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1 癌症晚期患者的疼痛治疗 首都医科大学附属 北京天坛医院 马振山

2 疼痛的概论提纲 疼痛的评估 晚期癌痛规范化治疗 规范化癌痛治疗的注意事项 癌痛治疗的常见误区 2

3 疼痛概论 3

4 疼痛概论 国际疼痛学会 (IASP) 定义 : 疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤 引起的一种不愉快的感觉和情感体验 癌痛是癌症本身及诊疗过程中引起的疼痛 4

5 疼痛概论 什么是总疼痛 ( Total Pain) Dame Cicely Saunder 首次提出总疼痛概念 CAPC 手册完整定义 : 总疼痛是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称, 如躯体的 心理的 精神的 社会的及经济的诸多因素

6 疼痛概论 失去社会地位失去工作 ( 威信 收入 ) 家庭中的地位慢性疲劳 失眠身体变形 衰弱的症状非癌症疾病治疗副作用癌症躯体来源 压抑 医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安 内疚 理解总疼痛 忧虑 愤怒 担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来 官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效

7 疼痛概论 1999:IASP 提出 疼痛不仅是一种症 状, 也是一种疾病 2000:WHO 提出 慢性疼痛是一类疾 病, 并将疼痛列为 第 5 大生命体 征 2007: 中国建立 疼痛科 7

8 疼痛的机理 疼痛是由痛觉感受器, 传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制 机械损伤温度变化化学因素 释放降低痛阈物质 PG K + 5-HT 缓激肽 组织胺等 疼痛概论 有害刺激局部组织损伤痛觉感受器 皮肤内脏肌肉骨关节 痛觉感受器为游离的神经末梢 A- 纤维 C 纤维 脊髓丘脑大脑 A- 神经纤维有髓, 传导速度快 (35M/sec) 定位明确 C 纤维无髓, 传导速度慢 (0.5M/sec), 定位模糊 疼痛中枢 新发的 尖刺样局限性疼痛 继发的 烧灼样酸痛

9 疼痛概论 疼痛的类型 疼痛发作特点 : 1 持续痛 : 整日连续不断 2 爆发痛 : 在规律用药的情况下, 突现的疼痛, 数以分计或小时计, 可一日数次

10 疼痛概论 疼痛的类型 疼痛持续时间 急性疼痛 慢性疼痛 发作 急性疼痛 病程 <3 个月经常有明显的组织损伤神经系统活动增强损伤修复后疼痛消失是机体保护功能 慢性疼痛 病程 3-6 个月疼痛长达 3-6 月甚至更久损伤修复后疼痛仍存在多不属于保护性机制机体健康下降 10

11 疼痛概论 疼痛的类型 躯体痛 : 皮肤 肌肉 骨骼疼痛通常表现为酸痛 刺痛 搏动性疼痛和压痛, 疼痛部位明确 ; 多见于骨转移或手术后痛 内脏痛 : 腹部 胸部和盆腔脏器受癌肿浸润, 疼痛通常表现为 疼痛概论 绞痛 痉挛痛 钝痛 刀割样痛, 疼痛部位不明确 ; 多见挤压 痛 胀痛或牵拉痛 神经痛 : 癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经系统受损, 疼痛常表现为刀割样痛 麻刺痛 伴耳鸣的耳痛 电击样痛, 伴有感觉或运动功能丧失, 多见于烧灼痛 钳夹样痛或触电样痛 11

12 疼痛概论 疼痛与痛苦 疼痛 ( Pain ) 即生理性疼痛一般指受伤害后或神经病变后的感觉 痛苦 ( 整体性痛苦 Total suffering ) 也是俗称的难受 不舒服 它包括生理性疼痛 其它症状 心理问题 社会问题 灵性不安等

13 疼痛的概论 疼痛成为第五大生命体征 五国内外癌痛的现状大生命体征 呼吸 脉搏 血压 体温 + 疼痛

14 发生在特殊人群 : 疼痛概论 晚期癌痛的特点 他们经受死亡前漫长的精神 肉体折磨, 高度紧张 疲惫 经济拮据 沮丧 抑郁 慢性持续性疼痛, 如影随形, 伴随整个病程 ; 有严重的难以忍受的爆发痛 ; 顽固性疼痛 ( 神经元性, 神经病理性 ) 的发生率较高

15 疼痛的概论 疼痛治疗的传统观念 最大限度忍受疼痛 国内外癌痛的现状 患者 : 过早止痛治疗, 到疾病晚期, 止痛药物无效 医生 : 过早止痛治疗, 或长期使用阿片类药物容易成瘾 家属 : 过早止痛治疗, 疾病晚期出现耐药, 无药可用或需要量大, 止痛药物获取困难

