中华肾脏病杂志 2018 年 10 月第 34 卷第 10 期 Chin J Nephrol, October 2018, Vol. 34, No 临床研究维持性血液透析患者超滤率与心血管事件死亡的相关性袁静王聪李恒应金萍陈江华摘要目的探讨血液透析超滤率 (ultrafiltr

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1 727 临床研究维持性血液透析患者超滤率与心血管事件死亡的相关性袁静王聪李恒应金萍陈江华摘要目的探讨血液透析超滤率 (ultrafiltration rate,ufr) 与维持性血液透析患者心血管事件死亡的关系方法回顾性分析 2010 年 1 月至 2015 年 12 月间浙江大学医学院肾脏病中心接受血液透析治疗超过 3 个月年龄在 1 到 0 周岁之间的维持性血液透析患者, 随访至 2017 年月, 以三分位数法分为高 UFR(UFR ml h -1 kg -1 ) 中 UFR(7.2 UFR< ml h -1 kg -1 ) 和低 UFR(UFR<7.2 ml h -1 kg -1 )3 组, 采用 Kaplan Meier 曲线 (Log rank 检验 ) Cox 回归分析法分析 UFR 与患者心血管事件死亡的相关性, 以卡方检验比较不同超滤率组患者心血管事件死亡的差异结果共纳入 21 例患者, 年龄为 (53.39±16.7) 岁, 男性占 62.7%,UFR(.±3.05)ml h -1 kg -1 7 年间患者总死亡 16 例, 其中心血管事件死亡 5 例 (3.5%) 卡方检验提示高中低 UFR 组患者死亡原因差异有统计学意义 (χ 2 =12.5,P< 0.01), 高 UFR 组心血管事件病死率显著高于低 UFR 组 (χ 2 =10.61,P=0.010) 和中 UFR 组 (χ 2 =.671,P=0.031) Kaplan Meier 生存分析表明,3 组 UFR 者生存率差异有统计学意义 (χ 2 = 23.39,P<), 高 UFR 组长期生存率较低 Cox 多因素回归分析表明, 高 UFR(UFR ml h -1 kg -1 ) 高龄 (>60 岁 ) 和低左室射血分数 (LVEF, 50%) 是患者心血管事件死亡的独立危险因素结论高 UFR 高龄和低 LVEF 是维持性血液透析患者心血管事件死亡的独立危险因素, 保持较低 UFR 水平有利于减少维持性血液透析患者的心血管事件死亡关键词肾透析 ; 心血管疾病 ; 危险因素 ; 死亡率 ; 超滤率基金项目 : 浙江省教育厅课题 (Y ) Relationship between ultrafiltration rate and cardiovascular death in maintenance hemodialysis patients Yuan Jing*, Wang Cong, Li Heng, Ying Jinping, Chen Jianghua. *Kidney Disease Center, the First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University, Hangzhou , China Corresponding author: Chen Jianghua, chenjianghua@zju.edu.cn Abstract Objective To investigate the relationship between ultrafiltration rate (UFR) and cardiovascular death in maintenance hemodialysis patients. Methods This retrospective study observed adult hemodialysis patients treated in Kidney Disease Center, the First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University during January 2010 to December 2015 and the follow up were finished at April Patients were averagely divided into 3 groups according to their UFR. Their clinic characteristics were collected, the survival rate and death related factors were analyzed by Kaplan Meier (Log rank test) method and Logistic regression. Results Totally 21 patients (male 1370, 62.7%) were enrolled, the age was 53.39±16.7. The UFR was (.±3.05) ml h -1 kg -1. During the 7 years' follow up, 16 patients died, of whom 5 cases (3.5%) died due to the cardiovascular events. Chi square test showed that there were significant differences in death causes among the high, middle and low UFR group (χ 2 =12.5, P<0.01), and the mortality rate of cardiovascular events in DOI: /cma.j.issn 作者单位 : 杭州, 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 ( 袁静李恒应金萍陈江华 ); 湖州师范学院护理学研究生 ( 王聪 ) 通信作者 : 陈江华, chenjianghua@zju.edu.cn

