世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 随着耐药菌株的出现, 尤其是多重耐药 广泛耐药和全耐药菌株日益增多, 临床治疗面 临极大挑战, 已成为公共卫生领域中的棘手问题 [1] 本次研究对上海交通大学附属第一人民医院 2015 年度细菌耐药结果进行汇总

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1 2015 年度上海市第一人民医院细菌耐药性分析 张晋 1, 王晓平 2, 刘皋林 3, 徐红冰 3 * (1. 宝鸡市中心医院临床药学室, 宝鸡 ; 上海交通大学附属第一人民医院 2. 神经内科,3. 药剂科, 上海 ) 摘要 : 目的了解上海市第一人民医院 2015 年度临床分离病原菌的分布特点及其对常用的敏感性和耐药性情况 方法收集 2015 年 1 月至 12 月我院各病区临床采集的血 尿 粪便 痰液 引流物及分泌物等送检样本, 对分离细菌进行最低抑菌浓度及超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 检测, 依据 CLSI 2015 版药敏折点标准评价检测结果, 统计分析 2015 年度病原菌分布 构成及耐药情况 结果 2015 年度我院临床分离获得的非重复病原菌 株, 其中革兰阳性菌占 33.7%(986/2 929), 革兰阴性菌占 66.3%(1 943/2 929) 金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药株的平均检获率分别为 55.0% (165/300) 和 84.3% (156/185), 肠球菌属中耐利奈唑胺的肠球菌检获率为 2.2%(6/277) 产 ESBL 肠杆菌科细菌中, 肺炎克雷伯菌检获率为 26.9%(90/334), 大肠埃希菌检获率为 61.6%(418/678), 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌检获率为 1.6% (18/1 121), 多重耐药铜绿假单胞菌检获率为 4.6%(11/238), 多重耐药鲍曼不动杆菌检获率为 39.9%(67/168) 结论多重耐药和广泛耐药菌株检获率增多, 需加强抗菌药敏检测, 合理选择 关键词 : 细菌耐药性监测 ; 药物敏感性 ; 多重耐药菌中图分类号 :R515;R97 文献标志码 :A 文章编号 : (2016) DOI: /j.wph Analysis on drug resistance of pathogens in Shanghai general hospital in 2015 ZHANG Jin 1, WANG Xiao-ping 2, LIU Gao-lin 3, XU Hong-bing 3 * (1. Clinical Pharmacy Office, Baoji Central Hospital, Baoji ; 2. Department of Internal Neurology, 3. Department of Pharmacy, The First People s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai , China) Abstract: Objective To investigate the distribution of bacterial isolates from Shanghai general hospital in 2015, and to explore its sensitivity to commonly used antimicrobial agents and drug resistance. Methods The clinical data were collected from the blood, urine, feces, sputum, drainage and discharge inspection samples in our hospital ward from January 2015 to December The minimum inhibitory concentration and extended-spectrum b-lactamase (ESBL) test of the isolated bacteria were detected. The analysis of pathogenic bacteria distribution, composition and drug resistance was based on the CLSI 2015 edition of antimicrobial susceptibility test results. Results There were strains of pathogens were isolated and detected in our hospital in 2015, of which the gram-positive bacteria accounted for 33.7% (986/2 929), the gram-negative bacteria accounted for 66.3% (1 943/2 929). Methicillin-resistant strains in Staphylococcus aureus (MRSA) and coagulase negative Staphylococcus (MRCNS) accounted for an average of 55.0% (165/300) and 84.3% (156/185) respectively, linezolid resistant Enterococcus accounted for 2.2% (6/277). The prevalence of ESBLs producing strains were 26.9% (90/334) in Klebsiella and 61.6% (418/678) in E.coli spp on average, the 1.6% (18/1 121) E.coli were resistant to carbapenems. There were 4.6% (11/238) extensively-drug resistant strains in Pseudomonas aeruginosa and 39.9% (67/168) extensively-drug resistant strains in Acinetobacter baumannii. Conclusion Since the detection rate of multi-drug resistance and extensively drug-resistant strains are increasing, the enhanced susceptibility test and reasonable use of antibiotics are needed to be strengthened. Key words: bacterial resistance surveillance; drug sensitivity; multi-drug resistant bacterium 收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 张晋, 主管药师, 研究方向 : 药理学, 临床药学 通信作者 : 徐红冰, 硕士, 主任药师, 研究方向 : 临床药学, 药物经济学

