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掌枯乐
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电磁导航支气管镜 Electromagnetic Navigation Bronchoscopy 第二军医大学附属长海医院白冲美国肺癌已成为男性与女性恶性肿瘤死亡的首要原因 2010 年美国肺癌新发生病例 222,520 人 ( 男 116,750,, 女 105,770),, 已死亡 157,300 人 5 年生存率低于 16% 85% 的肺癌相关死亡有吸烟引起美国最常见是腺癌,

1 电磁导航支气管镜 Electromagnetic Navigation Bronchoscopy 第二军医大学附属长海医院白冲美国肺癌已成为男性与女性恶性肿瘤死亡的首要原因 2010 年美国肺癌新发生病例 222,520 人 ( 男 116,750,, 女 105,770),, 已死亡 157,300 人 5 年生存率低于 16% 85% 的肺癌相关死亡有吸烟引起美国最常见是腺癌, 也是非吸烟患者中发生率最高的类型 Jemal A, et al. Cancer statistics CA Cancer J, Clin. 2010;60(5): 肺癌的生存率早期晚期 10 年生存率 = 88% 5 年生存率 = 15% I 或 II 期 III 或 IV 期小病灶大病灶周围型中央型局限弥漫或转移易治疗难以治疗肺癌常规诊断方法 ( 一 ) 胸部 X 线 ( 二 ) 胸部 CT 检查 ( 三 ) 正电子发射体层扫描 (PET) ( 四 ) 痰脱落细胞 ( 五 ) 纤维支气管镜 ( 六 ) 活检 ( 七 ) 肿瘤标志物 ( 八 ) 基因诊断 1. N ENGL J MED 2006;355: American Cancer Society, Surveillance Research, 2006 CT 病灶测量的可重复性和可再现性大小不规则的形状 ( 决定于最大直径 ) 边缘模糊测量水平病灶与周围组织间的差异静脉内给予造影剂的时相恶性肿瘤的可能几率 ( 预测模型 ) Probability of malignancy =e x /(1+e x ) thereby x= ( x age) +( x smoke)+( x cancer) + ( x diameter) + ( x spiculation) + ( x location) age = age in years smoke =1, if active or ex-smoker cancer = 1, if extrapulmonary cancer > 5 years diameter = nodule diameter in mm spiculation = 1, if visible location =1, if upperlobe Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?: ACCP Evidence- Based Clinical Practice Guidelines DE Midthun, et al. Chest 2007;132:

2 磨玻璃样阴影 (ground glass opacity,ggo GGO) GGO 与 BAC GGO 与 BAC 基线低剂量螺旋 CT 筛查家族性高危肺癌人群 ,559 个家庭,1,125, 例受试者中位年龄 :60.74 (±8.99( SD) 结论 : 这个研究为家族性高危人男性 :515: (45.8%) 群肺癌的发生机制提供了遗传学不吸烟 :71.5%: 上的证据 LDCT 筛查可能有意于肺癌家庭中肺癌的早期发现 C. Wang et al, ASCO 2010,abs 7098 CT 诊断的局限性 PET 在临床中的应用依赖于病灶的大小需要收集更多相应的信息来帮助诊断需要活检来证实 CT (&PET) 的假阳性 / 假阴性诊断 SPNs - 定位 - 定性 ( 局限性的争议 ) - 临床决策 NSCLC 的分期 - 定位 - 临床决策 - 定性 ( 局限性的争议 ) 其他适应症 ( 诱导化疗后的分析, 放疗设计, 预测预后, )

PET 在 SPNs 应用的有效性 PET 在 SPNs 中敏感性受限的情况 ( 假阴性 ) 三个荟萃分析 - 美国 : 敏感性 96.8% - 特异性 77.

应重点考虑局灶性肺炎不典型腺瘤样增生或 BAC Gould et al, JAMA 285:914-924, 2001 Fischer et al, Lancet Oncol 2:659-666, 2001 Hellwig et al, Pneumologie 55:367-377, 2001 肺泡细胞癌 PET 在 SPNs 中敏感性受限的情况 ( 假阴性 ) 可能的解决方法 - 避免以

5 ) - 更好的 PET 机器可见病灶 = 恶性结合 PET-CT 并没有提高准确性更好的空间分辨率 ( 目前为 6-8mm, 以后分辨率是现在的两倍 ) 呼吸门控 : 避免 FDG 摄取的模糊 Bryant et al, Ann Thorac Surg 82:1016-1020, 2007 PET 在 SPNs 中敏感性受限的情况 ( 假阳性 ) 局限性 : FDG

