肺癌患者教育万人行

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1 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 诊断性气管镜操作规范 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明 本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利 任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需 征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会 幻灯出处 编辑者署名等 )

3 提纲 一 概况二 常用气管镜诊断技术操作规范及进展 TBB: 经支气管活检 TBNA: 经支气管针吸活检 TBLB: 经支气管肺活检三 病例举例 四 总结

4 1. 支气管腔内病变 :( 直视下 ) 经支气管镜活检 刷检 (EBB) 2. 支气管周围病变 :(CT, 超声, 或间接征象 ) 经支气管针吸活检 (TBNA) 3. 外周肺病变 :(X 光 CT 超声探头 虚拟支气管镜 电磁导航 细支气管镜或间接征象 ) 经支气管肺活检 (TBLB)/(X 光 CT B 超 ) 经胸壁针吸活检 (TTNA) 4. 胸膜病变 : 内科胸腔镜 胸膜活检针 胸腔积液引流 5. 锁骨上 LN 颈根部 颌下 LN: 体表触摸针吸 B 超引导下针吸 LN 活检

5 1. 支气管腔内病变 :( 直视下 ) 经支气管镜活检 刷检 (EBB) 2. 支气管周围病变 :(CT, 超声, 或间接征象 ) 经支气管针吸活检 (TBNA) 3. 外周肺病变 :(X 光 CT 超声探头 虚拟支气管镜 电磁导航 细支气管镜或间接征象 ) 经支气管肺活检 (TBLB) /(X 光 CT B 超 ) 经胸壁针吸活检 (TTNA) 4. 胸膜病变 : 内科胸腔镜 胸膜活检针 胸腔积液引流 5. 锁骨上 LN 颈根部 颌下 LN: 体表触摸针吸 B 超引导下针吸 LN 活检 获取胸内病变小标本常用方法

6 呼吸内镜技术分级 四级三级二级一级 经支气管镜消融技术 ( 高频电凝切 氩等离子凝固 (APC) 微波 激光 冷冻等 ) 气管 / 支气管内支架置入 支气管 镜肺减容术 支气管腔内近距离放疗 气管和支气管瘘封堵 术 硬质支气管镜诊疗技术 经支气管镜光动力治疗 (PDT) 经支气管镜热成形术以及其他新的呼吸内镜诊疗 技术等 超声支气管镜 (EBUS)-TBNA 内科胸腔镜 支气管镜电磁 导航 经支气管超声导向鞘引导的经支气管肺活检术 (EBUS-GS-TBLB) 气管 / 支气管内球囊扩张等 经支气管肺活检 (TBLB) 经支气管镜局部药物注射 经支 气管针吸活检 (TBNA) 等 可弯曲支气管镜检查 可弯曲支气管镜人工气道建立及管理 技术 荧光支气管镜 (AFI) 经可弯曲支气管镜气道粘膜或 新生物活检 (TBB) 支气管肺泡灌洗术 (BAL 包括保护性 技术分级 肺灌洗 ) 气道粘膜或新生物刷检 ( 包括保护性毛刷刷检 ) 等

7 上海胸科医院呼吸内镜工作量 Examination Total Treatment

8 国外相关指南或共识 英国 BTS 指南 British Thoracic Society Bronchosc opy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standards of Care Committee of British Thoracic Society. Thorax ;56 Suppl 1:i1-21.

9 英国 BTS 指南 Thorax. 2011;66 Suppl 3:iii1-21.

10 英国 BTS 指南 British Thoracic Society Bro nchoscopy Guideline Group. Thorax ;68 Suppl 1:i1-i44.

11 对标本的要求 新的指南 (J Thoracic Oncol 2011:6: ) 建议 : NSCLC-NOS( 不能明确腺鳞癌类型的 NSCLC) 术语应尽量少用, 应结合免疫组织化学 (IHC) 方法明确病理类型, 以便 NSCLC 中腺癌 除鳞癌之外的 NOS 均能行 EGFR 突变检测 如果小标本包括气管镜标本不足够分子检测, 考虑重新活检

12 Technical Aspects of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration CHEST Guideline and Expert Panel Report.CHEST 2016; 149(3):

13 中华医学会呼吸病学分会. 诊断性可弯曲支气管镜应用指南 (2008 年版 ). 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(1):14-17.

14 中华医学会呼吸病学分会, 中国肺癌防治联盟. 肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识. 中华内科杂志. 2016; 55(5):

15 二 常用气管镜诊断技术操作规范及进展 经支气管活检 (TBB) 图 1 Olympus 290 主机系统及配套内镜 1 台车 2 图像存储设备 3 冷光源 4 图像处理装置 5 显示器 6 电子支气管镜 支气管镜 ( 包括纤维支气管镜 电子支气管镜 ) 检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段, 并已在临床广泛应用

16 TBB 适应症 1 诊断方面 (1) 不明原因的咯血或痰中带血, 尤其 40 岁以上病人, 持续或间断咯血或痰中带血 (2) 不明原因的刺激性咳嗽, 支气管镜检查对诊断支气管结核 气道良恶性肿瘤 异物吸入等具有重要价值, 对于支气管扩张等慢性炎症疾病也可协助诊断 (3) 不明原因的局限性哮喘, 支气管镜检查有助于查明气道狭窄的部位及性质 (4) 不明原因的声音嘶哑, 可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致 (5) 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞而 x 线胸片阴性病人

