中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期 653 were independent predictors of CCVD in MHD patients. After adjusting for baseline predictors, time dependent serum p

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1 652 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期临床研究维持性血液透析患者心脑血管预后的影响因素马惠娟唐骅吕凛生王燕妮王彩霞刘迅娄探奇摘要目的分析影响维持性血液透析患者心脑血管并发症预后的相关因素方法研究对象为 2009 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日在中山大学附属第三医院进行维持性血液透析超过 3 个月患者, 记录患者入组时基线及每年度变化的透析相关指标实验室指标及相关用药情况, 随访至出现心脑血管事件或死亡, 采用 Cox 比例风险回归和依时协变量 Cox 回归分析患者预后的影响因素结果共入组 243 例维持性血液透析患者, 年龄 (53.2±16.4) 岁, 男性 138 例 (56.8%) 经混杂因素调整后, 入组基线年龄增长 (HR=1.040,95%CI:1.015~1.065, P=0.002) 红细胞生成素剂量减少 (HR=0.914,95%CI:0.846~0.987,P=0.022) 以及透析治疗开始前合并心脑血管病史 (HR=4.045,95%CI:2.074~7.890,P) 是患者心脑血管预后的独立影响因素经过基线独立影响因素调整后, 血磷升高 (HR=1.722,95%CI:1.034~2.866,P= 0.037) 是患者心脑血管预后的独立依时影响因素结论年龄增长红细胞生成素剂量减少和透析治疗开始前合并心脑血管病史是维持性血液透析患者心脑血管预后的独立危险因素血磷升高是维持性血液透析患者心脑血管预后的依时协独立危险因素关键词肾透析 ; 危险因素 ; 心血管疾病 ; 依时协变量 Cox 回归 Risk factors for cardiovascular and cerebrovascular morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients Ma Huijuan, Tang Hua, Lyu Linsheng, Wang Yanni, Wang Caixia, Liu Xun, Lou Tanqi. Department of Nephrology, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat sen University, Guangzhou , China Corresponding author: Liu Xun, naturestyle@163.com Abstract Objective To identify the risk factors associated with cardiovascular and cerebrovascular disease (CCVD) in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods We analyzed all of the patients undergoing maintenance hemodialysis in the dialysis center of the 3 rd Affiliated Hospital of Sun Yat sen University for at least 3 months from Jan 1 st, 2009 to Dec 31 st, Baseline and yearly interval clinical data were recorded and patients were followed up until morbidity or death of CCVD. Cox proportional hazard regression and time dependent Cox regression were used to estimate the relative risk of outcomes associated with clinical measurements. Results There were 243 patients enrolled in the study, with a mean age of (53.2±16.4) years old, and 138 of them