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1 一例脑梗死的诊断与治疗一病例讨论与思考 四川省人民医院神经内科余能伟杨树郭富强

2 发病情况 性别 男性 年龄 57 岁 主诉 头痛伴视物不清 5 天 2

3 现病史 5 天前患者无明确诱因突然出现右侧顶枕部阵发性性胀痛, 伴双眼视物不清, 无肢体无力等, 到当地县医院经 CT 诊断为脑梗塞, 给予纤溶酶 依达拉奉 阿司匹林等治疗, 治疗后症状未见明显缓解 2015 年 2 月 9 日入院 急诊头颅 CT: 右侧枕叶大片低密度影, 双基底节区及右侧半卵圆区腔梗 ( 见后 ) 既往史 高血压史 3 年, 服用厄贝沙坦 氨氯地平, 未监测 冠心病 心肌梗塞史 (1 年前 ), 后未用抗血小板及他汀 药物 吸烟 饮酒 20+ 年, 已戒 1 年 家族史 无特殊遗传病史 3

4 神经科查体 神清, 双瞳等大等圆,3mm, 光反射灵敏双眼视力下降, 左侧同向偏盲, 双侧鼻唇沟浅对称, 伸舌居中, 四肢肌力 V 级, 四肢腱反射 ++, 双侧病理征 (-), 深浅感觉正常 血压 : 185/72mmHg 入院时 NIHSS 评分 1 分 入院时 mrs 卒中评分量表 1 级 4

5 实验室检查和辅助检查 月 9 日急诊头颅 CT 右侧枕叶大片低密度影

6 实验室检查和辅助检查 血脂 :LDL 2.97mmol/L,HDL 1.10mmol/L 凝血功能 :PT-INR0.93,FIB3.9 g/l 血常规 肝肾功能 : 未见异常 ECG: 窦性心律,ST 段改变

7 问题思考及讨论 对于 ( 急性 ) 缺血性卒中我们能做什么? 对于 ( 急性 ) 缺血性卒中您做了什么? 对于 ( 急性 ) 缺血性卒中我们还能做什么?

8 初步诊断及思考 急性缺血性卒中 ( 后循环 - 右枕叶梗塞 ) 责任血管 :? 可能的病因分型 :? 可能的发病机制 :? 危险因素 :? 再发风险 :? 初步处理及进一步处理?? 8

9 初步处理思考 溶栓? 取栓? 抗血小板 : 怎么用? 他汀 : 怎么用? 控制危险因素 : 高血压 ( 急性期血压管理 ) 神经保护 : 改善循环 : 进一步处理 : 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗二级预防 康复 9

10 讨论 1: 首选的治疗策略? 1 急诊溶栓? 2 急诊机械取栓? 3 抗血小板及他汀等治疗? 答题器互动 10

11 急性缺血性卒中 : 静脉溶栓 静脉溶栓 推荐内容推荐强度证据等级 (1) 对缺血性卒中发病 3h 内的患者, 应根据适应证和禁忌证严格筛选患者, 尽快静脉给予 rtpa 溶栓治疗 对缺血性卒中发病 3-4.5h 的患者, 应根据适应证和禁忌证严格筛选患者, 尽快静脉给予 rtpa 溶栓治疗 Ⅰ Ⅰ A B (2) 如没有条件使用 rtpa, 且发病在 6h 内, 可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶 Ⅱ B (3) 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 Ⅰ C (4) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者, 应推迟到溶栓 24h 后开始 Ⅰ B 2014 中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57

12 急性缺血性卒中早期血管内介入治疗 : 适应症 年龄 18 岁以上 CT 排除颅内出血 蛛网膜下腔出血 适应症 急性缺血性脑卒中, 影像学检查证实为大血管闭塞 大血管闭塞重症患者尽早实施血管内治疗, 建议 : 动脉溶栓 : 前循环 6 小时内, 后循环 24 小时内机械取栓 : 前循环 8 小时内, 后循环 24 小时内 患者或法定代理人签署知情同意书 2014 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南. 中华神经科杂志, 2015; 48(5):356-61

13 讨论 2: 抗血小板问题 此时是否需要抗血小板治疗? A. 需要 B. 不需要如需要, 应采用怎样抗血小板治疗? A. 单抗 B. 双联抗血小板 答题器互动

