼痛可进一步分为躯体痛和内脏痛 [12] 躯体伤害感受性疼痛通常能精确定位, 主诉为刀割样 搏动性和压迫样疼痛 常由手术或骨转移引起 内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散, 表现为酸痛和痉挛性痛 常发生于胸腹部内脏器官受到挤压 侵犯或牵拉后 神经病理性疼痛是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的 这种类型的疼痛可形容为灼痛 刀割样痛或电击样疼痛 神经病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛, 或作为化疗 ( 例如, 长春新碱 ) 或放疗的不良反应 如果疼痛评分 >0, 则开始进行全面疼痛评估 (PAIN-C) 全面疼痛评估涉及很多内容, 主要包括疼痛的类型和性质 ; 疼痛史 ( 例如起病时间 持续时间 过程等 ); 疼痛强度 ( 即静息时 ; 活动时 ; 活动对疼痛强度的影响 ); 疼痛定位, 牵涉痛 放射痛 ; 疼痛加重或缓解的因素, 目前的疼痛处理计划 ; 患者对目前治疗的反应 ; 既往的镇痛治疗 ; 重要的社会心理因素 ( 例如, 患者的精神压力 家属和其他人员的支持 精神病史 滥用镇痛药物的危险因素以及治疗不足的危险因素等 ); 其他与疼痛相关的问题 ( 例如, 疼痛对于患者和家属的意义 社会文化对疼痛和疼痛表达的影响 精神或宗教理念 目前的痛苦 ) [16, 17] 最后还应该针对患者对疼痛治疗的目标和期望进行讨论, 包括舒适度和功能需求 (PAIN-C) 全面疼痛评估 全面评估对确定恰当的疼痛治疗至关重要 如果多次疼痛评估不够充分, 常导致疼痛控制不佳 治疗决策的前提是所有癌症患者都应在初始评估 定期随访阶段以及任何新治疗开始的时候接受疼痛筛查 (PAIN-1) 另外, 体格检查与相应的实验室和影像学检查对全面疼痛评估也很重要 这一评估可能有助于医护人员明确是否存在与疼痛有关 并需要特殊治疗的潜在病因 例如, 对于可能要出现脊髓压迫的患者, 仅给予阿片类药物是不够的 如果不给予糖皮质激素和局部放疗, 疼痛很可能无法得到良好控制, 患者仍将有很高的脊髓受损风险 如果筛查时发现疼痛, 患者 ( 如果可能 ) 必须对疼痛强度进行量化 由于疼痛具有主观性, 因此患者的主诉是疼痛强度评估的标准方法 目前可以使用的量化方法有 0~10 数字评分量表 分类量表或图示量表 ( 例如, 面部表情疼痛评分量表 )(PAIN-A 2-1) [13-15] 面部表情疼痛评分量表对于难以使用其他量表的患者可能更加有效, 例如, 儿童 老年人, 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 如患者无法口头报告疼痛, 则必须使用别的方法进行疼痛评分和评估 (PAIN-A 2-2) 除了疼痛强度, 还应该要求患者描述疼痛的性质 ( 即, 酸痛 灼痛等 ) 如果患者不痛, 则应该在每次后续随访时或需要时再次进行疼痛筛查 这种通过反复筛查来发现疼痛的方法对实施有效的疼痛治疗非常重要 全面疼痛评估的最终目的是判断疼痛的病因和病理生理机制 ( 躯体性 内脏性或神经病理性 ) 根据临床情况和患者意愿, 以及根据功能和生活质量最优化的目标进行个体化的疼痛治疗 疼痛的处理 对于成人癌痛的处理, 本指南根据 0~10 数字评分量表 ( 其中 10 为最痛 ) 对疼痛强度进行了三级分类 : 重度疼痛 (7~10); 中度疼痛 (4~6); 和轻度疼痛 (1~3) [12,14] 其中重要的一点是, 将与肿瘤急症相关的疼痛和与肿瘤急症无关的疼痛 MS-2

