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江霍
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1 癌痛治疗现状及癌痛的规范化治疗常建华复旦大学附属肿瘤医院 1

2 内容癌痛治疗的现状 WHO 三阶梯治疗原则 2

3 癌痛的流行病学在全球范围内, 诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬 WHO 全世界每年新发癌症患者 1000 多万, 癌症疼痛人数达 500 多万, 癌痛发生率约 50% EPIC 31% 的病人因疼痛去医院诊治 ; 癌症患者中 73% 有疼痛症状, 其中 94% 有中重度疼痛多于 50% 的患者正处于疼痛中,>= 每日一次 1 我国每年新发癌症患者 180 多万, 癌症疼痛人数 100 多万卫生部 1997 年全国范围癌痛现状调查结果显示, 癌痛发生率为 61.6% 2 1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci,2001,16(3): EPIC: 欧洲癌症与营养前瞻性调查研究 3

4 癌痛对患者的影响是恶性循环食欲丌振, 营养丌良, 睡眠障碍消瘦工作能力下降戒丧失活动能力下降免疫力低下, 易感疾病进展药物的依赖感, 对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛常导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源向亲友环境辐射痛苦以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环! 身心 4

5 什么是疼痛? --- WHO 1999 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受, 伴有实际的或潜在的组织损伤疼痛永远是主观的感受

6 规范化癌痛治疗的目标持续有效地消除疼痛 ; 限制药物的不良反应 ; 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 ; 最大限度地提高生活质量 6

7 WHO 对于癌症患者开始姑息治疗时间的建议传统的治疗重点抗肿瘤治疗姑息性治疗目前 WHO 对于治疗重点的建议抗肿瘤治疗姑息性治疗诊断癌症治疗阶段死亡 Adapted from World Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative Care, Geneva: WHO;

8 癌痛治疗开始的时间在癌症治疗的各阶段, 关注癌痛问题癌痛诊断一旦确立, 需立即干预, 控制疼痛, 改善一般状况使患者 : 易于接受各项诊断措施, 易于接受控制癌症的各种治疗姑息治疗中, 癌痛控制是重要内容 8

9 疼痛治疗的过程评估治疗剂量滴定再评估治疗

10 数字分级法 (NRS) 无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度

11 主诉疼痛分级法 (VRS) 轻度疼痛有疼痛, 但可以忍受能正常生活, 睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现, 无法忍受, 要求使用止痛药物, 睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈, 睡眠严重受干扰, 出现自主神经紊乱或被动体位

12 疼痛强度评分 Wong-Baker 面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者

13 世界卫生组织三阶梯止痛治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节

14 三阶梯止痛治疗原则 --- 按阶梯给药这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高此外, 对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者, 均应加用辅助药物疼痛轻度中度重度强阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮控释片芬太尼透皮贴剂弱阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物盐酸曲马多缓释片盐酸羟考酮控释片 NSAIDs/ APAP± 辅助性药物吲哚美辛缓释片消炎痛疼痛消失

2012 年 ESMO 癌痛治疗指南 WHO 第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 - 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性, 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 - 第二阶梯药物疗效仅持续 30-40 天, 患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 - 弱阿片类药物存在

15 2012 年 ESMO 癌痛治疗指南 WHO 第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 - 无确凿证据显示弱阿片类药物的有效性, 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 - 第二阶梯药物疗效仅持续天, 患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 - 弱阿片类药物存在天花板效应 - 许多研究者建议取消 WHO 第二阶梯镇痛对于轻中度疼痛, 可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛 Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.

WHO 三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断姑息手术与部分切除术,1-5% 硬膜外和鞘内止痛药 2-6% 静脉和皮下用药 5-20% 口服经皮和直肠用药 75-80% Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi,

16 WHO 三阶梯止痛在癌痛控制中的作用神经阻断姑息手术与部分切除术,1-5% 硬膜外和鞘内止痛药 2-6% 静脉和皮下用药 5-20% 口服经皮和直肠用药 75-80% Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988

17 NSAIDs(1) 作用机制 : 抑制环氧化酶使前列腺素合成减少临床应用 : 治疗轻度疼痛的首选药物, 特别是骨转移引起的疼痛不阿片类药物合用治疗中重度疼痛, 可减少阿片类药物的剂量复方制剂镇痛作用有极限 ( 天花板效应 ) 代表药物 : 阿司匹林对乙酰氨基酚

18 NSAIDs(2) 主要丌良反应消化道反应 : 溃疡出血和穿孔肝肾毒性血小板功能障碍

19 1. 根据 FDA 的更新, 对乙酰氨基酚的日剂量上限为 3g/ 天或更低剂量 2. 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性, 为防止过量, 对乙酰氨基酚 - 阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用 2013 版进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者

20 弱阿片类药物作用机制 : 不阿片受体丌饱和结合临床应用 : 中度疼痛, 应限量使用丌良反应 : 阿片类药物的常见丌良反应代表药物 : 可待因, 盐酸曲马多

21 阿片受体作用特点药物受体类型 μ κ δ 吗啡羟考酮芬太尼美沙酮派替定与吗啡相比, 羟考酮对 κ 受体作用更强, 对内脏痛和神经病理性疼痛有更好的效果

22 强阿片类药物初次给药时经过剂量滴定, 确定每天需要剂量药典 : 吗啡用量无极限改换控缓释制剂, 按时给药爆发痛的处理 : 即释吗啡备用治疗过程中的疼痛再评价及剂量调整 VAS 7 VAS 4-6 VAS 3 增加 % 增加 25-50% 增加 0-25% 22