16 疼痛治疗的现代观念 疼痛是一种疾病 疼痛的概论 癌痛是一种慢性疼痛, 慢性疼痛由于不充分镇痛 国内外癌痛的现状 造成的持续性的疼痛可导致抑郁或者精神障碍 疼痛必须尽早得到规范化的治疗, 而且要达到充分镇痛 阿片类药物在晚期癌痛治疗中有良好效应

17 疼痛的概论 癌痛规范化治疗 ( 癌痛全程管理的理念 ) 全程管理是近几年癌痛规范化治疗中提出的一个新的理念 定义 : 在癌痛治疗中, 实行全程管理的理念, 使患者得 到最大的生存获益和生活质量的提高 从 ( 诊断 --- 治疗 --- 副作用处理 --- 随访 --- 生命终结 ) 制定系统长期的规范方案, 患者能在医生治疗随访中终身得到指导

18 疼痛的概论 癌痛全程管理的内容 癌痛全程管理的主要环节 培训常态化 制度标准化 临床路径精细化 重视疼痛筛查 常规量化全面动态评估 早期疼痛干 预 合理选择药物 全程充分镇痛 预防与积极处理不良反应 提高辅助用药技巧

19 疼痛的概论 疼痛全程管理的主要环节 1--- 培训常态化 癌痛规范化治疗培训 --- 与化疗 放疗 介入等常态化培训同等重要

20 疼痛的概论 疼痛全程管理的主要环节 2--- 制度标准化 建立健全癌痛规范化治疗相关制度 制定相关临床路径及操作流程

21 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Adult Cancer Pain 疼痛的概论 癌痛全程管理的主要环节 临床路径精细化 科学全面评估是规范化治疗的前提 早期疼痛积极干预 合理选择药物 全程充分镇痛 预防与积极处理不良反应 提高辅助药物用药技巧

22 疼痛的概论 晚期癌痛全程管理的目标

23 疼痛的评估 23

24 疼痛的评估 疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史

25 疼痛的评估 科学的评估是癌痛规范化治疗的基础 一疼痛评估的重要性疼痛的评估疼痛控制的关键是掌握科学的评估方法 合理用药和对不良反应的积极防治 二 疼痛评估的内容疼痛的原因 性质 程度 部位及诱因, 疼痛发作的相关因素 对生活质量的影响 疼痛的治疗史 25

26 疼痛的评估疼痛评估的原则 相信患者的主诉 - 医生要教会患者及家属对疼痛评估的方法 - 应该以患者所说的为主, 而不是医生的主观判断 全面评估疼痛 - 征询病史 体检, 了解肿瘤诊治及发展过程 - 疼痛的性质 对生活质量的影响 - 药物治疗史 伴随症状及体征 动态评估 - 定期 全面地评估疼痛的发生 治疗效果及归转 26

27 疼痛的评估 疼痛强度的评估 数字分级法 (NRS) 根据主诉疼痛程度分级法 (VRS) 视觉模拟法 (VAS) 疼痛强度评分法 Wong-Baker( 脸谱 )

28 数字分级法 (NRS) 用 0-10 的数字代表不同程度的疼痛,0 为无痛,10 为最 剧烈的疼痛, 让患者自己选出一个最能代表疼痛程度的 数字 疼痛的评估 疼痛的评估

29 疼痛的评估 简易疼痛强度分级法 ( 患者主诉简易分级法,VRS) 0 级 : 无痛 1 级 : 轻度, 虽有疼痛, 但可忍受, 能正常生活, 睡眠不受干扰 ; 2 级 : 中度, 疼痛明显, 不能忍受, 要求服用止痛药, 睡眠受到干扰 ; 3 级 : 重度, 持续剧烈难以忍受的疼痛, 必须用止痛剂, 睡眠严重受到干扰, 可伴有植物神经功能紊乱或被动体位 29

30 疼痛的评估疼痛评估 视觉模拟法 (VAS) 视觉模拟法 (VAS) 画一条直线 ( 一般为 10cm), 一端代表无痛, 另一端代表最痛, 让患者自己在线上最能代表其疼痛程度之处划一交叉线 30