3 PET 在 SPNs 应用的有效性 PET 在 SPNs 中敏感性受限的情况 ( 假阴性 ) 三个荟萃分析 - 美国 : 敏感性 96.8% - 特异性 77.8% - 英国 : 敏感性 96% - 特异性 78% - 丹麦 : 敏感性 96% - 特异性 80% 结论 : 是诊断 SPNs 的有效的工具局限性 : - 病灶直径 <10 mm - 肿瘤组织的代谢低 (GGO 病灶 :BAC) ( 类癌 ) 螺旋 CT 扫描与 PET 对照研究的结果发现 : - 病灶直径 <10mm : PET 结果不一定可靠 - GGO 病灶 <30mm : 应重点考虑局灶性肺炎不典型腺瘤样增生或 BAC Gould et al, JAMA 285: , 2001 Fischer et al, Lancet Oncol 2: , 2001 Hellwig et al, Pneumologie 55: , 2001 肺泡细胞癌 PET 在 SPNs 中敏感性受限的情况 ( 假阴性 ) 可能的解决方法 - 避免以 SUV 2.5 来区分病灶的性质 (24% 的 SPNs 病灶 SUV <2.5 ) - 更好的 PET 机器可见病灶 = 恶性结合 PET-CT 并没有提高准确性更好的空间分辨率 ( 目前为 6-8mm, 以后分辨率是现在的两倍 ) 呼吸门控 : 避免 FDG 摄取的模糊 Bryant et al, Ann Thorac Surg 82: , 2007 PET 在 SPNs 中敏感性受限的情况 ( 假阳性 ) 局限性 : FDG 在炎症组织中摄取增加 - 感染 : 肺炎结核曲菌病 - 肉芽肿性疾病 : 结节病, 坏死性肉芽肿性血管炎 (Wegener( Wegener) 可能的解决方法 - 其他的扫描机器 ( 脱氧胸腺嘧啶核苷 FLT) - 二元成像技术朗格汉斯肉芽肿 FDG-PET SUV 预测 OS 前瞻性研究,170, 例患者中位 SUV:8.9( (0.6-64) 64) 分期死亡 (%) 中位 SUV 死亡 / 存活未调整 HR(95%Cl) 调整后 *P<0.01 I 39/132 (30) 13.0/ ( )* 1.07( )* II 12/19 (63) 13.2/ ( ) 1.05( ) III 12/18 (67) 14.9/ ( ) 1.00( ) 经支气管镜肺活检 (TBLB( TBLB) TBLB 是肺周围部位肿块结节性病灶及肺部弥散性浸润病灶病因诊断的有效方法 (1)) 电透引导 (2)) 无电透引导总共 63/169 (37) 13.1/ ( )* 1.05( )* 结论 : I 期 : SUV 预示着较差的生存 II 期 :SUV: 高可看到生存较差的趋势, 但没有统计学差异 III 期 :SUV: 与预后无关弥漫性肺部病变阳性率为 64-79% 肿块结节病变阳性率为 58-81% Karen Y et al, 2010 ASCO, abs 7076

经支气管镜肺活检的结果支气管腔内超声 (EBUS) technique BW BR

28 45 Range(%) 4-4343 6-83 BA TBB* 225 1509

40-69 *Clearly size dependend Clin Chest Med

的周围支气管病灶的诊断准确率为 92% 直径 30mm 的周围支气管病灶的诊断准确率为

15-20mm 为 69% 20-30mm 为 77% 病灶 30mm 时, 病灶大小与

Chest, 2002,122:1887-1894 常规支气管镜诊断的局限性敏感性 :

4 经支气管镜肺活检的结果支气管腔内超声 (EBUS) technique BW BR Patients Diagnosis Yield(%) Range(%) BA TBB* TBNA *Clearly size dependend Clin Chest Med 2002;23:142 支气管腔内超声 (EBUS) EBUS-GS 直径 >30mm 的周围支气管病灶的诊断准确率为 92% 直径 30mm 的周围支气管病灶的诊断准确率为 74% 其中对于 10mn 为 76% 10-15mm 15mm 为 76% 15-20mm 为 69% 20-30mm 为 77% 病灶 30mm 时, 病灶大小与 EBUS-GS 检出的阳性率无关病灶 10mm 10mm,, 并不影响检出率如果周围支气管病灶位于左上叶, 则 EBUS-GS 诊断准确率为 40%,, 低于其他部位, 具体原因尚不清楚 Kurimoto N, et al. Chest, 2002,122: 常规支气管镜诊断的局限性敏感性 : 20-80% CT 发现的病症要在支气管镜可视范围内腔内的病症通常要在 5 级以上的支气管对与周围病症通常是盲区应用荧光支气管镜往往要求病症大于 1cm 临床观点支气管镜在周围病灶是无奈的对于需要诊断的病灶, 其直径 < 2cm : 14% 为周围病灶 ( 在胸部的外 1/3) 31% ( 近中央 ) 1. David Ost et al. N ENGL J MED 2003;348: Baaklini WA, et al. Chest 2000; 117:

影响常规支气管镜诊断率的因素经皮肺活检病灶大小 >2cm=62%, <2cm=33% 支气管穿越病灶 - 60% 活检的次数 (>5)

Schreiber et al. Chest 2003; 123:115S-118S 118S 2. Baaklini WA, et al.

