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1 TIA 影像检查 北京协和医院神经内科

2 小动脉不同病因所致TIA 导致卒中风险什么原因可以导致 TIA 呢? 大动脉粥样硬化

3 导致脑梗死的病因都可以导致 TIA, 即 TIA 需要病因学诊断 病因学诊断是需要影像学检查的, 因此,TIA 需要影像学检查 不同病因如何产生 TIA?

4 穿支动脉疾病 颅内外大动脉粥样硬化 主动脉弓粥样硬化 心源性卒中

5 怎样导致 TIA 的? 心脏脱落的栓子堵塞动脉, 很快自溶, 血管再通 因此,TIA 病人要做心脏检查

6 ECG 诊断房颤 检出率 :2-3% TTE-- 经胸超声心动 Holter 发现阵发房颤 TEE-- 经食道超声心动 检出率 :5% 监测时间太短 ---- 延长监测时间会增加检出率 心源性 TIA 不是由房颤所致 --- 还需做心脏的其他检查

7 经胸超声心动 (TTE( TTE) TIA 评估的一项传统方法 未经选择的患者 3% 有阳性发现 怀疑心脏来源 : 年轻人 非大动脉或小动脉疾病 已知的心脏病 AF ( 心房栓子 ) 瓣膜疾病, 瓣膜置换 扩张型心肌病 心内膜炎 对于以下情况,TEE, >> TTE 主动脉弓粥样斑块 心房栓子 瓣膜疾病 R 向 L 分流 (PFO)

8 经食道超声心动图 (TEE( TEE) Force: 132 例 TIA/ 小卒中患者 70 病因明确, 62 隐源性 TEE 检出 PFO/ASA 阳性 病因明确中的 3% 隐源性中的 19% debruijn: TEE >TTE 231 例 TIA 患者, 皆行 TTE &TEE 55% (127/231) 检出心源性病因 39% (90/321) 仅仅 TEE 能识别 Force, Clin Neirol Neurosurg 2008;110: debruijn, Stroke 2006; 37:

9 心脏检查对 TIA 治疗有什么意义 吗?

10 脑梗死 /TIA 高血压 高血脂 1 控制危险因素 : 监测血压 他汀 房颤 2 抗血小板 华法林抗凝 缺血性卒中 /TIA 二级预防指南 各国指南都是如此, 二级预防指南不区分脑梗死和 TIA

11 TIA 要做心脏检查 : ECG Holter TTE TEE 所有的 TIA 都应该做 ECG, 部分应做 TTE 疑诊心源性或隐源性 延长心脏监测时间 对 TTE 阴性者做 TEE

12 颅内外大动脉粥样硬化 主动脉弓粥样硬化

13 怎样导致 TIA 的? 动脉 - 动脉栓塞 ( 栓子很快自溶 ) 单纯低灌注 要做血管检查, 包括颅内和颅外 有条件可以做 TCD 栓子监测 有条件可以做灌注检查

14 CTA MRA DSA TCD( 狭窄超过 50%, 无形态学 ) 血管影像检查 颈动脉超声 CTA MRA DSA TCD( ( 狭窄超过 50%,, 无形态学 ) 经食道超声 HRMRI 多排 CT

15 颈部血管超声 解剖学超声图像 + 多普勒流速 TIA 患者中有 8-31% 可发现颈部病变

16 颈部血管超声 是一项标准的初始评估方法 优点 便宜 可靠排除严重狭窄 缺点 倚赖于操作者 过高估计狭窄 可能受限于严重钙化 敏感性 88%, 特异性 76%

17 关于颅内动脉 (IC) 狭窄 经颅多普勒超声 : TCD 优点 无创性, 简单易行 缺点 倚赖于操作者 倚赖于合适的骨窗

18 CT 血管造影 优点由头颅 CT 完成可行, 准确头颈部影像缺点花费造影剂辐射重建

19 关于造影剂肾病 Josephson 回顾了 1,075 例行 CT-A 和 CT 灌注成像的患者 52 例 : 肌酐增加 >= 例 : 可能由造影剂所致肾功能衰竭 2 例 : 临时性血液透析 Josephson, Neurology 2005:64;1805-6

20 MRA

21 MRA 优点 和 DWI 整个序列一起完成 覆盖头部和颈部 缺点 可行性, 花费 对患者有选择, 耐受性 含钆类造影剂 图像采集时间 MRA 92% 敏感性 76% 特异性 CE-MRA 94% 敏感性 93% 特异性

22 血管检查对治疗的意义? 避免某些错误或无效的治疗措施

23 男,62 岁 病例 1 主诉 : 头晕 4 天, 言语不利 1 天 现病史 : 2009 年 5 月 20 日 : 在家里休息时无明显诱因突发头晕, 走路不稳, 走路不稳持续约 10 分钟, 但头晕持续存在, 呕吐两次, 未到医院就诊 5 月 22 日 : 安静状态下突发 2 次一过性偏侧肢体无力, 左侧 右侧各 1 次, 每次持续数十分钟左右缓解, 遗留肢体活动欠稳准 就诊第一家医院 头颅 CT: 多发腔梗 给予脱水降颅压 输液治疗