31 疼痛的评估 Wong-Baker 面部表情量表 疼痛的评估 ( 适用于 7 岁以下儿童及认知障碍的成年人 ) 31

32 疼痛的评估 规范化 医护人员主动去询问癌症患者有无疼痛, 常规评估疼痛程度, 并记录 常规 量化 使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度 持续 动态评估癌痛患者的疼痛变化情况 在剂量滴定时更为重要 动态 全面 对癌症患者疼痛程度及相关病情进行全面评估 ; 并有疼痛评估表

33 晚期癌痛规范化治疗 33

34 晚期癌痛规范化治疗 疼痛控制标准 数字评估法的疼痛强度 <3 或达到 0 24 小时疼痛危象次数 < 3 24 小时内需要解救药物次数 < 3 吗啡剂量滴定时间在 5 天以内, 最好 2-3 天 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛

35 晚期癌痛患者规范化治疗 晚期癌痛的规范化治疗的效果癌痛治疗与口服吗啡可使 90% 癌症患者的疼痛得到有效的缓解 65% 以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 35

36 晚期癌痛患者规范化治疗 方法 : 药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识 :WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则 目标 : 持续 有效缓解疼痛控制药物不良反应降低疼痛及减轻治疗所致心理负担提高生活质量

37 晚期癌痛患者规范化治疗 WHO 癌痛三阶梯镇痛原则 癌痛治疗与口服吗啡 无创给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 37

38 晚期癌痛患者规范化治疗 原则一 : 无创给药 无创性给药 ( 口服 皮肤 舌下 直肠 ) 优点 :1. 简单 经济 方便 2. 药物吸收规律, 血液浓度稳定 3. 疗效确切, 安全性高 4. 易于调整剂量 5. 易于控制和更有自主性 6. 不易成瘾及产生耐药 7. 患者依从性高, 利于长期给药口服给药 :60 分钟有镇痛作用, 易于评估 及时调整剂量 38

39 晚期癌痛患者规范化治疗 原则二 : 按阶梯治疗 摆脱疼痛 这是指止痛药物的选择应 根据疼痛程度由弱到强按顺序 提高 如果疼痛继续加剧 如果疼痛继续加剧 疼痛 此外, 对有特殊适应症的 患者, 如特殊性神经或精神症 状患者, 均应加用辅助药物

40 晚期癌痛患者规范化治疗 原则三 : 按时给药 即按照规定的间隔时间给药 过量 镇痛 PRN 给药方案 持续预防疼痛疗法 疼痛 如每隔 12 小时一次, 无论给药当时病人是否发作疼痛 ; 而 不是按需给药, 这样可保证疼痛连续缓解

41 晚期癌痛患者规范化治疗原则四 : 个体化给药 阿片类药物无理想的标准用药剂量, 存在明显个体差异, 凡是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副作用的剂量就是正确剂量 ; 根据病情 疼痛程度等综合因素, 进行个体化的药物选择 ; 个体化滴定药物剂量 : 从小剂量开始, 逐渐增加剂量到疼痛缓解而又无明显不良反应 ; 41

42 晚期癌痛患者规范化治疗 原则五 : 注意具体细节 监测用药效果及不良反应 尽可能减少药物的不良反应 提高止痛治疗效果目的 : 要使患者能获得最佳疗效发生的副作用最小提高生活质量! 42

43 晚期癌痛患者规范化治疗 对三阶梯癌痛治疗原则的理解 三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物 癌痛治疗与口服吗啡 疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药 注意辅助药品的联合应用 弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势 过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗

44 晚期癌痛患者规范化治疗 常用镇痛药物的应用 常用镇痛药物可分为三类 : 非甾体类抗炎镇痛药癌痛治疗与口服吗啡阿片类镇痛药辅助用药使用过程中应遵循三阶梯镇痛原则! 药物治疗的特点 : 疗效好, 作用肯定, 显效快, 安全经济 44

45 晚期癌痛患者规范化治疗 非甾体类抗炎镇痛药 : 癌痛治疗基础用药 ; 解热 止痛及抗炎作用 ; 无耐药性及依赖性 ; 但有剂量极限性 ( 天花板效应 : 剂量增加, 疗效不增, 毒副作用增加 ) 如近限制剂量疗效不佳时, 改用或合用阿片类药 ; 45

46 晚期癌痛患者规范化治疗 非甾体类抗炎镇痛药的注意事项 : 1 对于有肾脏 消化道( 上消化道手术 放疗 ) 血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者, 应当慎用 NSAIDs 药物 2 同时 NSAIDs 可能增加化疗的不良反应, 如血液 ( 血小板减少 凝血病 ) 肾脏 肝脏和心血管系统疾病 46

