儿童部分 的编写人员 上海交通大学附属儿童医院 首都儿科研究所附属儿童医院 浙江大学医学院附属儿童医院 陆权 陈慧中 陈志敏 2

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1 国家抗微生物治疗指南 解读 ---- 儿童部分 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 陆权

2 儿童部分 的编写人员 上海交通大学附属儿童医院 首都儿科研究所附属儿童医院 浙江大学医学院附属儿童医院 陆权 陈慧中 陈志敏 2

3 国家抗微生物治疗指南 儿童部分要点 概述 常见感染抗微生物经验治疗初始选择推荐 常用抗菌药物 抗病毒药物的剂量和用法 -- 附表 1 化脓性脑膜炎抗菌药物静脉滴注剂量和用法 -- 附表 2 0~16 岁儿童免疫规划疫苗接种程序表 -- 附表 3 免疫规划 Ⅱ 类自费制品儿童与成人接种表 -- 附表 4 中国特殊疫苗接种一览表 -- 附表 5 参考文献 3

4 概述 经验治疗列表推荐, 参照指南和文献 ( 国内 国外 ) 所谓经验, 除了个人经验外, 更重要是他人积累的经验 文献资料 ( 尤其是设计严谨的双盲随机对照研究资料 ) 的总结经验 经验选择应综合感染部位 患儿年龄 疾病严重度 影像学 实验室检查 细菌耐药的流行病学 原先抗菌药物使用情况和全身脏器 ( 肝 肾 ) 功能状况等 4

5 表 3-1 儿童抗菌药物临床应用注意事项 氯霉素类对造血系统有毒副作用, 尤其口服剂型可能导致再生障碍性贫血, 虽发生率仅 1/24500~1/40800, 但曾用过氯霉素者发生率是未用者的 13 倍,12 岁以下儿童较多见, 氯霉素在新生儿尤其早产儿可以引起灰婴综合征, 因此目前这类药物除化脓性脑膜炎外, 在儿科使用已很有限 四环素类选择性沉积在牙和骨骼中, 与钙结合引起牙釉质和骨质发育不全, 牙齿变黄并影响婴幼儿骨骼正常发育, 故不可用于 8 岁以下患儿 5

6 表 3-1 儿童抗菌药物临床应用注意事项 多肽类抗菌药物包括多黏菌素 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 杆菌肽等, 其抗菌谱窄 选择性强, 目前在儿科全身使用的万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁, 主要针对耐甲氧西林金葡菌 (MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) 以及多重耐药肺炎链球菌 (MDRP), 不宜用作抗革兰阳性菌的首选 利福霉素类利福平 利福定 利福喷丁均有一定的肝功能损害, 儿科限用于结核病 麻风病和 MRSA 感染时联合用药 磺胺类 : 其可能引起肝肾损害 高铁血红蛋白血症等, 磺胺类在婴幼儿慎用,2 月龄以下禁用 6

7 表 3-1 儿童抗菌药物临床应用注意事项 氨基糖苷类有明确的耳 肾毒性, 在内耳外淋巴液中浓度超过其在其它组织中浓度的 670 倍, 而且一旦进入内耳, 半衰期比其在血清中延长 15 倍 耳毒性在大剂量时达 44%, 其有效血清浓度和中毒浓度甚接近 小儿应尽量避免应用氨基糖苷类, 仅在应用指征明确且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用, 但在治疗过程中宜严密观察 有条件者应进行血药浓度监测 氨基糖苷类不宜作为儿科轻 ~ 中度感染和门急诊的一线用药 7

8 表 3-1 儿童抗菌药物临床应用注意事项 氟喹诺酮类因其在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变, 该类药物避免用于 18 岁以下未成年儿童 林可酰胺类 :4 岁以下慎用, 新生儿禁用 本类药具神经肌肉阻滞作用, 并可增强其他神经肌肉阻滞剂的作用, 应尽可能避免相互合用, 注意密切观察 8

9 表 3-2 儿科常见感染的抗微生物治疗 6 个方面 : 感染, 伴随状况, 病原体, 首选治疗, 备选治疗, 备注 眼及眼周感染沙眼, 化脓性结膜炎, 角膜炎, 泪小管炎, 泪囊炎, 眼内炎, 眼眶蜂窝织炎 耳鼻咽喉感染外耳道炎, 中耳炎, 咽炎 / 扁桃体炎, 会厌炎, 扁桃体脓肿, 感染性颈静脉炎, 喉炎 / 喉气管炎, 鼻炎 鼻窦炎 中枢神经系统感染脑脓肿, 硬膜下积脓, 脑炎, 无菌性脑膜炎, 急性细菌性脑膜炎 ( 经验治疗 ; 特异性治疗 ) 9

10 表 3-2 儿科常见感染的抗微生物治疗 下呼吸道感染细支气管炎, 气管 - 支气管炎, 肺炎 ( 新生儿,1-3 月龄,4 个月 -5 岁,5-18 岁非住院 免疫功能健全者,2-18 岁住院 免疫功能健全者, 疑似或确诊 CA- MRSA) 消化道感染肠炎, 新生儿及早产儿坏死性肠炎, 儿童抗菌药物相关性腹泻 腹腔感染儿童胆囊炎 胆管炎, 儿童细菌性腹膜炎, 急性坏死性胰腺炎并感染 10

11 表 3-2 儿科常见感染的抗微生物治疗 心血管感染儿童感染性心内膜炎, 化脓性心包炎, 念珠菌性心包炎, 风湿性心脏炎 血流感染新生儿血流感染, 婴幼儿和年长儿血流感染, 脓毒症, 血管 / 静脉导管感染, 感染性休克 ( 菌血症休克, 脓毒性休克 ) 葡萄球菌中毒休克综合征, 链球菌中毒休克综合征, 破伤风毒素致脓毒症 骨关节感染骨髓炎 ( 血源性 ), 化脓 ( 细菌 ) 性关节炎 11

12 表 3-2 儿科常见感染的抗微生物治疗 泌尿道感染急性尿路感染, 慢性尿路感染, 有 3-4 级尿液反流者尿路感染 皮肤与软组织感染毛囊炎 ( 疖 - 痈 ), 脓疱病, 新生儿头皮脓肿, 新生儿脐炎, 蜂窝织炎, 烫伤样皮肤综合征 (SSSS), 中毒休克综合征 (TSS) 性传播性疾病 免疫功能缺陷者感染 抗菌药物预防性应用 梅毒, 淋病 中性粒细胞减少症伴发热 常见传染病病原治疗的抗菌药物选择 12

13 表 常用抗菌药物 抗病毒药物的剂量和用法 药物, 用药途径 剂量 以 mg/kg. 次, 给药频次 表示 体重 <2 千克日龄 0-7d, 日龄 8-28d 体重 2 千克日龄 0-7d, 日龄 8-28d 日龄 >28d 13

14 表 常用抗菌药物 抗病毒药物的剂量和用法 青霉素类 青霉素 G, 青霉素 V, 氨苄西林口服到, 氨 苄西林钠, 氨苄西林钠 - 舒巴坦钠 2:1 注射剂, 阿莫西林口服剂, 阿莫西林 - 克拉维酸 7:1 口服剂 5:1 注射剂, 阿莫西林 - 舒巴坦 1:1 片剂 2:1 注射剂, 苯唑西林钠, 氯唑西林, 氯唑西林钠, 美洛西林钠, 羧苄西林钠, 哌拉西林钠, 哌拉西林钠 / 他唑巴坦钠 8:1 注射剂, 替卡西林钠 / 克拉维酸钾 15:1 注射剂 14

15 表 常用抗菌药物 抗病毒药物的剂量和用法 头孢菌素类头孢唑啉 头孢拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢硫咪 头孢克洛 头孢丙烯 头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 氯碳头孢 头孢地尼 头孢克肟 头孢布烯 头孢泊肟 头孢唑肟钠 头孢西丁钠 头孢美唑钠 头孢他啶钠 头孢噻肟钠 头孢曲松钠 头孢哌酮钠 头孢哌酮钠 / 舒巴坦钠 2:1 注射剂 头孢吡肟 碳青霉烯类亚胺培南 / 西司他汀, 美罗培南, 帕尼 培南 / 倍他米隆, 厄他培南 大环内酯类 红霉素 依托红霉素 琥乙红霉素 阿奇霉素 克拉霉素 罗红霉素 15

16 表 常用抗菌药物 抗病毒药物的剂量和用法 四环素类 ( 限 8 岁 ) 四环素 多西环素 米诺环素 替加环素 糖肽类 恶唑酮类 氨基糖苷类 其他抗菌药物 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 阿米卡星 庆大霉素 / 妥布霉素 氨曲南 利福平 夫西地酸 环丙沙星 磺胺甲噁唑 复方磺胺甲基异噁唑 5:1 制剂 克林霉素 磷霉素 多黏菌素 氯霉素 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 16

17 表 常用抗菌药物 抗病毒药物的剂量和用法 抗结核药物 mg/kg.d( 每日最大剂量 mg) 异烟肼 利福平 利福霉素钠 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇 利福布汀 对氨基水杨酸 卫非宁 抗真菌药物 制霉菌素 两性霉素 B 两性霉素 B 脂质 / 两性霉素 B 脂质复合体 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 ( 限 >2y) 5- 氟胞嘧啶 卡泊芬净 抗病毒药 利巴韦林 阿昔洛韦 更昔洛韦 伐昔洛韦 泛昔洛韦 奥司他韦 扎那米韦 金刚烷胺 西多福韦 17

18 表 化脓性脑膜炎抗菌药物静脉滴注剂量和用法 剂量 径均为静滴 以 mg/kg. 次, 给药频次 表示, 给药途 年龄分组 0-7d, 年龄 8-28d, 年龄 >28d 推荐抗菌药物 青霉素 G 氨芐西林 苯唑西林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟 氯霉素 庆大霉素 阿米卡星 妥布霉素 万古霉素 利福平 美罗培南 帕尼培南 复方磺胺甲基异噁唑 18

19 表 说明 氨基糖苷类用药期间需监测药物血清峰值浓度和谷浓度 万古霉素维持血清谷浓度为 15-20µg/ml 利福平不宜单独使用, 利福平适用于对 β- 内酰胺类抗生素严重过敏的 PSSP 脑膜炎者 利福平推荐最大剂量是 600mg/d 对 VLBW (<2000 g) 建议使用剂量下限并延长用药间隔 对 PSSP 脑膜炎患儿, 可以首选大剂量青霉素 G 静滴 对 PNSP 脑膜炎者, 选择头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素治疗 19

20 表 说明 氯霉素注射剂,AAP 批准可用于婴幼儿和儿童 脑膜炎, 对 PNSP 脑膜炎并不推荐, 因为届时 细菌虽可被抑制, 但不能被杀灭 推荐美罗培南 帕尼培南用于婴幼儿和儿童脑膜炎, 其引起癫痫危险性远低于亚胺培南 亚胺培南有导致癫痫的风险, 故脑膜炎患儿无使用指征 20

21 表 ~16 岁儿童免疫规划疫苗接种程序表 中华人民共和国卫生部. 扩大国家免疫规划实施方案. 中国疫苗和免疫. 2008, 14:

22 表 说明 表中所列免疫规划疫苗又称 Ⅰ 类疫苗, 是指政府免费向公民提供, 公民应当依照政府的规定受种的疫苗 Ⅱ 类疫苗, 是指自愿选择自费接种的疫苗, 包括乙脑减毒活疫苗 流脑疫苗 A+C 流脑疫苗 风疹疫苗 甲肝疫苗 狂犬疫苗 麻疹风疹腮腺炎三联疫苗 口服轮状疫苗 麻疹风疹二联疫苗 麻疹腮腺炎二联疫苗 水痘疫苗 10μg 乙肝疫苗 无细胞百白破三联疫苗 流感疫苗 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗 (HIB) 肺炎链球菌蛋白结合疫苗 (PCV7) 等 22

