前 言

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1 前 言 由 细 菌 病 毒 支 原 体 衣 原 体 等 多 种 病 原 微 生 物 所 致 的 感 染 性 疾 病 遍 布 临 床 各 科, 其 中 细 菌 性 感 染 最 为 常 见, 因 此 抗 菌 药 物 也 就 成 为 临 床 最 广 泛 应 用 的 药 物 之 一 在 抗 菌 药 物 治 愈 并 挽 救 了 许 多 患 者 生 命 的 同 时, 也 出 现 了 由 于 抗 菌 药 物 不 合 理 应 用 导 致 的 不 良 后 果, 如 不 良 反 应 的 增 多, 细 菌 耐 药 性 的 增 长, 以 及 治 疗 的 失 败 等, 给 患 者 健 康 乃 至 生 命 造 成 重 大 影 响 抗 菌 药 物 的 不 合 理 应 用 表 现 在 诸 多 方 面 : 无 指 征 的 预 防 用 药, 无 指 征 的 治 疗 用 药, 抗 菌 药 物 品 种 剂 量 的 选 择 错 误, 给 药 途 径 给 药 次 数 及 疗 程 不 合 理 等 为 提 高 细 菌 性 感 染 的 抗 菌 治 疗 水 平, 保 障 患 者 用 药 安 全 及 减 少 细 菌 耐 药 性, 特 制 订 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 以 下 简 称 指 导 原 则 ) 指 导 原 则 对 感 染 性 疾 病 中 最 重 要 的 细 菌 性 感 染 的 抗 菌 治 疗 原 则 抗 菌 药 物 治 疗 及 预 防 应 用 指 征 以 及 合 理 给 药 方 案 的 制 订 原 则 进 行 阐 述, 并 列 出 常 用 抗 菌 药 物 的 适 应 证 及 注 意 事 项, 各 种 常 见 细 菌 性 感 染 的 病 原 治 疗, 以 期 达 到 提 高 我 国 感 染 性 疾 病 的 抗 菌 治 疗 水 平, 减 缓 细 菌 耐 药 性 的 发 展, 降 低 医 药 费 用 的 目 的 指 导 原 则 共 分 四 部 分, 一 是 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则, 二 是 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理, 三 是 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项, 四 是 各 类 细 菌 性 感 染 的 治 疗 原 则 及 病 原 治 疗 对 上 述 内 容 有 以 下 几 点 说 明 1 本 指 导 原 则 为 临 床 应 用 抗 菌 药 物 获 取 最 佳 疗 效, 并 最 大 程 度 避 免 或 减 少 不 良 反 应 而 制 定, 不 是 教 材 或 参 考 书, 也 不 涉 及 具 体 的 给 药 方 案 2 本 指 导 原 则 主 要 限 于 治 疗 细 菌 支 原 体 衣 原 体 立 克 次 体 螺 旋 体 真 菌 等 病 原 微 生 物 所 致 感 染 性 疾 病 的 抗 菌 药 物, 不 包 括 各 种 病 毒 性 疾 病 和 寄 生 虫 病 的 治 疗 药 物 3 本 指 导 原 则 中 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 在 临 床 治 疗 中 必 须 遵 循, 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项 以 及 各 种 感 染 的 病 原 治 疗 则 供 临 床 医 师 参 考 4 为 加 强 对 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理, 本 指 导 原 则 对 抗 菌 药 物 应 用 中 的 管 理 也 提 出 了 要 求, 应 当 遵 循 5 本 指 导 原 则 仅 涉 及 国 内 临 床 常 用 抗 菌 药 物 的 部 分 品 种, 重 点 介 绍 各 类 药 物 的 抗 菌 作 用 适 应 证 和 注 意 事 项, 有 关 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 详 细 内 容 仍 应 参 考 有 关 专 业 书 籍 6 本 指 导 原 则 中 涉 及 临 床 各 科 部 分 常 见 和 重 要 的 感 染 性 疾 病, 其 他 未 涉 及 的 感 染 仍 应 参 考 有 关 专 业 书 籍 7 在 医 疗 工 作 中 临 床 医 师 仍 应 结 合 患 者 具 体 情 况, 制 订 个 体 化 给 药 方 案 8 病 原 治 疗 中 除 本 指 导 原 则 所 列 通 常 选 用 的 药 物 品 种 外, 临 床 医 师 可 根 据 患 者 临 床 情 况 细 菌 耐 药 性 及 当 地 药 物 供 应 情 况 选 用 最 合 适 的 抗 菌 药 物 中 华 医 学 会 中 华 医 院 管 理 学 会 药 事 管 理 专 业 委 员 会 中 国 药 学 会 医 院 药 学 专 业 委 员 会 1

2 第 一 部 分 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 抗 菌 药 物 的 应 用 涉 及 临 床 各 科, 正 确 合 理 应 用 抗 菌 药 物 是 提 高 疗 效 降 低 不 良 反 应 发 生 率 以 及 减 少 或 减 缓 细 菌 耐 药 性 发 生 的 关 键 抗 菌 药 物 临 床 应 用 是 否 正 确 合 理, 基 于 以 下 两 方 面 :(1) 有 无 指 征 应 用 抗 菌 药 物 ;(2) 选 用 的 品 种 及 给 药 方 案 是 否 正 确 合 理 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 的 基 本 原 则 一 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者, 