were male (56.8% ). The multivariate Cox proportional model revealed that age (HR=1.040, 95% CI: , P=0.002), Erythropoietin (EPO) dose (HR=0.914, 95% CI: , P=0.022) and history of cardiovascular and cerebrovascular disease (HR=4.045, 95% CI: , P) DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 国家自然科学基金 ( 和 ); 国家科技支撑计划 (2011A110B00); 中国博士后科学基金 ( ); 广东省科技计划 (2013B ); 广东省卫生厅基金 (A ); 中山大学医科 2012 年第一批学生业余科研暨科研助理计划项目 ( 医教 [2012]29 号 -78) 作者单位 : 广州, 中山大学附属第三医院肾内科 [ 马惠娟 ( 现在江门市中心医院肾内科 ) 唐骅王燕妮王彩霞刘迅娄探奇 ], 手术麻醉中心 ( 吕凛生 ) 通信作者 : 刘迅, naturestyle@163.com

2 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期 653 were independent predictors of CCVD in MHD patients. After adjusting for baseline predictors, time dependent serum phosphorus level (HR=1.722, 95% CI: , P=0.037) was significantly associated with CCVD. Conclusion Older age, decreases in EPO dose and history of cardiovascular and cerebrovascular disease were associated with increased risks of CCVD in MHD patients. Increase in serum phosphorus level was associated with increased risks of CCVD in a time dependent manner. Key words Renal dialysis; Risk factors; Cardiovascular diseases; Time dependent Cox regression 血液透析是终末期肾脏病 (ESRD) 患者最有效的肾脏替代治疗方法之一近年来随着血液透析透析技术的不断发展, 部分尿毒症患者可得到长期存活, 但和普通人群相比仍有很高的病死率据报道美国血液透析患者 5 年生存率为 39.8% [1], 日本为 59% [2], 欧洲为 39.9% [3] 心脑血管意外是 ESRD 患者死亡的首要原因, 约占死亡原因 40% [4] 识别血液透析患者发生心脑血管意外的危险因素并及早进行干预, 对提高患者生存质量和长期生存率有重大意义因此, 本研究将对本院长期血液透析患者的临床数据进行记录, 并进行前瞻性队列研究分析, 旨在探讨影响 MHD 患者心脑血管预后的因素对象与方法 1. 研究对象 : 纳入 2009 年 1 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日在中山大学附属第三医院血液净化中心 ( 包括天河院区和岭南院区 ) 接受维持性血液透析的患者入组标准 :(1) 年龄 18 岁 ;(2) 在本院接受血液透析治疗超过 3 个月排除标准 : (1) 因急性肾衰竭行血液透析 ;(2) 在本院开始行血液透析治疗小于 3 个月, 或 3 个月内出现死亡肾移植肾功能恢复或转为腹膜透析 2. 研究方法 : 该研究为本院血液透析前瞻性队列研究中的一次数据记录及分析, 所有入组患者均签署知情同意书记录患者入组时的基线每年度的实验室生化指标血液透析相关指标及随访患者的预后 (1) 基线一般资料 : 性别年龄吸烟状态 ( 从不吸烟现正吸烟或既往吸烟 ) 婚姻状态 ESRD 基础病因透析费用支付方式既往病史 ( 高血压糖尿病心脑血管疾病恶性肿瘤 ) (2) 血液透析相关指标 ( 基线和每年 ): 每周透析时间血流量体质量指数 (BMI) 单室尿素清除指数 (spkt/v) 以及连续 6 次透析前及透析后的收缩压和舒张压的平均值 (3) 实验室相关指标 ( 基线和每年 ): 贫血指标包括血红蛋白红细胞比容 (HCT) 转铁蛋白饱和度 (TSAT); 营养指标包括血白蛋白尿酸 ; 炎性反应状况指标包括血白细胞 C 反应蛋白 (CRP); 钙磷代谢情况包括血清钙血清磷全段甲状旁腺激素 (ipth); 电解质包括血钾 ; 血脂情况包括总胆固醇 (4) 用药情况 ( 基线及每年 ): 红细胞生成素 ( 记录每周用量 1000 IU/ 周 ) (5) 随访终点 : 随访患者至出现心脑血管事件或心脑血管导致的死亡心脑血管预后定义 : 心脑血管事件或死亡, 即急性心肌梗死动脉硬化性心脏病缺血性心肌病心律失常心脏停搏充血性心力衰竭脑出血脑梗死意外及其他心脏事件如感染性心内膜炎尿毒症心肌病高血压性心脏病等导致的住院事件或由上述原因导致的死亡事件尿毒症心肌病的诊断依据参考文献 [5] 的标准 3. 