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辉史
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1 环渤海地区神经病学高峰论坛 Circum-Bohai-Sea Region Neurology Summit 权威原创多元交融

2 缺血性卒中血压管理研究进展王伊龙首都医科大学附属北京天坛医院国家神经系统疾病临床研究中心

3 Global distribution of leading risk factors for stroke-related DALYs in 2013 Valery L Feigin, Lancet Neurol

4 内容 BP BP BP BP 缺血性卒中急性期血压波动特点缺血性卒中急性期血压管理中存在的问题缺血性卒中急性期降压研究未来的方向缺血性卒中二级预防降压研究进展 4

5 内容 BP BP BP BP 缺血性卒中急性期血压波动特点缺血性卒中急性期血压与脑血流缺血性卒中急性期血压管理中存在的问题缺血性卒中急性期降压研究未来的方向 5

6 卒中前后血压波动 Lancet Neurology 2014;13:

7 血压 IS ICH 水平病前和发病后变化相对不大变异长期变异对 IS 发病影响更大相对小对亚型影响临床意义小血管病影响相对更大急性期 6h 24h 内降压慎重, 有待研究, 小血管病个体化早期强化达标可能更重要 SPS-3 发病前和病后变化大, 特别是病前瞬间的剧增和病后超急性期 (3h) 对深部和后循环脑出血相对于脑叶出血影响更大急性期降压可能有利深部和后循环原发性出血更可能从降压获益 Lancet Neurology 2014;13:

8 急性期血压轨迹 C1: 急性期 7 天内持续保持高压 (SBP: mm Hg); C2: 48 小时内血压快速下降至 160 mmhg 以下, 并在未来 5 天内保持 mmHg; C3: 血压从第 3 天开始缓慢下降, 降至 mmHg 之间 ; C4: 急性期 7 天内持续保持 SBP160 mm Hg 以下 ; C5: 入院时 SBP 160 mm Hg, 随后逐渐升至 mmHg Data from BOSS study, not published 8

9 急性期血压轨迹 mrs 3 at 3 months no. (%) Odds Ratios (95% Confidence Interval) Unadjusted Model 1 Model 2 Model 3 C1 持续高压 21(22.83) Reference Reference Reference Reference C2 快速降低 22(10.68) 0.40 ( ) 0.49 ( ) 0.43( ) 0.40( ) C3 迟缓降低 9(12.68) 0.49( ) 0.43( ) 0.42( ) 0.39( ) C4 持续正常 75(10.27) 0.39( ) 0.49( ) 0.47( ) 0.49( ) C5 快速增高 17(17.71) 0.73( ) 1.03( ) 1.01( ) 0.98( ) Model 1:Adjusted for age, gender, smoking status, drinking status, mrs prior to stroke, history of stroke, coronary heart disease, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, NIHSS on admission, and medication use of antiplatelet agents, antihypertensive agents and lipid-lowering agents. Model 2: Adjusted as model 1 plus average systolic blood pressure level during 3 months after onset. Model 3: Adjusted as model 2 plus blood pressure variability during 7 days after onset. Data from BOSS study, not published 9

10 SBP 降低与卒中复发等风险下降呈线性关系随着 SBP 的逐渐降低下列疾病风险均下降 : A. 卒中复发 (P=0.049) B. 心肌梗死 (P=0.024) C. 全死因死亡 (P=0.001) D. 心脑血管死亡 (P<0.001) regression slope, 0.02; 95% CI, ; P=0.049 regression slope, 0.02; 95% CI, ; P=0.001 regression slope, 0.022; 95% CI, ; P=0.024 regression slope, 0.05; 95% CI, ; P<0.001 Hypertension. 2017;69

11 急性期血压与脑血流生理性代偿层面, 当血压 ( 横轴 ) 变化时, 小血管 ( 红圈 ) 的直径也在变化, 通过这种变化调节血管阻力, 维持血流恒定 ( 虚线范围内蓝点线 ), 超过调节 ( 虚线 ) 范围, 血管调节能力失效, 血管直径和血流都随血压变化而变化 12