23 我国儿童疫苗历史 计划免疫前期 (1949~1977) 牛痘苗 卡介苗 霍乱疫苗 鼠疫疫苗 斑疹伤寒疫苗 伤寒疫苗 百日咳疫苗,20 世纪 70 年代消灭天花! 计划免疫时期 (1978~2007) 4 苗防 6 病,5 苗防 7 病 卡介苗 口服灰髓炎疫苗 白百破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 免疫规划时期 (2007~ 至今 ) 11 苗防 12 病 增加风疹疫苗 流腮疫苗 流脑 A 疫苗 流脑 A+C 疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 疫情高发区,16~60 岁农村居民接种出血热疫苗, 储备炭疽疫苗和钩端螺旋体疫苗 (14 苗防 15 病 ) 中华人民共和国卫生部. 扩大国家免疫规划实施方案. 中国疫苗和免疫. 2008, 14:

24 儿童医院抗菌药物品种 三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种 二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种 口腔医院 肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种 儿童医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过 10 种 妇产医院 ( 含妇幼保健院 ) 抗菌药物品种原则上不超过 40 种 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种 卫办医政发 号 : 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗 菌药物临床应用专项整治活动的通知 24

25 儿童医院抗菌药物使用率和使用强度 儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 25% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过 50% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 20DDDs 以下 ( 按成人规定日剂量标准计算 ) 卫办医政发 号 : 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗 菌药物临床应用专项整治活动的通知 25

26 谢谢各位 26

27 内科感染的经验性治疗 上海中山医院呼吸科主任 何礼贤教授

28 指南 编写的基本考虑 主要内科感染性疾病经验性治疗要点 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换? 2

29 作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一, 为临床抗感染治疗提供更具体 更直接的指导和参考 ; 体现中国抗感染治疗 ( 包括细菌耐药 ) 的特点和临床实践, 同时参考国际文献, 包括桑福德抗微生物治疗指南 热病, 但不是 中国版热病 ; 凡属于 中国国家处方集 的药物按其适应证都予列入 在省市抗菌药物遴选目录下为临床提供多种选择 ; 反映抗感染治疗新进展, 特别是基于 PK/PD 的研究, 对某些药物的应用方案 ( 剂量 频次 ) 作了新的推荐, 与说明书 药典 教科书略有不同, 符合当今耐药时代合理 正确用好现有抗菌药物的要求 3

30 抗生素的药动学 / 药效学参数 药物浓度 MIC 0 Cmax AUC T Peak:MIC- 氨基糖甙 Cmax/MIC 8~12, 临床有效率 90% 临界值 :Cmax/MIC 10~12 AUC:MIC(AUIC)- 氟喹诺酮 糖肽类 AUIC <125, 细菌清除率 <30% AUIC>125, 细菌清除率 80% 临界值 AUIC >125( 糖肽类 >400) T>MIC - ß 内酰胺类 大环内酯 类 ( 除外阿奇 ) 糖肽类 利奈唑胺 抑菌效应 杀菌效应 青霉素类 30% 50% 头孢菌素 35-40% 60-70% 碳青霉烯类 20-30% 40-50% 时间 ( 小时 ) Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, Ambrose PG, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press. 4

31 PK/PD 指导抗生素临床应用 总住院天数 * 失败 病死率 PK/PD 调整 11 (7-16) 39/223 (17.5%) P< % P<0.1 PK/PD 未调整 16 (9-23 ) 147/457 (31.9 %) 10.1% 无血清浓度 * 从诊断感染起 Scaglione F. IJAA

32 美罗培南 3 小时点滴给药有效的临床病例 100 g/ml MIC=16 g/ml 浓 度 时间 (h) 2g, q8h, 3h 点滴 %T>MIC MDR 洋葱伯克霍尔德菌 40% Kuti, J.L., et al. Pharmacotherapy, 2004; 24(11):

33 Probability of Developing Resistance Probability of remaining susceptible (%) 100 AUC 0 24h :MIC Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin) Days from initiation of therapy AUC 0 24h :MIC <100 Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother1998;42:

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35 铜绿假单胞菌敏感性折点没有改变 9

36

37 Jonh Hopkins 抗生素指南 MDR 和产 KPC 酶耐碳青霉烯酶 GNB MEP CFP CZD Pip/Tzb Colistin 2.0 q8h 滴注 3h 2.0 负荷量 30min, 此后 6.0 持续滴注 2.0 负荷量 30min, 此后 6.0 持续滴注 q4h 滴注 4h; 或 4.5 q6h, 滴注 4h 5mg/kg 首剂, 此后 2.5mg/kg q12h Amp/Sulb 3.0 滴注 q4h (MDR-A.b) Tigecyclin 100mg 首剂, 此后 50mg q12h 11

38 本指南关于剂量的推荐 安全性较高的药物适当放宽 : 如头孢他啶 / 吡肟 2.0IVgtt,q12-8h 安全性可能存在 隐忧 的药物取谨慎态度 : 如左氧氟沙星暂未推荐 750mg qd; 环丙沙星 400mgIVgtt q12h( 美国 400mg q8h); 阿米卡星 0.2IVgtt q12-8h( 美国 15~20/kg.d -1 ) 等剂量在本指南均未推荐 12

39 指南 编写的基本考虑 主要内科感染性疾病经验性治疗概述 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换? 13

40 呼吸系统感染 上呼吸道感染 急性上呼吸道感染 : 病毒感染, 无抗菌治疗指征 急性咽炎 / 扁桃体炎 : 必须覆盖 溶血性链球菌, 青霉素 大环内酯类 头孢菌素, 疗程不短于 10 天 ( 阿奇霉素除外 ) 说明 : 普通感冒 鼻窦炎 中耳炎置于耳鼻咽喉感染 感冒 / 急性上呼吸道感染抗菌治疗指征 症状持续超过 1 周 白细胞增高 黄脓涕 / 痰 伴严重基础疾病, 如 Ⅱ 级以上 COPD 14

41 呼吸系统感染 社区获得性肺炎 (CAP) 病情严重性评估, 决定治疗场所 (CURB65 评分 ); 住院患者及时实施转换治疗 ; 基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体 : ß- 内酰胺类 + 大环内酯类 Vs 呼吸喹诺酮类优劣存在争议 ; 住 ICU 患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素, 从而选择不同治疗, 并要求覆盖军团菌 15

42 治疗场所选择 :CURB-65 评分系统 患者评分 0-1 分, 死亡率 <2% 可能适合家庭护理 患者评分为 2, 死亡风险达 9% 考虑入院治疗 患者评分 >2 死亡风险更高 (>19%) 作为重症 CAP 患者接受入院治疗 * 对人 地点 时间的认知障碍. Lim WS et al. Thorax. 2003;58: CURB-65 评分系统 治疗选择 符合以下任一因素 : C- 意识障碍 * U- 尿素氮 >7 mmol/l R- 呼吸频速 30/min B- 血压 (SBP <90 mmhg or DBP 60 mm Hg) 年龄 65 years 0 或 组 1 死亡率低 (1.5%) (n=324, 死亡 =5) 家庭治疗 组 2 死亡率居中 (9.2%) (n=184, 死亡 =17) 考虑住院治疗 可以选择短期住院 医院门诊随访 组 3 死亡率高 (22%) (n=210, 死亡 =47) 以重症肺炎入院治疗, 特别是 CURB-65 评分 = 4 或 5 时应考虑入住 ICU

43 CAP 抗菌治疗疗程和转换治疗 疗程 : 一般 7~14d, 至少 5 天 ; 转换治疗 switching therapy( 静脉 口服 ) 定义 ; 血药浓度稳定 序贯治疗 ( 如喹诺酮类 ) 血药浓度降低 降级治疗 (ß- 内酰胺类 ) 二者合称转换治疗 指征 : 血流动力学稳定, 临床症状改善, 胃肠功能正常, 能口服药物 17

44 医院获得性肺炎 (HAP) 概念 : 包括 VAP, 不单独分出 HCAP; 根据发病时间 ( 以 5 天为界 ) 和有无 MDR 危险因素分为 2 组, 选择治疗 ; MDR 危险因素评估 : 近 90 天内接受过抗菌药物治疗或住院 ; 本次住院 5 天, 或 MV 7 天 ; 定期到医院静脉点注药物或透析治疗 ; 居住在护理院或长期护理机构 ; 免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗 ; 所在社区或 ICU 存在高频率耐药菌 18

45 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 抗菌治疗 : 1 具有呼吸困难 痰量增加 咳脓痰 3 项症状者 ; 2 具备上述 3 项症状中的 2 项, 且必须具备咳脓痰者 ; 3 严重发作需要有创或无创的机械通气者 铜绿假单胞菌的危险因素有 : 1 近期住院治疗 ; 2 频繁 (>4 次 / 年 ) 或近期 (<3 个月 ) 接受过抗菌药物治疗 ; 3 病情严重 (FEV1<30%) 4 既往加重期分离出铜绿假单胞菌或有定植者 警惕 : 长期应用广谱抗生素和糖皮质激素者应高度警惕合并曲霉感染的 可能 ; 对确定或高度怀疑流感病毒感染者, 应予抗病毒治疗 说明 :AECB 19

46 心脏与血流感染 血流感染 ( 可合并心内膜炎 ) 心脏 ( 本身 ) 感染 : 心内膜炎 心包炎心肌炎 ( 病毒 ) 辅助装置相关感染 20

47 心脏与血流感染 血流感染 ( 败血症 ) 术语 : 传统概念 现代概念 近来常用 菌血症 (bacteriemia) 败血症 (septicemia,sepsis) 脓毒血症 (pyemia) 全身炎症反应综合征 (SIRS) 脓毒症 (sepsis) 严重脓毒症 (sever sepsis) 脓毒症休克 (sepsis shock) 多脏器功能不全综合征 ( MODS) 血流感染 (blood stream infection,bsi) = 败 ( 菌 ) 血症 脓毒症 / 严重脓毒症 本指南不关注术语和概念之争, 将 BSI 与败血症视作等同 21

48 心脏与血流感染 原发性血流感染 ( 败血症 ) 经验性治疗 : 常规覆盖 G + 球菌 重症患者同时覆盖 G - 杆菌 多次重复血培养 ( 规范化操作 ) 继发性血流感染 ( 败血症 ) 经验性治疗 : 根据原发感染 { 肺炎 泌尿系感染 胆囊 ( 管 ) 炎 } 的常见病原体选择药物 反复查找病原体 原发灶处理 22

49 心脏与血流感染 : 举例 感染性心内膜炎 类型 / 伴随情况病原体首选治疗备选治疗 天然瓣膜 链球菌, 青霉素 / 氨苄西林 万古霉素 非吸毒者 葡萄球菌, + 苯唑西林 6~8W + 庆大霉素 肠球菌等 + 庆大霉素最初 1~2W ( 监测肾功能 ) 天然瓣膜 金葡菌为主, 万古霉素 达托霉素 吸毒者 其他少见 ( 体重 >100kg 者 1.5IVgtt q12h) 注 :1. 要重视血培养, 要求在用药前 min, 各抽取 1 套 2 瓶标本 ; 2. 手术指征 : 心衰 瓣周感染 多发栓塞 巨大 ( >10mm) 活动性赘生物 耐 药菌感染 真菌感染 3.MSSA 感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等, 不用万古霉素 23

50 心脏与血流感染 : 举例 感染性心内膜炎 类型 / 伴随情况病原体首选治疗备选治疗 人工瓣膜表葡 金葡 ; 万古霉素 + 庆大达托霉素 早期 ( 术后 <2m) 罕见肠杆菌科 + 利福平 ( 注意真菌肾功能 ) 人工瓣膜 后期 ( 术后 <2m) 表葡 草绿 同上 同上 色链球菌 肠球菌 金葡菌 注 :1. 手术指征 : 金葡菌感染 真菌感染 心衰 合并糖尿病 / 肾衰 瓣周感染 24

