颈动脉狭窄介入的价值 使狭窄或闭塞血管恢复通畅 防止栓子脱落形成远端血管栓塞 维持脑组织正常供血和灌注 减少局部血管内血栓形成的风险 延缓或阻止动脉粥样硬化的发展

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1 颈动脉介入治疗的分层策略 徐格林南京军区南京总医院神经内科南京大学神经病学研究所 You can find us at:

2 颈动脉狭窄介入的价值 使狭窄或闭塞血管恢复通畅 防止栓子脱落形成远端血管栓塞 维持脑组织正常供血和灌注 减少局部血管内血栓形成的风险 延缓或阻止动脉粥样硬化的发展

3 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

4 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

5 无症状性狭窄 对于严重狭窄或有多个颈部动脉病变的患者, 可能产生局部或全脑低灌注状态 对这类患者进行干预, 可有效改善低灌注状态, 改善患者生活质量, 降低中风风险

6 男,64 岁, 头晕, 记忆力下降 1 年 无局灶性神经系统 体征 DSA 提示 LICA 99% 狭窄, 支架置入后上述症状 明显缓解

7 症状性狭窄 即使狭窄程度不严重, 动脉粥样硬化斑块破裂所形成的栓子可能是发生缺血事件的主要原因 对这类患者的积极干预, 可有效降低卒中风险

8 女,66 岁 有糖尿病和高血压病史 反复发生的四肢乏力 麻木 近 1 年来认知功能明显下降 DSA 提示双侧颈动脉分叉部斑块形成, 均有约 50% 狭窄 双侧颈动脉支架置入术后随访一年, 缺血症状未再发

9 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

10 颈动脉病变的可能病因 动脉粥样硬化 动脉夹层 ( 外伤性 自发性 ) 肌纤维发育不良 先天性颈动脉狭窄 Takayasu Diseases 其他原因的血管炎性病变

11 男,54 岁 因右颈部疼痛 头痛 头晕入院 DSA 提示右颈动脉 C1 段中部动脉夹层形成 局部血流受限

12 由于夹层较大, 实施支架置入后, 仍残存较大 假腔, 行球囊后扩张, 假腔已明显减小 远端 血流基本恢复

13 一年后复查, 发现左颈内动脉也发生了夹层 位置与右侧 在同一水平 远端血流受限 支架置入后, 残留有较大假 腔, 球囊扩张后, 假腔基本消失 远端血流恢复

14 男,41 岁 阵发性右侧肢体无力 麻木 3 天 左眼有一过性黑朦和视物模糊 无高血压和糖尿病病史 诊断为可疑血管炎

15 血管炎患者经抗炎治疗后临床和影像可显著改善, 往往无需介入治疗 首次 DSA 6 个月 1 年后 两年后

16 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

17 颈动脉狭窄介入治疗指征 无症状狭窄 > 70% 有症状 > 50%

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20 AHA 指南对狭窄程度的推荐 轻度颈动脉狭窄不推荐采用 CEA 或 CAS 对于狭窄率 <50% 的患者, 不适合用 CEA 或 CAS 实施血管重建 I IIa IIb III A 2010 年 AHA 指南 证据来源 (CEA vs Medicine) ECST ( RCT, 1991) NASCET (RCT, 1991) VACS (RCT, 1991)

21 颈动脉病变的介入治疗 CAS 症状性重度颈动脉狭窄可采用 CAS 治疗 对于用血管超声诊断的 >70% 的症状性颈内动脉狭窄, 或用血管造影诊断的 >50% 的症状性颈内动脉狭窄, 若介入相关的并发症不高于 CEA, 可以采用 CAS 治疗 I IIa IIb III B 新增证据新增推荐 证据来源 (CAS vs CEA) CAVATAS (RCT, 2001) EVA-3S (RCT, 2009) SPACE (RCT, 2009) CREST (RCT, 2010)

22 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

23 脑的供血特点和侧枝循环 Willis 环 丰富的侧枝循环储备 多支供血动脉相互交通 胚胎发育过程中原始动脉再开放

24 脑的供血动脉和潜在侧枝循环

25 潜在的侧枝循环 左 右 颈动脉 椎动脉 颈内动脉 颈外动脉 锁骨下动脉 颈动脉 锁骨下动脉 椎动脉

26 侧枝循环可提供重要的代偿血流 女,34 岁 Takayasu Disease, 左锁骨下和左颈总动脉闭塞 由于建立了丰富的侧枝循环, 临床症状轻微

27 男,72 岁 因健康查体发现右侧颈内动脉闭塞 因前交通和后交通动脉开放良好, 还有颈外的代偿侧枝, 患者无任何临床症状 病变血管未行介入治疗

28 症状性颈动脉狭窄患者, 左侧大脑半球低代谢

29 术后低代谢率有所改善

30 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

31 病变特征对介入治疗的影响 钙化 不稳定斑块 治疗部位血管扭曲 弥漫病变 串联病变和并联病变

32 钙化 (Calcification) 在动脉粥样硬化发生部位, 钙化是常见现象 钙化程度是斑块稳定性的一个指标, 同时也是影响血管成形和支架置入术效果的一个重要因素 因此, 术前了解治疗部位钙化情况对于制定合理的治疗方案是非常重要的

