抗菌药物的合理应用

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1 抗菌药物的临床应用管理及合理应用 四川大学华西医院 管玫教授 1

2 CTX-M 酶基因型不断出现并通过质粒 克隆株等方式迅速传播而流行 CTX-M 型酶分布广泛, 世界各地均有报道, 目前已经成为亚洲某些国家如中国 日本 韩国的主要 ESBLs 类型

3 质粒是是独立于细菌染色体外自我复制的 DNA 分 子 一些质粒在菌种间可自由地转移它们的 DNA 分子, 另一些只转移质粒给同种细菌, 而有些却根本 不转移它们的 DNA

4 喹诺酮 存在质粒介导各种 qnr 和 acc(6ˊ)-ib-cr 基因等耐药机制 qnr 和 β- 内酰胺酶有很强的相关性 aac(6ˊ )-Ib-cr, 一种酶导致了氨基糖苷类和喹诺酮类两种药物的失活

5 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者, 方有指征应用抗菌药物根据患者的症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果, 初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 ; 由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据, 诊断不能成立者, 以及病毒性感染者, 均无指征应用抗菌药物 抗菌药物临床应用指导原则 (2014 版 )

6 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物 : 普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 ; 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质激素等患者 ; 留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 ( 包括气管插管或气管切口 ) 患者 抗菌药物临床应用指导原则 (2014 版 )

7 四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 ( 三 ) 给药途径 对于轻 中度感染的大多数患者, 应予口服治疗, 选取口服吸收良好的抗菌药物 品种, 不必采用静脉或肌内注射给药 仅在下列情况下可先予以注射给药 : 1 不能口服或不能耐受口服给药的患者 ( 如吞咽困难者 ); 2 患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况 ( 如呕吐 严重腹泻 胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等 ); 3 所选药物有合适抗菌谱, 但无口服剂型 ; 4 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者 ( 如感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎等 ); 5 感染严重 病情进展迅速, 需给予紧急治疗的情况 ( 如血流感染 重症肺炎患者等 ); 6 患者对治疗的依从性差 肌内注射给药时难以使用较大剂量, 其吸收也受药动学等众多因素影响, 因此只适用于不能口服给药的轻 中度感染者, 不宜用于重症感染者 接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时, 应及早转为口服 给药 抗菌药物临床应用指导原则 (2014 版 )

8 抗感染治疗 诊断 药物选择及给药方案 (PK/PD) 其它

9 青霉素类抗生素 作用于 G + 细菌的青霉素 青霉素 (G) 普鲁卡因青霉素 苄星青霉素( 长效青霉素 ) 青霉素 V( 苯氧甲基青霉素 ) 对不产 β - 内酰胺酶的葡萄球菌属 溶血性链球菌 多数草绿色链球菌 肺炎链球菌均具有高度活性 百日咳杆菌 流感嗜血杆菌属也中度或高度敏感 9

10 青霉素类抗生素 耐青霉素酶青霉素 ( 异噁唑类青霉素 ) 甲氧西林 ( 现仅用于药敏试验 ) 苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林等 适用于产青霉素酶的葡萄球菌 ( 甲氧西林耐药者除外 ) 感染 ; 溶血性链球菌或 肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染

11 广谱青霉素 青霉素类抗生素 氨基青霉素 ( 氨苄西林 阿莫西林 ): 对 G+ 球菌作用与青霉素相仿, 对部分 G - 杆菌 ( 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 ) 具抗菌活性 酰脲类青霉素 ( 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 ): 对以抗铜绿假单胞菌为 代表的假单胞菌属亦有良好抗菌作用. 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所 致感染 对脆弱拟杆菌有较好的作用 11

12 头孢菌素类抗生素 对于 G+ 球菌作用最强, 敏感 G+ 球菌包括产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄 球菌, 溶血性链球菌 肺炎链球菌 但不包括耐青霉素的肺炎链球菌 对 一些 G- 杆菌有一定抗菌活性 对口腔 厌氧菌亦具有抗菌活性 对 G- 杆菌具有强大抗菌作用. 头孢米诺为头霉素 类, 拉氧头孢为氧头孢类其抗菌谱类三代头孢 一代二代三代四代 对 G+ 球菌的活性 一代, 对部分 G- 杆菌亦具有抗菌活性 头孢美唑 头孢西丁为头霉素类, 其抗菌谱类二代头孢, 但有良好的抗厌氧菌活性 对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿, 其中对阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代, 对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿, 对金葡菌等的作用较第三代头孢略强. 对厌氧菌作用 用于敏感菌所致的急性中 重度感染 12