39 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 ( 例如, 由骨折或承重骨骨折先兆 肿瘤脑转移 硬膜外转移和软脑膜转移引 起的疼痛 ; 感染引起的疼痛 ; 内脏器官梗阻或穿孔引起的疼痛 ) 区分开 与肿 瘤急症相关的疼痛, 在治疗原发疾病同时应立即治疗疼痛 未使用过阿片类药物的患者如果就诊时疼痛评分为 4~6, 其治疗方案的 选择与疼痛强度为 7~10 的患者十分类似 ( 如上 ) 二者的主要区别包括治疗开 始时使用的短效阿片类药物滴定更慢 另外, 本指南还将未长期使用阿片类药物治疗的非肿瘤急症引起的疼痛患者与既往或现在正接受阿片类药物治疗的癌痛患者区分开来, 并且对临床操作相关的疼痛和焦虑采取预防措施 根据美国食品与药品监督管理局的规定, 阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者 : 口服吗啡 60 mg/d, 芬太尼透皮贴剂 25 µg/h, 口服羟考酮 30 mg/d, 口服氢吗啡酮 8 mg/d, 口服羟吗啡酮 25 mg/d, 或等效剂量其他阿片类药物, 持续 1 周或更长时间 因此, 不符合上述阿片类药物耐受定义的患者, 阿片类药物剂量未达到上述标准并持续 1 周或更长时间的患者, 仍作为未使用过阿片类药物的患者 未使用过阿片类药物患者与肿瘤急症无关疼痛的治疗未使用过阿片类药物 ( 并非长期每日服用阿片类药物 ) 的患者如果疼痛严重 ( 即, 疼痛强度评分 7~10), 应该接受短效阿片类药物快速滴定 ( 见 PAIN-2 以及下述阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持章节 ), 短效阿片类药物具有镇痛快速起效的优势 根据患者目前镇痛需求选择最适合的阿片类药物给药途径 ( 口服或静脉 ) 未使用过阿片类药物的患者如果仅为轻度疼痛 (1~3), 则应接受 NSAID 或对乙酰氨基酚治疗或考虑短效阿片类药物较慢滴定 对于各类患者, 都需要考虑对存在特殊疼痛综合征者加用辅助镇痛治疗 ( 见以下其他治疗章节和 PA I N-G) 辅助镇痛药用于增强阿片类药物或 NSAID 的疗效 [19] 对于存在疼痛的所有患者, 医护人员还应该提供社会心理支持并着手教育活动 社会心理支持的必要性在于确保患者在进行相关的疼痛控制遇到障碍 ( 例如, 担心成瘾或不良反应 无法购买阿片类药物 ) 时或在处理其他问题时需要帮助 ( 例如, 抑郁 功能状态迅速下降 ) 的情况下可得到适当的帮助 (PAIN-H) 患者与家属必须接受关于疼痛处理及其相关问题的教育 尽管镇痛药物是治疗癌症疼痛的基石, 但是这些药物并非总能完全控制疼痛, 且存在许多不良反应, 因此常常需要联合其他药物或治疗方法 最优化使用非药物干预措施可能是镇痛药物的有益补充 非药物干预措施包括物理和认知模式见 PAIN-J, 介入治疗策略见以下章节及 PAIN-M 阿片类药物治疗同时必须进行针对肠道不良反应的治疗和非阿片类镇痛药物治疗 有关预防肠道不良反应的方案和止吐药物的内容详见 PAIN-F; 这些阿片类药物常见不良反应的处理措施应该在阿片类药物治疗开始时同步进行 例如, 应预先考虑到阿片类药物引起的肠道功能紊乱并预防性使用泻药以促进肠蠕动, 并根据需要决定是否采用大便软化剂 [18] 阿片类药物的用药原则 处方 滴定和维持选择合适的阿片类药物在开始治疗时, 应尽量明确潜在的疼痛机制, 并诊断是否存在疼痛综合征 最佳镇痛药的选择取决于患者疼痛强度 现行的镇痛治疗以及伴随疾病 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼与羟考酮是美国常用的阿片类药物 应该个体化确定阿片类药物的起始剂量 给药频率, 并进行滴定, 以在镇痛和不良反应之间获得平衡 MS-3

