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再冀
5 years ago
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支气管内超声 Kazuhiro Yasufuku, MD, University of Toronto Slide 1 今天, 我准备讲一下支气管内超声 Slide 2 首先, 做一下简单的自我介绍 : 我曾经获得过奥林巴斯医疗系统公司 (Olympus Medical System Corp.) 的教育和研究基金, 并担任奥林巴斯美国公司 (Olympus America Inc.

1 支气管内超声 Kazuhiro Yasufuku, MD, University of Toronto Slide 1 今天, 我准备讲一下支气管内超声 Slide 2 首先, 做一下简单的自我介绍 : 我曾经获得过奥林巴斯医疗系统公司 (Olympus Medical System Corp.) 的教育和研究基金, 并担任奥林巴斯美国公司 (Olympus America Inc.) 以及直觉外科公司 (Intuitive Surgical,Inc.) 的顾问 Slide 3 先从这张幻灯开始, 这张幻灯强调了进行准确纵膈分期的重要性, 我认为这一点很重要这些数据表明, 在进行临床分期时, 对于病理分期为 N0 期但临床表现很好的患者, 我们能够进行准确的定义但是, 相反, 对于存活率较低的 N3 期患者的定义却有欠准确因此, 作为胸外科医生, 对肺癌患者进行真实准确的分期很重要, 尤其是对于纵膈内肿瘤 Slide 4 目前有多种不同的纵隔分期方法一般首先会采用一些无创性的分期方法, 包括 PET 扫描和 CT 扫描但事实上, 有创性的分期方法对于组织学诊断是很有必要的目前, 外科活检, 包括纵隔镜 / 胸腔镜活检已成为进行组织学诊断的金标准然而, 我们回顾一下会发现, 一些新的技术, 比如经支气管镜针吸活检术 (TBNA) 已经开展了很多年, 但却没有被很好地充分利用现在, 可以通过支气管内超声成像和内镜超声成像技术, 来促进这种针吸活检技术更好地开展

2 Slide 5 下面我将重点讲一下经支气管镜超声引导针吸活检术 (EBUS -TBNA) 我删掉了一些幻灯, 这些内容在发给你们的讲义里都有纵隔镜能够取到的淋巴结,EBUS-TBNA 都能够取到 ; 除此之外, 它的优点还在于能取到 N1 组淋巴结报道的灵敏度介于 85%~96% 之间, 而且由于它还具有 Doppler 模式, 可以实时操作, 因此, 目前全球已有超过 2500 家医疗中心采用了这项技术 Slide 6 这是一张奥林巴斯 EBUS-TBNA 内镜的照片在可弯曲气管镜的顶端安装了一个超声换能器其外径为 6.9 mm, 略大于常规可弯曲气管镜的外径但是它在进入叶支气管时仍比较困难, 尤其是位于上叶的叶支气管, 我想这是它目前主要的局限所在 Slide 7 我一般采用注入生理盐水使气囊膨胀, 这样可以更好地接触气管内壁, 从而有利于完成 EBUS-TBNA Slide 8 这里列出了可以连接的几种不同种类的超声扫描仪 Slide 9 目前有两种规格的活检针可用于 EBUS-TBNA:21 号和 22 号但是需注意, 这种针的外鞘非常薄,21 号针实际上相当于 20 号针所以与常规的 TBNA 相比, 可以更好地进行活检取样 Slide 10 这是一段操作过程的剪辑视频一般我会在检查室内放置两个监视器, 一个用于超声图像, 一个用于内镜图像也可以采用画中画技术, 但是我认为进行这项操作时还是采用 2 个监视器会更好一些 ; 因为需要尽量避开软骨, 内镜图像是最重要的部分, 通过内镜图像可以看到针头伸出来一般我需要两名护士协助操作活检针以及其他别的事情

3 Slide 11 据我所知, 还没有一个医疗中心可以开展快速原位细胞学诊断但在有些情况下, 我们有幸可以得到病理医生的帮助通过建立专门的检查室, 我们可以真实地看到病理医生制备好的细胞涂片, 这对于我们以及我们指导的实习生的操作过程和检查结果都可以进行很好的反馈每次取样后, 能够看到取到的是什么, 通过这些反馈, 我们可以不断改进技术, 提高取样结果有研究已经表明, 采用或不采用快速原位细胞学诊断, 取样结果都将存在显著差异但是 Slide 12 快速原位细胞学诊断的重要性同样在于其能快速反馈活检后, 你就可以马上告诉患者, 你已经对他的淋巴结进行了取样及穿刺活检, 并且已证实存在肿瘤, 他可以不必再接受手术活检从而方便了对患者进行快速评估 Slide 13 这是所能获得的几种取样结果由于并非空心针穿刺活检, 如果病理医生不在的话, 我们会用右侧的细胞清洗液进行处理一般病理医生会把标本拿到实验室进行处理, 这样可以得到一个很不错的细胞块样本 Slide 14 虽然它只是一个细胞块, 但病理医生可以用它进行各种免疫组化检查, 甚至还可以进行基因突变研究, 但前提是你所提供的样本很好, 有足够的细胞数量要做到这一点, 我想穿刺取样也是最关键的一步 Slide 15 回顾以往的文献, 你可以发现, 有很多研究都探讨了 EBUS 在肺癌分期中的作用这是一项关于肺癌分期的早期 meta 分析, 其结果显示 EBUS 具有非常高的敏感性和特异性 Slide 16 简单地提一下 N1 期肺癌, 以及为何 N1 期肺癌如此重要? 目前我们一般会对这类患者进行手术治疗 ; 但是一些患者是多个 N1 淋巴结转移, 手术效果不及单个 N1 淋巴结转移的患者因此, 我认为术前对这些 N1 淋巴结进行活检是很重要的, 可以使部分患者接受必