13 各代头孢菌素抗菌特征比较 头孢菌素阳性菌阴性菌 第一代 +++ -/+ 第二代 ++ + 第三代 第四代 /7/21 华西医院管玫 13

14 头孢唑林体外抗菌谱 +++ 肺炎链球菌 葡萄球菌属 ( 耐甲氧西林葡萄球菌除外 ) 脑膜炎球菌 链球菌属 淋球菌 ++ + 大肠埃希菌 奇异变形杆菌 厌氧菌 ( 脆弱拟杆菌除外 ) 流感嗜血杆菌 MEDICOM 中国医师药师临床用药指南

15 围手术期预防应用头孢唑林 美国卫生系统药师协会 (ASHP) IDSA 外科感染学会(SIS) 及美国卫生保健流行病学会 (SHEA) 共同制定发布的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南推荐, 头孢唑啉用于 心脏搭桥术 (A 级 ) 心脏装置植入术(A 级 ) 心脏和肺移植手术(A 级 ) 胸部手术 (A 级 ) 疝修补术 (A 级 ) 胃及十二指肠手术 (A 级 ) 胆道手术 (A 级 ) 非复杂性阑尾炎切除 术 (A 级 ) 结肠和直肠手术 (A 级 ) 头颈外科清洁一污染手术 - 肿瘤切除 (A 级 ) 神经外科择期开颅脑脊液分流手术 (A 级 ) 剖宫产 (A 级 ) 子宫切除术(A 级 ) 脊柱手术 (A 级 ) 髋关节骨折修补术(A 级 ) 关节置换术(A 级 ) 泌尿外科手术 (A 级 ) 血管手术 (A 级 ) 胰脏及胰肾联合移植 (A 级 ) ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery

16 头孢硫脒 MEDICOM 中国医师药师临床用药指南

17 头孢克肟 本品为口服第三代头孢菌素 头孢克肟对多数 C 组链球菌敏感, 但 F 组和 G 组链球菌仅中度敏感 抗菌药物临床应用指导原则 (2014): 急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组 β- 溶血性链球菌, 少数为 C 组或 G 组 β- 溶血性链球菌

18 头孢克肟 金葡菌 表葡菌 青霉素耐药肺炎链球菌 D 组非肠球菌 肠球菌属 李斯特菌对头孢克肟耐药 对肠杆菌科细菌中非产 ESBL 菌株具有高度抗菌活性 ; 但肠杆菌属 其它沙雷菌属大多耐药 头孢克肟口服后生物利用度为 40-50% T1/2=3~4 小时 在体组织和体液分布的信息有限 可穿过胎盘, 胆汁和 尿中含量相对较高 ( 马丁代尔药物大典第 37 版 )

19 头孢地尼 抗菌作用与头孢克肟类似, 但对于某些肠杆菌活性低一些 其生物利用度为 16~25%

20 碳氢霉烯类抗生素 亚胺培南 / 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆 注意事项 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者 本类药物适用于各种敏感菌所致的危重感染! 不宜用于治疗轻症感染, 更不可作为预防用药 原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物 中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时, 仍需严密观察抽搐等严重不良反应 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药 20

21 酶抑制剂复合制剂 细菌产生 β 内酰胺酶是对 β 内酰胺类抗生素最常见其最重要的耐药机 制, 影响 β 内酰胺类抗生素的临床应用, 因此,β 内酰胺酶抑制剂与 β 内酰胺类的复方制剂具有临床价值 酶抑制剂复合制剂通常包含 : β- 内酰胺类抗生素 β- 内酰胺酶抑制剂

