肺癌患者教育万人行

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1 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 临床纵隔镜检查 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明 本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利 任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需 征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会 幻灯出处 编辑者署名等 )

3 纵隔镜检查的历史起源 1959 年 : Carlens, 正式命名经颈纵隔镜检查术 (SCM) 1966 年 : Chamberlain, 前纵隔切开纵隔镜检查 1971 年 : Kirschner & Ginsberg, 经颈扩大纵隔镜检查 1994 年 : Sortini, 电视纵隔镜检查

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5 纵隔镜检查概念 纵隔镜检查 : 明确纵隔病变及其性质的一种主要方法 通过颈胸部小切口置入纵隔镜, 直接对 气管周围 气管隆突下及支气管区域进行视诊 触诊和活检

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7 纵隔镜检查的应用指证 肺癌的诊断与外科分期, 观察纵隔淋巴结的转移情况, 决定能否手术切除 (N 2, N 3 ) 前 中纵隔肿瘤的诊断 胸腺瘤 胚胎癌 精源细胞癌 恶性纤维组织细胞瘤 各种纵隔囊肿 结核

8 纵隔镜检查的应用指证 纵隔肿大淋巴结的诊断 良性疾病 : 巨大淋巴结增生症 结节病 淋巴结核 慢性淋巴结炎 恶性疾病 : 恶性淋巴瘤 恶性肿瘤淋巴结转移 用于治疗 切除纵隔内胸腺组织 胸腺瘤 支气管囊肿及植入心脏起搏器等

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10 纵隔镜检查的禁忌症 主动脉瘤 上腔静脉综合征 严重的贫血或出血倾向 心肺功能不全 恶病质等 行第二次纵隔镜检查时应慎重

11 纵隔镜检查的主要价值 纵隔内结构复杂, 组织来源多样, 包括 3 个胚层来源的多系统组织结构 现已知的纵隔良恶性 肿瘤已达 10 余种, 这是人体结构中发生肿瘤类型最复杂的区域 除胸腺瘤 畸胎瘤 神经源性肿瘤等有其一定的好发部位及影像学特征而易于临床诊断外, 其他类型的肿瘤仅依靠影像学诊断有一定困难, 纵隔穿刺活检亦较困难

12 纵隔镜检查的主要价值 直接获取活检病理标本 对纵隔肿物或肿大淋巴结的诊断准确性极高 部分中央型肺癌的特殊诊断手段 胸部肿瘤术前分期的重要方法

13 纵隔镜检查对肺癌及肿大淋巴结的诊断价值 研究者敏感性特异性假阴性率 Hammoud 85% 100% 8% Coughlin 92% 100% 3% Luke 85% 100% 9% Patterson 96% 100% 7%

14 纵隔镜检查的并发症 一般并发症发生率 <3%, 主要为出血 气胸 乳糜胸 纵隔炎 喉返神经损伤 切 口感染 严重并发症发生率 0.2~0.5%, 主要为大血管损伤 食管裂伤 气管裂伤 死亡率 <0.08% 肿瘤种植

15 纵隔镜检查的常见径路 经颈纵隔镜检查术 Standard Cervical Mediastinoscopy, SCM 胸骨旁纵隔镜检查术 Parasternal Mediastinoscopy, PM 经颈扩大纵隔镜检查术 Extended Cervical Mediastinoscopy, ECM 电视纵隔镜检查术 Video Mediastinoscopy, VM

16 纵隔镜检查的常见径路 SCM PM ECM Standard Cervical Mediastinoscopy Parasternal Mediastinoscopy Extended Cervical Mediastinoscopy

17 纵隔淋巴结

18 经颈纵隔镜检查术 SCM 应用于肿物位于气管周围 右肺门及隆突下者 经颈部领式切口入气管前间隙, 沿此间隙向下推进, 显露上述区域的肿大淋巴结或纵隔肿物, 并 咬取活检

19 经颈纵隔镜检查术 SCM SCM 不能显露前纵隔 左肺门及主动脉窗等区域, 亦无法行隆突后食管周围淋巴结和下肺 韧带淋巴结的活检 气管周围淋巴结是 SCM 显露最满意 取材最理想部位, 也是 SCM 的最佳检查区域

20 经颈纵隔镜检查术 SCM 操作流程 : 患者肩部垫高, 颈部完全伸展, 于胸骨上切迹一指宽作 3-4cm 切口, 沿中线逐层分离, 钝性分开颈阔肌, 将甲状腺牵拉向上, 打开气管前筋膜 无名动脉前方及下方筋膜

21 胸骨旁 & 经颈扩大纵隔镜检查术 PM&ECM 若肿物位于前纵隔或主肺动脉窗和左肺门处,SCM 不能到达此区域, 可经颈部切口进入胸骨后 间隙, 或经左右两侧胸骨旁第 2 或第 3 肋间切口, 进入前纵隔或主肺动脉及左右肺门

22 胸骨旁 & 经颈扩大纵隔镜检查术 PM&ECM 注意尽可能避免损伤胸膜, 不要损伤经过主动脉弓的膈神经或迷走神经, 以及无名动 脉 颈动脉 主动脉和肺动脉等大血管

23 胸骨旁纵隔镜检查术 PM 操作流程 : 胸骨旁第 2 肋间作 3-4cm 切口, 逐层解剖至胸大肌并分离其纤维, 在第 2 肋骨上缘电刀 分离肋间肌, 避免损伤乳内动脉, 向下钝性分离纵隔胸膜至主动脉肺窗