2 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 随着耐药菌株的出现, 尤其是多重耐药 广泛耐药和全耐药菌株日益增多, 临床治疗面 临极大挑战, 已成为公共卫生领域中的棘手问题 [1] 本次研究对上海交通大学附属第一人民医院 2015 年度细菌耐药结果进行汇总 统计和分析, 为临床的合理应用及经验用药提供参考 1 资料与方法 1.1 菌株来源收集 2015 年 1 月 1 日至 12 月 31 日我院各病区临床采集的血 尿 粪便 痰液 引流物及分泌物等送样标本, 剔除同一患者相同部位分离的重复菌株, 排除已明确的污染菌, 排除患者分布科室 基础疾病 有创检查或治疗方案对本试验的影响 共收集到 株菌株, 统一进行的敏感性试验 1.2 试剂和仪器 Mueller-Hinton 琼脂 [ 美国 GIBCO 公司生产, 批号 :CM(02)-2813]; 药敏纸片 ( 英国 OXOID 公司生产 ); 全自动细菌鉴定及药敏分析系统 ( 法国梅里埃公司生产, 型号 VITEK2-compact) 1.3 方法 菌种鉴定和药敏试验具体试验操作方法及各菌种所选择的药物参照 CLSI2015 版肉汤稀释法测定的最低抑菌浓度 (MIC) [2] 质控菌株为金葡菌 ATCC 大肠埃希菌 ATCC 铜绿假单胞菌 ATCC 肺炎链球菌 ATCC 和流感嗜血杆菌 ATCC 超广谱 β 内酰胺酶检测采用头孢硝噻酚纸片检测流感嗜血杆菌的超广谱 β 内酰胺酶 (ESBL) 按 CLSI 推荐的头孢他啶或头孢噻肟纸片联合克拉维酸纸片筛选大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产 ESBL 菌株 药敏试验结果判定和数据分析参照 CLSI 2015 版各类药敏折点标准 对药敏结果进行判定 [2], 采用世界卫生组织细菌耐 药监测网提供的 WHONET5.6 统计软件分析数据 2 结果 2.1 病原菌及标本分布 2015 年我院临床分离获得非重复病原菌 株, 其中革兰阳性菌 986 株, 占 33.7%, 革兰阴性菌 株, 占 66.3% 革兰阳性菌中检获率由高到低 依次为金葡菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 无乳链 球菌 溶血性葡萄球菌和屎肠球菌 革兰阴性杆菌 检获率由高到低依次为大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 奇异变形杆菌 嗜 麦芽窄食单胞菌和产气肠杆菌 革兰阳性菌及革兰 阴性菌菌株检获情况见表 1 各类标本检获的病原菌分布情况见表 2, 检获的 株菌株中,1 283 株 (44.0%) 为尿样培养结果, 922 株 (31.0%) 为痰样培养结果,197 株 (6.0%) 为 血样培养结果,142 株 (5.0%) 为咽拭子样本培养结 果 表 株临床分离病原菌分布 Table 1 Distribution of clinical isolate by bacterial species 细菌菌株数 / 株构成比 大肠埃希菌 % 肺炎克雷伯菌 % 金葡菌 % 铜绿假单胞菌 % 粪肠球菌 % 鲍曼不动杆菌 % 奇异变形杆菌 % 表皮葡萄球菌 % 无乳链球菌 % 溶血葡萄球菌 % 屎肠球菌 % 嗜麦芽窄食单胞菌 % 其他 % 总计 % 2.2 常见耐药菌检获情况 金葡菌中甲氧西林耐药株 (MRSA) 的检获率为 55.0%(165/300), 肠球菌属中利奈唑胺耐药菌检获率