统计学方法 : 使用 R 语言 VIM 数据包多重回归方法对缺失的基线数据进行填补采用 SPSS 19.0 统计软件进行数据分析, 计量资料采用 x ± s 表示, 计数资料以率表示, 生存资料采用 Cox 比例风险回归模型 ( 逐步向前法 ) 和依时协变量 Cox 回归进行统计分析, 变量引入水准设置为 0.05, 剔除水准为 0.1 P<0.05 视为差异有统计学意义结果 1. 患者基线资料 : 研究共纳入 243 例患者, 其中天河院区 215 例, 岭南院区 28 例男性 138 例 (56.8%), 所有患者入组时年龄为 (53.2±16.4) 岁, 透析龄是 (9.6±17.6) 个月 ESRD 基础病因中占前 3 位的分别是慢性肾小球肾炎 (102 例, 42.0%), 糖尿病肾病 (49 例,20.2%) 和高血压肾损害 (24 例,9.9%) 128 例 (52.7%) 患者入组时合并高血压,75 例 (30.9%) 既往有心脑血管疾病史见表 1

3 654 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期表 1 研究对象基线资料 (n=243) ( 死亡 3 例 ), 心律失常不稳定性项目年龄 ( 岁 ) 数据 53.2±16.4 项目透后收缩压 (mmhg) 数据 146.8±20.3 心绞痛尿毒症心肌病各 1 例, 高钾导致心脏骤停 2 例, 感染性心男性 [ 例 (%)] 138(56.8) 透后舒张压 (mmhg) 82.9±11.8 体质量指数 (kg/m 2 ) 22.0±4.0 spkt/v 1.37±0.37 内膜炎 1 例 ( 死亡 ), 高血压性心透析龄 ( 月 ) 吸烟 [ 例 (%)] ESRD 基础病因 [ 例 (%)] 非糖尿病肾病 9.6± (22.2) 194(79.8) 血流量 (ml/min) 实验室指标血红蛋白 (g/l) 白细胞 ( 10 9 /L) 215.5± ± ±2.0 脏病 2 例 3. Cox 比例风险回归模型分析结果 : 以上述 31 个基线指标资料分别作为单因素, 以心脑血管预糖尿病肾病 49(20.2) 红细胞比容 (%) 30.6±6.2 后作为终点事件, 进行单因素 Cox 既往病史 [ 例 (%)] 血清白蛋白 (g/l) 37.9±3.7 高血压 128(52.7) 钙 (mmol/l) 2.1±0.2 回归分析, 结果提示,BMI 年龄心脑血管疾病糖尿病恶性肿瘤 75(30.9) 68(28.0) 14(5.8) 磷 (mmol/l) 血钾 (mmol/l) 碳酸氢盐 (mmol/l) 2.2± ± ±3.1 吸烟状态透前收缩压透前透后舒张压 spkt/v 白细胞白蛋白 CRP 红细胞生成素用量透析费用支付方式 [ 例 (%)] 尿酸 (μmol/l) 538.4±135.5 ESRD 基础病因, 以及既往合并高自费或新型农村合作医疗保险 49(20.2) C 反应蛋白 (mg/l) 11.5±25.6 其他类型医疗保险 194(79.8) 全段甲状旁腺激素 (ng/l) 527.4±639.8 血压糖尿病心脑血管疾病和恶透析相关指标每周透析时间 (h) 透前收缩压 (mmhg) 9.3± ±18.0 转铁蛋白饱和度 (%) 总胆固醇 (mmol/l) 相关用药 28.1± ±1.1 性肿瘤为心脑血管预后的单变量影响因素, 见表 2 将 P<0.05 的单因素变量纳入多因素 Cox 回归透前舒张压 (mmhg) 82.7±12.3 红细胞生成素用量 ( 1000 IU/ 周 ) 9.1±4.7 分析, 结果显示, 年龄 (P=0.002) 注 :ESRD: 终末期肾脏病 ;spkt/v: 单室尿素清除指数 ; 其他类型医疗保险 : 包括广红细胞生成素用量 (P=0.022) 和州市城镇居民医疗保险城镇职工医疗保险公费医疗商业保险或异地医保 ; 除已注明外, 余数据形式以 x ± s 表示透前合并心脑血管病史 (P< 0.001) 是维持性血液透析患者心 2. 