24 经颈扩大纵隔镜检查术 ECM 操作流程 : 切口同 SCM, 钝性分离无名动脉和颈动脉间组织至主动脉弓, 在无名动脉和颈动脉间 将纵隔镜置于主动脉弓, 可跨越主动脉弓至主肺动脉窗

25 斜角肌淋巴结活检术 锁骨上淋巴结肿大者 可单纯切除肿大淋巴结或连同斜角肌脂肪垫一并切除, 在胸锁乳突肌起始端与锁骨平行作 3-4cm 切口, 在锁骨和胸骨头之间分离或向内牵开肌肉, 暴露位于斜角肌前内侧缘和颈内 静脉间的脂肪垫, 切断颈横动脉, 避免损伤膈神经

26 斜角肌淋巴结活检术

27 纵隔淋巴结

28 纵隔镜检查淋巴结获取范围 SCM:1,2R,2L,3,4L,7,10R PM&ECM:5,6,10L,10R

29 纵隔镜检查其他应用 胸内转移性肿物的诊断 前纵隔肿瘤切除 气管周围肿物或囊肿切除 胸膜腔闭锁术 胸部交感神经链切除, 治疗手汗症 辅助肺癌或食管癌手术

30 纵隔镜检查局限性 纵隔镜检查具有盲区, 包括前纵隔 气管后区及距气管较远的其他部位, 以及由于血管的 阻挡而不能观察到的区域 对于此处的肿块或淋巴结, 必要时行前纵隔切开术检查, 或同时行纵隔镜上下结合检查以及 胸腔镜检查以弥补纵隔镜检查之不足

31 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 右上纵隔阴影 SCM SCLC

32 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 纵隔肿物 SCM SCLC

33 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 右纵隔阴影 SCM 肺腺癌

34 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 左纵隔阴影 PM 肺鳞癌

35 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 右纵隔阴影 SCM 结节病

36 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 纵隔多发占位 SCM 结节病

37 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 右纵隔占位 SCM 结节病

38 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 右纵隔占位 SCM 结核

39 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 右肺野占位 SCM 淋巴结反应性增生

40 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 左纵隔多发结节 SCM 淋巴结反应性增生

41 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 纵隔多发占位 SCM 淋巴瘤

42 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 PM 淋巴瘤

43 纵隔镜检查在诊断中的应用举例 左纵隔多发结节 SCM 神经鞘瘤

44 纵隔镜检查在肺癌分期中的应用举例 左肺上叶肿瘤 CT:N3? PET(+): N3? SCM R4 LN 淋巴结增 生 左上肺叶 切 pt1n0m0

45 纵隔镜检查在肺癌分期中的应用举例 左肺门肿瘤 右上纵隔 LN 肿大 :N3? SCM R4 LN 慢性淋巴 结炎 左全肺切 除 pt4n2m0

46 纵隔镜检查在肺癌分期中的应用举例 左肺下叶肿瘤 右上纵隔 LN 肿大 :N3? PET:N3? SCM R4 LN 淋巴结转 移 T2N3M0 化疗

47 小结 纵隔镜一项是安全准确的诊断 分期及治疗技术 CT 对肺癌的分期可靠性有限,PET 可辅助提高诊断准确性, 但不能完全取代 SCM VATS 可作为 SCM 的补充手段, 但在可及范围内仍应首选 SCM 现有肺癌分期方法中 SCM 的准确性最高

48 展望 纵隔镜检查于 70 年代引入我国临床, 是纵隔疾病鉴别诊断的一种重要手段 随着 CT MRI 超声波及纵隔穿刺活检等新技术的不断出现, 纵隔镜检查的临床应用率逐渐下降 但实践表 明, 各种新的检查方法既有优势和特点, 又有其局限性 我们的体会是 : 将各种检查方法有机结合起来, 才能明显提高诊断疾病的准确性 纵隔镜检查 与各种新技术结合, 其应用范围会更为广阔 目前视频技术结合的纵隔镜用于临床, 这不仅扩 大了纵隔镜检查的视野, 而且大大提高了操作的准确性和简便性

49 致谢 所有资料均来自于网络 参考书籍 纵隔镜技术 普通胸部外科学

50 致谢 : 白冲 第二军医大学附属长海医院 曾瑄 北京协和医院 常建华 复旦大学附属肿瘤医院 陈公琰 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 丁翠敏 河北医科大学第四医院 丁礼仁 浙江大学医学院附属第二医院 姚烽 / 方文涛 上海交通大学附属胸科医院 傅小龙 上海交通大学附属胸科医院 高蓓莉 上海交通大学附属瑞金医院 谷伟 南京医科大学第一附属医院 姜丽岩 上海交通大学附属胸科医院 李达 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 刘莉 华中科技大学同济医学院附属协和医院 刘士远 第二军医大学附属长征医院 孙加源 上海交通大学附属胸科医院 王凯 浙江大学医学院附属第二医院 王征 北京医院 徐建芳 同济大学附属上海市肺科医院 颜美琼 上海交通大学附属胸科医院 张杰 上海交通大学附属胸科医院 张晓菊 河南省人民医院 张新 复旦大学附属中山医院 赵快乐 复旦大学附属肿瘤医院 肺部肿瘤专委会秘书处 按首字母排名, 不分先后

51 谢谢!

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