17 (6)X 线胸片和 ( 或 )CT 检查异常者, 提示肺不张 肺部块影 阻塞性肺炎 肺炎不吸收 肺部弥漫性病变 胸内淋巴结肿大 气管支气管狭窄以及原因未明胸腔积液等 (7) 肺部手术治疗前检查, 对手术范围及估计预后有参考价值 (8) 胸部外伤 怀疑有气管支气管裂伤或断裂, 支气管镜检查常可明确诊断 (9) 肺或支气管感染性疾病 ( 包括免疫抑制病人肺部感染 ) 的病因学诊断, 如通过气管吸引 保护性标本刷或支气管肺泡灌洗 (BAL) 获取标本进行培养等 (10) 疑有气管 支气管瘘的确诊 (11) 其他 : 机械通气时的气道管理, 选择性支气管造影

18 2 治疗方面 (1) 钳取支气管异物 (2) 清除气道内异常分泌物, 包括痰液 脓性痰栓 血块等 (3) 在支气管镜检查中, 明确了咯血病人出血部位后可试行局部止血, 如灌冰盐水 注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等 (4) 经支气管镜对肺癌病人作局部放疗或局部注射化疗药物等治疗 (5) 对插管困难病人可通过支气管镜引导进行气管插管 (6) 经支气管镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光 微波 冷冻 高频电刀和治疗

19 (7) 经支气管镜对气道良恶性狭窄行球囊扩张和支架治疗 (8) 经支气管镜对慢性气道炎症疾病 ( 慢性阻塞性肺病 支气管哮喘 ) 行经支气管肺减容 哮 喘热成型治疗

20 TBB 禁忌症 1 活动性大咯血若必须要行支气管镜检查时, 应在建立人工气道后进行, 以降低窒息发生的风险 2 严重心 肺功能障碍 3 严重高血压和心律失常 4 全身情况极度衰竭 5 不能纠正的出血倾向, 如凝血功能严重障碍 尿毒症及严重的肺动脉高压等 6 严重的上腔静脉阻塞综合征, 因支气管镜检查易导致喉头水肿和严重的出血

21 7 新近发生心肌梗死; 或有不稳定心绞痛病人 8 疑有主动脉瘤者 9 气管部分狭窄, 估计支气管镜不易通过, 且可导致严重的通气受阻 10 多发性肺大疱, 支气管镜检查过程中若麻醉不充分, 可引起病人咳嗽, 有可能导致大疱破裂发生气胸

22 TBB 技术操作 ( 一 ) 术前准备 1 术前需检查: 心电图 肺功能 肝功能 肝炎全套 HIV 抗体 梅毒血清滴度 梅毒抗体 凝血功能 血常规 2 术前 4h 开始禁食, 术前 2 小时开始禁水 3 患者的告知及知情同意 4 检查前操作者了解病人的临床症状 体征 x 线胸片 ( 正 侧位片 ) 及 CT 片, 初步估计病变位置和检查方法 5 麻醉, 常采用利多卡因喷雾法或雾化法加滴注法相结合来进行表面麻醉

23 TBB 技术操作 1 支气管镜插入途径经鼻进镜 ; 经口进镜 ; 经气管造瘘口 ; 气管插管 ; 喉罩 ; 硬质气管镜 经鼻腔进镜示意图 经口进镜示意图

24 TBB 技术操作 2 支气管镜检查程序 以经口插镜为例 支气管镜自咬口处插入, 让病人下颌上抬, 支气管镜经舌后根中线插入 拇指向下压则可窥见会厌, 拇指轻轻向上推动, 绕过会厌, 镜身向前推进约 1cm, 拇指再向下压, 即可窥见声门, 支气管镜顶端应保持在两侧声带当中, 于其前 1/3 部位, 让病人用力吸气, 则可观察声带的活动, 支气管镜向前推进, 同时拇指轻轻略向上推动, 支气管镜即可沿气管前壁进入气管管腔, 此时应观察气管黏膜 软骨环及膜部情况

25 TBB 技术操作 2 支气管镜检查程序 逐步向前推进至气管隆嵴上 2cm, 可注入 2% 利多卡因 2ml, 使麻醉药物流入左右总支气管, 黏膜得以浸润可减少咳嗽 同时观察气管隆嵴位置是否居中 是否尖锐 活动情况, 然后分别观察左右总支气管, 原则上先检查健侧, 后检查患侧, 自上叶 中叶 下叶, 自各叶段开口按国际通用支气管分支命名法则, 尽量观察到远端支气管, 检查患侧时, 先检查非病灶部位, 最后检查病灶累及的肺叶支气管, 发现病变后, 先拍照或录像, 然后进行各项所需的检查, 检查完后, 应详细填写支气管镜检查记录, 让病人在休息室内观察 30min~1h, 如无特殊不适方可离院

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27 TBB 技术操作 3 气管镜检查报告的撰写 (1) 患者的基本资料, 检查日期, 支气管镜型号, 麻醉方式 药物 剂量 ; (2) 检查项目 : 活检 ( 部位 ) 毛刷( 部位 ) 支气管肺泡灌洗( 部位 灌入量 回收量 回收率 外观 ) 病原学标本采集( 部位 ) 等 ; (3) 检查所见 : 喉 会厌 声门 气管 隆突 左右主支气管及双侧各叶段支气管 1) 描述内容包括支气管壁 支气管管腔 支气管管腔异常物质 动力学改变 2) 重点介绍支气管镜下的异常分类 : 1 支气管壁 : 充血 水肿 血管怒张迂曲 粘膜肥厚 溃疡 纵行皱襞 坏死 支气管壁浸润 肿瘤 疤痕 隆起 色素沉着 支气管残端 结节 ;

