382 第 37 卷第 5 期等亚洲国家,1/3~1/2 的缺血性卒中与 sicas 有关 [2], 且其病变以广泛狭窄或串联病变为主 [3] 2014 年发表的 CICAS(the Chinese intracranialatherosclerosis [4] study) 研究为首个在国内进行

Size: px

Start display at page:

Download "382 第 37 卷第 5 期等亚洲国家,1/3~1/2 的缺血性卒中与 sicas 有关 [2], 且其病变以广泛狭窄或串联病变为主 [3] 2014 年发表的 CICAS(the Chinese intracranialatherosclerosis [4] study) 研究为首个在国内进行"

口羲锻程
5 years ago
Views:

381 DOI:10.16016/j.1000 5404.201408200 专家述评症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄 : 药物治疗还是支架治疗? 史树贵 (400038 重庆, 第三军医大学西南医院神经内科 ) [ 关键词 ] 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄 ; 内科治疗 ; 经皮腔内血管成形及支架术 [ 中图法分类号 ] R743.

1 381 DOI: /j 专家述评症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄 : 药物治疗还是支架治疗? 史树贵 ( 重庆, 第三军医大学西南医院神经内科 ) [ 关键词 ] 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄 ; 内科治疗 ; 经皮腔内血管成形及支架术 [ 中图法分类号 ] R [ 文献标志码 ] A Symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis: medical treatmentorstenting? ShiShugui(DepartmentofNeurology,SouthwestHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400038, China) [Abstract] Symptomaticintracranialatheroscleroticstenosis(sICAS)isoneofthemajorcauseof ischemicstroke,andveryprevalentamongafrican,asian,andhispanicpopulations.theoccurenceof sicasiscorelatedtosomeriskfactors,whichincludethedegreeofarterialstenosis,advancingage,systolic hypertension,diabetesmelitus,highlevelsoflow densitylipoproteincholesterol,andmetabolicsyndrome. TheannualriskofstrokerecurenceinthepresenceofsICASmayexceed20% whenthedegreeofluminal narowingis70% ormore.itiscontroversywhetherthereisaspecifictypeoftreatmentotherthanmedical management(includingaggresivecontrolofvascularriskfactorsandantiplatelettherapy)thatmayalterthe highriskofstrokerecurenceamongpatientswithsicas.endovasculartreatmenthasbeenthoughttobe helpfulinpatientswhofailtorespondtomedicaltreatmentalone,butrecentdatacontradictsuchexpectation. [Keywords] symptomaticintracranialarterialstenosis;medicaltreatment;percutaneoustransluminal angioplastyandstenting SupportedbytheNationalNaturalScienceFoundationofChina( , ).Corespondingauthor:ShiShugui,E mail:shishg@yeah.net [ 基金项目 ] 国家自然科学基金 ( , ) [ 通信作者 ] 史树贵, 男, 博士, 主任医师, 教授, 硕士研究生导师担任卫生部脑卒中筛查与防治工程全国中青年专家委员会委员, 中华医学会神经病学分会第六届委员会感染性疾病与脑脊液细胞学组委员, 重庆市神经病学专业委员会常务委员, 重庆市医师协会常务委员, 重庆市抗癫痫学会理事, 重庆市老年学学会心脑血管病专业委员会第一届常务委员, 全军神经介入学组和癫痫学组委员承担国家自然科学基金 1 项, 科技部十一五重点攻关项目子课题 2 项, 科技部十二五重点攻关项目子课题 1 项, 重庆市自然科学基金 2 项获军队医疗成果二等奖和重庆市医疗成果三等奖各 1 项主要从事缺血性脑血管病临床及基础研究副主编专著 2 部, 参编专著 10 部, 发表论文 60 余篇, 其中在 SCI 收录期刊发表论文 10 篇 E mail:shishg@yeah.net [ 优先出版 ] htp:// html( ) 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 (symptom aticintracranialatheroscleroticstenosis,sicas) 是指由于动脉粥样硬化导致的颅内动脉狭窄, 并在狭窄动脉供血区域发生过缺血性卒中或短暂脑缺血发作 (transient ischemicatack,tia) sicas 是缺血性卒中最常见的原因之一, 尤其在非洲亚洲及西班牙裔人群中 [1-2] 对 sicas 的研究成果得益于近 20 余年来神经影像学的进步, 但对 sicas 的治疗目前仍有较大争议现对 sicas 的研究进展评述如下 1 sicas 的流行病学及其与卒中的关系 sicas 与缺血性卒中之间的关系存在明显种族差异 : 白种人的缺血性卒中多与颅外颈动脉狭窄或闭塞性病变有关, 与 sicas 有关者仅约 10% [1] ; 而在中国