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 根 据 患 者 的 症 状 体 征 及 血 尿 常 规 等 实 验 室 检 查 结 果, 初 步 诊 断 为 细 菌 性 感 染 者 以 及 经 病 原 检 查 确 诊 为 细 菌 性 感 染 者 方 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 ; 由 真 菌 结 核 分 枝 杆 菌 非 结 核 分 枝 杆 菌 支 原 体 衣 原 体 螺 旋 体 立 克 次 体 及 部 分 原 虫 等 病 原 微 生 物 所 致 的 感 染 亦 有 指 征 应 用 抗 菌 药 物 缺 乏 细 菌 及 上 述 病 原 微 生 物 感 染 的 证 据, 诊 断 不 能 成 立 者, 以 及 病 毒 性 感 染 者, 均 无 指 征 应 用 抗 菌 药 物 二 尽 早 查 明 感 染 病 原, 根 据 病 原 种 类 及 细 菌 药 物 敏 感 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 品 种 的 选 用 原 则 上 应 根 据 病 原 菌 种 类 及 病 原 菌 对 抗 菌 药 物 敏 感 或 耐 药, 即 细 菌 药 物 敏 感 试 验 ( 以 下 简 称 药 敏 ) 的 结 果 而 定 因 此 有 条 件 的 医 疗 机 构, 住 院 病 人 必 须 在 开 始 抗 菌 治 疗 前, 先 留 取 相 应 标 本, 立 即 送 细 菌 培 养, 以 尽 早 明 确 病 原 菌 和 药 敏 结 果 ; 门 诊 病 人 可 以 根 据 病 情 需 要 开 展 药 敏 工 作 危 重 患 者 在 未 获 知 病 原 菌 及 药 敏 结 果 前, 可 根 据 患 者 的 发 病 情 况 发 病 场 所 原 发 病 灶 基 础 疾 病 等 推 断 最 可 能 的 病 原 菌, 并 结 合 当 地 细 菌 耐 药 状 况 先 给 予 抗 菌 药 物 经 验 治 疗, 获 知 细 菌 培 养 及 药 敏 结 果 后, 对 疗 效 不 佳 的 患 者 调 整 给 药 方 案 三 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 特 点 及 其 体 内 过 程 特 点 选 择 用 药 各 种 抗 菌 药 物 的 药 效 学 ( 抗 菌 谱 和 抗 菌 活 性 ) 和 人 体 药 代 动 力 学 ( 吸 收 分 布 代 谢 和 排 出 过 程 ) 特 点 不 同, 因 此 各 有 不 同 的 临 床 适 应 证 临 床 医 师 应 根 据 各 种 抗 菌 药 物 的 上 述 特 点, 按 临 床 适 应 证 ( 参 见 各 类 抗 菌 药 物 适 应 证 和 注 意 事 项 ) 正 确 选 用 抗 菌 药 物 四 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 应 综 合 患 者 病 情 病 原 菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特 点 制 订 根 据 病 原 菌 感 染 部 位 感 染 严 重 程 度 和 患 者 的 生 理 病 理 情 况 制 订 抗 菌 药 物 治 疗 方 案, 包 括 抗 菌 药 物 的 选 用 品 种 剂 量 给 药 次 数 给 药 途 径 疗 程 及 联 合 用 药 等 在 制 订 治 疗 方 案 时 应 遵 循 下 列 原 则 ( 一 ) 品 种 选 择 : 根 据 病 原 菌 种 类 及 药 敏 结 果 选 用 抗 菌 药 物 ( 二 ) 给 药 剂 量 : 按 各 种 抗 菌 药 物 的 治 疗 剂 量 范 围 给 药 治 疗 重 症 感 染 ( 如 败 血 症 感 染 性 心 内 膜 炎 等 ) 和 抗 菌 药 物 不 易 达 到 的 部 位 的 感 染 ( 如 中 枢 神 经 系 统 感 染 等 ), 抗 菌 药 物 剂 量 宜 较 大 ( 治 疗 剂 量 2

3 范 围 高 限 ); 而 治 疗 单 纯 性 下 尿 路 感 染 时, 由 于 多 数 药 物 尿 药 浓 度 远 高 于 血 药 浓 度, 则 可 应 用 较 小 剂 量 ( 治 疗 剂 量 范 围 低 限 ) ( 三 ) 给 药 途 径 : 1. 轻 症 感 染 可 接 受 口 服 给 药 者, 应 选 用 口 服 吸 收 完 全 的 抗 菌 药 物, 不 必 采 用 静 脉 或 肌 内 注 射 给 药 重 症 感 染 全 身 性 感 染 患 者 初 始 治 疗 应 予 静 脉 给 药, 以 确 保 药 效 ; 病 情 好 转 能 口 服 时 应 及 早 转 为 口 服 给 药 2. 抗 菌 药 物 的 局 部 应 用 宜 尽 量 避 免 : 皮 肤 黏 膜 局 部 应 用 抗 菌 药 物 后, 很 少 被 吸 收, 在 感 染 部 位 不 能 达 到 有 效 浓 度, 反 易 引 起 过 敏 反 应 或 导 致 耐 药 菌 产 生, 因 此 治 疗 全 身 性 感 染 或 脏 器 感 染 时 应 避 免 局 部 应 用 抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 的 局 部 应 用 只 限 于 少 数 情 况, 例 如 全 身 给 药 后 在 感 染 部 位 难 以 达 到 治 疗 浓 度 时 可 加 用 局 部 给 药 作 为 辅 助 治 疗 此 情 况 见 于 治 疗 中 枢 神 经 系 统 感 染 时 某 些 药 物 可 同 时 鞘 内 给 药 ; 包 裹 性 厚 壁 脓 肿 脓 腔 内 注 入 抗 菌 药 物 以 及 眼 科 感 染 的 局 部 用 药 等 某 些 皮 肤 表 层 及 口 腔 阴 道 等 黏 膜 表 面 的 感 染 可 采 用 抗 菌 药 物 局 部 应 用 或 外 用, 但 应 避 免 将 主 要 供 全 身 应 用 的 品 种 作 局 部 用 药 局 部 用 药 宜 采 用 刺 激 性 小 不 易 吸 收 不 易 导 致 耐 药 性 和 不 易 致 过 敏 反 应 的 杀 菌 剂, 