51 腹腔与消化道感染 定位 腹膜 腹腔 胃肠道 脏器 病原体 肠杆菌科很常见, 不同疾病有差异 特殊病原体 : 沙门菌属 志贺菌属 幽门螺杆菌 治疗 抗菌治疗, 但有例外 : 大肠杆菌 O157:H7 腹泻早期不推荐抗菌治疗, 因其增加溶血尿毒综合征 (HUS) 风险 25

52 指南 编写的基本考虑 主要内科感染性疾病经验性治疗概述 如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换? 26

53 什么是经验性治疗 (empiric therapy) 经验性治疗的经验决不是个人的狭溢经验或习惯用药 经验性治疗是指在尚未或不能获得病原学诊断情况下, 参考下列信息和知识而实施抗菌治疗 : 某类 ( 种 ) 感染的病原谱及其流行病学分布规律和相关危险因素 临床病情和病理生理 : 严重程度 免疫状态 用药限制因素 ( 肝 肾功能 ) 抗生素知识 当地耐药情况 指南和循征医学证据 27

54 经验性治疗的必要性和合理性 临床微生物诊断技术发展滞后和局限性 ; 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本 ; 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 ; 为改善预后, 任何感染特别中 重症感染都必须及早抗菌治疗 ; 广谱 强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证 28

55 经验性抗菌治疗 : 关键 Appropriate Treatment ( 恰当或确当治疗 ): matching AB sensitivities of the organism to AB Used Adequate Treatment ( 充分 足够或适当治疗 ): appropriate tretment + correct dose,penetration tosite of infection,andcombination(if needed) 29

56 经验性治疗的不足和弊病 临床判断与决策难度高, 受医生个人因素影响很大 ; 感染诊断每每不能确立, 而病原体及其耐药评估更为困难, 容易形成 广谱覆盖换取疗效 的错误思维, 导致抗生素过度使用, 驱动耐药, 增加医疗负担 ; 给不规范行为留下空隙 30

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58 CAP:血培养的价值 纽约市 Jacobi医学中心 对 年自急诊科住 院的连续性 CAP 821例回顾性分析 符合研究标 准355 例 抗生素应用前至少一次血培养 结果 假阳性10% 真阳性9% 根据血培养结果 调整抗生素治疗5% 结论 免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得 怀疑 血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的 改变 没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而 调整抗生素治疗 Emerg Med J 2004, 12:

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60 IDSA/ATS CAP 指南 : 按临床情况选择病原学检查 适应症血培养痰培养军团菌 UAT 肺炎链球菌 UAT 其他 进入 ICU # 门诊抗生素治疗失败 空洞浸润 白细胞减少 严重酗酒 严重慢性肝病 严重阻塞性 / 结构性肺病 无脾症 ( 解剖性 / 功能性 ) 近期旅游史 ( 两周内 ) + 军团菌 UAT(+) f NA 肺炎链球菌 UAT(+) NA 胸腔积液 UAT 为尿抗原试验,NA 表示不适用 ;# 如果已气管插管则气管内吸引, 尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗 ; 真菌和结核杆菌培养 ;+ 详见 CAP 指南全文 ;f 军团菌特殊培养基 ; 胸穿和胸水培养 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S

61 CAP:Effect of Early Administration of Antibiotics on Outcomes 变量总计 4 h 内给抗生素 4h 后给抗生素校正的 OR p Value 30- 天死亡率 住院死亡率 住院时间 >5 天的百分率 30 天再入院率

62 抗菌药物治疗不当对病死率的影响 Luna Álvarez-Lerma Rello Kolle f Cle c'h Garnacho-M onte ro 治疗得当治疗不当 呼吸机相关性肺炎 存活率 % Luna C, et al. Chest 1997; 111: Á lvarez-lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: Clec h C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31:

63 Survival rate (%) 早期有效的抗生素治疗 : 6h 黄金时间 脓毒症低血压发生后第 1h(H1) 内接受有效抗生素治疗者 : 存活率 79.9% 脓毒症低血压发生后接受有效抗生素每延误 1h: 存活率平均降低 7.6% 100% 80% 79.9% 70.5% 60% 40% 20% 42.0% 25.4% 0% H1 H2 H5-6 H9-12 time Crit Care Med 2006; 34: Mortality risk 37

64 当前病原学诊断中存在的问题 不重视, 送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后, 观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 38

65 Gram's stain and culture 由于口咽部细菌污染, 痰涂片和培养不可靠 ; 许多多核白细胞和细胞的出现, 并且形态与培养分离到的细菌相一致, 其预测力度提高 ; 质量良好的痰标本能够用来没有分离到 MRSA 或假单胞菌一类病原体能够用来缩窄抗菌治疗的抗菌谱 ; 血培养阳性非常有帮助, 但阳性率低 39

66 1. Eur J Microbiol Infect Dis 1994;13: Chest 2001;120: Crit Care Med 2004;32: Gram's stain and culture 直接涂片阴性 : - 先期抗菌治疗 - 类固醇药物使用 - 存在铜绿假单胞菌时 1 微生物学发现的临床意义主要根据两条规则 : 1. 出现胞内菌 2. 革兰染色阳性结果对初始抗菌治疗的药物选择很有帮助, 但是不能诊断肺炎 2 侵袭性诊断技术支气管镜或气管吸引物定量培养不影响降阶梯治疗的比率和病死率 3

67 如何实施经验性治疗? 两个评估 : 1. 病原体及其耐药性 ( 流行病学 相关危险因素 ) 2. 病情严重程度 两个参考 1. 指南 2. 所在医院 地方的资料 41

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70 CAP 严重程度评估用哪个系统? 优点缺点 PSI 很有价值, 研究的有用工具 计算复杂 ; 使用 MV 或 Vasopressor 者不适用 CURB65 实用, 简单 使用 MV 或 Vasopressor 者不适用 CRB65 实用, 简单, 适用于社区 同上 SMARTCOP 预测使用 MV 或 Vasopressor 复杂 很有用 修正 ATS 标准 预则入住 ICU 很有用 由于不同 ICU 之间的差异, 严重性测评欠准确 ; 临床? 44

71 CURB-65 评分系统 符合以下任一因素 : 每项记 1 分 C- 意识障碍 * U- 尿素氮 >7 mmol/l R- 呼吸频速 30/min B- 血压 (SBP <90 mmhg or DBP 60 mm Hg) 年龄 65 years CURB-65 评分系 0 或 组 1 死亡率低 (1.5%) (n=324, 死亡 =5) 家庭治疗 * 对人 地点 时间的认知障碍. Lim WS et al. Thorax. 2003;58: 组 2 死亡率居中 (9.2%) (n=184, 死亡 =17) 场所选择 考虑住院治疗可以选择短期住院 医院门诊随访 组 3 死亡率高 (22%) (n=210, 死亡 =47) 以重症肺炎入院治疗, 特别是 CURB- 65 评分 = 4 或 5 时应考虑入住 ICU 45

72 2011 年 ERS/ESCMID 下呼吸道感染治疗指南 补充 : 社区下呼吸道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗 疑似肺炎重度患者 ( 呼吸急促 心动过速 低血压 意识模糊 ) 均需入院 治疗 抗菌治疗无效患者 老年患者存在相关合并症 ( 如糖尿病 心衰 中重度慢阻肺 肝肾疾患 恶性疾病 ) 疑似肺栓塞患者 疑似恶性肺部疾患 Woodhead M. et al.clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6):

73 CAP: 经验治疗与目标治疗的结合 非感染患者 患者入院 诊断 感染患者 第一步 X-ray 检查 初步区分感染和非感染 微生物和其他实验室标本送检第二步 病情严重性评估 治疗场所选择 经验性选择可覆盖常见 病原体的抗菌药物治疗 治疗有效 病原学检查初始治疗无效结合病原学检查结果调整治疗方案 第三步 病原体评估 耐药性评估 第四步 制定和实施合理的初始经验性抗菌治疗 初始治疗反应和病原体检查结果的综合评估 下一步治疗方案

74 HAP: 经验治疗和目标治疗的结合 2005 ATS 指南 怀疑患有 HAP, VAP 或 HCAP 获得下呼吸道样本进行培养 ( 定量或半定量 ) 和镜检 除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小, 否则采取图 2 或当地微生物学资料进行经验性抗菌治疗 第 2 和 3 天检查培养结果和临床反应 :( 体温 白细胞 胸片 氧供 脓 性痰液 血液动力学变化和器官功能 48~72 小时临床改善 培养 - 否 是培养 + 培养 - 培养 + 寻找其它病原体 并发症 其它终点或其它部位感染 调整抗菌治疗寻找其它病原体 并发症 其它终点或其它部位感染 考虑停止抗菌治疗 如果可能的话, 升级抗菌治疗 继续治疗 7~8 天再评估 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:

75 临床治疗反应的评价指标问题 SIRS+ 器官感染的相应表现 ; 肺炎的评价还包括 : 意识水平 痰的性状 氧合状况 气道阻力 肺顺应性等, 影像学改善常常较迟, 不能作为主要参考指标 ; 发热是重要指标, 但不要看成唯一指标 ; 49

76 初始经验性治疗反应和病原体检测结果 : 综合评价 通常在治疗 48-72h 后进行, 如果此时尚难以作出判断, 病情允许, 可以暂时不改变治疗,48h 后再行评估 ; 痰培养 MRSA P.A 等 MDRO 真阴性, 停药相应药物 ; 初始经验性治疗 有效 :1 继续原方案 24~48h 再作评估 2 先停用联合治疗方案中的 AMG 3 培养阴性和 CPIS 积分未增加甚至下降, 均可降 阶梯甚至停药 无效原因 : 原方案覆盖不足 耐药 并发症 诊断有误 处理 : 分清原因, 针对性处置 不搞 抗生素轮番大战 50

77 Suspected VAP Broad Initial Antimicrobial Coverage Mecrobiology Results? Cilinical Response? 责任病原体诊断明确靶向治疗 狭义降阶梯 Narrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibility Longer course if delayed response or NF GNR MRSA? Pseudomonas? Acinetobacter? ESBLs? Legionella? 微生物检真阴性, 停药 Discontinue antimicrobial if culture negative Shorter course if good response and non-nf GNR 疗效好, 短程治疗 Fig Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilatorassociated pneumonia.from left to right:ventilator-associated pneumonia is suspected 51

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80 感染性疾病的病原治疗 北京大学人民医院检验科主任 王辉教授

81 细菌感染目标治疗 菌种 首选 次选 备注 苯唑西林 氯唑西林 头孢唑林 头孢呋辛 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus(mssa) 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 Methicillin-susceptible coagulase negative Staphylococci(MSCoN) 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(mrsa) 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 Methicillin-resistant coagulase 万古霉素或去甲万古霉素 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 克林霉素 厄他培南 β 内酰胺类 -β 内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类 利奈唑胺 达托霉素, 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶治疗也有效果, 但一般情况下不选择 利奈唑胺 替考拉宁 替加环素体外有抗 MRSA 达托霉素 磺胺甲噁活性, 混合感染等特殊情唑 / 甲氧苄啶况下使用 negative Staphylococci(MRSCoN) 腐生葡萄球菌 Staphylococcus 对多数用于治疗泌尿阿莫西林 / 克拉维酸, saprophyticus 感染的抗菌药物敏感, 环丙沙星 氧氟沙星, 偶有关于磺胺类 呋一代头孢菌素喃妥因治疗失败的报道 溶血葡萄球菌 Staphylococcus haemolyticus 红球菌属 Rhodococcus spp. 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 氟喹诺酮类 万古霉呋喃妥因 ( 仅用于泌素 去甲万古霉素尿道感染 ) 红霉素 万古霉素或利福平 ( 可考虑选用两种药物联合使用 ) 亚胺培南 / 西司他汀 抗假单胞菌氨基糖苷类 环丙沙星 ( 已经有耐药菌株 ) 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 四环素或克林霉素 万古霉素在体外有活性, 但红球菌位于细胞内可能影响其药效 2