3 表 株临床分离病原菌标本来源分布 Table 2 Distribution of clinical isolates pathogenic bacterial 样本菌株数 / 株构成比 尿液 % 痰液 % 血液 197 6% 咽拭 142 5% 分泌物 67 2% 胸腹水 39 2% 伤口分泌物 32 1% 脓液 26 1% 胆汁 26 1% 眼结膜 22 1% 消化道 21 1% 导管 20 1% 体液 19 1% 生殖道分泌物 18 1% 其他 75 3% 为 2.2%(6/277), 大肠埃希菌中产 ESBL 菌株检获率为 61.6%(418/678), 肺炎克雷伯菌中产 ESBL 菌株检获率为 26.9%(90/334), 其中肠杆菌科细菌中, 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌检获率为 1.6%(18/1121) 鲍曼不动杆菌中, 多重耐药鲍曼不动杆菌检获率为 39.9%(67/168) 铜绿假单胞菌中多重耐药铜绿假单胞菌检获率为 4.6%(11/238) 2.3 革兰阳性菌对的耐药率和敏感率 葡萄球菌属金葡菌中甲氧西林耐药株 (MRSA) 检获率为 55.0%(165/300), 凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药株 (MRCNS) 检获率为 84.3%(156/185), 见表 3 对复方新诺明耐药率,MRCNS(46.1%) 高于 MRSA (4.5%), 但对其他的耐药率,MRCNS 均低于 MRSA 与金葡菌中甲氧西林敏感株 (MSSA) 和 611 表 3 临床分离耐药葡萄球菌属对的耐药率和敏感率 Table 3 Resistance and sensitivity of Staphylococcus aureus to antimicrobial agents MRSA(n=165) MSSA(n=135) MRCNS(n=156) MSCNS(n=29) 敏感 (%) 耐药 (%) 敏感 (%) 耐药 (%) 敏感 (%) 耐药 (%) 敏感 (%) 耐药 (%) 青霉素 G 红霉素 四环素 克林霉素 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 庆大霉素 复方新诺明 奎奴普丁 / 达福普汀 磷霉素 利福平 苯唑西林 氨苄西林 / 舒巴坦 头孢唑啉 阿米卡星 呋喃妥因 利奈唑胺 万古霉素 替考拉宁

4 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO 凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林敏感株 (MSCNS) 相 比,MRSA 及 MRCNS 对青霉素类药物及其他各类 的耐药率均显著升高 肠球菌属 对四环素的耐药率, 粪肠球菌高于屎肠球菌 (78.1% 对 40.3%), 但对其他耐药率, 粪 肠球菌均低于屎肠球菌 其中, 粪肠球菌和屎肠球 菌对万古霉素 替考拉宁及利奈唑胺敏感性均较高, 粪肠球菌和屎肠球菌对利奈唑胺的敏感率分别为 95.1% 和 100%, 粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素及 替考拉宁的敏感率均为 100%, 见表 4 表 4 粪肠球菌和屎肠球菌对各种的耐药率和敏感率 Table 4 Resistance and sensitivity of E.faecalis and E.fae to antimicrobial agents 粪肠球菌 (n=215) 屎肠球菌 (n=62) 敏感 (%) 耐药 (%) 敏感 (%) 耐药 (%) 四环素 利福平 红霉素 左氧氟沙星 环丙沙星 高浓度庆大霉素 青霉素 G 氨苄西林 磷霉素 利奈唑胺 呋喃妥因 万古霉素 替考拉宁 革兰阴性杆菌对的敏感率和耐药率 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌对于头孢曲松 头孢噻肟等第三代 头孢菌素及喹诺酮类药物的耐药率均超过 60%, 明 显高于肺炎克雷伯菌, 但大肠埃希菌对于碳青霉烯 类药物 复方酶抑制剂 头霉素类药物及氨基糖苷 类的耐药率均小于 5%, 明显低于肺炎克雷伯菌 除 对磷霉素 亚胺培南 复方新诺明和哌拉西林 / 他唑 巴坦外, 奇异变形杆菌对其他的耐药率均低于大肠埃希菌, 见表 非发酵革兰阴性杆菌对的耐药率和敏感率铜绿假单胞菌对耐药率均低于 20.0%, 其中对亚胺培南的耐药率为 16.2% 鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 50.0% 和 50.6%, 对头孢哌酮 / 舒巴坦 左氧氟沙星及米诺环素的耐药率均超过 30.0%, 分别为 34.1%,36.1% 和 36.6% 嗜麦芽窄食单胞菌对两种复方酶抑制剂的敏感率均低于 60%, 对喹诺酮类药物的耐药率为 26.8%( 接近 30%), 对复方新诺明及米诺环素的耐药率分别为 7.1% 和 1.8%, 均低于 10%, 见表 6 3 讨论 2015 年度我院临床检获的 株临床分离菌中 : 革兰阳性菌占 33.7%(986/2 929), 革兰阴性菌占 66.3%(1943/2 929) 由此可见, 革兰阴性菌在院内分离病原菌中仍占据主要地位 其中革兰阳性菌中, 葡萄球菌属中 MRSA 和 MRCNS 检获率分别为 55.0% 和 84.3%, 但未发现万古霉素耐药的金葡菌 (VRSA) 株 2015 年全国 CHINET 细菌耐药性监测显示,MRSA 的平均检获率为 44.6%,MRCNS 的平均检获率为 83.0%, 我院同期 MRSA 及 MRCNS 检出率则略高于 CHINET 全国平均水平 [3] 药敏试验结果显示,MRSA 和 MRCNS 对 β 内酰胺类 大环内酯类 喹诺酮类和氨基糖苷类的耐药率均高于 MSSA 和 MSCNS 由此可见,MRSA 对于多类的耐药率均处于较高水平, 导致临床可选择的有限 此外, 本次调查发现,MRSA 和 MRCNS 对利奈唑胺 替加环素和万古霉素保持高度敏感, 提示以上 3 种药物是 MRSA 和 MRCNS 感染的首选治疗药物 肠球菌属细菌中屎肠球菌 62 株占 22.4%, 粪肠球菌 215 株占 77.6%, 占比仍以粪肠球菌为主 屎肠球菌对青霉素 环丙沙星 氨苄西林 左氧氟沙星及红霉素等耐药率均高于 75%, 除四环素及利奈唑

