《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）

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1 第七讲 抗菌药物的应用原则 一 抗菌药物治疗性应用基本原则 ( 一 ) 诊断为细菌性感染者, 方有指征应用抗菌药物根据患者的症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果, 初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 ; 由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据, 诊断不能成立者, 以及病毒性感染者, 均无指征应用抗菌药物 ( 二 ) 尽早查明感染病原, 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药, 即细菌药物敏感试验 ( 以下简称药敏 ) 的结果而定 因此有条件的医疗机构, 住院病人必须在开始抗菌治疗前, 先留取相应标本, 立即送细菌培养, 以尽早明确病原菌和药敏结果 ; 门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前, 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌, 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗, 获知细菌培养及药敏结果后, 对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案 ( 三 ) 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学 ( 抗菌谱和抗菌活性 ) 和人体药代动力学 ( 吸收 分布 代谢和排出过程 ) 特点不同, 因此各有不同的临床适应证 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点, 按临床适应证 ( 参见 各类抗菌药物的适应证和注意事项 ) 正确选用抗菌药物 ( 四 ) 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理情况制订抗菌药物治疗方案, 包括抗菌药物的选用品种 剂量 给药次数 给药途径 疗程及联合用药等 在制订治疗方案时应遵循下列原则 1. 品种选择 : 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 1

2 2. 给药剂量 : 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染 ( 如败血症 感染性心内膜炎等 ) 和抗菌药物不易达到的部位的感染 ( 如中枢神经系统感染等 ), 抗菌药物剂量宜较大 ( 治疗剂量范围高限 ); 而治疗单纯性下尿路感染时, 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度, 则可应用较小剂量 ( 治疗剂量范围低限 ) 3. 给药途径 : (1) 轻症感染可接受口服给药者, 应选用口服吸收完全的抗菌药物, 不必采用静脉或肌内注射给药 重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药, 以确保药效 ; 病情好转能口服时应及早转为口服给药 (2) 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 : 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后, 很少被吸收, 在感染部位不能达到有效浓度, 反易引起过敏反应或导致耐药菌产生, 因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物 抗菌药物的局部应用只限于少数情况, 例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗 此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药 ; 包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等 某些皮肤表层及口腔 阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用, 但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药 局部用药宜采用刺激性小 不易吸收 不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂, 青霉素类 头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 4. 给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效, 杀灭感染灶病原菌, 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素类 头孢菌素类和其他 β 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者, 应一日多次给药 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等可一日给药一次 ( 重症感染者例外 ) 5. 疗程 : 抗菌药物疗程因感染不同而异, 一般宜用至体温正常 症状消退后 72~96 小时 但是, 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈, 并防止复发 6. 抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的感染, 不需联合用药, 仅在下列情况时有指征联合用药 2

3 (1) 病原菌尚未查明的严重感染, 包括免疫缺陷者的严重感染 (2) 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2 种或 2 种以上病原菌感染 (3) 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 (4) 需长程治疗, 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染, 如结核病 深部真菌病 (5) 具有协同抗菌作用的药物可联合应用, 如青霉素类 头孢菌素类及其他 β 内酰胺类与氨基糖苷类的联合 联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量, 如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时, 前者的剂量可适当减少, 从而减少其毒性反应 联合用药通常采用 2 种药物联合,3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况, 如结核病的治疗 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多 二 抗菌药物的预防应用 ( 一 ) 内科及儿科领域抗菌药的预防应用 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染, 可能有效 ; 如目的在于防止任何细菌入侵, 则往往无效 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效 ; 长期预防用药, 常不能达到目的 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者, 预防用药可能有效 原发疾病不能治愈或缓解者, 预防用药应尽量不用或少用 4. 对普通感冒 麻疹 病毒性肝炎 灰髓炎 水痘等病毒性疾病有发热的患者, 昏迷 休克 心力衰竭 免疫抑制剂应用者等, 预防用药既缺乏指征, 也无效果, 并易导致耐药菌感染, 对上述患者通常不宜常规预防用抗菌药 对某些细菌和病毒感染的预防参见表 1 3

4 表 1 抗感染药在预防某些细菌和病毒感染时的应用 预防对象或目的预防方案备注 风湿热复发 流行性脑脊髓膜炎 苄星青霉素 60 万 ~120 万 U 肌注, 每月 1 次 ; 或青霉素 V 每次 0.25g 每日 2 次口服 风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少 10 年和至少至 40 岁 ; 风湿热伴心脏炎, 无瓣膜病变者用药 10 年或至成年 ; 风湿热无心脏炎者用药 5 年, 或至 21 岁 SMZ/TMP 每次成人 0.5~1g, 儿童 0.25~0.5g,bid 3 日或利福平成人每次 400~600mg, 每 12h1 次,1 月龄以上小儿每次 10mg/kg 服 4 次或环丙沙星成人单剂口服 750mg 或头孢曲松成人单剂肌注 250mg, 儿童单剂肌注 125mg 此预防方案主要参考 Principles and Practice of Infectious Diseases Mandell(ed) 6 th ed. 2005,USA P 预防用药对象主要为集体机构 ( 部队, 托儿所, 学校 ) 和家庭中与患者密切接触者 流行期间和流行地区应在确定菌群的基础上紧急接种相应 A,C 等群流脑疫苗 环丙沙星仅限于成人应用 结核病 新生儿淋病奈瑟球菌 或衣原体眼炎 异烟肼成人每日 300mg, 儿童每日 5~10mg/kg, 疗程 9 个月出生时 0.5-1% 四环素或红霉素眼药水或眼膏, 或 1% 硝酸银眼药水滴眼 预防对象主要为 35 岁以下结 核菌素试验新近转阳性者 流感嗜血杆菌脑膜炎利福平每日一次口服 20 mg/kg( 不超过 600mg/ 日 ), 共 4 日 预防用药主要对象为患者家 中幼儿, 或与患者有密切接触 者, 婴幼儿应接种 Hib 疫苗 卡氏肺孢菌 (P jirovecii) 感染 成人口服 SMZ/TMP(400/50mg), 一日 2 次, 每次 SMZ/TMP 2 片, 每周连续 3 日 ; 或成人每日 SMZ/TMP 2 片 ; 或每日口 服 SMZ/TMP 1 片 主要用于艾滋病患者 CD4<200/mm 3, 以及骨髓移植 及某些器官移植患者 百日咳密切接触者红霉素每日 50mg/kg, 分 4 次口服 2 周预防用药主要用于与患儿密 切接触的幼儿和年老体弱者, 并可接种无细胞百日咳疫苗 4

5 新生儿可能感染 B 组溶 血性链球菌 (GBS) 者 分娩时青霉素 G 首剂 500 万 u, 继以 250 万 u,q4h iv; 或 氨苄西林 2g, iv 继以 1g,q4h,iv; 主要用于 1 妊娠 周阴道 和肛拭培养筛查有 GBS 寄殖 2 青霉素过敏, 非高度危险发生过敏性休克患者青霉素过敏, 有高度危险发生过敏性休克患者 头孢唑啉首剂 2g iv, 继以 1g q8h iv 克林霉素 600~900mg, iv q8h 静滴或红霉素 500mg q6h 静滴 妊娠期 GBS 菌尿 3GBS 情况不明, 但有以下情况之一者 :< 37 周早产 ; 羊膜早破 18h; 分娩时体温 38 0 C 以上均应用至分娩结束 疟疾 ( 进入疫区者 ) 磺胺多辛 + 乙胺嘧啶复方片剂, 成人每周 1 片或每 2 周 2 片, 连服疗程不宜 >3 个月 小儿 :1 月以上 -4 岁, 每周 每片含磺胺多辛 500mg 和乙胺 嘧啶 25mg 服 1/4 片或每 2 周服 1/2 片 ;4-8 岁每周服 1/2 片或每 2 周服 1 片,9-14 岁每周服 3/4 片,14 岁以上同成人量 续表 1 预防对象或目的预防方案备注 甲型流感流行时易感者 (>65 岁 住护理医院者 慢性心肺疾病 糖尿病及肾衰等慢性代谢性疾病 长期住康复医院者 免疫低下者等 ) 甲型和乙型流感流行时易感者 ( 同甲型流感 ) 器官移植患者预防乙型肝炎 易感人群每年接种疫苗, 继以金刚烷胺或金刚乙胺口服,1-9 岁每日 5mg/kg, 最高量 75mg bid, 岁 100mg bid,>65 岁 100mg qd 在流感流行高峰期应用, 或用至高危人群中爆发流行控制易感人群每年接种疫苗, 13 岁者可予奥塞他米韦 75mg qd, 在流行高峰期应用, 或用于高危人群中爆发流行控制拉米夫定成人每日口服 100mg, 自移植前 4 周起至移植后 12 月 肾功能减退者需调整药物 剂量 5

6 HIV 母婴传播的预防 * 孕妇自妊娠 36 周开始口服 ZDV 300mg+3TC150mg bid 至分娩, 在分娩过程中 ZDV 300mg 3 小时 1 次 +3TC150mg bid 至分娩结束 产后产妇 ZDV 300mg +3TC150mg bid, 疗程 7 天 新生儿 ZDV4mg/kg+ 3TC 2mg/kg bid 疗程 1 周 HIV-1 接触者的预防 ( 一 )HIV 职业接触者 * 暴露程度分级 -- 依据破损伤面 针刺接触血液 血性液体 精液 阴道分泌液或无菌部位组织 或体液, 对暴露程度进行分级 暴露源危险度分级 - 依据 HIV 阳性的滴度 临床表现 CD4 计数及 HIV 载量分为低传染性 高传染 性 情况不明 预防用药暴露程度分级 Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅲ Ⅰ Ⅱ Ⅲ 暴露源危险度分级低传染性高传染性低传染性高传染性低传染性高传染性暴露源情况不明 用药方案 ( 口服 4 周 ) 不需用药或根据情况用 ZDV+3TC 或 d4t+3tc ZDV+3TC 或 d4t+3tc ZDV+3TC 或 d4t+3tc 同上 +NFV 或 LPV/RTV 或 IDV/RTV 或 /ATV 同上 +NFV 或 LPV/RTV 或 IDV/RTV 或 /ATV 同上 +NFV 或 LPV/RTV 或 IDV/RTV 或 /ATV ZDV+3TC 或 d4t+3tc ( 二 ) 其他 HIV 接触者 * 性接触或毒品注射者接触 HIV 患者血液, 生殖道分泌物 或乳汁等 EFV( 孕妇不宜 )+3TC( 或 FTC)+ZDV( 或 TDF) 或 LPV/RTV+3TC( 或 FTC)+ZDV * 注 :ZDV- 齐多夫定, 3TC- 拉米夫定, d4t- 司他夫定,NFV- 奈非那韦 LPV- 洛匹那韦,RTV- 利托那韦,ATV- 阿扎那韦,IDV- 茚地那韦 FTC- 恩曲他滨,TDF- 替诺福韦,EFV- 依法韦仑 6