24 病史 - 续 5 月 23 日 : 出现言语不清, 饮水呛咳 吞咽困难, 症状逐渐加重, 就诊第二家医院 再次头颅 CT: 多发腔隙性脑梗死 给予阿司匹林 脱水降颅压 输液等治疗, 症状持续加重 5 月 24 日上午 : 出现嗜睡 排尿障碍, 就诊第三家医院 头 DWI: 多发后循环分布区梗死 治疗 : 脱水降颅压 输液 导尿 5 月 24 日晚 10 时 : 转至我院急诊 紧急 DSA

25 既往史 高血压 10 年, 近两年才开始规律服用降压药 糖尿病 8 年, 近两年应用胰岛素, 未监测血糖 未服用阿司匹林

26 2008 年 6 月 24 日, 外院 DWI

27 BA 未显影 RVA RPICA RVA 动脉早期 动脉晚期 RVA 造影 :RVA 止于小脑后下动脉

28 LVA 重度狭窄

29 画图说明 在几家医院都有一个很严重的错误 甘露醇脱水

30 总结病人诊治经过 5 月 20 日头晕走路不稳未就诊 5 月 22 日病情变化交叉一侧肢体无力第一家医院就诊 5 月 23 日病情加重言语不清 吞咽困难第二家医院就诊 头颅 CT: 多发腔梗 头颅 CT: 多发腔梗 脱水降颅压 输液 脱水降颅压 输液 5 月 24 日病情加重嗜睡 尿失禁第三家医院就诊 头 MRI: 后循环分布区多发梗死 脱水降颅压 输液 5 月 24 日 22 点 病情加重转第四家医院 DSA: 右椎闭塞, 左椎狭窄

31 从该病例中学到的 头晕合并脑干或小脑症状的患者, 要高度怀疑后循环缺血 头颅 CT 诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕, 也往往不能解释病人的偏瘫症状, 所以, 不要反复做头颅 CT, 要做磁共振, 要尽快进行血管评估 盲目应用甘露醇有时会加重病情, 医生常常问进展性卒中怎么治, 其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展, 单纯输液也是无效的 后循环缺血会导致严重后果, 需要尽快并紧急处理, 如果在你们医院不能做上述检查, 尽快转院

32 TIA 病人首选头影像检查是 DWI, 无条件时做头 CT 更重要的是必须尽快进行血管评估, 包括颅内和颅外

33 病例 2 患者, 男性,58 岁 主诉 : 发作性头晕近 2 年 2009 年 3 月, 从坐位站起时头迷糊, 头晕, 无其他伴随症状, 持续时间不到一分钟, 到医院检查说脑梗 ( 读片正常 ), 输液 7 天, 未用口服药 2010 年 9 月初 又出现症状, 并出现视物模糊及眼震, 约 2-3 分钟后缓解 频繁发作, 翻身或坐着起来时易发生 从 9 月到现在 (2010 年 11 月 11 日 ), 不到两个月的时间内已输液 32 天 (10 天 7 天 15 天 ) 并从 10 月初开始服用阿司匹林 100mg/ 日,11 月 4 日开始服用舒降之 20mg/ 日 发作仍频繁, 病人说不解决问题

34 既往史 否认 HTN, 一般在 130/80mmHg 否认 DM 血脂高, 以前未用降脂药 否认心梗病史 吸烟 40 年左右,1 包 / 天 此次 TIA 发作后未戒烟 饮酒不经常 母亲脑梗

35 处理 : 输液治疗

36 已经发展为脑梗死 但依然没做血管检查 处理 : 输液 : 不到两个月内输液 32 天 给予常规抗血小板及他汀 结局 : 无效

37 2010 年 11 月 4 日

38

39 在当地医院是无效的处理 输液 闭塞或狭窄的血管是输不通的 只给了常规的抗血小板及他汀治疗 未戒烟 所幸未用甘露醇

40 血管检查对治疗的意义? 避免某些错误或无效的治疗措施 输甘露醇 --- 错误 快速大幅度降压 --- 错误 大量输液 --- 无效 常规抗血小板及他汀治疗 --- 作用不够强 作出最适宜的个体化治疗措施