40 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 吗啡通常是既往未使用过阿片类药物患者的标准初始治疗药物 [20,21] 对于未使用过阿片类药物的患者, 推荐口服硫酸吗啡的起始剂量为 5~15 mg 或等效剂量, 或静脉用硫酸吗啡起始剂量为 2~5 mg 或等效剂量 纯激动剂 ( 例如, 可待因 羟考酮 羟吗啡酮和芬太尼 ) 是最常用的癌痛治疗药物 首选半衰期短的阿片类受体激动剂 ( 吗啡 氢吗啡酮 芬太尼和羟考酮 ), 因为它们比半衰期长的镇痛药 ( 美沙酮和左吗喃 ) 更容易滴定 [22] 芬太尼透皮贴剂不能用于快速滴定阿片类药物剂量, 仅推荐在其他阿片类药物控制疼痛后使用 [23] 静脉芬太尼与芬太尼透皮贴剂的转换率为 1:1 [24] ( 见 PAIN-E) 存在肾脏疾病和肝功能不全患者应避免使用吗啡 因为肾功能不全的患者容易出现吗啡 -6- 葡萄糖苷酸 ( 吗啡的活性代谢物 ) 积聚, 具有镇痛效应, 并加重不良反应 [25,26] 美沙酮药代动力学的个体差异很大 ( 半衰期很长, 从 8~120 小时以上不等 ), 这使得其在癌症患者中的应用非常困难 [27] 由于半衰期长 效能高 药代动力学个体差异大, 美沙酮的起始剂量应低于预期剂量, 在滴定期间缓慢加量, 且同时预备足够的短效药物以控制爆发痛 在应用之前应考虑向疼痛专科医师咨询 癌症患者不推荐使用以下药物 :1) 混合激动 - 拮抗剂 ( 如布托啡诺 喷他佐辛 ),2) 丙氧芬和哌替啶和 3) 安慰剂 对于严重疼痛, 混合激动 - 拮抗剂疗效有限, 可能使正在使用纯激动剂镇痛的患者出现戒断症状 慢性疼痛是丙氧芬和哌替啶的禁忌证, 尤其是肾功能不全或脱水患者, 因为经肾脏排泄的代谢物积聚于体内, 导致神经毒性或心律失常 [28] 安慰剂治疗疼痛不符合伦理要求 丙氧芬是肝酶 CYP2D6 的抑制剂 [29,30] 由于一些数据提示 CYP2D6 抑制 剂可增加接受他莫昔芬治疗的乳腺癌患者的复发风险 [31,32] ( 见以下其他治疗章节 ), 我们认为丙氧芬也可能具有相同作用 因此, 服用他莫昔芬的患者应避免使用丙氧芬 一般情况下, 应避免使用丙氧芬治疗癌痛, 因为风险远远大于获益 选择给药途径为确保达到有效的镇痛效果, 应使用创伤性最低 最简便和最安全的阿片类药物给药方式 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径 [28,33,34] 对于能够口服药物的患者, 应首先考虑口服, 除非需要快速镇痛, 或患者存在口服给药的不良反应 经胃肠外持续输注 静脉给药 (IV) 或皮下给药 (SC) 推荐用于无法吞咽或有阿片类药物肠道吸收障碍的患者 与口服或经皮给药相比, 胃肠外给予阿片类药物可迅速达到有效血药浓度 快速镇痛应静脉给药, 因为从注射到起效的滞后时间短 ( 镇痛作用 15 分钟达峰 ), 而口服时起效的滞后时间很长 ( 镇痛作用 60 分钟达峰 ) [35] 目前在临床实践中广泛使用的镇痛药给药方式为 : 按时 按需 和 患者自控镇痛 按时 给药是为了给慢性疼痛患者提供持续的疼痛缓解 对于接受 按时给药 方案的患者, 还应将 解救剂量 作为后续治疗 对于无法通过常规 按时 给药缓解的疼痛, 应该给予短效阿片类药物解救治疗 (PAIN-E) 阿片类药物 按需 给药用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛患者 按需 方法也用于需要快速滴定剂量的患者 患者自控镇痛技术可以允许患者 一旦需要 即可自行推注阿片类药物 ( 该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制 ) 阿片类药物的不良反应便秘 恶心和呕吐 瘙痒 谵妄 呼吸抑制 运动和认知障碍以及过度镇静 MS-4

