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1 治疗篇 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 ( 讨论稿 ) >> 附录 附录 -A 临床相关评分标准及评价 PSI 评分相关内容 PSI 评分 呼吸频率 30 次 / 分 +20 患者特征 年龄 男性 得分 年龄 收缩压 90mmHg +20 体温 <35 或 > 心率 125 次 / 分 +10 女性 年龄 +10 疗养院 +10 肿瘤 +30 肝脏疾病 +20 充血性心力衰竭 +10 脑血管疾病 +10 肾脏疾病 +10 PH< BUN>10.6mmol/L +20 钠 <130mol/L +20 血糖 13.8mol/L +10 红细胞压积 <30% +10 PaO 2 <60mmHg 或 O 2 饱和度 <90% +10 胸膜渗出液 +10 精神状态改变 +20 根据 PSI 评分选择 CAP 患者的恰当治疗场所 根据 CURB-65 评分选择 CAP 患者的恰当治疗场所 : PSI 评分局限性 : 由于其过分强调年龄及合并症对预后的影响, 对年龄的权重大, 对实验室检查及影像学检查对预后的影响权重较轻, 会导致可能低估某些患者的危险性 并且由于 PSI 包含指标较多, 不利于临床工作中推广 CURB-65 是一种简单可行的 CAP 病情严重程度的评估标准, 能系统着重区分不同患者的死亡风险 ; 主要包括以下 5 个方面的内容 : 对人 地点 时间的认知障碍 ; 尿素氮 ; 呼吸频速 ; 血压 ; 年龄 根据 CURB-65 评分标准选择 CAP 患者的恰当治疗场所 ( 见图 ) CURB-65 评分标准局限性 : 未考虑合并症 实验室及影像学检查及除尿素氮以外其他指标对病情的影响, 均可能低估患者的病情 CURB-65 评分系统对重症肺炎鉴别的准确性较差, 应结合重症肺炎诊断标准来评价 CAP 患者病情 虽然 CURB-65 仍存在一些缺陷, 但是由于简便 可操作性强, 尤其是 CURB-65 因病情评估更为准确, 受到 IDSA/ATS2007 年新修订的 CAP 诊治指南和 2009 年 BTS 发布的 CAP 诊治指南较高的评价 36

2 >> 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 ( 讨论稿 ) 治疗篇 附录 -B 成人急诊 CAP 患者经验性抗生素治疗的推荐方案 患者类型 主要致病菌 用药建议 方案 1: 青霉素类, 如青霉素 阿莫西林 阿莫西林 / 克拉维酸等 普通患者首诊后转入门诊治疗 既往健康, 无基础疾病有基础疾病或存在耐药风险 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等 方案 2: 大环内酯类, 如阿奇霉素 克拉霉素等方案 3: 一代或二代头孢菌素类, 口服制剂如头孢拉定 头孢呋辛 头孢克洛 头孢丙烯等方案 4: 呼吸喹诺酮类, 如莫西沙星 左氧氟沙星等对大环内酯类高度耐药地区应单独使用氟喹诺酮类或 β- 内酰胺类联合大环内酯类方案 1: 青霉素类联合大环内酯类方案 2: 头孢菌素类联合大环内酯类方案 3: 呼吸喹诺酮类, 如莫西沙星 左氧氟沙星等对大环内酯类高度耐药地区应单独使用氟喹诺酮类或 β- 内酰胺类联合大环内酯类 需要住院治疗 入住监护病房治疗 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 呼吸道病毒 混合感染等肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 无铜绿假单胞菌感染风险存在铜绿假单胞菌感染风险 方案 1: 青霉素类 /β- 内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类方案 2: 头孢菌素类联合大环内酯类方案 3: 呼吸喹诺酮类, 如莫西沙星 左氧氟沙星等方案 1: 青霉素类 /β- 内酰胺酶抑制剂联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类方案 2: 头孢菌素类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类方案 3: 厄他培南联合阿奇霉素,, 此方案适用于疑有多重耐药肠杆菌科细菌和 ( 或 ) 厌氧菌导致的严重 CAP 方案 1: 具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星方案 2: 具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素, 方案 3: 具有抗假单胞菌活性的 β- 内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星 附录 -C 老年 CAP 患者初始经验性治疗推荐方案 患者特征经验性用药用药建议 阿莫西林 / 克拉维酸或头孢妥仑 + 克拉霉素 基础状况好 基础状况差 门诊治疗住院治疗轻度虚弱中 - 重度虚弱 或莫西沙星或左氧氟沙星阿莫西林 / 克拉维酸或头孢曲松 + 阿奇霉素或莫西沙星或左氧氟沙星阿莫西林 / 克拉维酸或头孢曲松 + 阿奇霉素或莫西沙星或左氧氟沙星厄他培南或阿莫西林 / 克拉维酸 37

