肺癌患者教育万人行

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1 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 肺癌患者教育万里行 癌痛的规范治疗篇 褚倩 武汉同济医院 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明 本专委会 ( ) 制作的幻灯仅以患者教育为目 的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利 任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需 征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会 幻灯出处 编辑者署名等 )

3 温驯坚强优雅 暴躁懦弱歇斯底里

4 一 癌症疼痛的定义 癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 癌症患者的疼痛发生率约 50~60%, 其中 1/3 为中重度疼痛

5 二 癌痛的原因 :( 一 ) 肿瘤本身引起的疼痛 肿瘤引起疼痛的类型 : 骨痛 中枢神经痛 外周神经痛 内脏痛 综合痛

6 骨痛 -- 骨转移或骨侵袭破坏 肿瘤细胞 成骨细胞 IL-1 IL-6 TNF TGF EGF 破骨细胞激活因子 PGs PTHrP cathepsins 免疫细胞 IL-1, TNF GM-CSF 活化 TGF-β IL-6 矿化骨 破骨细胞

7 骨痛 -- 骨转移或骨侵袭破坏

8 中枢痛 : 肿瘤侵犯或压迫中枢系统

9 外周神经疼痛

10 内脏痛

11 ( 二 ) 癌症治疗引起的疼痛 术后疼痛 : 开胸术后疼痛乳腺癌术后疼痛颈部清扫后疼痛 化疗后疼痛肌肉与骨骼疼痛带状疱疹末稍神经痛头痛 口腔粘膜疼痛

12 癌症治疗引起的疼痛 放疗引起的疼痛臂丛损伤腰骶丛损伤脊髓损伤粘膜损伤 骨坏死

13 ( 三 ) 与肿瘤本身无关的疼痛 与癌症和治疗无关的疼痛 表现 : 头痛, 背痛, 腹痛等或无固定 没有精确的病因学根据

14 三 癌痛对癌症患者的影响 1 恐惧 2 充满疼痛的死亡过程 3 结束自己的生命

15 三 癌痛对癌症患者的影响 疼痛 睡眠食欲焦虑疲劳生活质量下降

16 四 疼痛评估 部位 性质 强度 疼痛评估 时间 病理生理 心理社会

17 评估疼痛程度的分级法 数字分级法 (NRS) 无痛 最痛 0 为无痛,1-3 为轻度痛,4-6 为中度痛,7-10 为重度痛

18 7 岁以下儿童或认知障碍成年人的 疼痛评估 Wong-Baker 面部表情量表 无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛 癌症疼痛的评估及护理对策, 中华护理杂志 2000

19 五 癌痛的规范化治疗 定义 按照 WHO 及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法, 进行癌痛治疗 原则以 WHO 三阶梯止痛原则 为核心的规范化癌痛治疗

20 药物治疗方式 改善神经病理性疼痛 - 抗惊厥药 抗谵妄 - 通便 抗抑郁 治疗 阿片类 抗焦虑 非甾类, 糖皮质激素, 其他

21 三阶梯镇痛方案及原则 轻度 疼痛 中度 重度 强阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物弱阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物 非阿片类药物 ± 辅助药物 疼痛消失 代表药物 吗啡羟考酮芬太尼 可待因 阿斯匹林扑热息痛

22 三阶梯镇痛方案及原则 按阶梯给药 无创给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节

23 阿片类药物的滴定 调整剂量 逐渐增加剂量 观察止痛效果

24 使用阿片类药物的关注点 一般关注 : 恶心呕吐, 便秘, 尿潴留, 镇静 特殊关注 : 免疫功能不良, 内分泌缺陷, 睡眠紊乱, 疼痛高敏, 种族 性别 年龄变异

25 阿片类药物的常见副反应 北京地区癌痛调查 阿片类药物的不良反应 (N=217) 王薇等. 北京市癌痛控制 20 年进步与挑战. 第八届全国癌症康复与姑息医学大会 25

26 阿片类药物常见副反应的预防 预防恶心呕吐从阿片用药第一天开始 全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量以避免出现过度镇静 备用呼吸抑制解救药 : 纳洛酮 严重器官功能不全慎用