7 ( 二 ) 外科手术时抗菌药的预防应用 1. 外科手术预防用药目的 : 预防手术部位感染, 包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染, 但不包括与手术无直接关系 术后可能发生的全身性感染 2. 外科手术预防用药基本原则 : 根据手术野有否污染或污染可能, 决定是否预防用抗菌药 (1) 清洁手术 : 手术野为人体无菌部位, 局部无炎症 无损伤, 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染, 通常不需 预防用抗菌药, 仅在下列情况时可考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 污染 机会增加 ;2 手术涉及重要脏器, 一旦发生感染将造成严重后果者 ;3 异物植入手术 ;4 高龄 或免疫缺陷者等高危人群 (2) 清洁 - 污染手术 : 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术, 或经以上器官的手术, 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群, 手术时可能污染手术野引致感染, 故此类手术需预防用抗菌药 (3) 污染手术 : 由于胃肠道 尿路 胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用抗菌药 术前已存在细菌性感染的手术, 属抗菌药治疗性应用, 不属预防应用范畴 3. 外科预防用抗菌药的选择及给药方法 : 抗菌药的选择视预防目的而定 为预防术后切口感染, 应针对金黄色葡萄球菌 ( 以下简称金葡菌 ) 选用药物 预防器官 - 腔隙感染, 则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用, 并参考本医院细菌耐药状况选用品种 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药 选用的抗菌药必须是疗效肯定 安全 使用方便及价格相对较低的品种 给药方法 : 接受清洁手术者, 在术前 0.5~1 小时内给药, 或麻醉开始时给药 ( 静脉给药可在术前 0.5 小时, 肌注在术前 0.5~1 小时 ), 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度 如果手术时间超过 3 小时, 或失血量大 (>1500ml), 可在手术中给予第 2 剂 ( 使用长半衰期抗菌药者除外 ) 抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时, 总的预防用药时间不超过 24 小时, 个别情况可延长至 48 小时 手术时间较短 (<2 小时 ) 的清洁手术, 术前用药一剂即可 接受清洁 - 污染手术者的手术时预防用 7

8 药时间亦为 24 小时, 必要时延长至 48 小时 污染手术可依据患者情况酌量延长 对手术前已存在感染者, 抗菌药使用时间应按治疗性应用而定 手术时抗菌药的预防应用见表 2, 手术时预防用药方案参考表 3, 其中药物选用品种可依据各医院具体情况适当调整 表 2 外科手术分类及预防用药 手术种类手术特点预防用药 清洁手术清洁 - 污染污染严重污染 - 感染 无损伤, 无炎症, 手术无破环性, 不涉及呼吸 消化 泌尿生殖道等与外界相通器官经胃肠道或呼吸道 但无明显溢出, 阑尾切除 经口咽 阴道 尿路 胆道等, 该处无感染, 或微小操作失误自胃肠道较大量溢出, 新鲜创伤, 感染入侵途径为尿路或胆道, 或有重大操作失误急性细菌性炎症 创伤有坏死组织残留, 异物 粪便污染 一般不用, 仅用于高危病人一般需要, 尤其有危险因素者需要抗感染治疗 表 3 抗菌药在手术时的预防应用 * 预防对象 手术 预防方案 备注 心血管手术 心脏手术 假体或异物置入术腹主动脉重建术缺血性下肢截肢术经腹股沟切口的下肢手术安装永久性心脏起搏器 头孢唑啉术前 1g iv, 继 1g q8h 1~2d, 或头孢呋辛 1.5g 单剂, 或 1.5g,q12h iv 4 次, 在甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 检出率高的医院也可用万古霉素 1g 单剂静滴, 但手术切口如涉及腹股沟者, 需加用头孢唑啉 头和颈部手术 手术经口 咽部粘膜者 头孢唑啉术前 2g iv 单剂或克林霉素 600mg~ 900mg 单剂, 静滴 + 庆大霉素 1.5mg/kg 单剂, 头和颈部手术不经口咽部粘 膜, 无污染者不需预防用药 胃 十二指肠手术包括经皮 内镜胃造瘘术 ( 限高危患 者, 见备注 ) 胆道手术包括 静滴 术前头孢唑啉 1g 静滴或头孢呋辛 1.5g 或头孢 噻肟 1g 静滴 胃 十二指肠手术高危患者 : 肥胖 梗阻 胃酸减少 胃肠 动力减缓 8

9 经腹腔镜胆囊切除 ( 限高危 患者, 见备注 ) 胆道手术高危患者 :>70 岁 急性胆囊炎 胆囊无功能 梗 结肠 直肠 阑尾手术 术前成人头孢唑啉 1g iv+ 甲硝唑 0.5~1g iv;b β 内酰胺类类过敏者克林素霉 600mg~ 900mg iv+ 庆大霉素 1.5mg/kg 静滴 阻性黄疸或胆总管结石 也可选择第二代或第三代头 孢菌素加甲硝唑 择期手术者 成人新霉素 1g( 或庆大霉素 80mg~120mg)+ 甲硝唑 0.5g~1g 术前 19h 18h 9h 口服或新霉素 1~2g( 或庆大霉素 120mg~160mg)+ 甲硝唑 2g 术前 13h 9h 口服 妇产科手术 经阴道或经腹腔子宫 切除术 术前 30min 头孢唑啉 1~2g 或头孢呋辛 1.5g 或头孢西丁 1~2g 静滴, 手术时间长者手术过 程中 q4~8h 重复给药 羊膜早破或产程异常 的剖宫产术 人工流产 夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉 1~2g 静滴妊娠初 3 个月仅高危患者青霉素 G200 万 U iv 或多西环素 300mg po, 妊娠 4-6 月头孢唑啉 1g,iv 高危人群包括 : 有盆腔炎病 史 淋病或有多个性伴侣者 骨关节手术 髋或膝关节成形术 术前头孢唑啉 1~2g 静滴或头孢呋辛 1.5g 静滴, 对 β 内酰胺类抗生素过敏者 术前万古霉素 1.0g 或去甲万古 0.8g 静滴或术前克林霉素 600mg~900mg 静滴, 术后不再用药, 或重复以上剂量, 在术后 24h 内停止预防用药, 闭合性骨折内固 定开放复位头孢曲松 2.0g 静脉给药或肌注 ( 单剂 ) 神经外科手术 清洁手术无植入物, 如 术前头孢唑啉 1.0g 静滴 开颅手术 清洁 - 污染手术 ( 经窦 鼻 口咽部手术 ) MRSA 发生率高的场所术前万古霉素 1.0g 或去 甲万古霉素 0.8g 静滴 9

10 成人术前克林霉素 900mg 静滴或成人术前头 孢呋辛 1.5g+ 甲硝唑 0.5g 静滴 泌尿外科手术 术前有菌尿症者 经直肠前列腺活检 头孢唑啉 1g iv,q8h 3 次, 围手术期继以呋喃妥因口服, 直至拔除导尿管, 或 10d 术前 12h 环丙沙星 500mg 口服, 第一剂量后 12h 重复一次, 在低危患者术前 o.5~1h 也可 抗菌药选用可参照细菌药敏 结果加以更改 给予左氧氟沙星 500mg * 表中所列抗菌药均为成人剂量 三 抗菌药物在特殊病理 生理状况患者中的应用 ( 一 ) 肾功能减退患者抗菌药的应用 1. 基本原则 : 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出, 而某些抗菌药物具有肾毒性, 肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下 : (1) 尽量避免使用肾毒性抗菌药物, 确有应用指征时, 必须调整给药方案 (2) 根据感染的严重程度 病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 (3) 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法 2. 抗菌药物的选用及给药方案调整 : 根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性, 肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况 ( 参见表 4) (1) 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢, 或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者, 维持原治疗量或剂量略减 (2) 主要经肾排泄, 药物本身并无肾毒性, 或仅有轻度肾毒性的抗菌药物, 肾功能减退者可应用, 但剂量需适当调整 (3) 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者, 如确有指征使用该类药物时, 需进行血药浓度监测, 据以调整给药方案, 达到个体化给药 ; 也可按照肾功能减退程度 ( 以内生肌酐清除率为准 ) 减量给药, 疗程中需严密监测患者肾功能 10

11 表 4 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物 肾功能减退时 的应用 红霉素 阿奇霉素 氨苄西林 头孢哌酮 氨苄西林 / 舒巴坦 氯霉素 可应用, 按原治 等大环内酯类 阿莫西林 头孢曲松 阿莫西林 / 克拉维酸 两性霉素 B 疗量或略减量 利福平 哌拉西林 头孢哌酮 / 舒巴坦 替卡西林 / 克拉维酸 异烟肼 克林霉素 美洛西林 哌拉西林 / 三唑巴坦 甲硝唑 多西环素 苯唑西林 伊曲康唑口 服液 青霉素 头孢氨苄 头孢唑肟 氧氟沙星 磺胺甲噁唑 可应用, 治疗量 羧苄西林 头孢拉定 头孢噻肟 左氧氟沙星 甲氧苄啶 需减少 阿洛西林 头孢呋辛 头孢吡肟 加替沙星 氟康唑 头孢唑啉 头孢西丁 氨曲南 环丙沙星 吡嗪酰胺 头孢噻吩 头孢他啶 亚胺培南 / 西司他丁 美罗培南 庆大霉素 万古霉素 避免使用, 确有 妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素 去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂 指征应用者 调整给药方 案 * 四环素 呋喃妥因 特比萘芬 不宜选用 土霉素 萘啶酸 注 :* 需进行血药浓度监测, 或按内生肌酐清除率 ( 也可自血肌酐值计算获得 ) 调整给药剂量或给药间期 ( 二 ) 肝功能减退患者抗菌药的应用 1. 基本原则肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可 11

12 能性 由于药物在肝脏代谢过程复杂, 不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明, 根据现有资料, 肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况 (1) 主要由肝脏清除的药物, 肝功能减退时清除明显减少, 但并无明显毒性反应发生, 肝病时仍可正常应用, 但需谨慎, 必要时减量给药, 治疗过程中需严密监测肝功能 红霉素等大环内酯类 ( 不包括酯化物 ) 林可霉素 克林霉素属此类 (2) 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢, 肝功能减退时清除减少, 并可导致毒性反应的发生, 肝功能减退患者应避免使用此类药物, 氯霉素 利福平 红霉素酯化物等属此类 (3) 药物经肝 肾两途径清除, 肝功能减退者药物清除减少, 血药浓度升高, 同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显, 但药物本身的毒性不大 严重肝病患者, 尤其肝 肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用 经肾 肝两途径排出的青霉素类 头孢菌素类均属此种情况 (4) 药物主要由肾排泄, 肝功能减退者不需调整剂量 氨基糖苷类抗生素属此类 2. 抗菌药物选用 ( 见表 5) 表 5 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物 肝功能减退时的应用 青霉素 庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星 按原治疗量应用 头孢唑啉 妥布霉素 去甲万古霉素 左氧氟沙星 头孢他啶 阿米卡星等氨 多粘菌素 环丙沙星 基糖苷类 诺氟沙星 哌拉西林 头孢噻吩 红霉素 甲硝唑 严重肝病时减量慎用 阿洛西林 头孢噻肟 克林霉素 氟罗沙星 美洛西林 头孢曲松 氟胞嘧啶 羧苄西林 头孢哌酮 伊曲康唑 林可霉素培氟沙星异烟肼 * 肝病时减量慎用 12

13 红霉素酯化物 两性霉素 B 磺胺药 肝病时避免应用 四环素类 酮康唑 氯霉素 咪康唑 利福平 特比萘芬 注 : * 活动性肝病时避免应用 ( 三 ) 老年患者抗菌药的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变, 免疫功能减退, 在应用抗菌药物时需注意以下事项 1. 老年人肾功能呈生理性减退, 主要经肾排出的抗菌药物按常用量给药时, 易导致药物在体内积蓄, 血药浓度增高, 出现药物不良反应 老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时, 应按轻度肾功能减退情况减量给药, 可用正常治疗量的 2/3~1/2 青霉素类 头孢菌素类和其他 β 内酰胺类的大多数品种即属此类情况 2. 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物, 青霉素类 头孢菌素类等 β 内酰胺类为常用药物, 毒性大的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用, 有明确应用指征时在严密观察下慎用, 同时应进行血药浓度监测, 据此调整剂量, 使给药方案个体化, 以达到用药安全 有效的目的 ( 四 ) 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟, 使用抗菌药物时需注意以下事项 : 1. 新生儿期肝 肾均未发育成熟, 肝酶的分泌不足或缺乏, 肾清除功能较差, 因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物, 包括主要经肾排泄的氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等, 以及主要经肝代谢的氯霉素 确有应用指征时, 必须进行血药浓度监测, 据此调整给药方案, 个体化给药, 以确保治疗安全有效 不能进行血药浓度监测者, 不可选用上述药物 2. 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物 可影响新生儿生长发育的四环素类 喹诺酮类禁用, 可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用 13