28 TBB 技术操作 3 气管镜检查报告的撰写 2 支气管管腔 : 异常分支 扩张 狭窄 阻塞 移位 ; 3 支气管管腔异常物质 : 分泌物 出血 结石 异物 ; 4 动力学改变 : 声带麻痹 隆突波动消失 支气管痉挛 3) 患者术中情况 : 血氧饱和度 心率 血压监测情况, 有无支气管镜检查并发症 1 诊断部分 : 内镜诊断 病理诊断 最后诊断 ; 2 术后建议 : 禁食禁饮 2 小时 注意咯血量 必要时复查胸片等 ; 3 检查医师签名

29 经支气管镜活检技术 1. 镜下肺癌的表现及分类 : ⑴ 日本 IKeda 分类 : 直接征象间接征象无发现 (2) 日本 Oho 分类 : 粘膜上型粘膜下型

30 胸科医院根据 Oho 分类基础 具体分类为 : (1) 粘膜上型 : 乳头状, 菜花状, 息肉状及坏死 (2) 粘膜下型 : 管口闭塞, 狭窄, 粘膜高低不平, 充血水肿, 粘膜增厚, 纵形皱襞增粗及嵴增宽 上海市胸科医院总结 年间 1215 例粘膜上型及粘膜下型肺 癌的各种表现及与组织学类型的关系

31 粘膜上型 : 右上叶菜花状新生物, 表面覆盖坏死, 活检示鳞癌 粘膜下型 : 右肺上叶尖后段的脊充血水肿, 增宽 ; 右 B3 开口局部粘膜水肿, 右肺上叶间脊活检及毛刷示鳞癌

32 2. 各型肺癌在支气管镜下所见的不同表现 粘 膜 上 型 菜花状 乳头状 息肉状 坏死 合计 鳞 癌 腺 癌 鳞腺混合 小细胞癌 大细胞癌 低度恶性 未定型 总 计

33 - 粘 膜 下 型 管口 管口 粘膜高 充血 粘膜 崤增宽 合计 闭塞 狭窄 低不平 水肿 增厚 鳞 癌 腺 癌 鳞腺混合 4 4 小细胞癌 大细胞癌 低度恶性 未定型 总 计

34 3 提高支气管镜对肺癌诊断阳性率的关键 1 熟悉各型肺癌的镜检特征, 有助于对肺癌的基本判断 2 根据肺癌生长部位与形式, 采用多种不同取材方法 3 重视首次活检, 直视下对准靶位, 顶紧 深咬 4 避开坏死区 或钳除坏死物后再取活检 5 钳取组织以 3-6 块为宜 6 活检钳多次使用变钝应及时更换 7 粘膜下病变, 在同一部位多次活检, 以取得粘膜下层组织, 钳口与管壁平行, 靠近管壁钳取, 做 TBAC 时可多次穿刺 8 刷检时应来回移动, 并旋转细胞刷, 以获取更多细胞 9 冲洗时应将纤支镜塞住所需叶 段开口, 注入 20ml 生理盐水后再吸引 10 如一次镜检不能获得阳性结果, 可多次检查

35 TBNA: 经支气管针吸活检 传统 TBNA 适应症 1 获取在气管腔外但紧贴气管支气管壁的淋巴结和病变的标本 2 管腔内的病变 3 肺门病变 4 外部的肿瘤压迫段支气管 5 肺实质的病变

36 EBUS-TBNA 技术概述 EBUS-TBNA 技术要领 EBUS-TBNA 技术临床应用 共识和小结 支气管内超声引导的经支气管针吸活检目录

37 EBUS-TBNA 技术简介 实时通过超声图像, 观察所需检查区域, 在清晰看到针头与血管的位置的状态下, 进行穿刺取样

38 超声支气管镜穿刺 LN 区域 超声支气管镜能够穿刺的胸部 LN 区域为 : 部分 1 组 : 颈根部 胸骨上窝,2 组 : 上气管旁,3P 组 : 气管后, 4 组 : 下气管旁,7 组 : 隆突下, 10 组 : 肺门, 11 组 : 叶间, 部分 12 组 : 叶 不能穿刺的 LN 区域为 : 3a 组 : 血管前,5 组 : 主动脉下,6 组 : 主动脉旁,8 组 : 食管旁,9 组 : 肺韧带,13 组 : 段,14 组 : 亚段

39 EBUS-TBNA 的主要适应症 : 1. 增大肺门和 / 或纵隔淋巴结诊断 ; 2. 肺内 / 纵隔肿瘤的诊断 ; 3. 肺癌病人淋巴结分期

40 EBUS-TBNA 在肺癌临床指南的共识 EBUS-TBNA 在 ACCP 肺癌临床指南的作用和地位 CT 验证纵隔淋巴结转移敏感性 55%, 特异性 81% PET 验证纵隔淋巴结转移敏感性 77%, 特异性 86% PET 扫描准确性好于 CT, 但其结果需要组织验证 EBUS-TBNA,EUS-FNA, EBUS-TBNA 结合 EUS-FNA 敏感性分别为 89%, 89%,91%, 高于无创分期 与外科分期比较, 针吸活检技术是最好的一线分期工具

41 支气管内超声 (EBUS) 技术要领 1. 胸部淋巴结超声支气管镜定位 超声看到的声像图和实际声像图是翻转倒置的

42 超声支气管镜下淋巴结定位模式图 结上定海位胸模科式医图院制订的超声支气管镜下淋巴 2010 年国际支气管镜协会制订的超声支气管镜下淋巴结定位模式图

43 2. 器材准备及使用 安装水囊 : 为获得清晰的超声图像和保护超声波振子, 建议超声支气管镜操作前安装水囊 穿刺针的准备 穿刺吸引针手柄部

44 EBUS-TBNA 吸引活检针技术参数 可以配套使用的超声内镜 型号 NA-201SX-4021 NA-201SX-4022 最大插入部外径 1.9mm 1.8mm 工作长度 700mm 针径 21G 22G 针长 40mm 40mm 模式和工作长度 管道内径 超声扫描方向 BF(600mm) 2.0mm 平行于插入部