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 等 易 产 生 过 敏 反 应 的 药 物 不 可 局 部 应 用 氨 基 糖 苷 类 等 耳 毒 性 药 不 可 局 部 滴 耳 ( 四 ) 给 药 次 数 : 为 保 证 药 物 在 体 内 能 最 大 地 发 挥 药 效, 杀 灭 感 染 灶 病 原 菌, 应 根 据 药 代 动 力 学 和 药 效 学 相 结 合 的 原 则 给 药 ( 时 间 依 耐 性 ) 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 和 其 他 β 内 酰 胺 类 克 林 霉 素 等 消 除 半 衰 期 短 者, 应 一 日 多 次 给 药 ( 剂 量 依 耐 性 ) 氟 喹 诺 酮 类 氨 基 糖 苷 类 等 可 一 日 给 药 一 次 ( 重 症 感 染 者 例 外 ) ( 五 ) 疗 程 : 抗 菌 药 物 疗 程 因 感 染 不 同 而 异, 一 般 宜 用 至 体 温 正 常 症 状 消 退 后 72~96 小 时, 特 殊 情 况, 妥 善 处 理 但 是, 败 血 症 感 染 性 心 内 膜 炎 化 脓 性 脑 膜 炎 伤 寒 布 鲁 菌 病 骨 髓 炎 溶 血 性 链 球 菌 咽 炎 和 扁 桃 体 炎 深 部 真 菌 病 结 核 病 等 需 较 长 的 疗 程 方 能 彻 底 治 愈, 并 防 止 复 发 ( 六 ) 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用 要 有 明 确 指 征 : 单 一 药 物 可 有 效 治 疗 的 感 染, 不 需 联 合 用 药, 仅 在 下 列 情 况 时 有 指 征 联 合 用 药 1. 原 菌 尚 未 查 明 的 严 重 感 染, 包 括 免 疫 缺 陷 者 的 严 重 感 染 2. 单 一 抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 需 氧 菌 及 厌 氧 菌 混 合 感 染,2 种 或 2 种 以 上 病 原 菌 感 染 3. 单 一 抗 菌 药 物 不 能 有 效 控 制 的 感 染 性 心 内 膜 炎 或 败 血 症 等 重 症 感 染 4. 需 长 程 治 疗, 但 病 原 菌 易 对 某 些 抗 菌 药 物 产 生 耐 药 性 的 感 染, 如 结 核 病 深 部 真 菌 病 5. 由 于 药 物 协 同 抗 菌 作 用, 联 合 用 药 时 应 将 毒 性 大 的 抗 菌 药 物 剂 量 减 少, 如 两 性 霉 素 B 与 氟 胞 嘧 啶 联 合 治 疗 隐 球 菌 脑 膜 炎 时, 前 者 的 剂 量 可 适 当 减 少, 从 而 减 少 其 毒 性 反 应 联 合 用 药 时 宜 选 用 具 有 协 同 或 相 加 抗 菌 作 用 的 药 物 联 合, 如 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 等 其 他 β 内 酰 胺 类 与 氨 基 糖 苷 类 联 合, 两 性 霉 素 B 与 氟 胞 嘧 啶 联 合 联 合 用 药 通 常 采 用 2 种 药 物 联 合,3 种 及 3 种 以 上 药 物 联 合 仅 适 用 于 个 别 情 况, 如 结 核 病 的 治 疗 此 外 必 须 注 意 联 合 用 药 后 药 物 不 良 反 应 将 增 多 3

4 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 的 基 本 原 则 一 内 科 及 儿 科 预 防 用 药 1. 用 于 预 防 一 种 或 两 种 特 定 病 原 菌 入 侵 体 内 引 起 的 感 染, 可 能 有 效 ; 如 目 的 在 于 防 止 任 何 细 菌 入 侵, 则 往 往 无 效 2. 预 防 在 一 段 时 间 内 发 生 的 感 染 可 能 有 效 ; 长 期 预 防 用 药, 常 不 能 达 到 目 的 3. 患 者 原 发 疾 病 可 以 治 愈 或 缓 解 者, 预 防 用 药 可 能 有 效 原 发 疾 病 不 能 治 愈 或 缓 解 者 ( 如 免 疫 缺 陷 者 ), 预 防 用 药 应 尽 量 不 用 或 少 用 对 免 疫 缺 陷 患 者, 宜 严 密 观 察 其 病 情, 一 旦 出 现 感 染 征 兆 时, 在 送 检 有 关 标 本 作 培 养 同 时, 首 先 给 予 经 验 治 疗 4. 通 常 不 宜 常 规 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 的 情 况 : 普 通 感 冒 麻 疹 水 痘 等 病 毒 性 疾 病, 昏 迷 休 克 中 毒 心 力 衰 竭 肿 瘤 应 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 患 者 二 外 科 手 术 预 防 用 药 ( 一 ) 外 科 手 术 预 防 用 药 目 的 : 预 防 手 术 后 切 口 感 染, 以 及 清 洁 - 污 染 或 污 染 手 术 后 手 术 部 位 感 染 及 术 后 可 能 发 生 的 全 身 性 感 染 ( 二 ) 外 科 手 术 预 防 用 药 基 本 原 则 : 根 据 手 术 野 有 否 污 染 或 污 染 可 能, 决 定 是 否 预 防 用 抗 菌 药 物 1. 清 洁 手 术 : 手 术 野 为 人 体 无 菌 部 位, 局 部 无 炎 症 无 损 伤, 也 不 涉 及 呼 吸 道 消 化 道 泌 尿 生 殖 道 等 人 体 与 外 界 相 通 的 器 官 手 术 野 无 污 染, 通 常 不 需 预 防 用 抗 菌 药 物, 仅 在 下 列 情 况 时 可 考 虑 预 防 用 药 :(1) 手 术 范 围 大 时 间 长 污 染 机 会 增 加 ;(2) 手 术 涉 及 重 要 脏 器, 一 旦 发 生 感 染 将 造 成 严 重 后 果 者, 如 头 颅 手 术 心 脏 手 术 眼 内 手 术 等 ;(3) 异 物 植 入 手 术, 如 人 工 心 瓣 膜 植 入 永 久 性 心 脏 起 博 器 放 置 人 工 关 节 置 换 等 ;(4) 高 龄 或 免 疫 缺 陷 者 等 高 危 人 群 2. 