23 阿片类药物副反应的预防和处理恶心呕吐 : 短期耐受止吐药物治疗便秘便秘 : 终身不耐受镇静作用 : 短期耐受排除脑转移呼吸抑制 : 药物过量, 疼痛突然缓解疼痛刺激纳洛酮解救尿潴留 : 短期耐受重度嗜睡提示血药浓度高应用咖啡因右旋苯丙胺等 23

24 世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节

25 口服给药口服简单经济方便药物吸收规律, 医生易于掌控疗效切确, 安全性高, 值得信赖易于调整剂量患者最易接受, 长期应用依从性高, 独立性高 Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.

26 盐酸羟考酮独特 ACROCONTIN 控释技术 : 双相释放 Mandema JW et al.br J Pharmacol 1996;42:

27 ACROCONTIN TM 技术优势 ACROCONTIN 技术使血药浓度独具优势 : 达峰迅速药效持久血药浓度即释型药物普通控释型药物奥施康定 ( 含 ACROCONTIN TM 技术 ) 即释部分 : 使血药浓度迅速提高 ; 控释部分 : 使血药浓度更平稳

28 骨架型多瑞吉精简的两层结构 28

29 芬太尼透皮贴剂 72 小时药时曲线 ng/ml 药物浓度药峰时间药峰浓度最低有效镇痛浓度 6~12 72 小时潜伏期持续期残留期 29

30 世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节

31 按时给药即按照规定的间隔时间给药, 如每隔 12 小时一次, 无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药, 这样可保证疼痛连续缓解

32 镇痛药的给药原则 PRN 给药方案持续预防疼痛疗法过量疼痛病人需要新的药量镇痛疼痛时间时间 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.

33 世界卫生组织的三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节

34 个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大, 所以阿片类药物并没有标准量应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量

35 为什么要进行剂量个体化? 药物因素 : 药物相互作用机体因素 : 年龄疾病状态遗传因素心理因素耐受性药效学差异药代动力学差异药物反应的个体差异有效控制癌痛剂量要因人而异

36 世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节

37 注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护, 密切观察其反应, 目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小

38 关注阿片类药物的不良反应

39 阿片类药物不良反应的处理原则除外便秘, 阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻 -- 最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量 -- 同时治疗阿片类药物的副作用 -- 如果不良反应持续存在, 可考虑阿片类药物更替有必要进行多系统评估要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗, 副作用可能来自其他治疗或癌症本身

40 阿片类药物不良反应的处理 - 便秘预防措施预防性用药 : 刺激性泻药 ± 大便软化剂, 中医药阿片类药物加量时, 泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入, 适当参加锻炼如果出现便秘专家建议 : 处方阿片类药物, - 评估便秘原因和严重程度请同时处方缓泻剂! - 除外肠梗阻, 并治疗其他病因 - 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 - 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在 - 重新评估, 排除肠梗阻, 检查是否存在粪便嵌塞 - 增加胃肠动力药或其他药物, 灌肠 - 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量

41 阿片类药物不良反应的处理 - 恶心强调预防对于有阿片类药物引起恶心病史的患者, 推荐预防性给止吐药若恶心加重专家建议 : 在处方第一片阿片类药物时, 评估恶心的其他原因 ( 如便秘中枢神经系统疾病化疗高钙血症 ) 请同时给予胃复安! 使用丙氯拉嗪硫乙哌丙嗪氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用 prn 无好转, 应按时给予止吐药,1 周后改为 prn 加用 5-HT3 拮抗剂 ( 格拉司琼等 ), 会加重便秘需谨慎使用 DXM 如果恶心持续 1 周以上或更换几种阿片药物并采取措施后, 恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量

42 呼吸抑制需谨慎使用解救药物如需要解救半衰期长的药物, 比如美沙酮, 考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常 ( 8 次 / 分 ) 或急性意识障碍, 考虑给予纳洛酮 9ml NS+0.4mg 纳洛酮, 每隔秒给予患者 1-2ml ( mg), 直至症状改善一旦呼吸稳定, 减少或停用, 避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮, 故需做好重复给药的准备如果 10 分钟内无效, 而纳洛酮总剂量达到了 1mg, 考虑导致神智改变的其他原因

43 严格执行三阶梯止痛方案的疗效可使 90% 癌症患者的疼痛得到有效的缓解,75% 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除

44 癌痛规范化治疗注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛, 例如 : 杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛, 例如 : 氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理

45 总结疼痛的形式依然严峻三阶梯治疗依然是疼痛治疗的基石疼痛必须规范化评估, 规范化治疗

46 谢谢!

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PowerPoint Presentation 癌痛规范化治疗乳腺甲状腺病区王伟文概况全球每天至少有 500 万癌症患者在遭受着疼痛折磨癌痛比例 : 50% 有中度至重度的疼痛 ;30% 为难以忍受的重度疼痛我国癌痛治疗的现状 1982 年 WHO 提出 :2000 年让全世界的癌症患者不痛 50% 以上的癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解 70% 的在家和 60% 的住院病人临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨 25% 的癌症病人