82 细菌感染目标治疗 菌种 首选 次选 备注 青霉素或 左氧氟沙星, 莫西沙星 阿莫西林 / 克拉维酸 青霉素敏感肺炎链球菌 penicillin-susceptible Streptococcus pneumonia (PSSP) 青霉素耐药或中介的肺炎链球菌 Penicillin-resistant Streptococcus pneumonia/penicillinintermediate Streptococcus pneumonia (PRSP/PISP) 化脓链球菌 Streptococcus pyogenes 米勒链球菌 Streptococcus milleri 猪链球菌 Streptococcus suis 阿莫西林 头孢克洛 头孢丙烯 头孢呋辛 ( 酯 ) 头孢地尼 头孢泊肟 头孢曲松 头孢噻肟 头孢吡肟 左氧氟沙星 莫西沙星或万古霉素 去甲万古霉素 青霉素 除青霉素外的 β- 内酰胺类药物均可选用 非脑膜炎感染者可用三 四代头孢菌素 利奈唑胺, 脑膜感染者推荐美罗培南 +( 万古霉素或去甲万古霉素 ); 头孢曲松 +( 万古霉素或去甲万古霉素 ) 喹诺酮类药物 3

83 细菌感染目标治疗 菌种首选次选备注 万古霉素敏感的粪肠球菌 Vancomycinsusceptible Enterococcus faecalis 青霉素或氨苄西林万古霉素 去 ( 体外试验敏感 ); 甲万古霉素 呋喃妥因, 磷霉素替考拉宁, ( 仅限于泌尿道感染 ) 利奈唑胺 达托霉素 替加环素 万古霉素敏感的屎肠球菌 Vancomycinsusceptible Enterococcus faecium 万古霉素耐药的粪肠球菌 (VRE) Vancomycinresistant Enterococcus faecalis 万古霉素耐药的屎肠球菌 (VRE) Vancomycinresistant Enterococcus faecium 青霉素或氨苄西林 ( 体外试验敏感 ); 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 ; 呋喃妥因, 磷霉素 ( 仅限于泌尿道感染 ) 利奈唑胺 利奈唑胺 青霉素或氨苄西林 ( 体外试验敏感 ); 呋喃妥因, 磷霉素 ( 仅限于泌尿道感染 ) 利奈唑胺 呋喃妥因, 磷霉素 ( 仅限于泌尿道感染 ) 达托霉素 替加环素 达托霉素 替加环素体外试验敏感 达托霉素 替加环素体外试验敏感, 替考拉宁对 VanB 表型菌株可能有效, 氯霉素对某些菌血症病例有效 4

84 细菌感染目标治疗 菌种首选次选备注 伤寒沙门菌 Salmonella typhi 其他沙门菌属 Salmonella 头孢曲松 环丙沙星氨苄西林或阿米卡星 ( 如敏感, 伤寒患者则为首选 ) 氯霉素 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 阿奇霉素 环丙沙星 阿莫西林 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 伤寒沙门菌携带者 other 环丙沙星 头孢曲松 磺胺甲左氧氟沙星 氧氟沙星 诺氟胃肠炎患者 噁唑 / 甲氧苄啶 沙星 头孢曲松 氟喹诺酮类 脓毒症患者 环丙沙星 阿莫西林 磺胺甲 沙门菌携带者 噁唑 / 甲氧苄啶 志贺菌属 Shigella spp. 氟喹诺酮类 磺胺甲噁唑 / 甲氧氨苄西林 头孢曲松 头孢噻 苄啶 肟 头孢克肟 霍乱弧菌 Vibrio cholerae 诺氟沙星 环丙沙星 磺胺甲多西环素 噁唑 / 甲氧苄啶 鼠疫耶尔森菌感染治疗 庆大霉素 链霉素 多西环素 磺胺甲噁唑 / 甲 Yersinia pestis 氧苄啶可预防鼠疫肺炎 暴露后预防多西环素 小肠结肠炎耶尔森菌 Yersinia enterocolitica 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 庆大霉素 氟喹诺酮类 多西环素 庆大霉素 环丙沙星 三代头孢菌素类 氯霉素 环丙沙星 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 小肠结肠炎 肠系膜腺炎 脓毒症 5

85 细菌感染目标治疗 弗劳地柠檬酸杆菌 Citrobacter freundii 异形柠檬酸杆菌 Citrobacter diversus 肺炎克雷伯菌 Klebsiella pneumoniae 产酸克雷伯菌 Klebsiella oxytoca 菌种首选次选备注 厄他培南 头孢吡肟 氟喹诺酮类 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 抗假单胞菌青霉素类 氨曲南 替加环素 头孢曲松 头孢他啶 阿米卡星 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆氟喹诺酮类 厄他 二 三代头孢菌素类 头孢吡肟 培南 亚胺培南 / 西磺胺甲噁唑 / 甲司他汀 美罗培南 氧苄啶帕尼培南 / 倍他米隆 尿路感染 伤口感染 脓毒症 肺炎 尿路感染 肺炎 氨曲南 三代头孢菌素类 亚胺培南 / 西司他汀 脓毒症 院内获得性肺炎 化 ( 体外试验敏 美罗培南 磺胺甲 脓性腹腔感染 尿路感染 感 ) 厄他培南 噁唑甲氧苄啶 替 β 内酰胺类 /β 内 加环素 氨基糖苷 酰胺酶抑制剂 类 头孢吡肟 氟喹 诺酮类 6

86 细菌感染目标治疗 产气肠杆菌 Enterobacter aerogenes 阴沟肠杆菌 Enterobacter cloacae 大肠埃希菌 Escherichia coli 菌种首选次选备注 头孢吡肟 氨基糖苷类 厄他培南 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 三代头孢菌素类 三 四代头孢菌素 ( 体外试验敏感 ) 哌拉西林 / 三唑巴坦 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 ( 体外试验敏感 ) 氟喹诺酮类 ( 体外试验敏感 ) 头孢他啶 头孢噻肟 头 孢曲松 ( 体外试验敏感 ), 哌拉西林 / 三唑巴坦 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆 替加环素 氟喹诺酮类 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 氨曲南 头孢噻肟 头孢曲松 哌拉西林 / 他唑巴坦 抗假单胞菌青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 头孢吡肟 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆 替加环素 厄他培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 三 四代头孢菌素 头孢美唑 头孢米诺头孢吡肟 厄他培南 头孢哌酮 / 舒巴坦 脓毒症 肺炎 伤口感染 尿路感染 亚胺培南 / 西司他汀或美罗培南或帕尼培南 / 倍他米隆可用于严重感染者 尿路感染 血流感染美罗培南 亚胺培南 / 西司他汀 帕尼培南 / 倍他米隆可用于严重感染者 7

87 细菌感染目标治疗 菌种 首选 次选 备注 氟喹诺酮类 头 孢吡肟 粘质沙雷菌 Serratia marcescens 奇异变形杆菌 Proteus mirabilis β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素类 ± 庆大霉素 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 厄他培南 抗假单胞菌青霉素 ± 阿米卡星 哌拉西林 / 他唑巴坦, 替加环素 氨曲南 氨基糖苷类 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 四环素 抗假单胞菌青霉素 氟喹诺酮类 脓毒症 尿路感染 肺炎 脓毒症 尿路感染 腹内脓毒症 伤口感染 普通变形杆菌 Proteus vulgaris 其他吲哚阳性的变形杆菌 Indole-positive Proteus 摩根摩根菌 Morganella morganii 雷氏普罗威登斯菌 Providencia rettgeri 普罗威登斯菌属 Genus providencia 三代头孢菌素类 ( 体外试验敏感 ) 头孢吡肟 β 内酰胺类 /β 内酰胺酶抑制剂 厄他培南 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 氨基糖苷类 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 抗假单胞菌青霉 素 氨曲南 氟喹诺酮类 脓毒症 尿路感染 三代头孢菌素类 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培脓毒症 尿路感染厄他培南南 氨基糖苷类 氨曲南 头孢吡肟 替卡西林 / 克拉维酸 磺胺甲噁唑 哌拉西林 / 他唑巴坦 氟喹诺酮类 8

88 细菌感染目标治疗 产 ESBL 肠杆菌科细菌 Producing ESBL of Enterobacteriaceae 菌种首选次选备注 哌拉西林 / 三唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 厄他培南 头孢美唑 头孢米诺 头孢西丁 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆治疗有效 ; 体外敏感的环丙沙星, 头孢他啶 头孢吡肟可能有效 产 AmpC 酶肠杆菌科细菌 Producing AmpC of Enterobacteriaceae 头孢吡肟 头孢噻利 厄他培南 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆治疗有效 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌 ( 包括产 NDM-1 细菌等 ) producing carbapenemase (NDM-1 included)of Enterobacteriaceae 粘菌素 多粘菌素 B 替加环素 可选择相对敏感药物联合用药 9

89 细菌感染目标治疗 菌种首选次选备注 铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 嗜麦芽窄食单胞菌 Stenotrophomonas maltophilia 哌拉西林 哌拉西林 / 他唑巴坦 头孢哌酮 / 舒巴坦 头孢他啶 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆 环丙沙星磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 替卡西林 / 克拉维酸 对泛耐药的菌株, β 内酰胺类抗生素治疗期间可能出可选多粘菌素 B 现耐药 严重感染用抗假单胞菌 β 内酰胺类 +( 环丙沙星或阿米卡星 ), 重症感染推荐联合用药治疗, 但联合治疗的价值有争议 对泌尿道感染, 通常单一药物有效 头孢哌酮 / 舒巴坦 ( 头孢他啶或替卡西林 / 克拉维酸 ) 环丙沙星 莫西 +( 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶或环丙沙星 沙星 ) 碳青霉烯类敏感的鲍曼不动杆菌 Carbopenems-susceptible Acinetobater baumannii 碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌 Carbopenems-resistant Acinetobater baumannii 头孢他啶 头美罗培南 帕尼孢哌酮 / 舒巴坦 培南 / 倍他米隆 亚胺培南 / 西司环丙沙星 左氧他汀氟沙星 头孢吡肟粘菌素 多粘菌素 B 替加环素 米诺环素 米诺环素 多西环素 替加环素体外有抗菌活性, MIC90=2μg/ml,19 例应用头孢哌酮 / 舒巴坦联合米诺环素治疗, 临床总有效率 68.4%, 细菌清除率 42.1% 10

90 细菌感染目标治疗 菌种首选次选备注木糖产碱杆菌 Alcaligenes 头孢哌酮 / 舒巴亚胺培南 / 西司他汀 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶部分有 xylosoxidans 坦 头孢他啶 美罗培南 帕尼培效替卡西林 / 克拉南 脑膜炎败血黄杆菌 Chryseobacterium meningosepticum 啮蚀艾肯菌 Eikenella corrodens 洋葱伯克霍尔德菌 Burkholdria cepacia 军团菌属 Legionella spp. 维酸万古霉素 ± 利福平 青霉素或氨苄西林或氨苄西林 / 克拉维酸 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 阿奇霉素或红霉素 ± 利福平 头孢哌酮 / 舒巴坦 体外敏感性可能与临床疗效哌拉西林 / 他唑巴坦 不相关环丙沙星 左氧氟沙星环丙沙星 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 美罗培南 左氧氟某些多重耐药菌株可能需要沙星 米诺环素 联合治疗氯霉素 头孢他啶 替卡西林 / 克拉维酸 头孢哌酮 / 舒巴坦多数氟喹诺酮类克拉霉素 多西环素 ( 莫西沙星 左氧氟沙星 ) 治疗有效类 11

91 细菌感染目标治疗 嗜沫嗜血杆菌 Hemophilus aphrophilus 杜克嗜血杆菌 Hemophilus ducreyi 流感嗜血杆菌 Hemophilus influenzae 卡他莫拉菌 Moraxella catarrhalis 菌种首选次选备注 ( 青霉素或氨苄西林 )± 庆大霉素 ; 或氨苄西林舒巴坦 ± 庆大霉素阿奇霉素或头孢曲松 注射用二 三代头孢菌素 ± 庆大霉素 红霉素 环丙沙星 氨苄西林 / 舒氟喹诺酮类 阿巴坦 阿莫西奇霉素 头孢噻林 / 克拉维酸 肟 头孢曲松头孢呋辛 头孢丙烯 阿莫西林 / 克拉维酸 头孢克洛 头孢丙烯 头孢呋辛 阿奇霉素 红霉素 头孢曲松 头孢吡肟 对克林霉素 甲氧西林耐药 多数菌株对四环素 阿莫西林 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶耐药非危及生命疾病, 口服三代头孢菌素 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 12

