幻灯片 1

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片麻
5 years ago
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1 重视老年缺血性卒中的诊治北京协和医院神经科崔丽英 1

2 年龄是卒中不可干预危险因素 2

3 人口老化概况人口老龄化是全球性的, 预计 2025 年全球 60 岁以上人数上升至 12 亿 ; 也有人预计 2050 年,65 岁以上老人将首次超过 65 岁以下的年轻人 3

4 全国老龄委日前称, 我国老年人口数量今年将突破 2 亿大关, 占全国人口总数的 10.8% 2015 年达 2.21 亿到 2050 年为 4.3 亿 4

5 中枢神经系统的生理性衰老解剖学变化脑 :60 岁时约减轻 6%;80 岁时减重 10%; 脑回减少以额颞和顶叶相对明显, 脑室系统扩大 ;65-84 岁的老人有三分之一出现白质疏松 ( Leukoaraiosis); 卒中或 TIA 患者中有 44% 有白质疏松中年人与老年人大脑比较脑的水分减少 20% 神经细胞 60 岁大脑细胞减少 20%-25%; 蓝斑核细胞月减少 40%;70 岁以上月减少 40% 5

6 卒中虽然可以发生在任何年龄, 但 55 岁以上发病率明显升高 >65 岁的卒中患者占 75%-89% Chen, R.-L. et al. Nat. Rev. Neurol. 6, (2010); 6

7 75 89% 卒中发生在 65 岁以上, 其中 50% 卒中发生于 70 岁以上, 近 25% 患者超过 85 岁 Lancet Neurology 2003; 2:

8 随年龄增长, 卒中发生率明显增加 8

9 总人群 3821 中 60 岁以上 2050 人 (53.7%) 65 岁以上 1535 人 (40.2%) 70 岁以上 1039 人 (27.2%) 80 岁以上 155 人 (4.1%) 十一五研究资料 9

10 老年卒中的防治现状 (1) 老年卒中的特点 : 随着年龄增长对缺血卒中的易感性高而导致发病率高多病共存和易出现并发症致预后差, 致残率和死亡率均高费用高 10

11 老年卒中复发率高老年卒中较年轻人严重, 而且恢复差 65 岁以上老人首次卒中后 10 年内复发的风险是年轻人的三倍卒中死亡率最高的年龄段在 75 岁以上, 原因较多, 未得到高质量治疗是其重要的原因 11

25 小于 65 岁 65 岁及以上系列 1 72.88±5.72 岁 (52.2%) 对照组患者共 1205 名, 年龄 52.16±9.

12 回顾分析 2000 年至 2008 年我老年患者卒中神经功能缺损重院住院的缺血性卒中 2522 例年龄 65 岁与 65 岁以下对照老年组 :1317 名, 年龄小于 65 岁 65 岁及以上系列 ±5.72 岁 (52.2%) 对照组患者共 1205 名, 年龄 52.16±9.37 岁 (47.8%), 平均 mrs 分别为 2.76±1.69 和 2.44±1.73, 老年组的神经功能缺损更重彭斌等, 住院患者缺血性卒中复发风险趋势分析. 中华神经科杂志, 2010; 12

13 80 岁以上卒中患者并发症显著升高 Liu Ming, et al. Clinical Neurology and Neurosurgery

14 80 岁以上卒中患者 1 年生存率显著降低 14

15 小于 80 岁大于 80 岁溶栓抗血小板抗凝降压他汀降糖 80 岁以上卒中患者治疗质量有待提高 15

16 老年卒中的防治现状 (2) 循证医学的资料很少来自老年人 : 药物试验研究, 有效的治疗缺乏动物实验研究基于青年鼠或幼鼠 16

17 溶栓治疗 17

18 老年溶栓治疗情况 (1) NINDS 研究 624 名患者中仅有 42 名 80 岁以上 ECASS-3 和 SITS-MOST 研究仍然排除入组 80 岁以上患者原因 : 老年人 rtpa 清除功能减退, 年龄相关的小血管病 ( 淀粉样血管病和高血压小血管病 ) 及白质疏松等 Chen, R.-L. et al. Nat. Rev. Neurol. 6, (2010); 18

19 老年溶栓治疗情况 (1) 系统分析发现接受静脉 rtpa 溶栓的 80 岁以上卒中患者 3 个月时的死亡风险比年轻人高三倍, 并且预后差 ; 但脑出血的风险无差别有研究提示溶栓后出血并不随年龄而增加, 老年人仍可以从溶栓治疗中获益需要有大型临床试验纳入老年卒中患者 19

20 80 岁以上老年卒中溶栓疗效观察国际溶栓登记研究 (SITS) 与国际卒中试验 (VISTA) 的比较研究 20

21 SITS-ISTR 是一项国际, 前瞻性开放性溶栓登记研究 VISTA 是一项卒中登记研究, 干预措施包括神经保护剂溶栓康复等多种措施 21

22 80 岁以上患者接受溶栓治疗也可改善预后 22

23 80 岁以上患者接受溶栓治疗可降低死亡风险 23

24 结论接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者预后显著改善, 尽管高龄患者预后差, 但与不溶栓患者相比, 溶栓治疗仍改进预后年龄不应该是溶栓治疗的障碍 24

