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1 教 案 课程名称 : 药理学 授课教师魏征人授课对象临床医学七年制 授课时间 授课题目镇痛药 课型理论使用教具多媒体 1. 掌握吗啡的作用 作用机制 应用及不良反应 2. 掌握可待因 哌替啶和喷他佐辛的作用特点 教学目的 3. 熟悉阿法罗定 美沙酮 二氢埃托啡 曲马朵 罗通定以及阿片受体拮抗剂纳洛酮与纳曲酮的作用特点 4. 了解芬太尼 强痛定的作用特点 镇痛药 (analgesics) 是一类主要作用于中枢神经系统, 选择性地消教学重点和难点除或缓解痛觉的药物 此类药镇痛作用强大, 多用于各类剧痛, 反复应用易致成瘾 七年制规划教材 杨世杰主编, 人民卫生出版社参考教材 GOODMAN&GILMAN S THE PHARMACOLOGICAL BASIS OF THERAPEUTICS 教学内容时间分配及备注镇痛药 (analgesics) 是一类主要作用于中枢神经系统, 选择性地消除或缓解痛觉的药物 此类药镇痛作用强大, 多用于各类剧痛, 反复应用易致成瘾, 又称为麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics) 典型的镇痛药为阿片生物碱类 ( 吗啡 可待因 ) 与人工合成品 ( 哌替啶 阿法罗定 芬太尼 美沙酮等 ) 吗啡 (morphine) 是阿片中的主要生物碱 口服给药首过消除明显, 生物利用度低 皮下 肌内注射吸收较好 1. 吗啡主要作用于中枢神经系统, 产生镇痛 镇静 镇咳及抑制呼吸 缩瞳 催吐等作用 其镇痛作用具有高效性 选择性和立体结构特异性, 符合与受体结合药物的特点 研究证实, 吗啡可激动不同脑区阿片受体的不同亚型, 呈现多种药理效应 (1) 镇痛作用强大, 对各类疼痛都有效 其镇静与欣快感可消除由疼痛引起的情绪反应, 提高对疼痛的耐受力 镇痛机制系药物激动脊髓胶质区 丘脑内侧 脑室 导水管周围灰质的阿片受体, 使感觉神经末梢细胞膜超极化, 阻断神经冲动传递而发挥作用 (2) 抑制呼吸激动呼吸中枢的阿片受体, 降低呼吸中枢对 CO2 张力的敏感性, 并可抑制呼吸调整中枢, 使呼吸频率减慢, 潮气量降低 1

2 3) 镇咳激动孤束核的阿片受体, 抑制咳嗽中枢, 产生镇咳作用 (4) 吗啡可使瞳孔极度缩小, 也可引起恶心呕吐 2. 消化道吗啡可兴奋胃肠平滑肌, 提高其张力, 产生止泻及致便秘作用 ; 也可引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩, 提高胆囊内压而导致上腹不适甚至胆绞痛 故治疗胆绞痛时需合用阿托品等平滑肌解痉药 3. 心血管系统吗啡作用于孤束核的阿片受体, 使中枢交感张力降低, 产生降压作用 降压亦部分地与吗啡促进组胺释放有关 吗啡抑制呼吸, 使体内 CO2 蓄积, 可扩张脑血管, 使颅内压增高 4. 其他提高膀胱括约肌张力, 导致尿潴留 ; 大剂量尚能收缩支气管 吗啡的临床用途有 1 各种急性锐痛 癌症剧痛 对心肌梗死引起的剧痛, 血压正常者可以用 2 心源性哮喘吗啡配合应用强心苷 吸氧等措施, 可以迅速缓解症状 其机理是吗啡扩张外周血管, 降低外周阻力 ; 同时其镇静作用可消除患者的紧张恐惧情绪, 从而减轻心脏负荷 ; 降低呼吸中枢对 CO2 的敏感性, 使急促 浅表的呼吸得以缓解 3 阿片酊等制剂可用于急 慢性消耗性腹泻 吗啡对中枢神经系统及消化道的影响可引起相应的不良反应, 如恶心呕吐 便秘 排尿困难 胆绞痛 呼吸抑制等 连续反复应用易产生耐受性和成瘾 此时一旦停药, 即出现戒断症状 (abstinence syndrome), 常迫使成瘾者不择手段的去获得这类药物, 危害极大 应按照国家颁布的 麻醉药品管理条例 严格管理, 合理使用 吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸, 同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程, 故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛 支气管哮喘 肺心病患者, 颅脑外伤及肝功能严重减退者亦禁用 可待因 (codeine) 其镇痛作用为吗啡的 1/12, 镇咳作用为其 1/4, 成瘾性也弱于吗啡 常用于缓解中等程度疼痛, 也作为中枢性镇咳药应用 哌替啶 (pethidine), 又名度冷丁 (dolantin) 对中枢神经系统的影响与吗啡相似, 但镇咳作用弱, 且维持时间短, 无应用价值 也有扩张外周血管及脑血管的作用 对平滑肌的影响与吗啡有所不同, 不引起便秘, 也无止泻作用 ; 不对抗催产素对子宫的兴奋作用, 故不延缓产程 临床用途为 :(1) 各种剧痛, 可用于分娩止痛, 但临产前 2~4 小时内不宜用, 以防抑制新生儿呼吸 ; 治疗胆绞痛时, 需合用阿托品 (2) 麻醉前给药 (3) 人工冬眠 (4) 心源性哮喘 阿法罗定镇痛作用起效快, 维持时间短, 主要用于小手术止痛及泌尿外科器械检查 芬太尼镇痛作用较吗啡强 100 倍, 用量小, 作用迅速, 维持时间短 可用于各种剧痛 与全麻药或局麻药合用, 可减少麻醉药用量 外科小手术时, 与氟哌啶醇合用有安定镇痛作用 本药成瘾性较小 美沙酮药理作用与吗啡相似但较弱 主要特点是口服与注射同样有效 其耐受性与成瘾性发生较慢, 戒断症状略轻 适用于各种剧痛, 也可作为戒除吗啡成瘾的替代药物 喷他佐辛 (pentazocin) 主要激动 κ σ 受体, 但拮抗 μ 受体, 成瘾性很小, 在药政管理上已列入非麻醉品 二氢埃托啡为强效阿片受体激动剂, 用量小, 作用短 反复用药也可成瘾 主要用于镇痛 2