2 72 high UFR group was significantly higher than that in low (χ 2 =10.61, P= 0.010) and middle UFR group ( χ 2 =.671, P=0.031). Kaplan Meier survival curve showed that the difference of the survival rates in the 3 groups was statistically significant (Log rank test χ 2 =23.39, P<). Cox regression analysis showed that high UFR (UFR ml h -1 kg -1 ), old age (>60 years old), and low left ventricular ejection fraction (LVEF, 50%) were independent risk factors of cardiovascular death. Conclusions High UFR level, old age and low LVEF are independent risk factors of cardiovascular death in hemodialysis patients. Maintaining low UFR level is beneficial to reduce cardiovascular mortality in hemodialysis patients. Key words Renal dialysis; Cardiovascular diseases; Risk factors; Mortality; Ultrafiltration rate Fund program: Zhejiang Provincial Department of Education Program (Y ) 心血管疾病 (CVD) 是慢性肾脏病和维持性血液透析 (MHD) 患者死亡的重要原因之一 [1-3] 美国肾脏数据系统 (USRDS) 显示,CVD 是导致美国血 [3-] 液透析 (HD) 患者死亡的首要病因,HD 患者心血管事件死亡风险是同年龄人群的 10~20 倍 [5-] 超滤率 (UFR) 是指在 HD 过程中体内的水分被移出到体外的速率, 有研究表明 HD 患者心血管事件的发生可能与透析超滤引起的血流动力学改变有关 [9], 但目前鲜有关于我国 HD 患者 UFR 与心血管事件死亡关系的研究报道本研究旨在探索 UFR 与我国 MHD 患者心血管事件死亡的相关性对象与方法 1. 研究对象 : 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心 2010 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期间的 MHD 患者, 随访结束于 2017 年月 30 日纳入标准 :(1) 年龄 1~0 岁 ;(2) 透析龄大于 3 个月 ;(3) 每周透析 3 次, 每次 h 排除标准 :(1) 既往有心衰或明确心脏疾病史 ;(2) 有严重的肝肺等其他疾病史 ;(3) 严重感染患者 ;() 妊娠哺乳期妇女 ;(5) 不能按医嘱完成 HD 治疗者所有患者均接受本中心费森尤斯 00s 或金宝 AK95/AK96 透析机治疗, 血流量 200~320 ml/min, 透析液流量 500 ml/min, 透析液为中心集中供液 2. 人群资料以及临床资料 : 回顾性收集患者的性别年龄身高体重透析前后收缩压透析前后舒张压干体重 (BW) 实际脱水量 UFR 血红蛋白血清白蛋白低密度脂蛋白总胆固醇血钙血磷血钾全段甲状旁腺素 (ipth) 左心室射血分数 (LVEF) 等指标 3. 其他指标计算 :UFR 计算公式 :UFR= 每次实际脱水量 (ml)/ 每次透析时间 (h)/ 干体重 (BW) 透析干体重于患者开始透析的前 3 个月通过透析前中后的临床表现结合 In body 水分测量仪 ( 生物阻抗 ) 评估确定开始 HD 第 91 天至 120 天, 统计每例患者平均 UFR( 周期 1 个月, 共 13 次透析 ), 纳入最终的临床研究随访从 HD 第 121 天开始至观察终止 (2017 年月 30 日 ), 记录患者心血管事件死亡出院失访接受肾移植等情况. 