14 急性缺血性卒中 : 抗血小板 抗血小板 推荐内容推荐强度证据等级 (1) 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林 mg/d Ⅰ A 急性期后可改为预防剂量 (50-150mg/d) (2) 溶栓治疗者, 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h 后开始使用 Ⅰ B (3) 对不能耐受阿司匹林者, 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 Ⅲ C 2014 中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57

15 基于 CHANCE 研究急性非心源性 TIA 或轻型卒中抗栓治疗的新推荐 发病在 24h 内, 具有卒中高复发风险 (ABCD2) 评分 4 分 ) 的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性卒中患者 (NIHSS 评分 3 分 ), 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21d (Ⅰ 级推荐,A 级证据 ), 但应严密观察出血风险 该患者 : 阿司匹林 100mg QD 及氯吡格雷 ( 波立维 )75mg 联合抗血小板 2014 中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57

16 讨论 3: 他汀问题 低密度脂蛋白 :2.97 mmol/l 此时是否需要立即启动他汀治疗? A. 需要 B. 不需要如需要, 应采用何种程度降脂治疗? A. 标准降脂 B. 强化降脂答题器互动

17 中外急性期指南一致指出 : 起病前已服用他汀治疗的患者, 可继续使用他汀治疗 2013 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南 1 起病前已服用他汀治疗患者 2014 中国急性缺血性卒中诊治指南 2 缺血性卒中起病时已服用他汀治疗 的患者, 在急性期继续他汀治疗是 合理的 缺血性卒中起病前已服用他汀治 疗的患者, 可继续使用他汀治疗 1. Jauch EC, et al. Stroke Mar;44(3): 中国急性缺血性卒中诊疗指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57

18 卒中发生前未服用他汀的患者, 卒中发生后建议早期启动他汀治疗 2013 他汀类药物预防缺血性卒中 /TIA 中国专家共识 起病前未服用他汀治疗患者 在服用他汀类药物的过程中发生的缺血性卒中 /TIA 患者, 卒中发生后应继续服用他汀治疗 (Ⅱ 类推荐,B 级证据 ); 卒中发生前未服用他汀的患者, 卒中发生后建议早期启动他汀治疗 (Ⅱ 类推荐,C 级证据 ) 他汀类药物防治缺血性卒中 / 短暂性脑缺血发作专家共识组. 中国卒中杂志. 2013;8(7):565-75

19 卒中优化治疗策略急性缺血性卒中他汀的作用及推荐 早 卒中发病后早期他汀治疗可降低病死率, 改善预后 ; 发病时已服用他汀的缺血性卒中患者, 在急性期继续他汀治疗是合理的 ; 缺血性卒中发病前未服用他汀的患者, 如果没有禁忌症, 发病后可早期启动他汀治疗

20 指南和循证证据一致证实 : 对亍急性缺血性卒中患者, 需尽早启动他汀治疗 那么应启动多大强度的 他汀呢?

21 指南一致强调 : 对于急性缺血性卒中患者, 推荐高强度他汀长期治疗 2015 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 1 对亍非心源性缺血性卒中患者, 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据, 推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险 (Ⅰ 类推荐,A 级证据 ) 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南 2 对亍严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者, 给予强化他汀类药物或联合治疗 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南. 中国卒中杂志. 2015;10(7): 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南. 中华神经科杂志. 2015;48(5):356-61

22 2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究 (RCT) 证据或荟萃分析 临床 ASCVD 定义为 : 急性冠脉综合征 心肌梗死病史 稳定或不稳定心绞痛 冠脉或其他动脉血运重建 卒中 短暂性脑缺血发作 (TIA) 或动脉粥样硬化性外周动脉疾病 Stone NJ, et al. Circulation Nov 12. [Epub ahead of print] CV-1312-CR-0067 有效期至