假阴性 : 3-29% 3 2 并发症气胸 4% 需胸腔闭式引流出血和咯血 ( 大于 10%) 1. Shulman L et al.

Shulman L et al. Curr Opin Pulm Med 2007;13:271-277 277 2.

Ann Thorac Surg.. 1993; 56: 825-830 830 4. Hoffmann H, et al.

5 影响常规支气管镜诊断率的因素经皮肺活检病灶大小 >2cm=62%, <2cm=33% 支气管穿越病灶 - 60% 活检的次数 (>5) 荧光支气管镜的应用经胸壁针吸活检的收益率为 82-96% 气胸的发生率 -30% 需选择人群需放射科和临床的配合 1. Schreiber et al. Chest 2003; 123:115S-118S 118S 2. Baaklini WA, et al. Chest 2000; 117: 经皮肺活检并不适合于所有病灶 1 敏感性 80-95% 2 特异性 50-88% 2 假阴性 : 3-29% 3 2 并发症气胸 4% 需胸腔闭式引流出血和咯血 ( 大于 10%) 1. Shulman L et al. Curr Opin Pulm Med 2007;13: Ost D et al. N E J M 2003;348: 手术的局限性高费用, 高风险侵入性技术有一定的并发症和死亡率并不适合于晚期或有严重并发症的患者适合开胸活检的患者为 20-45% 1. Shulman L et al. Curr Opin Pulm Med 2007;13: Bernard A, et al. Ann Thorac Surg 1996; 61: Mack MJ, et al. Ann Thorac Surg ; 56: Hoffmann H, et al. 2000; 97:A Cardillo G, Ann Thorac Surg ; 75(5): ; 11; 什么是电磁导航? 技术概述是诊断周围病灶的内窥镜引导工具利用 CT 作为引导来实时导航路标准备 : 将 CT 图像与机体融合可操纵的引航导管 : 实时定位和操作导航 : 利用 CT 图像到达靶病灶

技术概述 Step 1 Step 2 Step 3 CT Scan DICOM CD

Navigation Planning Screen Locatable Guide

lesions and lymph nodes Bronchoscopic Access:

through bronchial tree to lesions and lymph

patient and are tracking sensors to show LG

Extended Working Channel (EWC): Lock EWC in

技术概述可操纵的引航导管 : 实时定位和操作可弯曲导管可操纵的机械 8 道的可操控臂

6 技术概述 Step 1 Step 2 Step 3 CT Scan DICOM CD Planning Planning File Procedure Biopsy Navigation Planning Screen Locatable Guide (LG): 360 steerability for navigation to lesions and lymph nodes Bronchoscopic Access: LG and EWC go through mouth/nose to steer through bronchial tree to lesions and lymph nodes Patient Sensor Triplets: Placed on patient and are tracking sensors to show LG position and account for patient movement Extended Working Channel (EWC): Lock EWC in place for insertion of biopsy tools and other catheters Location Board: creates electromagnetic field 技术概述登记预演将 CT 图像与患者机体融合技术概述可操纵的引航导管 : 实时定位和操作可弯曲导管可操纵的机械 8 道的可操控臂方位传感器最少需要 4 个位点技术概述可操纵的机械 Steerable Navigation Catheter (LG) 技术概述周围性病灶 Guide Catheter (EWC) Tool Guide Catheter (EWC)

7 作为病灶的标记作为病灶的标记染色标记的纹身技术放射性标记技术 Dye Marker Placement Dye Marker Placement 靛卡红染色在胸膜表面很容易看见在体内置入 3 根放射性标记条 Case 1 CT/PET scans 66 yr old man with h/o RLL lobectomy in 2/05 for stage I NSCLC (poorly differentiated) presented with new PET positive lesion in 10/06 Functional man does not want anymore surgeries but wants treatment. What is the histology? Recurrence vs. new primary? Case 2 CT/PET scans 78 yr old man with h/o T1N0M0 (IA) adenocarcinoma in 2001 s/p RUL lobectomy Now has LUL and LLL nodules diagnosed as BAC by EMN. Patient is very functional.treatment options?

Fiducials Case 3 80 year old man presented with painless jaundice Work up revealed a

work up showed RUL pulmonary nodule. CT /PET scans Pancreatic met vs.

Chest 2005 Technique RB/FB/Fluoro/ EBUS (86%) FB/Fluoro Biopsy Forceps; Brush Forceps; TBNA;

bleed 临床体会 Gildea et al. AJRCCM 2006 Makris et al.

mm 74% PL 100% LN 62.5% 77% with AFTRE <4mm 2 PTX with CT 3 PTX (1 CT) Eberhardt et al.

with ENB alone or with EBUS Wilson et al.