12 急性期血压与脑血流 : 假说? 慢性高血压患者脑血流调节曲线 AIS 缺血半暗带区域脑血流调节脑的血流量由脑的有效灌注压和脑血管阻力决定, 而灌注压为平均动脉压与颅内压之差, 血管阻力主要决定于血管口径

13 急性期血压与脑血流 SAMMPRIS 亚组脑血流分析 : 不同的血压状态下脑血流的变化在模拟正常流入状态 ( 血压 120/80mmhg) 下, 仅 76/188(40%) 的症状性严重狭窄存在较低的 FF 同时也模拟了整个心动周期中血压的波动情况, 并显示了下游的血流变化 Stroke. 2016; 47: A99 14

14 血压与脑血流颅外大动脉狭窄患者是否降压?Yes! 颈动脉狭窄患者血压与卒中风险比随血压增高而增高 (SBP: mmHg) Stroke, 2003, 34 (11) :

15 血压与脑血流颅内大动脉狭窄患者是否降压?YES! WASID 亚组结果显示 : 对于症状性颅内动脉狭窄患者, 高血压与缺血性卒中和流域内卒中复发相关, 颅内大动脉狭窄患者血压 <140/90mmHg, 卒中发生的风险减低 Circulation. 2007;115:

16 血压与脑血流 ( 狭窄低血流机制 ) Cumulative risk of VB stroke 22% at 12m 30% at 24m 4% at 12m 13%at 24m 颅内大动脉狭窄患者是否降压?NO! 低血流机制者不能降压 Cumulative risk of stroke HR 4.5 (95% CI , p=0.02) for low flow patient with BP<140/90 VERiTAS 研究显示 : 伴有颅内外椎动脉或基底动脉狭窄 ( 50% ) 或闭塞的 TIA 或脑梗死的患者, 低血流动力学患者降压治疗存在风险 Stroke. 2015;46:

17 脑血管 FFR 评价技术信号强度比测定 (SIR) 核磁上的亮度也就是信号强度, 现在在核磁上可以直接测信号强度,SIR 为狭窄前信号强度与狭窄后信号强度的比值, 这个值不等于 1 就说明储备不够, 等于 1 则储备充足定量 MRA 这是在 MRI 上加一个后处理软件, 来计算血流量和血流速度这个软件是由加州芝加哥大学发明的一种计算方式这个计算方式真正反映的不是 FFR 值, 而是血流速度计算机流体力学目前我们用的新的方式还是计算流体力学, 这基于 TOF-MRA CFD 分析可以直接算出来 18

18 急性期血压与脑血流 TCD 脑血流监测连续动态血压监测非线性传递函分析法定量个体化分析脑血流自动调节状态急性期降压高危患者伴有脑动脉闭塞或狭窄 ( 50%) 建立精准降压治疗方案验证随访 3 个月卒中复发及功能结局无创脑灌注实时监测系统非线性神经网络模型近红外光谱脑电信号 TCD 脑血流信号十三五 : 研发脑灌注和脑血流量标准化实时监测与分析系统 19

19 内容 BP BP BP BP 缺血性卒中急性期血压波动特点缺血性卒中急性期血压管理中存在的问题缺血性卒中急性期降压研究未来的方向缺血性卒中二级预防降压研究进展 20

20 急性期血压管理中存在的问题何时降压急性缺血性卒中的血压启动时间极为重要, 相关研究尚无定论, 各指南推荐意见不一致是否继续用药既往降压治疗的缺血性卒中患者, 急性期是否需要继续用药目前仍存在争议 21

21 缺血性卒中急性期血压管理各国指南建议指南 ASA 2013 推荐非溶栓,BP> 220/120 降压, 幅度 < 15% 中国 2010 同上同上 ESC 2013 缺血性卒中 7d 内一般不需降压, 除非血压特别高 ASA 2014 几天后启动降压, 不论既往是否已使用降压药物轻中型卒中, 病情稳定,24h 后可恢复使用降压药物