45 各型超声支气管镜的参数区别 公司 奥林巴斯 宾得 富士 超声支气管镜型号 BF-UC260FW EB-1970UK EB-530US 主机系统 EU-ME1 HITACHI SU-8000 钳子管道内径 (mm) 插入部外径 (mm) 先端部外径 (mm) 工作长度 (mm) 弯曲角度 ( 上 / 下 ) 120 / / /90 视野角 视野方向 35 向前斜视 45 向前斜视 10 向前斜视 景深 超声扫描范围 成像方式 复合 CCD 前置 CCD 前置 小探头兼容性 是 否 其他主机系统

46 超声支气管镜视野方向示意图 超声支气管镜进声门示意图 超声支气管镜出针角度 2017/7/19

47 EBUS-TBNA 的麻醉 EBUS-TBNA 通常在门诊局麻联合镇痛 镇静情况下进行, 甚至可以按照普通支气管镜的操作方式仅采用局麻的方式进行 ; 笔者所在中心利用局麻联合镇痛 镇静的的方式在门诊内镜室安全操作 2200 余例 ( ), 除外个别患者因术中咳嗽难以控制, 未能充分进行检查, 其余患者均能很好耐受操作

48 超声支气管镜穿刺流程 48

49 标本的获取和病理分析 传统标本制备方法 细胞块制备方法

50 三 EBUS-TBNA 临床应用 1.EBUS-TBNA 诊断肺癌 1557 例 EBUS 诊断肺癌 918 例非肺癌 639 例 EBUS 确诊 853 例 腺癌 316/337 鳞癌 156/171 低分化癌 85/92 小细胞癌 200/207 诊断敏感性 95.09% 特异性 100% 阳性预测率 100% 阴性预测率 61.74% 准确率 95.45% 其他癌 67/82 麻醉方式 :EBUS TBNA 可采用单纯局部麻醉的方式, 患者满意度和耐受度 操作安全性 诊断准确性较高 ; 穿刺方法 : 挑选 CT 提示直径最大淋巴结, 多点多次穿刺 (3-5 针 ) 是提高阳性率的关键 ; 病理检测 :EBUS-TBNA 获取的小标本可准确病理分型和进行驱动基因检测, 优于其他气管镜方法获得的小标本 规范制定 : 执笔卫计委 支气管肺癌诊治规范 超支气管镜检查部分

51 2.EBUS 声像评分系统诊断淋巴结病变性质 鉴别 TB, 结节病和炎性淋巴结准确率分别为 77.1%, 87.6%, 84.2% EBUS B 模式和多普勒血流模式特征示意图 鉴别肺癌转移性淋巴结和炎性淋巴结准确率 82.68% 短径, 形状, 钙化, 肺门, 坏死征, 边缘, 回声, 分隔, 血管模式 Wang Lei,Jiayuan Sun, et al. Ann Thorac Surg 100(4):1203-9; Wang Lei,Jiayuan Sun, et al. Ultrasound Med Biol. doi: /j.ultrasmedbio.

52 EBUS 声像评分系统诊断胸内良恶性淋巴结

53

54 反应性淋巴结和转移性淋巴结 EBUS 声像鉴别

55 EBUS 声像评分系统诊断胸内良性淋巴结 Tuberculosis nodes1+/2; sonographic features satisfy at least one/two of two categories (presence of NS and absence of clustered formation). Sarcoidosis 1+/2+/3+/4+/5; sonographic features satisfy at least one/two/three/four/five of five categories (short axis>1 cm, absence of CHS, distinct margin, presence of clustered formation, presence of nonhilar perfusion). Reactive lymphadenitis 1+/2+/3; sonographic features satisfy at least one/two/three of three categories (presence of CHS, absence of clustered formation, presence of hilar perfusion).

56 结核 结节病 反应性淋巴结 EBUS 声像鉴别

57 EBUS 实时弹性成像半定量和定量评价方法 57

58 受试者工作特征曲线评估淋巴结良恶性 半定量方法 ROC 曲线下面积 0.85 (P<0.0001, 95% CI of area 0.75 to 0.95) ; 定量方法 ROC 曲线下面积 0.82 (P<0.0001, 95% CI of area 0.70 to 0.93)

59 与其他超声影像特征相比, 单一弹性即可收到较好的敏感性 特异性 准确率

60 EBUS 声像鉴别的应用 肺癌诊断及分期 ( 指导 EBUS-TBNA) 超声阳性 结果阳性超声阳性 结果阴性超声阴性 结果阴性

61 3.EBUS-TBNA 诊断胸内良性疾病 (1)EBUS-TBNA 诊断胸内结核 总诊断率为 85.36%(35/41) 病理诊断率为 80% 抗酸染色涂片阳性率 27% 结核菌培养率 46% Jiayuan Sun, Baohui Han, et al. Ann Thorac Surg 96(6):

62 (2)EBUS-TBNA 诊断结节病 总诊断率为 93.69%(104/111) EBUS-TBNA 对 I 期结节病诊断率高于 II 期结节病 淋巴结短径和 1 针穿刺是与阳性病理相关的独立预测因素 Jiayuan Sun, Baohui Han, et al. The Annals of Thoracic surgery 2015,99(2):441-5.