22 注意 : β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 β- 内酰胺酶抑制剂通常因仅具微弱的抗菌作用, 因此无临床意义 除了对个别细菌 ( 如舒巴坦对鲍曼不动杆菌 ) 外 对 β- 内酰胺酶具有强大的抑制作用, 与 β- 内酰胺类抗菌药物联合可保护这类抗菌药物不被细菌产生的灭活酶水解, 恢复其抗菌活性 β- 内酰胺酶抑制剂一般不增强与其配伍药物对敏感细菌或非产 β- 内酰胺酶的耐药菌的抗菌活性 不推荐 β- 内酰胺类 / β- 内酰胺酶抑制剂复方用于对配伍药物敏感菌感染和非产 β- 内酰胺酶的耐药菌感染 β- 内酰胺类 / β- 内酰胺酶抑制剂复方的抗菌作用主要取决于其中 β- 内酰胺类药物的抗菌谱和抗菌活性 克拉维酸是染色体介导的 Ⅰ 型 β- 内酰胺酶较强的诱导剂

23 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 舒巴坦对淋病奈瑟菌 脑膜炎奈瑟菌 不动杆菌属有较强的抗菌活 性, 但舒巴坦的复方制剂对不动杆菌属细菌的抗菌活性增强系由舒 巴坦本身的抗菌作用

24 大环内酯类抗生素 克拉霉素 : 对 G+ 菌的抗菌活性较红霉素略强, 淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌对其敏感, 在体内与其代谢产物协同或相加的作用从而使得对流感嗜血杆菌的活性较红霉素强 对肺炎支原体 肺炎衣原体 沙眼衣原体 溶脲脲原体的活性为红霉素的数倍, 其中对肺炎衣原体 溶脲脲原体及嗜肺军团菌为大环内酯类最强 对厌氧菌的作用较红霉素强 体外对幽门螺杆菌有强大的抗菌活性 在上 下呼吸道血药浓度是同期血药浓度的 2~6 倍 进食不影响其吸收 24

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26 四环素类 四环素类 ( 如多西环素 ) 具有广谱抗菌作用 对多数厌氧菌具抗菌活性, 但不如甲硝唑 克林霉素 对于支原体属 衣原体属 溶脲脲原体及立克次体有很好的抗微生物活性 梅毒螺旋体对其敏感 能很好渗透到大多数组织和体液中, 例如前列腺 女性生殖器官, 且可进入细胞内 作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗 : 立克次体病, 包括流行性斑疹伤寒 地方性斑疹伤寒 洛矶山热 恙虫病 柯氏立克次体肺炎和 Q 热 ; 支原体感染如支原体肺炎 解脲脲原体所致的尿道炎等 ; 衣原体属感染, 包括肺炎衣原体肺炎 鹦鹉热 性病淋巴肉芽肿 宫颈炎及沙眼衣原体感染等 ; 回归热螺旋体所致的回归热 ; 布鲁菌病 ( 需与氨基糖苷类联合应用 ); 霍乱 ; 土拉弗朗西斯杆菌所致的兔热病 ; 鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫 亦可用于对青霉素类抗生素过敏患者的破伤风 气性坏疽 雅司 梅毒 淋病和钩端螺旋 体病的治疗

27 鲍曼不动杆菌感染 : 美国 FDA 已批准米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗 (A 级 ) 推荐多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮 / 舒巴坦等联合治疗鲍曼不动 杆菌感染 (c 级 ) 嗜麦芽窄食单胞菌感染 : 米诺环素可用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染, 但临床经验有限 给药方案为米诺环素 100 mg/ 次,1 次 /12 h, 口服 (c 级 ) 多西环素体外对嗜麦芽窄食单胞菌具有抗菌活性, 但临床经验十分有限 给药方案为多西环素 100 mg/ 次,1 次 /12 h, 静脉滴注或口服 (C 级 ) 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治与防控专家共识

28 二 注意事项 四环素类 禁用于对四环素类过敏的患者 牙齿发育期患者 ( 胚胎期至 8 岁 ) 使用四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良, 故妊娠期和 8 岁以下患者不可使用该类药物 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳 四环素类可加重氮质血症, 已有肾功能损害者应避免应用四环素, 但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用 四环素类可致肝损害, 肝病患者不宜应用, 确有指征使用者减少剂量