47 晚期癌痛患者规范化治疗 非甾体类抗炎镇痛药的注意事项 : 版 NCCN 指南进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 4 FDA 正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量, 并已经考虑长期使用的每日最大剂量限定在 3g/ 天或更少 ( 国内药典规定日最大使用剂量不超过 2g, 不超过 10 天 ) 5 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性, 为防止过量, 对乙酰氨基酚 - 阿片复方制剂使用需慎用 47

48 非甾体类止痛药的用药剂量 药物 初始剂量 (mg) 用药时间 最高剂量 扑热息痛 325 q4-6h 4000mg/d 布洛芬 300 q4-6h 3200mg/d 胆碱三水杨酸镁 500 q4h 1000mg q6h 二氟苯水杨酸 500 q8-12h 1500mg/d 罗非昔布 25 q24h 50mg/d 萘普生 250 q8-12h 1250mg/d 吡罗昔康 10 q12-24h 20mg/d 托美丁 400 q8h 1800mg/d 塞来昔布 100 q24h 400mg/d 双氯酚酸钠 q4-6h 300mg/d 48

49 晚期癌痛患者规范化治疗 阿片类镇痛药 (1) 弱阿片类止痛药有天花板效应 代表药是可待因, 每日总量不超过 240mg 曲马多治疗中重度疼痛 曲马多每日总量不超过 400mg, 即使最大剂量其镇痛强度仍不如吗啡 2012 版 欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南 指出低剂量第三阶梯药物 ( 如吗啡或羟考酮 ) 可作为第二阶梯的替代药物 49

50 晚期癌痛患者规范化治疗 (2) 强阿片类止痛药 强阿片类止痛药代表药是吗啡 芬太尼 羟考酮 ; 癌痛 包括盐酸吗啡即释片 硫酸吗啡口服液 硫酸吗啡控释片 盐酸吗啡缓释片 盐酸羟考酮控释片 枸橼酸芬太尼透皮贴剂 硫酸吗啡栓 强阿片类止痛药无天花板效应, 剂量滴定个体差异明显 50

51 晚期癌痛患者规范化治疗 吗啡吗啡是全球日益受到重视的强阿片类药物 WHO 推荐吗啡作为癌症止痛的代表药物

52 晚期癌痛患者规范化治疗 吗啡 癌痛的金标准用药 WHO 推荐 吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药 吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标 EAPC 推荐 吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药 - 第三阶梯 的标准用药 - 有多种剂型 - 没有 天花板效应 - 大量临床经验 - 价格优势

53 最佳镇痛药的选择取决于 疼痛强度 现行的镇痛治疗和伴随疾病 阿片类药物转换 : NCCN 美国常用阿片类药物指南 : 合理选择阿片类药物 吗啡 羟考酮 氢吗啡 酮 芬太尼 晚期癌痛患者规范化治疗 镇痛和副作用之间更好的平衡 若副作用明显, 可更换为等效剂量的其他阿片类药物 口服和肠外途径给药之间转换时, 必须考虑相对效能, 以免造成过量或剂量不足 不推荐用于癌痛的药物 Ⅹ 丙氧氨酚 Ⅹ 哌替啶 Ⅹ 混合激动 - 拮抗 剂 Ⅹ 部分激动剂 Ⅹ 安慰剂

54 晚期癌痛患者规范化治疗 阿片类药物滴定

55 晚期癌痛患者规范化治疗 重度癌痛口服吗啡的剂量滴定 初始剂量的确定 吗啡的使用情况 未使用 吗啡类药物 使用吗啡类药物 吗啡 5~10 mg 前 24h 总量的 10%~20%

56 晚期癌痛患者规范化治疗 给药后的癌痛再评估 60 分 钟 评估内容 1 疼痛强度的变化情况 2 吗啡药物的毒副反应 3 病人的满意程度

57 晚期癌痛患者规范化治疗 疼痛评分没有变化或增加 剂量增加 50%~100% 60 分钟 再评估 如果 2~3 个剂量周期后疼痛控制不理想, 考虑改用静脉滴定 理 给药 60 分钟 后进行癌痛再评估 疼痛评分降至 4~6 分 疼痛评分降至 0~3 分 口服原来相同的剂量 按需给予当前有效剂量 60 分钟 再评估 2~3 小时 再评估 如果疼痛控制不理想, 考虑加量 25%~50% 如果疼痛控制不理想, 可以考虑加量 25% 想止痛