2 382 第 37 卷第 5 期等亚洲国家,1/3~1/2 的缺血性卒中与 sicas 有关 [2], 且其病变以广泛狭窄或串联病变为主 [3] 2014 年发表的 CICAS(the Chinese intracranialatherosclerosis [4] study) 研究为首个在国内进行的大型前瞻性多中心研究, 旨在明确 sicas 在发病 7d 内的缺血性卒中患者中的发生率临床特征及结局, 研究发现在入组的 2864 例患者中,46.6% 的患者存在 sicas( 其中的 20% 同时合并颅外颈动脉狭窄 ), 随访 12 个月时, 存在 sicas 的患者累积卒中复发率高达 17%, 明显高于无 sicas 患者的 3.27% sicas 引起缺血性卒中的机制取决于病变血管的狭窄程度缺血远端脑组织的血流代偿程度是否存在微栓子信号以及是否同时合并颅外颈动脉狭窄和心脏疾病当不合并颅外颈动脉狭窄和心脏疾病时, 引起缺血性卒中的机制以低血流动力学所致的边缘带梗死为主, 同时可能并存穿支动脉闭塞所起的腔隙性梗死灶和动脉动脉栓塞引起的皮层梗死灶 [2,5] 存在 sicas 的患者再发卒中的风险明显增高, 其 [4] 复发风险高低取决于血管狭窄程度及狭窄部位症状性颈内动脉颅内段狭窄及大脑中动脉狭窄患者, 狭窄血管区域缺血性卒中的年复发率分别为 8% 和 7 8%;WASID 研究 (thewarfarin Aspirinsymptomatic intracranialdiseasestudy) 发现, 症状性基底动脉狭窄患者的临床复发率高达 6% ~10.7% [6] 2 sicas 的诊断数字减影血管造影 (digitalsubtractionangiogra phy,dsa) 仍然是诊断 sicas 的金标准, 但一些非侵入性技术如经颅多普勒 (transcranialdoppler,tcd) CT 血管成像 (CTangiography,CTA) 和磁共振血管成像 (magneticresonanceangiography,mra) 对诊断也有帮助 2.1 经颅多普勒该技术是非侵入性筛选 sicas 的主要手段, 特点是价廉快速度且可反复进行但应对操作者进行严格培训以保证检查结果的可靠性及可重复性 TCD 通过测定特定血管不同深度的血流速度来估计血管狭窄程度研究发现大脑中动脉 (middlecerebralartery, MCA) 横断面的平均血流速度 (meanflow velocity, MFV) 100cm/s 狭窄前与狭窄段血流速度比值 0 5 是 MCA 狭窄 50% 的最佳标准 [7] 此外, 截面峰值收缩期血流速度 (peaksystolicvelocity,psv) 达 140cm/s 和 180cm/s 分别是 MCA 狭窄 50% 和 75% 的最佳标准当多个截面的 MFV<30cm/s, 搏动指数 >1 2 时则常提示为弥散性颅内动脉狭窄此外近年来通过 TCD 微栓子监测技术研究 sicas 与卒中的关系方面均取得了较大进展 [8] 2.2 磁共振技术 3D TOFMRA 技术是首选的诊断 sicas 的方法该方法基于所谓不饱和自旋的流入效应而显示血管腔, 不需外源性增强剂, 对于严重血管狭窄, 血流速度非常缓慢时可能夸大血管狭窄程度或误报为血管闭塞高分辨磁共振成像 (highresolutionmagneticreso nanceimaging,hrmri) 技术可清楚显示颈动脉粥样硬化斑块的纤维帽厚度脂质核心大小, 斑块是否破裂出血及斑块表现是否钙化等, 对于鉴别动脉狭窄的病因方面具有重要的意义 [9] 2.3 CT 血管成像静脉注射对比剂后即刻 CT 扫描, 经后处理成像显示脑血管 [10] 与 MRA 相比,CTA 可最大程度减少运动伪差, 精确显示颅内动脉狭窄情况, 同时 CTA 还可以作为颅内动脉狭窄的筛查工具, 并可验证 DSA 的准确性缺点是对直径 <0.7mm 的血管准确性差, 无法鉴别狭窄血管的原因, 血管壁存在钙化时可夸大狭窄程度, 无法精确评价支架术后再狭窄 [7] 2.4 数字减影血管造影 DSA 是诊断颅内血管狭窄的金标准, 其既可精确测量血管狭窄程度, 又可直接进行血管成形和支架植入术 [11-12] 主要缺陷是费用较高, 存在一定并发症风险文献 [13] 报道 DSA 相关的持续性卒中风险比例为 0.14% 左右由于该法为有创性检查, 因此不推荐作为颅内血管狭窄的常规筛查手段 3 sicas 的药物治疗 3.1 抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗 sicas 症状发生时间越短, 再发缺血性卒中的风险越高, 因此, 应当尽早启动抗栓治疗 3.2 抗凝治疗 sicas 的主要后果是引起缺血性卒中, 因此, 治疗 sicas 的目的就是为了预防缺血性卒中的发生在 [14] WASID 研究结论发表之前, 对 sicas 这个亚组的抗栓治疗是采用抗血小板聚集治疗还是抗凝治疗并无循证医学证据 WASID 研究首次证明, 对于 sicas 50% 的患者, 阿司匹林在预防卒中复发的疗效与华法林相当, 但严重出血的发生率和血管性死亡的发生率