29 林可酰胺类 这类药由于易引起假膜性结肠炎, 因此在其他药物无效时才使用 马丁代尔药物大典第 37 版 P239

30 肺孢子菌肺炎 (PCP): 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 (TMPSMX) 是治疗 PCP 的首选药物, 但部分患者因 TMP-SMX 的副作用出现不耐受或过敏时, 可以选择克林霉素联合伯氨喹啉治疗 克林霉素联合伯氨喹啉作为治疗 PCP 的备选方案, 推荐剂量为 mg/ 次,1 次 /6 h(c 级 )( 中国肺真菌 病诊断和治疗专家共识 )

31 林可酰胺类 1 禁用于对该类药物过敏的患者 注意事项 接受该类药治疗约 10% 的患者 1-2 周后出现皮疹和荨麻疹, 也有报道多形性红斑 Stevens-Johnson 综合征 剥脱性和水疱性皮炎 2 需谨慎用于胃肠病病史的患者, 特别是有结肠炎病史的患者 使用本类药物时, 如果发生明显的腹泻或结肠炎, 必须马上停药 中老年妇女更容易出现严重的腹泻或假膜性肠炎 3 因为在核糖体上的结合位点相近, 可能会竞争抑制大环内酯类的作用 4 本类药物有神经肌肉阻滞作用, 应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 5 妊娠期患者确有指征时方可慎用 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳 6 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用 7 静脉制剂应缓慢滴注, 不可静脉推注 31

32 泌尿生殖系统感染 喹诺酮类抗菌药 适应症 本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的尿路感染 ; 非淋菌性尿道炎以及宫颈炎 应注意, 目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中, 耐药株已达半数以上, 应尽量参考药敏试验结果选用 本类药物已不再推荐用于淋球菌感染 呼吸道感染 环丙沙星 氧氟沙星等 : 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 假单胞菌属等 G- 杆菌所致下呼吸道感染左氧氟沙星 莫西沙星等 : 肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽 扁桃体炎 中耳炎等, 及肺炎链球菌 支原体 衣原体等所致 CAP, 此外亦可用于 G- 杆菌所致下呼吸道感染 其他 32

33 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发 号 ( 一 ) 对主要目标细菌耐药率超过 30% 的抗菌药物, 应及时将预警信息通报本机构医务人员 ( 二 ) 对主要目标细菌耐药率超过 40% 的抗菌药物, 应慎重经验用药 ( 三 ) 对主要目标细菌耐药率超过 50% 的抗菌药物, 应参照药敏试验结果选用 ( 四 ) 对主要目标细菌耐药率超过 75% 的抗菌药物, 应暂停该类抗菌药物的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复其临床应用

34 尿路感染 ( 膀胱炎 肾盂肾炎 ) 尿路感染根据感染部位及有无合并症, 分为单纯性上尿路感染 ( 肾盂肾炎及少见的输尿管炎 ) 单纯性下尿路感染( 膀胱炎与尿道炎 ) 及复杂性尿路感染 ( 包括上 下尿路 ); 根据病程又分为急性 慢性和反复发作性 急性单纯性上 下尿路感染多见于门 急诊患者, 病原菌 80% 以上为大肠埃希菌 ; 而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见 (30%~50%), 也可为肠球菌属 变形杆菌属 克雷伯菌属 铜绿假单胞菌等 * 注 : 大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达 50% 以上, 经验性治疗不选氟喹诺酮类, 下尿路感染也不宜应用 抗菌药物临床应用指导原则

35 2010 年 WHO 结核诊疗指南中指出 : 莫西沙星 左氧氟沙星 氧氟沙星为 MDR-TB 二线治疗药物 ; 非耐药结核患者避免不必要地使用二线抗结核药物 ; 喹诺酮药物治疗结核时, 应联用其他抗结核药物, 不能单独使用 2010 年 WHO 结核诊疗指南 2009 年耐药结核化学治疗指南

36 喹诺酮类抗菌药 注意事项 18 岁以下未成年患者避免使用本类药物 制酸剂和含钙 铝 镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收, 应避免同用 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 本类药物偶可引起抽搐 癫痫 意识改变 视力损害等严重中枢神经系统不良反应, 在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生, 因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者 肾功能减退患者应用本类药物时, 需根据肾功能减退程度减量用药, 以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应 本类药物可能引起皮肤光敏反应 关节病变 肌腱炎 肌腱断裂 ( 包括各种给药途径, 有的病例可发生在停药后 ) 等, 并偶可引起心电图 QT 间期延长等 应严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药 36

