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1 66 临床肿瘤学杂志 2016 年 1 月第 21 卷第 1 期 Chinese Clinical Oncology,Jan. 2016,Vol.21,No.1 广州市基层医院癌痛规范化治疗现状及障碍因素分析 广州广州市红十字会医院肿瘤科梁继珍, 易基群 摘要 目的探讨广州市基层医院医务人员癌痛诊疗知识水平及癌痛治疗现状, 分析可能的阻碍因素, 为提高基层医院癌痛管理水平提供依据 方法举办基层医院癌痛规范化治疗学习班, 参会医务人员填写调查表 共收集有效调查表 120 份, 分析表中数据, 并进行统计学处理 结果在癌痛基本诊疗知识方面, 基层医院医务工作者平均得分为 12 2±3 5, 医师 护士 药剂师及管理人员的得分差异无统计学意义 (P>0 05); 既往参加过癌痛诊疗培训及未参加过培训的医务人员的得分差异亦无统计学意义 (P>0 05) 目前广州基层医院癌痛诊疗中最常见的不良用药习惯为有创给药 阿片类药物应用不合理, 而癌痛管理知识不足 担心阿片类药物不良反应 药物供应不充分是导致目前基层医院癌痛诊疗不规范的主要因素 结论提高基层医院医务人员的癌痛诊疗知识水平, 加强对患者及家属的宣教, 提供足量 齐全的止痛药物, 是提高广州基层医院癌痛规范化诊疗的可行途径 关键词 癌痛 ; 基层医院 ; 疼痛管理中图分类号 :R730 5 文献标识码 :A 文章编号 : (2016) Investigation and analysis of the current situation of cancer pain treatment in primary hospitals of Guang zhou LIANG Jizhen, YI Jiqun. Department of Oncology,Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou ,China Corresponding author: YI Jiqun,E mail:yijiqun@ 139.com Abstract Objective To explore the diagnosis, treatment of cancer pain in primary hospitals of Guangzhou, analyze possible disadvantages, and provide basis to improve the management of cancer pain. Methods By holding training course of cancer pain standardized treatment of primary hospitals and surveying to all attendees, 120 questionnaires were collected and analyzed. Results The mean score in basic knowledge of cancer pain management was 12 2±3 5. There were no significant differences of mean score a mong doctors, nurses and other medical staff( P>0 05). There was no statistical differences between the mean score of medical staff who participated in cancer pain training course and who did not(p>0 05). The common bad habits of using analgesic drugs were inva sive administration and opioids agent inproper use. Barriers to optimal treatment of cancer pain in primary hospitals included insufficient knowledge and education of physicians, concern about side effect of opioids, and