3 383 低于华法林 [15], 提示对于 sicas 患者应选用阿司匹林而非华法林但 WASID 研究亚组分析结果显示, 缺血事件发生后早期入组患者 ( 17d), 华法林组终点事件发生率较阿司匹林组低, 提示卒中后早期应用抗凝治疗可能使患者获益随后进行的 FISS tris(thefraxi parininstrokestudyforthetreatmentofischemicstroke) [16] 研究进一步证实, 对于起病 48h 以内因大动脉闭塞导致的缺血性卒中患者, 那屈肝素钙和阿司匹林对发病 6 个月时的主要终点事件 (BI 85 分患者比例 ) 无显著性差异, 但次要终点 (mrs0~1 分患者比例 ) 那屈肝素钙治疗组优于阿司匹林治疗组该研究的亚组分析还提示那屈肝素钙改善了较老龄患者发病时未持续服用抗血小板药物者症状性后循环动脉狭窄患者的预后但抗凝治疗对 sicas 的有效性和安全性仍有待进一步研究 3.3 抗血小板治疗目前还没有针对 sicas 患者进行的抗血小板药物与安慰剂之间抗血小板药物与其他药物之间的比较研究 CAPRIE(clopidogrelversusaspirininpatientsat [17] riskofischemicevents) 研究中对于高复发风险的缺血性卒中患者, 二级预防时氯吡格雷优于阿司匹林, 但该结论是否也适用于 sicas 患者仍不清楚 WASID 研究告诉我们, 尽管对于 sicas, 阿司匹林优于华法林, 但第 1 年内仍有高达 15% 的累积终点事件发生率, 因此, 探讨更为有效的药物治疗方案非常必要 2005 年发表的 CARESS(clopidogrelandaspirinfor reductionofemboliinsymptomaticcarotidstenosis) 研 [18] 究发现, 氯吡格雷联合阿司匹林可减少症状性颈动脉狭窄的微栓子信号, 但是否对 sicas 患者有效仍不 [19] 清楚 CLAIR 研究发现, 与单用阿司匹林 (75~ 160mg,1 次 /d) 相比, 氯吡格雷 (300mg 负荷量, 继以 75mg,1 次 /d) 加阿司匹林 (75~160mg,1 次 /d) 联合治疗可明显减少因症状性颅内外大动脉狭窄所致的发病 7d 内的缺血性卒中 (NIHSS 8 分 ) 或 TIA 患者的微栓子信号阳性率和微栓子数目, 但不能改变两组的临床结局和 DWI 上急性梗死灶的数目对 CLAIR 研究中 70 例单纯颅内动脉狭窄患者进行亚组分析, 联合治疗组较单用阿司匹林组显著降低了第 7 天微栓子信号阳性率第 2 天 (P=0 042) 和第 7 天 (P=0 018) 的微栓子数目 [20] TOSS(trialofcilostazolinsymptom [21] aticintracranialarterialstenosis) 