92 细菌感染目标治疗 菌种首选次选备注布鲁菌属 Brucella spp. 多西环素 + 庆大霉素多西环素 + 利福平或磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 + 庆大霉素星 多杀巴斯德菌 Pasteurella multocida 类志贺邻单胞菌 Plesiomonas shigelloides 胎儿弯曲菌 Campylobacte fetus 空肠弯曲菌 Campylobacter jejuni 幽门螺杆菌 Helicobacter pylori 青霉素 氨苄西林 多西环素 氨苄西林 / 克阿莫西林拉维酸 氟喹诺酮类 + 利福平, 米诺环素 + 利福平, 四环素 + 阿米卡 头孢曲松 头孢克肟, 氟喹诺酮类和阿奇霉素 ( 体外试验敏感 ); 对头孢氨苄 苯唑西林 克林霉素耐药 环丙沙星 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 注射用一 二 三 四代头孢菌素 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆 四环素 氨曲南 庆大霉素注射用三代头孢菌素氨苄西林 氯霉素 阿奇霉素 环丙沙星 初治方案 ( 一线方案 ) 质子泵抑制剂 + 克拉霉素 + 阿莫西林 ; 质子泵抑制剂 + 克拉霉素 + 甲硝唑铋剂 + 甲硝唑 + 四环素 红霉素 复治方案 ( 补救方案 ) 质子泵抑制剂 + 铋剂 + 甲硝唑 + 四环素质子泵抑制剂 + 铋剂 + 呋喃唑酮 + 四环素质子泵抑制剂 + 铋剂 + 呋喃唑酮 + 阿莫西林质子泵抑制剂 + 左氧氟沙星 + 阿莫西林 质子泵抑制剂 + 阿莫西林, 然后质子泵抑制剂 + 克拉霉素 + 替硝唑 ; 其他的抗生素, 如喹诺酮类 呋喃唑酮 四环素等 13

93 细菌感染目标治疗 菌种首选次选备注 单核细胞增生李斯特菌 Listeria monocytogenes 猪丹毒丹毒丝菌 Erysipelothrix rhusiopathiae 氨苄西林磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶红霉素 阿奇霉素 青霉素或氨苄西林 注射用三代头孢菌素 氟喹诺酮类 亚胺培南 / 西司他汀 抗假单胞菌青霉素, 万古霉素 抗假单胞菌氨基糖苷类和磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶耐药 土拉弗朗西斯菌 Francisella tularensis 阴道加德钠菌 Gardnerella vaginalis 白喉棒状杆菌 Corynebacterium diphtheriae 百日咳鲍特菌 Bordetella pertussis JK 棒状杆菌 Corynebacterium jeikeium 溶血隐秘杆菌 Arcanobacterium haemolyticum 链霉素 庆大霉素 多西环素 环丙沙星 四 兔热病治疗 环素 多西环素 环丙沙星 暴露后预防 甲硝唑 奥硝唑 克林霉素 氨苄西林 红霉素 青霉素 利福平, 克林霉素也 有效 阿奇霉素 红霉素克拉霉素 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶万古霉素或替考拉宁 红霉素 青霉素 对多数抗菌药物敏感, 但对磺胺甲噁唑 / 甲氧 苄啶耐药 14

94 细菌感染目标治疗 脆弱类杆菌 Bacteroides fragilis 难辨梭状芽胞杆菌 Clostridium difficile 产气荚膜梭菌 Clostridium perfringens 菌种首选次选备注 破伤风梭菌 Clostridium tetani 甲硝唑 奥硝唑 左奥硝唑 克阿莫西林 / 克拉维林霉素 厄他酸 哌拉西林 / 他培南 莫西沙唑巴坦 氨苄西星林 / 舒巴坦 替卡西林 / 克拉维酸甲硝唑 ( 口服 ) 万古霉素 ( 口服 ) 青霉素 ± 克拉霉素 多西环素 亚胺培南 / 西司他汀 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆 杆菌肽 ( 口服 ) 红霉素 头孢唑啉 哌拉西林或碳青霉烯类 甲硝唑或青霉素多西环素抗假单胞菌青霉素 15

95 真菌感染目标治疗 念珠菌血流感染 病原体 首选治疗 备选治疗 轻度至中度感染, 血流动力学稳定, 有或没有深静脉插管, 器官功能正常,30 日内未使用唑类药物, 非光滑念珠菌或克柔念珠菌感染 中度至重度感染, 血流动力学不稳定, 有 1 个或 1 个以上器官功能障碍, 光滑念珠菌或克柔念珠菌感染, 曾接受氟康唑治疗, 中性粒细胞持续降低 氟康唑负荷剂量 800 mg/d iv, 维持剂量 400 mg qd iv/po 或卡泊芬净负荷剂量 70 mg iv, 维持剂量 50 mg iv qd 或米卡芬净 mg iv qd 卡泊芬净负荷剂量 70 mg iv, 维持剂量 50 mg iv qd 或米卡芬净 mg iv qd 两性霉素 B mg/kg iv qd 或伏立康唑负荷剂量 400 mg (6 mg/kg) q12h x 2, 维持剂量 200 mg q12h 两性霉素 B mg/kg iv qd 或脂质体两性霉素 B 3-5 mg/kg iv qd; 或两性霉素 B 脂质复合物 5mg/kg iv qd; 或伏立康唑负荷剂量 400 mg iv q12h x 2, 维持剂量 200 mg q12h 念珠菌食管炎 氟康唑 200 mg iv/po qd 或两性霉素 B mg/kg iv qd 或卡泊芬净 50 mg iv qd 或米卡芬净 150 mg iv qd 伊曲康唑 200 mg po qd 或伏立康唑 200 mg po bid 16

96 真菌感染目标治疗 病原体 ( 念珠菌 ) 首选治疗备选治疗 外阴阴道炎局部用药 : 制霉菌素 10 伊曲康唑 200 mg 万 U 阴道用药 qd x 14 d; po bid 1 d 或 200 或全身用药 : 氟康唑 150 mg po x 1 剂 泌尿系感染 无症状 如可能, 应拔除尿管 ; 除播散性感染高危患者或拟行泌尿科操作外无需治疗 有症状 氟康唑 200 mg iv/po qd 7-14 d mg po qd 3 d; 酮康唑 200 mg po bid 5 d 对于氟康唑耐药者 : 两性霉素 B mg/kg iv qd x 7-10 d + 氟胞嘧啶 25 mg/kg po qd x 7-14 d 17

97 真菌感染目标治疗 眼内炎 心内膜炎 腹膜炎 脑膜炎 皮肤感染 病原体 ( 念珠菌 ) 首选治疗备选治疗 两性霉素 B mg/kg iv qd 两性霉素 B 脂质体 3-5 mg/kg + 氟胞嘧啶 25 mg/kg po qid; iv qd 或两性霉素 B 脂质复合或物 5mg/kg iv qd; 或伏立康唑氟康唑 400 mg iv/po qd 负荷剂量 6 mg/kg q12h x 2, 维持剂量 3-4 mg/kg q12h 卡泊芬净 mg iv qd; 或两性霉素 B 脂质体 3-5 mg/kg iv qd + 氟胞嘧啶 25 mg/kg po qid 氟康唑 400 mg po qd 2-3 w 两性霉素 B mg/kg iv qd + 5- 氟胞嘧啶 25 mg/kg po qid; 或米卡芬净 mg iv qd 两性霉素 B 腹腔给药, 维持透或卡泊芬净负荷剂量 70 mg iv, 析液两性霉素 B 浓度 1.5 mg/l, 维持剂量 50 mg iv qd 14 d 4-6 w 或米卡芬净 100 mg iv qd 14 d 两性霉素 B 脂质体 3-5mg/kg iv qd + 氟胞嘧啶 25 mg/kg po qid 4-6w 后, 氟康唑 mg po qd 局部用药 : 制霉菌素或两性霉素 B 软膏 tid-qid 7-14 d; 氟康唑 mg iv/po qd 18

98 真菌感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗 曲霉 (Aspergillus), 烟曲霉 (Aspergillus fumigatus) 最常见, 黄曲霉 (Aspergillus flavus) 和其他曲霉也可以见到. 变应性支气管肺曲霉病 (APBA) APBA 相关的哮喘加重用糖皮质激素和支气管舒张剂治疗 可联合伊曲康唑 200mg po bid 治疗 16 周或更长变应性曲霉性鼻窦炎全身用糖皮质激素加外科清创术 可联合伊曲康唑 200mg po bid 12 月曲霉菌瘤 ( 曲霉球 ) 可不治疗 反复中至大量咯血者外科切除 侵袭性肺曲霉病或肺外曲霉病选择以下一种单药治疗 : 伏立康唑第一天 6mg/kg iv q12h, 然后 4mg/kg q12h, 以后 200mg po q12h 伊曲康唑 200mg iv g12h, 以后 mg po q12h 两性霉素 B 0.7-1mg/kg iv qd 两性霉素 B 脂质体 3-5mg/kg iv qd 卡泊芬净第一天 70mg iv, 以后 50mg iv qd,2 周, 以后转换用口服伏立康唑或伊曲康唑治疗 米卡芬净 mg iv qd,2 周, 严重感染可增加到 300mg iv qd, 2 周, 以后转换用口服伏立康唑或伊曲康唑治疗 19

99 真菌感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗 孢子丝菌 Sporothrix 皮肤伊曲康唑 200mg po qd 3-6m 骨关节伊曲康唑 200mg po bid 12m 肺 脑膜炎或播散性 两性霉素 B 0.7-1mg/kg iv qd 或脂质两性霉素 B3-5mg/kg iv qd 直至有效, 然后伊曲康唑 200mg po bid 序贯治疗 特比萘芬或饱和碘化钾溶液两性霉素 B0.7-1mg/kg iv qd 或脂质两性霉素 B3-5mg/kg iv qd 12 月伊曲康唑 200mg po bid 12m 20

100 真菌感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗 芽生菌 Blastomycete 轻 中度肺芽生菌病和非脑膜播散性芽生菌病 皮肤芽生菌病 骨骼芽生菌病 致命性重度芽生菌病, 包括 ARDS 两性霉素 B 0.7-1mg/kg iv qd 或脂质两性霉素 B3-5mg/kg iv qd 直至有效, 然后伊曲康唑 200mg po bid 序贯 6-12 月 伊曲康唑 200mg,bid, 疗程 6-12 月不能耐受伊曲康唑者可用氟康唑 mg po qd 脑膜感染 脂质两性霉素 B 5mg/kg iv qd 直至有效, 然后氟康唑 800mg po qd 序贯 伊曲康唑 200mg,bid 21

101 真菌感染目标治疗 球孢子菌 Coccidioides spp 免疫健全宿主 原发性肺球孢子菌病 多数不需治疗 部分患者 ( 见备注 ) : 氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid, 疗程 3-6 个月 肺结节 不需治疗 肺空洞 不治疗 部分患者 ( 见备注 ) 考虑治疗, 应用氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid, 疗程 3-6 个月或更长, 直至空洞和症状稳定 弥漫性肺部病变 两性霉素 B 脂质体 3-5mg/kg iv qd; 或两性霉素 B mg/kg iv qd, 直至症状改善, 随后应用氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid, 至少使用 1 年 播散性, 非粘膜 ( 包括骨骼 ) 氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid, 至少 1 年, 直至临床改善和稳定 ; 重症病例应用两性霉素 B 脂质体体 3-5mg/kg iv qd 或两性霉素 B mg/kg iv qd, 直至症状改善, 随后应用氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid, 至少再 1 年 脑膜 病原体首选治疗备选治疗 氟康唑 400mg-1000mg/d, 或伊曲康唑 400mg-600mg/d, 分次 iv 或 po 终身治疗 ; 某些患者需鞘内注射两性霉素 B 22