统计学方法 : 患者的 UFR 值经 Kolmogorov Smirnov 检验, 符合正态分布以 UFR 值三分位数法将所有患者分为 3 组进行统计分析 (SPSS 1.0, EXCEL 2010) 计量资料用 x ± s 表示, 计数资料以频数和百分数 (%) 表示 3 组独立样本之间的计量资料比较采用方差分析, 方差不齐或非正态分布资料之间比较采用非参数检验或者秩和检验,3 组计数资料之间及两两比较采用卡方检验采用 Kaplan Meier 法计算累计生存率并绘制生存曲线, 以 Log rank 检验进行显著性检验心血管事件死亡影响因素分析采用 Cox 回归分析, 年龄以 60 岁为界 LVEF 以 50% 为界 Kt/V 以 1.2 为界分 2 组,BMI(< ~ kg/m 2 ) 血红蛋白 (< ~ g/l) 血清白蛋白 (< ~ g/l) 血透前收缩压 (< ~150 >150 mmhg) UFR(< ~10.95 >10.95 ml h -1 kg -1 ) 血磷 (< ~1.7 >1.7 mmol/l) 血钙 (< ~ 2.55 >2.55 mmol/l) 血钾 (< ~5.5 >5.5 mmol/l) 等指标分为 3 组进行比较 P<0.05 视为差异有统计学意义

3 729 结果 1. 一般资料 : 本研究共纳入符合标准的患者 21 例, 年龄 (53.39±16.7) 岁, 其中男性 1370 例 (62.7%) 患者血红蛋白 (95.13±15.5)g/L, 血清白蛋白 (3.97 ± 5.2)g/L, 低密度脂蛋白 (2.19 ± 0.70)mmol/L, 血清总胆固醇 (.05±1.06)mmol/L, 血钾 (.79±0.60)mmol/L, 血钙 (2.10±0.1)mmol/L, 血磷 (1.67±0.3)mmol/L 所有患者的 UFR 为 (.± 3.05)ml h -1 kg -1 ; 低 UFR 组 (UFR<7.2 ml h -1 kg -1 ) 共 72 例,UFR 为 (5.2±1.65)ml h -1 kg -1 ; 中 UFR 组 (7.2 UFR<10.95 ml h -1 kg -1 ) 共 726 例, UFR 为 (9.01±0.79)ml h -1 kg -1 ; 高 UFR 组 (UFR ml h -1 kg -1 ) 共 730 例,UFR 为 (12.1±1.32) ml h -1 kg -1 见表 1 2. 患者的死亡原因和生存率 : 随访至 2017 年月患者共死亡 16 例, 死因依次为心血管疾病 5 例 (3.5%) 营养不良 27 例 (16.1%) 感染 22 例 (13.1%) 脑血管意外 19 例 (11.3%) 多脏器功能衰竭 1 例 (10.7%) 肿瘤 11 例 (6.5%) 和不明原因 13 例 (7.7%) 在高 UFR 组心血管事件死亡病例高达 39 例 (7.0%), 是最常见的死亡原因, 而中 UFR 和低 UFR 组中分别为 13 例 (27.7%) 和 6 例 (15.%) 卡方检验提示, 高中低超滤率组患者死亡原因差异有统计学意义 ( χ 2 =12.5,P< 0.01), 高超滤率组心血管事件病死率显著高于低 UFR 和中 UFR 组 ( χ 2 =10.61,P=0.010;χ 2 =.671, P=0.031), 见表 2 Kaplan Meier 生存分析表明, 以心血管事件死亡作为终点事件,3 组患者的累积生存率差异有统计学意义 (Log rank 检验 χ 2 =23.39,P<), 高 UFR 组生存率较低, 见图 1 3. 危险因素分析 : 以患者出现心血管事件死亡为因变量, 以年龄男性身高体重血红蛋白血白蛋白低密度脂蛋白总胆固醇 LVEF 钙离子磷离子钾离子 Kt/V ipth 干体重 UFR 实际脱水透前收缩压透前舒张压透后收缩压透后舒张压等作为自变量, 纳入多因素 Cox 回归模型, 结果表明高 UFR(UFR ml h -1 kg -1 ) 高龄 (>60 岁 ) 和低 LVEF( 50%) 是患者心血管事件死亡的独立危险因素, 见表 3 表 1 高中低超滤率组患者临床指标比较项目所有患者 (n=21) 低超滤率组 (n=72) 中超滤率组 (n=726) 高超滤率组 (n=730) P 值年龄 ( 岁 ) 53.39± ± ± ±15.7 男性 [ 例 (%)] 1370(62.7%) 2(5.%) 5(63.1%) (66.3%) 身高 (cm) 16.91± ± ± ± 体重 (kg) 59.39± ± ± ± 血红蛋白 (g/l) 95.13± ± ± ± 血白蛋白 (g/l) 3.97± ± ± ± 低密度脂蛋白 (mmol/l) 2.19± ± ± ± 总胆固醇 (mmol/l).05± ±0.9.0± ± 左室射血分数 (%) 62.3± ± ± ± 钙离子 (mmol/l) 2.10± ± ± ± 磷离子 (mmol/l) 1.67± ± ± ±0. < 钾离子 (mmol/l).79± ±0.56.1±0.60.3± Kt/V 1.6±0.2 1.± ± ±0.2 ipth[ng/l,m(1/,3/)] 252.3(170.0,6.5) 230.1(155.0,33.3) 29.(170.0,0.7) 25.0(170.0,535.2) 干体重 (kg) 57.09± ± ± ±11.71 UFR[ml h -1 kg -1 ].± ± ± ±1.32 < 实际脱水 (kg) 2.16± ± ± ±0.5 < 透析前收缩压 (mmhg) 1.5± ± ± ±15.6 < 透析前舒张压 (mmhg) 2.90± ± ± ±11.69 < 透析后收缩压 (mmhg) 1.26± ± ± ±15.2 透析后舒张压 (mmhg) 2.2± ± ± ±11.71 < 注 :Kt/V: 尿素清除指数 ;ipth: 全段甲状旁腺素 ;UFR: 超滤率 ; 数据形式除已注明外, 余以 x ± s 表示