14 3. 新生儿期由于肾功能尚不完善, 主要经肾排出的青霉素类 头孢菌素类等 β 内酰胺类药物需减量应用, 以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生 4. 新生儿的体重和组织器官日益成熟, 抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化, 因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案 ( 五 ) 小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用下列抗菌药物时应注意 : 1. 氨基糖苷类抗生素 : 该类药物有明显耳 肾毒性, 小儿患者应尽量避免应用 临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时, 方可选用该类药物, 并在治疗过程中严密观察不良反应 有条件者应进行血药浓度监测, 个体化给药 2. 万古霉素和去甲万古霉素 : 该类药也有一定肾 耳毒性, 小儿患者仅在有明确指征时方可选用 在治疗过程中应严密观察不良反应, 进行血药浓度监测, 个体化给药 3. 四环素类抗生素 : 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 不可用于 8 岁以下小儿 4. 喹诺酮类抗菌药 : 对骨骼发育可能产生不良影响, 该类药物避免用于 18 岁以下未成年人 ( 六 ) 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 1. 妊娠期患者抗菌药物的应用 : 妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响 (1) 胎儿有致畸或明显毒性作用者, 如四环素类 喹诺酮类等, 妊娠期避免应用 (2) 对母体和胎儿均有毒性作用者, 如氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素等, 妊娠期避免应用 ; 确有应用指征时, 须在血药浓度监测下使用, 以保证用药安全有效 (3) 药物毒性低, 对胎儿及母体均无明显影响, 也无致畸作用者, 确有使用抗菌药指征时, 妊娠期可选用 可选用药物有 : 青霉素类 头孢菌素类等 β 内酰胺类和磷霉素等 14

15 2. 哺乳期患者抗菌药物的应用 : 哺乳期患者接受抗菌药物后, 药物可自乳汁分泌, 通常母乳中药物含量不高, 不超过哺乳期患者每日用药量的 1%; 少数药物乳汁中分泌量较高, 如氟喹诺酮类 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 甲硝唑等 青霉素类 头孢菌素类等 β 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低 然而无论乳汁中药物浓度如何, 均存在对乳儿潜在的影响, 并可能出现不良反应, 如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退, 氯霉素可致乳儿骨髓抑制, 磺胺甲噁唑等可致核黄疸 溶血性贫血, 四环素类可致乳齿黄染, 青霉素类可致过敏反应等 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类 喹诺酮类 四环素类 氯霉素 磺胺药等 哺乳期患者应用任何抗菌药物时, 均宜暂停哺乳 表 6 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA 分类 抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险 性 B. 动物中研究无危险性, 但人 青霉素类 红霉素 两性霉素 B 甲硝唑 类研究资料不充分, 或对动 头孢菌素类 阿奇霉素 特比萘芬 呋喃妥因 物有毒性, 但人类研究无危 青霉素类 +β 内酰 克林霉素 利福布丁 险性 胺酶抑制剂 磷霉素 乙胺丁醇 氨曲南 美罗培南 厄他培南 C. 动物研究显示毒性, 人体研 亚胺培南 / 西司他 氟康唑 磺胺药 / 甲氧苄啶 乙胺嘧啶 究资料不充分, 但用药时可 丁 伊曲康唑 氟喹诺酮类 利福平 能患者的受益大于危险性 氯霉素 酮康唑 利奈唑胺 异烟肼 克拉霉素 氟胞嘧啶 吡嗪酰胺 万古霉素 D. 已证实对人类有危险性, 但 仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X. 对人类致畸, 危险性大于受奎宁乙硫异烟胺利巴韦林 15

16 益 注 : (1) 妊娠期感染时用药可参考表中分类, 以及用药后患者的受益程度及可能的风险, 充分权衡后决定 A 类 : 妊娠期患者可安全使用 ;B 类 : 有明确指征时慎用 ;C 类 : 在确有应用指征时, 充分权衡利弊决定是否选用 ;D 类 : 避免应用, 但在确有应用指征 且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 ;X 类 : 禁用 (2) 妊娠期患者接受氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素 磺胺药 氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测, 据以调整给药方案 四 各类抗菌药物的适应证和注意事项 青霉素类抗生素 本类药物可分为 :(1) 主要作用于革兰阳性细菌的药物, 如青霉素 (G) 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素 青霉素 V( 苯氧甲基青霉素 ) (2) 耐青霉素酶青霉素, 如甲氧西林 ( 现仅用于药敏试验 ) 苯唑西林 氯唑西林等 (3) 广谱青霉素, 抗菌谱除革兰阳性菌外, 还包括 :1 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者, 如氨苄西林 阿莫西林 ;2 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者, 如哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 一 适应证 1. 青霉素 : 青霉素适用于溶血性链球菌 肺炎链球菌 对青霉素敏感 ( 不产青霉素酶 ) 金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染, 包括败血症 肺炎 脑膜炎 咽炎 扁桃体炎 中耳炎 猩红热 丹毒等, 也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎, 以及破伤风 气性坏疽 炭疽 白喉 流行性脑脊髓膜炎 李斯特菌病 鼠咬热 梅毒 淋病 雅司 回归热 钩端螺旋体病 奋森咽峡炎 放线菌病等 青霉素尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时, 预防心内膜炎发生 普鲁卡因青霉素的抗菌谱与青霉素基本相同, 供肌注, 对敏感细菌的有效浓度可持续 24 小时 适用于敏感细菌所致的轻症感染 苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿, 本药为长效制剂, 肌注 120 万单位后血中低浓度可维持 4 周 本药可用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎, 预防溶血性链球菌感染引起的风湿热 ; 本药亦可用于治疗梅毒 青霉素 V 对酸稳定, 可口服 抗菌作用较青霉素为差, 适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染 2. 耐青霉素酶青霉素类 : 本类药物抗菌谱与青霉素相仿, 但抗菌作用较差, 对青霉素酶稳定 ; 因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感, 但甲氧西林耐药葡萄球菌对本 16

17 类药物耐药 主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌 ( 甲氧西林耐药者除外 ) 感染, 如败血症 脑膜炎 呼吸道感染 软组织感染等 ; 也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染 单纯肺炎链球菌 溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用 3. 广谱青霉素类 : 氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广, 对部分革兰阴性杆菌 ( 如流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 ) 亦具抗菌活性 对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿 本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染 尿路感染 胃肠道感染 皮肤软组织感染 脑膜炎 败血症 心内膜炎等 氨苄西林为肠球菌感染的首选用药 哌拉西林 阿洛西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广, 抗菌作用也增强 除对部分肠杆菌科细菌外, 对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用 ; 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染 尿路感染 胆道感染 腹腔感染 皮肤软组织感染等 本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活 二 注意事项 1. 无论采用何种给药途径, 用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史 其他药物过敏史及过敏性疾病史, 并须先做青霉素皮肤试验 2. 过敏性休克一旦发生, 必须就地抢救, 并立即给病人注射肾上腺素, 并给予吸氧 应用升压药 肾上腺皮质激素等抗休克治疗 3. 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强 肌肉痉挛 抽搐 昏迷等中枢神经系统反应 ( 青霉素脑病 ), 此反应易出现于老年和肾功能减退患者 4. 青霉素不用于鞘内注射 5. 青霉素钾盐不可快速静脉注射 6. 本类药物在碱性溶液中易失活 头孢菌素类抗生素 头孢菌素类根据其抗菌谱 抗菌活性 对 β 内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同, 目前分为四代 第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌, 仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性 ; 常用的注射剂有头孢唑林 头孢噻吩 头孢拉定等, 口服制剂有头孢拉定 头孢氨苄和头孢羟氨苄等 第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差, 对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性 ; 注射剂有头孢呋辛 头孢替安等, 口服制剂有头孢克洛 头孢呋辛酯和头孢丙烯等 第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用, 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性 ; 注射品种有头孢 17

18 噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮等, 口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等, 口服品种对铜绿假单胞菌均无作用 第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟, 它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿, 其中对阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素, 对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿, 对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强 一 适应证 1. 第一代头孢菌素 : 注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌 溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上 下呼吸道感染 皮肤软组织感染 尿路感染 败血症 心内膜炎等 ; 亦可用于流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌 大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等 头孢唑林常用于预防手术后切口感染 头孢拉定 头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差, 主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例 2. 第二代头孢菌素 : 主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌 链球菌属 肺炎链球菌等革兰阳性球菌, 以及流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染 尿路感染 皮肤软组织感染 败血症 骨 关节感染和腹腔 盆腔感染 用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用 头孢呋辛尚可用于对磺胺药 青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌 流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗, 也用于手术前预防用药 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢丙烯等口服剂, 主要适用于上述感染中的轻症病例 头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌 ( 包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株 ) 所致单纯性淋菌性尿道炎 宫颈炎 直肠肛门感染 3. 第三代头孢菌素 : 适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染, 如下呼吸道感染 败血症 腹腔感染 肾盂肾炎和复杂性尿路感染 盆腔炎性疾病 骨关节感染 复杂性皮肤软组织感染 中枢神经系统感染等 治疗腹腔 盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用 本类药物对化脓性链球菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效, 但并非首选用药 头孢他啶 头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻 中度感染, 也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例 ; 但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染 4. 第四代头孢菌素 : 目前国内应用者为头孢吡肟 本药的抗菌谱和适应证与第三代头 18

19 孢菌素同, 尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌 阴沟肠杆菌 沙雷菌属等细菌感染, 亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差, 故不宜选用于治疗上述细菌所致感染 二 注意事项 1. 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者 2. 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类 青霉素类或其他药物的过敏史 有青霉素类 其他 β 内酰胺类及其他药物过敏史的患者, 有明确应用指征时应谨慎使用本类药物 在用药过程中一旦发生过敏反应, 须立即停药 如发生过敏性休克, 须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗 3. 本类药物多数主要经肾脏排泄, 中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量 中度以上肝功能减退时, 头孢哌酮 头孢曲松可能需要调整剂量 4. 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性, 应注意监测肾功能 5. 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血, 合用维生素 K 可预防出血 ; 本药亦可引起戒酒硫样反应 用药期间及治疗结束后 72 小时内应避免摄入含酒精饮料 碳青霉烯类抗生素 目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南 / 西司他丁 美罗培南和帕尼培南 / 倍他米隆 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌 革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 和多数厌氧菌具强大抗菌活性, 对多数 β 内酰胺酶高度稳定, 但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差 一 适应证 1. 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染, 包括由肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 柠檬酸菌属 粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属等细菌所致败血症 下呼吸道感染 肾盂肾炎和复杂性尿路感染 腹腔感染 盆腔感染等 ; 用于铜绿假单胞菌所致感染时, 需注意在疗程中某些菌株可出现耐药 2. 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 3. 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗 4. 亚胺培南 / 西司他丁可能引起癫痫 肌阵挛 意识障碍等严重中枢神经系统不良反应, 19

20 故不适用于治疗中枢神经系统感染 美罗培南 帕尼培南 - 倍他米隆则除上述适应证外, 尚可用于年龄在 3 个月以上的细菌性脑膜炎患者 二 注意事项 1. 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者 2. 本类药物不宜用于治疗轻症感染, 更不可作为预防用药 3. 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者, 因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物 中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时, 仍需严密观察抽搐等严重不良反应 4. 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 目前临床应用者有阿莫西林 / 克拉维酸 替卡西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦和哌拉西林 / 三唑巴坦 一 适应证本类药物适用于因产 β 内酰胺酶而对 β 内酰胺类药物耐药的细菌感染, 但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产 β 内酰胺酶的耐药菌感染 阿莫西林 / 克拉维酸适用于产 β 内酰胺酶的流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 大肠埃希菌等肠杆菌科细菌 甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染 : 鼻窦炎, 中耳炎, 下呼吸道感染, 泌尿生殖系统感染, 皮肤 软组织感染, 骨 关节感染, 腹腔感染, 以及败血症等 重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂, 轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药 氨苄西林 / 舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林 / 克拉维酸同 头孢哌酮 / 舒巴坦 替卡西林 / 克拉维酸和哌拉西林 / 三唑巴坦仅供静脉使用, 适用于产 β 内酰胺酶的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染 二 注意事项 20

