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罕罗
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1 缺血性卒中的病理生理机制北京协和医院神经内科穿支动脉疾病大动脉病变其他原因心脏病变 1

2 病理生理机制心脏病变 2

3 病理生理机制心脏的栓子脱落房颤二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去的四周内心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持续或阵发性房颤病窦综合症扩张性心肌病射血分数 <35%, 心内膜炎心腔内肿物伴有血栓形成的 PFO 在脑梗前有 DVT 或 PE 的 PFO 3

4 病理生理机制心脏的栓子脱落房颤非房颤其他心脏疾病病理生理机制大动脉病变心脏的栓子脱落房颤非房颤其他心脏疾病 4

5 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变 5

6 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变颈总动脉 (CCA) 6

7 ACOA 开放 PCOA 开放 VA ECA ICA 椎动脉造影时, 前后循环同时显影 7

8 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变颈内动脉 (ICA) ACOA PCOA OA 8

9 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变大脑中动脉 (MCA) 9

10 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变锁骨下动脉 (SubA) 10

11 正常情况下椎动脉血流方向 SSS 时椎动脉血流方向锁骨下动脉狭窄侧 VA 血流方向从正常至完全逆转的过程 I II III 11

12 椎动脉从正常到完全盗血的 TCD 频谱改变 SSS 盗血通路 :VA-VA 对侧椎动脉椎基底动脉汇合处狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端 12

13 SSS 盗血通路 :BA-VA 基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端 SSS 盗血通路 :PCA-BA-VA 大脑后动脉基底动脉狭窄侧椎动脉狭窄侧锁骨下动脉远端 13

14 SSS 盗血通路 : 枕动脉 -VA 颈外动脉分支枕动脉枕动脉与椎动脉吻合支椎动脉锁骨下动脉远端盗血与临床的关系基底动脉是否参与盗血与椎基底动脉系统 TIA 有关吗? 同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统 TIA 有关吗? 锁骨下动脉狭窄程度与盗血程度有关吗? 14

15 盗血程度与锁骨下动脉狭窄程度的关系 TCD 盗血程度病人 (% ) 锁骨下动脉狭窄严重程度 (DSA) 无盗血或盗血 I 期 80% 50-70% 盗血 II 期 72% 75-90% 盗血 III 期 90% 闭塞或几乎闭塞 45 例病人行血管造影检查 P=0.000 闭塞后压力降低越明显, 盗血现象越严重同侧椎动脉盗血程度与椎基底动脉系统 TIA 无关 Percentage of patient w ith VBI 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% P=0.54 no steal stage I stage II stage III 15

16 Percentage of patient with VBI 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% P=0.54 no steal stage I stage II stage III 同侧椎动脉盗血程度与 TIA 无关出现 VBI 的百分比 (%) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 73% BA 盗血 P< % 无 BA 盗血 BA 是否参与盗血与 TIA 有关判断 BA 是否参与盗血很重要, 黄一宁, 刘俊艳等, 锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系, 中华神经科杂志,2004,37(2): 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变椎动脉颅外 (VAex) 椎动脉颅内 (VA) 基底动脉 (BA) 16

17 VA 颅外段闭塞 VA 全程或颅内段的闭塞 BA 近端闭塞通过甲状颈干供应到颅内椎动脉 ECA- 枕动脉供应到颅内椎动脉对侧 VA 供应到 BA 颈内动脉供应 BA 近端病理生理机制大动脉病变病因侧枝代偿粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他前循环动脉病变后循环动脉病变 17

18 大动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化动脉粥样硬化危险因素 : 高血压糖尿病高脂血症吸烟高龄

19 病理生理机制大动脉病变病因侧枝代偿粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他前循环动脉病变后循环动脉病变内膜增厚 ( 黑色箭头 ) 中层变薄内有血栓形成 ( 蓝色箭头 ) 没有炎性细胞浸润 19

20 病理生理机制大动脉病变病因侧枝代偿粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他前循环动脉病变后循环动脉病变病理改变动脉壁全层增厚炎性细胞全层浸润 20

21 病理生理机制大动脉病变病因侧枝代偿粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他前循环动脉病变后循环动脉病变第六天 3 个月一年动脉夹层 T1- 第一天 T1- 第六天 T1-3 个月 21

22 病理生理机制大动脉病变病因侧枝代偿粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他前循环动脉病变后循环动脉病变 22

23 病理生理机制大动脉病变病因侧枝代偿粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他前循环动脉病变后循环动脉病变病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死 23