3 治疗篇 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 ( 讨论稿 ) >> 老年 CAP 患者感染特殊病原菌的治疗推荐方案 病原菌 初始经验性治疗方案 哌拉西林 / 他唑巴坦或亚胺培南或美罗培南 铜绿假单胞菌 或头孢吡肟 + 左氧氟沙星或环丙沙星或阿米卡星或妥布霉素 厄他培南 肠杆菌 MRSA 或阿莫西林 / 克拉维酸 加用利奈唑胺 附录 -D 儿童 CAP 患者经验性抗生素治疗的推荐方案 患者特征 经验性用药 门诊患儿 学龄前 CAP 儿童 既往健康, 经免疫接种过的婴儿及疑为细菌引起的轻中度 CAP 的学龄前儿童 非典型病原体所致 CAP 大多数病原体为病毒, 抗菌治疗并不常规需要 阿莫西林为一线选择 大环内酯类 住院患儿 经完全免疫接种过的婴儿或学龄儿童因患 CAP 住院而当地又缺乏侵袭性肺炎链球菌对高浓度青霉素耐药的流行病学资料时住院婴儿, 未经完全免疫过的儿童, 在对青霉素高度耐药的侵袭性肺炎球菌株发生局部流行的地区或婴儿及儿童患有威胁生命的感染包括脓胸者住院重点考虑为肺炎支原体及肺炎衣原体感染符合金黄色葡萄球菌感染者 氨苄西林 青霉素 G 胃肠外给予第 3 代头孢菌素经验性治疗 ( 头孢曲松或头孢噻肟 ) 经验性联合大环内酯类 ( 口服或胃肠外用药 ) 与 β- 内酰胺类抗生素治疗并进行诊断试验万古霉素或克林霉素 ( 基于当地药敏资料 ) 可与 β- 内酰胺类合用 38

4 >> 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 ( 讨论稿 ) 治疗篇 附录 -E 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA 分类 抗微生物药 A. 在孕妇中研究证 实无危险性 B. 动物中研究无危险性, 但人类研究资料不充分, 或对动物有毒性, 但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类青霉素类 /β- 内酰胺酶抑制剂氨曲南 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素达托霉素 两性霉素 B 特比萘芬利福布丁 甲硝唑呋喃妥因吡喹酮 扎那米韦阿昔洛韦乏昔洛韦去羟肌苷奈非那韦 美罗培南 替比夫定 厄他培南 替诺福韦 C. 动物研究显示毒性, 人体研究资料不充分, 但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南 / 西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素特拉万星 氟康唑伊曲康唑酮康唑泊沙康唑氟胞嘧啶 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶替硝唑氟喹诺酮类利奈唑胺 乙胺嘧啶阿苯达唑甲苯达唑氯喹甲氟喹 金刚烷胺金刚乙胺奥塞米韦更昔洛韦膦甲酸 恩替卡韦齐多夫定扎西他滨司他夫定阿巴卡韦 黏菌素 卡泊芬净 利福平 喷他脒 西多福韦 奈韦拉平 阿尼芬净 利福昔明 伊维菌素 拉米夫定 地拉韦定 米卡芬净 异烟肼 蒿甲醚 / 本芴 阿德福韦 茚地那韦 吡嗪酰胺 醇 卷曲霉素 阿托伐醌 氨苯砜 氯胍 D. 已证实对人类有危险性, 但仍可能受益多 氨基糖苷类四环素类替加环素 伏立康唑 X. 对人类致畸, 危险性大于受益 奎宁利巴韦林 沙利度胺 39