37 氨基糖苷类抗生素 ( 浓度依赖性抗生素 ) 链霉素 链霉素对结核分枝杆菌有强大作用 常用药物 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 依替米星 异帕米星 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性, 对葡萄球菌属 ( 甲氧西林敏感株 ) 有抗菌活性 注意 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌 溶血性链球菌的抗菌作用均差 37

38 新生儿 婴幼儿 老年患者应尽量避免使用本类药物 临床有明确指征需应用时, 则应进行血药浓度监测, 根据监测结果调整给药方案 氨基糖苷类抗生素对社区获得上 下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌 溶血性链球菌抗菌作用差, 又有明显的耳 肾毒性, 因此对门急诊中常见的上 下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗 由于其毒性反应, 本类药物也不宜用于单纯性上 下尿路感染初发病例的治疗 抗菌药物临床应用指导原则

39 氨基糖苷类抗生素 适应症 氨基糖苷类药物常与其他抗菌药物联合使用, 1 治疗严重全身感染及其他病原体的严重感染 ( 例如链球菌 肠球菌 葡萄球菌所致的心内膜炎 ) 严重葡萄球菌或肠球菌感染 ( 庆大霉素 ) 治疗的联合用药之一 ( 非首选 ) 2 中 重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染 3 中 重度铜绿假单胞菌感染 治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的 β 内酰胺类或其他抗生素联合应用 ( 妥布霉素 阿米卡星 ) 具肾 耳毒性和神经肌肉阻滞作用 39

40 磺胺 复方磺胺甲噁唑片 大肠埃希杆菌 克雷伯菌属 肠杆菌属 奇异变形杆菌 普通变形杆菌和莫根菌属敏感菌株所致的尿路感染 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致 2 岁以上小儿急性中耳炎 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌所致的成人慢性支气管炎急性发作 由福氏或宋氏志贺菌敏感菌株所致的肠道感染 志贺菌感染 治疗卡氏肺孢子虫肺炎 (PCP), 本品系首选 说明书 40

41 嗜麦芽窄食单胞菌, 首选 热病 43 版 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识 (2013) 注意事项 : 因不易清除细菌, 下列疾病不宜选用本品作治疗或预防用药 : 中耳炎的预防或长程治疗 A 组溶血性链球菌扁桃体和咽炎 交叉过敏反应 对一种磺胺药呈现过敏的患者对其他磺胺药也可能过敏 肝脏损害 可发生黄疸 肝功能减退, 严重者可发生急性肝坏死, 故有肝功能损害患者宜避免应用 肾脏损害 可发生结晶尿 血尿和管型尿, 故服用本品期间应多饮水, 保持高尿流量, 如应用本品疗程长 剂量大时, 除多饮水外, 宜同服碳酸氢钠, 以防止此不良反应 失水 休克和老年患者应用本品易致肾损害, 应慎用或避免应用本品 肾功能减退患者不宜应用本品 41

42 相关治疗原则及病原治疗 42

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44 2012 普通感冒规范诊治的专家共识制定者 : 中国医师协会呼吸医师分会中国医师协会急诊医师分会 (CHINESE COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICANS,CCEP) 出处 : 中华内科杂志 2012 年 4 月第 51 卷第 4 期 ( 一 ) 病因 1. 病因 : 普通感冒大部分是由病毒引起的, 鼻病毒是引起普通感冒最常见的病原体, 其他病毒包括冠状病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒等 2. 危险冈素 : 感冒的危险因素包括季节变化 人群拥挤的环境 久坐的生活方式 年龄 吸烟 营养不良 应激 过度疲劳 失眠 免疫力低下等

