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1 限抗令 与抗菌药分级管 理 华山医院 传染病科 抗生素研究所 张永信

2 国内抗菌药生产使用状况 年产量 21 万吨, 国内销售 17 万吨人均消量 139g 10 倍美国人均消量 WHO 合理用药规定 : 医院抗生素平均应用率 30% 欧美抗生素平均应用率 5-10% 我国门诊患者抗生素平均应用率 21.8%(<20%) 我国住院患者抗生素平均应用率 68.9%(<60%) 我国外科患者我国平均应用率 %(<60%) 我国多药联用 46.9% 抗生素费用占住院总费用 1/8, 三级 40%, 二级 50-60%, 一级 50-70%

3 国内抗菌药生产状况 批准生产品种 : 约 1000 个批准生产品规 >35000 个市场流通品规 5000 个甲硝唑有 279 个商品名,1821 个批准文号临床实际使用 150 个品种, 包括头孢 41 个 2011 年整治后, 约剩 90 个品种

4 国内抗菌药生产状况 抗菌药份额太大, 约 25.38%. 销售额前 10 位有 4 种. 国外以降脂药, 精神类药物占多 喹诺酮类品种 18 个, 包括加替, 洛美, 氟罗沙星己退出或限用品种 国内临床使用品种 : 青 26, 头 41, 其他内酰胺类 3, 氨基苷 11, 培南 7, 四 7, 林可 15, 磺胺呋喃 8, 硝基咪唑 4; 而美国为 18,25,0,7,5,4,6,5,1. 国外废弃品种如头孢尼西, 雷特国内生产 随意创新 : 头孢曲松 / 舒巴坦等 19 种 ;TMP- 头孢 药品准入门槛过低, 低水平重复生产

5 卫生部已做的具体而细致工作 2004 年颁布 抗菌药物临床应用指导原则 ( 以下称 指导原则 ) 在全国实施把贯彻 指导原则 列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网, 及时公布药敏资料提供临床参考通过 抗菌药物临床应用监测中心 严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材, 对临床医师 临床药师进行全面系列的专业培训出台 医疗机构药事管理暂行规定, 处方管理办法 ( 试行 ) 等相关文件卫生部办公厅发布 [2008]48 [2009]38 号文件, 进一步加强抗菌药物临床应用的管理 2010 年处方点评 年加强抗菌药物合理使用管理力度 ( 专项整治活动方案 ; 管理办法征求意见稿卫医政疗便函 号 ; 关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发 号 ; 抗菌药物临床应用管理办

6 抗菌药物临床应用管理办法 ( 卫生部令第 84 号 ) 建立抗菌药物临床应用分级管理制度, 抗菌药物今后将分为非限制使用 限制使用与特殊使用三级管理 办法 将从今年的 8 月 1 日起施行 这标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化 制度化轨道

7 抗菌药物 抗菌药物是指治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物, 不包括治疗结核病 寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂

8 原则 抗菌药物临床应用应当遵循安全 有效 经济的原则实行分级管理 根据安全性 疗效 细菌耐药性 价格等因素, 将抗菌药物分为三级 : 非限制使用级 限制使用级与特殊使用级

9 分级管理 1. 非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全 有效, 对细菌耐药性影响较小, 价格相对较低的抗菌药物 2. 限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全 有效对细菌耐药性影响较大, 或价格相对较高的抗菌药物 3. 特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物 : 1 具有明显或者严重不良反应, 不宜随意使用的抗菌药物 ; 2 需要严格控制使用, 避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 ; 3 疗效 安全性方面的临床资料较少的抗菌药物 ; 4 价格昂贵的抗菌药物 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定, 报卫生部备案

10 组织机构和职责 医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人 医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专 ( 兼 ) 职人员负责本机构的抗菌药物管理工作 二级以上的医院 妇幼保健院及专科疾病防治机构应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组 抗菌药物管理工作组由医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成, 医务 药学等部门共同负责日常管理工作 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或者指定专 ( 兼 ) 职人员, 负责具体管理工作

11 主要职责 抗菌药物管理工作机构或者专 ( 兼 ) 职人员的主要职责是 : ( 一 ) 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律 法规 规章, 制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施 ; ( 二 ) 审议本机构抗菌药物供应目录, 制定抗菌药物临床应用相关技术性文件, 并组织实施 ; ( 三 ) 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测, 定期分析 评估 上报监测数据并发布相关信息, 提出干预和改进措施 ; ( 四 ) 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律 法规 规章制度和技术规范培训, 组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育

12 二级以上医院抗感染学科建设 应当设置感染性疾病科, 配备感染性疾病专业医师 感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导, 参与抗菌药物临床应用管理工作 应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师 临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持, 指导患者合理使用抗菌药物, 参与抗菌药物临床应用管理工作 应当根据实际需要, 建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室 临床微生物室开展微生物培养 分离 鉴定和药物敏感试验等工作, 提供病原学诊断和细菌耐药技术支持, 参与抗菌药物临床应用管理工作 卫生行政部门和医疗机构加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设, 建立专业人才培养和考核制度, 充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用

13 抗菌药物临床应用管理 应当严格执行 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 国家处方集 等相关规定及技术规范, 加强对抗菌药物遴选 采购 处方 调剂 临床应用和药物评价的管理 应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录, 制定本机构抗菌药物供应目录, 并向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备案 医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种 品规 未经备案的抗菌药物品种 品规, 医疗机构不得采购 应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量 同一通用名称抗菌药物品种, 注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录 医疗机构确因临床工作需要, 抗菌药物品种和品规数量超过规定的, 应当向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门详细说明原因和理由 ; 说明不充分或者理由不成立的, 卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案 应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构, 并于每次调整后 15 个工作日内向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备案 调整周期原则上为 2 年, 最短不得少于 1 年