清 洁 - 污 染 手 术 : 上 下 呼 吸 道 上 下 消 化 道 泌 尿 生 殖 道 手 术, 或 经 以 上 器 官 的 手 术, 如 经 口 咽 部 大 手 术 经 阴 道 子 宫 切 除 术 经 直 肠 前 列 腺 手 术, 以 及 开 放 性 骨 折 或 创 伤 手 术 由 于 手 术 部 位 存 在 大 量 人 体 寄 殖 菌 群, 手 术 时 可 能 污 染 手 术 野 引 致 感 染, 故 此 类 手 术 需 预 防 用 抗 菌 药 物 3. 污 染 手 术 : 由 于 胃 肠 道 尿 路 胆 道 体 液 大 量 溢 出 或 开 放 性 创 伤 未 经 扩 创 等 已 造 成 手 术 野 严 重 污 染 的 手 术 此 类 手 术 需 预 防 用 抗 菌 药 物 术 前 已 存 在 细 菌 性 感 染 的 手 术, 如 腹 腔 脏 器 穿 孔 腹 膜 炎 脓 肿 切 除 术 气 性 坏 疽 截 肢 术 等, 属 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用, 不 属 预 防 应 用 范 畴 4. 外 科 预 防 用 抗 菌 药 物 的 选 择 及 给 药 方 法 : 抗 菌 药 物 的 选 择 视 预 防 目 的 而 定 为 预 防 术 后 切 口 感 染, 应 针 对 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ( 以 下 简 称 金 葡 菌 ) 选 用 药 物 预 防 手 术 部 位 感 染 或 全 身 性 感 染, 则 需 依 据 手 术 野 污 染 或 可 能 的 污 染 菌 种 类 选 用, 如 结 肠 或 直 肠 手 术 前 应 选 用 对 大 肠 埃 希 菌 和 脆 弱 拟 杆 菌 有 效 的 抗 菌 药 物 选 用 的 抗 菌 药 物 必 须 是 疗 效 肯 定 安 全 使 用 方 便 及 价 格 相 对 较 低 的 品 种 给 药 方 法 : 接 受 清 洁 手 术 者, 在 术 前 0.5~2 小 时 内 给 药, 或 麻 醉 开 始 时 给 药, 使 手 术 切 口 暴 露 时 局 部 组 织 中 已 达 到 足 以 杀 灭 手 术 过 程 中 入 侵 切 口 细 菌 的 药 物 浓 度 如 果 手 术 时 间 超 过 3 小 时, 或 失 血 量 大 (>1500 ml), 可 手 术 中 给 予 第 2 剂 抗 菌 药 物 的 有 效 覆 盖 时 间 应 包 括 整 个 手 术 过 程 和 手 术 结 束 后 4 小 时, 总 的 预 防 用 药 时 间 不 超 过 24 小 时, 个 别 情 况 可 延 长 至 48 小 时 手 术 时 间 较 短 (<2 小 时 ) 的 清 洁 手 术, 4

5 术 前 用 药 一 次 即 可 接 受 清 洁 - 污 染 手 术 者 的 手 术 时 预 防 用 药 时 间 亦 为 24 小 时, 必 要 时 延 长 至 48 小 时 污 染 手 术 可 依 据 患 者 情 况 酌 量 延 长 对 手 术 前 已 形 成 感 染 者, 抗 菌 药 物 使 用 时 间 应 按 治 疗 性 应 用 而 定 抗 菌 药 物 在 特 殊 病 理 生 理 状 况 患 者 中 应 用 的 基 本 原 则 一 肾 功 能 减 退 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 ( 参 见 表 1.1) ( 一 ) 基 本 原 则 : 许 多 抗 菌 药 物 在 人 体 内 主 要 经 肾 排 出, 而 某 些 抗 菌 药 物 具 有 肾 毒 性, 肾 功 能 减 退 的 感 染 患 者 应 用 抗 菌 药 物 的 原 则 如 下 1. 尽 量 避 免 使 用 肾 毒 性 抗 菌 药 物, 确 有 应 用 指 征 时, 必 须 调 整 给 药 方 案 2. 根 据 感 染 的 严 重 程 度 病 原 菌 种 类 及 药 敏 试 验 结 果 等 选 用 无 肾 毒 性 或 肾 毒 性 低 的 抗 菌 药 物 3. 根 据 患 者 肾 功 能 减 退 程 度 以 及 抗 菌 药 物 在 人 体 内 排 出 途 径 调 整 给 药 剂 量 及 方 法 ( 二 ) 抗 菌 药 物 的 选 用 及 给 药 方 案 调 整 : 根 据 抗 菌 药 物 体 内 过 程 特 点 及 其 肾 毒 性, 肾 功 能 减 退 时 抗 菌 药 物 的 选 用 有 以 下 几 种 情 况 1. 主 要 由 肝 胆 系 统 排 泄 或 由 肝 脏 代 谢, 或 经 肾 脏 和 肝 胆 系 统 同 时 排 出 的 抗 菌 药 物 用 于 肾 功 能 减 退 者, 维 持 原 治 疗 量 或 剂 量 略 减 2. 主 要 经 肾 排 泄, 药 物 本 身 并 无 肾 毒 性, 或 仅 有 轻 度 肾 毒 性 的 抗 菌 药 物, 肾 功 能 减 退 者 可 应 用, 但 剂 量 需 适 当 调 整 3. 肾 毒 性 抗 菌 药 物 避 免 用 于 肾 功 能 减 退 者, 如 确 有 指 征 使 用 该 类 药 物 时, 需 进 行 血 药 浓 度 监 测, 据 以 调 整 给 药 方 案, 达 到 个 体 化 给 药 ; 也 可 按 照 肾 功 能 减 退 程 度 ( 以 内 生 肌 酐 清 除 率 为 准 ) 减 量 给 药, 疗 程 中 需 严 密 监 测 患 者 肾 功 能 二 肝 功 能 减 退 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 ( 参 见 表 1.2) 肝 功 能 减 退 时 抗 菌 药 物 的 选 用 及 剂 量 调 整 需 要 考 虑 肝 功 能 减 退 对 该 类 药 物 体 内 过 程 的 影 响 程 度 以 及 肝 功 能 减 退 时 该 类 药 物 及 其 代 谢 物 发 生 毒 性 反 应 的 可 能 性 由 于 药 物 在 肝 脏 代 谢 过 程 复 杂, 不 少 药 物 的 体 内 代 谢 过 程 尚 未 完 全 阐 明, 根 据 现 有 资 料, 肝 功 能 减 退 时 抗 菌 药 物 的 应 用 有 以 下 几 种 情 况 1. 