心脑血管预后情况 : 共记录 43 例心血管并发症或死亡事件, 其中急性脑梗死 13 例 ( 死亡 3 例 ), 脑出血 9 例 ( 死亡 4 例 ), 急性心力衰竭 13 例脑血管预后的独立影响因素, 见表 3 其中, 在其他因素不变的情况下, 年龄每增加 1 岁, 患者发生心脑血管意外的风险增加 4%(HR=1.040,95%CI: 表 2 心脑血管预后独立危险因素分析结果 ( 单因素 Cox 比例风险回归 ) 因素 BMI( 每增加 1 kg/m 2 ) 吸烟年龄 ( 每增加 1 岁 ) 透前收缩压 ( 每增加 1 mmhg) 透前舒张压 ( 每增加 1 mmhg) 透后舒张压 ( 每增加 1 mmhg) spkt/v( 每增加 1 个单位 ) 白细胞 ( 每增加 10 9 /L) 白蛋白 ( 每增加 1 g/l) CRP( 每增加 1 mg/l) 红细胞生成素用量 ( 每周增加 1000 IU) ESRD 基础病因高血压病史糖尿病病史心脑血管病史恶性肿瘤病史 B 值标准误 HR %CI 1.043~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~6.727 P 值注 : 吸烟状态 : 从不吸烟 =0, 既往或现正吸烟 =1;ESRD 基础病因 : 非糖尿病引起 =0, 糖尿病肾病 =1; 高血压病史 : 无 =0, 有 =1; 糖尿病病史 : 无 =0, 有 =1; 心脑血管病史 : 无 =0, 有 =1; 恶性肿瘤病史 : 无 =0, 有 =1;BMI: 体质量指数 ;spkt/v: 单室尿素清除指数 ;CRP:C 反应蛋白 ;ESRD: 终末期肾脏病

中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期 655 表 3 心脑血管预后独立危险因素分析 ( 多因素 Cox 比例风险回归逐步向前法 ) 因素年龄 ( 每增加 1 岁 ) 红细胞生成素用量 ( 每周增加 1000 IU) 心脑血管病史 B 值 0.039-0.090 1.398 标准误 0.012 0.039 0.341 HR 1.040 0.914 4.045 95% CI 1.

4 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期 655 表 3 心脑血管预后独立危险因素分析 ( 多因素 Cox 比例风险回归逐步向前法 ) 因素年龄 ( 每增加 1 岁 ) 红细胞生成素用量 ( 每周增加 1000 IU) 心脑血管病史 B 值标准误 HR % CI 1.015~ ~ ~7.890 注 : 心脑血管病史 : 无 =0, 有 =1 P 值表 4 心脑血管预后独立依时影响因素分析 ( 依时协变量 Cox 回归 ) B 值标准误 HR 95% CI 依时协变量血磷 ( 每升高 1 mmol/l) 基线资料年龄 ( 每增加 1 岁 ) 心脑血管病史红细胞生成素用量 ( 每周增加 1000 IU) ~ ~ ~ ~0.977 注 : 心脑血管病史 : 无 =0, 有 =1; 模型以无脑血管病史为参考 P 值累积生存率 (%) 100 透前无心脑血管病史透前合并心脑血管病史随访时间 ( 月 ) 注 : 心脑血管预后定义 : 急性心肌梗死动脉硬化性心脏病缺血性心肌病心律失常心脏停搏充血性心力衰竭脑出血脑梗死意外及其他心脏事件如感染性心内膜炎尿毒症心肌病高血压性心脏病等导致的住院事件或由上述原因导致的死亡事件图 1 心脑血管病史对心脑血管预后影响的 Cox 模型图 1.015~1.065) 既往合并有心脑血管病史患者发生心脑血管病的风险是没有相关病史患者的倍 (HR=4.045,95% CI:2.074~7.890), 见图 1 此外, 每周红细胞生成素用量增加 1000 IU, 患者的心脑血管事件发生风险下降约 9%, 增加红细胞生成素用量是血液透析患者心脑血管预后的保护因素 4. 依时协变量 Cox 回归分析结果 : 以上述 21 个依时变量分别对患者心脑血管预后作依时协变量 Cox 回归分析, 并经过基线年龄红细胞生成素用量和心脑血管病史的调整, 结果显示只有血磷 (HR=1.722,95%CI:1.034~2.866,P=0.037) 是维持性血液透析患者心脑血管并发症的独立依时影响因素, 血磷每升高 1 mmol/l, 患者发生心脑血管事件风险增加 72.2%, 见表 4 讨心脑血管疾病是维持性血液透析患者的最主要并发症和死亡原因 2011 年四川省血液透析登记患者 7067 例, 死亡 148 例, 其主要死亡原因是心脑血管疾病 (55.4%) 感染性疾病 (10.8%) 及出血性疾病 (7.4%) [6] 2012 年英国一队列研究表明, 透析人群约 24% 死于心脏事件,4% 死于脑血 [7] 管疾病,20% 死于感染美国肾脏数据系统(the united states renal data system,usrds) 显示长期血液透析患者心脏疾病导致的死亡所占比例最高, 对 2009~2011 年进行长期透析患者的死亡原因进行分析,26.9% 为心律失常 / 心跳骤停,4.7% 为急性心肌梗死,4.8% 为心力衰竭, 其他心脏事件占 1.9% [8], 提示心脏疾病占美国长期透析患者死亡原因的首位, 约占 40% 本研究 243 例患者中, 共 43 例患者出现心脑血管事件, 其中随访首次出现心脑血管并发症即死亡者达 11 例 ( 脑血管意外 7 例, 心脏或冠脉疾病 4 例 ) 通过 Cox 比例风险模型分析发现, 入组基线年龄增加和既往合并心脑血管病史是患者心脑血管事件的独立危险因素, 而每周红细胞生成素用量增加是患者心脑血管预后的保护因素进行基线影响因素调整后, 依论