14 抗菌药物临床应用管理 医疗机构应当按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物, 优先选用 国家基本药物目录 国家处方集 和 国家基本医疗保险 工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种 基层医疗卫生机构只能选用基本药物 ( 包括各省区市增补品种 ) 中的抗菌药物品种 抗菌药物应当由药学部门统一采购供应, 其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购 调剂活动 临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物 因特殊治疗需要, 医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的, 可以启动临时采购程序 临时采购应当由临床科室提出申请, 说明申请购入抗菌药物名称 剂型 规格 数量 使用对象和使用理由, 经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后, 由药学部门临时一次性购入使用 应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量, 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次 如果超过 5 例次, 应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录 调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门备案

15 抗菌药物遴选和定期评估制度 医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种, 应当由临床科室提交申请报告, 经药学部门提出意见后, 由抗菌药物管理工作组审议 抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意, 并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录 抗菌药物品种或者品规存在安全隐患 疗效不确定 耐药率高 性价比差或者违规使用等情况的, 临床科室 药学部门 抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见 清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行, 并报药事管理与药物治疗学委员会备案 ; 更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行 清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上 12 个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录

16 处方权 具有高级专业技术职务任职资格的医师, 可授予特殊使用级抗菌药物处方权 ; 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师, 可授予限制使用级抗菌药物处方权 ; 具有初级专业技术职务任职资格的医师, 在乡 民族乡 镇 村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生, 可授予非限制使用级抗菌药物处方权 药师经培训并考核合格后, 方可获得抗菌药物调剂资格 二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训 医师经本机构培训并考核合格后, 方可获得相应的处方权 其他医疗机构依法享有处方权的医师 乡村医生和从事处方调剂工作的药师, 由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训 考核 经考核合格的, 授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格

17 培训和考核 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括 : ( 一 ) 药品管理法 执业医师法 抗菌药物临床应用管理办法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床应用指导原则 国家基本药物处方集 国家处方集 和 医院处方点评管理规范 ( 试行 ) 等相关法律 法规 规章和规范性文件 ; ( 二 ) 抗菌药物临床应用及管理制度 ; ( 三 ) 常用抗菌药物的药理学特点与注意事项 ; ( 四 ) 常见细菌的耐药趋势与控制方法 ; ( 五 ) 抗菌药物不良反应的防治

18 分级管理 应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物 ; 严重感染 免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时, 方可选用限制使用级抗菌药物 第二十七条严格控制特殊使用级抗菌药物使用 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证, 经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后, 由具有相应处方权医师开具处方 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科 呼吸科 重症医学科 微生物检验科 药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师 药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任 第二十八条因抢救生命垂危的患者等紧急情况, 医师可以越级使用抗菌药物 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证, 并应当于 24 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续

19 38 号通知 : 特殊使用 四代头孢 : 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢噻利等 ; 碳青霉烯类 : 亚胺培南 / 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆 比阿培南等 ; 多肽类与其他抗菌药物 : 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺等 ; 抗真菌药物 : 卡泊芬净, 米卡芬净, 伊曲康唑 ( 口服液 注射剂 ), 伏立康唑 ( 口服剂 注射剂 ), 两性霉素 B 含脂制剂等

20 2006 上海实施细则 : 分级管理 非限制使用类 : 长期应用证明安全 有效 价格较低 青 普青 林可 克林 苯唑 氯唑 磷 阿莫 氨苄 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 头孢唑啉 拉定 呋喃妥因 唑酮 一代 二代口服 黄连素 呋辛 替安 制霉菌素 红 乙酰螺旋 麦迪 交沙 共 35 种

21 限制使用类鉴于抗菌特点 安全性 耐药性的影响 价格略高 美洛 阿洛西林酶抑制剂复合剂头霉素类 ( 西丁 美唑 ) 三代头孢注射 口服氨基苷类 ( 除依替米星 ) 四半合成四氯罗红 阿齐 克拉磷霉素氨丁三醇 氟喹诺酮替哨唑 奥硝唑注射抗结核药两性 B 5FC 氟康唑伊曲康唑口服特比奈芬共 74 种

22 特殊使用类 碳青霉烯类伊曲康唑注射剂头孢米诺卡泊芬净拉氧头孢伏立康唑依替米星多粘菌素万古 去甲万古 替考拉宁夫西地酸共 15 种

23 注意 限制使用类中哌拉 / 他唑巴坦 哌酮 / 舒巴坦 头孢地嗪 三代口服 奈替 异帕米星 奥硝唑注射 两性 B 5FC 伊曲口服 二级医院作特殊使用类 限制使用类中庆大口服 口服吡哌酸 环丙 诺氟 氧氟沙星 按非限制类管理 抗结核药在二 三级结核病专业防治机构和二 三级医院结核病科按非限制类 在二 三级医院呼吸内科按限制使用类 非呼吸内科按特殊使用管理

24 上海市三级和二级医疗机构分级管理目录 一 非限制使用级 青霉素类 类别 耐青霉素酶青霉素类 广谱青霉素类 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 β 内酰胺类抗生素与 β 内酰胺酶抑制剂复方 大环内酯类 林可霉素类 硝基咪唑类 其他 药名及剂型 青霉素 G, 普鲁卡因青霉素, 青霉素 V, 苄星青霉素 苯唑西林, 氯唑西林, 氟氯西林 阿莫西林, 氨苄西林, 哌拉西林 头孢氨苄, 头孢唑啉, 头孢拉定, 头孢羟氨苄 头孢克洛, 头孢呋辛 阿莫西林 / 克拉维酸 ( 口服剂型 ) 红霉素, 琥乙红霉素, 乙酰螺旋霉素, 阿奇霉素 ( 口服剂型 ), 罗红霉素, 克拉霉素 克林霉素, 林可霉素 甲硝唑, 替硝唑, 奥硝唑, 左旋奥硝唑 磷霉素, 复方磺胺甲噁唑, 磺胺嘧啶, 磺胺甲噁唑, 呋喃妥因, 呋喃唑酮, 制霉菌素