41 脑梗死 /TIA 高血压 高血脂 1 控制危险因素 : 监测血压 他汀 其他病因 ( 动脉夹层 ) 2 抗凝治疗 / 抗血小板 / 血管内或外科治疗

42 TIA 高血压 高血脂 1 控制危险因素 : 监测血压 他汀 大动脉粥样硬化 2 3 强化他汀 :LDL<80mg/dl 抗血小板 : 氯吡格雷 + 阿司匹林 氯吡格雷 / 阿司匹林 低灌注 4 改善灌注 :CEA CAS 扩容 长期抗血小板 他汀和降压治疗

43 病例 1

44 紧急支架治疗 药物 : 他汀 氯吡格雷 + 阿司匹林 LVA 支架前 LVA 支架后

45 病例 2 处理 : 1 戒烟 2 强化药物治疗 : 立普妥 40mg/ 日波立维 75mg+ 阿司匹林 100mg 两周 -- 波立维

46 临床还会遇到这样的病人 频繁刻板 TIA 发作, 累及运动或感觉, 无皮层障碍 大血管检查正常 无论单抗 双抗 抗凝效果都不好 最后梗死灶发生在内囊 壳核或桥脑

47 梗死的几种可能原因 : 频繁 TIA, 或症状反复波动 CTA 正常, CT 灌注正常 心脏检查正常 Gustavo Saposnik, Pontine Warning Syndrome Arch Neurol. 2008;65(10):

48 内囊或桥脑预警综合症 频繁 TIA 时怎样治疗? 病理生理机制? 粥样硬化 - 血栓形成 - 低灌注 ( 穿支低灌注 ) 改善或保证灌注 ( 维持血压 ) 抗血小板 他汀

49 小雨点版主 一起学习和讨论内囊和桥脑预警综合症 不能一味的以 刻板 频繁 持续时间短 而认为是大血管狭窄导致的低灌注所致

50 穿支动脉区梗死病因和发病机制

51 TIA 要做血管检查 : 颈动脉超声 TCD CTA MRA DSA 所有的 TIA 都要尽快做血管评估, 包括颅内和颅外 首选无创或微创检查 : 超声 ( 颈动脉 +TCD) 或超声 +MRA 或 CTA

52 病例 3 (2008 年的病例 ) 男,74 岁 就诊当天早晨出现发作性言语不清, 持续 2-3 分钟 后反复出现答非所问, 右侧肢体无力, 持续 钟 至下午 4 点共发生 5 次 急诊查 :BP160/90mmHg 有 HT 病史, 但未服用阿司匹林 急诊头颅 CT 正常

53 TIA 卒中风险评估 74 岁,1 160/90,1 单肢, 分,1 无,0 总评分 5 分

54 血性卒中发生比率% ABCD2 评分缺 天 ---12% 2 天 ---5% ABCD2 评分 0 5 7

55 A LMCA 狭窄 Vs=251 B Lsiphon 狭窄 Vs=247 C D

56 TCD 监测到大量的微栓子信号 MES

57 TIA 诊断和风险评估 病因诊断 大动脉粥样硬化性 TIA 责任动脉 : 左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉 发病机制 动脉 - 动脉栓塞 风险评估 临床风险评估 高危 (ABCD2=5) 病理生理机制风险评估 极高危 (I) MES(+)

58 治疗 急性期或早期二级预防 : 强化抗血小板 氯吡格雷 75mg+ 阿斯匹林 100mg( 用 7 天 ) 强化他汀 立即启动, 阿托伐他汀 40mg( 目标值 LDL-C<80mg/dl, 或降低 >40%) 远期二级预防 : 抗血小板 : 氯吡格雷 / 阿司匹林, 长期应用 他汀 :( 目标值 LDL-C<80mg/dl, 或降低 >40%), 长期应用

59 TIA 病人要做影像检查 有条件做 DWI, 没条件也必须做头 CT 必须尽快进行血管检查 ( 包括颅内和颅外 ) 首选无创的超声检查 +MRA 或 CTA 要做心脏的检查, 至少做 ECG 及 TTE 有条件或必要时做 Holter 和 TEE 才能 避免某些错误或无效的治疗措施 作出最适宜的个体化治疗措施

60 影像检查对治疗的意义 避免某些错误或无效的治疗措施 输甘露醇 --- 错误 快速大幅度降压 --- 错误 大量输液 --- 无效 常规抗血小板及他汀治疗 --- 作用不够

61 影像检查对治疗的意义 作出最适宜的个体化治疗措施 房颤 --- 华法林抗凝治疗 大动脉粥样硬化性狭窄 --- 维持灌注 CEA CAS 强化抗血小板 强化他汀 穿支动脉粥样硬化性 ---- 维持灌注 强化抗血小板 强化他汀 其他病因 譬如夹层 ---- 抗凝 / 抗血小板 / 血管内或外科 譬如烟雾病 --- 外科手术治疗