主 要 由 肝 脏 清 除 的 药 物, 肝 功 能 减 退 时 清 除 明 显 减 少, 但 并 无 明 显 毒 性 反 应 发 生, 肝 病 时 仍 可 正 常 应 用, 但 需 谨 慎, 必 要 时 减 量 给 药, 治 疗 过 程 中 需 严 密 监 测 肝 功 能 红 霉 素 等 大 环 内 酯 类 ( 不 包 括 酯 化 物 ) 林 可 霉 素 克 林 霉 素 属 此 类 2. 药 物 主 要 经 肝 脏 或 有 相 当 量 经 肝 脏 清 除 或 代 谢, 肝 功 能 减 退 时 清 除 减 少, 并 可 导 致 毒 性 反 应 的 发 生, 肝 功 能 减 退 患 者 应 避 免 使 用 此 类 药 物, 氯 霉 素 利 福 平 红 霉 素 酯 化 物 等 属 此 类 3. 药 物 经 肝 肾 两 途 径 清 除, 肝 功 能 减 退 者 药 物 清 除 减 少, 血 药 浓 度 升 高, 同 时 有 肾 功 能 减 退 的 患 者 血 药 浓 度 升 高 尤 为 明 显, 但 药 物 本 身 的 毒 性 不 大 严 重 肝 病 患 者, 尤 其 肝 肾 功 能 同 时 减 退 的 患 者 在 使 用 此 类 药 物 时 需 减 量 应 用 经 肾 肝 两 途 径 排 出 的 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 均 属 此 种 情 况 4. 药 物 主 要 由 肾 排 泄, 肝 功 能 减 退 者 不 需 调 整 剂 量 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 属 此 类 三 老 年 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 由 于 老 年 人 组 织 器 官 呈 生 理 性 退 行 性 变, 免 疫 功 能 也 见 减 退, 一 旦 罹 患 感 染, 在 应 用 抗 菌 药 物 时 需 5

6 注 意 以 下 事 项 1. 老 年 人 肾 功 能 呈 生 理 性 减 退, 按 一 般 常 用 量 接 受 主 要 经 肾 排 出 的 抗 菌 药 物 时, 由 于 药 物 自 肾 排 出 减 少, 导 致 在 体 内 积 蓄, 血 药 浓 度 增 高, 容 易 有 药 物 不 良 反 应 的 发 生 因 此 老 年 患 者, 尤 其 是 高 龄 患 者 接 受 主 要 自 肾 排 出 的 抗 菌 药 物 时, 应 按 轻 度 肾 功 能 减 退 情 况 减 量 给 药, 可 用 正 常 治 疗 量 的 2/3~1/2 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 和 其 他 β 内 酰 胺 类 的 大 多 数 品 种 即 属 此 类 情 况 2. 老 年 患 者 宜 选 用 毒 性 低 并 具 杀 菌 作 用 的 抗 菌 药 物, 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 等 β 内 酰 胺 类 为 常 用 药 物, 毒 性 大 的 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 等 药 物 应 尽 可 能 避 免 应 用, 有 明 确 应 用 指 征 时 在 严 密 观 察 下 慎 用, 同 时 应 进 行 血 药 浓 度 监 测, 据 此 调 整 剂 量, 使 给 药 方 案 个 体 化, 以 达 到 用 药 安 全 有 效 的 目 的 四 新 生 儿 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 新 生 儿 期 一 些 重 要 器 官 尚 未 完 全 发 育 成 熟, 在 此 期 间 其 生 长 发 育 随 日 龄 增 加 而 迅 速 变 化, 因 此 新 生 儿 感 染 使 用 抗 菌 药 物 时 需 注 意 以 下 事 项 1. 新 生 儿 期 肝 肾 均 未 发 育 成 熟, 肝 酶 的 分 泌 不 足 或 缺 乏, 肾 清 除 功 能 较 差, 因 此 新 生 儿 感 染 时 应 避 免 应 用 毒 性 大 的 抗 菌 药 物, 包 括 主 要 经 肾 排 泄 的 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 等, 以 及 主 要 经 肝 代 谢 的 氯 霉 素 确 有 应 用 指 征 时, 必 须 进 行 血 药 浓 度 监 测, 据 此 调 整 给 药 方 案, 个 体 化 给 药, 以 确 保 治 疗 安 全 有 效 不 能 进 行 血 药 浓 度 监 测 者, 不 可 选 用 上 述 药 物 2. 新 生 儿 期 避 免 应 用 或 禁 用 可 能 发 生 严 重 不 良 反 应 的 抗 菌 药 物 ( 参 见 表 1.3) 可 影 响 新 生 儿 生 长 发 育 的 四 环 素 类 喹 诺 酮 类 禁 用, 可 导 致 脑 性 核 黄 疸 及 溶 血 性 贫 血 的 磺 胺 类 药 和 呋 喃 类 药 避 免 应 用 3. 新 生 儿 期 由 于 肾 功 能 尚 不 完 善, 主 要 经 肾 排 出 的 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 等 β 内 酰 胺 类 药 物 需 减 量 应 用, 以 防 止 药 物 在 体 内 蓄 积 导 致 严 重 中 枢 神 经 系 统 毒 性 反 应 的 发 生 4. 新 生 儿 的 体 重 和 组 织 器 官 日 益 成 熟, 抗 菌 药 物 在 新 生 儿 的 药 代 动 力 学 亦 随 日 龄 增 长 而 变 化, 因 此 使 用 抗 菌 药 物 时 应 按 日 龄 调 整 给 药 方 案 五 小 儿 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 小 儿 患 者 在 应 用 抗 菌 药 物 时 应 注 意 以 下 几 点 : 1. 