22 脑卒中急性期降压的临床研究 ACCESS ACCOST INTERACT-pilot CHHIPS ATACH PRoFESS COSSACS SCAST INTERACT-II CATIS ICH-ADAPT VENTURE ENOS ATACH-II ENCHANTED 脑卒中 (IS+ICH) 急性期高血压管理研究出血性卒中 (ICH) 急性期高血压管理研究缺血性卒中 (IS) 急性期高血压管理研究

23 脑卒中 (IS+ICH) 急性期高血压管理研究研究设计终点纳入标准样本大小结论 CHHIPS ( ) COSSACS ( ) SCAST ( ) ENOS ( ) 随机双盲安慰剂对照四个剂量随机开放盲法判断随机双盲安慰剂对照随机单盲盲法终点安慰剂对照 PE:2W 死亡或依赖 SE:24hBP, 功能状态, 卒中复发,2W 血压,3M 生活质量 PE:2W 死亡或依赖 SE:2W 功能状态和血压, 出院和 6M 死亡或依赖卒中复发 QOL PE:6M 死亡依赖联合血管死亡心梗卒中 SE: 出院和 6M 的功能状态和 QOL PE:3M 死亡或 Rankin 评分 SE:7d 内卒中复发 DVT 肺栓塞脑出血 ;10d 内严重脑出血 ; 出院和 3M 时功能状态和 QOL Stroke <12h 降压组 :SBP>160mmHg 升压组 :SBP<140mmHg Stroke <24h HS 则 BP<200/120mmHg Stroke <30h, SBP 140mmHg Stroke <48h SBP mmHg, 计划 :2000 实际 :179 计划 :900 实际 :763 计划 :2500 实际 :2029 计划 :1300 实际 :4011 早期降压治疗对降低死亡率和致残率似乎有效主要终点事件发生率无差异常规降压治疗无明显远期获益使用 ARA 类药物功能结局更差 7d 神经功能恶化卒中复发或死亡组间差异不明显,90d mrs 评分无明显差异

24 急性缺血性卒中溶栓患者降压研究研究设计终点纳入标准例数结论 SITS-ISTR ( ) IST-3 (2015) 回顾性研究随机单盲对照析因设计 3 个月时症状性颅内出血的发生率病死率和残疾率 14d 时的病死率及 6 个月时的死亡或残疾率岁卒中发病后 4.5 小时内接受静脉阿替普酶溶栓治疗的患者, 记录基线溶栓后 2h 24h 血压水平例 6h 内的急性缺血性卒中溶栓的患者, 记录随机化时溶栓开始 3035 例溶栓后 30min 1h 24h 血压水平基线时高血压与不良预后明确相关 ; 随着溶栓前血压的降低, SICH 3 个月时的死亡率和残疾率均显著下降在发病 24 小时内使用降压药物可明显减少早期死亡率并改善 6 个月时的功能预后 (OR: 0.78, 95% CI )

25 非溶栓 IS 患者急性期高血压管理研究研究设计终点纳入对象样本大小结论 ACCESS ( ) ACCOST ( ) PRoFESS ( ) CATIS ( ) 随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照随机双盲安慰剂对照随机单盲盲法终点 3 个月死亡或致残事后分析 :400 天死亡脑血管事件心血管事件综合心血管死亡 (12M), 恢复 (3 个月 ) 30 天 mrs,7/30/90 天死亡 / 心脑血管事件 PE:14d 死亡和致残 SE: 全因死亡 3M 时 mrs 3 IS 6-24h BP 200/120mmHg 或发病 24-36h BP 180/105mmHg IS <72h BP>120/70mmHg IS <72h SBP>140mmHg 或 DBP>90mmHg IS <48h SBP mmHg 计划 :500 实际 :339 计划 :50 实际 :39 实际 :1360 计划 :4000 实际 :4071 降压治疗是相对安全的卒中急性期控制血压是安全的最初 6 个月内两组患者脑卒中或主要血管事件的复发率不存在差异 48h 内降压治疗不降低或增加 AIS 患者死亡及残疾风险