25 第三次国际卒中试验 (IST 3) 也为 80 岁以上老年卒中溶栓治疗提供了证据 25

26 80 岁以上老人 54% 26

27 80 岁以上患者同样可以从溶栓中获益获益更显著 27

28 80 岁以上老年患者溶栓中的顾虑主要是对出血风险的担忧 28

29 加拿大,820 名患者伴有白质疏松和腔梗, 溶栓后 90 天预后观察结果 : 总体 SICH 3.5%, 与白质疏松 (RR=2.7) 和腔隙梗死 (RR=3.4) 有关, 增加 10%, 90 天预后 : 多发腔梗死亡率高, 预后与白质疏松无关 ; CT 显示的小血管病并不影响溶栓治疗, 但 SICH 增高 29

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31 还有待更多的临床证据, 个体化结合的原则 31

32 血管内治疗血管内治疗进展很少用于老年人,80 岁以上老人被排除在研究之外动静脉联合溶栓机械取栓 (MERCI 研究 ) Penumbra 取栓技术血管造影球囊扩张术或自膨支架治疗 32

33 神经保护剂数十年来, 开发了约 1000 种神经保护剂, 约 100 种进入临床研究, 没有一种被证明有效并未真正模拟临床动物实验使用年轻动物, 而真实世界老年患者为主, 因此,STAIR(Stroke Therapy Academic Industry Roundtable) 推荐临床前实验使用老龄动物 33

34 降压治疗 34

35 高血压在各年龄段的发病率定义 : 高血压服用降压药两次测量高血压 35

36 降压治疗可以显著降低卒中发生和复发 ( 卒中一级二级预防 ) 一级预防安慰剂对照研究,5 年随访期, 维持舒张压减少 5-6mmHg 可减少卒中发生率 40% 收缩压降低 10mmHg, 可减少卒中发生率 30%! Collins R, et al. Br Med Bull, 1994;50:

37 卒中二级预防研究显示可使卒中复发降低 24% 37

38 HYVET(Hypertension in the very elderly trial) 研究纳入老老年患者 ( 大于 80 岁 ), 降压治疗安全有效, 致死及非致死卒中下降 30% 卒中死亡下降 39% 全因死亡下降 21% 38

39 老人降压治疗的目标值尚无统一标准 HYVET 研究 :150/80mmHg JNC7 推荐 140/90mmHg 在老人中, 将血压降至 140/90mmHg 以下应慎重维持收缩压 mmHg, 舒张压 80-90mmHg 对维持脑灌注压避免体位性低血压有重要作用 39

40 抗血小板治疗抗血小板药物在急性缺血性卒中卒中一级二级预防中起重要作用对动脉粥样硬化源性血管事件或高危风险的老年患者推荐使用抗血小板药物小剂量的抗血小板药物可能更适于老年患者尚无资料显示合用抗血小板药物的疗效与风险 40

41 抗凝治疗研究显示大于 75 岁以上房颤患者中使用抗凝治疗是安全有效的 ( 减少血栓事件复发及降低死亡率 ) 影响抗凝效果的因素很多, 应监测 INR 41

42 他汀治疗荟萃研究发现卒中二级预防中老年患者 (65-82 岁 ) 可以从他汀治疗中获益, 可降低全因死亡和卒中事件 25% 可能与抗炎抗栓稳定斑块和 / 或抗氧化有关, 与降脂作用不大 42

43 CEA 和 CAS z The 3 European trials, the Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy (SPACE), the Endarterectomy vs Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S), and the International Carotid Stenting Study (ICSS), all comparing stenting with surgery, had all concluded that stenting was less safe and effective than surgery in symptomatic patients, but the new meta-analysis suggests there may be an interaction of age with intervention. 70 岁以上症状性颈动脉狭窄患者中, 推荐 CEA; 在年轻人中,CEA 与 CAS 均可选择 43

44 小结因老年卒中的发病率高致残率高和死亡率高, 应重视其防治工作根据老年人的个体特征, 开展进一步的临床研究, 制定合理的卒中防治和康复措施达到减少卒中的发生及改善预后的目的 44

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目录中国急性缺血性脑卒中诊治指南 (2010 版 )[ 连载一 ]... 1 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 (2010 版 )[ 连载一 ]... 3 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范

目录中国急性缺血性脑卒中诊治指南 (2010 版 )[ 连载一 ]... 1 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 (2010 版 )[ 连载一 ]... 3 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 1 目录中国急性缺血性脑卒中诊治指南 (2010 版 )[ 连载一 ]... 1 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 (2010 版 )[ 连载一 ]... 3 慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 (2011 版 )[ 连载一 ]... 9 我院第一季度药品不良反应监