23 新指南明确强化他汀治疗的 4 类 ASCVD 获益人群 高强度他汀 ASCVD 他汀获益组 (>21 岁 ) 心脏健康生活习惯是 ASCVD 预防的基础 对于那些没有接受降脂药物治疗 不伴临床 ASCVD 或糖尿病且 LDL-C 降幅 50% LDL-C mg/dL 的 岁患者, 每 4-6 年重新估算 10 年 ASCVD 风险 临床 ASCVD 否 LDL-C 190mg/dL 是 是 75 岁高强度他汀 >75 岁或不适合高强度他汀中强度他汀 高强度他汀 中强度他汀 30%- 50% 否 糖尿病 1 或 2 型 岁 是 中强度他汀 10 年 ASCVD 风险 7.5% 高强度他汀 根据汇总队列公式估算 10 年 ASCVD 风险 进一步强调以往指南中强效降低估算 10 年 LDL-C ASCVD 50% 风险的治疗目标 ; 中高强度他汀 由于无相关 RCT 明确对 LDL C 7.5% 目标进行评估且年龄 岁, 故未推荐确切 LDL-C 目标值 ; 否 而提示无临床症状但 LDL-C >70mg/dL (1.8 mmol/l) 的 岁患者, 需定期估算 ASCVD 风险 Stone NJ, et al. Circulation Nov 12. [Epub ahead of print] 他汀预防 ASCVD 获益尚不确定 是 CV-1312-CR-0067 有效期至

24 基于 RCT 证据 新指南对不同 LDL-C 降幅做他汀种类 / 剂量的明确推荐 有充分证据的高强度他汀仅有 阿托伐他汀 80mg 瑞舒伐他汀 20mg 高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗 每日剂量平均约降低 LDL-C 50% 阿托伐他汀 (40 )-80 mg 瑞舒伐他汀 20(40) mg 每日剂量平均约降低 LDL-C 30%~<50% 阿托伐他汀 10 (20) mg 瑞舒伐他汀 (5) -10mg 辛伐他汀 mg 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 2 4 mg 每日剂量平均约降低 LDL-C <30% 辛伐他汀 10 mg 普伐他汀 mg 洛伐他汀 20 mg 氟伐他汀 mg 匹伐他汀 1 mg 黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选 RCTs 评估的 这些 RCTs 均显示出主要心血管事件的减少 斜体他汀或剂量是通过美国 FDA 批准, 但并未在入选评估的 RCTs 中验证 仅来自一项 RCT 的证据 :IDEAL 研究中若无法耐受阿托伐他汀 80mg 剂量则递减剂量 尽管 RCTs 评估的是辛伐他汀 80mg 剂量, 但是因肌病 ( 横纹肌溶解症 ) 风险增加 FDA 并不推荐辛伐他汀初始 80mg 或递增至 80mg 剂量 瑞舒伐他汀 40mg 未在中国上市 Stone NJ, et al. Circulation Nov 12. [Epub ahead of print] CV-1312-CR-0067 有效期至

25 该患者立即启动高强度的他汀 1 ASCVD 2 卒中发生前停用他汀 3 57 岁 阿托伐他汀 ( 立普妥 )40mg QD 立即强化他汀 25

26 讨论 4: 控制危险因素 : 高血压 ( 急性期血压管理 ) 血压 : 185/72mmHg 此时是否需要立即启动降压治疗? A. 需要 B. 不需要 答题器互动

27 脑卒中降压的热点与难点 卒中患者急性期降压 : 何时启动降压? 降压的目标值是多少? 卒中患者降压如何选择降压药物? 面对繁杂的血压管理哪里是突破点?

28 2014 中国急性缺血性卒中诊疗指南关于急性期降压推荐 溶栓患者 Bp 应 <180/100mmHg 缺血性脑卒中后 24 小时内血压升高的患者应谨慎处理, 先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅压升高情况, Bp 持续 200/110mmHg 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层及高血压脑病, 可予谨慎降压 ; 并严密观察血压变化, 必要时可静脉使用短效药物 ( 如拉贝洛尔 尼卡地平等 ), 避免血压急剧下降 卒中后若病情稳定, Bp 持续 140/90mmHg, 无禁忌证, 可予起病数天后恢复使用发病前服用的降压药或开始启动降压治疗 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因, 必要时可采用扩容升压措施 2014 中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57

29 中国急性缺血性脑卒中降压试验 ( CATIS): 提示强化降压组无明显获益, 但可能是安全的! JAMA. 2014;311(5):

