肺癌患者教育万人行

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1 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 支气管镜技术在早期肺癌诊断中的应用 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明 本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利 任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需 征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会 幻灯出处 编辑者署名等 )

3 肺癌诊治现状 发病率 死亡率逐年上升 预后差 手术目前最有效的治疗方法 早发现早诊断早治疗 肺癌已是世界 目前放疗 化 早期肺癌临床 早发现 早诊 上最常见的恶 疗的整体效果 现状表现无特 断 早治疗是 性肿瘤之一 并不理想 异性, 大多数 提高肺癌患者 患者确诊肺癌 生错的关键 时已错过手术 时机

4 呼吸内镜诊断肺癌的方法 支气管腔内型肺癌 肺外周结节型肺癌 肺癌淋巴结转移 A B C 活检 刷检和灌洗 荧光支气管镜 窄谱高清晰支气管镜 光学相干断层成像技术 活检 刷检和灌洗 荧光支气管镜 窄谱高清晰支气管镜 光学相干断层成像技术 经支气管镜淋巴结穿刺 超声引导下淋巴结穿刺活检

5 支气管腔内型肺癌 _ 活检 刷检与灌洗 BETS 指南 提高诊断率 从 2001 年开始推荐使用 经支气管镜活检 刷检和 灌洗三种采样技术 活检联合刷检 灌洗比单独活检提高诊断率 支气管内肿瘤活检诊断率 74%(20 个研究 ) 刷检 59%(18 个研究 ) 灌洗 48%(12 个研究 ) 支气管检查对中央气道病变的总体诊断率为 88% 镜下可见病灶刷检联合钳夹可使诊断率从 82.7% 提高到 88.8% 1. Schreiber G, McCrory DC. Chest 2003; 123 Suppl: S. 2. Karahalli E, Yilmaz A, Turker H, et al. Respiration 2001; 68: Lee G D, Kim H C, Kim Y E, et al. Clin Respir J, 2012.

6 支气管腔内型肺癌 _ 活检 刷检与灌洗 Dobler CC,Crawwford BH.Internal Med J, 2009;39:

7 支气管腔内型肺癌 _ 荧光支气管镜 (AFB) 当粘膜上皮增厚 肿瘤细胞内含丰富血管 肿瘤组织中氧化还原反应作用改变, 以及荧光载体减少后, 反射光中绿光变弱, 病变局部表现为红色光 能对荧光反应的组织除了肿瘤组织外, 还包括色氨酸, 胶原蛋白, 弹力蛋白和紫菜硷 (porphyrine)

8 支气管腔内型肺癌 _ 荧光支气管镜 (AFB) AFB 在早期中央性肺癌中的应用 (N=300) WLB WLB+AFB 敏感性 10.6% 61.2% 特异性 94.6% 75.3% 阳性预设值 18.4% 22.2% 阴性预设值 90.2% 94.9% Beamis JF, et al. Chest,2004;125:148s

9 支气管腔内型肺癌 _ 荧光支气管镜 (AFB) AFB 在早期中央性肺癌中的应用 Zaric B, Perin B, Stojsicet V, et al. Ann Thorac Med. 2013; 8(2): 93 98

10 支气管腔内型肺癌 _ 荧光支气管镜 (AFB) AFB 在早期中央性肺癌中的应用 结合定量红 / 绿荧光比率 (R / 14 个研究,n= 个研究中,n = 3266 AFB 特定的假阳性 G) 可减少支气管镜操作者的 观察者之间差异, AFB+ WLB 的敏感性和特 AFB 的相对灵敏度在每个病 由于炎症 粘液腺增生和观 提高 80% 的准确性 异性为 0.9 和 0.56,WLB 为 变的基础上 + WLB 与 WLB 察者本身 观察者之间存在 0.66 和 0.69 单独检测 CIS 和侵袭性癌分 的差异 别为 2.04 和 1.15 Chen W, Gao X, Tian Q, et al.lung Cancer.2011;73:183-8 Sun J, Garfield DH, Lam B, et al. J Thorac Oncol. 2011;6: Lee P, van den Berg RM, Lam S, et al. Clin Cancer Res 2009;15:4700-5