24 机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞如何导致脑梗死的发病机制? 24

25 斑块延伸或破裂血栓形成堵塞分支或穿支动脉机制 : 载体动脉斑块堵塞穿支斑块延伸或血栓形成穿支动脉梗死 25

26 1989 年,Caplan 教授根据病理画的图载体斑块堵塞穿支联合斑块延至穿支 Caplan LR.Neurology Sep;39(9): 穿支口形成的微小粥样病变载体动脉斑块堵塞穿支 26

27 2010 年皮层下单一梗死灶的位置和其载体动脉病变关系分析梗死灶小血管病所致? 粥样硬化所致? Hyun-Wook Nah,--- Jong S. Kim. Stroke. 2010;41:

28 动脉粥样硬化机制大缺血性卒中载体动脉斑块堵塞穿支穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样斑块 28

29 机制 : 动脉 - 动脉栓塞动脉到动脉栓塞多发皮层或皮层 - 皮层下流域性梗死灶单发皮层或皮层 - 皮层流域性梗死灶,MES (+) 脑结构影像学无梗死灶,MES(+) 29

30 动脉粥样硬化机制大缺血性卒中载体动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞多发皮层或区域性梗死 MES(+) 分水岭区对脑灌注降低最敏感 A:ACA 和 MCA 的最远端供血区 ( 黄色圆点 ) B:MCA 皮层支和深穿支供血区 ( 黄色圆点 ) 分水岭区也叫交界区远端区或边缘带区 30

31 63 例 ICA 慢性闭塞交界区无病灶 PET 计算 OEF 比值 : 交界区 / 皮层 Derdeyn CP, Simmons NR, AJNR Am J Neuroradiol Apr;21(4):631-8 OEF 比值 : 交界区 / 皮层质无差别和皮层OEF 的比值ICA 狭窄单纯灌注降低不是导致交界区梗死的元凶狭窄侧对侧正常白31

32 种解释血流下降, 血流紊乱三病理? 年代交界区梗死小动脉闭塞, 呈白垩色或有些小动脉是通畅的血栓性动脉炎 thromboendarteriitis 血栓性血管炎 thromboangiitis 32

33 1964 年,Romanul 的 13 例交界区梗死动脉病理病人资料颈动脉闭塞 :5 例颈动脉通畅 :3 例, 有持续严重低血压过程颈动脉通畅 :5 例, 症状逐渐缓慢加重其中一例, 双侧颈内动脉闭塞的交界区梗死 33

34 小动脉总体情况供应交界区梗死的小动脉有病变 ( 大多数 ) 正常通畅有病变的小动脉仅发生在供应梗死灶的小动脉常见小血管病的病理改变 : ( 脂质玻璃样变, 纤维素样坏死 ) 没有见到纤维镜下, 小动脉内的, 白垩色物质大量血小板聚集 34

35 作者应该得出的结论是单纯低灌注是导致交界区梗死的一个原因栓塞是一个更重要的原因但作者所得出的, 是当时情况下更为大家所接受的结论灌注降低, 血流紊乱淤滞, 导致交界区梗死颈动脉狭窄交界区梗死机制年代也有不同的声音 Fisher and Turner 动脉到动脉栓塞但 Fisher 是困惑的 1954 年 1957 年动脉到动脉栓塞血流淤滞这个困惑后来 Caplan 帮他解决了 35

36 人们认识到一个现象或事实 : 低血流部位不易造成血小板白色血栓血小板血栓???? 是不是还应该是栓塞? Pollanen MS. Arch Pathol Lab Med, 1989,113: Pollanen MS. Can J Neurol Sci,1990, 17: RICA 粥样硬化性狭窄交界区梗死 Beal MF. Neurology Jul;31(7):860-5; 36

37 胆固醇结晶胆固醇结晶 X 血流淤滞造成的 1994 年,Masuda, 15 例颈动脉粥样斑块栓塞病理微小栓子终末皮层动脉足够大的栓子或含有纤维蛋白交界区梗死皮层动脉 Masuda J. Neurology Jul;44(7): 皮层梗死 37

38 回顾病理认识的过程 : 50 年代中期, 提出单纯低灌注概念年代, 小动脉内是白色血小板血栓解释 : 血流缓慢淤滞造成血栓形成 70 年代后, 提出质疑血流缓慢不容易出现白色血小板血栓 70 年代后, 栓子堵塞可以造成交界区梗死交界区梗死 : 低灌注可以栓子也可以??? 1998 年 Caplan & Hennerici 栓子清除下降学说 38