研究是一项在韩国进行的双盲安慰剂对照研究, 评估西洛他唑加阿司匹林联合治疗 sicas 的效果, 结果表明, 阿司匹林和西洛他唑联用在减少 sicas 进展方面优于单用阿司匹林, 而且不增加出血并发症 TOSS 2 进一步研究发现 [22], 西洛他唑联合阿司匹林对预防 sicas 进展的疗效和安全性与氯吡格雷联合阿司匹林的疗效和安全性一致内科治疗对 sicas 最令人信服的证据来自 SAMMPRIS(stentingversusaggresivemedicaltherapy forintracranialarterialstenosis) 研究 [23] 该研究的目的是在高危 sicas( 狭窄程度 70% ~99%) 患者中, 比较强化内科治疗 (aggresivemedicalmanagement, AMM)+ 支架治疗与单独 AMM 对卒中复发的预防效果, 共入组来自美国 50 个中心的 451 例发病 30d 以内的 TIA 或非致残性卒中患者, 随机分为 AMM 组与 AMM+ 支架治疗组 ( 应用 Wingspan 支架 ) 两组, 主要复合终点为入组 30d 内卒中或死亡, 或靶动脉血运重建后 30d 卒中死亡, 或 30d 后靶动脉区缺血性卒中结果显示,AMM+ 支架治疗组 30d 卒中或死亡率较 AMM 组显著升高 (14.7% vs5 8%,P=0 002); 随访 1 年介入治疗组复合主要终点事件发生率较 AMM 组亦显著升高 (20.0% vs12 2%,P=0 009); 随访 32.4 个月时两组的累积终点事件率亦有明显差别 (23% vs 15%,P=0 0252) [24] 在 SAMMPRIS 研究中,AMM 组在观察的各时相点的卒中或死亡的发生率均低于以往药物治疗研究, 他汀类药物的强化应用使 LDL c 水平明显下降, 对各种危险因素控制达标起了不可低估的作用 4 支架治疗最早使用血管成形术治疗 sicas 病变的报道见于 20 世纪 80 年代,Wingspan 支架系统的出现最终使 FDA 于 2005 年批准了该支架用于血管内治疗 [25] SAMMPRIS 研究是目前为止唯一一项关于 sicas 随机对照的前瞻性研究自该研究发表以来, 围绕 sicas 患者到底是药物治疗还是支架治疗就一直存在争论 [23-24], 争论的焦点包括 : 第一,Wingspan 支架治疗的原理是通过球囊扩张后释放支架使血管的狭窄得到解除, 那么, 对于一些非血管狭窄而导致的卒中类型如穿支动脉闭塞, 患者理应得不到益处, 相反却增加了并发症发生的可能 [26-27] 第二, 一些支持血管内治疗的专家认为, 由于 SAMMPRIS 研究没有评价单纯血管成形术 ( 仅球囊扩张, 不植入支架 ) 与药物治疗的比较, 因此, 或许单纯血管成形术的并发症发生率会低于支架植入术第三, 尽管 SAMMPRIS 研究是目前唯一的