102 真菌感染目标治疗 免疫抑制宿主 病原体 首选治疗 原发性肺球孢子菌氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid, 疗程 3-6 个月或更长, 取决于临床治疗反应 肺结节 弥漫性肺部病变 播散性, 非粘膜 ( 包括骨骼 ) 脑膜 显著免疫抑制期间氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid 两性霉素 B 脂质体 3-5mg/kg iv qd 或两性霉素 B mg/kg iv qd, 直至症状改善, 随后应用氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid, 至少再 1 年 ; 免疫抑制长期使用者考虑长期使用唑类药物维持治疗 氟康唑 400mg iv 或 po qd, 或伊曲康唑 200mg iv 或 po bid, 至少 1 年, 直至临床改善和稳定 ; 重症患者应用两性霉素 B 脂质体 3-5mg/kg iv qd 或两性霉素 B mg/kg iv qd, 直至症状改善, 随后应用氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid, 至少再 1 年 氟康唑 400mg-1000mg/d, 或伊曲康唑 400mg-600mg/d, 分次 iv 或 po 终身治疗 ; 某些病例鞘需内注射两性霉素 B 23

103 真菌感染目标治疗 荚膜组织胞浆菌 Histoplasma capsulatum 轻度 病原体首选治疗备选治疗 伊曲康唑 200mg,bid, 疗程 12 周 中 重度肺组织胞浆菌病 两性霉素 B 0.7-1mg/kg iv qd± 激素 1-2 周, 此后伊曲康唑 200mg,bid,12 周 肾功能不全者优选两性霉素 B 脂质体 3-5mg/kg iv qd 慢性肺组织胞浆菌病 伊曲康唑 200mg,bid, 疗程 月 进行性播散性组织胞浆菌病 两性霉素 B 脂质体 3-5mg/kg iv qd, 或两性霉素 B mg/kg iv qd,1-2 周 ; 此后伊曲康唑 200mg,bid, 疗程 月 24

104 真菌感染目标治疗 病原体 首选治疗 备选治疗 隐球菌 Cryptococcus 免疫健全宿主 轻症局限性肺隐球菌 中枢神经系统或播散性隐球菌病 氟康唑 400mg iv 或 po qd, 疗程 8 周 -6 个月 两性霉素 B mg/kg.d± 氟胞嘧啶 25mg/kg po qid,2 周后改为氟康唑或伊曲康唑 400mg po qd, 疗程 10 周 伊曲康唑 200mg po bid, 疗程 6 个月 两性霉素 B mg/kg.d± 氟胞嘧啶 25mg/kg po qid,6-10 周 25

105 真菌感染目标治疗 病原体 首选治疗 备选治疗 免疫抑制宿主 培养阳性 无 / 轻度症状肺隐球菌病 中枢神经系统或播散性隐球菌病 氟康唑 400mg po qd, 或伊曲康唑 200mg po bid,6-12 个月, 随后转为二级预防 两性霉素 B mg/kg iv qd + 氟胞嘧啶 25mg/kg po qid,2 周后改为氟康唑或伊曲康唑 400 mg/d,8 周, 随后维持 两性霉素 B mg/kg iv qd + 氟胞嘧啶 25mg/kg po qid,6-8 周, 随后维持 ; 或两性霉素 B 脂质剂型 (3-5mg/kg iv qd)6-10 周, 随后维持 中枢神经系统或播散性隐球菌病维持治疗 氟康唑 200mg po qd 伊曲康唑 200mg bid po 26

106 真菌感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗 毛霉 ( Mucor ) 和其他的接合菌 (Zygomycetes) ( 根霉属 Rhizopus 根毛霉属 Rhizomucor 犁头霉属 Absidia) 两性霉素 B0.7-1mg/kg iv qd 或脂质两性霉素 B3-5mg/kg iv qd 青霉病 ( 马内菲青霉 Penicillium marneffei) 暗色丝孢霉 Dematiaceous hyphomycetes mold 尖端赛多孢子菌 Scredosporium apiospermum 两性霉素 B0.7-1mg/kg iv qd 或脂质两性霉素 B3-5mg/kg iv qd 2 周后伊曲康唑 200mg po bid 序贯治疗伊曲康唑 200mg po bid 至少 6 个月 伏立康唑 6mg/kg iv q12h 1d 后,4mg/kg iv q12h 感染不太重的患者可单用伊曲康唑 200mg po bid 伏立康唑 + 特比萘芬 伊曲康唑 200mg po bid 27

107 分枝杆菌感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗备注 鸟 - 胞内分枝杆菌 Mycobacterium avium-intracellulare complex 免疫功能正常, 结节性 / 支气管扩张性病变 肺部空洞性病变 晚期 ( 严重 ) 或经治病例 免疫功能受损 ( 艾滋病患者与接受化疗治疗的肿瘤患者 ) 克拉霉素 1000mg po tiw 或阿奇霉素 500mg po tiw + 乙胺丁醇 25mg/kg po tiw + 利福平 600mg po tiw 克拉霉素 500~1000mg/d( 体重低于者可以降低剂量 ) 或阿奇霉素 250mg/d + 乙胺丁醇 15mg/kg + 利福平 450~600mg/d 链霉素或阿米卡星克拉霉素 500~1000mg/d( 体重低于者可以降低剂量 ) 或阿奇霉素 250mg/d + 乙胺丁醇 15mg/kg 链霉素或阿米卡星 阿奇霉素 1200mg po qw 或克拉霉素 500mg po bid 利福布汀 300mg po qd 或阿奇霉素 1200mg po qw+ 利福平 300mg po qd 对于经治病人和有空洞的患者, 建议采用每日治疗的方案对于患颈部淋巴结炎的免疫正常儿童, 手术切除和药物同样有效 联合治疗比单药治疗更有效, 但不良反应增加 28

108 分枝杆菌感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗备注 龟分 ( 脓肿 ) 枝杆菌属 Mycobacterium chelonei spp 脓肿分枝杆菌 Mycobacterium abscessus 龟分枝杆菌 Mycobacterium chelonei 偶发分枝杆菌 Mycobacterium fortuitum 外科切除有助于皮下脓肿病例的治疗, 可作为辅助手段 克拉霉素 500 mg po bid, 疗程 6 个月 初始治疗 2-6 周加阿米卡星和亚胺培南 / 西司他汀或头孢西丁 阿米卡星 + 头孢西丁 + 丙磺舒 2-6 周, 然后周效磺胺或多西环素 6-12 个月 脓肿分支杆菌对阿米卡星 克拉霉素 头孢西丁 氯法齐明 头孢美唑 氟喹诺酮类 亚胺培南 - 西司他汀 阿奇霉素 环丙沙星 多西环素 米诺霉素以及替加环素敏感 已有对克拉霉素耐药报道 龟分支杆菌对阿米卡星 克拉霉素 阿奇霉素 妥布霉素 亚胺培南 / 西司他汀 莫西沙星 环丙沙星 多西环素 米诺环素以及利奈唑胺敏感 对头孢西丁和其他喹诺酮类耐药 尚无理想治疗方案, 可外科切除感染部位 对所有标准抗痨药耐药. 体外对多西环素 米诺环素 头孢西丁 亚胺培南 - 西司他汀 阿米卡星 SMZ/TMP 环丙沙星 氧氟沙星 莫西沙星 阿奇霉素 克拉霉素 以及利奈唑胺和替加环素敏感 至少应该选用 2 种药物敏感性高的药物治疗至痰菌转阴 12 个月 29

109 分枝杆菌感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗备注 堪萨斯分枝杆菌 Mycobacterium kansasii 海洋分枝杆菌 Mycobacterium marinum 溃疡分枝杆菌 Mycobacterium ulcerans 异烟肼 300mg + 利福平 600mg+ 乙胺丁醇 (25mg/kg 2 个月, 然后 15mg/kg po qd) 利福平耐药, 则可选异烟肼 900mg/d+ 磺胺甲噁唑 (1g tid) + 乙胺丁醇 (25mg/kg 个月至培养阴性 克拉霉素 500mg po bid 或米诺环素 mg po qd 或多西环素 po qd 或 TMP-SMX 160/800mg po bid 或 ( 利福平 + 异烟肼 ) 3 个月 利福平 0.6 po qd+ 阿米卡星 7.5mg/kg IM bid, 或乙胺丁醇 25mg/kg po qd+ 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 160/800mg bid, 4-6 周 利福平 + 链霉素,8 周或利福平 + 环丙沙星 对吡嗪酰胺耐药 对异烟肼和吡嗪酰胺耐药, 对环丙沙星和莫西沙星中度敏感 30

110 其他病原体感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗备注肺炎支原体红霉素 250mg po qid 7-10d; 多西环素 100mg po 常见疾病 : 呼吸道感染 Mycoplasma 或克拉霉素 500mg po bid 7- bid 10-14d pneumoniae 10d ; 或阿奇霉素首日 0.5g po qd, 此后 0.25g po qd 2-5d; 氟喹诺酮类 7-10d 肺炎衣原体 Chlamydia pneumoniae 沙眼衣原体 Chlamydia trachomatis 鹦鹉热衣原体 Chlamydia psittaci 红霉素 250mg po qid 7-10d; 莫西沙星 400mg iv/po 或或多西环素 100mg po bid, 左氧氟沙星 mg 或克拉霉素 500mg po bid 10- iv/po 10-14d 14d ; 或阿奇霉素首日 0.5g po qd, 此后 0.25g po qd 2-5d 多西环素 100mg po bid 1-3w 红霉素 250mg po qid 1-3w 多西环素 100mg po bid 7d 或红霉素 500mg po qid 7d 阿奇霉素 1g po 单剂, 同时对或氧氟沙星 300mg po 其性伴侣进行检查并治疗 q12h 7d 或左氧氟沙星孕妇 : 红霉素 500mg po qid 500mg po qd 7d 7d 孕妇 : 阿奇霉素 1g po 单剂, 禁用多西环素和喹诺酮类多西环素 100mg po bid 21d 红霉素 500mg po qid 多西环素 100mg bid iv/po 10-14d 21d 氯霉素 500mg, po q6h 10-14d 常见疾病 : 呼吸道感染 包涵体结膜炎 非淋球菌性尿道炎子宫颈炎 性病淋巴肉芽肿 发热和其他症状一般可在 小时内得到控制, 但抗生素至少连用 10d 31

111 其他病原体感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗备注 贝纳考柯克斯体 Coxiella burnetii 多西环素 200mg/d po 2-3w 氯霉素 氟喹诺酮类 Q 热红霉素 多西环素 100mg po bid+ 羟氯喹 200mg po tid 18 月 -4 年 多西环素 + 利福平 450mg/d 或氟喹诺酮类 2 年 Q 热心内膜炎 普氏立克次体 Rickettsia prowazekii 多西环素 100mg iv/po bid 7d 氯霉素 500mg, iv/po qid 7d 流行性斑疹伤寒 莫氏立克次体 Rickettsia mooseri 或 Rickettsia typhi 多西环素 100mg iv/po bid 7d 氯霉素 500mg, iv/po qid 7d 地方性斑疹伤寒 恙虫病立克次体 Rickettsia tsutsugamushi 多西环素 100mg iv/po bid 7d 氯霉素 500mg, iv/po qid 7d 恙虫病 32