63 (3)EBUS-TBNA 诊断非特异性炎症 胸内炎症性淋巴结的 94 例 1. 炎性渗出和 / 或坏死 ( 非干酪样 ),38 例 ; 2. 类上皮细胞形成的肉芽肿和 / 或纤维组织增生 13 例 ; 3. 未见明显异常病变的淋巴组织或淋巴细胞,41 例, 不合格样品 2 例 其中 4 例病人细菌培养结果考虑为致病菌

64 4.EBUS-TBNA 肺癌分期 (1)NSCLC 术前分期 入组标准 初诊 NSCLC PS 例术前分期 EBUS 胸部 CT 分期 79.72%(114/143) EBUS 分期 92.45%(98/106) 术后病理分期 100%(106/106)

65 (2) 与纵隔镜肺癌分期比较 纵隔镜和 EBUS-TBNA 对肺癌诊断效能比较 纵隔镜 EBUS-TBNA 准确率 98.28% 95.69% 灵敏度 98.03% 94.74% 特异度 100% 100% 阳性预测值 100% 100% 阴性预测值 87.88% 71.79% 中国肺癌杂志 ;1 6(6):

66 精确诊断和分期 相比传统 TBNA 诊断肺癌的平均敏感性为 60-80%,EBUS-TBNA 诊断肺癌的平均敏感性为 90% 与纵隔镜相比, 具有无创安全 经济 无需住院 观察范围广的特点, 已成为肺癌纵隔分期的新标准 执笔卫计委 原发性支气管肺癌诊治规范 诊断及分期部分

67 哪些问题还需要进一步研究? 有循证医学证据的 1. In patients undergoing EBUS-TBNA, we suggest that either moderate or deep sedation is an acceptable approach (Grade 2C). 2. In patients undergoing EBUS-TBNA, we recommend that the use of either a 21- or 22-gauge needle is an acceptable option (Grade 1C). 3. In patients undergoing EBUS-TBNA for diagnostic evaluation, we recommend that tissue sampling can be performed with or without rapid on-site evaluation (Grade 1C). 4. In patients undergoing EBUS-TBNA for the diagnosis and/or staging of suspected or known non-small cell lung cancer, we recommend that additional samples, beyond those needed to establish the diagnosis, be obtained for molecular analysis(grade 1C). 5. In training EBUS-TBNA operators, we suggest that low- or high-fidelity simulation be incorporated in training (Grade 2C). 6. In patients with suspected sarcoidosis with mediastinal and/or hilar adenopathy, we recommend that EBUS-TBNA be used for diagnosis (Grade 1C). 7. In patients with suspected tuberculosis with mediastinal and/or hilar adenopathy who require lymph node sampling, we recommend that EBUS-TBNA be used for diagnosis (Grade 1C). 67

68 没有循证医学证据的 1. In patients undergoing EBUS-TBNA, we suggest that ultrasonographic features can be used to predict malignant and benign diagnoses, but tissue samples should still be obtained to confirm a diagnosis (Ungraded Consensus-Based Statement). 2. In patients undergoing EBUS-TBNA, we suggest that tissue sampling may be performed either with or without suction (Ungraded Consensus-Based Statement). 3. In the absence of rapid on-site evaluation (ROSE) in patients suspected of having lung cancer and undergoing EBUS-TBNA for diagnosis, we suggest that a minimum of 3 separate needle passes be performed per sampling site (Ungraded Consensus-Based Statement). 4. In evaluating EBUS-TBNA operators, we suggest that validated EBUS skills assessment tests be used to objectively assess skill level (Ungraded Consensus-Based Statement). 5. In patients with suspected lymphoma, we suggest that EBUS-TBNA is an acceptable initial, minimallyinvasive diagnostic test (Ungraded Consensus-Based Statement). 68

69 总结 EBUS-TBNA 是诊断气管旁和支气管旁增大淋巴结和肿块最重要的工具 ; 并且能够对肺癌病人淋巴结转移情况进行判定和获取标本进行进行基因检测, 从而指导肺癌治疗策略 ; 随着超声支气管镜超声主机性能提高, 提升 B 模式 血流模式图像质量, 增加血流多普勒和弹性成像模式, 增加 EBUS 无创诊断能力

70 经支气管肺活检 (TBLB) 传统 TBLB 操作方法 经鼻或经口插入气管镜, 检查双侧支气管 弥漫性病变可选择病变集中的部位或选择下叶前外基底段进行活检, 在电视透视引导下, 将活检钳伸至距胸壁 2~3cm 处嘱病人吸气, 将钳口张开, 并向前推进 1-2cm, 于呼气时关闭钳口, 钳取的组织, 置于 10% 甲醛溶液中固定 也有许多学者对弥漫性病变不用荧光透视进行活检, 但需与病人术前讲明, 如有胸痛则需做手势以防气胸发生 如为周围型肺病灶, 则根据正侧位片估计病变位置, 插入活检钳, 在电透下见活检钳达到病灶内, 呼吸时并随病灶上下移动, 正 侧位皆证实活检钳位于病灶内时, 可张开钳口向前推进 lcm, 于呼气时关闭钳口, 拉出活检钳, 标本放入 10% 甲醛溶液中固定, 一般需活检 3~4 块 然后进行刷检与冲洗检查 如活检钳较难达到的位置, 可改用刮匙或双关节毛刷进行取材

71 引导支气管镜技术下的 TBLB 引导支气管镜概述 径向支气管内超声 (R- EBUS) 引导的 TBLB 技术及评价 导航支气管镜 (VBN/ENB) 引导的 TBLB 技术及评价 超细支气管镜引导的 TBLB 技术及评价 引导支气管镜诊断 PPL 方法举例 小结

72 经支气管肺活检技术 (TBLB) 诊断 PPL 约 70% 肺中外 2/3 病变主要依靠 TBLB 解决 外周型肺癌 胸膜附近 ( 外 1/3 病变 ) 中间部分病变