33 CTA 是评价钙化的最佳方法女,65 岁 因反复发作的右侧肢体乏力入院 DSA 提示左颈内动脉起始部严重狭窄 ;CTA 矢状位 MIP 成像除显示狭窄程度外, 同时可见狭窄处有明显钙化现象

34 CTA 对于较小的钙化点也能清晰地显示 对于左椎动脉起始部的狭窄,DSA 未发现钙化现象, 而 在 CTA 冠状位 MIP 重组像上, 可见斑块内有钙化现象

35 CTA 有多个序列可清晰显示钙化斑块

36 钙化对支架置入术的影响 严重的钙化可影响导管导丝的通过 球囊扩张时产生 瓜子效应 (watermelon seeds effect) 导致支架的变形和折断 残余狭窄明显 斑块破裂和血管内膜的损伤

37 轻度点状钙化基本不会影响支架置入效果男,59 岁 因口齿不清 右侧肢体乏力入院 CTA 提示左颈内动脉起始部重度狭窄, 斑块周围有点状钙化现象 支架置入后血管恢复通常, 术后残留轻度狭窄

38 严重钙化会增加残余狭窄男,70 岁, 有高血压病史 因阵发性左侧肢体麻木入院 CTA 提示右颈内动脉起始部重度狭窄伴明显钙化, 支架置入后在钙化部位有显著残余狭窄, 并有斑块撕裂现象

39 不稳定斑块 (vulnerable plaque) 治疗部位斑块的稳定性是决定治疗方案的重要因素 不稳定斑块引起缺血事件的风险明显加大, 应该是介入治疗积极干预的对象 但是, 不稳定斑块在治疗时也容易脱落, 引起并发症 因此, 治疗前应系统评估斑块的稳定性, 充分权衡两者的利弊得失

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41 积极干预不稳定斑块 男,71 岁 血脂高, 吸烟 40 年 因交替性发作性四肢无力入院 ( 双侧 TIA 交替发作 ) B 超提示双颈内动脉起始部中度狭窄, 伴有不稳定斑块形成 ( 低回声区 )

42 支架置入后, 实施了后扩 支架覆盖了不稳定斑块

43 12 个月随访 24 个月随访 患者术后随访 24 个月, 未再发生缺血事件 DSA 随访提示支架形态良好, 血流通畅

44 不稳定斑块 超声低回声 纤维帽破裂 溃疡 斑块内出血 有对应的事件发生

45 治疗部位血管扭曲 (Tortuosity) 治疗部位血管扭曲会影响置入支架的形态 在实施球囊扩张或支架置入时, 扭曲会导致压力分布的不一致, 引起血管内膜损伤

46 极度扭曲的血管, 支架无法展开

47 对于位于弯曲部位的狭窄 ( 如颈动脉虹吸段, 较高的扩张压力可导致疼痛和血管撕裂 因为球囊在高压时趋向于变直, 使各部位受力不均一

48 病变范围过大

49 不同类型支架的优缺点 Scaffolding Radial Force Flexibility Open-cell Closed-cell + + -

50 不同支架对血管形态的影响

51 根据病变形态选择支架 Symptomatic stenosis + straight artery Closed cell stent Asymptomatic stenosis + elongated artery Open cell stent Symptomatic stenosis + elongated artery Hybrid stent

52 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

53 影响颈动脉介入治疗的患者因素 年龄 性别 脑梗死的大小和时间 糖尿病 高血压 心脏疾病病史

54 CREST 研究 : 年龄对 CAS 的影响

55 CAS 年龄和症状的交互作用 CAPTURE 3500

56 CREST 研究 : 对 CAS 的影响 ( 远期 )

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58 CAS 预后的影响因素分析 Variable Symptomatic Pre-dilatation w/o EPD (n=143) Odds Ratio Age 80 (n=788) Multiple stents per procedure (n=196) All Patients (3307) Symptomatic (479) Asymptomatic (2517) >80 (809) <80 (2611) CAPTURE 3500

59 CREST 高龄 (>70 岁 ) 女性患者, 在实施 CAS 时可 能会有额外风险 Lancet Neurology

60 CAS 和 CEA 的治疗时机 CAS 或 CEA 应尽可能在缺血事件 2 周内 对于适合 CAS 或 CEA 的 TIA 或卒中患者, 如果没有早期手术的禁忌症,CEA 应在事件发生后 2 周内实施 有大范围脑梗死患者, 治疗应在两周后 I IIa IIb III B AHA 指南 证据来源 (CEA timing) CSIS ( Observational, 2002) ECST (RCT, 1991) NASCET (RCT, 1991)

61 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

62 入路异常 (Difficult approach) 髂动脉或腹主动脉异常 主动脉弓的扭曲 三形弓 弓上血管迂曲均可能影响介入治疗的技术成功率 治疗前应对入路进行系统评估

63 异常的主动脉弓

64 弓上血管迂曲

65 狭窄附近有未处理的动脉瘤

66 颈动脉介入治疗的分层策略 临床症状分层 病因分层 病变程度分层 侧枝循环和代谢状况分层 病变特征分层 患者因素分层 介入操作风险分层 社会经济状况分层

67 颈动脉支架置入术 支架 : 保护伞 : 导丝 导管 DSA:9000 手术费 :3000 住院费 ( 监护, 术前检查 ):5000 术后用药 ( 波力维半年 ): 3600 共计 :51200 元

68 2010 城乡居民人均可支收入 城镇 :19109 农村 :4869 资料来源 : 国家统计局

69 南京卒中注册系统 入组病例 4500 例 在线联网系统建立中 强化他汀治疗对颅内支架再狭窄的影响 支架置入术后对侧枝循环的影响 颅内外支架置入术的远期随访研究

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