21 1. 应用阿莫西林 / 克拉维酸 替卡西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦和哌拉西林 / 三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验, 对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用 对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂 2. 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮 / 舒巴坦 有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮 / 舒巴坦的指征时, 必须在严密观察下慎用, 但有青霉素过敏性休克史的患者, 不可选用头孢哌酮 / 舒巴坦 3. 应用本类药物时如发生过敏反应, 须立即停药 ; 一旦发生过敏性休克, 应就地抢救, 并给予吸氧及注射肾上腺素 肾上腺皮质激素等抗休克治疗 4. 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量 5. 阿莫西林 / 克拉维酸 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦新生儿慎用 ; 替卡西林 / 克拉维酸不推荐用于 3 个月以下小儿 哌拉西林 / 三唑巴坦在小儿中应用的有效性和安全性尚未建立 氨基糖苷类抗生素 临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有 :(1) 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用, 但对铜绿假单胞菌无作用者, 如链霉素 卡那霉素 核糖霉素 其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差, 但对结核分枝杆菌有强大作用 (2) 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性, 对葡萄球菌属亦有良好作用者, 如庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 异帕米星 小诺米星 依替米星 (3) 抗菌谱与卡那霉素相似, 由于毒性较大, 现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素, 后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用 此外尚有大观霉素, 用于单纯性淋病的治疗 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌 溶血性链球菌的抗菌作用均差 一 适应证 1. 中 重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染 2. 中 重度铜绿假单胞菌感染 治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 β 内酰胺类或其他抗生素联合应用 3. 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一 ( 非首选 ) 4. 链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病 鼠疫及布鲁菌病, 后者的治疗需与其他药物 21

22 联合应用 5. 链霉素可用于结核病联合疗法 6. 新霉素口服可用于结肠手术前准备, 或局部用药 7. 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病 8. 大观霉素仅适用于单纯性淋病 二 注意事项 1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用 2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性 耳毒性 ( 耳蜗 前庭 ) 和神经肌肉阻滞作用, 因此用药期间应监测肾功能 ( 尿常规 血尿素氮 血肌酐 ), 严密观察患者听力及前庭功能, 注意观察神经肌肉阻滞症状 一旦出现上述不良反应先兆时, 须及时停药 需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应 3. 氨基糖苷类抗生素对社区获得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌 溶血性链球菌抗菌作用差, 又有明显的耳 肾毒性, 因此对门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 由于其毒性反应, 本类药物也不宜用于单纯性上 下尿路感染初发病例的治疗 4. 肾功能减退患者应用本类药物时, 需根据其肾功能减退程度减量给药, 并应进行血药浓度监测调整给药方案, 实现个体化给药 5. 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用本类药物 临床有明确指征需应用时, 则应进行血药浓度监测, 根据监测结果调整给药方案 6. 妊娠期患者应避免使用 哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳 7. 本类药物不宜与其他肾毒性药物 耳毒性药物 神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用 与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性 8. 本类药物不可用于眼内或结膜下给药, 因可能引起黄斑坏死 四环素类抗生素 四环素类抗生素包括四环素 金霉素 土霉素及半合成四环素类多西环素 ( 强力霉素 ) 美他环素 ( 甲烯土霉素 ) 和米诺环素 ( 二甲胺四环素 ) 四环素类曾广泛应用于临床, 由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见, 目前本类药物临床应用已受到很大限制 一 适应证 22

23 1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗 :(1) 立克次体病, 包括流行性斑疹伤寒 地方性斑疹伤寒 洛矶山热 恙虫病 柯氏立克次体肺炎和 Q 热 ;( 2) 支原体感染如支原体肺炎 解脲脲原体所致的尿道炎等 ;(3) 衣原体属感染, 包括肺炎衣原体肺炎 鹦鹉热 性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等 ;(4) 回归热螺旋体所致的回归热 ;(5) 布鲁菌病 ( 需与氨基糖苷类联合应用 );(6) 霍乱 ;(7) 土拉热杆菌所致的兔热病 ;(8) 鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫 2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风 气性坏疽 雅司 梅毒 淋病 非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗 3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗 二 注意事项 1. 禁用于对四环素类过敏的患者 2. 牙齿发育期患者 ( 胚胎期至 8 岁 ) 接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良, 故妊娠期和 8 岁以下患者不可使用该类药物 3. 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳 4. 四环素类可加重氮质血症, 已有肾功能损害者应避免用四环素, 但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用 5. 四环素类可致肝损害, 原有肝病者不宜应用 氯霉素 一 适应证 1. 细菌性脑膜炎和脑脓肿 : 氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌 脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎 青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿 2. 伤寒 : 成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选, 氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗 3. 厌氧菌感染 : 氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性, 可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染 4. 其他 : 氯霉素对 Q 热等立克次体感染的疗效与四环素相仿 二 注意事项 1. 对氯霉素有过敏史的患者禁用本药 23

24 2. 由于氯霉素的血液系统毒性, 用药期间应定期复查周围血象, 如血液细胞降低时应 及时停药, 并作相应处理 避免长疗程用药 3. 禁止与其他骨髓抑制药物合用 4. 妊娠期患者避免应用 哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳 5. 早产儿 新生儿应用本药后可发生 灰婴综合征, 应避免使用氯霉素 婴幼儿患 者必须应用本药时需进行血药浓度监测 6. 肝功能减退患者避免应用本药 大环内酯类抗生素 目前沿用的大环内酯类有红霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 柱晶白霉素 大环内酯类新品种 ( 新大环内酯类 ) 有阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素等, 其对流感嗜血杆菌 肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强 口服生物利用度提高 给药剂量减小 不良反应亦较少 临床适应证有所扩大 一 适应证 1. 红霉素 ( 含琥乙红霉素 依托红霉素 乳糖酸红霉素 ) 等沿用大环内酯类 : (1) 作为青霉素过敏患者的替代药物, 用于以下感染 :1β 溶血性链球菌 肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上 下呼吸道感染 ;2 敏感 β 溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎 ;3 白喉及白喉带菌者 (2) 军团菌病 (3) 衣原体属 支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染 (4) 其他 : 口腔感染 空肠弯曲菌肠炎 百日咳等 麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素及交沙霉素, 主要用于革兰阳性菌所致呼吸道 皮肤软组织 眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者 2. 大环内酯类新品种 : 除上述适应证外, 阿奇霉素可用于军团菌病, 阿奇霉素 克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染, 与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防 克拉霉素与其他药物联合, 可用于幽门螺杆菌感染 二 注意事项 1. 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者 2. 红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用, 以免引起心脏不良反应 24

25 3. 肝功能损害患者如有指征应用时, 需适当减量并定期复查肝功能 4. 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物 5. 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时, 应充分权衡利弊, 决定是否采用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 6. 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解, 加入生理盐水 或 5% 葡萄糖溶液中, 药物浓度不宜超过 0.1%~0.5%, 缓慢静脉滴注 林可霉素和克林霉素 林可霉素类包括林可霉素及克林霉素, 克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素 一 适应证 1. 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌 其他链球菌属 ( 肠球菌属除外 ) 及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染 2. 克林霉素适用于厌氧菌 肺炎链球菌 其他链球菌属 ( 肠球菌属除外 ) 及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染 ; 并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染 两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者 二 注意事项 1. 禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者 2. 使用本类药物时, 应注意假膜性肠炎的发生, 如有可疑应及时停药 3. 本类药物有神经肌肉阻滞作用, 应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 4. 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时, 偶可出现尿潴留 5. 本类药物不推荐用于新生儿 6. 妊娠期患者确有指征时方可慎用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 7. 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用 8. 静脉给药应缓慢滴注, 不可静脉推注 利福霉素类抗生素 利福霉素类目前在临床应用的有利福平 利福喷汀及利福布汀 一 适应证 1. 结核病及其他分枝杆菌感染 : 利福平与异烟肼 吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗 25

26 法的基石 利福喷汀也可替代利福平作为联合用药之一 利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗 2. 麻风 : 利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一 3. 预防用药 : 利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药 ; 但不宜用于治疗脑膜炎球菌感染, 因细菌可能迅速产生耐药性 4. 其他 : 在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌如甲氧西林耐药金葡菌 甲氧西林耐药表皮葡萄球菌 ( 以下简称表葡菌 ) 所致的严重感染, 可以考虑采用万古霉素联合利福平治疗 二 注意事项 1. 禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者 2. 妊娠 3 个月内患者应避免用利福平 ; 妊娠 3 个月以上的患者有明确指征用利福平时, 应充分权衡利弊后决定是否采用 3. 肝功能不全 胆管梗阻 慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量 4. 用药期间, 应定期复查肝功能 血常规 5. 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案 万古霉素和去甲万古霉素 万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素 去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近, 抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿 一 适应证 1. 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染, 特别是甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染 ; 也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染 2. 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者 3. 去甲万古霉素或万古霉素口服, 可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者 二 注意事项 1. 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者 2. 不宜用于 :(1) 预防用药 ;(2)MRSA 带菌者 ;(3) 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药 ;(4) 局部用药 26

27 3. 本类药物具一定肾 耳毒性, 用药期间应定期复查尿常规与肾功能, 监测血药浓度, 注意听力改变, 必要时监测听力 4. 有用药指征的肾功能不全 老年人 新生儿 早产儿或原有肾 耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量, 同时监测血药浓度, 疗程一般不超过 14 天 5. 万古霉素属妊娠期用药 C 类, 妊娠期患者应避免应用 确有指征应用时, 需进行血药浓度监测, 据以调整给药方案 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 6. 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用 7. 与麻醉药合用时, 可能引起血压下降 必须合用时, 两药应分瓶滴注, 并减缓万古霉素滴注速度, 注意观察血压 27

28 磷霉素 一 适应证 1. 磷霉素口服剂 : 可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染 2. 磷霉素钠注射剂 : 可用于治疗敏感金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 ( 包括甲氧西林敏感及耐药株 ) 和链球菌属 流感嗜血杆菌 肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染 尿路感染 皮肤软组织感染等 治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用, 如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合 二 注意事项 1. 既往对磷霉素过敏者禁用 2. 磷霉素与 ß 内酰胺类 氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用 3. 由于磷霉素钠主要经肾排出, 肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用 4. 每克磷霉素钠盐含 0.32 g 钠, 心功能不全 高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意 5. 静脉用药时, 应将每 4 g 磷霉素溶于至少 250 ml 液体中, 滴注速度不宜过快, 以减少静脉炎的发生 甲硝唑和替硝唑 本类药物对厌氧菌 滴虫 阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性 一 适应证 1. 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染, 包括腹腔感染 盆腔感染 肺脓肿 脑脓肿等, 但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用 2. 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎 幽门螺杆菌所致的胃窦炎 牙周感染及加德纳菌阴道炎等 3. 可用于肠道及肠外阿米巴病 阴道滴虫病 贾第虫病 结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗 4. 与其他抗菌药物联合, 可用于某些盆腔 肠道及腹腔等手术的预防用药 28

29 二 注意事项 1. 禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者 2. 妊娠早期 (3 个月内 ) 患者应避免应用 哺乳期患者用药期间应停止哺 乳 3. 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等, 神经系统基础疾患及血液病患者慎用 4. 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料 5. 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积, 因此肝病患者应减量应用 喹诺酮类抗菌药临床上常用者为氟喹诺酮类, 有诺氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星等 近年来研制的新品种对肺炎链球菌 化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强, 对衣原体属 支原体属 军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强, 已用于临床者有左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星等 一 适应证 1. 泌尿生殖系统感染 : 本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染 ; 细菌性前列腺炎 淋菌性和衣原体 支原体尿道炎以及宫颈炎 诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染 但应注意, 目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中, 耐药株已达半数以上 2. 呼吸道感染 : 环丙沙星 氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎 中耳炎等, 及肺炎链球菌 支原体 衣原体等所致社区获得性肺炎, 此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染 3. 伤寒沙门菌感染 : 在成人患者中本类药物可作为首选 4. 志贺菌属肠道感染 5. 腹腔 胆道感染及盆腔感染 : 需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用 6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染 本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效 7. 部分品种可与其他药物联合应用, 作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药 二 注意事项 1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用 岁以下未成年患者避免使用本类药物 29