25 二 限制使用级 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 广谱青霉素类 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 第四代头孢菌素 美洛西林, 阿洛西林 头孢硫脒 头孢丙烯, 头孢替安 头孢克肟, 头孢泊肟, 头孢地尼 # 头孢曲松, 头孢噻肟, 头孢唑肟 头孢哌酮, 头孢他啶 头孢吡肟, 头孢匹罗 敏感革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 所致感染 敏感革兰阳性菌感染 敏感革兰阳性菌 革兰阴性杆菌所致感染 敏感革兰阴性杆菌 ( 除铜绿假单胞菌外 ) 革兰阳性菌所致轻中度感染 敏感革兰阴性杆菌 ( 除铜绿假单胞菌外 ) 革兰阳性菌所致感染 敏感革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 所致感染 敏感革兰阴性杆菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 所致感染

26 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 β 内酰胺类抗生素与 β 内酰胺酶抑制剂复方 头霉素类 单环 β 内酰胺类 氧头孢烯类 # 阿莫西林 / 克拉维酸 ( 注射剂 ), # 氨苄西林 / 舒巴坦 产酶菌或怀疑产酶菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致感染 * 哌拉西林 / 他唑巴坦, * 头孢哌酮 / 舒巴坦, 产酶菌或怀疑产酶菌引起的感染 * 替卡西林 / 克拉维酸 敏感革兰阴性杆菌 ( 除铜绿假单胞菌外 ) 头孢美唑, 头孢西丁, 革兰阳性菌和厌氧菌所致腹腔 盆腔 头孢米诺尿路和下呼吸道等部位感染 氨曲南 拉氧头孢 敏感革兰阴性菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 所致感染 需注意该药对革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性 敏感革兰阴性杆菌 ( 除铜绿假单胞菌外 ) 所致感染 应注意其可导致凝血功能障碍 敏感菌所致轻中度呼吸道 皮肤软组织和尿青霉烯类法罗培南 ( 口服剂型 ) 路感染 大环内酯类 阿奇霉素 ( 注射剂 ) 社区获得性肺炎 慢支急性细菌性感染等

27 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 # 庆大霉素 ( 口服剂型 ) 细菌性肠道感染 氨基糖苷类 # 庆大霉素 ( 注射剂 ),# 阿米卡星, 异帕米星, 奈替米星, 链霉素, 妥布霉素, 依替米星 革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药 尿路感染的二线用药 感染性心内膜炎的联合用药 # 新霉素 ( 口服剂型 ) 结 直肠择期手术肠道准备 大观霉素 无并发症的淋球菌感染 8 岁以下小儿 孕妇 哺乳患者避免应用该类药物 四环素类 四环素 多西环素 ( 口服剂型 ), 米诺环素 ( 口服剂型 ) 多西环素 ( 注射剂 ) 立克次体病, 支原体或衣原体所致下呼吸道 泌尿生殖道感染, 回归热, 布鲁菌病等 支原体或衣原体所致泌尿生殖道 下呼吸道感染, 中重度痤疮的辅助治疗 立克次体病 鼠疫 霍乱, 多重耐药鲍曼不动杆菌的联合用药

28 类别 药名及剂型 限用适应证 人群及其他 <18 岁 孕妇 哺乳患者避免应用该类药物 # 吡哌酸敏感革兰阴性菌所致急性膀胱炎和肠道感染 # 诺氟沙星敏感菌所致尿路感染和肠道感染 细菌性前列腺炎 喹诺酮类 多肽类 其他 # 环丙沙星,# 氧氟沙星 # 左氧氟沙星 莫西沙星 黏菌素 ( 口服剂型 ) 利福平 利福昔明 氯霉素 敏感菌所致泌尿生殖系 呼吸 胃肠道 腹腔 皮肤 骨关节等感染, 伤寒 敏感菌所致社区获得性肺炎 慢支急性细菌性感染 急性细菌性窦炎 单纯性和复杂性尿感 皮肤软组织感染等 敏感菌所致社区获得性肺炎 慢支急性细菌感染 急性窦炎等感染 结 直肠择期手术肠道准备 主要作为抗结核分枝杆菌感染治疗联合用药 尚可用于甲氧西林耐药葡萄球菌等所致重症感染的联合用药 敏感菌所致肠道感染 敏感菌所致的中枢神经系统感染 伤寒沙门菌感染和厌氧菌感染

29 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 抗真菌药物 氟胞嘧啶 # 氟康唑 ( 口服剂型 ), 氟康唑 ( 注射剂 ) 伊曲康唑 ( 口服液 ) # 伊曲康唑 ( 胶囊剂 ) 伏立康唑 ( 口服剂型 ) # 特比奈芬 念珠菌所致血流感染 心内膜炎 脑膜炎和尿路感染等, 隐球菌所致脑膜炎 肺炎等, 除尿路感染外均需与两性霉素 B 等其他抗真菌药物合用 念珠菌病 隐球菌病 ( 包括脑膜炎 ) 等, 骨髓移植受者接受细胞毒类药物或放射治疗时预防用药 口咽部和食道念珠菌病 中性粒细胞减少发热疑为真菌感染经验治疗 芽生菌病, 组织胞浆菌病, 不能耐受两性霉素 B 或两性霉素 B 治疗无效的曲霉病, 甲癣 侵袭性曲霉病, 非中性粒细胞缺乏患者念珠菌血流感染, 播散性念珠菌皮肤感染, 念珠菌食道炎等 甲癣, 大面积严重的体癣 股癣或皮肤念珠菌病

30 三 特殊使用级 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 碳青霉烯类 亚胺培南 / 西司他丁, 美罗培南, 帕尼培南 / 倍他米隆, 厄他培南, 比阿培南 多重耐药革兰阴性杆菌重症感染, 重症需氧菌 厌氧菌混合感染 ; 美罗培南 帕尼培南 / 倍他米隆尚可用于中枢神经系统感染 青霉烯类法罗培南 ( 注射剂 ) 敏感菌所致呼吸道 皮肤软组织和尿路感染 ; 喹诺酮类 吉米沙星 洛美沙星 敏感菌所致社区获得性肺炎 慢支急性细菌性感染 <18 岁 孕妇 哺乳患者避免应用 敏感菌所致泌尿生殖道 呼吸道等感染