58 晚期癌痛患者规范化治疗 达到理想止痛后 计算出前 24 小时的吗啡总量 转换成等效剂量的控缓释阿片类药物 同时备有爆发性疼痛的吗啡剂量

59 晚期癌痛患者规范化治疗调整阿片类止痛药用量的要点 剂量增加幅度疼痛程度 7 剂量增加 50%-100% %-50% 4 25% 长期用量恒定, 如突然显著变化, 重新评估病情高危病人初始量低, 滴定增幅小

60 晚期癌痛患者规范化治疗 第一天 : 固定量 = 吗啡即释片 5-10mg q4h 解救量 = 吗啡即释片 2.5-5mg q2-4h 第二天 : 总固定量 = 前日总固定量 + 前日总解 即释吗啡滴定方案 救量 ( 总固定量分 6 次口服, 即 q4h) 解救量 = 当日总固定量的 10% 依法逐日调整剂量至疼痛 2, 改用等效量控释吗啡

61 晚期癌痛患者规范化治疗 第一天 : 固定量 = 吗啡控释片 10-30mg q12h 解救量 = 吗啡即释片 2.5-5mg q2-4h 控释吗啡滴定方案 第二天 : 总固定量 = 前日总固定量 + 前日总解救量 ( 总固定量分 2 次口服, 即 q12h) 解救量 = 当日总固定量的 10% 依法逐日调整剂量至疼痛 2

62 晚期癌痛患者规范化治疗 阿片类药物剂量换算表 原来药物非胃肠给药口服等效剂量 吗啡 10mg 30mg 非胃肠道 : 口服 =1:3 可待因 130mg 200mg 非胃肠道 : 口服 =1:3 吗啡 ( 口服 ): 可待因 ( 口服 )=1:6.5 羟考酮 10mg 吗啡 ( 口服 ): 羟考酮 ( 口服 )=1:0.5 芬太尼透皮贴剂 42ug/h 芬太尼透皮贴剂 ug/h q72h 剂量 = 口服吗啡 ug/d 剂量 1/2 口服控缓释剂需要在芬太尼贴剂去掉 18h 后服用

63 晚期癌痛患者规范化治疗 阿片类药物的合理选择 最佳的镇痛药物选择取决于疼痛强度, 治疗史和伴随疾病 美国最常用的阿片类药物为 : 吗啡 芬太尼 羟考酮和氢吗啡酮 如一种阿片类药物副作用大, 可更换等效剂量的其他阿片类药物 不推荐癌痛治疗的药物 : 哌替丁 或安慰剂等 63

64 晚期癌痛患者规范化治疗 难治性疼痛处理 癌症骨转移引起的骨痛 晚期癌症 60%--84% 出现骨转移疼痛, 肺癌和乳腺癌患者骨转移率达 85% 在足够量阿片类制剂使用的基础上选择 1 NSAIDS 如阿司匹林扑热息痛 2 双磷酸盐类如氯磷酸二钠 3 有创性治疗如放射治疗等 64

65 晚期癌痛患者规范化治疗 难治性疼痛处理 神经损伤 压迫引起的神经元性疼痛在足够量阿片类制剂使用的基础上选择 卡马西平 : mg 1-4 次 /d 加巴喷丁 : mg 3 次 /d 65

66 晚期癌痛患者规范化治疗 难治性疼痛处理 伴有抑郁情绪或症状 在足够量阿片类制剂使用的基础上选择 : 阿米替林 :10mg 25mg 50mg 或以上 /d 40 岁以上剂量不应过大 多塞平 :25-200mg/d 66

67 晚期癌痛患者规范化治疗 难治性疼痛处理 伴有焦虑情绪或症状在足够阿片类制剂使用的基础上, 选择苯二氮卓类药物配合治疗, 但要注意剂量, 因为此类药物会加强阿片类药物的镇静作用 67

68 晚期癌痛患者规范化治疗 难治性疼痛处理 有创性治疗 : 神经阻断神经毁损镇痛泵等 68

69 影响阿片类药物医疗应用的因素 医师培训不足 医师培训和教育任重而道远 癌痛治疗与口服吗啡 对疼痛的认识不够 观念陈旧, 缺乏系统 的培训基层医院约 50% 的专业人员未接受过正规的癌痛诊疗的指导 培训和教育 69

70 影响阿片类药物医疗应用的因素 执行政策不坚决各地区执行政策不坚决 ; 癌痛治疗与口服吗啡 医院阿片类药物配备不全 ; 有的地方基本药物目录没有吗啡, 直接影响了患者的用药 ; 政策应强调缓解慢性癌痛的必要性及可行性 70