41 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 十分常见, 尤其是多药联合使用时 [36-41] 对每项不良反应进行仔细的评估和治疗 采取合适的处理措施避免和减轻镇痛药物的不良反应 (PAIN-F) [36,42-50] 阿片类药物治疗几乎均可导致便秘, 建议采取措施预防胃肠道不良反应 但是, 目前有助于我们选择最佳预防措施的证据不多 一项研究显示, 缓泻药 ( 番泻叶 ) 联合大便软化剂 ( 多库酯钠 ) 疗效差于单用缓泻药 ( 番泻叶 ) [51] 因此,NCCN 成人癌痛临床实践指南推荐刺激性泻药联合或不联合大便软化剂 预防胃肠道不良反应的具体细节, 预防便秘的其他措施, 以及止吐药物见 PAIN-F 3-1 阿片类药物的转换没有任何一种阿片类药物适合所有患者 [52] 如果目前使用的阿片类药物不良反应明显, 可更换为等效剂量的其他阿片类药物, 以在镇痛和不良反应之间获得平衡 这种方法被称为阿片类药物转换 [36] 重要的是, 在口服和肠外途径给药之间转换时, 必须考虑到相对效能, 以免造成过量或剂量不足 本指南 (PAIN-E) 中已列出阿片类药物等效剂量换算 ( 剂量比率 ) 滴定以及维持用药的方法以及实例 未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物根据患者的需要选择阿片类药物的给药途径 ( 口服或静脉 ) 对于未使用过阿片类药物的患者, 如果疼痛评分 4, 或疼痛评分小于 4 但未达到疼痛控制和功能目标, 初始剂量为 5~15 mg 硫酸吗啡口服或 1~5 mg 硫酸吗啡静脉给药或等效药物 (PAIN-3) 每 60 分钟评估口服硫酸吗啡的疗效和不良反应, 每 15 分钟评估静脉用硫酸吗啡的疗效和不良反应, 以确定后续剂量 (PAIN-3) 如果疼痛评分未变或增加, 为了获得良好的镇痛效果, 建议阿片类药物剂量增加 50%~100% 如果疼痛评分降至 4~6, 那么重复相同剂量, 口服药物 60 分钟后 静脉用药物 15 分钟后再次评估 如果 2~3 个剂量周期后再次评估发现, 中重度疼痛控制不佳, 那么改变给药途径, 由口服改为静脉给药, 或考虑后续治疗策略 (PAIN-5) 如果疼痛评分降至 0~3, 最初 24 小时按照当 前有效剂量按需给药, 然后进入后续治疗 (PAIN-3) 阿片类药物耐受患者与肿瘤急症无关疼痛的处理阿片类药物耐受患者是指长期服用阿片类药物以缓解疼痛者 根据美国食品与药品监督管理局的规定, 阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者 : 口服吗啡 60 mg/d, 芬太尼透皮贴剂 25 µg/h, 口服羟考酮 30 mg/d, 口服氢吗啡酮 8 mg/d, 口服羟吗啡酮 25 mg/d, 或等效剂量其他阿片类药物, 持续 1 周或更长时间 对于阿片类药物耐受的患者, 如果出现疼痛强度 4 的爆发痛, 或疼痛强度小于 4 但未达到疼痛控制和功能目标, 为了使疼痛得到良好控制, 计算前 24 小时内口服或静脉用阿片类药物总量, 解救 剂量增加 10%~20% [33,53] (PAIN-4) 每 60 分钟评估口服硫酸吗啡的疗效和不良反应, 每 15 分钟评估静脉用硫酸吗啡的疗效和不良反应, 以确定后续剂量 (PAIN-4) 如果疼痛评分未变或增加, 为了获得良好的镇痛效果, 建议阿片类药物解救剂量增加 