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 : 该 类 药 物 有 明 显 耳 肾 毒 性, 小 儿 患 者 应 尽 量 避 免 应 用 临 床 有 明 确 应 用 指 征 且 又 无 其 他 毒 性 低 的 抗 菌 药 物 可 供 选 用 时, 方 可 选 用 该 类 药 物, 并 在 治 疗 过 程 中 严 密 观 察 不 良 反 应 有 条 件 者 应 进 行 血 药 浓 度 监 测, 根 据 其 结 果 个 体 化 给 药 2. 万 古 霉 素 和 去 甲 万 古 霉 素 : 该 类 药 也 有 一 定 肾 耳 毒 性, 小 儿 患 者 仅 在 有 明 确 指 征 时 方 可 选 用 在 治 疗 过 程 中 应 严 密 观 察 不 良 反 应, 并 应 进 行 血 药 浓 度 监 测, 个 体 化 给 药 3. 四 环 素 类 抗 生 素 : 可 导 致 牙 齿 黄 染 及 牙 釉 质 发 育 不 良 不 可 用 于 8 岁 以 下 小 儿 4. 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 : 由 于 对 骨 骼 发 育 可 能 产 生 的 不 良 影 响, 该 类 药 物 避 免 用 于 18 岁 以 下 未 成 年 人 六 妊 娠 期 和 哺 乳 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 ( 一 ) 妊 娠 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 ( 参 见 表 1.4): 妊 娠 期 抗 菌 药 物 的 应 用 需 考 虑 药 物 对 母 体 和 胎 儿 两 方 面 的 影 响 1. 对 胎 儿 有 致 畸 或 明 显 毒 性 作 用 者, 如 四 环 素 类 喹 诺 酮 类 等, 妊 娠 期 避 免 应 用 6

7 2. 对 母 体 和 胎 儿 均 有 毒 性 作 用 者, 如 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 等, 妊 娠 期 避 免 应 用 ; 确 有 应 用 指 征 时, 须 在 血 药 浓 度 监 测 下 使 用, 以 保 证 用 药 安 全 有 效 3. 药 毒 性 低, 对 胎 儿 及 母 体 均 无 明 显 影 响, 也 无 致 畸 作 用 者, 妊 娠 期 感 染 时 可 选 用 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 等 β 内 酰 胺 类 和 磷 霉 素 等 均 属 此 种 情 况 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 按 照 药 物 在 妊 娠 期 应 用 时 的 危 险 性 分 为 A B C D 及 X 类, 可 供 药 物 选 用 时 参 考 ( 参 见 表 1.4) ( 二 ) 哺 乳 期 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 : 哺 乳 期 患 者 接 受 抗 菌 药 物 后, 药 物 可 自 乳 汁 分 泌, 通 常 母 乳 中 药 物 含 量 不 高, 不 超 过 哺 乳 期 患 者 每 日 用 药 量 的 1%; 少 数 药 物 乳 汁 中 分 泌 量 较 高, 如 氟 喹 诺 酮 类 四 环 素 类 大 环 内 酯 类 氯 霉 素 磺 胺 甲 噁 唑 甲 氧 苄 啶 甲 硝 唑 等 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 等 β 内 酰 胺 类 和 氨 基 糖 苷 类 等 在 乳 汁 中 含 量 低 然 而 无 论 乳 汁 中 药 物 浓 度 如 何, 均 存 在 对 乳 儿 潜 在 的 影 响, 并 可 能 出 现 不 良 反 应, 如 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 可 导 致 乳 儿 听 力 减 退, 氯 霉 素 可 致 乳 儿 骨 髓 抑 制, 磺 胺 甲 噁 唑 等 可 致 核 黄 疸 溶 血 性 贫 血, 四 环 素 类 可 致 乳 齿 黄 染, 青 霉 素 类 可 致 过 敏 反 应 等 因 此 治 疗 哺 乳 期 患 者 时 应 避 免 选 用 氨 基 糖 苷 类 喹 诺 酮 类 四 环 素 类 氯 霉 素 磺 胺 药 等 哺 乳 期 患 者 应 用 任 何 抗 菌 药 物 时, 均 宜 暂 停 哺 乳 红 霉 素 阿 奇 霉 素 等 大 环 内 酯 类 利 福 平 克 林 霉 素 多 西 环 素 青 霉 素 羧 苄 西 林 阿 洛 西 林 头 孢 唑 啉 头 孢 噻 吩 庆 大 霉 素 妥 布 霉 素 奈 替 米 星 阿 米 卡 星 卡 那 霉 素 链 霉 素 四 环 素 土 霉 素 表 1.1 肾 功 能 减 退 感 染 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 抗 菌 药 物 氨 苄 西 林 头 孢 哌 酮 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 氯 霉 素 阿 莫 西 林 头 孢 曲 松 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 两 性 霉 素 B 哌 拉 西 林 头 孢 噻 肟 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 异 烟 肼 美 洛 西 林 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦 甲 硝 唑 苯 唑 西 林 伊 曲 康 唑 口 服 液 头 孢 氨 苄 头 孢 唑 肟 氧 氟 沙 星 磺 