5 656 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期时协变量 Cox 回归分析发现血磷升高则是患者心脑血管预后的独立依时影响因素开始透析年龄是影响血液透析患者预后的重要因素有研究对老年透析患者 ( 65 岁 ) 作生存分析, 透析 5 年的生存率为 37.6%, 对年龄进行分层后, 随年龄增长, 生存率逐渐下降,65~69 岁患者的 5 年生存率为 45.9%, 85 岁患者的 5 年生存率仅为 13.7% [9] 患者年龄越大, 基础状况越差耐受性及免疫力越低, 更容易发生心脑血管等并发症 USRDS 系统显示透析人群 40% 以上因心脏事 [8] 件导致死亡血液透析(HEMO) 研究中的透析人群有 80% 在开始透析时即合并有心脏疾病, 其中以缺血性心脏病充血性心力衰竭和心律失常 [10] 最多见, 不论是何种类型心脏疾病均是患者死亡和心血管相关死亡的预测因子其他研究的结果也提示相当一部分患者在透析开始时即已存在心脑血管疾病史如高血压心脏病缺血性心肌病周围血管疾病脑血管疾病扩张型心肌病等, [11-12] 并与开始透析后的早期或远期死亡均有关本研究患者透前合并心脑血管疾病的比例为 30.9%, 因为可能有相当一部分患者在开始透析前并没有行心脏彩超或冠状动脉造影等检查, 事实上有可能低估了患者的真实情况, 尤其是较为年轻且无明显症状的尿毒症患者本研究的样本量较小, 透前合并心脑血管疾病史的患者所占的比例明显低于 HEMO 研究, 可能存在一定的误差同时考虑本透析中心人群在慢性肾脏病阶段或尿毒症未行肾脏替代治疗之前没有完善心脑血管疾病的筛查, 只在有相对明显症状的患者才会进行相关检查并明确病史所以, 本研究结果提示对于既往有明确心脑血管病史的患者, 其透析后发生心脑血管并发症的风险会增加对于透前已经存在心脑血管疾病而未被确诊的患者, 其心脑血管预后的不良风险是否会增加, 仍有待进一步明确 ESRD 患者在开始透析时或之前就可能已存在较明显的心脑血管危险因素, 故而, 提早识别心脑血管疾病并予以合适的治疗和控制非常重要而在维持性血液透析阶段, 除了充分透析之外, 对既往合并有心脑血管病史的患者亦应予以高度重视关于红细胞生成素的绝对用量对血液透析患 [12] 者的预后作用目前尚未明确 Cuevas 等对 ANSWER 研究的数据进行分析, 提示患者开始透析时基线红细胞生成素用量对预后有显著影响, 中高剂量红细胞生成素是患者心血管死亡 (4000~8000 IU/ 周 ) 和全因死亡 (>16000 IU/ 周 ) 的危险因素, 但这与同一队列研究的另一篇文献有关依时变化较低或中等剂量的红细胞生成素 [13] 对死亡有保护作用有差别,Fort 等研究结果显示, 时间相依变化的红细胞生成素使用剂量在 1~4000 IU/ 周和 8001~16000 IU/ 周比不使用红细胞生成素者获得更高的生存率, 且更大的用量 (>16000 IU/ 周 ) 不会增加血液透析患者的死亡风险, 其作用是独立于血红蛋白的另有学者发并未对老年血液透析人群产生有利或有害的影 [14] 响目前关于红细胞生成素的需要剂量高于平均水平是否与不良预后有因果关系尚未明确需要更大剂量红细胞生成素但血红蛋白仍不达标的患者生存率低下的原因可能与潜在的营养不良状态血压控制不佳或炎性反应状态有关本研究结果提示患者入组基线时的红细胞生成素用量增加是患者心脑血管预后的保护因素, 与目前多数文献提及的结果不一致考虑其原因, 一是本研究为队列研究, 只能得出红细胞生成素和患者心脑血管预后的相关性, 并不能解答其因果关系, 需要进一步临床对照试验以明确更理想的红细胞生成素剂量另外, 本研究人群基线血红蛋白水平是 (100.8±20.4)g/L, 患者贫血的改善仍未达标, 红细胞生成素用量平均 (9100±4700) IU/ 周, 用量并不大提示可能需要对患者病情的更到位和更强化的治疗有关, 红细胞生成素对预后的影响与多种因素有关, 需综合考虑透析预后与实践模式研究 (dialysis outcomes and practice pattern study,dopps) 表明, 依时协变量血磷在 3.5~5.0 mg/dl 获得最高的生存率, 并观察到当血磷水平大于 5.1~5.5 mg/dl(1.65~1.78 [15] mmol/l) 时患者有更高的心脑血管死亡风险钙磷代谢紊乱是维持性血液透析患者的常见并发症既往众多研究发现钙磷代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进与维持性血液透析患者肾 [16-18] 性骨病心血管钙化及心血管死亡相关本研究观察到依时变化的血磷升高是患者心脑血管预后的独立危险因素, 并提示患者血磷每升高 1 mmol/l, 心脑血管不良预后风险增加 72.2%, 这与既往的研究结果是一致的