5 表 5 肠杆菌科细菌对各种的耐药率和敏感率 Table 5 Resistance and sensitivity of Enterobacteriaceae to antimicrobial agents 大肠埃希菌 (n=678) 肺炎克雷伯菌 (n=334) 奇异变形杆菌 (n=109) 敏感 (%) 耐药 (%) 敏感 (%) 耐药 (%) 敏感 (%) 耐药 (%) 氨苄西林 哌拉西林 头孢唑啉 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢噻肟 头孢曲松 氨苄西林 / 舒巴坦 复方新诺明 氨曲南 庆大霉素 头孢他啶 头孢吡肟 妥布霉素 磷霉素 呋喃妥因 头孢美唑 头孢哌酮 / 舒巴坦 阿米卡星 头孢替坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 胺外, 屎肠球菌对其他的耐药率均明显高于粪肠球菌 粪肠球菌对呋喃妥因及氨苄西林耐药率较低, 且未发现粪肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药, 提示, 对于粪肠球菌引起的感染可选用万古霉素 替考拉宁 氨苄西林或呋喃妥因 未发现屎肠球菌对利奈唑胺 万古霉素和替考拉宁耐药, 提示, 对于屎肠球菌引起的感染可选用万古霉素 替加环素及利奈唑胺治疗 我院 2015 年度耐药监测中发现 6 株耐利奈唑胺粪肠球菌菌株, 耐药率为 2.8%(6/215), 高于 CHINET 全国平均水平, 依据 CHINET2015 数据, 全国粪肠球菌对于利奈唑胺的平均耐药率为 0.8%(25/3129) 肠球菌为院内常见致病菌, 近期关于利奈唑胺耐药 (LZDR) 肠球菌株检获率报道逐渐增多 [4] 利奈唑胺耐药机制主要包括细菌 23SrRNA 基因 V 区的基因突变 核糖体甲基转移酶基因 cfr 的 获得以及编码 50S 核糖体 L4 蛋白 rpid 基因突变 [5] 研究认为, 粪肠球菌对于利奈唑胺耐药主要与细菌 23S rrna 基因突变相关 [6] 目前已出现肠球菌对于利奈唑胺的耐药菌株相关报道, 可能与利奈唑胺的广泛使用相关, 应引起重视 [7-8] 临床需严格掌握利奈唑胺的临床使用指征, 尽量延缓耐药的发生 我院大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的检获率分别位居前两位, 与 CHINET2015 所报道的全国平