71 担忧法律限制 年相继颁布实施 麻醉药品和精神药品管理条例 易制毒化学品管理条例 癌痛治疗与口服吗啡 影响阿片类药物医疗应用的因素 娱乐场所管理条例 等法律法规 2008 年施行 中华人民共和国禁毒法 传统毒品滥用流行趋势稳中有降 -- 我国药物滥用监制中心监测报告 医生开处方使用阿片类药物是合理的医疗应用, 是为了给患者止痛, 因此无须过分担心! 医生不愿开具此类处方对阿片类药物消耗量的影响很大! 71

72 影响阿片类药物医疗应用的因素 成瘾恐惧症 吗啡用于癌痛治疗引发成瘾实属极少癌痛治疗与口服吗啡数! 1990 年总结 例使用阿片类药物的患者, 只有 7 例患者成瘾, 仅占 0.029%; 担心成瘾, 这不能成为不用吗啡的借口! 72

73 规范化癌痛治疗的注意事项 73

74 规范化癌痛治疗的注意事项 1 注射剂不宜长期用于慢性癌痛, 例如 : 杜冷丁等 ; 2 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛; 规范化癌痛治疗的注意事项 3 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 ; 4 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛, 例如 : 氨酚羟考酮片等 ; 5 两个长效阿片类药物不宜联合使用; 6 阿片类药物应尽早和足量使用; 7 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理 74

75 规范化癌痛治疗的注意事项 如何做到规范化疼痛治疗? 有效解除疼痛 最大程度地减少药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 全面提高患者生存质量

76 规范化癌痛治疗的注意事项 吗啡可以用到多大剂量 1 迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报道 ; 现在, 吗啡口服剂量有报道在 mg/ 日 目前美施康定有报道使用在 3600mg / 日 ; 3 剂量个体化滴定 2 由于个体差异实际上无极量限制, 仅以疼痛完全控制为唯一目标

77 规范化癌痛治疗的注意事项 阿片类药维持量用药原则 : 达理想剂量时, 改用阿片控释剂, 规范化癌痛治疗的注意事项 按时给药 备用阿片即释剂, 必要时给药

78 规范化癌痛治疗的注意事项 阿片类药停药问题 吗啡 30-60mg/d, 一般不需减量停药长期大剂量使用, 突然停药可能出现戒断综合症建议 : 初两天内减量 25%-50% 继后每两天减量 25% 直至日用量减至 30-60mg 时停药疼痛 >3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 78

79 规范化癌痛治疗的注意事项 爆发性疼痛处理 在按时给药时, 两次合理的给药时间内出现的评分 4 分的疼痛 爆发性疼痛通常使用即释吗啡 常用的剂量 : 前 24 小时总量的 10% 20%

80 规范化癌痛治疗的注意事项 减量原则 在滴定过程中, 若患者疼痛控制良好, 和 / 或出现了难以控制的毒副反应时, 应考虑减量 减量的幅度为 25% 50%

81 规范化癌痛治疗的注意事项阿片类药物的不良反 应及其处理

82 规范化癌痛治疗的注意事项 为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应? 影响临床合理 安全 有效地使用阿片类镇痛药 制定合理的个体化治疗方案 最大限度地发挥镇痛药和辅助药品的药理作用 防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一, 与镇痛同样重要

83 规范化癌痛治疗的注意事项 不良反应的处理原则 首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注意预防 - 从小剂量用起, 规范剂量滴定方法 - 合用对症药物, 如缓泻剂 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 - 对少见的严重不良反应, 要及时发现处理 83

84 规范化癌痛治疗的注意事项 恶心 呕吐 原因 - 服用阿片类药物初期, 兴奋呕吐中枢所致 一般在用药 3-7 天可以逐渐减轻或耐受 预防及治疗 - 可以同时给予止吐药 3-5 天以预防其发生 - 轻度治疗 : 胃复安 氯丙嗪等 - 重度治疗 : 格拉司琼等 84

85 规范化癌痛治疗的注意事项 便秘 最常见, 一般不能形成耐受 预防 - 多饮水 多食含纤维素的食品, 适当活动 - 预防性地给予缓泻剂 治疗 - 评估便秘原因及程度 - 根据便秘程度选择缓泻药 - 必要时灌肠 85

86 规范化癌痛治疗的注意事项 呼吸抑制 危险因素用药过量, 肾功不全 临床表现 R<8 次 / 分, 潮式呼吸 紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷, 心动过缓, 低血压 严重时呼吸暂停 深昏迷 循环衰竭 心脏停博