30 2015 荟萃分析缺血性卒中早期降压对减少死亡仅仅是 中性 作用 Stroke. 2015;46:

31 缺血性卒中急性期降压应谨慎处理, 启动降压治疗时间 : 目前尚存在争议, 需要更多循证证据此患者发病 5 天病情平稳, 可以启动降压 降压治疗目标值尚不明确, 一般认为应将其血压控制在 140/90mmHg 以下此患者血压 : 185/72mmHg 予以氨氯地平 ( 络活喜 ) 及代文控制血压

32 进一步处理 : 系统评价病人 病因诊断 发病机制诊断 基于病因和发病机制的治疗二级预防 康复

33 缺血性卒中病因的判定 结构影像学 危险因素评估 病因 脑供血血管 全身动脉 心脏和主动脉弓

34 所有卒中患者应完善的血管学检查 CTA MRA TCD DSA 颈动脉超声 CTA MRA DSA TCD( 狭窄超过 50%, 无形态学 ) 经食道超声主动脉弓 CTA/MRA 34 脑供血动脉检查 - 狭窄程度 斑块稳定性

35 结构影像学 a. 区域梗死 b. 显著皮质下梗死 c. 弥散小梗死灶 d. 边缘带梗死 根据结构影像学, 考虑为显著的区域梗死

36 心脏相关检查 ECG( 心电图 ): 窦性心律, ST 段改变 Holter( 动态心电图 ): 窦性心律,ST 段改变, 偶发房早 Holter 对发现心源性卒中的高危证 据 房颤意义重大 超声心动或心脏彩超心脏彩超 : 左室肥厚, 左室舒张功能降低, 主动脉硬化, 主动脉瓣 三尖瓣轻度关闭不全 36

37 本病例入院后危险因素筛查 血脂 : 甘油三酯 :0.96 mmol/l 总胆固醇 : 4.3 mmol/l LDL 2.97mmol/L,HDL 1.10mmol/L 血糖 :5.02 mmol/l HbAlc:5.1 % HCY:13.7 umol/l hs-crp:7.3 mg/l

38 本病例入院后危险因素筛查 动态血压监测 : 平均血压 140/78mg 肿瘤标记物 血沉 输血及免疫全套 心磷脂抗体 : 正常 B 超 : 左肾囊肿 胸片 : 双肺少许纤维条索影 ; 冠状动脉钙化

39 颈动脉彩超 颈动脉彩超 : 右侧颈总动脉分叉处后壁半环形低弱回声斑块, 至管腔狭窄约 41%, 并延伸至右侧颈内动脉至其狭窄大于 75%; 右锁骨下起始部后壁不均匀回声斑块 ; 左侧颈总 颈内及颈外起始部半环形低弱回声, 至管腔狭窄约 50% 左椎血流充盈不佳 速度偏低呈单峰 ; 右颈总血流阻力增高 ; 左颈外狭窄处血流加速 39

40 头颈 MRI+MRA 右侧枕叶片状长 T1 长 T2 信号影 ; 双侧脑室旁 半卵圆中心缺血灶 40

41 头颈 MRI+MRA 双侧椎动脉 右侧颈内动脉起始部及颅内段狭窄, 基底动脉僵硬 41

42 住院进一步处理及思考 完成 DSA 检查 进一步处理 : 积极控制危险因素 : 血压达标 继续双联抗血小板治疗 : 阿司匹林 100mg + 氯吡格雷 ( 波立维 )75mg 联合抗血小板继续强化他汀 ( 阿托伐他汀 - 立普妥 40mg ) 神经保护 : 依达拉奉等 42

43 血管评估 -2 月 17 DSA 左侧椎动脉开口重度狭窄 次全闭塞 ; 右侧椎动脉开口狭窄约 60%

44 2 月 17 日 DSA 右侧颈内动脉起始部重度狭窄 颅内段局限性狭窄

45 2 月 17 日 DSA 左侧后交通开放, 直窦起始部区域硬脑膜动静脉瘘

46 DSA 左侧颈内动脉起始部斑块伴狭窄约 30%

47 讨论 5: 该患者的病因分型及发病 机制 判断该患者的病因分型是? 进一步判断该患者的发病机制是? 47

48 CISS 缺血性卒中病因亚型 : Chinese Ischemic Stroke Subclassification 小 / 微血管 其他原因烟雾病夹层动脉瘤动脉炎等 动脉粥样硬化血栓形成 原因不明 心源性栓塞

49 颅内外大动脉粥样硬化 诊断标准 无论何种类型梗死灶, 有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据 ( 易损斑块或狭窄 50%) 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型, 以下情形也归到此类 : 其载体动脉有粥样硬化斑块 (HR- MRI) 或任何程度的粥样硬化性狭窄 (TCD MRA CTA 或 DSA) 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因