6 中华肾脏病杂志 2015 年 9 月第 31 卷第 9 期 657 本研究的局限性在于入组患者包括已经在透析和新开始透析的患者, 患者基线资料存在一定的差异, 对新透析患者的随访时间不够长, 同时入组病例数及观察到的终点事件较少, 结果可能存在一定的偏倚, 随时间变化的各指标记录间隔时间较长, 没有对可能的影响因素进行分层以探讨患者最佳的指标控制范围因此, 今后仍需加大样本量, 延长患者随访时间, 关于红细胞生成素对预后的影响仍需要临床对照试验以进一步明确综上所述, 年龄增长红细胞生成素用量减少和透析治疗开始前合并心脑血管病史是维持性血液透析患者心脑血管预后的独立危险因素血磷升高是维持性血液透析患者心脑血管预后的依时独立危险因素参考文献 [1] US Renal Data System. USRDS 2014 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End stage Renal Disease in the United States, The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases[R]. MD, Bethesda: [2] Akizawa T. Current status of dialysis therapy and related clinical guidelines in Japan[J]. JMAJ, 2010, 53(3): [3] ERA EDTA Registry: ERA EDTA Registry Annual Report 2012[R]. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands: [4] 张伟明, 钱家麒. 上海市透析登记及其结果分析 [J]. 中国血液净化, 2012, 11(5): [5] Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, et al. Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uraemia[j]. Nephrol Dial Transplant, 1996, 11(7): [6] 洪大情, 何强, 蒲蕾, 等年度四川省血液透析患者死亡情况分析 [J]. 中国血液净化, 2012, 11(10): [7] Steenkamp R, Rao A, Roderick P. UK Renal Registry 17th Annual Report: Chapter 5 Survival and Cause of Death in UK Adult Patients on Renal Replacement Therapy in 2013: National and Centre specific Analyses[J]. Nephron, 2015, 129 Suppl 1: S99 S129. [8] US Renal Data System. USRDS 2013 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End stage Renal Disease in the United States, The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] Diseases[R]. MD, Bethesda: Lee S, Ryu JH, Kim H, et al. An assessment of survival among Korean elderly patients initiating dialysis: a national population based study[j]. PLoS One, 2014, 9(1): e doi: / journa. Cheung AK, Sarnak MJ, Yan G, et al. Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: results of the HEMO Study [J]. Kidney Int, 2004, 65(6): Holme I, Fellström BC, Jardin AG, et al. Prognostic model for total mortality in patients with haemodialysis from the Assessments of Survival and Cardiovascular Events (AURORA) study[j]. J Intern Med, 2012, 271(5): Cuevas X, García F, Martín Malo A, et al. Risk factors associated with cardiovascular morbidity and mortality in Spanish incident hemodialysis patients: two year results from the ANSWER study[j]. Blood Purif, 2012, 33(1 3): Fort J, Cuevas X, García F, et al. Mortality in incident haemodialysis patients: time dependent haemoglobin levels and erythropoiesis stimulating agent dose are independent predictive factors in the ANSWER study[j]. Nephrol Dial Transplant, 2010, 25(8): Zhang Y, Thamer M, Cotter D, et al. Estimated effect of epoetin dosage on survival among elderly hemodialysis patients in the United States[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4(3): Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, et al. Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus, and PTH: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J]. Am J Kidney Dis, 2008, 52(3): Stevens LA, Djurdjev O, Cardew S, et al. Calcium, phosphate, and parathyroid hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mortality: evidence for the complexity of the association between mineral metabolism and outcomes[j]. J Am Soc Nephrol, 2004, 15(3): Naves Díaz M, Passlick Deetjen J, Guinsburg A, et al. Calcium, phosphorus, PTH and death rates in a large sample of dialysis patients from Latin America. The CORES Study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(6): Kalantar Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, et al. Survival predictability of time varying indicators of bone disease in maintenance hemodialysis patients[j]. Kidney Int, 2006, 70(4): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 蔡佳琳杨克魁 )

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<4D6963726F736F667420576F7264202D203035BA43A9CAB5C7B049BADCB177AACCAABAC0E7BE69B7D3C5402DB3AFBEE5AF5CA141B3AFA5C9B1D32E646F63> 慢性腎衰竭患者的營養照護陳曉珮陳玉敏 * 摘要營養不良的問題常見於慢性腎衰竭的患者, 且與心血管罹病率及死亡率有密切相關護理人員在面對此類患者逐年上升的情況下, 應具備營養照護的相關知識, 才能給予適當的營養介入, 以