87 规范化癌痛治疗的注意事项 解救治疗 通畅呼吸道, 辅助通气 呼吸复苏 阿片拮抗剂 : 纳洛酮 应注意阿片控释片体内持续释放的问题

88 表现 : 思睡 嗜睡 原因 : 规范化癌痛治疗的注意事项 过度镇静 - 长期的疼痛导致失眠, 疼痛理想控制后的表现 - 若症状持续加重, 警惕药物过量 预防 : 初使用量不宜过高, 规范进行剂量调整 治疗 : 减少阿片类药物用量, 或减低分次剂量增加给药次数, 或换用其他止痛药或改变用药途径 必要时给予兴奋剂 : 咖啡因 mg q6h 88

89 规范化癌痛治疗的注意事项 尿潴留 发生率低于 5% 预防 : - 避免同时使用镇静剂, 定时排尿 ( 如 4 小时一次 ) 处理方法 : - 诱导自行排尿 : 流水诱导 会阴部冲灌热水 轻按膀胱区 - 一次性导尿 : 后嘱定时排尿 89

90 规范化癌痛治疗的注意事项 成瘾 - 心理依赖 其特征是持续地 不择手段地渴求使用阿片类药物, 目的不是为了镇痛, 而是为了达到 欣快感, 这种对药物的渴求行为所导致 对心理依赖 ( 成瘾 ) 的过于担心, 也是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明 : 癌症病人镇痛使用阿片药, 成瘾者极其罕见! WHO 1996,luturrist 1989

91 规范化癌痛治疗的注意事项 阿片类药物的不良反应及其预防 预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免出现过度 备用呼吸抑制解救用药 : 纳洛酮 重要器官功能不全慎用 不推荐哌替啶

92 癌痛治疗的常见误区 92

93 癌痛治疗的常见误区 1 使用非阿片类药更安全? - 事实上, 对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人, 使用阿片类药物更安全有效 ; - 长期用阿片类药物无肝 肾等器官毒性作用 ; - 长期服用非甾体类抗炎药, 随着用药时间延长, 出现胃 肝 肾 血小板毒性反应的危险性也增加 ; 93

94 癌痛治疗的常见误区 2 剧烈疼痛时才使用止痛药? - 及时 按时用止痛药更安全可靠, 而且所需 要的止痛药强度和剂量也最低 ; - 长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人, 容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱, 表现为疼痛过敏和异常疼痛等难治性疼痛 ; 94

95 癌痛治疗的常见误区 3 止痛治疗能使疼痛部分缓解即可? - 止痛治疗的目的是缓解疼痛 改善病人的生 活质量 - 止痛治疗的最低要求 : 无痛睡眠 - 理想的止痛治疗要求 : 让病人达到无痛休息和无痛活动, 达到真正改善病人的生活质量的目的 95

96 4 用阿片类药出现呕吐 镇静等不良反应, 应立即停用阿片类药? - 除便秘作用外, 阿片类药物的不良反应大多是 暂时性或可耐受的 ; 癌痛治疗的常见误区 - 阿片类药物的呕吐 镇静等不良反应一般仅出 现在用药的最初几天, 数日后症状多自行消失 ; - 对阿片类药物不良反应进行积极预防和治疗, 可以减轻或者避免不良反应的发生 ; 96

97 癌痛治疗的常见误区 5 杜冷丁是最安全有效的止痛药? - WHO 将杜冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物 ; - 杜冷丁的止痛作用只有吗啡的 1/10; - 代谢产物去甲杜冷丁的清除半衰期长, 具有潜在神经毒性及肾毒性 ; - 杜冷丁口服吸收利用率低, 多采用肌肉注射给药, 不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗 97

98 癌痛治疗的常见误区 6 终末期癌症病人才能用最大耐受剂量的阿片类止痛药? - 阿片类止痛药用药剂量的个体差异较大 ; - 阿片类药物无封顶效应, 如病情恶化或疼痛加剧, 可通过增加用药剂量提高止痛治疗效果 ; - 对于任何重度疼痛病人, 无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短, 只要止痛治疗需要, 都可以使用最大耐受量阿片类止痛药, 以达到理想的疼痛缓解 ; 98

99 7 长期使用阿片类止痛药不可避免会 成瘾? - 癌痛病人长期使用阿片类药物, 成瘾的危 险性极其罕见 尤其是口服 按时给药, 避免 出现过高的峰值血药浓度, 更减少了发生成瘾 的危险 ; - 国外 porter 报告 : 临床使用阿片类药物发生 精神依赖性的危险性低于 4/10000(4/11882 例 ); 癌痛治疗的常见误区 99