50%~100% 如果疼痛评分降至 4~6, 那么重复相同剂量, 口服药物 60 分钟后 静脉用药物 15 分钟后再次评估 如果 2~3 个剂量周期后, 中重度疼痛患者的疼痛评分无变化, 那么改变给药途径, 由口服改为静脉给药, 或考虑后续治疗策略 (PAIN-5) 如果疼痛评分降至 0~3, 最初 24 小时按照当前有效剂量 ( 口服或静脉用阿片类药物 ) 按需给药, 然后再进入后续治疗 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理根据患者连续疼痛评分确定后续治疗 (PAIN-5) 适用于任何疼痛强度的所有治疗方法均应与社会心理支持以及患者和家属的教育同时进行 如果此时的疼痛为重度, 无改变或加重, 应该重新评估现行诊断, 并进行综合的疼痛评估 对于出现不良反应而无法增加当前阿片类药物剂量的患者, 考虑更换阿片类药物种类 ( 阿片类药物的转换, 见 PAIN-E) 重新评估是否增 MS-5

42 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 加辅助镇痛药物 ( 见 PAIN-G), 以便增加阿片类药物的镇痛效果, 或减轻阿片类药物的不良反应 [18] 由于癌痛具有多面性, 为了使疼痛获得良好的控制, 对于特殊癌痛综合征可采取其他干预措施 (PAIN-D), 可考虑咨询疼痛专家 (PAIN-L) 如果患者的舒适度和功能需求未达到可接受水平, 进行全面的筛查和评 估, 考虑增加其他措施缓解疼痛 临床操作相关的疼痛与焦虑的处理 如果为 4~6 分的中度疼痛, 如果目前阿片类药物剂量下疼痛控制良好, 那么重复相同剂量或加量 此外, 与重度疼痛一致, 可考虑增加辅助镇痛药物 ( 见 PAIN-G), 对于特殊癌痛综合征可采取其他干预措施 (PAIN-D), 考虑咨询疼痛专家 (PAIN-L) 对于轻度疼痛的阿片类药物耐受患者, 如果镇痛良好, 但是无法耐受或处理不良反应, 应在当前剂量下减量 25%(PAIN-E) 考虑增加辅助镇痛药物 持续监护尽管需要经常评估疼痛强度以便评估是否需要增加阿片类药物的剂量, 但是每次随访时应重新正式评估患者对于舒适度和功能要求的目标 如果达到患者满意的舒适度和功能, 且 24 小时阿片类药物剂量稳定, NCCN 成人癌痛专家组推荐转换为缓释口服药物 ( 如果可行 ) 或其他缓释剂型 ( 如芬太尼透皮贴剂 ), 或其他长效药物 ( 如美沙酮 )(PAIN-6) 根据患者持续疼痛评分制定后续治疗计划 如果缓释阿片类药物无法完全缓解疼痛, 在维持治疗过程中允许使用同种长效药物的短效剂型作为解救治疗 建议进行后续随访 门诊患者在每次就诊时进行随访, 住院患者可根据病情或医院规定至少每天随访一次 应该为患者提供书面随访计划并告知患者依从药物治疗计划 坚持门诊就诊和医生随访的重要性 (PAIN-I) 临床操作相关的疼痛是一种急性 短暂的体验, 可伴有明显的焦虑情绪 (PAIN-B) 目前已报道的可引起疼痛的操作有 : 骨髓穿刺 创伤护理 腰穿 皮肤和骨髓活检 静 / 动脉置管和中心静脉置管和注射 现有的操作相关疼痛的资料大多来源于儿童癌症患者的研究, 并进一步推广到成人患者 对操作相关疼痛的处理应该考虑操作的种类 预期疼痛的程度 患者的个人情况如年龄和身体状况 治疗时可以采用多种手段, 包括药物治疗和 / 或非药物治疗 只要参照说明书使用, 局部麻醉药对操作相关疼痛的治疗效果能维持足够长时间 这类药包括利多卡因 丙胺卡因和丁卡因 物理方法如皮肤加温 激光或喷射注射 超声能够加速皮肤麻醉药起效 镇静治疗也可以采用, 不过深度镇静和全身麻醉仅可以由专业人员实施 此外, 采用非药物干预措施 ( 见 