31 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 糖肽类 万古霉素, 去甲万古霉素, 替考拉宁 甲氧西林耐药葡萄球菌 肠球菌属等耐药革兰阳性球菌所致血流感染 心内膜炎 脑膜炎 肺炎 骨髓炎等感染 多重耐药铜绿假单胞菌 鲍曼不动多肽类多粘菌素 B, 黏菌素 ( 注射剂 ) 杆菌等革兰阴性菌重症感染 噁唑烷酮类 甘氨酰环素类 环脂肽类 其他 利奈唑胺替加环素达托霉素夫西地酸 甲氧西林耐药葡萄球菌等耐药革兰阳性球菌所致肺炎 皮肤软组织感染等 万古霉素耐药肠球菌感染 ( 包括血流感染 ) 复杂性腹腔感染 金葡菌 ( 包括甲氧西林耐药菌株 ) 右心心内膜炎 葡萄球菌属细菌 ( 包括甲氧西林耐药葡萄球菌 ) 所致各种感染, 宜与其他抗菌药物联合

32 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 多烯类 吡咯类 棘白菌素类 两性霉素 B( 去氧胆酸盐 ) 两性霉素 B( 含脂制剂 ) 伊曲康唑 ( 注射剂 ) 伏立康唑 ( 注射剂 ) 卡泊芬净 米卡芬净 隐球菌 念珠菌 曲霉等真菌所致的各系统感染 隐球菌 念珠菌 曲霉等真菌所致的各系统感染, 尤其不能耐受两性霉素 B( 去氧胆酸盐 ) 患者 芽生菌病, 组织胞浆菌病, 不能耐受两性霉素 B 或两性霉素 B 治疗无效的曲霉病, 中性粒细胞减少疑为真菌感染的经验治疗 侵袭性曲霉病, 非中性粒细胞缺乏患者念珠菌血流感染, 播散性念珠菌皮肤感染, 念珠菌食道炎等 侵袭性念珠菌病, 不能耐受其他抗真菌治疗的侵袭性曲霉病 中性粒细胞减少发热疑为真菌感染的经验治疗 侵袭性念珠菌病, 食道念珠菌病, 造血干细胞移植受者预防念珠菌病

33 上海市医疗一级机构分级管理目录 青霉素类 类别 广谱青霉素类 耐青霉素酶青霉素类 第一代头孢菌素 第二代头孢菌素 大环内酯类 林可霉素类 其他 青霉素 G 一 非限制使用级 药名及剂型 阿莫西林, 氨苄西林, 哌拉西林 苯唑西林, 氯唑西林 头孢氨苄, 头孢唑啉, 头孢拉定, 头孢羟氨苄 头孢克洛, 头孢呋辛 红霉素, 交沙霉素, 阿奇霉素 ( 口服剂型 ), 克拉霉素, 罗红霉素 克林霉素, 林可霉素 复方磺胺甲噁唑, 甲硝唑, 呋喃妥因, 制霉菌素

34 二 限制使用级 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 大环内酯类 β 内酰胺类抗生素与 β 内酰胺酶抑制剂复方 头孢丙烯, 头孢替安 头孢曲松 阿奇霉素 ( 注射剂 ) 阿莫西林 / 克拉维酸 ( 口服剂型 ) 氨苄西林 / 舒巴坦 磷霉素磷霉素 ( 注射剂 ) 敏感革兰阳性菌 革兰阴性菌所致感染 敏感革兰阴性杆菌 ( 除铜绿假单胞菌外 ) 革兰阳性菌所致感染 社区获得性肺炎 慢支急性细菌性感染等 ; 产酶菌或怀疑产酶菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致感染 产酶菌或怀疑产酶菌 ( 不包括铜绿假单胞菌 ) 所致感染 敏感革兰阳性菌 ( 包括甲氧西林耐药葡萄球菌 ) 和革兰阴性菌所致各种感染

35 类别 氨基糖苷类 喹诺酮类 硝基咪唑类 吡咯类 药名及剂型 # 庆大霉素 ( 口服剂型 ) 庆大霉素 ( 注射剂 ), 阿米卡星 # 诺氟沙星 # 环丙沙星 # 左氧氟沙星 替硝唑 氟康唑 ( 口服剂型 ) 细菌性肠道感染 限用适应证 人群及其他 革兰阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的联合用药 尿路感染的二线用药 感染性心内膜炎的联合用药 敏感菌所致尿路感染和肠道感染 细菌性前列腺炎 <18 岁 孕妇 哺乳期患者避免用 敏感菌所致泌尿生殖系 呼吸 胃肠道 腹腔 皮肤 骨关节等感染 伤寒 <18 岁 孕妇 哺乳期患者避免用 敏感菌所致社区获得性肺炎 慢支急性细菌性感染 急性细菌性窦炎 单纯性和复杂性尿感 皮肤软组织感染等 <18 岁 孕妇 哺乳期患者避免用 不能耐受甲硝唑的厌氧菌感染患者 念珠菌病 隐球菌病 ( 包括脑膜炎 ) 等, 骨髓移植受者接受细胞毒类药物或放射治疗时预防用药

36 三 特殊使用级 类别药名及剂型限用适应证 人群及其他 氟喹诺酮类 洛美沙星 敏感菌所致泌尿生殖道 呼吸道等感染 吡咯类 酮康唑 皮肤黏膜 口腔尿路念珠菌感染, 芽生菌病 球孢子菌病 组织胞浆菌病等 注意肝功能损害 注 : 标注 # 的 限制使用级 抗菌药物品种, 按 非限制使用级 管理, 但仍应按限用适应证及限制人群使用