26 CATIS JAMA Feb 5;311(5):

27 2013AHA 大会发布急性缺血性卒中患者降压治疗试验结果 : AHA 2013 科学年会发布一项最新临床试验 -- 中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验 (CATIS 试验 ) 表明, 在卒中急性期初期降压对患者恢复无影响试验目的 : 探讨降低血压对中国急性缺血性卒中 (AIS) 患者短期病死率及主要伤残情况的影响主要终点 : 第 14 天或出院时及第 3 个月时死亡及重大伤残的复合终点次要终点 : 随访 3 个月期间复发性卒中死亡及血管事件试验方法 : 随机对照试验, 入组 4071 名 AIS( 发作时间在 48 小时内 ) 患者, 分为降压治疗组和对照组, 前者在 24 小时内将 SBP 降低 10-25%, 后者停用所有家用降压药结论 : 在症状出现后 48 小时内降压治疗不降低或增加 AIS 患者死亡及重大伤残 JAMA Feb 5;311(5):

28 JAMA Feb 5;311(5):

29 CATIS JAMA Feb 5;311(5):

30 CATIS JAMA Feb 5;311(5):

31 CATIS JAMA Feb 5;311(5):

32 Although results from these trials are pending, the CATIS results suggest that blood pressure lowering may safely be initiated in the subacute period following ischemic stroke and need not be delayed until 2 weeks after stroke onset.

33 由此看来,CATIS 试验结果也许可以帮我们打消这种顾虑 : 对于发生缺血性卒中患者, 在卒中发生早期 (48 小时内 ) 启动降压治疗至少是安全的, 不会增加死亡, 伤残等不良事件的风险

34 CATIS 亚组分析显示在 AIS 发病后小时开始降压治疗有助于远期疗效并能降低卒中复发

35 重新给予降压药物降压治疗缺血性卒中急性期的血压管理 Thank 没有 You 相关研究缺血性卒中 <6h <48h 个体化慎重适度 24h 内, 除非 >200/110, 幅度小于 15% 24h 7d, 可以启动, 一般小于 185/110 是安全的稳定轻中型卒中,24h 可恢复降压药物, 新启动降压, 一般在 7d 后 36

36 内容 BP BP BP BP 缺血性卒中急性期血压波动特点缺血性卒中急性期血压管理中存在的问题缺血性卒中急性期降压研究未来的方向缺血性卒中二级预防降压研究进展 37

37 主要研究目的中国急性缺血性脑卒中降压试验 Ⅱ CATIS-2 检验急性缺血性脑卒中患者发病后小时启动早期降压治疗与延迟降压治疗 ( 发病后第 8 天启动 ) 相比是否能够降低 3 个月内死亡和严重残疾的复合结局风险次要研究目的检验急性缺血性脑卒中患者发病后小时启动早期降压治疗与延迟降压治疗 ( 发病后第 8 天启动 ) 相比是否降低 : 3 个月内脑卒中复发风险 mrs 量表有序 7 级评分全因死亡主要血管事件认知缺损抑郁和健康相关生活质量 38

38 CATIS-2 研究干预早期降压治疗组 : 在随机化后立刻启动降压治疗目标第一阶段 ( 随机化后 24 小时内 ):SBP 降低 10-20%, 平均降低 15%( SBP 126mmHg,DBP 80mmHg) 第二阶段 ( 随机化后 5 天内 ): BP<140/90mmHg (SBP 110mmHg, DBP 70mmHg) 此后维持该水平 39

39 延迟降压治疗组 CATIS-2 研究干预在发病后 7 天内停用所有家庭降压药物在发病后第 8 天开始降压治疗, 并在两周内达到 BP<140/90mmHg 至 3 周时进行一次血压确认随访若血压治疗未达标, 将调整降压药物剂量或增加一种新的药物 40