PAIN-J) 可能有助于处理临床操作相关的疼痛与焦虑 非药物干预措施主要包括物理和认知疗法, 增加癌痛患者控制疼痛的信心, 降低无助感 如果患者知道将要进行的操作, 他们通常能够更好地耐受, 因此应给患者和家属提供镇痛的书面指导 操作前对患者进行教育十分重要, 包括操作的具体细节和疼痛处理的策略 患者和家属应获得有关疼痛处理的书面信息 介入治疗策略 一些患者虽然接受药物治疗, 但是疼痛未得到充分控制, 或由于不良反应而无法耐受阿片类药物滴定方案 还有的患者可能喜欢选择介入治疗而不是长期给药方案 介入治疗的主要适应证为, 很可能通过神经阻滞缓解疼痛的患者 ( 如, 腹腔神经丛阻滞缓解胰腺 / 上腹部疼痛, 上腹下神经丛阻滞缓解下 MS-6

43 NCCN 2010 年第一版成人癌痛 腹部疼痛, 肋间神经阻滞或外周神经阻滞 ) 和 / 或无不可耐受不良反应, 但疼痛 控制不佳的患者 如, 不耐受阿片类药物或疼痛未充分控制的胰腺癌患者, 可 选择腹腔神经丛阻滞 如果患者未获得良好镇痛效果, 可以考虑一些介入治疗策略 (PAIN-M) 镇痛药的局部输注 ( 硬膜外 鞘内和局部神经丛 ) 是一种选择 该方法可使镇 痛药物与脑内受体的结合降至最低, 从而可能避免全身给药的不良反应 对 于无法耐受由于阿片类药物全身用药导致的过度镇静 精神混乱和 / 或疼痛 未充分控制的患者, 应考虑鞘内给药 这种方法对各种局部解剖部位 ( 例如, 头部和颈部 上肢和下肢 躯干 ) 的疼痛能起到明显的改善作用 [54] 用于可精 确定位的疼痛综合征 ( 例如, 由于椎间小关节病 骶髂关节病引起的背痛 ; 腹 腔或盆腔肿瘤引起的内脏痛 ) 的神经损毁术 经皮椎体成形术 / 椎体后凸成形 术 神经刺激操作 ( 用于外周神经痛 ) 骨病灶的射频消融已被证明可有效镇 痛 (PAIN-M), 尤其是那些无不可耐受不良反应而疼痛控制不佳的患者 这些 技术已经在一些病例中得到验证, 可以消除疼痛或显著降低疼痛水平, 和 / 或 可能显著降低镇痛药的全身用量 患者不愿意 或存在感染 凝血异常, 或生存期很短的患者不适合采用 介入治疗 同时, 任何患者正在服用的 可能增加出血风险的药物 [ 如抗凝药 物 ( 华法林 肝素 ), 抗血小板药物 ( 氯吡格雷 双嘧达莫 ) 或血管生成抑制剂 ( 贝伐珠单抗 )] 应该告知介入治疗专家 在这些情况下, 开始疼痛介入治疗 前, 患者应停止使用这些药物一段时间, 疼痛介入治疗后, 经过一段时间后才 能重新开始使用这些药物 如果医生技术不熟练不应进行介入治疗 其他治疗针对特定的疼痛情况可以考虑其他治疗策略 炎性疼痛 骨痛 神经压迫 或炎症 神经病理性疼痛 肠梗阻引起的疼痛以及可能对抗肿瘤治疗有反应 的疼痛在 PAIN-D 中列出 总体来说, 神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程 度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛 其他治疗, 包括特殊的非传统镇痛药物, 通常适用于神经病理性疼痛综合征的治疗 [55] 例如, 对于无法通过阿片类药物充分缓解疼痛的神经痛患者, 可以试用辅助镇痛药物 临床上, 辅助镇痛药物的范围很广, 包括抗惊厥药 [56] ( 如, 加巴喷丁 普瑞巴林 ), 抗抑郁药 ( 如, 三环类抗抑郁药 ) 皮质激素和局部麻醉药 ( 如局部利多卡因贴剂 ) 已知一些抗抑郁药可通过抑制细胞色素 P450 酶, 尤其是 CYP2D6, 抑制肝脏的药物代谢 他莫昔芬是一种雌激素受体阻断剂, 通常用于激素受体阳性的乳腺癌患者 他莫昔芬主要通过肝脏代谢, 因此 CYP2D6 抑制剂可能降低他莫昔芬活性代谢产物的生成, 