37 上海卫生局公布分级管理新目录 参照卫生部推荐品种 120 佘只删不增删除 15 个品种 : 氟氯 磺苄 替卡 ; 哌拉 / 舒巴坦 阿莫 / 舒 美洛 / 舒 ; 地红 土 ; TMP 联磺 TMP; 氟罗沙星 安妥 ; 克霉唑 利福霉素 舒巴坦

38 上海卫生局公布分级管理新目录 限制级按非限制管理部分氟喹诺酮类 ( 适用人群 ) 头孢曲松, 氨苄 / 舒 阿莫 / 克拉, 庆大 阿米卡星, 氟康唑 ( 口服 ) 伊曲康唑胶囊

39 上海卫生局公布分级管理新目录 非限制级升为限制级 : 多西环素儿童孕妇不宜选用氟胞嘧啶易耐药, 不良反应多限制级升为特殊级 : 厄他培南碳青霉烯类保护其长期有效性伏立康唑 ( 口服 ) 价昂, 保护其长期有效性

40 厄他培南与亚胺培南的比较 抗 G+ 肠杆菌科抗非发酵 G- 杆菌抗脆弱类杆菌 T ½,h 对去氢肽酶中枢毒性 亚胺培南 Imipenem 不稳定 1.5% 厄他培南 Ertapenem +++~++++ ± ~4.6 稳定 0.5%

41 吡咯类抗真菌药 氟康唑伊曲康唑伏立康唑 抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物 广 耐药增多 耐药 >90 不广 差异大 有一定作用 55 广 较强 强 96 利用度入 CSF 主要适应证 ++~+++ 除曲菌外的多种真菌感染, 中枢感染 ± 芽生菌病, 组织胞浆菌病, 曲菌病等 ++~+++ 曲菌病 足放线菌 镰孢菌严重感染 不良反应 胃肠道为主, 一过性 肝损 胃肠道为主 肝损等 视力障碍, 肝损 全身反应等

42 上海卫生局公布分级管理新目录 限制级降为非限制级 : 氨苄 / 舒与阿莫 / 克拉相似, 均列为非限制级特殊级降为限制级 : 仿 头孢吡肟 匹罗四代头孢与三代相 氨曲南 如滥用仍可列特殊级

43 氨曲南 Aztreonam 单环类 窄谱 : 肠杆菌科 气单胞菌 流感 淋菌 对不动杆菌 产碱 厌氧菌差 耐酶 低毒 与青 头孢无交叉过敏

44 适应证 G - 菌危重感染多重耐药 G - 菌感染 G - 菌脑膜炎淋病免疫缺陷者 肝肾功能不全者感染院内感染对青 头孢过敏者 G - 菌感染

45 上海卫生局公布分级管理新目录 二级医院哌拉 / 他唑 哌酮 / 舒升为特殊级利奈唑胺 达托霉素 替加环素未作限购

46 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 ~ ~+++ 绿脓 沙雷 ++~ ~+++ 不动杆菌 肠球菌 ~ 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 + +

47 酶抑制剂复合剂适应证 1. 革兰阴性杆菌产酶株 耐药株包括部分产 ESBLS 菌株 非发酵菌所致各种感染, 主要为严重感染 院内感染 免疫缺陷者感染 2. 混合感染 :G+ 与 G-, 需氧菌与厌氧菌混合感染 包括腹腔 盆腔 口腔感染 3. 不宜选用氟喹诺酮类 氨基糖苷类 甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染, 严重感染

48 利奈唑胺 Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对 MSS MRS 肠球菌属, 包括耐万古菌株, 耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体 50S 亚基, 浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌, 肠球菌感染 可用于不适用万古的 MRS 危重感染, 遵照适应证

49 替加环素 (Tigecycline) 替加环素为米诺环素的衍生物, 对 MRSA PRSP 和 VRE 的体外作用优于万古霉素和利奈唑胺, 口服与静脉给药用于皮肤及皮肤结构感染 腹腔感染等, 成人静脉给药常规剂量 50mg q12h, 最初剂量 100mg

50 达托霉素 (daptomycin) 第一个进临床应用的酯肽类抗生素, 药物使细菌内的钾离子等外漏迅速除极, 失去合成 DNA 与 RNA 等大分子的能力, 从而导致细菌死亡 对革兰阳性菌包括 MRSA VISA VRE 具强大杀菌作用,T½ 8.5~9h, 常用剂量 6mg/kg.d, 每日给药 1 次 适用于革兰阳性菌引起的皮肤软组织感染 菌血症 心内膜炎等

51 上海卫生局公布分级管理新目录 一级医院只列入国家和上海基本药物 (39 种 ) 非限制级升为限制级 : 庆大 阿米卡星特殊使用级 : 洛美沙星 酮康唑

52 严格控制静脉输注抗菌药 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例 村卫生室 诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动, 应当经县级卫生行政部门核准

53 临床应用监测 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作, 分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况, 评估抗菌药物使用适宜性 ; 对抗菌药物使用趋势进行分析, 对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施

54 细菌耐药监测 应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 临床微生物标本检测结果未出具前, 医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物, 临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整 应当开展细菌耐药监测工作, 建立细菌耐药预警机制, 并采取下列相应措施 : ( 一 ) 主要目标细菌耐药率超过 30% 的抗菌药物, 应当及时将预警信息通报本机构医务人员 ; ( 二 ) 主要目标细菌耐药率超过 40% 的抗菌药物, 应当慎重经验用药 ; ( 三 ) 主要目标细菌耐药率超过 50% 的抗菌药物, 应当参照药敏试验结果选用 ; ( 四 ) 主要目标细菌耐药率超过 75% 的抗菌药物, 应当暂停针对此目标细菌的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用

55 临床应用情况排名 应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名 内部公示和报告制度 应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示 ; 对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育, 情况严重的予以通报 应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总, 并向核发其 医疗机构执业许可证 的卫生行政部门报告 非限制使用级抗菌药物临床应用情况, 每年报告一次 ; 限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况, 每半年报告一次 应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用