4 384 第 37 卷第 5 期关于药物治疗与支架治疗的对比研究, 但就 SAMM PRIS 研究的设计而言, 从开展该临床试验的时机入选病例标准手术医师资质手术方案及手术时间的选择方面均存在值得改进的地方 [28] 上述对 sicas 的质疑随着 SAMMPRIS 研究两年的随访结果发表已被逐渐淡化, 强化内科治疗的疗效也逐渐被临床医师接受, 在美国一项针对临床医师的调查发现, 在 SAMMPRIS 研究随访结果发表后, 绝大多数原来主张对 sicas 进行支架治疗的临床医师选择了 AMM 治疗 [29], 进一步说明了临床研究对临床决策的重要性然而,SAMMPRIS 研究毕竟是目前唯一一项关于 sicas 的前瞻研究, 其对临床决策有指导意义但无决定意义, 进行进一步的临床研究非常必要在进一步的证据被证实之前, 对 sicas 的支架治疗采取谨慎的治疗策略是必要的结合从事 sicas 支架治疗 10 余年的体会, 笔者认为从以下几个方面对 sicas 进行评估并选择治疗方案是必要的 : 第一, 内科治疗应当作为 sicas 治疗的基础, 这些治疗方案包括不超过 3 个月的双联抗血小板聚集治疗强化他汀治疗危险因素控制和生活方式的改变, 对于危险因素的控制还应当强调要尽可能达标在内科治疗的基础上仍有症状出现或影像学评估病变在进展时可考虑进行支架治疗第二, 充分评估 sicas 所致缺血性卒中的发病机制, 当考虑为动力学梗死时可考虑支架治疗, 相反, 当考虑为穿支事件时, 支架治疗无效且可能增加并发症的发生第三, 考虑中心的手术并发症发生率, 当围术期并发症发生率低于 5% 时可考虑支架治疗国内目前许多单位开展了 sicas 的支架治疗, 在这些单位对并发症的控制应该已有充分经验试想, 如果按照 SAMMPRIS 的研究结果, 围手术期内的不良事件发生率达 14 7%, 也即每 7 例进行支架治疗的患者有 1 例出现不良事件, 就目前国内的医疗环境, 笔者认为如此高的不良事件发生率的中心是不可能继续开展该类工作的第四, 充分与家属沟通并使其知情同意, 这也是非常重要的一点进行支架治疗前一定要告知患者及其家属以下几个方面的内容 :1 目前 sicas 的其他治疗方法以及每种方法的利弊 ;2 支架治疗的目的是预防再发卒中或 TIA, 而非治疗已经存在的症状和体征 ;3 目前本中心开展这方面的状况, 包括既往手术的成功经验及并发症的发生率 ;4 以签订知意同情书作为知情同意的结果从 2014 年 9 月 20 日成都国际颅内动脉粥化硬化论坛传来消息, 在该论坛上发布的包括笔者所在单位参加的国内 10 余家医院共同进行的中国颅内动脉支架登记研究的初步结果显示,30d 内围术期不良事件发生率不到 3% 这一振奋人心的结果必将大大增强国内在 sicas 研究方面的信心, 当然进一步地设计良好的前瞻性随机对照研究也势在必行参考文献 : [1]GorelickPB,WongKS,BaeH J,etal.Largearteryin tracranialocclusivedisease:alargeworldwideburdenbuta relativelyneglected frontier[j]. Stroke,2008,39(8): [2] 董强, 黄家星, 黄一宁, 等. 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识 [J]. 中国神经精神疾病杂志, 2012,38(3): [3] ManBL,FuYP,ChanYY,etal.Lesionpaternsand strokemechanismsinconcurentatherosclerosisofintracranial andextracranialvesels[j].stroke,2009,40(10): [4] WangY,ZhaoX,LiuL,etal.Prevalenceandoutcomesof symptomaticintracraniallargearterystenosesandocclusions inchina:thechineseintracranialatherosclerosis(cicas) Study[J].Stroke,2014,45(3): [5]DubowJS,SalamonE,GreenbergE,etal.Mechanismofa cuteischemicstrokeinpatientswithseveremiddlecerebral arteryatheroscleroticdisease[j].jstrokecerebrovascdis, 2014,23(5): [6]TheWarfarin AspirinSymptomaticIntracranialDisease(WASID) StudyGroup.Prognosisofpatientswithsymptomaticvertebral orbasilararterystenosis[j].stroke,1998,29(7): [7]CarvalhoM,OliveiraA,AzevedoE,etal.Intracranialarte rialstenosis[j].jstrokecerebrovascdis,2014,23(4): [8] 高山. 经颅多谱勒超声十年进展 [J]. 中国现代神经疾病杂志,2010,10(1): [9] 娄昕. 磁共振成像 : 评估动脉粥样硬化斑块的重要影像检查方法 [J]. 中国卒中杂志,2012,7(11): [10] 何泽清, 刘国庆, 汪明全, 等.128 层螺旋 CT 血管成像在颈脑血管疾病中的诊断价值 [J]., 2011,33(7): [11] 谭群, 陈康宁, 史树贵, 等.DSA 检测 2810 例缺血性脑血管病患者脑血管狭窄分布及其危险因素研究 [J].,2014,36(5): [12] 谢首佳, 胡俊, 吴虹辰, 等. 数字减影血管造影术对椎动脉发育不全的诊断价值 [J].,