从而影响他莫昔芬的疗效 临床研究显示, 接受他莫昔芬同时使用选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI) 抗抑郁的患者, 与单用他莫昔芬者相比, 乳腺癌复发风险升高 [31,32] 如果使用他莫昔芬的患者需要服用 SSRI, 应选择弱 CYP2D6 抑制剂 ( 舍曲林 西酞普兰 文拉法辛 依地普仑 ), 而不是中 - 强效 CYP2D6 抑制剂 ( 帕罗西汀 氟西汀 氟伏沙明 安非他酮 度洛西汀 ) [57] 辅助镇痛药常用于辅助治疗骨痛 神经病理性疼痛 内脏痛, 减少阿片类药物的全身给药量, 对于阿片类药物耐药的神经病理性疼痛尤为重要 [58] 对乙酰氨基酚 [59] NSAID 包括选择性 COX-2 抑制剂 三环类抗抑郁药 (TCA) 抗惊厥药 双膦酸盐类药和激素是最常使用的辅助镇痛药 NSAID 和对乙酰氨基酚处方指南见 PAIN-K 使用 NSAID 之前应考虑到消化道溃疡病史 高龄 (>60 岁 ) 男性 正在使用皮质激素等, 以预防上消化道出血和穿孔 建议使用耐受性好的质子泵抑制剂以减轻 NSAID 诱导的胃肠道不良反 MS-7

44 成人癌痛 2010 年第一版 NCCN 应 年龄大于 60 岁 体液状况失衡 肾功能不全 伴随使用其他肾毒性药物 使用经肾脏排泄化疗药物的患者应慎用 NSAID, 以避免肾毒性 物理方式 ( 例如, 按摩 理疗 ) 和认知方式 ( 例如, 催眠 放松 ) 等非药物专科治疗方法 (PAIN-J) 与药物干预联用, 可能获得卓有成效的收益 制 本指南涵盖的全部疼痛治疗方法都是综合性的 它以常规疼痛评估为基础, 综合了药物和非药物干预措施, 并要求对患者进行持续再评估 NCCN 成人癌痛临床实践指南专家组建议, 如果能够系统性地运用指南 仔细监控并充分考虑患者的个体需要, 那么大部分患者的癌痛可以得到良好控制 同时应特别注重社会心理支持 (PA I N-H) 向患者及其家属提供宣教 (PAIN-I) 以及减少阿片类镇痛药的不良反应 应该在病例中记录持续的疼痛评分以确保患者的疼痛始终得到良好控制以及达到治疗目标 另外, 专科会诊可有助于为棘手的癌痛问题提供干预方法 (PAIN-L) 将患者转诊给专业治疗人员的主要指征是 : 如果这些专业治疗可使疼痛缓解或者能够帮助患者改善日常活动能力 这些治疗需由专业人员提供, 内容包括首先确定个体化治疗目标 然后为患者提供针对性的治疗和进行患者教育 这些专业治疗手段包括理疗 职业治疗 社会心理支持或介入治疗 总结 在大多数患者中, 癌痛可以通过合适的方法和安全的药物得到有效控 推荐阅读 : Levy MH, Chwistek M, Mehta RS. Management of chronic pain in cancer survivors. Cancer J. 2008;14: Levy MH, Samuel TA. Management of cancer pain. Semin Oncol. 2005;32: Kochhar R, Legrand SB, Walsh D et al. Opioids in cancer pain: Common dosing errors. Oncology (Williston Park) 2003; 17(4): Ripamonti C, Zecca E, Bruera E. An update on the clinical use of methadone for cancer pain. Pain 1997; 70(2-3): MS-8

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