27 1) 阿片类药物导致呕吐的治疗 5-HT 3 受体抑制药 糖皮质激素和氟哌啶醇是预防 PONV 最有效且副作用小的药物 标准剂量的甲氧氯普胺亦有一定作用 临床治疗有效的金标准是达到 24 小时有效和完全无恶心呕吐, 不需要临时使用解救药物

28 2) 阿片药物导致的便秘 便秘的诊断标准包括 : 正常饮食下排便次数 <3 次 / 周 或排便间隔时间 >3 天, 粪便干结, 排便困难甚至导致腹胀 腹痛 等症状

29 便秘治疗的药物 缓泻剂 刺激性泻药 ( 大肠性轻泻剂 ) 渗透性泻药 ( 小肠性轻泻剂 ) 粪便软化剂 润滑性泻药 容积性泻药 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 促动力药 多巴胺受体拮抗剂 5-HT 4 受体激动剂 微生物制剂 其他 钙通道阻滞剂 前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药

30 3) 阿片药物导致的过度镇静 少数病人在用药最初几天内, 可能会出现 表现 : 瞌睡, 嗜睡 原因 : 长期的疼痛导致失眠, 疼痛理想控制后的表现 药物过量 治疗 : 减量或换药 给予兴奋剂 : 咖啡因

31 4) 阿片药物导致的尿潴留 发生率低于 5% 预防 : 小剂量起始, 定时排尿 处理方法 : 流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区轻按摩 一次性导尿 : 后嘱定时排尿

32 5) 阿片药物导致的精神症状 个别患者可出现 : 认知障碍 幻觉 谵妄等 出现精神症状应注意与脑转移瘤等疾病鉴别 谵妄 : 安定药尤其是氟哌啶醇 躁动不安 : 苯二氮卓类药物 严重时需要减量或停药 1.Bruera E, et al. J Pain Symptom Manage 7: , Battaglia J, et al. Am J Emerg Med 15: , 1997

33 6. 阿片药物导致的皮肤搔痒 口服吗啡时发生率约为 2%-10% 吗啡释放组织胺,I 型变态反应 抗组胺制剂, 如 : 苯海拉明 地塞米松等皮质类固醇也有一定效果 1.Babul N, et al. J Clin Pharmacol 38:74-81, Ahmedzai S, Brooks D. J Pain Symptom Manage 13: , 1997

34 7) 阿片药物导致的睡眠呼吸暂停 阿片药物可能加重睡眠呼吸暂停 阿片药物 + 镇静剂有协同作用 中枢性呼吸暂停的诊断 : 呼吸率 <4 次 /min, 潮气量 < ml

35 严重呼吸抑制的处理 1) 停药 2) 纳络酮 3) 立即吸氧 4) 观察

36 常见癌痛治疗方法 针对肿瘤病因的治疗 : 手术 化疗 放疗等方法 镇痛药物治疗 : 其它 : 癌痛治疗的主要方法可使 80% 以上的患者达到满意的镇痛效果 针灸 理疗 神经电刺激 脑外科手术 精神心理疗法

37 肺癌骨转移的调强放射治疗

38 认知 - 行为治疗

39 认知 - 行为治疗 松弛术 松弛是身心解除紧张或应激的一种状态 呼吸松弛术

40 六 影响癌痛治疗的认识误区 患者及家属 : 缺乏癌痛治疗知识 担心阿片类药物成瘾 不良反应等 1 吸毒? 成瘾? 2 精神异常? 3 过早 用阿片今后无法控制疼痛? 4 用阿片类药物意味接近死亡? 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力 拒绝承认病情, 不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗 误认为接受阿片类药物是吸毒, 是医生放弃治疗 宗教 社会观念及教育影响, 忍受疼痛

41 误区一 : 疼痛剧烈时才用止痛药 及时 按时用止痛药更安全有效, 而且需要的止痛药强度和剂量也最低, 避免出现痛觉过敏 异常疼痛等难治性疼痛 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人, 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱, 发展为难治性疼痛