30 3. 制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收, 应避免同用 4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 5. 本类药物偶可引起抽搐 癫痫 神志改变 视力损害等严重中枢神经系统不良反应, 在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生, 因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 肾功能减退患者应用本类药物时, 需根据肾功能减退程度减量用药, 以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应 6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 肌腱断裂等, 并偶可引起心电图 QT 间期延长等, 用药期间应注意观察 磺胺类药 根据药代动力学特点和临床用途, 本类药物可分为 :(1) 口服易吸收可全身应用者, 如磺胺甲噁唑 磺胺嘧啶 磺胺林 磺胺多辛 复方磺胺甲噁唑 ( 磺胺甲噁唑与甲氧苄啶 SMZ- TMP) 复方磺胺嘧啶( 磺胺嘧啶与甲氧苄啶 SD-TMP) 等 ;(2) 口服不易吸收者如柳氮磺吡啶 (SASP);( 3) 局部应用者, 如磺胺嘧啶银 醋酸磺胺米隆 磺胺醋酰钠等 一 适应证 1. 全身应用的磺胺类药 : 本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染 ; 敏感流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎, 脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎 复方磺胺甲噁唑可治疗肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌所致的呼吸道感染, 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎, 大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性 复杂性尿路感染 伤寒和其他沙门菌属感染, 卡氏肺孢菌肺炎, 以及星形奴卡菌病 复方磺胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药 磺胺林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫 ( 包括对氯喹耐药者 ) 有效 磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防 磺胺类药不宜用于 A 组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克次体病 支原体感染的治疗 2. 局部应用磺胺类药 : 磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗 Ⅱ Ⅲ 度烧伤继发创面细菌感染, 如肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 金葡菌 肠球菌属等引起的创面感染 醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染 磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎 沙眼等 柳氮磺吡啶口服不易吸收, 主要用于治疗溃疡性结肠炎 30

31 二 注意事项 1. 禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米 矾类 噻嗪类利尿药 磺脲类 碳酸酐酶抑制剂过敏的患者 2. 本类药物引起的过敏反应多见, 并可表现为严重的渗出性多形红斑 中毒性表皮坏死松解型药疹等, 因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物 3. 本类药物可致粒细胞减少 血小板减少及再生障碍性贫血, 用药期间应定期检查周围血象变化 4. 本类药物可致肝脏损害, 可引起黄疸 肝功能减退, 严重者可发生肝坏死, 用药期间需定期测定肝功能 肝病患者应避免使用本类药物 5. 本类药物可致肾损害, 用药期间应监测肾功能 肾功能减退 失水 休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害, 应避免使用 6. 本类药物可引起脑性核黄疸, 因此禁用于新生儿及 2 月龄以下婴儿 7. 妊娠期 哺乳期患者应避免用本类药物 8. 用药期间应多饮水, 保持充分尿量, 以防结晶尿的发生 ; 必要时可服用碱化尿液的药物 呋喃类抗菌药 国内临床应用的呋喃类药物包括呋喃妥因 呋喃唑酮和呋喃西林 一 适应证 1. 呋喃妥因 : 适用于大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎 ; 亦可用于预防尿路感染 2. 呋喃唑酮 : 主要用于治疗志贺菌属 沙门菌属 霍乱弧菌引起的肠道感染 3. 呋喃西林 : 仅局部用于治疗创面 烧伤 皮肤等感染 ; 也可用于膀胱冲洗 二 注意事项 1. 禁用于对呋喃类药物过敏的患者 2. 在新生儿红细胞中缺乏葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发生溶血性贫血, 故新生儿不宜应用 成人患者缺乏此酶者也不宜应用 3. 哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳 4. 大剂量 长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛 肌痛 眼球震颤 周围神经炎等不良反应 31

32 5. 呋喃妥因服用 6 个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化, 应严密观察以便及早发现, 及时停药 6. 服用呋喃唑酮期间, 禁止饮酒及含酒精饮料 抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药 本类药物主要包括异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 对氨水杨酸, 以及异烟肼 - 利福平 - 吡嗪酰胺 ( 卫非特 ) 和异烟肼 - 利福平 ( 卫非宁 ) 两个复方制剂 一 异烟肼异烟肼对各型结核分枝杆菌 ( 以下简称结核菌 ) 都有高度选择性抗菌作用, 是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物, 对其他细菌无作用 ( 一 ) 适应证 1. 结核病的治疗 : 异烟肼是治疗结核病的一线药物, 适用于各种类型结核病, 但必须与其他抗结核病药联合应用 2. 结核病的预防 : 本药既可单用, 也可与其他抗结核病药联合使用 预防应用适用于 : 1 有结核病史的人类免疫缺陷病毒感染者 ;2 与新近诊断为传染性肺结核病患者有密切接触的 PPD 试验阳性幼儿和青少年 ;3 未接种卡介苗的 5 岁以下儿童 PPD 试验阳性者 ;4PPD 试验阳性的下述人员 : 糖尿病 矽肺 长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的患者 ;5PPD 试验强阳性的可疑结核病患者 3. 非结核分枝杆菌病的治疗 : 异烟肼对部分非结核分枝杆菌病有一定的治疗效果, 但需联合用药 ( 二 ) 注意事项 1. 本药与乙硫异烟胺 吡嗪酰胺 利福平等其他抗结核病药物合用时, 可增加本药的肝毒性, 用药期间应密切观察有无肝炎的前驱症状, 并定期监测肝功能, 避免饮含酒精饮料 2. 本药可引起周围神经炎, 服药期间患者出现轻度手脚发麻 头晕者可服用维生素 B1 或 B6, 严重者应立即停药 3. 妊娠期患者确有应用指征时, 必须充分权衡利弊后决定是否采用 哺乳期患者用药期间应停止哺乳 二 利福平利福平对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌均具抗菌作用 32

33 ( 一 ) 适应证利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗, 但单独用药可迅速产生耐药性, 必须与其他抗结核病药联合应用 ( 二 ) 注意事项 1. 对本药过敏的患者禁用 2. 用药期间应定期检查周围血象及肝功能 肝病患者 有黄疸史和酒精中毒者慎用 3. 服药期间不宜饮酒 4. 本药对动物有致畸作用, 妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用, 妊娠早期患者应避免使用 哺乳期患者用药期间应停止哺乳 5. 不推荐 5 岁以下儿童患者应用本药 6. 患者服药期间大 小便 唾液 痰 泪液等可呈红色 三 乙胺丁醇 ( 一 ) 适应证与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核, 亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗 ( 二 ) 注意事项 1. 对本药过敏的患者禁用 2. 球后视神经炎为本药的主要不良反应, 尤其在疗程长 每日剂量超过 15 mg/kg 的患者中发生率较高 用药前和用药期间应每日检查视野 视力 红绿鉴别力等 一旦出现视力障碍或下降, 应立即停药 3. 用药期间应定期监测血清尿酸, 痛风患者慎用 4. 妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用 5. 哺乳期患者用药期间应停止哺乳 6. 不推荐 13 岁以下儿童患者应用本药 四 吡嗪酰胺 ( 一 ) 适应证吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用, 与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核 本药通常在强化期应用 ( 一般为 2 个月 ), 是短程化疗的联合用药之一 ( 二 ) 注意事项 1. 对本药过敏的患者禁用 33

34 2. 肝功能减退患者不宜应用, 原有肝脏病 显著营养不良和痛风的患者慎用 3. 服药期间应避免曝晒日光, 因可引起光敏反应或日光皮炎 一旦发生光敏反应, 应立即停药 4. 糖尿病患者服用本药后血糖较难控制, 应注意监测血糖, 及时调整降糖药的用量 五 对氨水杨酸 ( 一 ) 适应证对氨水杨酸为二线抗结核病药物, 需与其他抗结核病药联合应用 静脉滴注可用于治疗结核性脑膜炎或急性播散性结核病 ( 二 ) 注意事项 1. 禁用于正在咯血的患者 消化道溃疡 肝 肾功能不全者慎用, 大剂量使用本药 (12 g) 静脉滴注 2~4 小时可能引发血栓性静脉炎, 应予注意 2. 本药静脉滴注液必须新鲜配制, 静脉滴注时应避光, 以防减效 3. 用药期间应定期作肝 肾功能测定, 出现肝功能损害或黄疸者, 应立即停药并进行保肝治疗 本药大剂量应用可能抑制肝脏凝血酶原的生成, 可给予维生素 K 预防出血 4. 本药可引起结晶尿 蛋白尿 管型尿及血尿等, 碱化尿液可减少对肾脏的刺激和毒性反应 六 利福平 - 异烟肼 - 吡嗪酰胺复方 ( 卫非特 ) ( 一 ) 适应证适用于结核病短程化疗的强化期 ( 即在起始治疗的 2~3 个月 ) 使用, 通常为 2 个月, 需要时也可加用其他抗结核病药物 ( 二 ) 注意事项参见利福平 异烟肼和吡嗪酰胺 七 异烟肼 - 利福平复方 ( 卫非宁 ) ( 一 ) 适应证用于结核病的初治和非多重耐药结核病患者的维持期治疗 ( 二 ) 注意事项参见利福平和异烟肼 抗麻风分枝杆菌药 一 氨苯砜 34

35 氨苯砜是治疗麻风病的主要药物 但由于长期广泛使用, 耐药病例不断增多, 现已不单独使用, 而是作为联合治疗方案中的主要药物 ( 一 ) 适应证本药为麻风病联合治疗中的主要药物 一般需连续服用 6~24 个月 ( 二 ) 注意事项 1. 有磺胺类药过敏史 严重肝 肾功能障碍 贫血 精神病的麻风病患者禁用 2. 治疗初期部分患者可发生不同程度贫血, 应适当补充铁剂和维生素 B12 有严重贫血时应停药 葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶缺乏的患者应慎用本药 3. 极个别患者可发生发热 淋巴结肿大 黄疸 肝肿大等 ( 氨苯砜综合征 ), 预后较差 二 氯法齐明 ( 一 ) 适应证目前作为麻风病联合化疗的主要药物之一, 与利福平和氨苯砜联合应用 ( 二 ) 注意事项本药可引起皮肤色素沉着, 剂量较大时尿液 汗液 泪液 乳汁等均可呈红色, 内衣 床单可被染红 抗真菌药 一 两性霉素 B 及其含脂复合制剂 ( 一 ) 适应证 1. 两性霉素 B 适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗 : 隐球菌病 北美芽生菌病 播散性念珠菌病 球孢子菌病 组织胞浆菌病, 由毛霉属 根霉属 犁头霉属 内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病, 由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病, 曲霉所致的曲霉病 暗色真菌病等 本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物 2. 两性霉素 B 含脂制剂包括两性霉素 B 脂质复合体 (ABLC,Abelcet ) 两性霉素 B 胆固醇复合体 (ABCD,Amphotec,Amphocil ) 和两性霉素 B 脂质体 (L-AmB,AmBisome ), 主要适用于不能耐受两性霉素 B 去氧胆酸盐, 或经两性霉素 B 去氧胆酸盐治疗无效的患者 两性霉素 B 脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 ( 二 ) 注意事项 1. 对本类药物过敏的患者禁用 35