62 2011 年十二城市巡讲 天津 广州 上海 深圳 杭州 南京成都武汉沈阳 西安 重庆 贵阳 讲课内容已上传培训网站

63 周六上午 TCD 临床应用总论 TCD 简单原理 参数和动脉识别方法 血流速度增快或减慢的病理生理意义 颅内动脉狭窄 TCD 诊断龚浠平 / 邢英琦 / 王 伟 操作演示 和龚浠平 / 邢英琦 / 徐蔚海

64 周六下午 缺血性卒中的分型诊断与分层治疗 颈动脉狭窄的 TCD 诊断徐蔚海 发现脑动脉狭窄了应该怎么办? 或 高血压合并脑动脉狭窄时的降压策略

65 周日上午 锁骨下动脉盗血的 TCD 诊断 或徐安定 临床医生如何识别有价值 TCD 报告或徐安定 如何写好与 TCD 相关的文章 卵园孔未闭及 TCD 发泡试验徐蔚海 头晕 / 眩晕与脑缺血或脑供血不足 -- 神经科医生的某些诊断误区 缺血性卒中诊治三重奏

66 第 1 站 --- 天津

67 第 2 站 --- 广州

68 第 3 站 --- 上海

69 2011 年十二城市巡讲 杭州 南京 成都 重庆 深圳 武汉 沈阳 西安 贵阳

70 每年 4 月下旬北京协和医院 TCD 学习班 2011 年北京协和医院 TCD 学习班昨天刚刚结束

71

72

73 365 脑血管网 报道

74 电子版 PDF 格式已全文上传到叩诊锤论坛 群星璀璨共 26 版一叶小舟学术观点或课件连接

75 叩诊锤论坛 神经超声版 一叶小舟学术观点或课件连接

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妇幼保健健康教育核心信息 附 件 1 妇 幼 保 健 健 康 教 育 基 本 信 息 第 一 部 分 儿 童 保 健 基 本 信 息 一 新 生 儿 期 保 健 基 本 信 息 1. 新 生 儿 出 生 时 体 重 一 般 为 2500 克 ~4000 克, 低 于 2500 克 为 低 体 重 儿, 高 于 4000 克 为 巨 大 儿 身 长 一 般 约 50 厘 米 2. 新 生 儿 满 月 时, 体 重 增 加 600

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2. 四 诊 2.1. [b] 总 括 [/b] 儿 科 自 古 再 为 难 事 盖 以 小 儿 形 质 柔 脆, 易 虚 易 实, 调 治 少 乖, 则 毫 厘 之 差, 遂 至 千 里 之 愆 而 气 血 尚 未 充 盈, 难 只 以 据 脉 为 准 ; 神 识 未 发, 不 知 言 其 疾 苦

2. 四 诊 2.1. [b] 总 括 [/b] 儿 科 自 古 再 为 难 事 盖 以 小 儿 形 质 柔 脆, 易 虚 易 实, 调 治 少 乖, 则 毫 厘 之 差, 遂 至 千 里 之 愆 而 气 血 尚 未 充 盈, 难 只 以 据 脉 为 准 ; 神 识 未 发, 不 知 言 其 疾 苦 1. 叙 1.1. 医 国 者, 尝 以 小 人 女 子 为 难 养, 而 医 人 者, 亦 惟 女 子 与 小 人 为 难 医 盖 妇 孺 有 病, 恒 不 能 自 道 其 所 苦, 即 言 之 而 有 所 不 能 尽 医 者 所 持 以 诊 察 之 术, 曰 望 闻 问 切 者, 四 端 之 中, 其 一 已 完 全 失 效, 故 曰 难 也 知 其 难 而 更 端 以 明 之, 曲 折 以 验

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; 临 风 池 兮 脑 空 鸣, 穷 窍 阴 兮 完 骨 明 ; 举 浮 白 于 天 冲, 接 承 灵 于 正 营, 目 窗 兮 临 泣, 阳 白 兮 本 神 ; 率 谷 回 兮 曲 鬓 出, 悬 厘 降 兮 悬 颅 承 ; 颔 厌 兮 佳 客 主 人, 听 会 兮 童 子 迎 厥 阴 在 足, 肝 1. 周 身 经 穴 赋 1.1. 手 太 阴 肺 大 指 侧, 少 商 鱼 际 兮 太 渊 穴 ; 经 渠 兮 列 缺, 孔 最 兮 尺 泽 ; 侠 白 共 天 府 为 邻 云 门 与 中 府 相 接 手 阳 明 兮 大 肠 之 经, 循 商 阳 二 间 三 间 而 行 ; 历 合 谷 阳 之, 过 偏 历 温 溜 之 滨 ; 下 迎 香 鼻 迫 胃 乃 足 之 阳 明, 厉 兑 趋 乎 内 庭

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