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1 抗菌药物在门急诊的应用与误区 杨 帆 复旦大学附属华山医院抗生素研究所

2 引子 抗菌药物在门急诊使用非常频繁 ; 多用于呼吸道 尿路等常见感染 ; 看似容易, 错误观念和做法多见 ;

3 提要 患者分层与治疗 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区

4 经验治疗 在患者分层基础上, 根据流行病学推测可能 的病原体及敏感性选用药物 ; 建立在概率权衡上, 保证有效概率常常以选 用广谱 强效抗菌药为代价 ; 纠正经验治疗是临床水平高的错误认识 ; 门 急诊常常选择经验治疗 : 培养结果未出或培养阴性 ; 病原谱窄 药敏可推测时的选择 ; 经济考虑 ;

5 目标 ( 病原 ) 治疗 根据细菌培养 药敏选择药物 ; 理想之选 : 更为安全 有效和经济 ; 更少或更窄谱药物 ; 更合理剂量和疗程 ; 更安全 ; 更经济 ; 医院感染 重症社区感染 ( 心内膜炎 脑膜炎等 ) 应力 争病原治疗 ; 一些培养结果的可靠性值得怀疑 ;

6 疾病分层 根据相关权威指南, 对患者分层 ( 感染部位, 医院 或社区, 年龄, 危险因素, 严重程度, 用药史等 ); 分层推断可能的病原体与耐药性 ; 通过分层控制风险, 决定医疗资源的动员程度 : 检查项目多寡 ; 抗感染方案抗菌谱 ; 治疗场所 ( 门诊 住院与 ICU); 门 急诊可供决策时间短, 可动用资源少, 医生常 为单兵作战, 合理分层在尤其重要 ;

7 尿路感染的诊断分类 尿路感染 ( 有无复杂因素 ) 复杂性尿路感染 ( 上 下尿路 ) 是否反复发作 反复发作性尿路感染 ( 上 下尿路 ) 是否发热 腰痛等 急性单纯性膀胱炎 急性单纯性肾盂肾炎

8 单纯性膀胱炎病原学

9 单纯性肾盂肾炎病原学

10 复杂性尿路感染病原学 大肠埃希菌肠球菌绿脓杆菌葡萄球菌克雷伯菌 奇异变形 10 其它 复杂性尿感

11 导尿管相关尿感病原学 (>4 周 )

12 抗生素研究所 病原体不同 ; 不同类别尿路感染 药物选择不同 ; 给药途径不同 ; 疗程不同 ; 急性单纯性膀胱炎 :3-5 天, 如为孕妇或病程 长等情况 7 天 ; 急性单纯性肾盂肾炎,7-14 天 ; 反复发作性 复杂性尿路感染, 天, 继 以预防性应用?

13 社区与医院获得性肺炎的病原菌 两者的病原构成迥异 : 社区获得性肺炎病原体 : 肺炎链球菌 (30% 30%~50% 50%); 流感嗜血杆菌 ; 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 ; 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 金葡菌少见 ; 医院获得性肺炎主要病原体 : 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌 ; 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽等糖不发酵 G- 菌 ; 金葡菌 (MRSA 为主 ); 两者相同病原菌 ( 如肺克 金葡 ) 的耐药程度迥异 ;

14 社区获得性肺炎 : 危险因素与病原体 人群 病原体 <2 岁呼吸合胞病毒, 其他病毒, 病毒与细菌混合, 细菌 吸入厌氧菌, 化学或阻塞因素 支扩 阻塞性肺炎 COPD/ 吸烟 口腔卫生差 铜绿假单胞菌, 洋葱假单胞菌, 金葡菌 厌氧菌 肺炎链球菌, 流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌, 嗜肺军团菌 厌氧菌 AIDS/HIV 结核分支杆菌, 伊氏肺孢菌, 真菌,CMV 与蝙蝠接触 组织胞浆菌, 鹦鹉热衣原体, 新型隐球菌

15 分层的量化 : 肺炎患者严重程度评估 评分标准 PSI 1 CURB 2 CURB-65 3 年代 评估指标 20 个临床及实验室指标分为 5 个风险等级 分为轻度, 中度, 重症 4 项临床于观察的评价指标, 包括意识, 尿素, 呼吸频率, 血压 在 CUBR 基础上添加年龄 65 岁评价标准 优点 较好判断是否需要住院治疗 简易 简易 1. Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336: Neill AM et al. Thorax. 1996;51: Lim WS et al. Thorax. 2003;58: Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336: Neill AM et al. Thorax. 1996;51: Lim WS et al. Thorax. 2003;58:

16 重症肺炎标准

17 CAP 病原学检测

18 IDSA/ATS 社区获得性肺炎指南分层 门诊患者 : 既往健康, 且 3 个月内无使用抗菌药物史 ; 存在基础疾病, 或 3 个月内抗菌药物使用史 ; 大环内酯类耐药肺炎链球菌高发地区 ; 住院患者 ; ICU 患者 : 一般情况 ; 怀疑铜绿假单胞菌感染 ; 怀疑 CA-MRSA 感染 ;