40 CATIS-2 纳入标准年龄 40 岁的男性和女性经计算机断层扫描 (CT) 或核磁共振成象 (MRI) 确诊的急性缺血性脑卒中卒中发病小时之间收缩压在 mmHg 之间且舒张压在 mmHg 之间 41

41 CATIS-2 排除标准经头颅 CT 或 MRI 诊断的出血性脑卒中经头颅 CT 或 MRI 诊断的血管畸形肿瘤脓肿或其他重大的非缺血性颅脑疾病 ( 比如多发性硬化 ) 基于影像学检查诊断的脑分水岭梗死或颅内动脉狭窄 70% 因动脉炎偏头痛血管痉挛或药物滥用导致的卒中轻度卒中 ( NIHSS 评分 <4) 严重脑卒中 (NIHSS 评分 21) 昏迷 ( 格拉斯哥昏迷评分评分 <8) 既往中至重度依赖 ( 改良 Rankin 量表评分 3-5) 计划或可能在筛查后的 3 个月内进行血管重建 ( 任何血管成型或血管外科手术 ) 静脉溶栓治疗 ( 如静脉注射 rtpa) 或机械取栓重度心力衰竭 ( 纽约心脏协会分级 III 级和 IV 级 ) 或左室射血分数 <35% 42

42 CATIS-2 排除标准过去 3 个月内有心肌梗死或不稳定心绞痛既往主动脉夹层既往全因痴呆难治性高血压 Thank ( You 虽然使用 4 种降压药物治疗 6 个月, 收缩压仍然 170mm Hg) 急性肾衰或透析或者估算的肾小球滤过率 (egfr)<20ml/min/1.72m 2 经研究团队判定任何可能限制研究流程依从的临床情况由于精神障碍认知障碍或情感障碍而无法理解和 / 或遵循研究方案无法参加随访检查 ( 例如无法前往临床中心 ) 受试者在近 30 天内参与另一项临床试验妊娠或正计划妊娠, 或处于育龄期但拒绝进行避孕未获取受试者知情同意 43

43 内容 BP BP BP BP 缺血性卒中急性期血压波动特点缺血性卒中急性期血压管理中存在的问题缺血性卒中急性期降压研究未来的方向缺血性卒中二级预防降压研究进展 44

44 缺血性卒中降压二级预防研究问题何为卒中二级预防的最佳达标值? 谁是强化达标的最佳获益人群? 45

45 意义脑卒中是中国第一位死因, 是全球第二位死因前瞻性队列研究证明, 收缩压水平自 115mmHg 舒张压水平自 75mmHg 开始, 血压与卒中风险存在强烈的量化的和独立的正相关当收缩压每升高 20mmHg 或舒张压每增加 10mmHg, 脑卒中所致的死亡率将翻倍临床试验证明降压治疗能够降低高血压患者的脑卒中发病率和脑卒中导致的死亡

46 卒中降压二级预防试验 Aristeidis H. Katsanos, Hypertension. 2017;69 47

47 Secondary Prevention Trials of Antihypertensive Treatment on Stroke Trial Study participants Treatment Control PROGRESS (2001) PRoFESS (2008) PATS (2009) SPS3 (2013) 3051/3054 Thank stroke You or TIA 10146/10186 ischemic stroke 2840/2825 stroke or TIA 1501/1519 lacunar stroke Achieved SBP, mmhg Perindopril Placebo 132/141 Telmisartan Placebo 136/140 Indapamide Placebo 143/151 SBP target <130 mmhg SBP target mmhg 127/138 Effect on stroke RR 0.72; 95% CI ; p< HR 0.95; 95% CI ; p=0.23 HR 0.69; 95% CI ; p<0.001 HR 0 81; 95% CI ; p=0 08

48 Systolic BP by Treatment Group in SPS3 138 mm Hg (95% CI ) 127 mm Hg (95% CI ) Lancet 2013; 382:

49 Probability of event Probability of Patients Experiencing a Primary Event by Time After Randomization in SPS3 Time since randomization (years) Higher-target group Lower-target group Hazard Ratio % CI p=0.08 Lancet 2013; 382:

50 长期降压治疗降低心脑血管事件风险血压下降程度与复发性卒中和心血管事件的风险降低呈线性正相关虽然不同患者组的最佳血压临界值和目标仍有争议, 但严格和积极的血压控制对 IS / TIA 患者二级预防至关重要需要进一步的研究分别确定脑出血和脑缺血的最佳降压的目标值和最恰当的治疗开始时间

51 二级预防收缩压管理水平与各种风险平均 SBP <130 mmhg 组卒中复发风险最低 (P=0.048) (8.3%; 95% CI, %) Katsanos et. al. Hypertension. 2017;69