5 预后篇 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 ( 讨论稿 ) >> 影响 CAP 患者预后的因素主要包括两个方面 : 患者本身病情严重程度 基础状况 ; 患者治疗情况, 如治疗时机 治疗药物的选择等 不同严重程度 不同基础状况的患者及重症 CAP 的患者, 由于其感染的病原体和初始治疗方案的不同, 都可能会影响患者的预后 同时, 调查显示 : 呼吸频率 低血压 血肌酐 空腹血糖和多叶病变, 诊断治疗 合并症等均会影响 CAP 患者的预后 1,2 总体而言, 重症 CAP 患者出现合并症及死亡的机率明显增加, 患者预后较差 若患者肺部病变为多肺炎受累, 其生存率也低于单肺炎受累的患者 此外, 当 CAP 合并其他疾病 ( 包括糖尿病 心血管疾病 中枢神经系统疾病和肺部疾病等 ) 时患者死亡率也较高, 达 17.4% 合并 COPD 的 CAP 患者, 呼吸困难 咳嗽等临床症状加重, 呼吸衰竭发生率高达 47%; 而合并心血管疾病的 CAP 患者其总体心脏合并症 心力衰竭 急性冠脉综合征 急性心律失常事件的发生率分别为 17.7%,14.1%,5.3%,4.7%, EICU 入住率 机械通气率 病死率更高, 临床稳定时间与住院时间更长, 严重影响患者预后 3 临床中, 一些实验室检查指标同样可作为预后评估参数, 如 C- 反应蛋白 (C-ReactiveProtein,CRP) 降钙素原 (Procalcitonin,PCT) 和 D- 二聚体等 (1)CRP 作为炎症急性时相反应的一个灵敏指标, 可用于评估炎症性疾病的活动度和预后情况 一项对 CAP 患者的回顾性分析显示 : 入院 4 天内,CRP 减少 50% 以上是患者的 30 天死亡率独立的风险因素 (OR24.5; ),P <0.0001, 对预测患者住院期间的死亡事件具有较高的预测能力 4 (2)PCT 是一种甲状腺细胞产生的无激素活性 的糖蛋白, 是降钙素的前肽物质 PCT 在发生感染后 2h 即可升高,12~24h 可达高峰, 稳定性良好, 且 PCT 水平的升高不受体内激素水平和机体免疫抑制状态的影响 当机体发生严重的细菌感染时, 即使患者处于严重免疫抑制状态时, 血浆中 PCT 浓度也可显著升高, 其升高程度与感染的严重度呈正比, 所以 PCT 除用作细菌感染的诊断标志物外, 还可以评估感染患者的病情和预后 5,6 (3)D- 二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的纤维蛋白特异性降解产物, 为纤维蛋白降解产物中的最小片段, 是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一 目前认为凝血 / 纤溶系统功能障碍在炎症的发生 发展中起着重要作用, 随着感染程度的不同, 可伴有不同程度的凝血系统的激活 患者血浆 D- 二聚体水平与 CAP 患者病情严重度密切相关 如相关研究显示 : 门诊患者的 D- 二聚体水平为 337.3±195.1ng/mL, 住院患者的 D- 二聚体水平为 691.0±180.5ng/mL,ICU 患者的 D- 二聚体水平为 ±331.5ng/mL, 而对照组的 D- 二聚体水平为 161.3±38.1ng/mL(P <0.001), 提示 D- 二聚体水平的升高对预测患者预后有重要意义 5,7 除患者本身存在的因素外, 临床治疗也同样影响患者预后 临床诊断失误 延迟治疗或错误地使用抗感染药物会影响治疗结果, 增加治疗失败率和患者死亡率 总而言之, 根据患者病情严重程度及实验室指标等可综合评估 CAP 患者预后情况 对预后不佳的患者, 在 CAP 处理过程中, 应密切关注各种机能指标, 采取有效措施控制和改善患者病情, 以达到改善预后的目的 40

6 >> 2015 年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 ( 讨论稿 ) 预后篇 参考文献 1. 陆再英等. 内科学 [M]. 第 7 版. 人民卫生出版社 钟南山等主编. 呼吸病学 [M]. 第 2 版. 人民卫生出版社 Corrales-Medina VF, Suh KN, Rose G, et al. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis of observational studies[j]. PLoS Med,2011,8(6):e Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia[j]. Am J Med, 2008,21(3): 贾辅忠等主编. 感染病学 [M]. 第 2 版. 江苏科学技术出版社 Kim JH, Seo JW, Mok JH,et al. Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community-acquired pneumonia[j]. Tuberc Respir Dis (Seoul),2013,74(5): Arslan S, Ugurlu S, Bulut G,et al. The association between plasma D-dimer levels and community-acquired pneumonia[j]. Clinics (Sao Paulo),2010,65(6): 后记 本实践指南讨论稿经过核心起草专家初步审核讨论, 目前正由中国医师协会急诊医师分会专家讨论, 最终以三种形式发表 : (1) 纸质版临床实践指南 ; (2) 网络版临床实践指南 ; (3)APP 版临床实践指南 有任何建议请诸位同道与通讯作者联系 41

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5

目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 2014 年安医大一附院病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 沈继录 编审 : 王中新徐元宏 1 目录 一 2014 年全院 5533 株细菌分布及前 10 位主要细菌耐药性结果 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成及药敏分析 1 呼吸道标本病原菌构成及药敏分析 2 尿液标本病原菌构成及药敏分析 3 血流 骨髓标本病原菌构成及药敏分析 4 皮肤软组织标本病原菌构成及药敏分析 5 伤口引流液标本病原菌构成及药敏分析

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