3 其镇痛效力为吗啡的 1/3, 呼吸抑制为吗啡的 1/2, 口服后作用持续 5 小时以上 用于各种慢性剧痛 本药对心血管系统的影响与吗啡不同, 大剂量引起血压升高, 心率加快 曲马朵与强痛定不属于阿片类镇痛药, 但都有一定强度的镇痛作用 适用于急 慢性疼痛, 久用也可能成瘾 延胡索乙素及罗通定镇痛作用弱于哌替啶, 强于解热镇痛药, 对于慢性持续性钝痛效果好 其镇痛作用与阻断脑内多巴胺受体有关 纳洛酮与纳曲酮是阿片受体拮抗剂, 其本身无明显药理效应及毒性 但对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状 对吗啡急性中毒者, 可解救呼吸抑制及其它中枢抑制症状, 使昏迷患者迅速复苏 此外还是研究阿片受体的重要工具药 纳曲酮口服生物利用度较高, 作用维持时间较长, 可用于防止戒毒后复吸 1. In the central nervous system there are μ, δ and κopioid receptors. Most of the actions of narcotic analgesics are mediated by the opioid μ receptor. Some actions are mediated through the δ and κ receptors. 2. Morphine has actions in many systems, such as CNS, eye, respiratory, cardiovascular, gastrointestinal and genitourinary system. These actions are sometimes used for therapeuticpurposes and sometimes considered as side effects. 3. Codeine is used for suppressing of cough and pain. It is much less potent than morphine. 4. Heroin is more lipid soluble than morphine, and, therefore, crosses the blood-brain barrier rapidly,where it is hydrolyzed into morphine in the brain; thus it is a predrug. 5. Fentanyl is 80 times more potent than morphine buthas a short duration of action. It is used by anesthesiologists. 6. Methadone is a highly effective analgesic after oral administration and has a much longer duration of action than morphine. 7. Opiates have therapeutic roles in pain relief, and they have antitussive and antidiarrheal activity. Opiates are important addictive drugs. 思考题 : 1. 简述吗啡的作用特点与临床用药的关系 2. 比教较吗啡与哌替啶的异同 3. 为什么喷他佐辛不属于麻醉药品 3

4 板书设计 课后小结 4

5 5

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幻灯片 1 Opioid Analgesics ( 镇痛药 ) Key points 1. 掌握吗啡的药理作用 机制 临床应用及不良反应 ; 哌替啶的药理作用 临床应用及不良反应 2. 熟悉可待因 芬太尼 美沙酮 喷他佐辛的作用特点 ; 纳洛酮的药理作用及临床应用 3. 了解曲马朵 罗通定的作用特点 Pain 是一种因组织损伤而产生的痛苦感觉, 常伴有不愉快的情绪, 甚或心血管和呼吸方面的变化 既是机体的一种保护性机制,

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