4 730 随访时间 ( 月 ) -1 注 :UFR: 超滤率, 单位 :ml h -1 kg 图 1 项目累积生存率 (%) 表 2 总死亡人数 [ 例 (%)] 心血管事件 [ 例 (%)] 非心血管事件 [ 例 (%)] 脑血管意外 ( 例 ) 营养不良 ( 例 ) 感染 ( 例 ) 多器官功能衰竭 ( 例 ) 肿瘤 ( 例 ) 不明原因 ( 例 ) 表 3 UFR 高中低超滤率组患者死亡原因低超滤率组中超滤率组高超滤率组 UFR <UFR<10.95 UFR UFR 7.2 删失 7.2<UFR<10.95 删失 UFR 删失 Log rank 检验 χ 2 =23.39,P< 以心血管事件死亡作为终点事件, 高中低超滤率组患者的生存曲线 (Kaplan Meier 分析 ) 讨 (n=72) 3(5.2%) 6(15.%) 32(.2%) 9 3 论 (n=726) 7(6.5%) 13(27.7%) 3(72.3%) CVD 是 MHD 患者最常见和最严重的并发症, [10-11] 是影响患者生存的最重要因素统计提示美国 MHD 患者心血管事件死亡所占的比例最高, 约 [10,12] 占 0%, 与本研究 (3.5%) 接近研究表明 (n=730) 3(11.%) 39(7.0%) (53.0%) 维持性血液透析患者心血管事件死亡的多因素影响因素低 UFR 比高 UFR 中 UFR 比高 UFR 年龄 ( 60 岁比 >60 岁 ) Cox 回归分析结果左心室射血分数 (>50% 比 50%) P 值 < < < 注 :UFR: 超滤率, 以 UFR 值三分位数法分为 3 组, 低 UFR 组 (UFR<7.2 ml h -1 kg -1 ) 中 UFR 组 (7.2 UFR<10.95 ml h -1 kg -1 ) 和高 UFR 组 (UFR ml h -1 kg -1 ) HR %CI 0.031~ ~ ~ ~0.62 HD 患者血流动力学改变易导致患者出现心脏组织局部缺血 ST 段压低低血压心室重塑心律 [13-1] [19] 失常, 甚至心搏骤停 Saran 等通过回顾性研究发现,UFR>10 ml h -1 kg -1 是患者全因死亡 [20] 的独立危险因素 (HR=1.09,P=0.02) Movilli 等通过前瞻性队列研究发现, 当 UFR 每增加 1 ml h -1 kg -1 时会独立增加 HD 患者 22% 的死亡风险 [9] Flythe 等通过前瞻性的随机对照研究发现, 过高的 UFR 会增加 MHD 患者心血管事件死亡风险本研究再次证明过高的 UFR 是心血管事件死亡的危险因素因此, 加强患者饮食宣教, 增强患者的依从性, 提高患者的自我管理能力, 从而防止患者 HD 间期体重增加过多, 以及通过增加 HD [22] 频率等措施, 降低 HD 患者 UFR, 对减少 MHD 患者心血管事件死亡具有重要意义本研究结果提示高 UFR 是 MHD 患者心血管死亡的独立危险因素, 与国外文献相符 [23] 高 UFR 导致心血管事件死亡的机制尚未完 [2] 全明确 Nie 等研究表明, 透析过程中过快的超滤 (UF) 会导致患者出现节段性室壁运动异常, 严重者甚至会导致患者出现心肌顿抑透析过程中反复出现心肌缺血, 最终会导致患者心脏重构心脏的循环功能破坏患者心律失常的风险增加 Iseki [25] 研究表明, 尽管透析间期过高的体重增加量和患者的营养状况良好有关, 但同时会导致心脏容量负荷过重, 导致肺淤血左心室肥大和心力衰竭, 增加患者心血管事件的发生率和病死率这些研究为高 UFR 导致 HD 患者心血管事件死亡提供了理论依据本研究是一项单中心回顾性研究, 样本量偏小, 没有对不同年龄和体重的患者 UFR 和生存率的关系进行分层研究, 其得出的结论有待前瞻性大规模临床研究予以证实参考文献 [1] Noordzij M, Cranenburg EM, Engelsman LF, et al. Progression of aortic calcification is associated with disorders of mineral metabolism and mortality in chronic dialysis patients[j]. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26(5): DOI: / ndt/gfq52. [2] Drüeke TB, Massy ZA. Atherosclerosis in CKD: differences from the general population[j]. Nat Rev Nephrol, 2010, 6(12): DOI: /nrneph