36 2. 两性霉素 B 毒性大, 不良反应多见, 但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物, 因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药 3. 两性霉素 B 所致肾功能损害常见, 少数患者可发生肝毒性 低钾血症 血液系统毒性, 因此用药期间应定期测定肾 肝功能 血电解质 周围血象 心电图等, 以尽早发现异常, 及时处理 出现肾功能损害时, 应根据其损害程度减量给药或暂停治疗 原有严重肝病者不宜选用本类药物 4. 原有肾功能减退, 或两性霉素 B 治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应, 不能耐受两性霉素 B( 去氧胆酸盐 ) 治疗者, 可考虑选用两性霉素 B 含脂制剂 5. 本类药物需缓慢避光静脉滴注, 常规制剂每次静脉滴注时间为 4~6 小时或更长 ; 含脂制剂通常为 2~4 小时 给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注, 以减少发热 寒战 头痛等全身反应 6. 如果治疗中断 7 天以上, 需重新自小剂量 (0.25 mg/kg) 开始用药, 逐渐递增剂量 7. 妊娠期患者须有明确指征时方可应用 8. 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 二 氟胞嘧啶 ( 一 ) 适应证适用于敏感新生隐球菌 念珠菌属所致全身性感染的治疗 本药单独应用时易引起真菌耐药, 常与两性霉素 B 联合应用 ( 二 ) 注意事项 1. 本药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者 2. 下列情况应慎用本药 : 骨髓抑制 血液系统疾病或同时接受骨髓抑制药物, 肝 肾功能损害 3. 老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量, 并尽可能进行血药浓度监测 4. 用药期间应定期检查周围血象 尿常规及肝 肾功能 5. 定期进行血液透析和腹膜透析的患者, 每次透析后应补给一次剂量 6. 妊娠期患者有明确应用指征时, 应仔细权衡利弊后决定是否应用 哺乳期患者用药期间暂停哺乳 36

37 7. 不推荐儿童患者应用本药 三 吡咯类抗真菌药 吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类 咪唑类药物常用者有酮康唑 咪康唑 克霉唑等, 后两者主要为局部用药 三唑类中有氟康唑和伊曲康唑, 主要用于治疗深部真菌病 ( 一 ) 适应证 1. 氟康唑适用于以下疾病的治疗 (1) 念珠菌病 : 用于治疗口咽部和食道念珠菌感染 ; 播散性念珠菌病, 包括血流感染 腹膜炎 肺炎 尿路感染等 ; 念珠菌阴道炎 ;(2) 隐球菌病 : 用于脑膜以外的隐球菌病 ; 隐球菌脑膜炎患者经两性霉素 B 联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物 ;(3) 球孢子菌病 ;(4) 芽生菌病 组织胞浆菌病 2. 酮康唑适用于念珠菌病 芽生菌病 球孢子菌病 组织胞浆菌病 暗色真菌病和副球孢子菌病, 本药难以到达脑脊液中, 故不用于上述真菌感染累及脑膜者 由于本药的肝毒性, 近年来全身应用较前减少 3. 伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病 组织胞浆菌病, 以及不能耐受两性霉素 B 或经两性霉素 B 治疗无效的曲霉病 口服剂适用于治疗芽生菌病 组织胞浆菌病以及不能耐受两性霉素 B 或两性霉素 B 治疗无效的曲霉病, 亦可用于皮肤癣菌所致的足趾或 / 和手指甲癣 因胶囊剂口服吸收差, 现较少用于深部真菌感染的治疗 本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部 食道念珠菌感染 伊曲康唑注射及口服后, 尿液及脑脊液中均无原形药, 故本药不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗 ( 二 ) 注意事项 1. 禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者 2. 本类药物可致肝毒性, 以酮康唑较为多见 多表现为一过性肝酶升高, 偶可出现严重肝毒性, 包括肝衰竭和死亡, 因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能, 一旦出现临床症状或肝功能持续异常, 须立即停止治疗 肝病患者有明确应用指征时, 应权衡利弊后决定是否用药 3. 本类药物禁止与西沙必利 阿司咪唑 特非那定和三唑仑合用, 因可导致严重心律紊乱 4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者 5. 伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄, 因此注射剂不可用于肾功能减退 肌酐清除率 <30 ml/min 的患者 37

38 6. 妊娠期患者确有应用指征时, 应充分权衡利弊后决定是否应用 哺乳期患者用药期间应停止哺乳 7. 氟康唑和伊曲康唑不推荐用于 6 个月以下婴儿 儿童患者确有应用指征时, 须充分权衡利弊后决定是否应用 四 烯丙胺类抗真菌药特比萘芬 ( 一 ) 适应证 1. 甲真菌病 2. 皮损广泛的浅表皮肤真菌感染, 如体股癣 手足癣 3. 头癣 ( 二 ) 注意事项 1. 禁用于对本药及其赋形剂过敏的患者 2. 本药有肝毒性, 在治疗过程中应定期检查肝功能, 出现异常应及时停药 慢性或活动性肝病的患者不宜应用本药 3. 肾功能受损 ( 肌酐清除率低于 50 ml/min 或血肌酐超过 300 μmol/l) 的患者应当服用正常剂量的一半 4. 妊娠期患者确有应用指征时, 应在充分权衡利弊后慎重用药 哺乳期妇女在服药期间, 应停止哺乳 5. 暂不推荐儿童患者使用本药 6. 利福平可促进血浆中本药的清除, 甲腈咪呱可抑制血浆中本药的清除, 合并用药时应注意调整剂量 五 其他抗真菌药 : 灰黄霉素 ( 一 ) 适应证主要用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病, 包括头癣和手足癣等 目前主要用于治疗头癣, 仍为首选药物, 疗程 3~4 周 ( 二 ) 注意事项 1. 本药常见的不良反应有消化系统反应, 如恶心 呕吐 腹泻 肝酶异常等, 一般停药后消失 还可出现口干, 舌痛等 神经系统常见症状有头痛, 发生率约 10% 2. 少数患者可出现嗜睡 疲劳 极少数患者可出现神经炎 精神错乱 晕厥 眩晕 一过性视乳头水肿等 3. 周围血象可出现中性粒细胞减少 单核细胞增多 治疗开始时应每 1~2 周作周围血象检查, 长期用药者应每 2~4 周检查一次 38

39 4. 约 30% 的患者服药后可发生皮疹, 表现为荨麻疹 剥脱皮炎等, 也可出现麻疹样 损害及光敏反应 5. 偶可发生血尿和管型尿, 可出现卟啉代谢异常 6. 动物实验有致癌和致畸作用 7. 巴比妥类药物可以降低灰黄霉素的吸收, 导致血浆中药物水平偏低 灰黄霉素与 双香豆素类合用时可抑制其抗凝作用 ; 与镇静或抗组织胺药合用时, 疗效降低 第二部分 抗菌药物临床应用管理 一 抗菌药物临床应用分级管理 为合理使用抗菌药, 根据各种抗菌药物的作用特点 疗效和安全性 以及上海的社会经济状况 药品价格等因素, 将抗菌药物分为非限制使用 限制使用与特殊使用三类结合各级医院实际情况进行分级管理 有关抗菌药物分级管理有以下几点说明 :1 将抗菌药分为三类进行分级管理完全不同于临床的一 二 三线用药的概念 ;2 限制使用类药物指适应证的限制, 适用患者人群的限制等, 所列限制的适应证不等同于该药的临床适应证 非限制使用类是指在分级管理时不设定处方医师的权限, 但仍需按各种药物适应证用药 ;3 各级医疗机构可参照 抗菌药临床应用分级管理目录 制订本院的处方集 ( 一 ) 抗菌药分级原则 1. 非限制使用 : 经临床长期应用证明安全 有效, 价格相对较低的抗菌药物 2. 限制使用 : 鉴于此类药物的抗菌特点 安全性和对细菌耐药性的影响, 需对药物临床适应证或适用人群加以限制, 价格相对较非限制类略高 3. 特殊使用 : 包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物, 一旦细菌对其出现耐药, 后果严重, 需严格掌握其适应证者, 以及新上市的抗菌药, 后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多, 或并不优于现用药物者 ; 药品价格相对较高 ( 二 ) 抗菌药分级管理办法按照抗菌药物临床使用分类进行分级管理, 对各级医疗机构分级管理目录见表 其中对某些属 限制使用类 的抗菌药品种, 因使用较多, 为便于处方, 按 非限制使用类 管理, 但仍应按限制适应证及限制人群使用 此种情况见于应 39

40 用较多的沿用喹诺酮类的口服制剂 对抗结核分枝杆菌药的使用按是否属结核病防治专业进行管理, 即在一 二 三级结核病专业防治医疗机构和二 三级医院结核病科按 非限制使用类 管理 ; 在二 三级医院呼吸内科按 限制使用类 管理, 非呼吸内科按 特殊使用类 管理 1. 临床选用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导原则, 根据感染部位 严重程度 致病菌种类以及细菌耐药情况 患者病理生理特点 药物价格等因素加以综合分析考虑, 参照 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗 2. 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 ; 患者病情需要应用限制使用抗菌药物时, 应根据该类药物适应证或适应人群使用, 并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查, 有相关医疗文书记录和签名 3. 患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时, 应经感染专科医师或有关专家会诊同意, 经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录 紧急情况下根据药物适应证或适应人群, 临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物, 但仅限于 1 天用量, 如需继续使用, 必须办理相关审批手续 4. 抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应证 5. 建立抗菌药物应用会诊咨询的工作常规 6. 门诊处方抗菌药物的使用以单药为主, 原则上不超过 3 天量, 最多不得超过 7 天 ( 特殊病种用药除外 ); 遇有不良反应时的应做好记录, 并填表上报药物不良反应监测机构 上海市三级和二级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录 一 非限制使用类 编号 药名及剂型 1 青霉素注射剂 2 普鲁卡因青霉素注射剂 3 苯唑西林注射剂 40

41 4 氯唑西林注射剂 5 阿莫西林口服剂型 6 氨苄西林注射剂 7 哌拉西林注射剂 8 头孢氨苄口服剂型 9 头孢羟氨苄口服剂型 10 头孢拉定口服剂型 11 头孢拉定注射剂 12 头孢唑啉注射剂 13 头孢克洛口服剂型 14 头孢丙烯口服剂型 15 头孢呋辛口服剂型 16 头孢呋辛注射剂 17 头孢替安注射剂 18 红霉素口服剂型 19 琥乙红霉素口服剂型 20 红霉素注射剂 21 乙酰螺旋霉素口服剂型 22 乙酰麦迪霉素口服剂型 23 交沙霉素口服剂型 24 克林霉素口服剂型 25 克林霉素注射剂 26 林可霉素注射剂 27 磷霉素钠注射剂 28 复方磺胺甲噁唑口服剂型 29 复方磺胺甲噁唑注射剂 30 甲硝唑口服剂型 31 甲硝唑注射剂 32 呋喃妥因口服剂型 33 呋喃唑酮口服剂型 34 盐酸小檗碱 ( 黄连素 ) 口服剂型 35 制霉菌素口服剂型 41

42 二 限制使用类 编号药名及剂型限用适应证 人群及其他 1 美洛西林注射剂 2 阿洛西林注射剂 3 阿莫西林 / 克拉维酸口服剂型 4 阿莫西林 / 克拉维酸注射剂 5 阿莫西林 / 舒巴坦注射剂 6 氨苄西林 / 舒巴坦注射剂 7 替卡西林 / 克拉维酸注射剂 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染产酶菌或怀疑产酶菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致轻 中度感染同阿莫西林 / 舒巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致中 重度感染同阿莫西林 / 舒巴坦注射剂同哌拉西林 - 三唑巴坦注射剂 8 * 哌拉西林 / 他唑巴坦注射剂产酶菌或怀疑产酶菌引起的重症感染 9 10 头孢美唑注射剂 头孢西丁注射剂 胆道 腹腔感染 胆道 腹腔感染 11 头孢噻肟注射剂 敏感革兰阴性杆菌 ( 除铜绿假单胞菌外 ) 所致中 重度感染 重症社区 获得性肺炎 12 头孢唑肟注射剂 同头孢噻肟注射剂 13 头孢曲松钠注射剂 同头孢噻肟注射剂 14 * 头孢地嗪注射剂敏感革兰阴性杆菌所致中 重度感染 头孢哌酮注射剂 头孢他啶注射剂 敏感革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 所致中 重度感染 敏感革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 所致中 重度感染 17 头孢吡肟注射剂 同头孢噻肟注射剂 18 * 头孢哌酮 / 舒巴坦注射剂同哌拉西林 - 他唑巴坦注射剂 19 头孢克肟口服剂型 敏感革兰阴性杆菌所致急性单纯性膀胱炎及慢支急性细菌感染 20 * 头孢泊肟酯口服剂型 慢支急性细菌感染 敏感革兰阴性杆菌等所致急性单纯性膀胱炎 * 头孢他美酯口服剂型同头孢泊肟酯 * 头孢特仑酯口服剂型同头孢泊肟酯 * 头孢地尼口服剂型敏感菌所致轻中度下呼吸道感染 急性上颌窦炎 24 新霉素口服剂型肠道择期手术预防用药 42