4 要的新辅助化疗同时, 如果考虑肺段切除, 那么对于我们来说, 能在不久之后对肺门淋巴结和结间淋巴结进行活检分期是很重要的事情 Slide 17 所以, 真正的问题在于, 与金标准的纵隔镜比较,EBUS 的效果到底如何? 已经有不少研究比较了两者对于肺癌分期的作用其中一项研究是在多伦多对 153 例可以手术的患者进行的前瞻性对照研究, 这些患者的病变大多数为临床 N0 期病变研究结果显示, EBUS 和纵膈镜的结果并无差异从这段视频中可以看到我们是如何进行这项试验的对不同的患者会更换活检针, 以避免交叉污染在 EBUS 之后, 我们很快进行纵膈镜检查 Slide 18 那么,EBUS-TBNA 费用高吗? 来自澳大利亚的一项很好的研究比较了 EBUS-TBNA 传统的 TBNA 和纵膈镜对于肺癌分期的作用其结果显示, 首先选择实施 EBUS-TBNA, 再通过纵膈镜来证实阴性结果, 是进行纵膈分期最具成本效益的方法所以我认为, 应将这项新技术和作为金标准的纵膈镜以及其他技术结合起来 Slide 19 下面简单地讲一下技术方面的内容我们可以对 EBUS 图像进行分级 Slide 20 这是以往开展的一项研究当进行支气管内超声时, 将会看到许多个淋巴结, 这时你会困惑到底哪些淋巴结是必须取样的? 所以, 如果借助这些 EBUS 图像分级图, 便可以很好地区分哪个是良性的淋巴结, 哪个是恶性的淋巴结很显然, 如果某个淋巴结看起来很可疑, 也应该对其进行取样 Slide 21 那么, 需要对多少淋巴结进行取样? 需要取样多少次呢? 这有一份来自韩国的研究报道, 该研究选取的都是肺癌患者, 未开展快速原位细胞学诊断其结论认为, 对每一个淋巴结进行 3 次针吸活检就足够了, 做 4 次或 5 次针吸活检的结果并不会有明显的区别不管怎样, 如果你能够获得很好的组织样本, 那么每个淋巴结活检 2 次就足够了

5 Slide 22 前面我提到过有 21 号和 22 号两种活检针头, 那么哪一个比较好呢? 或许你会认为大一点的针头可以获得更好的样本但事实上, 有研究显示, 两者并无任何差异实际上,21 号针头更易导致血液污染所以, 现在我更喜欢一开始就选用 22 号针头对于一些严重纤维化的淋巴结, 我会使用大一点的 21 号针头, 但其他人会倾向于使用小一点的 22 号针头 Slide 23 比较一下抽吸与不抽吸的区别 TBNA 的意思是经支气管镜针吸活检, 不会使组织样本内充满血液, 否则将会给病理诊断造成麻烦 Slide 24 有一项来自德克萨斯州的随机对照研究比较了 EBUS 过程中进行抽吸或不进行抽吸的差异, 其结果显示, 从诊断角度来看, 是否进行抽吸并没有使诊断结果产生差异这一点我不是很赞同, 因为有一些淋巴结必须通过抽吸才能够获得样本 Slide 25 现在介绍一下目前我 ( 正在 ) 进行的一项研究,( 研究结果 ) 尚未发表首先我采用超声多普勒评估淋巴结内的血供情况这张照片显示的是一个血供丰富的淋巴结一般我会先进行抽吸活检 ; 如果样本充满血液, 那么我会不用抽吸, 重复穿刺活检一次, 这样有可能会获得最佳的样本对于血供更为丰富的隆突下淋巴结, 在开始活检时可以不进行抽吸 Slide 26 总而言之,EBUS 是一种安全有效的新方法, 诊断价值较高它可以取到纵膈镜所能够取到的所有淋巴结, 以及一些延伸到肺门的淋巴结对于合并分散的纵膈淋巴结肿大的非小细胞肺癌患者,EBUS 可以达到像外科手术一样精确的分期, 而它的创伤性更小安全性更高谢谢大家的关注!