45 症状往往在病毒感染机体后的 16 h 内出现, 并在 h 达高峰, 在 2-3 d 内达到病毒排出高峰 病毒还可直接感染下呼吸道, 导致相关的炎症反应, 诱发气道高反应性及上调支气管上皮细胞表面的黏附分子表达等, 导致下呼吸道功能障碍 临床表现 常在季节交替和冬 春季节发病, 起病较急, 早期症状主要以鼻部卡他症状为主, 可有喷嚏 鼻塞 流清水样鼻涕, 初期也可有咽部不适或咽干, 咽痒或烧灼感 2-3 d 后变为稠涕, 可有咽痛或声嘶, 有时由于咽鼓管炎可出现听力减退, 也可出现流泪 味觉迟钝 呼吸不畅 咳嗽 少量咳痰等症状 一般无发热及全身症状, 或仅有低热 严重者除发热外, 可感乏力不适 畏寒 四肢酸痛和头痛及食欲不振等全身症状 急性鼻炎 无并发症的普通感冒一般 5-7 d 后可痊愈 老年人和儿童容易出现感冒并发症 若伴有基础疾病的普通感冒患者则临床症状较重 迁延, 容易出现并发症, 使病程延长 体检可见鼻腔黏膜充血 水肿 有分泌物, 咽部轻度充血, 胸部体检多无异常 伴有基础疾病或出现并发症者可以查到相应体征 外周血象 : 白细胞总数不高或偏低, 淋巴细胞比例相对增加, 重症患者可有白细胞总数和淋巴细胞数下降 疱疹性咽峡炎 : 发病季节多发于夏季, 常见于儿童, 偶见于成人 ; 咽痛程度较重, 多伴有发热, 病程约 1 周 ; 有咽部充血, 软腭 腭垂 咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡, 周同环绕红晕 ; 病毒分离多为柯萨奇病毒 A

46 治疗 ( 一 ) 治疗原则由于感冒目前尚无特效的抗病毒药物, 故以对症治疗 缓解感冒症状为主, 同时注意休息 适当补充水分 保持室内空气流通, 避免继发细菌感染 ( 二 ) 一般治疗适当休息, 发热 病情较重或年老体弱患者应卧床休息, 戒烟 多饮水 清淡饮食, 保持鼻 咽及口腔卫生 感冒患者使用药物治疗时应首选口服药物, 避免无根据的盲目静脉补液 静脉补液仅适用于以下几种情况:(1) 因感冒导致患者原有基础疾病加重, 或出现并发症, 需要静脉给药 ;(2) 由于患者严重腹泻或高热导致脱水 电解质紊乱, 需补充水和电解质 ;(3) 南于胃肠不适 呕吐而无法进食, 需要通过补液维持身体基础代谢 抗感染药物与普通感冒普通感冒是一种自限性疾病, 多由病毒感染引起, 抗菌药物不能杀灭病毒, 故不建议用抗菌药物治疗普通感冒, 且抗菌药物预防细菌感染是无效的 虽然抗菌药物治疗普通感冒无效, 但报道, 约 50% 的患者在无医生指导下应用抗菌药物治疗普通感冒 而抗菌药物应用过程中会产生消化道副作用, 滥用抗菌药物还易诱导细菌耐药发生 只有当合并细菌感染时, 才考虑应用抗菌药物治疗, 如 : 鼻窦炎 中耳炎 肺炎等 目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物, 普通感冒无需使用抗病毒药物治疗 过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险

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48 急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染, 大多由鼻病毒 冠状病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒所致, 有时也有肠道病毒所致, 病程多为自限性, 不需要使用抗菌药物, 予以对症治疗即可痊愈, 少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染, 抗菌药物限于发热或呼吸道症状持续超过 7~10 天 并有咳嗽脓痰或流脓涕以及白细胞增高等病情出现时使用

49 急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性咽炎及扁桃体炎 青霉素为首选, 可口服阿莫西林 ; 过敏者可口服红霉素等大环内酯类 (t 1/2 长的阿奇可适当缩短疗程 ); 其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素, 但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者 49

50 急性细菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现, 不需用抗生素, 但如表 现为急起的耳部疼痛 听力下降 发热 鼓膜进行性充血和膨隆, 或已有鼓膜穿孔伴流液时, 则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断, 可予以抗菌治疗 急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见, 三者约占病原菌的近 80%; 少数为 A 组溶血性链球菌 金葡菌等 治疗原则 抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 疗程 7~10 天, 以减少复发 中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验 病原治疗 初治宜口服阿莫西林 其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素 青霉素过敏患者 ( 有青霉素过敏性休克史者除外 ), 可慎用头孢菌素类