shortage of opioids agent. Conclusion Strengthening the training of medical physicians about analgesia, supplying sufficient opioids agent and educating patients is a suitabe way to promote standardized cancer pain management in primary hospitals. Key Words Cancer pain; Primary hospital; Pain management 晚期癌症患者的疼痛发生率为 60% ~ 80%, 其中 1 / 3 为重度疼痛 [1] 癌痛如得不到缓解, 患者将出现焦虑 抑郁 乏力 失眠 食欲减退等症状, 严重影响日常活动 自理能力 交往能力及整体生活质量 晚期癌症患者的疼痛是否得到很好的控制直接影响其生活质量, 甚至影响生存期 [2] 合理规范地控制癌痛在临床实践中仍面临许多阻碍因素 [3] 国家卫计委已于 2011 年开始在全国范围开展 癌痛规范化治疗示范病房 创建活动, 目的是提高癌痛规范化治疗水平 改善医疗服务 提高患者生活质量, 让癌症患者获得应有的体面与尊严 本调查研究旨在了解目前广州市基层医院的医师对癌痛诊疗知识的掌握程度及癌痛治疗的管理情况, 并对全科医师进行癌痛诊疗规范的培训 1 通讯作者,E mail:yijiqun@ 139.com

2 临床肿瘤学杂志 2016 年 1 月第 21 卷第 1 期 Chinese Clinical Oncology,Jan. 2016,Vol.21,No 资料与方法 1 1 调查表设计调查表分 3 个部分, 第一部分 : 医院 医师的基本信息, 包括医院名称 医院级别 科室 职称 是否参加过麻醉药品和第一类精神药品处方资格考试等 ; 第二部分 : 癌痛诊疗知识, 题型为选择题, 共 20 题, 每题 1 分, 没有回答问题按照 错误答案 计算, 涵盖了癌痛发生率 癌痛病因分类 癌痛评估 滴定 三阶梯止痛药物使用知识 阿片类药物副作用处理 癌痛治疗误区等 ; 第三部分 : 癌痛管理, 题型为选择题, 包括阿片类药物使用习惯 对阿片类药物的使用态度 镇痛药的管理等 1 2 调查方法广州市红十字会医院肿瘤科于 2014 年 9 月举办了为期 1 天的广州市医学继续教育项目 基层医院癌痛规范化治疗学习班, 内容涉及癌痛流行病学 癌痛病因病理 癌痛评估 癌痛止痛治疗与辅助治疗 药物不良反应的处理 癌痛治疗常见问题等, 会前对参会人员发放调查表, 会后凭完成的调查表授予学分 来自广州市及周边地区的 52 个医疗单位 400 余名医护人员参加了会议, 共回收调查表 408 份 剔除 12 份肿瘤专科调查表, 共筛查出有效调查表 359 份, 其中 25 家基层医院共 120 份 ( 33 4%), 20 家三级医院共 239 份 (66 6%) 选择 120 份来自广州基层医疗机构的调查表纳入分析 1 3 统计学分析采用 SPSS 17 0 版软件进行统计学处理 图片绘制采用 SigmaPlot 12 0 版软件 ; 计量数据用均数 ± 标准差表示, 采用 t 检验或方差分析 以 P<0 05 为差异有统计学意义 护士 药剂及管理人员之间得分的差异无统计学意义 (P>0 05) 既往参加过癌痛诊疗培训的人员与未参加过培训的人员癌痛基本知识得分的差异无统计学意义 (P>0 05) 超过 70% 的人员能够正确回答癌痛数字 / 主诉分级法 口服给药原则 按时给药原则 滴定剂量调整 非甾体抗炎药 ( NSAIDs) 达到日限量转换使用阿片类药物 阿片类药物副作用的表现及处理等问题 伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛的正确率为 52 8%; 对便秘不良反应是否可耐受的认识的正确率为 54 7%; 认为阿片类药物比 NSAIDs 更安全的仅占 56 6%, 回答不推荐同时使用两种 NSAIDs 药物的仅占 52 8%; 仅有 56 6% 的人员能够完整回答 WHO 癌痛三阶梯止痛原则 ; 无封顶效应的镇痛药物仅有 17% 的基层医院参会医务人员回答全面 见表 1 表 1 基层医院医务人员癌痛诊疗知识得分类别得分 ( 满分 20 分 ) 医师 12 0±3 6 护士 12 3±3 3 药剂及管理人员 12 8±3 