112 其他病原体感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗备注 诺卡菌 Nocardia 衣氏放线菌 Actinomyces israelii 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 (25-50mg)/(5-10mg)/kg.d po, 分为 2-4 次磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 75mg/15mg/kg.d po, 分 2-4 次 3-4w, 然后 50mg/10mg/kg.d po, 分为 2-4 次 3-4m 磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 75mg/15mg/kg.d po 分 2-4 次 + 头孢曲松 2g iv q12h; 多器官受累时加用阿米卡星 6mg/kg q12h iv, 治疗 3-6w 后, 改为口服药物 氨苄西林 2g iv q8h 疗程 4-6w; 或青霉素 G 1000 万 万 U/d iv,q6h, 疗程 4-6w; 随后青霉素 V 钾 2-4g/kg.d po, 疗程 3-6w 米诺环素 mg po bid 亚胺培南 / 西司他汀 500mg iv q6h+ 阿米卡星 6mg/kg iv q12h 3-4w, 然后改为 SMZ/TMP po 在磺胺甲噁唑 / 甲氧苄啶 + 阿米卡星的基础上加用亚胺培南 / 西司他汀 500mg iv q6h; 或米诺环素 mg/d, 或氨苄西林 4-6g/d 多西环素 头孢曲松 克林霉素 红霉素 原发性皮肤诺卡菌病疗程 : 免疫正常者 3 个月, 免疫抑制者 6 个月 原发性肺诺卡菌病疗程 3-4 个月 血行播散性脓肿 1. 包括脑 肾 胸壁 / 胸膜 肝等器官 2. 星形诺卡菌可选米诺环素, 巴西诺卡菌可选氨苄西林 3. 免疫正常者疗程 3 个月以上, 免疫抑制者两种药物联用, 疗程 1 年 放线菌病 33

113 其他病原体感染目标治疗 病原体首选治疗备选治疗备注 回归热疏螺旋体 Borrelia recurrentis 伯氏疏螺旋体 Borrelia burgdorferi 钩端螺旋体 Leptospira 多西环素 100mg po bid 7-10d 红霉素 500mg po qid 7-10d 回归热病原体, 部分患者治疗后可出现赫氏反应 (2h 以内发生 ), 激素不能预防 暴露后多西环素预防有效 多西环素 100mg po bid, 或阿莫西林 500mg po tid, 或头孢呋辛 慢性游走性红斑期 酯 500mg po bid, 或红霉素 250mg po qid., 疗程均为 14-21d 头孢曲松 2.0g iv qd, 或头孢噻肟 多西环素 100mg po bid, 或 2.0g iv q8h, 疗程均为 14-21d 阿莫西林 500mg po tid, 疗 多西环素 100mg po bid, 或阿莫西林 500mg po tid, 或头孢呋辛酯 500mg po bid, 疗程均为 14-21d 头孢曲松 2.0g iv qd, 或头孢噻肟 2.0g iv q8h. 疗程均为 14-28d 多西环素 100mg po bid, 或阿莫西林 500mg po qid 30-60d 程均为 14-21d 头孢曲松 2.0g iv qd 14-21d 慢性游走性红斑期伴心脏传导阻滞 慢性游走性红斑期伴面神经麻痹 青霉素 G 2000 万 U/d iv 分次, 慢性游走性红斑期伴脑膜疗程为 14-28d 炎头孢曲松 2.0g iv qd, 或青霉关节炎素 G 万 U/d iv 14-28d 阿莫西林 500mg po tid 21d 青霉素过敏 : 阿奇霉素 500 mg po qd 7-10d, 或红霉素 500mg po qid 14-21d 青霉素 G 首剂 40 万 U, 此后每日 120 万 U-160 万 U, 分 3-4 次肌注 重症者 160 万 U-240 万 U, 分 4 次肌注, 疗程 5-7d; 阿莫西林 g iv q6h; 青霉素过敏可选用头孢曲松 1.0g qd 7d 多西环素 100mg iv/po bid, 或氨苄西林 g iv q6h 7d 孕妇 钩端螺旋体病 1. 治疗注意首次剂量不可过大, 以防出现赫氏反应 赫氏反应多发生在首剂青霉素 G 注射后 分钟 34

114 35

115 抗感染药物的药学特征 浙江大学医学院附属第一医院药剂科主任 卢晓阳教授

116 国家抗微生物治疗指南 ( 药学部分 ) 内容 抗菌药物药效学 抗菌药物药代动力学 特殊个体抗菌药物应用 抗菌药物相互作用 & 不良反应

117 药效学 (Pharmacodynamics) 1. 抗菌机制 2. 细菌敏感性 (MIC/MBC) 3. 抗菌谱 4. 抗菌特征 ( 杀菌 / 抑菌 ) 5. 抗生素后效应 (PAE) 6. 抗生素联合

118 选择性毒性是抗菌药物作用基础

119 转肽酶 转 beta-lactams 肽酶

120 Linezolid, tetracyclin, aminoglycoside Macrolide, streptogramin, clindamycin

121 抗菌活性 MIC: 体外培养基中孵育 小时后, 能抑制细菌生长的最低抗生素浓度 MBC: 体外培养基中孵育 小时后, 能杀灭 99.9% 细菌的最低抗生素浓度

122 抗菌谱 (SPECTRUM) chlamydia others G(+)C others G(+)C mycoplasma G(-)C chlamydia G(-)C spirochets G(+)B mycoplasma G(-)B G(-)EB 万古霉素 chlamydia others G(+)C G(+)B mycoplasma G(-)C spirochets G(-)B G(-)EB spirochets G(+)B G(-)B G(-)EB 抗生素针对菌 氟喹诺酮类

123 LogCFU 联合杀菌曲线 对照相互拮抗 A 药 A 拮抗 B B 药无关协同 Time(h)

124 联合用药的优点 1. 取得协同抗菌作用磺胺 +TMP 青霉素 + 氨基甙类两性霉素 B+ 氟胞密啶 2. 处理混合性感染 3. 减少耐药菌产生 4. 严重感染的经验治疗

125 联合用药的缺点 1. 不适当联合, 可能产生拮抗作用 2. 增加毒副反应发生的可能 3. 增加医疗费用 4. 不恰当使用可能增加耐药菌产生

126 抗菌药物抗菌谱 本表为概括性, 由于抗菌药物使用导致细菌耐药发生, 各国家 / 地区 / 医院间细菌耐药性差异巨大, 本表所示抗菌谱主要指我国现阶段抗菌药物敏感性, 并非各种抗菌药物上市之初的情况, 临床用药最好根据各医疗机构细菌耐药情况选择 此表主要依据国内近年来耐药监测结果 ( 如 Mohanrin), 但由于监测药物 目标细菌所包括内容的限制, 国内缺乏资料主要依据国外结果 选定大于 60%( 而不是大于 90%) 作为敏感菌判定阈值以反应不同地区差异敏感菌的持续变化, 若应用大于 90% 作为判定敏感菌的阈值将遗漏很多有效的药物 因此本表中 :+: 表示敏感菌超过 60%;± : 表示敏感率 30%-60%;0: 敏感菌低于 30%; 空白为无资料

127 抗菌药物抗菌谱微生物青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素碳青霉烯类氨曲南氟喹诺酮类青霉素 G 青霉素 V 萘夫西林氯唑西林双氯西林苯唑西林氨苄西林阿莫西林克拉维酸 / 阿莫西林舒巴坦 / 氨苄西林替卡西林克拉维酸 / 替卡西林他唑巴坦 / 哌拉西林哌拉西林厄他培南比阿培南亚胺培南美罗培南环丙沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星莫西沙星吉米沙星革兰阳菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 (MSSA) 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) ± ± 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 (MSCNS) 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌 (MRCNS) ± ± 链球菌 A B C G 族 ±

128 国家抗微生物治疗指南 ( 药学部分 ) 内容 抗菌药物药效学 抗菌药物药代动力学 特殊个体抗菌药物应用 抗菌药物相互作用 & 不良反应

129 药代动力学 (Pharmacokinetics) Cmax Clu Vd Tmax A ß C=Ae -at -Be -bt T1/2 AUC

130 抗生素药代动力学 参数 : T1/2 Cmax Site concentrations Excretion 生物利用度 临床疗效

131 抗菌药物给药方案 药物种类 药物剂量 给药途径 给药次数 用药疗程 联合用药 融入了新的概念 :PK/PD Pharmacokinetics/pharmacodynamics

132 药代动力学 vs 药效学 V/ / F Cmax/ MIC PAE AUC Tmax

133 抗菌药物 PK / PD 研究抗菌药物在人体内动态变化中如何发挥抗菌作用, 并用 PK 与 PD 参数综合描述药物抗菌特征, 以期优化给药方案, 使抗菌疗效极大化 不良反应最小化 并避免细菌耐药性出现

134 抗菌药物 PK / PD Con. Cmax/MIC AUC/MIC T>MIC MIC T (h)

135 抗菌药物 PK / PD 抗菌药物 PK/PD 分类 浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物

136 杀菌曲线与抗菌药物分类 LogCFU con trol 1/4MIC MIC 4MIC MIC 64MIC Tobramycin Ciprofloxacin Ticarcillin Time(h)

137 浓度依赖性抗菌作用 (AUC/MIC) clin cure bacteriologic Effective rates >500 AUC/MIC

138 浓度依赖性抗菌药物 1. 药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 2. 临床用药目的 : 取得抗生素 Cmax/MIC >10 或 AUC 24 /MIC> 这类药物包括 : 氨基苷类 喹诺酮类 阿奇霉素 四环素 链阳霉素 万古霉素

139 浓度非 ( 时间 ) 依赖性抗菌作用 (T>MIC) PSSP PISP-PRSP H. influenzae T>MIC (% )

140 时间依赖性抗菌药物 1. 抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切, 而与抗生素浓度维持在细菌 MIC 之上有关 2. 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌 MIC 之上一定时间, 一般为 40% 给药间歇以上 3. 这类药物包括 :ß- 内酰胺类 红霉素 克拉霉素 林可霉素

141 表示进入体内药物总量 既有药物浓度的概念 也有药物持续时间概念 AUC 浓度依赖性抗生素 : 与时间关系不密切 PK/PD 参数 :Cmax/MIC AUC 0-24 /MIC 也可时间依赖性抗生素 ( 无 PAE): 与浓度关系不密切 PK/PD 参数 :T>MIC 时间依赖性抗生素 ( 有 PAE): 与浓度关系不密切 与进入体内药量有关 PK/PD: AUC 0-24 /MIC 感染治疗效果与抗生素进入体内量有关, 多成正比

142 药品分类 抗菌药物药理学特点和常用剂量 给药剂量 途径 青霉素类青霉素 200 万 U, IV 血清药蛋白结血清半物峰浓合率衰期度 (%)(h) mg/l 肾排泄胆汁脑脊液 / 血胎 (%) 排泄血药浓屏障 (%) 度比 (%) 乳汁浓度 / 血药浓度比 (%) 给药途径, 常用剂量 生物餐时非餐餐时或非利用度给药时给餐时给药 (%) 药 ~3 可以 5-20 IM: 万 U, 分 3-4 次 <30 IV: 万 U, 分 2-4 次 普鲁卡因青 30 万 U, IM:40-80 万 U,qd 或 bid 霉素 IM 苄星青霉素 120 万 U, 万 U,biw 或 qm IM 青霉素 V,PO 5~ 可以,bid 或 tid 氟氯西林,PO ,qid 氨苄西林,IV ~ 可以 4,bid-qid 氨苄西林,PO 可以 0.5,qid 磺苄西林,IM ,q6h,IV 阿莫西林 500mg, 可以 0.5,q6h 或 q8h 80 PO 阿莫西林 / 克拉维酸钾 250/125.6/3. 5mg,P 4 O 20/30 1.4/1.1 60/50,q8h 97/75

143 国家抗微生物治疗指南 ( 药学部分 ) 内容 抗菌药物药效学 抗菌药物药代动力学 特殊个体抗菌药物应用 抗菌药物相互作用 & 不良反应

144 特殊人群抗菌药物应用原则 肾功能减退患者 肝功能减退患者 老年患者 新生儿患者 小儿患者 妊娠期 哺乳期患者 * 参考国外文献为主, 如新生儿 小儿 妊娠期 (FDA)