5 731 [3] Kim TW, Chang TI, Kim TH, et al. Association of ultrafiltration rate with mortality in incident hemodialysis patients[j]. Nephron, 201, 139(1): DOI: / [] Brown M, Burrows L, Pruett T, et al. Hemodialysis induced myocardial stunning: a review[j]. Nephrol Nurs J, 2015, 2(1): 59 66; quiz 67. [5] Shroff RC, McNair R, Figg N, et al. Dialysis accelerates medial vascular calcification in part by triggering smooth muscle cell apoptosis[j]. Circulation, 200, 11(17): DOI: /CIRCULATIONAHA [6] Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, et al. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all cause mortality: a pooled analysis of community based studies[j]. J Am Soc Nephrol, 200, 15(5): [7] Shroff RC, McNair R, Figg N, et al. Dialysis accelerates medial vascular calcification in part by triggering smooth muscle cell apoptosis[j]. Circulation, 200, 11(17): DOI: /CIRCULATIONAHA [] Pecoits Filho R, Heimbürger O, Bárány P, et al. Associations between circulating inflammatory markers and residual renal function in CRF patients[j]. Am J Kidney Dis, 2003, 1(6): [9] Flythe JE, Kimmel SE, Brunelli SM. Rapid fluid removal during dialysis is associated with cardiovascular morbidity and mortality[j]. Kidney Int, 2011, 79(2): DOI: / ki [10] Fischbach M, Zaloszyc A, Shroff R. The interdialytic weight gain: a simple marker of left ventricular hypertrophy in children on chronic haemodialysis[j]. Pediatr Nephrol, 2015, 30(6): DOI: /s [11] Agarwal R, Bouldin JM, Light RP, et al. Probing dry weight improves left ventricular mass index[j]. Am J Nephrol, 2011, 33 (): DOI: / [12] Fissell R, Hakim RM. Improving outcomes by changing hemodialysis practice patterns[j]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2013, 22(6): DOI: /MNH.0b013e32365b3c. [13] Glassock RJ, Pecoits Filho R, Barberato SH. Left ventricular mass in chronic kidney disease and ESRD[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, Suppl 1: S79 S91. DOI: /CJN [1] Ritz E, Wanner C. The challenge of sudden death in dialysis patients[j]. Clin J Am Soc Nephrol, 200, 3(3): DOI: /CJN [15] Burton JO, Jefferies HJ, Selby NM, et al. Hemodialysis induced cardiac injury: determinants and associated outcomes[j]. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, (5): DOI: /CJN [16] Martin LC, Franco RJ, Gavras I, et al. Association between hypervolemia and ventricular hypertrophy in hemodialysis patients[j]. Am J Hypertens, 200, 17(12 Pt 1): DOI: /j.amjhyper [17] Tripepi G, Benedetto FA, Mallamaci F, et al. Left atrial volume monitoring and cardiovascular risk in patients with end stage renal disease: a prospective cohort study[j]. J Am Soc Nephrol, 2007, 1(): DOI: /ASN [1] Rroji M, Seferi S, Cafka M, et al. Is residual renal function and better phosphate control in peritoneal dialysis an answer for the lower prevalence of valve calcification compared to hemodialysis patients?[j]. Int Urol Nephrol, 201, 6(1): DOI: /s [19] Saran R, Bragg Gresham JL, Levin NW, et al. Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis: associations with reduced mortality in the DOPPS[J]. Kidney Int, 2006, 69(7): DOI: /sj.ki [20] Movilli E, Gaggia P, Zubani R, et al. Association between high ultrafiltration rates and mortality in uraemic patients on regular haemodialysis. A 5 year prospective observational multicentre study[j]. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22(12): DOI: /ndt/gfm66. [21] Tentori F, Zhang J, Li Y, et al. Longer dialysis session length is associated with better intermediate outcomes and survival among patients on in center three times per week hemodialysis: results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(11): DOI: /ndt/gfs021. [22] Chertow GM, Levin NW, Beck GJ, et al. In center hemodialysis six times per week versus three times per week[j]. N Engl J Med, 2010, 363(2): DOI: /NEJMoa [23] Flythe JE, Curhan GC, Brunelli SM. Shorter length dialysis sessions are associated with increased mortality, independent of body weight[j]. Kidney Int, 2013, 3(1): DOI: / ki [2] Nie Y, Zhang Z, Zou J, et al. Hemodialysis induced regional left ventricular systolic dysfunction[j]. Hemodial Int, 2016, 20 (): DOI: /hdi.123. [25] Iseki K. Control of hypertension and survival in haemodialysis patients[j]. Nephrology (Carlton), 2015, 20(2): 9 5. DOI: /nep ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 杨克魁 )

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5-25袁宏钧.indd 第 24 卷第 5 期 2015 年 5 月碘 131 doi:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.005 Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(5):643 647. Chinese Journal of

中华肾脏病杂志 2018 年 10 月第 34 卷第 10 期 Chin J Nephrol, October 2018, Vol. 34, No 临床研究 维持性血液透析患者超滤率与心血管事件死亡的相关性 袁静王聪李恒应金萍陈江华 摘要 目的探讨血液透析超滤率 (ultrafiltr

中华肾脏病杂志 2018 年 10 月第 34 卷第 10 期 Chin J Nephrol, October 2018, Vol. 34, No 临床研究维持性血液透析患者超滤率与心血管事件死亡的相关性袁静王聪李恒应金萍陈江华摘要目的探讨血液透析超滤率 (ultrafiltr