73 CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e142S e165s

74 引导支气管镜 超细支气管镜 (U) 径向气管内超声探头 (R-EBUS) 导向鞘管 (GS) 虚拟支气管镜导航 (VBN) 电磁导航支气管镜 (ENB) Jessica S, et al. CHEST (2012) 142,

75 各种引导方式的气管镜诊断 SPN 的价值 Meta-Analysis CHEST 2012; 142(2):

76 总的诊断率 70% CHEST 2012; 142(2):

77 诊断率随病灶增大而升高 气胸发生率 1.5%, 较 CT 引导穿刺低 CHEST 2012; 142(2):

78 二 R-EBUS 引导的 TBLB 技术及评价 径向式扫描 (Radial scanning): 是一种特殊的 B 型显示方式, 超声换能器位于圆周中心, 径向旋转扫查线与显示器上扫描线做同步旋转, 从而可得到一幅圆形平面位置显示图象 常运用于腔内探头 超声换能器

79 气道内超声探头的种类 Model name Maximum outer diameter Frequency Compatible biopsy channel UM-2R 2.5mm 12MHz 2.8mm or more UM-3R 2.5mm 20MHz 2.8mm or more UM-4R 2.4mm(2.0mm at proximal side) 20MHz 2.6mm or more UM-S20-20R 1.7mm(2.0mm at proximal side) 20MHz 2.0mm or more 2.55mm(incl.guide sheath SG-201C) 2.6mm or more UM-S30-20R 1.7mm(2.0mm at proximal side) 30MHz 2.0mm or more 2.55mm(incl.guide sheath SG-201C) 2.6mm or more UM-S30-25R 2.5mm 30MHz 2.8mm or more UM-BS20-26R 2.6mm(incl.balloon sheath MAJ-643R) 20MHz 2.8mm or more UM-S20-17S 1.4mm(1.7mm at proximal side) 20MHz 2.0mm or more 1.95mm(incl.guide sheath SG-200C) 2.0mm or more

80 按是否加用水囊及功能 : 中央型 : UM-BS20-26R 常用外周型 :UM-S20-20R 和 UM-S20-17S 常用 From :Noriaki kurimoto et al. Endobronchial Ultrasnography.

81 EBUS-GS 技术 A C B D A,B,C: 分别为毛刷 活检钳 导向勺插入引导鞘管中及张开后的位置, 调整至正确位置后,ET 卡锁分别固定毛刷 活检钳 导向勺远端 ; D: 超声探头插入引导鞘管中, 调整至正确位置后, US 卡锁固定探头远端 ;

82 外周型气道超声探头的应用 主要用来指导经支气管肺活检 (TBLB) 诊断肺外周病变 ( 结节或肿块 ) 具体应用方法测距测距 + X 线透视引导鞘管引导鞘管 + X 线透视引导鞘管 + 虚拟支气管镜 ( 电磁导航 ) 引导鞘管 + X 线透视 + 虚拟支气管镜 ( 电磁导航 )

83 EBUS-GS-TBLB 操作步骤

84 13 个研究总计 1090 个病人 : 荟萃敏感性为 73% 使用 / 未使用 X 线 :526/564 使用 / 未使用导向鞘 : 841/249 4 个研究仅使用了 EBUS-GS- TBLB

85 In general we suggest that TTNA be the first choice unless the procedure is contraindicated or the nodule is inaccessible. We suggest that bronchoscopy be performed (first) when an air bronchogram is present or in centres with expertise in newer guided techniques (such as EBUS GS) Recommendation Chest ;132(3 Suppl):108S-130S In patients suspected of having lung cancer, who have a peripheral lung nodule, and a tissue diagnosis is required due to uncertainty of diagnosis or poor surgical candidacy, radial EBUS is recommended as an adjunct imaging modality (Grade 1C). Remark : Radial EBUS can confirm in real time the ideal location of bronchoscopic sampling and increase the diagnostic yield over conventional bronchoscopy for peripheral nodules. Chest.2013;143(5)(Suppl):e142S-e165S.

86 R-EBUS 的技术优势 1. 与 X 线透视相比, 减少寻找病灶中的辐射, 节省 X 线使用时间, 对小于两 cm 结节,R-EBUS 可见率高于透视可见率, 特别是透视盲区和非实性结节,EBUS 更具有优势 ; 右下肺 PPL CT 水平位 右下肺 PPL 胸片后前位 右 B10cⅡα 右下肺 PPL CT 冠状位 右下肺 PPL 右侧 30 度位 R-EBUS 确认

87 R-EBUS 的技术优势 2. R-EBUS 通过到达病灶内部或邻近, 确认支气管和病灶的关系, 可以不需要转动患者体位 确认是否到位, 减少操作时间和增加患者舒适性 ; 3. 引导鞘管 (GS) 可以在同一部位反复活检, 起到准确定位的作用, 并且通过封闭 GS 封闭减少出血的风险 ; 4.R-EBUS 可以识别病灶周围血管, 并可根据探查 PPL 的超声图像内部结构 ( 内部回声 血管 和支气管是否通畅 高回声区域形态 ) 可将病灶分为三个类型, 六个亚型判断各型在区分 PPL 良恶性病变中的诊断价值 Ⅰ 型 : 均质型 ( Ⅰa : 血管通畅且细支气管通畅 ; Ⅰb : 没有血管和细支气管 ) ; Ⅱ 型 : 点状或弧线型强回声 ( Ⅱa : 没有血管 ; Ⅱb : 伴有通畅的血管 ) ; Ⅲ 型 : 异质型 ( Ⅲa : 点状或短线状的强回声 ; Ⅲb : 没有点状或短线状的强回声 )