145 肾功能损伤者感染抗菌药物选用 可选用, 按原治疗量或略减量 红霉素 利福平 多西环素 克林霉素 氨苄西林 阿莫 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素 两性霉素 B 异烟肼 乙胺丁醇 甲硝唑 酮康唑 可选用, 剂量需中等度减少者 青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩 头孢氨苄 头孢拉定 头孢孟多 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 头孢唑肟 拉氧头孢 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南 SMZ+TMP * 避免应用, 确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素等氨基糖苷类 万古霉素 壁霉素 氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类 ** 呋喃妥因 萘啶酸 * 在血药浓度监测条件下应用 ** 除多西环素外

146 肾功能损伤抗菌药物剂量调整 正常给药剂量 调整 肾功能不全时药物剂量调整 药物分类 减量 延长间期 肌酐清除率估算值 (CLcr,ml/min) 血液透析 CRRT 1 青霉素类 青霉素 (IV 或 IM) IM: 万 U, q8-6h;iv: 万 U, q12-6h + + >50:100%;10-50:75%;<10:20-50% 血透后, 按 Ccr<10 给药 普鲁卡因 IM:40-80 万 U, + + >50:100%;10-50:75%;<10:20- 青霉素 (IV) qd 或 bid 50% 苄星青霉素 (IM) 万 U, biw 或 qm + + >50:100%;10-50:75%;<10:20-50% 青霉素 V (PO) 0.25g,q6h 或 q8h : 0. 25g-0.5g q6-8h;<10: 0.25g-0.5g q8-12h 血透后, 按 Ccr<10 给药 氟氯西林 (PO)0.25g,qid : 无需调整剂量 ;<10: 减量或延长给药间隙 氨苄西林 (IV) 4-8g, 分 2-4 次 + + >50: 1-2 g q6h;10-50: 1-2 g q6-12h;<10: 1-2 g q12-24h 血透后, 按 Ccr<10 给药 氨苄西林 (PO) 0.5-1g,qid + + >30: g q6h;10-30: g q8-12h;<10: g q12-24h 血透后, 按 Ccr<10 给药

147 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物对肝脏的作用肝病时应用 大环内酯类自肝胆系统清除减少 ; 按原量慎用减量应用, 酯化物具肝毒性 林可类半减期延长, 清除减少转氨酶增高减量慎用 氯霉素在肝内代谢减少, 血液系毒性避免使用 避免应用其酯化物 利福平可致肝毒性, 可与胆红素竞争酶结合致避免使用, 尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼乙酰肼清除减少, 具肝毒性避免使用或慎用 两性 B 肝毒性 黄疸禁用 四环素严重肝脂肪变性避免使用 磺胺肝内代谢, 与胆红素竞争血浆蛋白结合, 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑 咪康唑 肝内代谢灭活, 肝病时灭活减少 避免使用, 或监测 血药浓度慎用 哌拉 阿洛西林肾 肝清除, 肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用 头孢噻肟 噻吩肾 肝清除, 严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用

148 抗菌药物 肝功能减退时应用 青霉素头孢唑啉头孢他啶 庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类 万古霉素去甲万古霉素多粘菌素 氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星 按原治疗量应用 哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林 头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮 红霉素克林霉素 甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑 严重肝病时减量慎用 林可霉素培氟沙星异烟肼 * 肝病时减量慎用 红霉素酯化物四环素类氯霉素利福平 两性霉素 B 酮康唑咪康唑特比萘芬 磺胺药 肝病时避免应用 主要由肝脏清除的药物, 肝功能减退时清除明显减少, 但并无明显毒性反应发生, 肝病时仍可正常应用, 但需谨慎, 必要时减量给药, 治疗过程中需严密监测肝功能 红霉素等大环内酯类 ( 不包括酯化物 ) 林可霉素 克林霉素属此类

149 肝功能减退者抗菌药物使用 药物分类 肝内代谢 经肝 ( 胆汁 ) 备注清除 肝功能不全时使用推荐 青霉素类 青霉素 19% 在肝内代谢少量 无需调整剂量 普鲁卡因青霉素 同青霉素 苄星青霉素 同青霉素 青霉素 V 同青霉素 氟氯西林 少量 少数患者用药后发生胆汁淤积慎用和转氨酶升高 氨苄西林 少数患者用药后出现慢性胆汁 12%-50% 在肝 0.10% 淤积 黄疸 严重的多形性红慎用内代谢斑 磺苄西林 <20% 可见转氨酶一过性增高 慎用 阿莫西林 <30% 少数患者用药后偶见血清转氨酶升高 阿莫西林 / 克拉维酸钾同阿莫西林氨苄西林 / 舒巴坦钠同氨苄西林 替卡西林 少量 偶有血清转氨酶升高, 甚至出现恶心 呕吐 肝肿大和压痛等轻型无黄疸型肝炎症状, 肝活检显示点状肝细胞坏死 酌情减量 慎用

150 抗微生物药在妊娠期应用的危险性分类 FDA 分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性, 但人类研究资料不充分, 或对动物有毒性, 但人类研究无危险性 C. 动物研究显示毒性, 人体研究资料不充分, 但用药时可能患者的受益大于危险性 D. 已证实对人类有危险性, 但仍可能受益多 X. 对人类致畸, 危险性大于受益 青霉素类头孢菌素类青霉素类 +β 内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南 亚胺培南 / 西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素 氨基糖苷类 抗微生物药 红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素 氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶 四环素类 两性霉素 B 特比萘芬利福布丁乙胺丁醇 磺胺药 / 甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺 奎宁乙硫异烟胺利巴韦林 甲硝唑呋喃妥因 乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺

151 新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物 抗菌药物不良反应发生机制 氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足, 氯霉素与其结合减少, 肾排 泄功能差, 使血游离氯霉素浓度升高 磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类软骨损害 ( 动物 ) 不明 四环素类 齿及骨骼发育不良, 牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类 肾 耳毒性 肾清除能力差, 药物浓度个体差异大, 致血药浓度升高 万古霉素肾 耳毒性同氨基糖苷类 磺胺药及呋喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶

152 国家抗微生物治疗指南 ( 药学部分 ) 内容 抗菌药物药效学 抗菌药物药代动力学 特殊个体抗菌药物应用 抗菌药物相互作用 & 不良反应

153 药物不良反应 & 分类 药物不良反应 : 指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应. 分类 : 量效关系密切型 ; 量效关系不密切型 ; 长期用药致病型 ; 药后效应型.

154 神经系统 喹诺酮类 ; β- 内酰胺类 ; 氨基糖苷类 ; 抗结核药物 ; 氯霉素 ; 乙胺丁醇 ; 抗真菌药物.

155 循环系统 喹诺酮类 ; 大环内酯类 ; 氯霉素 ; 抗真菌药物 ;

156 消化系统 肝损害 四环素类 大环内酯类 喹诺酮类 抗结核药物 磺胺药物 抗真菌药物 β- 内酰胺类 抗菌药物相关性腹泻

157 肾损害 氨基糖苷类 ; 两性霉素 B; 多粘菌素 ; 磺胺类 ; 四环素类 ; β- 内酰胺类 ; 糖肽类 ;

158 血液 & 骨髓 氯霉素 ; 磺胺类 ; β- 内酰胺类 ; 恶唑烷酮类 ; 喹诺酮类 ; 两性霉素 B; 大环内酯类.

159 皮肤 & 过敏反应 过敏 : 所有类别抗菌药物 红人综合症 : 糖肽类 棘白霉素类 光敏反应 : 喹诺酮类 ; 磺胺类 ; 唑类抗真菌药物 ; 四环素类

160 其他特殊反应 骨骼 & 肌肉 四环素类 ; 喹诺酮类 ; 链阳霉素 ; 大托霉素 ; 血糖 喹诺酮类 跟腱炎 & 断裂 肺 : 呋喃妥因

161 抗菌药物不良反应 药物分类青霉素类青霉素青霉素类药物可引起下列不良反应 : 普鲁卡因青霉素 1. 过敏反应 : 较常见, 包括荨麻疹等苄星青霉素各类皮疹 间质性肾炎 哮喘发作和血青霉素 V 清病型反应等, 过敏性休克偶见, 用药氟氯西林前应进行青霉素皮试 ; 氨苄西林 2. 胃肠道反应 : 口服青霉素可引起舌磺苄西林炎 胃炎 恶心 呕吐 腹泻等, 全身阿莫西林给药有时也可引起恶心 食欲不振等反应 阿莫西林 / 克拉维酸钾 3. 肝功能异常 : 轻者为一过性转氨酶升高, 重者可发生胆汁郁积性肝炎 耐氨苄西林 / 舒巴坦钠酶青霉素发生率较高, 氟氯西林报道最替卡西林多 4. 青霉素脑病 : 大剂量静滴或鞘内给药可导致抽搐 肌肉阵挛 昏迷及严重精替卡西林 / 克拉维酸钾神症状, 多见于婴儿 老年人和肾功能不全患者 ; 哌拉西林 5. 血液系统异常 : 青霉素类可引起溶哌拉西林 / 舒巴坦血性贫血, 中性粒细胞减少症或白细胞哌拉西林 / 他唑巴坦钠减少症等 6. 二重感染 : 可出现耐青霉素金葡菌 不良反应 青霉素治疗梅毒 钩端螺旋体病等疾病时可发生赫氏反应和治疗矛盾 国内有引起剥脱性皮炎的报道 有引起急性肾功能衰竭 出血性肠炎以及腹绞痛等的报道 国内报道少见的不良反应包括肝毒性反应 消化性溃疡 出血性肠炎 粒细胞减少 多形性红斑 药物热等 药疹发生率为 1.2%, 静滴过快可引起血栓性静脉炎 可引起注射部位疼痛和静脉炎 电解质紊乱 ( 低钾血症或高钠血症 ), 剂量依赖性凝血功能障碍, 紫癜和出血, 出血性膀胱炎, 尤其是囊性纤维化患者 国外文献报道克拉维酸可引起罕见的可逆性胆汁淤积性肝炎 有引起罕见的下颌震颤的报道 有引起烦躁 抽搐, 白细胞 血小板减少, 严重粒细胞减少 的报道 美洛西林 革兰阴性杆菌或念珠菌二重感染 严重不良反应包括过敏性休克 中毒性大疱型表皮松解症 剥脱性皮炎 急性肾功能衰竭 低钾血症 频发室早 出血 性膀胱炎 生殖器水肿和排尿困难等 阿洛西林 个别病例可见凝血功能异常 电解质紊乱 ( 高钠血症 )

162 抗菌药物相互作用 抗感染药物 其他药物 (B) 作用 (A) 青霉素 氯霉素 红霉素 四环素类 磺胺药等抑菌剂 干扰 A 的杀菌活性 丙磺舒 阿司匹林 吲哚美辛 保泰松 磺胺药 重金属, 特别是铜 锌和汞甲氨蝶呤考来烯胺 考来替泊酸性的葡萄糖注射液或四环素注射液头孢噻吩 林可霉素 四环素 万古霉素 琥乙红霉素 两性霉素 B 去甲肾上腺素 间羟胺 苯妥英钠 盐酸羟嗪 丙氯拉嗪 异丙嗪 维生素 B 族 维生素 C 等 减少 A 在肾小管的排泄,A 血药浓度增高, 毒性也可能增加 B 可破坏 A 的氧化噻唑环降低 B 的肾脏清除率, 增加毒性降低 A 的血药浓度破坏 A 的活性 A 输液加入 B 后将出现混浊 华法林 B 作用增强 口服避孕药 降低 B 的效果 伤寒活疫苗 降低 B 的免疫效应 阿洛西林 氯霉素 红霉素 四环素类 磺胺药等抑菌剂 干扰 A 的杀菌活性 伤寒活疫苗 降低 B 的免疫效应 氨基糖苷类 协同抗菌作用 头孢噻肟 环丙沙星 减慢 B 在体内的清除 丙磺舒 阿司匹林 吲哚美辛 保泰松 磺胺药 减少 A 在肾小管的排泄,A 血药浓度增高, 毒性也可能增加 华法林 B 作用增强 溶栓药 可能会导致严重出血

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