6 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.37 NO.9 表 6 非发酵革兰阴性杆菌对的耐药率和敏感率 Table 6 Resistance and sensitivity of nonfermenting gram-negative bacilli to antimicrobial agents 614 铜绿假单胞菌 (n=238) 鲍曼不动杆菌 (n=168) 嗜麦芽窄食单胞菌 (n=58) 敏感 (%) 耐药 (%) 敏感 (%) 耐药 (%) 敏感 (%) 耐药 (%) 头孢哌酮 氨曲南 亚胺培南 环丙沙星 哌拉西林 左氧氟沙星 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢他啶 美罗培南 头孢吡肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 头孢噻肟 头孢曲松 复方新诺明 米诺环素 均检获率较为接近, 且目前耐药形式较为严峻 大肠埃希菌和克雷伯菌属的主要耐药机制之一是细菌产 ESBL, 致细菌对 β 内酰胺类抗生素耐药, 此外产 ESBL 菌株对于青霉素类 氨基糖苷类和喹诺酮 类的耐药性也均显著高于非产 ESBL 菌株 [3] 本次 调查显示, 大肠埃希菌产 ESBL 菌株检获率较高为 61.6%, 略高于全国同期水平, 对于产 ESBL 菌株可考虑选择碳青霉烯类或酶抑制剂复合制剂, 大肠埃希菌对于此两类敏感性均较高 肺炎克雷伯菌虽然 ESBL 菌株检获率相对大肠埃希菌较低为 26.9%, 但肺炎克雷伯菌对于碳青霉烯类耐药率相对较高, 应引起重视 在检获的非发酵菌中, 鲍曼不动杆菌的耐药形式最严峻, 由于广谱抗生素和免疫抑制剂的广泛使 用, 出现了多重耐药和泛耐药鲍曼不动杆菌菌株 [9] 碳青霉烯类抗生素是治疗鲍曼不动杆菌重症感染的首选药物, 但近年来出现了对碳青霉烯类抗生素耐药的菌株, 同时对常用广谱敏感性也显著 下降 有报道鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率由 95% 逐年下降, 至 2015 年已经降至 40% 以下 [2] 我院 2015 年度该菌对亚胺培南和美罗培南敏感率均为 48.2% 鲍曼不动杆菌的耐药机制包括产生耐药酶, 菌膜通透性降低 主动外排增加 基因突变及整合子基因扩散 [10] 其对碳青霉烯类抗生素的耐药主要是产碳青霉烯酶, 耐药株可在医院内科室间传播 [11] 分析我院 2015 年度细菌耐药监测结果, 除头孢哌酮 / 舒巴坦 米诺环素 左氧氟沙星及阿米卡星外, 鲍曼不动杆菌对其他耐药率均大于 40%, 与全国同期基本一致 铜绿假单胞菌虽然对于多数药物的耐药率均在 20% 以下, 临床可选较多, 但值得重视的是耐碳青霉烯铜绿假单胞菌比率均高于 10%, 对临床治疗药物选择带来挑战 4 结论本院多重耐药和广泛耐药菌株不断检获, 对临床抗感染治疗带来极大挑战 与全国同期情况比较,

7 耐药情况与全国同期一致或略高于全国同期水平, 临床合理应用及耐药菌控制形势依然不容 乐观 今后需进一步加强临床应用管理及 院感控制, 以降低耐药菌的筛选压力及院内传播, 以延缓细菌耐药的持续增长 参考文献 : [1] Arias CA, Murray BE. Antibiotic-resistant bugs in the 21 st century a clinical super challenge[j]. N Engl J Med, 2009, 360(5): [2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twenty fourth informational supplement, 2015, M100-S24. [3] 胡付品, 朱德姝, 汪复, 等 年中国 CHINET 细菌耐 药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志, 2016, 15(5): [4] Ager S, Gould K. Clinical update on linezolid in the treatment of Grampositive bacterial infections[j]. Infect Drug Resist, 2012, 5(1): [5] Long KS, Vester B. Resistance to linezolid caused by modifications at its binding site on the ribosome[j]. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56(2): [6] Bourgeois-Nicolaos N, Massias L, Couson B, et al. Dose dependence of emergence of resistance to linezolid in Enterococcus faecalis in vivo[j]. J Infect Dis, 2007, 195(10): [7] 辛小娟, 黄文祥, 李佳俊. 利奈唑胺及其耐药机制研究 [J]. 中国抗生素杂志, 2013, 38(6): [8] 郭伟, 张杰. 重症监护病房中利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌感染的暴发流行 [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(2): [9] 陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 [J]. 中华医学杂志, 2012, 92(2): [10] Peleg AY, Seifert H, Paterson DL. Acinetobacter baumannii: emergence of asuccessful pathogen[j]. Clin Microbiol Rev, 2008, 21(3): [11] Ruan Z,Chen Y, Jiang Y, et al. Wide distribution of CC92 carbapenem-resistant and OXA -23-producing acinetobacter baumannii in multiple provinces of China[J]. Int J Antimicrob Agents, 2013, 42(4): ( 责任编辑 : 雷玲 ) 615 广告索引 封二 世界临床药物 杂志征稿简则 前插 3 福建汇天生物药业有限公司 封三 江苏恒瑞医药股份有限公司 前插 4 江苏豪森药业股份有限公司 封底 上海上药新亚药业有限公司 前插 5 合肥立方制药股份有限公司 前插 1 辰欣药业股份有限公司 中插 1 创新中药及植物药国际高峰论坛 前插 2 山东罗欣药业集团股份有限公司 中插 2 中国医药工业信息中心

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年金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析汪玥, 等 1997 Keywords 2015, the constituent ratio of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) was 63.3%, 59.8% an 1996 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(12) http://lcbl.amegroups.com doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2016.12.020 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2016.12.020 2013 2015 年金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析

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