50 回答 该患者的病因分型是大动脉粥样硬化血栓形成 分析 : 缺血性卒中包括心源性 大动脉粥样硬化. 如果不进一步分析病因, 就难以为病人选择最适宜的治疗方案 该病人做超声 MRA 和 DSA 等检查后, 发现双侧椎动脉起始部狭窄, 双侧颈内动脉狭窄, 患者为老年男性, 有高血压 冠心病史, 排除心源性卒中及其他可能的病因, 考虑为动脉粥样硬化性狭窄 患者的病因就可以诊断为大动脉粥样硬化性

51 粥样硬化血栓形成性缺血性卒中 /TIA 机制 粥样硬化血栓性穿支闭塞 动脉到动脉栓塞型 低灌注 / 栓子清除下降型 混合型 穿支动脉孤立梗死载体动脉或父动脉狭窄 皮层或多发梗死灶微栓子信号 分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号

52 回答 该患者的发病机制是左右椎动脉起始段严重狭窄 基底动脉僵硬狭窄, 动脉到动脉栓塞 再进一步分析发病机制 : 由于右颈内动脉狭窄, 半卵圆中心有梗塞灶, 有可能存在由于栓子清除不良导致的低灌注损害

53 住院进一步诊断及思考 诊断 : 后循环梗死 ( 枕叶梗塞 ) 症状性颅内动脉狭窄 高血压病 3 级极高危 冠心病 责任血管 : 双侧椎动脉 基底动脉 颈内动脉 病因分型 : 椎动脉 基底动脉颈内动脉粥样硬化 发病机制 : 左右椎动脉起始段严重狭窄 基底动脉僵硬狭窄, 动脉到动脉栓塞 由于右颈内动脉狭窄, 半卵圆中心有梗塞灶, 有可能存在由于栓子清除不良导致的低灌注损害 危险因素 : 高血压 3 级极高危 再发风险 : 极高危 53

54 讨论 6: 基于病因和发病机制的进一步处理及治疗 双侧椎动脉起始段严重狭窄 基底动脉僵硬狭窄 : 血管是否开通? 54

55 基于病因和发病机制的进一步处理及治疗 右侧颈内动脉起始部重度狭窄 颅内段局限性狭窄 : 血管是否开通? 55

56 基于病因和发病机制的干预 病因和发病机制抗栓治疗他汀降压其他 大动脉粥样硬化性 载血动脉斑块堵塞穿支 氯吡格雷 / 阿司匹林 当 LDL 2.1mmol 时启用他汀强化他汀 降压达标首选 CCB 动脉到动脉栓塞 低灌注 / 栓子清除障碍 阿司匹林 + 氯吡格雷三周后改为氯吡格雷 阿司匹林 + 氯吡格雷三周后改为氯吡格雷 立即启动, 不考虑 LDL 水平强化他汀 立即启动, 不考虑 LDL 水平强化他汀 心源性卒中 华发林 当 LDL 2.6mmol 时启用他汀 标准他汀 穿支动脉疾病 阿司匹林 / 氯吡格雷 当 LDL 2.6mmol 时启用他汀标准他汀 降压达标首选 CCB 谨慎降压首选 CCB 降压达标首选 ARB 降压达标首选 ACEI/ARB 扩容支架 如果是冠心病所致, 则他汀按冠心病相应选择用药