52 二级预防舒张压管理水平与各种风险平均 DBP <85 mmhg 组卒中复发风险最低 (P=0.033) (11.9%; 95% CI, %) 渤海 2017 Katsanos et. al. Hypertension ;69

53 4 降压 : 目标值似乎更低, 但也需要个体化与更多研究 CE, 心源性栓塞 ; LAA, 大动脉粥样硬化 ; SAO, 小动脉闭塞 Stroke. 2013; 44:

54 高血压与小动脉闭塞类型的脑梗死复发密切相关 Stroke. 2013;44:

55 4 降压 : 目标值似乎更低, 但也需要个体化与更多研究 Lancet 2013; 382: mm Hg 127 mm Hg

56 Probability of event 4 降压 : 目标值似乎更低, 但也需要个体化与更多研究 Lancet 2013; 382: Higher-target group Lower-target group Time since randomization (years) 2.77% vs 2.25%,HR % CI , p=0.08

57 4 降压 : 目标值似乎更低, 但也需要个体化与更多研究 Lancet Neurol. 2014;13: Changes in CASI Z scores over time did not differ between assigned blood pressure target groups (p=0 520).

58 4 降压 : 目标值似乎更低, 但也需要个体化与更多研究 Lancet Neurol. 2014;13: Incidence of mild cognitive impairment did not differ by treatment group for the blood pressure target groups: 10 0% per year for the lower target group versus 9 5% per year for the higher target group (p=0 555) Future studies of cognitive function after stroke should be of longer duration or focus on patients with higher rates of cognitive decline

59 4 降压 : 目标值似乎更低, 但也需要个体化与更多研究 PROGRESS ( BP)on a biomarker outcome 更加严格的控制血压有可能延缓卒中患者脑白质高信号的进展 Circulation 2005;112: /5/2017 国家神经系统疾病临床医学研究中心 60

60 4 降压 : 目标值似乎更低, 但也需要个体化与更多研究 Intensive Blood Pressure Intervention in Stroke (IBIS) Trial 在即将开展的 IBIS 研究中, 我们也将进一步研究强化降压 (<120 mmhg) 与标准降压相比能否降低卒中患者复发风险以及认知功能下降及痴呆风险 Circulation 2005;112: /5/2017 国家神经系统疾病临床医学研究中心 61

61 脑卒中患者血压强化干预试验 Intensive Blood Pressure Intervention in Stroke 王伊龙 Jiang He

62 Ovbiagele, Bruce Data and Safety Monitoring Board WONG, Lawrence Ka-sing Williamson, Jeff Li, Hao Chairman Dr. Paul K. Whelton 63 Li, Yansheng Peng, Dantao

63 在近期缺血性卒中患者中, 强化降压治疗策略 (SBP 目标值 <120mmHg) 与标准降压治疗策略 (SBP 目标值 <140mmHg) 相比在 4 年随访期间是否能够显著降低脑主要假设卒中复发风险 ( 包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中 ) 64

64 强化降压策略和标准降压策略对于主要研究结局 ( 脑卒中复发 ) 在下列亚组中具有相同的效应 : 1. 男性和女性 ; 2. 基线年龄 <65 和 65 岁 ; 3. 基线收缩压水平 ( 三分位数 ); 4. 缺血性脑卒中亚型 (TOAST); 5. 慢性肾病 egfr<60ml/min/1.73m2 6. 糖尿病亚组假设 7. 心血管病 10 年预测评分 ( 三分位数 ) 65

65 收缩压目标值 <120mmHg 的降压策略和收缩压 <140mmHg 的降压策略相比, 将降低以下次要结局风险 1. 主要心血管事件 ; 2. 单个心血管事件 ; 3. 全死因死亡 ; 4. 认知减退和全因痴呆 ; 5. 慢性肾病次要假设 66