56 异常情况调查处理 应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查, 并根据不同情况作出处理 : ( 一 ) 使用量异常增长的抗菌药物 ; ( 二 ) 半年内使用量始终居于前列的抗菌药物 ; ( 三 ) 经常超适应证 超剂量使用的抗菌药物 ; ( 四 ) 企业违规销售的抗菌药物 ; ( 五 ) 频繁发生严重不良事件的抗菌药物 应当加强对抗菌药物生产 经营企业在本机构销售行为的管理, 对存在不正当销售行为的企业, 应当及时采取暂停进药 清退等措施

57 监督管理 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时, 应当出示证件, 被检查医疗机构应当予以配合, 提供必要的资料, 不得拒绝 阻碍和隐瞒 卫生行政部门应当建立医疗机构抗菌药物临床应用管理评估制度 卫生行政部门应当建立抗菌药物临床应用情况排名 公布和诫勉谈话制度 对本行政区域内医疗机构抗菌药物使用量 使用率和使用强度等情况进行排名, 将排名情况向本行政区域内医疗机构公布, 并报上级卫生行政部门备案 ; 对发生重大 特大医疗质量安全事件或者存在严重医疗质量安全隐患的各级各类医疗机构的负责人进行诫勉谈话, 情况严重的予以通报 县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院 社区卫生服务中心 ( 站 ) 抗菌药物使用量 使用率等情况进行排名并予以公示 受县级卫生行政部门委托, 乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量 使用率等情况进行排名并予以公示, 并向县级卫生行政部门报告

58 抗菌药物临床应用监测网 全国细菌耐药监测网 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网, 对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测 ; 根据监测情况定期公布抗菌药物临床应用控制指标, 开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作 省级卫生行政部门应当建立本行政区域的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网, 对医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测, 开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测技术方案由卫生部另行制定

59 考核 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系 ; 将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级 评审 评价重要指标, 考核不合格的, 视情况对医疗机构作出降级 降等 评价不合格处理 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方 医嘱实施点评, 并将点评结果作为医师定期考核 临床科室和医务人员绩效考核依据

60 处罚 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告, 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权 医师出现下列情形之一的, 医疗机构应当取消其处方权 : ( 一 ) 抗菌药物考核不合格的 ; ( 二 ) 限制处方权后, 仍出现超常处方且无正当理由的 ; ( 三 ) 未按照规定开具抗菌药物处方, 造成严重后果的 ; ( 四 ) 未按照规定使用抗菌药物, 造成严重后果的 ; ( 五 ) 开具抗菌药物处方牟取不正当利益的 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱, 造成严重后果的, 或者发现处方不适宜 超常处方等情况未进行干预且无正当理由的, 医疗机构应当取消其药物调剂资格 医师处方权和药师药物调剂资格取消后, 在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格

61 法律责任 医疗机构有下列情形之一的, 由县级以上卫生行政部门责令限期改正 ; 逾期不改的, 进行通报批评, 并给予警告 ; 造成严重后果的, 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员, 给予处分 : ( 一 ) 未建立抗菌药物管理组织机构或者未指定专 ( 兼 ) 职技术人员负责具体管理工作的 ; ( 二 ) 未建立抗菌药物管理规章制度的 ; ( 三 ) 抗菌药物临床应用管理混乱的 ; ( 四 ) 未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理 医师抗菌药物处方权限管理 药师抗菌药物调剂资格管理或者未配备相关专业技术人员的 ; ( 五 ) 其他违反本办法规定行为的

62 处罚 医疗机构有下列情形之一的, 由县级以上卫生行政部门责令限期改正, 给予警告, 并可根据情节轻重处以三万元以下罚款 ; 对负有责任的主管人员和其他直接责任人员, 可根据情节给予处分 : ( 一 ) 使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的 ; ( 二 ) 未对抗菌药物处方 医嘱实施适宜性审核, 情节严重的 ; ( 三 ) 非药学部门从事抗菌药物购销 调剂活动的 ; ( 四 ) 将抗菌药物购销 临床应用情况与个人或者科室经济利益挂钩的 ; ( 五 ) 在抗菌药物购销 临床应用中牟取不正当利益的

63 处罚 医疗机构的负责人 药品采购人员 医师等有关人员索取 收受药品生产企业 药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的, 由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理 医师有下列情形之一的, 由县级以上卫生行政部门按照 执业医师法 第三十七条的有关规定, 给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动 ; 情节严重的, 吊销其执业证书 ; 构成犯罪的, 依法追究刑事责任 : ( 一 ) 未按照本办法规定开具抗菌药物处方, 造成严重后果的 ; ( 二 ) 使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的 ; ( 三 ) 使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种 品规, 造成严重后果的 ; ( 四 ) 违反本办法其他规定, 造成严重后果的 乡村医生有前款规定情形之一的, 由县级卫生行政部门按照 乡村医师从业管理条例 第三十八条有关规定处理

64 处罚 药师有下列情形之一的, 由县级以上卫生行政部门责令限期改正, 给予警告 ; 构成犯罪的, 依法追究刑事责任 : ( 一 ) 未按照规定审核 调剂抗菌药物处方, 情节严重的 ; ( 二 ) 未按照规定私自增加抗菌药物品种或者品规的 ; ( 三 ) 违反本办法其他规定的

65 处罚 未经县级卫生行政部门核准, 村卫生室 诊所 社区卫生服务站擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的, 由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正, 给予警告 ; 逾期不改的, 可根据情节轻重处以一万元以下罚款 县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责, 造成严重后果的, 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过 降级 撤职 开除等行政处分 医疗机构及其医务人员违反 药品管理法 的, 依照 药品管理法 的有关规定处理

66 附则 国家中医药管理部门在职责范围内负责中医医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理 各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起 3 个月内, 制定本行政区域抗菌药物分级管理目录 本办法自 2012 年 8 月 1 日起施行