5 ,36(9): [13]KaufmannTJ,HustonJ3rd,MandrekarJN,etal.Com plicationsofdiagnosticcerebralangiography:evaluationof 19,826consecutivepatients[J].Radiology,2007,243 (3): [14]ChimowitzM I,LynnM J,Howlet SmithH,etal.Com parisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracranial arterialstenosis[j].n EnglJMed,2005,352(13): [15] KasnerSE,LynnM J,ChimowitzM I,etal.Warfarinvs aspirinforsymptomaticintracranialstenosis:subgroupana lysesfromwasid[j].neurology,2006,67(7): [16]WongKS,ChenC,NgPW,etal.Low molecular weight heparincomparedwithaspirinforthetreatmentofacuteis chemicstrokeinasianpatientswithlargearteryocclusive disease:arandomisedstudy[j].lancetneurol,2007,6 (5): [17]RinglebPA,BhatDL,HirschAT,etal.Benefitofclo pidogreloveraspirinisamplifiedinpatientswithahistoryof ischemicevents[j].stroke,2004,35(2): [18] MarkusHS,DrosteDW,KapsM,etal.Dualantiplatelet therapywithclopidogrelandaspirininsymptomaticcarotid stenosisevaluatedusingdopplerembolicsignaldetection: theclopidogreland Aspirin forreduction ofemboliin SymptomaticCarotidStenosis(CARESS)trial[J].Circula tion,2005,111(17): [19] WongKS,ChenC,FuJ,etal.Clopidogrelplusaspirin versusaspirinaloneforreducingembolisationinpatients withacutesymptomaticcerebralorcarotidarterystenosis (CLAIR study):arandomised,open label,blinded end pointtrial[j].lancetneurol,2010,9(5): [20] WangX,LinW H,ZhaoYD,etal.Theefectivenesof dualantiplatelettreatmentinacuteischemicstrokepatients withintracranialarterialstenosis:asubgroupanalysisof CLAIRstudy[J].IntJStroke,2013,8(8): [21] KwonSU,ChoYJ,KooJS,etal.Cilostazolpreventsthe progresionofthesymptomaticintracranialarterialstenosis: the multicenter double blind placebo controled trial of cilostazolinsymptomaticintracranialarterialstenosis[j]. Stroke,2005,36(4): [22] KwonSU,HongKS,KangDW,etal.Eficacyandsafety ofcombinationantiplatelettherapiesinpatientswithsymp tomaticintracranialatherosclerotic stenosis[j]. Stroke, 2011,42(10): [23]ChimowitzM I,LynnM J,DerdeynCP,etal.Stenting versusaggresivemedicaltherapyforintracranialarterialste nosis[j].nengljmed,2011,365(11): [24] DerdeynCP,ChimowitzM I,LynnM J,etal.Aggresive medicaltreatmentwithorwithoutstentinginhigh riskpa tientswithintracranialarterystenosis(sammpris):thefi nalresultsofarandomisedtrial[j].lancet,2014,383 (9914): [25]HenkesH,MiloslavskiE,LowensS,etal.Treatmentofin tracranialatheroscleroticstenoseswithbaloondilatationand self expandingstentdeployment(wingspan)[j].neurora diology,2005,47(3): [26] RingerAJ,KhalesiAA,MoccoJ,etal.Interventionfor intracranialatherosclerosisaftersammpris[j]. World Neurosurg,2012,78(5): [27] ZaidatOO,CastonguayAC,NguyenTN,etal.Impactof SAMMPRISonthefutureofintracranialatheroscleroticdis easemanagement:polingresultsfromtheicadsymposium attheinternationalstrokeconference[j].jneurointerv Surg,2014,6(3): [28] 姜卫剑. 从神经介入医师视角剖析 SAMMPRIS 研究 : 对颅内动脉支架成形术的评价 [J]. 中国现代神经疾病杂志,2013,13(3): [29]TuranTN,CotsonisG,LynnMJ,etal.Intracranialsteno sis:impactofrandomizedtrialsontreatmentpreferencesof USneurologistsandneurointerventionists[J].Cerebrovasc Dis,2014,37(3): ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑龙亮 )

Ó Ñ Ñ Ñ

中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志

382 第 37 卷第 5 期 等亚洲国家,1/3~1/2 的缺血性卒中与 sicas 有关 [2], 且其病变以广泛狭窄或串联病变为主 [3] 2014 年发表的 CICAS(the Chinese intracranialatherosclerosis [4] study) 研究为首个在国内进行

382 第 37 卷第 5 期等亚洲国家,1/3~1/2 的缺血性卒中与 sicas 有关 [2], 且其病变以广泛狭窄或串联病变为主 [3] 2014 年发表的 CICAS(the Chinese intracranialatherosclerosis [4] study) 研究为首个在国内进行