1 既往参加癌痛培训人员 11 9±3 7 既往未参加癌痛培训人员 12 5±3 2 合计 12 2±3 5 2 结果 2 1 医师 医院的基本信息 120 份来自基层医院的调查表中, 一级医院占 34 2% (41 / 120), 以社区卫生服务中心为主, 二级医院占 65 8% (79 / 120), 以区级医院为主 ; 根据专业不同, 内科人员占 55 0% ( 66 / 120), 药剂及管理人员占 9 2% ( 11 / 120), 其他科室人员占 35 8% ( 43 / 120); 医师占 60 0%(72 / 120), 护士占 30 8% (37 / 120), 药剂或其他人员占 9 2% (11 / 120); 既往参加过癌痛诊疗培训的人员占 56 7%(68 / 120), 未参加过培训的人员占 43 3%(52 / 120) 2 2 癌痛诊疗基本知识癌痛诊疗知识总分 20 分, 参与调查人员的平均分为 12 2±3 5, 其中医师 图 1 广州基层医院常用癌痛治疗药物类别 2 3 癌痛规范化治疗现状用药习惯方面, 广州基层医疗机构中癌痛治疗仍有 43 3% 采用非口服给药方式, 且使用阿片类药物同时给予缓泻剂的比例仅为 2 6%; 慢性癌痛治疗中目前仍使用杜冷丁的比例高达 45 8%; 在癌痛治疗过程中 NSAIDs 在广州基层医院中的使用比例最高 (85 0%), 而强阿片类药物的使用比例仅为 45 8%, 其中吗啡缓释片占 85 0%, 盐酸羟考酮控缓释片等其他剂型仅为 15 0% 临床实践中, 绝大部分广州基层医疗机构工作人员 (84 2%) 对阿片类药物癌痛治疗不存在

3 68 临床肿瘤学杂志 2016 年 1 月第 21 卷第 1 期 Chinese Clinical Oncology Jan 2016 Vol 21 No 1 顾虑 约2 3的基层医务人员对癌痛治疗的目标合 严格 且可以满足临床需要 但仍有约一半的医务 评估得到癌痛类型评估 药物管理方面 近 70 的 有 5 的人员知道所在医院门诊强阿片类药物的最 理 但临床工作中仅有 29 7 的癌痛患者在给药前 医务人员认为目前所在医院麻醉镇痛药物的管理 图2 2 4 2 4 1 人员对门诊强阿片类药物的最大处方量不了解 仅 大处方量为 15 天 见图 1 图 2 广州基层医疗机构癌痛规范化治疗现状 影响癌痛规范化治疗的原因 镇痛药物选择需考虑的相关因素 广州基 层医院医务人员镇痛药物选择考虑的前 3 位相关因 素分别为 药效可靠性为 60 7 68 112 疼痛程 度为 58 9 66 112 和 疼 痛 类 型 为 45 5 51 疗癌痛存在的前 3 位顾虑因素分别为 担心药物带 来的副作用占 53 3 64 120 担心药物成瘾的可 能性占 44 2 53 120 缺乏止痛治疗方面知识占 40 0 48 120 见图 4 112 见图 3 图4 图3 2 4 2 素 镇痛药物选择需考虑的相关因素 对使用阿片类药物治疗癌痛存在的顾虑因 广州基层医院医务人员对使用阿片类药物治 2 4 3 对使用阿片类药物治疗癌痛存在的顾虑 因素 影响广州基层医院癌痛规范化治疗的原因 分析 广州基层医院医务人员认为制约癌痛规范 化治疗的前 3 位因素分别为 患者有顾虑为 44 2 53 120 药 品 费 用 患 者 负 担 不 起 为 28 3 34 120 相关培训不够为 25 8 31 120 见图 5

4 临床肿瘤学杂志 2016 年 1 月第 21 卷第 1 期 Chinese Clinical Oncology,Jan. 2016,Vol.21,No.1 69 图 5 3 讨论 广州基层医院医务人员认为制约癌痛规范化治疗的原因分析 本调查研究涉及广州市 25 家区一级医院及社 区卫生医院等医疗机构的医护专业技术人员和管 理人员,120 份调查表初步反映了广州基层医院癌 痛规范化治疗的现状及障碍因素 本调查显示, 仍有 43 3% 的广州基层医院医务 人员未参加过癌痛诊疗规范化培训 ; 广州基层医院 医务人员对癌痛治疗基础知识的掌握有待提高, 相 关问题的回答正确率仅为 61%(12 2 / 20) 且既往 参加过癌痛诊疗培训的人员的得分并未高于未培 训人员, 提示培训效果有待加强, 可能原因为癌痛 知识的培训与实践应用不足 ; 对癌痛培训不够重 视, 流于形式 ; 培训不够导致知识更新慢 上述数 据提示对于进一步加强广州基层医院医务人员癌 痛规范化培训的迫切性 通过加强癌痛规范化培 