67 面临挑战 细菌种类变迁与耐药性显著加重 自上而下抗菌药临应用的严格管理 医患关系复杂, 医疗机构与医药企业生存发展压力大

68 2010 年 中国 CHINET 细菌耐药监测 主要地区 14 所教学医院收集 株 KB 法药敏,CLSI 2009 版判断结果 G+ 28.4%, G- 71.6% 朱德妹等, 中国感染与化疗杂志 11:321, 2010

69 感染变化 G - (71.6% ) G+(28.4%) 肠杆菌科耐药产 ESBLs 增加 葡萄糖非发酵菌耐药增加 ( 绿脓 不动 产碱 ) 耐药葡 (MRSA MRSE),PISP, 肠球菌 混合感染多 真菌增加

70 MRSA 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区

71 萄球菌感染的药物选择 首选 可选 不产酶 青 G 红 林可 一代头孢 产酶 耐酶青 红 一代头孢 万古 耐甲氧西林 万古 替考拉宁 夫西地酸 (MRSA, MRSE) 去甲万古 SMZ-TMP 利奈唑胺 利福平 磷 二甲四 VRS 利奈唑胺

72 主要抗 MRS 药物比较 万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸 抗菌 G+ 菌作用 强 相似 相似, 对 对 MRSA 更强 凝固酶 (-) 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用, 易产生 入 CSF 可透过 可透过 少 少 T1/2(h) 毒性 耳肾 相似 红 低 局部痛 低微, 肝毒 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO. 外用

73 E.coli/ELBLs 60% 50% 大肠克肺 40% 30% 20% 10% 0% 华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区

74 ESBL S 感染的用药 * 碳青霉烯类 * 酶抑制剂复合剂 ( 含舒巴坦 他唑巴坦 ) * 头霉素类 * 三 四代头孢的选用看药敏

75 发酵菌医院感染重要病菌 40% 35% 30% 25% 25.60% 25.10% 23.60% 28% 30% 28.60% 32.20% 33.70% 33.60% 40.1% 20% 23% 15% 10% 5% 革兰阴性杆菌 ( 株数 ) 非发酵菌 ( 株数 ) 汪复, 等. 中国抗感染化疗杂志.

76 非发酵菌的耐药率 哌拉 / 三唑 替卡 / 克拉 阿米卡星 环丙 SMZ /TMP 绿脓不动伯克霍尔德嗜麦芽

77 非发酵菌的耐药率 绿脓 不动 伯克霍尔 德 嗜麦芽 亚胺培南吡肟他定哌酮氨苄 / 舒哌酮 / 舒

78 对策之一 : 规范应用抗菌药 1 提高明确致病原比例, 使抗菌治疗具针对性 对危重感染 耐药菌感染 免疫缺陷者感染者获得抢救时机 2 尽量选择最佳用药方案 : 即选用抗菌作用弦大的药物 ; 选用在感染部位浓度高的品种 ; 保证用药方案稳当落实从正确掌握药物剂量 给药途径 次数 疗程及恰当的联合用药 3 充分顾及患者自身因素, 如 : 严重肝 肾功能不全 自身免疫功能缺陷 外科因素等

79 对策之一 : 规范应用抗菌药 1. 提高明确致病原比例中度及重度感染在投用抗菌药前规范留取标本二级, 三级医院建立标准化微生物室对临床医师作微生物学培训细菌耐药监测, 定期通报

80 对策之一 : 规范应用抗菌药 2. 临床医师树立选择最佳用药方案理念 熟悉对常见菌, 耐药菌作用最强大的药物 熟悉在各感染部位浓度高的品种 熟悉同组药品中较安全的品种 正确掌握药物剂量 给药途径 次数 疗程及恰当的联合用药

81 基本药物品种 国家基本药物目录中, 抗微生物药共 33 种 抗寄生虫病药 7 种 上海增补了 16 种 基本上将临床上具代表性的 重要的常用抗微生物和抗寄生虫病药药列入 多年来, 国内外临床广泛地应用已充分证实这些品种针对常见的致病微生物和寄生虫所致的多数感染其疗效确切, 且大多品种的毒性与不良反应低微 ; 个别品种虽具确切的毒性, 但只要严格掌握适应证规范应用, 密切注视不良反应, 仍可在基层选用

82 对策之二 : 开发对耐药菌有效药 ESBLs 抑制剂对非发酵菌作用强的品种 : 多粘菌素, 替加环素具利奈唑胺特点的类似产品抗深部真菌药 : 伏立康唑, 卡巴芬净, 两性 B 脂质体等

83 中枢毒性 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍宁 Imipenem 比阿培南 Panipene Biapenem G+ ++ +~++ ++~+++ 肠杆菌科 ~++++ 绿脓杆菌 ++~ 厌氧菌 对去氢肽酶不稳稳定尚稳 稳定性

84 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 ~ ~+++ 绿脓 沙雷 ++~ ~+++ 不动杆菌 肠球菌 ~ 嗜麦芽窄食单胞菌 中枢感染 + +

85 万古霉素临床应用 中国专家共识 (2011 版 ) 纯度从 52 年前的 70% 左右 60 年代 75% 95% 常规剂量 15-20mg/kg, 引起肾损少见. 耳毒性罕见 ( 血药 浓度> 80mg/L). 故单药治疗不推荐血药浓度监测 TDM 静滴 1g, 速率> 1h, 一般不会发生组胺释放所致的红人 综合征 肾功能正常, 金葡菌敏感者 :1g q12h,auc/mic 400 严重感染 : 首剂 25-30mg/Kg, 单剂量> 1g, 速率 1.5h 金葡菌 MIC 2mg/L: 联合用药

86 万古霉素临床应用 中国专家共识 (2011 版 ) 肾功能不全者万古用药方案轻度不全 (Cr 清除率 20-50) 0.5g q12-24h 中轻度不全 (Cr 清除率 10-19) 0.5g q24-48h 重度不全 (Cr 清除率< 10) 0.5g q48-96h