88 三 导航支气管镜 (VBN/ENB) 引导的 TBLB 技术及评价 复杂的支气管迷路 根据 CT 确定路径困难

89 虚拟导航支气管镜 (VBN) 软件 不需使用特殊设备 容易操作 设备相对便宜 DirectPath LungPoint

90 支气管镜引导的经肺实质肺活检 (BTPNA) 图 1. 支气管镜经肺结节活检步骤图解 A: 用细针在入口处的支气管壁处造口 ;B: 采用气囊扩口 ;C: 在熔合荧光镜引导下, 将内含钝性探针的管鞘以直线路径通过肺组织向结节处推进 ;D: 到达肺结节, 用标准的 2mm 支气管镜工具对该结节取样或治疗

91 LungPoint 二代系统 支气管镜引导的经肺实质肺活检 实时 C 型臂 X 透视,3D 可视光标定位靶点并显示路径引导

92 电磁导航支气管镜 (ENB) 国产电磁导航系统 使用电磁场和传感器 专用的导管和设备 操作复杂 设备昂贵

93 电磁导航辅助的 TBLB: 气管镜镜装上 GPS 精确引导和扩展气管镜的到达范围

94 诊断准确率 诊断准确率 73.9%; 气胸发生率 3.1%, 要 求胸腔置管引流 1.6%

95 In patients with peripheral lung lesions difficult to reach with conventional bronchoscopy, electromagnetic navigation guidance is recommended if the equipment and the expertise are available (Grade 1C). 1 Remark: The procedure can be performed with or without fluoroscopic guidance and it has been found complementary to radial probe ultrasound. 1. Rivera, M,. et al. Establishing the Diagnosis of Lung Cancer. CHEST 2013; 143(5) (Suppl):

96 Remark: If electromagnetic navigation is not available, TTNA is recommended. 1 1.Rivera, M,. et al. Establishing the Diagnosis of Lung Cancer. CHEST 2013; 143(5) (Suppl): TransThoracic Needle Aspiration (TTNA) is also known as CT-guided needle biopsy.

97 VBN-EBUS-GS 对 PPL 的诊断价值 联用虚拟支气管镜增加诊断率和减少操作时间 日本虚拟支气管镜导航联合气管镜的试验, the V-NINJA study 评价虚拟导航的诊断效能 : 带有 EBUS-GS 的支气管镜用于检测肺外周小于 3cm 的病灶 比较使用虚拟导航和不使用虚拟导航的诊断效能 多中心, 随机对照的前瞻性研究 Ishida T, et al. Thorax 2011;66:

98 VBN-EBUS-GS-TBLB 技术 Directpath guided EBUS-GS technique TBLB Thin bronchoscope Directpath EBUS-GS Current advantages Sampling of PPLs Lower incidence of complication

99 结果 - 诊断率 导航组 (n=102) 非导航组 (n=97) p value 诊断率 82/102(80.4%) 65/97(67.0%) 总检查时间 (min,median) EBUS 可视病灶 (n) 92(92.6%) 77(81.1%) Ishida T, Asano F, et al. Thorax 2011; 66:

100 国产 ENB 临床验证 locatable guide Locker Guided Sheath Tip of LG 中国自主研发的新型 ENB 系统 #1152: Diagnostic Value of Electromagnetic Navigation Bronchoscopy With a Guide Sheath for Peripheral Pulmonary Lesion a Randomized Controlled Trial Jiayuan Sun

101 国产电磁导航临床验证 多中心, 随机对照临床研究 电磁导航首次联合细支气管镜和导向鞘使用

102 Primary endpoint Diagnostic yield Experimental group (ENB-GS-TBLB group) Control group (GS-TBLB group) Total Fail n(%) 5(12.82%) 16(39.02%) 21(26.25%) Success n(%) 34(87.18%) 25(60.98%) 59(73.75%) Total(missing) 39(0) 41(0) 80(0) P value(chi square test) < 0.05 #1152: Diagnostic Value of Electromagnetic Navigation Bronchoscopy With a Guide Sheath for Peripheral Pulmonary Lesion a Randomized Controlled Trial Jiayuan Sun

103 Secondary endpoint The duration time for finding lesion (s) Index Experiment al group Control group Total Mean Wilcoxon rank test P value <0.001 Median The X-ray time for finding lesion (s) Mean Wilcoxon rank test P value <0.001 Median Safety No adverse events occured in the clinical trials. #1152: Diagnostic Value of Electromagnetic Navigation Bronchoscopy With a Guide Sheath for Peripheral Pulmonary Lesion a Randomized Controlled Trial Jiayuan Sun

104 导航支气管镜的技术优势 技术优势 1. 引导支气管镜到达所指定的病变部位 能把握支气管镜的现在位置 减少不必要的透视摄影次数 能确认支气管镜的行进方向 顺利通过支气管分叉处 2. 缩短支气管镜插入的实施时间 减轻患者的痛苦和降低操作的危险性 3. 更重要的是, 通过术前薄层 CT 的提供, 判断支气管的走行和病灶的关系, 指导活检方式的选择, 避免无效 TBLB 的使用

105 男,62 岁, 右中叶肺癌术 5 年后, 体检发现肺结节 1 年

106 VB RUL VB RB2 VB RB2b VB RB2bii VB RB2biia VB RB2biiay RB RUL RB2 RB2b RB2bii RB2biia RB2biiay VB RB2biiayx VB RB2biiayxy VB RB2biiayxyx VB RB2biiayxyxy VB RB2biiayxyxyy RB2biiayxyxyy RB2biiayx RB2biiayxy RB2biiayxyx RB2biiayxyxy RB2biiayxyxyy RB2biiayxyxyy