42 按时给药 按需给药 按时给药 过量 镇痛 疼痛发作, 需要服止痛药 疼痛病人需要新的药量 疼痛 时间 时间

43 超前镇痛

44 误区二 : 使用非阿片类药更安全 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人, 使用阿片药更安全 长期用药无肝 肾等器官毒性作用 对长期服用非甾体抗炎药的病人, 随用药时间延长, 出现胃肠 肝 肾 血小板毒性反应的危险性也随之增加

45 误区三 : 长期用阿片类止痛药会成瘾 规范化用药 成瘾 风险极低 (< 4/10000) 预防措施 : 知识宣传教育口服或透皮途径给药缓释或控释剂型避免出现高峰值血药浓度按时用药

46 误区四 : 终末期癌症患者才用最大耐受剂量阿片类药 用药剂量个体差异较大 无封顶效应, 可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人, 只要止痛治疗需要, 都可以使用最大耐受量阿片药, 以达理想疼痛缓解

47 误区五 : 一旦使用阿片类药, 就可能终身需要用药 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后, 随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在 30-60mg 时, 突然停药不会发生意外 长期大剂量用药, 应逐渐减量停药 最初两天内减量 25%-50%, 继后 2 天减量 25%, 直至日用量减至 30-60mg 时停药 减量时, 观察病人的疼痛情况, 即 : 有无腹泻等症状, 如果疼痛评分 >3-4, 或有戒断症状时, 应缓慢减量

48 误区六 : 针剂比口服用阿片类药物更有效 阿片受体的药物浓度决定疗效 给药途径不能决定疗效 静脉给药优势首剂起效快, 便于剂量滴定 等效剂量口服 ( 头皮 ) 与静脉同样有效, 更安全, 减少病人痛苦

49 误区七 : 度冷丁是最安全有效的止痛药 WHO 已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物 哌替啶 ( 即度冷丁 ) 不适用于慢性癌痛 第一 其镇痛作用 吗啡 1/8-1/10 作用时间短 ( h), 吗啡 4-6h 注射吗啡 10mgq4h 注射哌替啶 mgq3h 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 第二 其代谢产物去甲哌替啶有害 镇痛效果 哌替啶的 1/2 CNS 毒性 哌替啶的 2 倍 : 烦燥 焦虑 癫痫发作 半衰期 哌替啶的 4 倍 去甲哌替啶在体内蓄积引起 CNS 症状

50 误区八 : 用阿片药出现不良反应, 应立即停用阿片药 除便秘副作用外, 阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐 镇静不良反应, 一般出现在用药最初几天, 数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应, 进行积极预防性治疗, 多可减轻或避免发生

51 镇痛治疗的目的 : 提高患者生活质量 症状和副作用 社会功能 生活质量 心理功能 躯体功能 生活质量多维结构示意图 ( 选自 Ganz,P.A.,1994)

52 总结 : 癌痛的规范化综合治疗 化疗 放疗 社会 心理学支持 辅助镇痛药物 镇痛药物 外科手术 麻醉手段

53 谢谢!

以往癌症治疗方法的分布 诊断时 抗癌治疗 姑息治疗 死亡 今后癌症治疗方法应行分布 抗癌治疗 姑息治疗 诊断时 死亡 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤 释放降低痛阈物质孕郧尧运垣尧缘原匀栽尧缓激肽尧组胺等 痛感受器 皮肤尧内脏尧肌肉尧骨尧关节 粤原啄纤维疼痛 悦纤维 中枢 脊髓 丘脑 大脑 原发的尧尖刺样局限性疼痛 继发的尧烧灼样酸痛 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤

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标题

标题 911 专家共识 成人手术后疼痛处理专家共识 中华医学会麻醉学分会 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验, 或是具有感觉 情绪 认知和社会层面的痛苦体验 根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间, 疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛 急性疼痛持续时间通常短于 1 个月, 常与手术创伤 组织损伤或某些疾病状态有关 ; 慢性疼痛为持续 3 个月以上的疼痛, 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在

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