57 2014 卒中指南更新 缺血性脑卒中 /TIA 二级预防抗血小板药物的再评价 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014 二级预防 * 发病 24h 内, 具有脑卒中高复发风险 (ABCD2 评分 4 分 ) 的急性非心源性 TIA 或轻型缺血性脑卒中患者 (NIHSS 评分 3 分 ), 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 21d(Ⅰ 级推荐, A 级证据 ), 但应严密观察出血风险, 此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药 (Ⅰ 级推荐,A 级证据 ) * 发病 30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄 ( 狭窄率 70%-99%) 的缺血性脑卒中或 TIA 患者, 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷 治疗 90d(Ⅱ 级推荐,B 级证据 ) 此后阿司匹林或氯吡格雷单 用均作为长期二级预防一线用药 (Ⅰ 级推荐,A 级证据 ) * 非心源性栓塞性缺血性脑卒中或 TIA 患者, 不推荐常规长期应 用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 (Ⅰ 级推荐,A 级证据 ) 中华神经科杂志.2015;48(4)

58 基于病因和发病机制的进一步处理及治疗 继续积极控制危险因素 : 血压达标 继续双联抗血小板治疗 : 给予阿司匹林 100mg + 氯吡格雷 ( 波立维 )75mg 联合抗血小板 继续强化他汀 ( 阿托伐他汀 - 立普妥 40mg ) 神经保护 58

59 讨论 7: 该患者他汀治疗究竟要多长时间? 中国成人血脂异常防治指南 (2016 修订版 ) 2016 年 10 月 24 日发布 (9 年 ) 卒中患者纳入 特殊人群血脂异常管理 强调他汀一线治疗地位 非心源性缺血性卒中或 TIA 患者, 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据, 均推荐他汀药物长期治疗, 以减少卒中和心血管事件 (Ⅰ 级推荐,A 级证据 ) 肯定了长期他汀药物治疗良好的总体安全性 59

60 他汀治疗究竟要多长时间? 长 立普妥 80mg 治疗长达 5 年 研究结束了治疗还在继续 2007 心血管疾病防治指南 他汀治疗要长期坚持, 直至终生 Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355: WHO 心血管疾病防治指南

61 长 与他汀终生相守, 不离不弃, 理由何在?

62 颈动脉斑块面积 (cm 2 ) 动脉粥样硬化是进展性病变伴随人的一生 长 动脉粥样硬化病变随年龄增加进展迅速 只有长期他汀治疗, 才能控制斑块进展 年龄 Spence JD, et al. Stroke 2002;33;

63 是否停用他汀死亡风险比 Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38 研究显示, 缺血性卒中患者出院后早期停用他汀, 意味着更高的死亡风险 长 越早停用他汀死亡风险越高 多因素调整后 停用他汀时间 ( 天 )

64 长 越长越好! 直至终生! 如同血压正常后仍需继续降压, 即使 LDL-C 达标后仍需继续他汀治疗

65 急性卒中新指南强调 : 早期康复 2014 中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57

66 预防卒中再发 : 尽早开始 中国急性缺血性卒中诊治指南 2014 强调 : 急性期卒中复发的风险很高, 卒中后应尽早开始二级预防! 2014 中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57

67 Stroke. 2007;38: 目前认为 : 卒中治疗的三大基石 卒中二级预防策略 ASA 策略 : 降压药 他汀 抗血小板药 所有的动脉粥样硬化性卒中患者, 均应该接受 三大药物 的卒中二级预防策略 降压 抗血小板和他汀的治疗 Antihypertensive 降压药 Statins 他汀 Antiplatelet 抗血小板药

68 本例患者二级预防方案 抗栓治疗 : 拜阿司匹林 :100mg qd & 氯吡格雷 :75mg qd(6 月后氯吡格雷 :75mg qd) 阿托伐他汀 ( 立普妥 ):40mg qd(3 月后 20mg qd) 血压管理 : 氨氯地平 ( 络活喜 )5mg qd 及代文 80mg qd

69 启示 遵循指南, 依据病因 发病机制进行危险分层, 选择相应的治疗 根据患者的具体情况进行个体化 规范化治疗 超急性期首先要考虑静脉溶栓及血管内治疗, 之后应该尽早进行病因及发病机制的诊断, 及早进行二级预防 提高对易损斑块的识别能力, 及早进行强化降脂 抗血小板治疗

70 中国卒中防治, 任重道远 谢谢 如何提高卒中防治水平是中国医师面临的巨大挑战 脑血管病治疗 --- 从指南到实践

中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(4) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014[ 期刊论文 ]-

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