19 我国 CAP 诊断和治疗指南推荐建议 不同人群 青壮年 无基础疾病患者 老年人或有基础疾病患者 需入院治疗 但不必收住 ICU 的患者 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青霉素类 ; 多西环素 ; 大环内酯类 ; 一代或二代头孢 ; 呼吸喹诺酮类 二代头孢单用或联合大环内酯类 ;ß- 内酰胺类 /ß- 内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类 ; 内酯类 ; 呼吸喹诺酮类 静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类 ; 静脉注射呼吸喹诺酮类 ; 静 脉注射 ß- - 内酰胺类 /ß-- 内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类 ; 头孢噻肟 头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 需入住 ICU 的重症患者 无铜绿假单胞菌感染危险因素 有铜绿假单胞菌感 染危险因素 头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类 ; 静脉注射呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类 ; 静脉注射 ß- - 内酰胺类 /ß-- 内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类 ; 厄他 培南联合静脉注射大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的 ß- - 内酰胺类抗生素 ; 联合静脉注射大环内酯类, 必要时可同时联用氨基糖苷类 ; 具有抗假单胞菌活性的 ß- - 内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮 类 ; 静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006;29(10):

20 提要 经验治疗 病原治疗与患者分层 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区

21 有效 : 门急诊的理想抗菌药物 覆盖社区感染常见病原体 ; 感染部位组织浓度高 ; 安全 ( 患者 医生均流动性大, 很难有持续 详尽观察 ): 不良反应少 ; 适用人群广 ; 抗菌药物选择压力小 ; 经济 : 日治疗费用低 ; 方便 : 给药途径方便 ; 给药次数少 ; 口服生物利用度高, 可序贯治疗 ; CID 2004; 38:1651

22 青霉素类 类别 : 天然 ( 青霉素 G), 耐酶 ( 苯唑西林 ), 广谱 ( 阿 莫西林 氨苄西林 ), 抗假单胞菌 ( 哌拉西林 ); 抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体, 但不包括不典型病 原体 ; 可以较大剂量获有效组织浓度 ; 安全, 但过敏反应易见 ; 给药不便 : 青霉素皮试 : 无论静脉 口服 ; 半衰期短, 需多次给药 ;

23 头孢菌素类 多个类别 : 第一 二 三 四代 ; 抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体, 但不包括不典 型病原体 ; 可以较大剂量获有效组织浓度 口服头孢菌素尤其三代给药剂量常不足 ; 不良反应少 ; 多数半衰期短, 需多次给药 ; 头孢曲松半衰期长, 在门急诊具有独特价值!

24 第三代头孢不同品种的差异 药物 链球菌属 抗菌活性 铜绿假单胞清除途径 药动学 其他 头孢曲松 胆道 半衰期长 头孢噻肟 肾脏 头孢他啶 肾脏 头孢哌酮 胆道 中枢浓度低

25 常用口服头孢菌素的药动学参数 药物 剂量 给药途径 口服吸收率 (%) 血峰浓度 (mg/l) 半减期 ( 小时 ) 头孢拉定 0.5g 口服 ~ 头孢克洛 0.5g 口服 头孢丙烯 头孢呋辛酯 500mg 250mg 口服 口服 头孢托仑酯 0.4g 口服 头孢地尼 300mg 口服 ~ 头孢泊肟酯 200mg 口服 ~ 头孢克肟 0.4g 口服 50 3~5 3.1 法罗培南口服吸收也很少, 用于呼吸道耐药菌感染等同安慰剂

26 头霉素类 抗菌谱相当于第二 三代头孢菌素 + 厌氧菌 ; 对 ESBLs 稳定, 但治疗产 ESBLs 菌感染有效性未被证实 ; 部分产品影响凝血功能, 戒酒硫样反应 ; 半衰期短, 需多次给药 ; 适用于腹腔 盆腔等需氧 厌氧菌混合感染 ; 近年滥用多 ( 社区肺炎 尿感等无需覆盖厌氧菌的感染 );

27 酶抑制剂复方 抗菌谱覆盖革兰阳性 阴性菌和厌氧菌, 对不典型病原体 无效 ; 社区感染宜选阿莫西林 - 克拉维酸 氨苄西林 - 舒巴坦 ; 哌拉西林 - 他唑巴坦 头孢哌酮 - 舒巴坦用于耐药阴性菌 ( 包括铜绿假单胞菌 ) 感染 ; 半衰期短, 需多次给药 ; 除头孢哌酮 - 舒巴坦外需要青霉素皮试 ; 我国有大量基础 临床研究不足的 新酶抑制剂复方 ;

28 氟喹诺酮类 抗菌谱涵盖多数社区感染病原体, 包括不典型病原体 生物恐怖病原体 ( 炭疽 鼠疫等 ); 生物利用度 组织浓度高 ; 左氧 莫西沙星可一天一次给药 序贯给药 ; 不良反应 :CNS, 心脏, 肌腱, 胃肠道 ; 儿童 孕妇避免使用 ; 非主流品种 : 培氟沙星, 依诺沙星, 氧氟沙星, 洛美沙 星, 氟罗沙星, 芦氟沙星, 曲伐沙星, 司氟沙星, 加替 沙星, 帕珠沙星, 安妥沙星 ;