87 利奈唑胺 Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对 MSS MRS 肠球菌属, 包括耐万古菌株, 耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体 50S 亚基, 浓度依赖性 口服全吸收. 每 12 小时 600mg, 主要用于耐万古的葡萄球菌, 肠球菌感染 可用于不适用万古的 MRS 危重感染, 遵照适应证 腹泻 ( %), 头痛 ( %) 和恶心 ( %); 口腔 阴道念珠菌病 高血压 消化不良 局部腹痛 瘙痒 舌褪色 ; 明显血小板减少 ( % ) 骨髓抑制

88 第三代大环内酯类 泰利霉素 Telithromycin 酮内酯 Ketolide 作用机理 : 与红霉素相似, 但与细菌核糖体的结合点 >2 个特点 : 对红霉素类大环内酯类耐药菌仍具抗菌活性, 尤对耐大环内酯肺炎链球菌作用强

89 抗菌谱 与红霉素类同对 G+ 菌具一定抗菌活性对淋球菌 脑膜炎双球菌 李斯德菌有效对厌氧球菌有效对衣原体 支原体 军团菌等胞内病原作用强对部分耐红霉素菌株仍有作用

90 适应证 1. 肺炎链球菌 流感杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌所致的鼻窦炎 2. 上述菌所致的慢性支气管急性发作 3. 肺炎链球菌 ( 包括多重耐药株 ) 流感杆菌 肺炎支原体 衣原体所致的中轻度社区获得性肺炎等呼吸系感染 2006 年.FDA 取消 1.2.

91 热病手册所示适应证 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 成人社区获得性肺炎门诊备选 ICU 经验 肺炎流感杆菌性肺炎球菌性流感杆菌感染卡他莫拉菌感染 推荐推荐有效次选

92 泰利霉素缺点 口服 (800mg/ 日 ) 生物利用度 57%, 仅适用轻 中度感染不良反应 : 仍具明显肝毒性 重症肌无力者禁用 一过性视物模糊对孕妇属 C 类肝或 ( 和 ) 肾功能不全者需减量

93 两性霉素 B 不同制剂比较 制剂 两性霉素 B 胶质分散体 胶质复合体 脂质体 (AmB) (ABCD) (ABLC) (L-AmB) 用药时的反应 显著 较高 相仿 较低 肾毒性 显著 较低 较低 较低 血峰浓度 清除半衰期 (H) 分布容积 (L) 清除 剂量 起始用试验剂量 需要 需要 不需 不需

94 卡伯芬净 Caspofungin 棘白菌素广谱 曲霉 念珠菌 双相真菌 组织胞浆菌 肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁 毒性低可与两性 B 联合 T ½ β 9-11h 肾损 轻肝损者正常剂量 70mg 50mg/d

95 吡咯类抗真菌药 氟康唑伊曲康唑伏立康唑 抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物 广 耐药增多 耐药 >90 不广 差异大 有一定作用 55 广 较强 强 96 利用度入 CSF 主要适应证 ++~+++ 除曲菌外的多种真菌感染, 中枢感染 ± 芽生菌病, 组织胞浆菌病, 曲菌病等 ++~+++ 曲菌病 足放线菌 镰孢菌严重感染 不良反应 胃肠道为主, 一过性 肝损 胃肠道为主 肝损等 视力障碍, 肝损 全身反应等

96 对策之三 : 开发对常见感染有效安全方便给药便宜药品 反复发作的尿感 : 磷霉素氨丁三醇顺应性高的缓释剂质量保证, 工艺创新, 价廉的基本药物复合剂 : 抗结核药, 抗 HIV 药

97 平均尿浓度 mg/l 尿药浓度保持 >128mg/L 超过 24h 口服单剂磷霉素氨丁三醇 ( 按磷霉素计 3g) Reference:Drugs, 1997, Apr. 53(4):

98 国内外尿路感染经验用药 欧洲指南 : 磷霉素氨丁三醇 匹美西林 呋喃妥因 国内处方 : 喹诺酮类 口服头孢 磷霉素

99 有效合理的给药方案 为了使 T>MIC 足够长, 建议 : 1 投药时间间隔短些 ( 每日投药三至四次 ) 不足之处 : 服药依从性差, 影响疗效 2 制成缓释制剂 ( 每日服药二次 ) 优势在于 : 减少给药次数, 提高服药的依从性, 保持平稳而有效的血药浓度, 提高了药物的安全性和有效性

100 国外抗生素缓释制剂 日本 SHIONOGI 等 - 头孢氨苄缓释胶囊 美国 ELLILLY 等 - 头孢克洛缓释片 美国 ABOTT- 克拉霉素缓释片等

101 己有产品 分类通用名规格 β- 内酰胺类 大环内酯类 头孢氨苄缓释胶囊头孢克洛缓释胶囊头孢拉定分散片头孢拉定胶囊阿奇霉素片阿奇霉素片阿奇霉素干混悬罗红霉素片罗红霉素片罗红霉素片罗红霉素干混悬罗红霉素干混悬 250mg 12/24 粒 / 盒 187.5mg 12/24 粒 / 盒 250mg 24 片 / 盒 250mg 12 粒 / 盒 250mg 4 片 / 盒 250mg 6 片 / 盒 100mg 6 袋 / 盒 150mg 10 片 / 盒 50mg 10 片 / 盒 150mg 6 片 / 盒 50mg 6 袋 / 盒 50mg 8 袋 / 盒

102 抗生素缓释制剂应用情况 50% 40% 30% 20% 10% 0% 国外 国内

103 避免开发生产前眇茫品种 加替沙星, 洛美沙星等缺乏循诊医学证实优于类似品种 : 非公认的酶抑制剂复合剂片面理解创新药 : 国外淘汰品种, 过时品种违反合理用药基本原则的品种 : 两性霉素 B 局部用药, 万古霉素局部用药

104 谢谢