39 交界区梗死往往伴随其他梗死类型 TCD-MES 50% 30 例 MCA KS 狭窄梗死 Wong, Gao S, Annals of Neurology 2002; 1652: 例交界区梗死

40 颈内动脉系统极高危病例 -4 患者, 男性,48 岁右侧偏瘫,NIHSS:3 分否认 HT 否认 DM 吸烟 22 年否认房颤 40

非房颤缺血性卒中风险评估 (ESRS) 危险因素或疾病分数得分年龄 65-75 岁 1 0 48 岁年龄 >75 岁

41 非房颤缺血性卒中风险评估 (ESRS) 危险因素或疾病分数得分年龄岁岁年龄 >75 岁 2 高血压 1 0 有糖尿病 1 0 无既往心肌梗死 1 0 无其他心血管病 ( 除外心梗和房颤 ) 1 0 无周围血管病 1 0 无吸烟 ( 正在吸烟或戒烟 <5 年 ) 1 1 有既往 TIA 或缺血性卒中 1 0 无总分低危危险分层 : 稳定的病人 :0-2 分低危, 3-6 分高危急性期病人 :<3 分低危, 3 分高危 >6 分极高危 41

42 Vs=80 cm/s L MCA depth 58mm Vs=80 cm/s Vs=330 cm/s R MCA L MCA depth 52-42mm TCD 双深度探头 MES 102 个 MES/30 分钟 MES 42

43 卒中诊断和风险评估脑梗死病因诊断动脉粥样硬化血栓形成责任动脉 : 左侧大脑中动脉发病机制 : 混合机制 ( 动脉 - 动脉栓塞, 栓子清除下降 ) 风险评估临床风险评估 : 低危 (ESRS=1) 病理生理机制评估极高危 (I)» DWI 多发梗死灶» MES(+) 应该强化抗血小板强化降脂扩容治疗 2000 年, 在香港时的病例随机到低分子肝素组,10 天后阿斯匹林单用未用他汀降脂 43

44 160cm/s TCD 100cm/s 流速流速 MES MES 涡流 44

45 栓子雨大量栓子雨, 无法计数 45

46 随访第 3 个月时再狭窄 Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MES Day 6, Vs=280cm/s, 60 MES Day 11, Vs=140cm/s, 25 MES Day 21, Vs=110cm/s, No MES Month 3, Vs=180 cm/sec Month 7, Vs=280 cm/sec 栓子数目The number of MES MES splatter MES Velocity 低分子肝素阿司匹林微 m3 m5 m6 m7 m9 Time after onset of ischemic symptom (day and month) 血流速度Systolic flow velocity of LMCA (cm/sec) 第三个月再狭窄急性期 : 未强化抗血小板, 未用他汀二级预防 : 仅用阿司匹林, 未用他汀 46

47 栓子清除下降 : 低灌注 + 动脉到动脉栓塞单纯低灌注不容易导致卒中发生, 包括交界区梗死但改善灌注能增强微栓子清除能力, 降低交界区卒中风险 Alex Förster, Nat Clin Pract Neurol Apr;4(4): 栓子进入微小血管后是怎样被清除掉的? 47

48 进入到微小血管内的栓子被清除的过程纤溶和冲刷栓子外溢纤溶启动, 栓子溶解碎裂, 血流部分再通 48

49 存留在微小血管内的栓子溢出到血管外的过程栓子外溢的过程各种成分的栓子, 注入小鼠, 观察栓子进入微血管后的情况 (1-8 天 ) 第 6 天后几乎全部微栓子都从血管内溢出到血管外 49

50 大一点血管 ( 直径 >20um) 栓子外溢与血流再通情况栓子被完全外溢之前血流就已经部分再通栓子及时外溢栓子不能及时外溢侧枝不好组织正常组织坏死更小的毛细血管栓子外溢与血流再通情况栓子完全外溢后血流才有可能再通但是, 到了毛细血管里的栓子几乎都能很有效地被溢出到血管外, 从而保证毛细血管的正常 50

51 栓子被清除掉了纤溶 / 冲刷栓子外溢 51

52 大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制 1 斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉 ( 颅内有发出穿支的大动脉 ) 2 斑块或血栓脱落 ( 动脉 - 动脉栓塞 ) 3 血流灌注下降 + 斑块或血栓脱落 ( 栓子清除下降 ) 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死 52

53 如何导致脑梗死的? 内有血栓形成烟雾病者管腔狭窄, 那么, 是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗? MES LMCA Qxl,f,28 53