8 Fiducials Case 3 80 year old man presented with painless jaundice Work up revealed a pancreatic mass diagnosed as pancreatic adenocarcinoma by biopsy CT scan of chest as part of work up showed RUL pulmonary nodule. CT /PET scans Pancreatic met vs. Primary lung 电磁导航支气管镜技术 Study Becker et al. JOB 2005 Schwarz et al. Chest 2005 Technique RB/FB/Fluoro/ EBUS (86%) FB/Fluoro Biopsy Forceps; Brush Forceps; TBNA; Brush N Lesion Size 24 mm 33 mm Yield 69% 69% Complications 1 PTX with CT 0 PTX 3 minor bleed 临床体会 Gildea et al. AJRCCM 2006 Makris et al. ERJ 2007 FB/Fluoro FB (GA) Wash; Brush; Forceps; TBNA Forceps only mm PL 28 mm LN 23 mm 74% PL 100% LN 62.5% 77% with AFTRE <4mm 2 PTX with CT 3 PTX (1 CT) Eberhardt et al. Chest 2007 FB (GA(68%)) Forceps; TBNA; Brush; Wash mm 67% 2 PTX (no CT) 1 hypercapnia Eberhardt et al. AJRCCM 2007 *** FB ENB/EBUS/ Both Forceps mm 59% ENB 69% Pebus 88% combined 5 of 7 PTX with ENB alone or with EBUS Wilson et al. JOB 2007 FB (deep) ROSE Forceps; TBNA mm PL 18 mm LN 96% (70%)*PL 94% (***LN) 3 mod bleed 3 PTX no CT McLemore et al. CHEST 2007 EMB+REBUS No Data mm Dx rate: 90% Sensitivity: 83% Specificity: 100% 1 small PTX Unable to navigate to 6 RUL Lesions (11%). RB= Rigid Bronchoscopy FB = Flexible Bronchoscopy GA = General Anesthesia (R)EBUS= (Radial) EndoBronchial UltraSound ENB/EMB = Electromagnetic Navigation Bronchoscopy ROSE = Rapid On Site Evaluation PL= Peripheral Lesion LN = Lymph Node PTX = Pneumothorax

9 Study Techniqu e Delivery tool Marker details Conclusions McLemore et al. WCB 2006 EMN (For PL) OR EBUS (For LN) Angulated catheter+ guide wire OR 22G Needle + guide wire Length: mm Diameter: 0.75 OR 0.35 mm. Visicoil (RadioMed Co.) N=20 Accurate & safe approach. No complications Markers were very stable. Anantham et al. CHEST McGuire et al. J Bronchol How I do it ENB No Fluoro EMN Microbiology specimen brush 5 French Angulated catheter + OR 19 gauge histology Needle with inner 21 gauge needle + guide wire Length: 5 mm Diameter: 0.8 mm Gold seeds α-omega Services Length: mm Diameter: 0.75 mm Visicoil (RadioMed Co.) N=9; Lesion size: 35.8±16.7mm Markers were successfully placed in 89% (8/9 patients) 90% (35/39) of the markers were still in place after 7-10 days. No immediate bronchoscopic complications were observed Angulated catheter technique provides the most accurate and safe method. The angulated catheter allows the placement of markers in multiple planes without withdrawing the catheter. 谢谢 Kupelian et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2007 EMN Double lumen Wang TBNA needle 3x0.8 mm solid gold markers OR 1 cm Visicoil gold implants N=8; Lesion size: 2.6 cm No PTX Implanted markers are stable within tumors throughout treatment duration regardless of implantation method. Type & size of the marker &Tumor location are factors that affects marker stability. CT-FNA Length: 2 cm Diameter: 0.7 cm N=15; 8/15 PTX; 6 required chest tube placement. Quinn et al. ACRO 2009 & CyberKnife 2009 ENB CT-FNA Gold Fiducials Metallic Coils N=44 23 transcutaneous placement; 10 developed pneumothorax (43%) 21 transbronchial placement; 3 developed pneumothorax (14%) 3 patients had fiducial migration with transbronchial; No migration with transcutaneous

聖馬爾定醫院正子中心健保開單診療指引（guideline）

聖馬爾定醫院正子中心健保開單診療指引（guideline）聖馬爾定醫院正子中心健保開單診療指引 (guideline) 2011.10.27 全身癌症掃描檢查 (2010 年 6 月 1 日起健保開始對下列正子掃描之適應症給付 ): 1. 乳癌淋巴癌之分期治療及懷疑復發或再分期 2. 大腸癌直腸癌食道癌頭頸部癌 (