胺 甲 噁 唑 头 孢 拉 定 头 孢 吡 肟 左 氧 氟 沙 星 甲 氧 苄 啶 头 孢 呋 辛 氨 曲 南 加 替 沙 星 氟 康 唑 头 孢 西 丁 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 环 丙 沙 星 吡 嗪 酰 胺 头 孢 他 啶 美 罗 培 南 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 氟 胞 嘧 啶 伊 曲 康 唑 静 脉 注 射 剂 呋 喃 妥 因 特 比 萘 芬 萘 啶 酸 肾 功 能 减 退 时 的 应 用 可 应 用, 按 原 治 疗 量 或 略 减 量 可 应 用, 治 疗 量 需 减 少 避 免 使 用, 确 有 指 征 应 用 者 调 整 给 药 方 案 * 不 宜 选 用 注 :* 需 进 行 血 药 浓 度 监 测, 或 按 内 生 肌 酐 清 除 率 ( 也 可 自 血 肌 酐 值 计 算 获 得 ) 调 整 给 药 剂 量 或 给 药 间 期 7

8 表 1.2 抗 菌 药 物 肝 功 能 减 退 感 染 患 者 抗 菌 药 物 的 应 用 肝 功 能 减 退 时 的 应 用 青 霉 素 头 孢 唑 啉 头 孢 他 啶 哌 拉 西 林 阿 洛 西 林 美 洛 西 林 羧 苄 西 林 庆 大 霉 素 妥 布 霉 素 阿 米 卡 星 等 氨 基 糖 苷 类 头 孢 噻 吩 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 哌 酮 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 多 粘 菌 素 红 霉 素 克 林 霉 素 * 林 可 霉 素 培 氟 沙 星 异 烟 肼 红 霉 素 酯 化 物 四 环 素 类 氯 霉 素 利 福 平 两 性 霉 素 B 酮 康 唑 咪 康 唑 特 比 萘 芬 注 : * 活 动 性 肝 病 时 避 免 应 用 磺 胺 药 氧 氟 沙 星 左 氧 氟 沙 星 环 丙 沙 星 诺 氟 沙 星 甲 硝 唑 氟 罗 沙 星 氟 胞 嘧 啶 伊 曲 康 唑 按 原 治 疗 量 应 用 严 重 肝 病 时 减 量 慎 用 肝 病 时 减 量 慎 用 肝 病 时 避 免 应 用 表 1.3 新 生 儿 应 用 抗 菌 药 物 后 可 能 发 生 的 不 良 反 应 抗 菌 药 物 不 良 反 应 发 生 机 制 氯 霉 素 灰 婴 综 合 征 肝 酶 不 足, 氯 霉 素 与 其 结 合 减 少, 肾 排 泄 功 能 差, 使 血 游 离 氯 霉 素 浓 度 升 高 磺 胺 药 脑 性 核 黄 疸 磺 胺 药 替 代 胆 红 素 与 蛋 白 的 结 合 位 置 喹 诺 酮 类 软 骨 损 害 ( 动 物 ) 不 明 四 环 素 类 齿 及 骨 骼 发 育 不 良, 牙 齿 黄 染 药 物 与 钙 络 合 沉 积 在 牙 齿 和 骨 骼 中 氨 基 糖 苷 类 肾 耳 毒 性 肾 清 除 能 力 差, 药 物 浓 度 个 体 差 异 大, 致 血 药 浓 度 升 高 万 古 霉 素 肾 耳 毒 性 同 氨 基 糖 苷 类 磺 胺 药 及 呋 喃 类 溶 血 性 贫 血 新 生 儿 红 细 胞 中 缺 乏 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 脱 氢 酶 8

9 表 1.4 抗 微 生 物 药 在 妊 娠 期 应 用 时 的 危 险 性 分 类 FDA 分 类 抗 微 生 物 药 A. 在 孕 妇 中 研 究 证 实 无 危 险 性 B. 动 物 中 研 究 无 危 险 性, 但 人 类 研 究 资 料 不 充 分, 或 对 动 物 有 毒 性, 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 类 红 霉 素 阿 奇 霉 素 两 性 霉 素 B 特 比 萘 芬 甲 硝 唑 呋 喃 妥 因 但 人 类 研 究 无 危 险 性 青 霉 素 类 +β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 氨 曲 南 美 罗 培 南 厄 他 培 南 克 林 霉 素 磷 霉 素 利 福 布 丁 乙 胺 丁 醇 C. 动 物 研 究 显 示 毒 性, 人 体 研 究 资 料 不 充 分, 但 用 药 时 可 能 患 者 的 受 益 大 于 危 险 性 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 氯 霉 素 克 拉 霉 素 万 古 霉 素 氟 康 唑 伊 曲 康 唑 酮 康 唑 氟 胞 嘧 啶 磺 胺 药 / 甲 氧 苄 啶 氟 喹 诺 酮 类 利 奈 唑 胺 乙 胺 嘧 啶 利 福 平 异 烟 肼 吡 嗪 酰 胺 D. 已 证 实 对 人 类 有 危 险 性, 但 仍 可 能 受 益 多 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 类 X. 对 人 类 致 畸, 危 险 性 大 于 受 益 奎 宁 乙 硫 异 烟 胺 利 巴 韦 林 注 : (1) 妊 娠 期 感 染 时 用 药 可 参 考 表 中 分 类, 以 及 用 药 后 患 者 的 受 益 程 度 及 可 能 的 风 险, 充 分 权 衡 后 决 定 A 类 : 妊 娠 期 患 者 可 安 全 使 用 ;B 类 : 有 明 确 指 征 时 慎 用 ;C 类 : 在 确 有 应 用 指 征 时, 充 分 权 衡 利 弊 决 定 是 否 选 用 ;D 类 : 避 免 应 用, 但 在 确 有 应 用 指 征 且 患 者 受 益 大 于 可 能 的 风 险 时 严 密 观 察 下 慎 用 ;X 类 : 禁 用 (2) 妊 娠 期 患 者 接 受 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 去 甲 万 古 霉 素 氯 霉 素 磺 胺 药 氟 胞 嘧 啶 时 必 须 进 行 血 药 浓 度 监 测, 据 以 调 整 给 药 方 案 9