107 三 超细支气管镜引导的 TBLB 技术及评价 1T26 0 thick P260F thin XP260F Ultra thin From Izumo slides 超细镜 : 外径 于 3cm 的内镜

108 VBN-UB-EBUS 对 PPL 的诊断价值 虚拟支气管镜联合超细支气管镜和气道内超声增加诊断率 评价虚拟导航的诊断效能 : 检测肺外周小于等于 3cm 的病灶 比较使用 VBN UB( 外径 3.0mm) EBUS 不带 GS 和不使用 VBN, 细支气管镜 (TB: 外径 4.0mm) EBUS-GS 的诊断效能 多中心, 随机对照的前瞻性研究 Masahide Oki, et al. AJRCCM 2015;192:

109 研究方法 导航组 (n = 150) 非导航组 (n = 155) 多排 CT 使用横断面和虚拟图像 (VBN 软件 :Bf-NAVI) 多排 CT 仅使用横断面 超细支气管镜 (Y-0025) 根据虚拟导航插入 细支气管镜 (P260F) 无导航辅助仅依据 CT 的横断面带 GS 插入 标本获取 EBUS 确认后,X 线下活检和刷检查 标本获取 EBUS 确认后,X 线下活检和刷检查 Masahide Oki, et al. AJRCCM 2015;192:

110 VBN-UB-EBUS 组 TB-EBUS-GS 组 Masahide Oki, et al. AJRCCM 2015;192:

111 研究结果 ( 主要终点 : 诊断率 ) Masahide Oki, et al. AJRCCM 2015;192:

112 研究结果 ( 次要终点 ) Masahide Oki, et al. AJRCCM 2015;192:

113 研究结果 ( 次要终点 ) Masahide Oki, et al. AJRCCM 2015;192:

114 VBN-UB-EBUS 研究总结 EBUS 联合虚拟支气管镜和超细支气管镜 可以提高诊断率 (74% VS 59%) 可以提高支气管镜的插入级数 (5 VS 4) Masahide Oki, et al. AJRCCM 2015;192:

115 细 / 超细支气管镜的技术优势 技术优势 1. 细支气管镜本质上是一个确认病变工具, 越细的支气管镜可以到达越外周的支气管, 缩减活检区域, 可以使部分传统气管镜 TBLB 的病变转化为直视下 EBB 病变, 增加活检的准确性和安全性 ; 3. 配合导航和 R-EBUS 使用可以减少或不使用 X 线透视

116 引导支气管镜诊断 PPL 举例 女,71 岁, 胸部 CT 示右下肺阴影 TBLB 活检示腺癌, 手术大体病理 : 右下肺背段球型肿块 2.5x2x1.6cm, 镜下病理 : 浸润性肺癌, 以乳头状为主, 伴腺泡样及伏壁样成分, 中高分化

117 Figure 1. A representative case of ENB diagnosed with lung adenocarcinoma in a 70-year-old woman. (A) Preoperative CT scan showed a mixed ground glass opacity. (B) Virtual bronchoscopy image generated after registration was completed. (C) Real-time navigation screen when the distance between the sensor probe and the lesion was nearest. (D) Radial ultrasound probe showed mixed blizzard sign. (E)The radial ultrasound probe was in the lesion under fluoroscopy. (F) The biopsy forceps under fluoroscopy showed it was in the lesion. (G)The cytology brush was in the lesion under fluoroscopy. (H) The histopathology showed adenocarcinoma (20 ). (I) The cytopathology showed adenocarcinoma (20 ).

118

119 引导支气管镜诊断 PPL 小结 支气管内超声探头 (R-EBUS) 是确认 PPL 的重要工具 ; 引导鞘管 (GS)/ 延长工作通道 (EWC) 可以安全有效的对 PPL 定位和在同一部位反复活检 ; 导航支气管镜 (VBN/ENB) 是寻找病灶的有效工具 ; 以导航支气管镜联合 EBUS-GS/EWC 为核心的引导支气管镜技术是诊断 PPL 有效工具 ; 根据 PPL 特点及和气管的关系, 选择合适的技术和工具, 必要时多种方法联用, 可以改善诊断率

120 小结 呼吸内镜新技术的进步对提高肺癌获取水平做出重要贡献 小标本活检应遵循相关规范, 对 NSCLC 准确分型和进行基因突变检 测, 将有力指导 NSCLC 个体化治疗

121 致谢 : 白冲 第二军医大学附属长海医院 曾瑄 北京协和医院 常建华 复旦大学附属肿瘤医院 陈公琰 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 丁翠敏 河北医科大学第四医院 丁礼仁 浙江大学医学院附属第二医院 姚烽 / 方文涛 上海交通大学附属胸科医院 傅小龙 上海交通大学附属胸科医院 高蓓莉 上海交通大学附属瑞金医院 谷伟 南京医科大学第一附属医院 姜丽岩 上海交通大学附属胸科医院 李达 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 刘莉 华中科技大学同济医学院附属协和医院 刘士远 第二军医大学附属长征医院 孙加源 上海交通大学附属胸科医院 王凯 浙江大学医学院附属第二医院 王征 北京医院 徐建芳 同济大学附属上海市肺科医院 颜美琼 上海交通大学附属胸科医院 张杰 上海交通大学附属胸科医院 张晓菊 河南省人民医院 张新 复旦大学附属中山医院 赵快乐 复旦大学附属肿瘤医院 肺部肿瘤专委会秘书处 按首字母排名, 不分先后

122 谢谢!

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