100 癌痛治疗的常见误区 8 一旦使用阿片类药, 就可能终身用药? - 癌症疼痛病因控制及疼痛消失后, 随时可以安全停用阿片类止痛药 ; - 吗啡日用量在 30-60mg 时, 即时停药一般不会发生意外 ; - 长期大剂量用药的病人, 应逐渐减量停药, 最初两天内减 25-50%, 继后每 2 天减 25%, 直至日用量减至 30-60mg 时停药 ; 100

101 癌痛治疗的常见误区 9 肺癌病人不能使用阿片类药物? - 肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药 ; - 阿片类药物本身不会加重肺部病变, 对呼吸中枢的抑制副作用, 一般仅发生在过量用药, 尤其是血药峰值浓度快速上升情况下 ( 静脉大量给药 ) 或药物蓄积中毒 ( 如肾功能不全 ); - 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗物 ; - 癌痛病人合理使用阿片药物, 很快会对药物的呼吸抑制副作用产生耐受 ; 101

102 癌痛治疗的常见误区 10 阿片类药物会抑制呼吸 晚期癌痛患者使用阿片类药物很少产生明显的呼吸抑制, 况且在连续使用阿片类药物治疗 5-7 天后, 患者通常可以对呼吸抑制作用产生耐受, 同时并不会产生镇痛耐受, 这也是阿片类药物适合长期治疗的特点之一 疼痛本身也是呼吸抑制的天然拮抗剂 102

103 GOOD PAIN MANAGEMENT 癌痛良好控制有赖于 卫生行政部门 药物可获得性 依从性 患者教育概念更新 专业的医务工作者 癌痛全程管理

104 总结 理想控制疼痛 患者自觉舒适 没有明显的毒副反应 对疼痛治疗效果满意 没有痛的感觉真好!

105 结束语 无痛 人与生俱来的 基本状态, 基本权利, 基本需求 尊重患者, 以人为本 ; 尊重生命, 优生优逝

106 结束语 Pain Changes Everything 我们的目标让癌症患者在无痛中享受人生!

107 结束语医生规范化的疼痛治疗 护士正确的指导和教育 患者及家属良好的治疗依从性 携手共创无痛世界

108

以往癌症治疗方法的分布 诊断时 抗癌治疗 姑息治疗 死亡 今后癌症治疗方法应行分布 抗癌治疗 姑息治疗 诊断时 死亡 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤 释放降低痛阈物质孕郧尧运垣尧缘原匀栽尧缓激肽尧组胺等 痛感受器 皮肤尧内脏尧肌肉尧骨尧关节 粤原啄纤维疼痛 悦纤维 中枢 脊髓 丘脑 大脑 原发的尧尖刺样局限性疼痛 继发的尧烧灼样酸痛 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤

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!! #$%&' %% 45 知识更新 日间手术患者出院后的镇痛策略 林建华 ( 复旦大学附属华山医院, 上海 ) [ 摘要 ] 随着日间手术的广泛开展, 有关日间手术后的疼痛管理研究日益增加 目前多数研究集中在手术过程中及术后麻醉恢复时的疼痛治疗上, 且多以镇痛药物治疗为主, 未能关 !! "#$%&' %% 45 知识更新 日间手术患者出院后的镇痛策略 林建华 ( 复旦大学附属华山医院, 上海 200040) [ 摘要 ] 随着日间手术的广泛开展, 有关日间手术后的疼痛管理研究日益增加 目前多数研究集中在手术过程中及术后麻醉恢复时的疼痛治疗上, 且多以镇痛药物治疗为主, 未能关注患者出院后疼痛情况以及其他镇痛方法的应用 基于此, 本文就日间手术后疼痛的严重程度 镇痛方法 管理策略予以综述,

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2 1 认识篇 2 认识篇 会阴痛的概况 1 会阴痛是一种新型的疾病吗? 过去很少听人说会阴痛这种疾病, 而现在因为会阴痛去医院看病的人却越来越多, 难道会阴痛是近几年才被人们发现的新型疾病? 事实却不是这样的, 由于我们是一个含蓄的民族, 过去人们往往对会阴部疼痛不好意思说或不愿去看医师, 因此这样一类疾病很少被人们了解 其实会阴痛的发病率并不低, 特别是女性患者数较男性患者数多 由于病程一般较长,

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