训, 加强临床实践中的癌痛管理规范有利于癌痛的 合理控制 [4] 癌痛规范化治疗的核心因素是医务人员对癌 痛的准确评估及合理用药 在癌痛评估方面, 超过 70% 参与调查的人员能够正确回答有关癌痛评估的 基本问题, 如疼痛部位 疼痛强度等, 但是比较薄弱 的方面是对于癌痛类型及其病理生理机制方面的 评估, 回答正确率刚刚过半, 而癌痛类型对于癌痛 用药及辅助治疗的选择至关重要 癌痛合理用药 方面, 对于三阶梯止痛原则 [5], 基层医务人员对其 重视不足, 经过培训仍只有 56 6% 的人员正确回答 全部 5 个原则, 影响了三阶梯止痛原则在癌痛临床 实践中的指导地位, 例如, 仍有 43 3% 的比例采用非口服给药方式 具体用药方面, 本调查显示, 现在广州基层医院最常用的镇痛药物是 NSAIDs (85 0%), 其次是弱阿片类药物 ( 67 5%), 强阿片类控缓释剂仅占 45 8%, 而在肿瘤专科医院强阿片类占 60 2%, NSAIDs 仅占 4 5% [6] ; 且仍有高达 45 8% 的慢性癌痛使用杜冷丁, 需要在临床工作进一步强调阿片类药物的合理应用及严格限制杜冷丁等在慢性癌痛中的不适当应用 [7] 阿片类药物作为癌痛治疗的首选药物 [8], 在基层医院的应用仍面临诸多障碍因素 担心阿片类药物的疗效 不良反应 成瘾性是最常见的障碍因素 本调查显示, 广州基层医务人员认为阿片类药物比 NSAIDs 更安全的仅有 56 6% 对常用镇痛药物封顶效应的认识不足, 导致阿片类药物在临床应用过程中用药剂量不足, 止痛效果不佳 2011 年的一项研究显示, 我国癌痛患者疼痛治疗不足的首要原因为担心镇痛药物引起的不良反应占全部癌痛治疗不足患者的 49 6% [9] 本调查显示, 有 53 3% 的广州基层医务人员在应用阿片类药物时担心其不良反应 虽然绝大部分医务人员能够正确回答阿片类药物的常见不良反应, 但对于便秘不良反应是否可耐受的认识, 正确率仅为 54 7%, 且使用阿片类镇痛药时无预防及治疗便秘比例达 48 7% 在临床癌痛治疗中, 通过预防用药及合理用药, 能够控制阿片类药物的不良反应, 达到阿片类药物治疗的疗效和不良反应之间的平衡 [10] 对于阿片类药物成瘾的担心也阻碍癌痛规范化治疗的正确实施, 有 44 2% 的广州基层医务人员在应用阿片类药物时担心其成瘾性 因此, 需要以专业的方法和态度对待阿片类药物的成瘾性, 在癌痛治疗中采用个体化的滴定和合理评估, 实施最佳剂量及给药方式, 阿片类药物的成瘾性将能够得到合理控制, 并不会成为癌痛治疗的真正障碍因素 [11] 从基层医务人员的调查来看, 患者及其家属对阿片类药物疗效 不良反应及成瘾性等方面的顾虑也是阻碍癌痛规范化治疗的因素之一 本研究显示,44 2% 的基层医务人员在使用阿片类药物时患者及家属存在一定的顾虑, 与台湾的相关研究数据类似 [12] 应该通过相关培训及宣教让基层医务人员及患者 患者家属认识到包括成瘾性在内的阿片类药物的不良反应通过癌痛规范化诊疗是可控的 [13] 阿片类药物的相关政策及医务人员对其了解

5 70 临床肿瘤学杂志 2016 年 1 月第 21 卷第 1 期 Chinese Clinical Oncology,Jan. 2016,Vol.21,No.1 程度也对阿片类药物的癌痛规范化应用产生影响 与世界绝大多数国家一样 [14], 我国对于获取阿片类药物有着严格的管理措施 本调查显示, 近 70% 的基层医务人员认为目前所在医院麻醉镇痛药物的管理严格, 且可以满足临床需要 慢性癌痛患者门诊治疗需长期用药, 目前对于阿片类镇痛药物的门诊最大处方量为 15 天, 且需要登记患者身份证或代办人身份证, 获得具有毒麻处方资质医师签字的处方方可拿到药物 阿片药物获得的程序如此繁复, 使癌痛患者到基层医院就诊求药的迫切性进一步提高 但本次调查显示一半的医务人员不清楚门诊强阿片控缓释剂每张处方的最大剂量, 而知晓者仅为 5%, 这不利于癌痛规范化治疗在基层医院的推进 另外, 目前广州基层医院使用的强阿片类药物中高达 85 0% 为吗啡缓释剂, 其他强阿片类药物的配备不足也影响了阿片类药物在临床中的应用 此外, 有 28 3% 的基层医务人员认为阿片类药物的费用较贵, 这对其临床应用亦产生了影响 总之, 我们认为通过加强医学继续教育提高基层医务人员的癌痛诊疗知识, 不断提高基层医疗机构癌痛管理的水平, 克服癌痛规范化诊疗的系统障碍 ; 加强对患者及家属的宣教, 避免癌痛规范化诊疗的患方障碍 ; 同时基层医疗机构保证足量 齐全的止痛药物的供给, 解除癌痛规范化诊疗的药物供给障碍 ; 绝大多数的晚期癌痛患者可在基层医疗机构获得更规范的癌痛治疗和更佳的生活质量 参考文献 [ 1 ] 中华人民共和国卫生部. 