43 25 # 庆大霉素口服剂型细菌性肠道感染 26 庆大霉素注射剂革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药 尿路感染的二线用 药 感染性心内膜炎的联合用药 ( 注 : 肾功能减退者 >65 岁和 <8 岁 小儿尽量避免应用该药 ) 27 妥布霉素注射剂 同庆大霉素注射剂 28 * 奈替米星注射剂同庆大霉素注射剂 29 阿米卡星注射剂 同庆大霉素注射剂 30 * 异帕米星注射剂 敏感革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药, 不用于肾功能减 退者 31 四环素口服剂型 非淋菌性尿道炎或宫颈炎 支原体 衣原体 下呼吸道感染轻症患者 (8 岁以下小儿 孕妇 哺乳期避免用 ) 32 多西环素口服剂型 非淋菌性尿道炎或宫颈炎 支原体 衣原体下呼吸道感染轻症患者 中重度座疮的辅助治疗 (8 岁以下小儿 孕妇 哺乳期避免用 ) 编号药名及剂型限用适应证 人群及其他 33 米诺环素口服剂型同多西环素 34 氯霉素注射剂 35 阿奇霉素口服剂型 敏感菌所致的中枢神经系统感染 伤寒沙门菌感染 厌氧菌感染 社区获得性肺炎 慢支急性细菌感染 细菌性急性咽炎和扁桃体 炎 非淋菌性尿道炎 宫颈炎 敏感菌所致皮肤软组织感染 36 阿奇霉素注射剂社区获得性肺炎 慢支急性细菌性感染 37 罗红霉素口服剂型同阿奇霉素口服剂 38 克拉霉素口服剂型 同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药 39 磷霉素氨丁三醇口服剂型 单纯性下尿路感染 40 # 吡哌酸口服剂型 敏感革兰阴性菌所致急性膀胱炎和肠道感染 (<18 岁 孕妇 哺乳期患者避免用 ) 41 # 环丙沙星口服剂型 敏感菌所致泌尿生殖系 呼吸 胃肠道 腹腔 皮肤 骨关节等感染 伤寒 (<18 孕妇 哺乳期患者避免用) 42 环丙沙星注射剂 同环丙沙星口服剂型 43 # 诺氟沙星口服剂型 敏感菌所致尿路感染和肠道感染 细菌性前列腺炎 (<18 岁 孕妇 哺乳期患者避免用 ) 44 # 氧氟沙星口服剂型 同环丙沙星口服剂型 45 氧氟沙星注射剂 同环丙沙星注射剂 46 依诺沙星口服剂型 同环丙沙星口服剂型 47 左氧氟沙星口服剂型 社区获得性肺炎 慢支急性细菌性感染 急性细菌性窦炎 单纯 43

44 48 左氧氟沙星注射剂 性和复杂性尿感 皮肤软组织感染 (<18 岁 孕妇 哺乳期患者避 免用 ) 同左氧氟沙星口服剂, 为中 重度感染者 49 加替沙星口服剂型 社区获得性肺炎 慢支急性细菌感染 急性窦炎 尿路感染 (<18 50 加替沙星注射剂 岁 孕妇 哺乳期避免用 ) 注意监测血糖变化, 糖尿病患者慎用 同加替沙星口服剂, 为中 重度感染 51 莫西沙星口服剂型 社区获得性肺炎 慢支急性细菌感染 急性窦炎 (<18 岁 孕妇 52 莫西沙星注射剂 哺乳期避免用 ) 社区获得性肺炎或慢支急性细菌感染需住院患者 53 替硝唑口服剂型 54 替硝唑注射剂 轻中度厌氧菌感染 中 重度厌氧菌感染 55 * 奥硝唑注射剂厌氧菌感染不能耐受甲硝唑者 异烟肼口服剂型 异烟肼注射剂 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 58 链霉素注射剂 59 利福平口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 甲氧西林耐药葡萄球菌感染 对氨基水杨酸钠口服剂型 对氨基水杨酸钠注射剂 吡嗪酰胺口服剂型 乙胺丁醇口服剂型 利福喷汀口服剂型 联合用药抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 编号药名及剂型限用适应证 人群及其他 丙硫异烟胺口服剂型 异烟肼 / 利福平口服剂型 异烟肼 / 利福平 / 吡嗪酰胺口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 68 * 两性霉素 B 注射剂 69 * 氟胞嘧啶口服剂型 隐球菌 念珠菌 曲霉 毛霉等真菌所致的各系统感染 念珠菌 隐球菌血流感染 心内膜炎 脑膜炎等, 应与两性霉 44

45 素 B 合用 70 * 氟胞嘧啶注射剂 71 氟康唑口服剂型 同氟胞嘧啶口服剂 念珠菌病 隐球菌病 ( 包括脑膜累及者 ) 骨髓移植患者接受细 胞毒素或放射治疗时预防用药 72 氟康唑注射剂 73 * 伊曲康唑口服制剂 同氟康唑口服剂 口咽部和食道念珠菌病 中性粒细胞减少 (<500/mm 3 96h) 持 74 特比奈芬 续发热疑为真菌感染经验治疗, 先静脉继以口服液治疗 甲癣 大面积严重的体癣 股癣或皮肤念珠菌病 45

46 三 特殊使用类 编号 药名及剂型 限用适应证 人群及其他 1 亚胺培南 / 西司他丁注射剂 多重耐药革兰阴性杆菌重症感染, 需氧菌厌氧菌混合感染重症患者 2 美罗培南注射剂 同亚胺培南西司他丁, 增加耐药革兰阴性杆菌中枢神经系统感染 3 帕尼培南 / 倍他米隆注射剂 同美罗培南 4 头孢米诺注射剂 敏感革兰阴性杆菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致中 重度感染 5 拉氧头孢注射剂 同头孢他啶注射剂 6 依替米星注射剂 耐药革兰阴性杆菌重症感染的联合用药 ( 肾功能减退者 >65 岁和 <8 岁患者尽量避免应用 ) 7 多粘菌素注射剂 多重耐药铜绿假单胞菌重症感染 8 9 去甲万古霉素注射剂 万古霉素注射剂 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所致败血症 心内膜炎 脑膜炎 肺炎 骨髓炎等重症感染 同去甲万古霉素注射剂 10 替考拉宁注射剂 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉 素或去甲万古霉素者 11 夫西地酸注射剂 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性菌重症感染不能耐受万古霉 素或去甲万古霉素者 12 伊曲康唑注射剂 不能耐受两性霉素 B 或其治疗无效的曲霉病 中性粒细胞减少 (<500/mm 3 >10 日 ) 持续发热 (>96h) 疑为真菌感染的经验治疗 13 卡泊芬净注射剂 难治性或不能耐受其他抗真菌治疗的侵袭性曲霉病 念珠菌血流感 染 腹腔 胸腔感染 食管念珠菌病 中性粒细胞减少 (<500/mm 3 >10 日 ) 持续发热 (>96h) 疑为真菌感染的经验治疗 14 伏立康唑口服型剂 侵袭性曲霉病 念珠菌血流感染及食管炎 氟康唑耐药念珠菌感染 15 伏立康唑注射剂 侵袭性曲霉病 念珠菌血流感染及食管炎 氟康唑耐药念珠菌感染 注 :(1) 非限制使用类 中药名前有 * 者在二级医院中按 限制使用类 管理, 限制使用类药名前有 * 者, 在二级医院中按 特殊使用类 管理, 未注 * 者, 二级与三级医院相同 (2) 限制使用类 中药名前有 # 者, 按 非限制使用类 管理 46

47 (3) 抗结核分枝杆菌药 ( 有 者 ) 在二 三级结核病专业防治医疗机构和二 三级医院结核病科按 非限制使用类 管理 ; 在二 三级医院呼吸内科按 限制使用类 管理, 非呼吸内科按 特殊使用类 管理 上海市一级医疗机构抗菌药临床应用分级管理目录 一 非限制使用类 编号 药名及剂型 1 青霉素注射剂 2 普鲁卡因青霉素注射剂 3 青霉素 V 口服剂型 4 苄星青霉素注射剂 5 阿莫西林口服剂型 6 氨苄西林注射剂 7 头孢氨苄口服剂型 8 头孢羟氨苄口服剂型 9 头孢拉定口服剂型 10 头孢拉定注射剂 11 头孢唑啉注射剂 12 头孢克洛口服剂型 13 头孢呋辛口服剂型 14 头孢呋辛注射剂 15 头孢替安注射剂 16 红霉素口服剂型 17 琥乙红霉素口服剂型 18 红霉素注射剂 19 乙酰螺旋霉素口服剂型 20 交沙霉素口服剂型 21 乙酰麦迪霉素口服剂型 22 克林霉素口服剂型 23 克林霉素注射剂 24 林可霉素口服剂型 25 林可霉素注射剂 26 复方磺胺甲噁唑口服剂型 27 复方磺胺甲噁唑注射剂 28 磺胺嘧啶口服剂型 29 联磺甲氧苄啶口服剂型 47

48 30 甲硝唑口服剂型 31 甲硝唑注射剂 32 呋喃妥因口服剂型 33 呋喃唑酮口服剂型 34 盐酸小檗碱 ( 黄连素 ) 口服剂型 48

49 二 限制使用类 编号 药名及剂型 限用适应证 人群及其他 1 苯唑西林注射剂 青霉素耐药葡萄球菌所致的肺炎 败血症等各种感染 2 氯唑西林注射剂 同苯唑西林注射剂 3 哌拉西林注射剂 敏感革兰阴性菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 和革兰阳性菌所致的肺炎 败血症 尿路感染 胆道 腹腔感染等各种感染 4 美洛西林注射剂 铜绿假单胞菌感染 5 头孢丙烯口服剂型 急性细菌性咽炎 扁桃体炎 中耳炎 鼻窦炎 慢性支气管炎急性细菌感染 单纯性皮肤软组织感染 6 头孢噻肟注射剂 敏感革兰阴性杆菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致中 重度感染 重症社区获得性肺炎 7 头孢曲松注射剂 同头孢噻肟注射剂, 小剂量 (0.25g) 单剂肌注用于单纯性淋病 8 四环素口服剂型 非淋菌性尿道炎 宫颈炎 支原体 或衣原体 下呼吸道感染轻症患者 (8 岁以下小儿 孕妇 哺乳期避免用 ) 9 多西环素口服剂型 非淋菌性尿道炎或宫颈炎 支原体 衣原体下呼吸道感染轻症患者 中重度痤疮的辅助治疗 (8 岁以下小儿 孕妇 哺乳期避免用 ) 10 米诺环素口服剂型 同多西环素口服剂 11 阿奇霉素口服剂型 社区获得性肺炎 慢支急性细菌感染 细菌性急性咽炎和扁桃体炎 非淋菌性尿道炎或宫颈炎 敏感菌所致皮肤软组织感染 12 阿奇霉素注射剂 社区获得性肺炎 慢支急性细菌感染 13 罗红霉素口服剂型 同阿奇霉素口服剂 14 克拉霉素口服剂型 同阿奇霉素口服剂型及幽门螺杆菌感染的联合用药 15 磷霉素氨丁三醇口服剂 单纯性下尿路感染 型 16 磷霉素钠注射剂 敏感革兰阳性菌 ( 包括甲氧西林耐药葡萄球菌 ) 和革兰阴性菌所致 各种感染 17 庆大霉素注射剂 革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药 尿路感染的二线 用药 感染性心内膜炎的联合用药 ( 注 : 肾功能减退者 >65 岁和 <8 49