66 和标准降压策略相比, 强化降压策略是否增加以下不良事件的风险 : 低血压晕厥心动过缓电解质异常急性肾损伤, 跌伤或住院不良事件 67

67 年龄 40 岁的男性和女性经 MRI 或 CT 确诊的症状性缺血性脑卒中 ( 距脑卒中急性发作 1-6 个月 ) 纳入标准收缩压规定 : 未服用降压药物时 140mmHg; 服用 1 种降压药物时 mmHg; 服用 2 种降压药物时 mmHg; 服用 3 种降压药物时 mmHg; 服用 4 种降压药物时 mmHg * 68

68 无症状性颅内外动脉狭窄, 狭窄程度 70%; 症状性颅内外动脉狭窄, 狭窄程度 50% 存在心源性栓塞, 如房颤已知的人工心脏瓣膜可疑的心内膜炎等其他明确病因的卒中 ( 如夹层, 血管炎,CADASIL 等 ) 致残性脑卒中 ( 改良 Rankin 量表评分 4) 既往非创伤性颅内出血排除标准 (1) 测量立位血压时伴随任何体位性低血压症状, 或直立性收缩压 <110mmHg 69

69 过去 6 个月内严重心力衰竭 ( 纽约心脏病协会分级 III 级和 IV 级 ) 或左室射血分数 ( 任何检查方法 )<35% 透析或 egfr<20 ml/min/1.73 m2 或尿蛋白 / 尿肌酐比值 1g/g 肌酐或白蛋白 / 尿肌酐比值 600mg/g 预期寿命 3 年排除标准 (2) 近 2 年诊断和治疗的癌症, 且经临床研究人员判断将影响受试者完成和依从本研究 ( 非黑色素瘤皮肤癌早期前列腺癌局灶性乳腺癌除外 ) 70

70 经研究团队判定的任何可能限制干预措施依从性的因素正在参加其他干预性研究排除标准 (3) 孕妇或有妊娠计划或处于育龄期但没有采取避孕措施 71

71 收缩压 <120mmHg( 强化降压治疗组 ) 收缩压 <140mmHg( 标准降压治疗组 ) 两个随机组之间的平均收缩压差异目标 15mmHg 虽然纳入标准对舒张压未进行规定, 但若两组中受试者舒张压 90mmHg, 在满足收缩压目标后将基于临床指南进行治疗以达到舒张压 <90mmHg 的目标血压目标 72

72 药物种类和剂量可以灵活掌握研究将提供以下降压药种类中的一种或多种药品 1. 血管紧张素转化酶抑制剂 2. 血管紧张素受体阻断剂 3. 缓释钙通道阻滞剂 4. 噻嗪类利尿剂降压药物的选择研究医生认为合适也可以选择本项目没有提供的其他药物 73

73 主要结局 : 脑卒中复发心血管次要结局主要心血管复合事件 : 包括心肌梗死其他急性冠脉综合征脑卒中需住院或治疗的心衰和心血管疾病死亡 ; 单个心血管疾病事件 : 心肌梗死急性冠脉综合征需住院或治疗的心衰心血管病死亡全死因死亡认知减退和痴呆慢性肾病研究结局 74

74 小结 : 缺血性卒中血压管理研究问题急性期血压管理 : 何时降压, 是否需要停药最佳获益亚组人群, 血流调节能力的影响防治复发 or 阻止恶化? 二级预防血压管理 : 强化达标的界值? 最佳获益人群? 认知功能的影响获益的疗程? 75

75 谢谢

76 For Thank watching You PRESENTED BY BOHAI-2017

目录 1. 脑卒中患者血压管理的重要性 2. 脑卒中的分类分期 3. 脑卒中急性期的血压管理 4. 脑卒中恢复期的血压管理 4/10/2017 2

脑卒中患者的血压管理 4/10/2017 编者 : 浙江大学医学院附属第一医院李霞目录 1. 脑卒中患者血压管理的重要性 2. 脑卒中的分类分期 3. 脑卒中急性期的血压管理 4. 脑卒中恢复期的血压管理 4/10/2017 2 脑卒中患者血压管理的重要性高血压是脑卒中的重要危险因素血压管理影响脑卒中患者的预后及转归 3 脑卒中患者血压管理的重要性急性高血压反应 (acute hypertensive