11 支气管腔内型肺癌 _ 窄谱高清晰支气管镜 (NBI) NBI 有蓝色光 (415nm) 和绿色 (540nm) 照 射于可视化支气管粘膜, 强调毛细血管和粘膜下血 管, 减少其他波长的光散射与白光 NBI 检测特征异常血管生成与发育异常的疾病有关

12 支气管腔内型肺癌 _ 窄谱高清晰支气管镜 (NBI)

13 支气管腔内型肺癌 _ 窄谱高清晰支气管镜 (NBI) NBI 的临床应用 研究的主要目的 比较 NBI 与 AFI + WLB 的确定值结论 AFI NBI 的相对敏感性和 WLB 相比, 分别为 3.7 和 3.0, 均具有统计学意义 NBI 与 AFI 相比显示特异性显著提高, 敏感性但没有意义 NBI 与 WLB + AFI 相比灵敏度没有变化 AFI 和 NBI 的相对灵敏度为 4.0, 但是没有意义 在 AFI 筛查检测早期肺癌时, 检测血管生成鳞状上皮发育不良的 NBI 技术可能是有利的 证实 NBI 可在不影响灵敏度时增加特异性 Herth FJ, Eberhardt R, Anantham D,et al. J Thorac Oncol. 2009;4:1060-5

14 支气管腔内型肺癌 _ 窄谱高清晰支气管镜 (NBI) NBI 的临床应用 敏感性特异性 PPV NPV NBI 97.8% 85.0% 93.7% 94.4% WLB 92.3% 85.6% 84.0% 88.9% Bojan Z, Branislav P, Aleksandra J,et al. Cancer Invest. 2009;27:918-23

15 支气管腔内型肺癌 _ 窄谱高清晰支气管镜 (NBI) NBI 的临床应用 腺癌 鳞癌 SCLC 大细胞 点状血管 68.4%* 31.6% 扭曲状血管 8% 72%* 8% 8% 断尾状血管 4.8% 81%* 14% Zaric B, Perin B, Stojsic V, et al.med Oncol.2013;30:374-82

16 支气管腔内型肺癌 _ 光学相干断层成像技术 (OCT) OCT 近年来发展起来的一种新的光扫描成像技术 最早应用于眼科, 其后在血管 ( 尤其是冠状动脉 的成像 ) 胃肠道等脏器的检查中都有应用 Adler et al. Optics Express, 2009;17:784-96

17 支气管腔内型肺癌 _ 光学相干断层成像技术 (OCT) OCT 临床应用 Lam S, et al. Clin Cancer Res,2008;14:

18 支气管腔内型肺癌 _ 光学相干断层成像技术 (OCT) OCT 与病理的相关性 148 个病例,281 份 OCT 图像

19 支气管腔内型肺癌 _ 光学相干断层成像技术 (OCT) OCT 一个具有广阔前景的检测方法 01 研究癌前病变的自然病史, 无需病变组织活检 02 可分辨高度和低度的癌前病变 03 判断肿瘤侵袭的深度 04 研究 COPD 及哮喘的气道重塑过程

20 呼吸内镜诊断肺癌的方法 支气管腔内型肺癌 肺外周结节型肺癌 肺癌淋巴结转移 A B C 活检 刷检和灌洗 荧光支气管镜 窄谱高清晰支气管镜 光学相干断层成像技术 活检 刷检和灌洗 荧光支气管镜 窄谱高清晰支气管镜 光学相干断层成像技术 经支气管镜淋巴结穿刺 超声引导下淋巴结穿刺活检