51 急性细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染, 以累及上颌窦者为多见 病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见, 两者约占病原菌的 50% 以上 ; 卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的 10% 和 20%; 尚有少数为厌氧菌 金黄色葡萄球菌 A 组 β- 溶血性链球菌及其他革兰阴性杆菌 治疗原则 初始治疗宜覆盖肺炎链球菌 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物, 而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药 局部用血管收缩药, 以利于鼻窦内脓液引流 疗程 10~14 天, 以减少复发 病原治疗 抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同

52 成人慢性鼻窦炎 常见病原菌 : 厌氧菌 链球菌属 嗜血菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 莫拉菌 抗生素通常无效 急性发作按急性鼻窦炎治疗 热病 43 版

53 急性细菌性下呼吸道感染 急性气管 - 支气管炎 ( 急性支气管炎 ) 病毒感染多见, 且多数病例为自限性 以对症治疗为主, 不宜常规使用抗菌药物 热病 43 版 p36: 无抗生素使用指征 ( 仅有脓痰也不是抗菌治疗的指征 ); 预计咳嗽将持续 2 周, 所以使用止咳药 ± 吸入支气管扩张药

54 细支气管炎 / 喘息性支气管炎 ( 呼吸相哮鸣音 ) 主要发生于 2 岁以下婴幼儿, 常见病因是病毒感染 : 呼吸和胞病毒 RSV (50%) 副流感病毒 (25% ) 人偏肺病毒 治疗 : 抗生素无效, 主要治疗为氧疗 ( 热病 43 版 )

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57 急性感染性腹泻 治疗原则 1. 根据临床情况及时补充液体及电解质 2. 留取粪便进行粪便常规 细菌培养及药敏试验 3. 病毒及细菌毒素 ( 如食物中毒等 ) 引起的腹泻一般不需用抗菌药物 4. 结合临床情况给予抗菌药物治疗 临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药 轻症病例可口服用药 ; 病情严重者应静脉给药, 病情好转后并能口服时改为口服 5. 对于血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物

58 急性感染性腹泻 治疗原则 1. 根据临床情况及时补充液体及电解质 2. 留取粪便进行粪便常规 细菌培养及药敏试验 3. 病毒及细菌毒素 ( 如食物中毒等 ) 引起的腹泻一般不需用抗菌药物 4. 结合临床情况给予抗菌药物治疗 临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药 轻症病例可口服用药 ; 病情严重者应静脉给药, 病情好转后并能口服时改为口服 5. 对于血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物

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60 有些脱水的患儿应该去医疗保健机构, 按照治疗方案 B 进行治疗, 用口服补液法 (ORT) 和 ORS 液治疗

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63 关于雾化吸入 庆大霉素 : 在我国临床应用较多安全性尚缺乏充分的循证医学证据 地塞米松 : 地塞米松结构上无亲脂性基团, 水溶性较大, 难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用 由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少, 导致肺内沉积率低, 气道内滞留时间短, 难以通过吸入而发挥局部抗炎作用 另外, 由于其生物半衰期较长, 在体内容易蓄积, 对丘脑下部 - 垂体 - 肾上腺轴的抑制作用也增强, 因此不推荐使用 α- 糜蛋白酶 : 多肽酶, 没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用, 此外也没有配伍相关的药理学研究数据, 禁用超声方式进行雾化治疗 2012 年成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识

64 关于雾化吸入 庆大霉素 : 在我国临床应用较多安全性尚缺乏充分的循证医学证据 地塞米松 : 地塞米松结构上无亲脂性基团, 水溶性较大, 难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用 由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少, 导致肺内沉积率低, 气道内滞留时间短, 难以通过吸入而发挥局部抗炎作用 另外, 由于其生物半衰期较长, 在体内容易蓄积, 对丘脑下部 - 垂体 - 肾上腺轴的抑制作用也增强, 因此不推荐使用 α- 糜蛋白酶 : 多肽酶, 没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用, 此外也没有配伍相关的药理学研究数据, 禁用超声方式进行雾化治疗 2012 年成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识

65 没有最好的抗生素, 只有最合适的抗生素!

66 THANKS

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