癌症疼痛诊疗规范 (2011 年版 ) [ J]. 临床肿瘤学杂志,2012,17(2): [ 2 ] Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al.early palliative care for patients with metastatic non small cell lung cancer[ J].N Engl J Med, 2010,363(8): [ 3 ] Fisch MJ, Lee JW, Weiss M, et al. Prospective, observational study of pain and analgesic prescribing in medical oncology out patients with breast, colorectal, lung, or prostate cancer[ J]. J Clin Oncol, 2012,30(16): [ 4 ] Breuer B, Fleishman SB, Cruciani RA, et al. Medical oncologists attitudes and practice in cancer pain management: a national survey[j]. J Clin Oncol, 2011,29(36): [ 5 ] Stjernsward J. WHO cancer pain relief programme [ J]. Cancer Surv,1998,7(1): [ 6 ] 王海莲, 闫素英, 刘扬. 中国 9 家肿瘤专科医院 年应用镇痛药处方趋势分析 [ J]. 实用药物与临床,2014,17 (9): [ 7 ] Ponizovsky AM, Marom E, Zeldin A, et al. Trends in opioid an algesics consumption, Israel, [ J]. Eur J Clin Pharma col,2011,67(2): [ 8 ] Nunes BC, Garcia JB, Sakata RK. Morphine as the fi rst drug for the treatment of cancer pain[ J]. J Palliat Med,2012,15(9): [ 9 ] 罗帼英. 癌痛患者缺乏规范止痛治疗状况的调查研究 [ J]. 护理研究,2011,25(3): [10] 武林鑫, 孙莉. 癌痛治疗不足的现状与原因 [J]. 肿瘤防治研究,2014,41(4): [11] Kircher S, Zacny J, Apfelbaum SM, et al. Understanding and treating opioid addiction in a patient with cancer pain [ J]. J Pain,2011,12(10): [12] Chang MC, Chang YC, Chiou JF, et al. Overcoming patient re lated barriers to cancer pain management for home care patients. A pilot study[ J].Cancer Nurs, 2002,25(6): [13] 白冰, 周云. 癌痛规范化治疗中的不良影响因素及处理 [J]. 医药论坛杂志,2012,33(5): [14] Cherny NI, Baselga J, de Conno F, et al. Formulary availability and regulatory barriers to accessibility of opioids for cancer pain in Europe: a report from the ESMO / EAPC opioid policy initiative [ J]. Ann Oncol,2010,21(3): 收稿日期 : ; 修回日期 :

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