50 岁小儿尽量避免应用 ) 18 # 庆大霉素口服剂型 细菌性肠道感染 19 新霉素口服剂型 肠道择期手术预防用药 20 妥布霉素注射剂 同庆大霉素注射剂 21 阿米卡星注射剂 同庆大霉素注射剂 22 小诺米星注射剂 同庆大霉素注射剂 23 # 吡哌酸口服剂型 敏感革兰阴性菌所致急性膀胱炎和肠道感染 (<18 岁 孕妇 哺乳期避免用 ) 24 # 环丙沙星口服剂型 敏感菌所致泌尿生殖系 呼吸 胃肠道 腹腔 皮肤 骨关节等感染 伤寒 (<18 岁 孕妇 哺乳期避免用 ) 25 环丙沙星注射剂 同环丙沙星口服剂型 编号药名及剂型限用适应证 人群及其他 26 # 诺氟沙星口服剂型 敏感菌所致尿路感染和肠道感染 细菌性前列腺炎 (<18 岁 孕妇 哺 乳期避免用 ) 27 # 氧氟沙星口服剂型同环丙沙星口服剂型 28 氧氟沙星注射剂同环丙沙星注射剂 29 依诺沙星口服剂型 同环丙沙星口服剂型 30 左氧氟沙星口剂型社区获得肺炎 慢支急性细菌感染 急性细菌性窦炎 单纯性和复杂 性尿感 皮肤软组织感染 (<18 岁 孕妇 哺乳期避免用 ) 31 左氧氟沙星注射剂同左氧氟沙星口服剂, 为中 重度感染者 异烟肼口服剂型 异烟肼注射剂 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 34 链霉素注射剂 35 利福平口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 甲氧西林耐药葡萄球菌感染联合 用药 36 对氨基水杨酸钠口服剂 型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 37 对氨基水杨酸钠注射剂 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 50

51 吡嗪酰胺口服剂型 乙胺丁醇口服剂型 利福喷汀口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 41 丙硫异烟胺口服剂型抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 42 异烟肼 / 利福平口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 43 异烟肼 / 利福平 / 吡嗪酰 胺口服剂型 抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 51

52 三 特殊使用类 编号 药名及剂型 限用适应证 人群及其他 1 氨苄西林 - 舒巴坦注射剂 产酶菌或怀疑产酶菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致中 重度感染 2 阿莫西林 - 克拉维酸口服剂型 产酶菌或怀疑产酶菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致轻 中度感染 3 头孢美唑注射剂 胆道 腹腔感染 4 头孢西丁注射剂 胆道 腹腔感染 5 头孢哌酮注射剂 敏感革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 所致中 重度感染 6 头孢他啶注射剂 敏感革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 所致中 重度感染 7 氯霉素注射剂 敏感菌所致的中枢神经系统感染 伤寒沙门菌感染 厌氧菌感染 8 吉他霉素口服剂型 同红霉素口服剂型 9 氟康唑口服剂型 全身性念珠菌病和口咽 食管等粘膜念珠菌病 隐球菌病 ( 包括脑膜累及者 ) 骨髓移植患者接受细胞毒类或放射治疗时预防用药 10 氟康唑注射剂 同氟康唑口服剂 11 伊曲康唑胶囊剂 肺或肺外芽生菌病 组织胞浆菌病 不能耐受两性霉素 B 或治疗无效的曲霉病 范围广泛的甲真菌病 ( 指范围超过半数以上的指 趾甲真菌病 ) 12 加替沙星口服剂型 社区获得性肺炎 慢支急性细菌感染 急性窦炎 尿路感染 (<18 岁 孕妇 哺乳期避免用 ) 注意监测血糖变化, 糖尿病患者慎 用 13 加替沙星注射剂同加替沙星口服剂, 为中 重度感染 14 莫西沙星口服剂型 社区获得性肺炎 慢支急性细菌感染 急性窦炎 (<18 岁 孕 妇 哺乳期避免用 ) 15 莫西沙星注射剂社区获得性肺炎或慢支急性细菌感染需住院患者注 :(1) 抗结核分枝杆菌药 ( 有 者 ) 仅限在一级结核病专业防治医疗机构内使用, 按 非限制使用类 管理 (2) 限制使用类 中药名前有 # 者按 非限制使用类 管理 52

53 二 病原微生物检测和细菌药敏测定 各级医院应重视病原微生物检测工作, 切实提高病原学诊断水平, 逐步建立正确的病原微生物培养 分离 鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法, 并及时报告细菌药敏试验结果, 作为临床医师正确选用抗菌药物的依据 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室, 配备相应设备及专业技术人员, 开展病原微生培养 分离 鉴定及细菌药敏试验工作 ; 并建立室内质量控制标准, 接受室间质量评价检查 二级医院应创造和逐步完善条件, 在具备相应的专业技术人员及设备后, 也应建立符合标准的临床微生物实验室, 开展病原微生物的培养 分离 鉴定和细菌药物敏感试验并进行质控 临床医师应根据患者感染病情, 依据患者细菌药敏报告结果选用抗菌药 各级医院有条件者可对全院细菌药敏结果定期进行分析, 每年发布 1-2 次, 供临床医师用药时参考 三 抗菌药物临床应用监督管理 ( 一 ) 医疗机构应将抗菌药物临床合理应用工作纳入医疗质量与综合目标管理考核体系, 建立健全规章制度和责任追究制度, 明确各级责任人和各项责任内容, 切实将各项管理要求落在实处 ( 二 ) 医院药事管理委员会全面负责抗菌药物临床应用管理 药事管理委员会下设 抗菌药物临床应用管理小组, 小组成员由医务处 ( 科 ) 主要临床科室主任 ( 包括感染科 ) 药剂科 医院感染管理科等科室负责人组成, 组长由医务处 ( 科 ) 负责人担任, 在院长或分管院长领导下开展日常工作 ( 三 ) 抗菌药物管理小组的职责和任务 1. 根据本单位情况, 参照上海市制订的抗菌药物分级管理目录, 制订本单位抗菌药处方集, 定期检查和不定期抽查分级管理实施情况 ( 检查项目参见附表 ), 并根据临床需要, 定期调整 2. 规范本单位抗菌药物采购行为, 对同一通用名的药品, 每一剂型只能选定 1~2 家生产企业的药品 3. 每年至少 2 次定期公布本单位抗菌药物使用情况, 建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度 发现过度使用抗菌药物的行为时, 应组织有关人员 53

54 进行合理用药调查, 对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见, 并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议 4. 督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏, 以根据病原菌药敏结果合理用药 5. 组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训, 每年至少 2 次, 并有培训记录备查 6. 组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评 7. 规范抗菌药物应用会诊制度, 会诊咨询要有会诊单和记录 8. 组织开展抗菌药物不良反应监测工作, 及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施 ( 四 ) 各级卫生行政部门要加强对医疗机构抗菌药物合理应用的日常监督, 对医疗机构发生因违反卫生部和本市抗菌药物管理的相关规定, 造成严重后果的, 依照 医疗机构管理条例实施细则 和 上海市医疗机构不良执业行为积分管理暂行办法 等有关法律法规进行处理 ; 对医务人员违反卫生部和本市有关抗菌药物管理的相关规定, 造成严重后果的, 依照 中华人民共和国执业医师法 医疗事故处理条例 等有关法律法规进行处理 54

55 抗菌药物临床应用管理考核项目 项目内容分值评分方法 1 建立抗菌药物临床应用管理部门, 完善管理职责 抗菌药物临床应用管理 小组结构合理 职责明 确, 有运行记录 10 1 查阅抗菌药物临床应用管理小组组成的正式文件 (2 分 ) 2 查阅抗菌药物临床应用管理小组职责条例 (1 分 ) 3 查阅小组成员的资质和构成是否符合规定 (1 分 ) 4 查阅会议记录 ( 查阅过去 1 年中的会议原始记录 ) 和参会人签名 (3 分 ) 5 全体会议至少 2 次 / 年, 小组成员出席人数 3/4 (3 分 ) 2 健全抗菌药物管理各项制度 3 抗菌药物使用监测及干预 根据本院情况制定抗菌药物管理制度 (1) 药学部门监测本院抗菌药物用量 10 查阅抗菌药物管理各项制度 10 1 查阅每年 2 次定期公布抗菌药物用量的有关记录和报告 (3 分 ) 2 查阅日常抗菌药物用量动态监测原始记录 (3 分 ) 3 现场查看药学部门对抗菌药物用量监测工作 (4 分 ) (2) 管理小组对抗菌药 10 1 检查干预行为记录 (4 分 ) 物过度使用予以干预 2 核对干预前后医院抗菌药物用量变化 (6 分 ) 4 耐药菌监测检验科定期 (1~2 次 / 年 ) 总结分析病原菌耐药性 监测数据 10 1 查阅定期公布的全院耐药菌监测报告 (3 分 ) 2 查阅病原菌耐药性监测原始资料 (3 分 ) 3 抽查 5 名医师对本院耐药菌知晓情况 (4 分 ) 5 医院感染监 测 医院感染管理科定期 (3~6 个月 ) 总结 分 析医院感染监测资料 10 查阅定期公布的医院感染监测报告 6 培训医务处 ( 科 ) 对全院相关 10 1 查阅培训原始记录 (4 分 ) 医务人员每年组织至少 2 2 抽查 5 名医师对本市抗菌药物临床应用指导原则实施细则和本院抗菌 次抗菌药物合理应用相 药物管理制度知晓情况 (6 分 ) 关知识培训 55

56 7 检查考评管理小组每季度对本院 抗菌药物使用量排名前 10 名医师和前 3 名科室 20 1 查阅原始考评记录 (10 分 ) 2 考评结果公示 (5 分 ) 3 违规行为采取相应处罚措施 (5 分 ) 的合理用药进行检查考 8 抗菌药物使 用率 评随机抽查出院病人病史 100 份, 统计使用抗菌药物病人百分比 10 50% 56

57 住院患者抗菌药物使用情况检查项目 医院名称 科室 病人姓名 住院号 入院诊断 感染病诊断 感染病起病日期 检查项目 检查内容 分值 评分方法 得分 扣分原因 抗菌药治疗性应 用药指征 30 有 30 无 0 用 选用药物类别 20 选用药物 10 品种 剂量 疗程 剂量疗程 10 其他 抗菌药预防性应 围手术期预防用药 30 有 30 无 0 用 指征, 其他预防用药指 征 20 选用药物 10 选用药物类别 品种 疗程 开始给药时间 疗程 开始给药时间 10 抗菌药联合应用 联合用药指征 30 有 30 无 0 联合用药品种 疗程 20 品种 10 疗程 10 抗菌药物局部应 局部用药指征 30 有 30 无 0 用 选用药品种 剂量 20 选用药物 10 疗程 剂量疗程 10 抗菌药在病理情况下应用抗菌药在特殊生理情况下应用严重不良事件和重要不良事件 肾功能减退患者或肝功能减退患者或其他老年人或新生儿或小儿, 或妊娠期 哺乳期不良事件的报告和处理 30 选用药物 20 选用剂量 疗程 选用药物 20 剂量 疗程 SAE 报告 10 正确处理 20 病原微生物检测细菌培养及药敏送验 30 及时送细菌培养 15 57

58 及药敏及应用情况按有临床意义的 细菌药敏结果 调整用药 15 检查者 日期 58