29 氟喹诺酮类不同品种的差异 药物 抗菌活性 G+ G- 厌氧菌 不典型 病原体 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 * 诺氟沙星仅推荐用于下尿路 肠道感染

30 新大环内酯类 阿奇霉素 罗红霉素 克拉霉素 ; 对不典型病原体 流感嗜血杆菌有效, 肺炎链球菌耐药 率高 ; 阿奇霉素与头孢曲松联合是治疗 CAP 经典方案 ; 生物利用度高 ; 组织浓度高 ; 阿奇霉素可一天一次给药 静脉 - 口服序贯给药 ; 不良反应少 ;

31 提要 经验治疗 病原治疗与患者分层 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区

32 错误观念和做法 不加区分的 重锤疗法 ; 认为经验治疗都应该从窄谱 廉价药物开始 ; 经验治疗精髓是评估病情后恰当火力 ; 认为经验治疗不能使用特殊级药物 ; 抗菌药物分级旨在通过权限限制 ( 谁有权处方 ) 减少滥用 ; 有别于临床 首选 备选 或 一 二 三线 概念 ( 优先选择何种药物 );

33 社区呼吸道感染诊治常见问题 痰培养 血培养送检率低 ; 肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见 ; 检出率低, 报告上呼吸道寄殖菌多, 并视为 病原体 ( 如表葡 粪肠 念珠菌等 ): 送检前用药 ; 标本不合格 ; 微生物室问题 ( 培养基 水平 质控 );

34 社区呼吸道感染诊治常见问题 以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌 ; 根据临床症状 痰液性状 胸部影像学表现判断病原体 ; 治疗社区 RTI 使用氨基糖苷类或克林霉素 ; 治疗 CAP 忽视非典型病原体 ; 氨苄西林 头孢曲松与青霉素配伍治疗 CAP: 基于对药物抗菌谱的错误认识 ; 前两者对基本覆盖后者抗菌谱, 并无必要加用青霉素 ;

35 社区呼吸道感染诊治常见问题 各类 β- 内酰胺药物均一天一次给药 ; 二 三代口服头孢菌素剂量偏小 ; 左氧氟沙星一天多次给药 ; 混淆重症感染与耐药菌感染 ( 毒力 耐药 ): 过多使用碳青霉烯类 ; 无依据使用抗 MRSA 药物 ( 社区呼吸道感染 MRSA 少见 ); 治疗扁桃体炎疗程不足 ( 应 >10d, 保证清除溶血链球菌 );

36 社区呼吸道感染诊治常见问题 呼吸道感染滥用利巴韦林 ; 利巴韦林证实有效或可能有效 : 丙肝 ( 口服 ) 出血热 ( 静脉 ) 小儿呼吸合胞感染 ( 雾化 ); 利巴韦林治疗 SARS( 冠状病毒 ) 被认为无效 ; 普通感冒 ( 鼻病毒 冠状病毒 副流感病毒 呼吸合胞 病毒 腺病毒 人偏肺病毒 肠道病毒 ): 对症处理 ; 流感 ( 流感病毒 ): 早期使用扎那米韦 奥司他韦 ;

37 尿路感染诊疗的常见问题 患者甚至医生有 抗菌药不宜多用 的片面理解, 造成剂 量不足 疗程不够 ; 医生对尿路感染分类概念模糊, 造成治疗不正规 ; 对下尿路感染动辄选择静脉给药, 增加患者负担, 浪费医 疗资源 ; 治疗药物局限于氟喹诺酮类 ( 可选口服药物就头孢菌素 阿莫西林 - 克拉维酸 SMZco 呋喃妥因 多西环素 法罗 培南等众多药物 ); 阿奇霉素治疗尿感? 把二重感染 ( 如霉菌性阴道炎 ) 误为细菌感染未愈, 抱薪 救火 ( 注意尿标本合格 );

38 青霉素皮试 青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液??? 我国规定应用青霉素类药物均需皮试 ; 青霉素皮试主要预告过敏性休克 : 青霉素皮试液应为青霉噻唑 - 多赖氨酸和青霉素 G,, 分 别预测大 小抗原决定簇引起的变态反应 ; 以青霉素类其他品种进行皮试意义待明确, 更不能替 代青霉噻唑 - 多赖氨酸和青霉素 G; 38

39 头孢菌素皮试 头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法 判断标准, 亦无充 分循证医学证据证明其预测作用 ; 我国药典未规定应用头孢菌素需皮试 ; 青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率约 3%,, 且与第二代及 以上头孢菌素交叉过敏更少 ( 侧链 ); 青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者, 在确有指征可以 应用头孢菌素 ; 大幅缩窄患者治疗选择, 造成虚假安全感, 给临床添乱 ; 39

40 谢 谢

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