21 肺外周结节型肺癌 _ 经支气管镜肺活检 (TBLB) 是肺周围部位肿块 结节性病灶及肺部弥散性浸润病灶病因诊断的有效方法 电透引导 无电透引导 弥漫性肺部病变阳性率为 64-79% 肿块 结节病变阳性率为 58-81%

22 肺外周结节型肺癌 _ 经支气管镜肺活检 (TBLB) 经支气管镜肺活检的结果 technique Patients Diagnosis Yield(%) Range(%) BW BR BA TBLB TBNA Clin Chest Med 2002;23:142

23 肺外周结节型肺癌 _CT 引导下经支气管镜肺活检 CT 引导 支气管镜 传统 支气管镜 周围病灶敏感性 71% 76% 1.00 中央病灶或纵膈淋巴结 NPV 44% 43% P 值 敏感性 100% 67% 0.26 外周淋巴结敏感性 100% 64% 0.09 影响因素 : 直径> 3cm 88%; 直径 3cm 33% Ost D,Shah R,Anasco E,et al..chest,2008;134:

24 肺外周结节型肺癌 _ 支气管腔内小探头超声

25 肺外周结节型肺癌 _ 支气管腔内小探头超声

26 肺外周结节型肺癌 _EBUS-GS 直径 >30mm 的周围支气管病灶的诊断准确率为 92% 直径 30mm 的周围支气管病灶的诊断准确率为 74% 其中对于 10mn 为 76% 10-15mm 为 76% 15-20mm 为 69% 20-30mm 为 77% 如果周围支气管病灶位于左上叶, 则 EBUS-GS 诊断准确率为 40%, 低于其他部位, 具体原因尚不清楚 Kurimoto N, et al. Chest, 2002,122:

27 肺外周结节型肺癌 _EBUS-GS EBUS-GS 对肺外周结节病灶的诊断价值 诊断率 74.4% 恶性疾病的诊断率 84.4% 良性疾病诊断率 67.4% 提高诊断率的影响因素 : 病灶直径> 20mm 超声下病灶包绕探头 CT 影像见支气管征 病灶近中心 75 例患者,78 处肺周围结节 李明, 彭爱梅, 张国良, 等. 中华结核和呼吸杂志,2014;27:36-39

28 肺外周结节型肺癌 _EBUS-GS EBUS-GS 对肺外周结节病灶的诊断价值 总体诊断率为 74.5%(70/94) 单用超声小探头诊断率为 %(16/26) 超声小探头 + 引导鞘管为 75.6%(34/45) 超声小探头 + 引导鞘管 + 透视为 81.8%(9/11) 虚拟支气管镜导航 + 超声小探头 + 引导鞘管 + 透视为 91.7%(11/12) 内镜下取材采用 组织病理诊断阳性率为 56.4%(53/94) 结合刷检 灌洗后的诊断率为 74.5%(70/94) 提高诊断率的因素 : 采用带鞘管的超声小探头为基础的多项导引技术联用 非下叶病灶 病灶直径 >2cm 超声小探头位于病灶内部以及采用利多卡因雾化吸入和静脉麻醉 黄海东, 李强, 董宇超, 等. 中华结核和呼吸杂志,2015

29 肺外周结节型肺癌 _EBUS-GS EBUS-GS 对周围型肺癌诊断 : 系统回顾和荟萃分析 18 个研究,1420 例患者 特异性 1.00(95% CI ); 敏感性 0.73 (95% CI ) 阳性似然率 26.84( ); 阴性似然率 0.28( ) Steinfort DP, Khor YH, Manser RL,et al. Eur Respir J,2011;37:

30 肺外周结节型肺癌 _ 电磁导航 周围病灶的靶向导航工具 以 CT 作为路标进行实时导航 精确的工具使 : 实时定位和操纵 导航 : 对准靶点, 涵盖 CT 图像