54 动脉到动脉栓塞低灌注 / 栓子清除下降 ( 狭窄处形成的血栓脱落到远端 ) 10 天后记录到大量 MES 是血栓形成期, 活动进展 Yasuyuki Iguchi,at al. Takeshi Inoue. Microembolic signals are associated with progression of arterial lesion in Moyamoya disease: A case report. Journal of the Neurological Sciences 260 (2007)

55 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死女性,23 岁, 头晕不能行走 2 个月, 仅能在床上活动, 坐起即头晕晕倒双上肢测不到血压病人没有梗死 55

56 女性,29 岁, 左颈肩部疼痛 3 个月, 伴左颈部肿物进行性增大 2 个月病人没有梗死大动脉炎患者微栓子监测 18 例 TA 患者 4 例 MES(+) 动脉 -- 动脉栓塞直接证据阳性率 22% Emre Kumral etc. Microembolus Detection in Patients With Takayasu s Arteritis. Stroke 2002;33;

57 10 天后 Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasu s Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: , 2010 栓子来源? D TCD 发泡试验不支持心源性栓塞排除右向左分流 Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasu s Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: ,

58 可能性不太大不允许大栓子通过心脏检查往往是正常的 CCA 残端 Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasu s Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: ,

59 CCA 残端血栓形成 Yuji Kato etc. Stroke as a Manifestation of Takayasu s Arteritis Likely due to Distal Carotid Stump Embolism. Inter Med 49: ,

60 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死如何导致脑梗死的? 动脉夹层管腔狭窄, 那么, 是狭窄后的低灌注直接导致的脑梗死吗? 60

61 简单病史女,36 岁 2009 年 7 月 19 日, 大量运动后休息时, 突发头痛, 言语不利伴左侧肢体活动不利, 持续 1 小时后缓解此后家人发现病人语言表达稍差 2009 年 7 月 19 日 2009 年 7 月 20 日 61

62 2009 年 11 月 23 日断面成像 : 右侧大脑中动脉管腔纤细, 管壁结构未见明显异常 2009 年 7 月 19 日 2009 年 11 月 23 日流域性梗死 ( 包括皮层和皮层下 ) 夹层狭窄处血栓形成脱落导致远端梗死 62

63 100% 提示动脉到动脉栓塞机制 ( 全部都有区域梗死, 额外有交界区梗死 ) 作者得出结论 : 颈内动脉夹层导致脑梗死的主要机制低灌注 / 栓子清除下降 --- 是血栓栓塞性梗死 ( 动脉到动脉栓塞 ) D.H. Benninger, Mechanism of Ischemic Infarct in Spontaneous --- 而不是血流动力学导致的低灌注梗死 Carotid Dissection. Stroke. 2004;35: 不是动脉狭窄后低灌注导致梗死而是动脉狭窄后血栓形成脱落导致的栓塞性梗死 63

64 病理生理机制大动脉病变侧枝代偿前循环动脉病变后循环动脉病变病因粥样硬化烟雾病大动脉炎动脉夹层其他发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死发病机制粥样硬化导致脑梗死烟雾病导致脑梗死大动脉炎导致脑梗死动脉夹层导致脑梗死其他导致脑梗死狭窄处血栓形成, 脱落导致动脉到动脉栓塞是动脉狭窄后导致脑梗死最重要的发病机制 64

65 病理生理机制烟样雾硬病化心脏的栓子脱落非房颤其他心脏疾病粥大动脉病变大动脉炎房颤动脉夹层其他原因血栓或斑块堵塞分支动脉到动脉栓塞灌注降低穿支动脉疾病大动脉病变其他原因心脏病变 65

66 纤维玻璃样变 / 脂质玻璃样变主要危险因素 : 高血压造成的脑梗死在教科书上称腔梗深穿支梗死 Chen XY, Wong KS, et al. Cerebrovasc Dis (1-2): 2): Klein IF, et al. Cerebrovasc Dis (2): Lammie GA, et al. Stroke (11): CISS 穿支动脉疾病 66

67 病因学分型 ( 从 TOAST 到 CISS) 穿支动脉疾病大动脉粥样硬化性大动脉病变其他原因烟雾病动脉夹层大动脉炎心脏病变叩诊锤论坛神经超声版一叶小舟学术观点或课件连接 67

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幻灯片 1 CISS 的诞生和发展北京协和医院神经内科 CISS 中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定主动脉弓多病因无确定病因颅内外大动脉检查欠完整载体动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注 / 栓子清除下降混合型 CISS 的诞生我和王拥军教授的一封邮件 2005 年 4 月 4 日邮件中王拥军说到 TOAST 的缺点, 并发了两篇文献给我他对我说 :