31 肺外周结节型肺癌 _ENB 引导下肺活检 周围型占位病灶的诊断率为 60-75% 诊断率接近于 EBU, 诊断率不受病灶大小及位置的影响 1. Seijo I M,de Torres JP,Lozano MD,et al.chest,2010,138: Gildea TR,Mazzone PJ, Karnak D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:

32 肺外周结节型肺癌 _ENB 引导下肺活检 ENB 的诊断效率 01 ENB 是诊断周围性肺部病灶的有用工具 02 ENB 可提高弯曲支气管镜的诊断的正确性 : 支气管镜 36-50%,ENB63-77% 03 不依赖于病灶的大小 (>15mm) 04 可联合应用活检钳 毛刷等不同的工具

33 肺外周结节型肺癌 _ 活检各种技术在肺外周结节中的诊断率 ENB = electromagnetic navigation bronchoscopy; GS = guide sheath; R-EBUS = radial endobronchial ultrasound; U = ultrathin bronchoscope; VB = virtual bronchoscopy Memoli JSW,Nietert PJ,Silvestri GA. Chest,2012;142:385-93

34 肺外周结节型肺癌 _ 活检各种技术在肺外周结节中的诊断率 肿块直径影响肺外周结节诊断率 Memoli JSW,Nietert PJ,Silvestri GA. Chest,2012;142:385-93

35 肺外周结节型肺癌 _ 肺外周孤立性病灶的诊断 X 线辅助 TBLB 诊断 CT 辅助下 TBLB 诊 超声辅助 TBLB 诊断 ENB 辅助 TBLB 诊 率< 45% 断率> 70% 率 % 断率 60-75% 医护人员有射线损 诊断率受结节大小 依赖于超声特征 价格昂贵 伤的风险 的影响

36 呼吸内镜诊断肺癌的方法 支气管腔内型肺癌 肺外周结节型肺癌 肺癌淋巴结转移 A B C 活检 刷检和灌洗 荧光支气管镜 窄谱高清晰支气管镜 光学相干断层成像技术 活检 刷检和灌洗 荧光支气管镜 窄谱高清晰支气管镜 光学相干断层成像技术 经支气管镜淋巴结穿刺 超声引导下淋巴结穿刺活检

37 肺癌淋巴结转移 _ 常规 TBNA 前隆突 (N3) 腺癌 KP Wang, et al. Chest,198;84: 主动脉窗 (N2)

38 肺癌淋巴结转移 _ 常规 TBNA 诊断敏感性未加 TBNA 加用 TBNA 在肺癌诊断和分期 纵隔原发和转移肿瘤 结节病 纵隔淋巴结核及肺外周疾病等病变的诊断中具有重要作用设备及操作简单 外周病变 52% 87% 腔内病变 85% 100% 黏膜下病变 84% 97% 总诊断率 65% 91% 在支气管恶性病变诊断敏感性为 69.2%, 特异性 100% 1. Siddiqui M T, et al. Cytopathology, 2001, 12: Caglayan B, et al. CHEST Journal, 2005, 128:

39 肺癌淋巴结转移 _ 常规 TBNA 34 例患者,54.9±11.8 岁 22 例病灶直径> 20mm 明确诊断的方式 :C-TBNA14 例 (41.1%) 纵 膈镜 14 例 经皮肺活检 3 例 外周淋巴结活检 2 例 气管镜腔内活检 1 例 C-TBNA 的价值 : 恶性 55%(11/20), 良性 21.4%(3/14),P = 敏感性 66.6%, 特异性 100%, PPV 100%, NPV 65%, 诊断准确率 79.4% Kupeli E, Memis L. Ann Thorac Med. 2011; 6:

40 肺癌淋巴结转移 _ 常规 TBNA Kupeli E, Memis L. Ann Thorac Med. 2011; 6:

41 肺癌淋巴结转移 _EUBS-TBNA 通过在超声图像实时引导下行经气管支气管穿刺活检相比常规 TBNA 盲穿, 提高了穿刺准确性和安全性 在肺癌纵隔及肺门淋巴结转移的判断具有很高的敏感性 (89~99%) 特异性 (100%) 和准确性 (92~99%) [1-4], 甚至被认为可代替传统胸腔镜技术进行肺癌分期 在纵隔结节病以及纵隔淋巴结的诊断中也具有较高的敏感性 (80~93%) [5,6] 1.Yasufuku K, et al. Lung Cancer. 2005;50: Herth FJ, et al. Chest. 2008;133: Hwangbo B, et al. Chest, 2009, 135: Szlubowski A, et al. Eur J Cardio-Thora Surg, 2009, 35: Tremblay A, et al. Chest, 2009, 136: Hassan T, et al. Am J Resp Critical Care Med, 2011, 183:

42 肺癌淋巴结转移 _EUBS-TBNA

43 肺癌淋巴结转移 _EBUS-TBNA 诊断纵隔分期的准确性 46 例初诊肺癌患者通过 EBUS-TBNA 明确诊断 44 例 : 敏感度 96%, 特异度 100%; 阳性预测值 100%, 阴性预测值 92%; 准确率 97% 孙加源, 韩宝惠, 赵衍, 等. 中华结核和呼吸杂志,2010;33(10):

44 肺癌淋巴结转移 _EBUS-TBNA 诊断纵隔分期的准确性 11 项研究入选的 1299 例患者中,EBUS-TBNA 肺癌纵膈分期的平均敏感性 93%, 特异性 100%, 并发症发生率 0.15% Gu P,et al.eur J Cancer,2009;45:

45 总结 1 日益创新的支气管镜技术使得肺癌诊断 2 不同病变可由 RP- EBUS/GS,ENB, UB/VB 不同技术确定 3 RP-EBUS/GS, CP-E BUS-TBNA,NBI 和 AFI 已确立了其技术及其应用 4 ENB 等新形技术和 OCT 的数据不成熟, 需要进一步的研究来建立他们的效应 更早期 更准确 更瞿非侵入性 周围型病变可有锁定 粘膜病变可由 NBI 和 AFI 确定 OTC 允许细胞分析无需活检 中央支气管旁病变由 EBUS- TBNA 准确定位和采样 介入诊断性呼吸病学是迅速发展的领域, 目的是以更安全 早期 微创和精确的模式来识别和诊断肺癌

46 总结 呼吸内镜在早期肺癌诊断中作用 1 手段多 价值大, 需根据患者病情及本单位条件选择 2 随着新技术新方法不断出现, 必将出现更多的临床诊 断方法, 但寸有所长, 尺有所短, 要取长补短 3 目前我国对支气管镜技术的研究多以单个单位, 将来的研 究需要多个中心联合参与, 以期获得更好的研究结果

47 致谢 : 白冲 第二军医大学附属长海医院 曾瑄 北京协和医院 常建华 复旦大学附属肿瘤医院 陈公琰 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 丁翠敏 河北医科大学第四医院 丁礼仁 浙江大学医学院附属第二医院 姚烽 / 方文涛 上海交通大学附属胸科医院 傅小龙 上海交通大学附属胸科医院 高蓓莉 上海交通大学附属瑞金医院 谷伟 南京医科大学第一附属医院 姜丽岩 上海交通大学附属胸科医院 李达 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 刘莉 华中科技大学同济医学院附属协和医院 刘士远 第二军医大学附属长征医院 孙加源 上海交通大学附属胸科医院 王凯 浙江大学医学院附属第二医院 王征 北京医院 徐建芳 同济大学附属上海市肺科医院 颜美琼 上海交通大学附属胸科医院 张杰 上海交通大学附属胸科医院 张晓菊 河南省人民医院 张新 复旦大学附属中山医院 赵快乐 复旦大学附属肿瘤医院 肺部肿瘤专委会秘书处 按首字母排名, 不分先后

48 谢谢!

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