10 第 二 部 分 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 一 抗 菌 药 物 实 行 分 级 管 理 各 医 疗 机 构 应 结 合 本 机 构 实 际, 根 据 抗 菌 药 物 特 点 临 床 疗 效 细 菌 耐 药 不 良 反 应 以 及 当 地 社 会 经 济 状 况 药 品 价 格 等 因 素, 将 抗 菌 药 物 分 为 非 限 制 使 用 限 制 使 用 与 特 殊 使 用 三 类 进 行 分 级 管 理 ( 一 ) 分 级 原 则 1. 非 限 制 使 用 : 经 临 床 长 期 应 用 证 明 安 全 有 效, 对 细 菌 耐 药 性 影 响 较 小, 价 格 相 对 较 低 的 抗 菌 药 物 2. 限 制 使 用 : 与 非 限 制 使 用 抗 菌 药 物 相 比 较, 这 类 药 物 在 疗 效 安 全 性 对 细 菌 耐 药 性 影 响 药 品 价 格 等 某 方 面 存 在 局 限 性, 不 宜 作 为 非 限 制 药 物 使 用 3. 特 殊 使 用 : 不 良 反 应 明 显, 不 宜 随 意 使 用 或 临 床 需 要 倍 加 保 护 以 免 细 菌 过 快 产 生 耐 药 而 导 致 严 重 后 果 的 抗 菌 药 物 ; 新 上 市 的 抗 菌 药 物 ; 其 疗 效 或 安 全 性 任 何 一 方 面 的 临 床 资 料 尚 较 少, 或 并 不 优 于 现 用 药 物 者 ; 药 品 价 格 昂 贵 ( 二 ) 分 级 管 理 办 法 1. 临 床 选 用 抗 菌 药 物 应 遵 循 本 指 导 原 则, 根 据 感 染 部 位 严 重 程 度 致 病 菌 种 类 以 及 细 菌 耐 药 情 况 患 者 病 理 生 理 特 点 药 物 价 格 等 因 素 加 以 综 合 分 析 考 虑, 参 照 各 类 细 菌 性 感 染 的 治 疗 原 则 及 病 原 治 疗, 一 般 对 轻 度 与 局 部 感 染 患 者 应 首 先 选 用 非 限 制 使 用 抗 菌 药 物 进 行 治 疗 ; 严 重 感 染 免 疫 功 能 低 下 者 合 并 感 染 或 病 原 菌 只 对 限 制 使 用 抗 菌 药 物 敏 感 时, 可 选 用 限 制 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 ; 特 殊 使 用 抗 菌 药 物 的 选 用 应 从 严 控 制 2. 临 床 医 师 可 根 据 诊 断 和 患 者 病 情 开 具 非 限 制 使 用 抗 菌 药 物 处 方 ; 患 者 需 要 应 用 限 制 使 用 抗 菌 药 物 治 疗 时, 应 经 具 有 主 治 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 同 意, 并 签 名 ; 患 者 病 情 需 要 应 用 特 殊 使 用 抗 菌 药 物, 应 具 有 严 格 临 床 用 药 指 征 或 确 凿 依 据, 经 抗 感 染 或 有 关 专 家 会 诊 同 意, 处 方 需 经 具 有 高 级 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 医 师 签 名 紧 急 情 况 下 临 床 医 师 可 以 越 级 使 用 高 于 权 限 的 抗 菌 药 物, 但 仅 限 于 1 天 用 量 二 病 原 微 生 物 检 测 各 级 医 院 应 重 视 病 原 微 生 物 检 测 工 作, 切 实 提 高 病 原 学 诊 断 水 平, 逐 步 建 立 正 确 的 病 原 微 生 物 培 养 分 离 鉴 定 技 术 和 规 范 的 细 菌 药 物 敏 感 试 验 条 件 与 方 法, 并 及 时 报 告 细 菌 药 敏 试 验 结 果, 作 为 临 床 医 师 正 确 选 用 抗 菌 药 物 的 依 据 三 级 医 院 必 须 建 立 符 合 标 准 的 临 床 微 生 物 实 验 室, 配 备 相 应 设 备 及 专 业 技 术 人 员, 开 展 病 原 微 生 物 培 养 分 离 鉴 定 及 细 菌 药 敏 试 验 工 作 ; 并 建 立 室 内 质 量 控 制 标 准, 接 受 室 间 质 量 评 价 检 查 二 级 医 院 应 创 造 和 逐 步 完 善 条 件, 在 具 备 相 应 的 专 业 技 术 人 员 及 设 备 后, 也 应 建 立 临 床 微 生 物 实 验 室, 正 确 开 展 病 原 微 生 物 的 培 养 分 离 鉴 定 和 规 范 的 细 菌 药 物 敏 感 试 验 目 前 不 具 备 条 件 的, 可 成 立 地 区 微 生 物 中 心 实 验 室 或 依 托 邻 近 医 院 的 微 生 物 实 验 室 开 展 临 床 病 原 检 测 工 作 三 管 理 与 督 查 1. 各 级 医 疗 机 构 必 须 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理, 根 据 指 导 原 则 结 合 本 机 构 实 际 情 况 制 定 抗 菌 药 物 临 床 应 用 实 施 细 则 ( 简 称 实 施 细 则 ) 建 立 健 全 本 机 构 促 进 指 导 监 督 抗 菌 药 物 临 床 合 理 应 用 的 管 理 制 度, 并 将 抗 菌 药 物 合 理 使 用 纳 入 医 疗 质 量 和 综 合 目 标 管 理 考 核 体 系 2. 各 地 医 疗 机 构 应 按 照 医 疗 机 构 药 事 管 理 暂 行 规 定 军 队 医 疗 机 构 应 按 照 军 队 医 疗 机 构 药 事 管 理 规 定 的 规 定, 建 立 和 完 善 药 事 管 理 专 业 委 员 会, 并 履 行 其 职 责, 开 展 合 理 用 药 培 训 与 教 育, 督 导 本 机 构 临 床 合 理 用 药 工 作 ; 依 据 指 导 原 则 和 实 施 细 则, 定 期 与 不 定 期 进 行 监 督 检 查, 内 容 包 括 : 抗 菌 药 物 使 用 情 况 调 查 分 析, 医 师 药 师 与 护 理 人 员 抗 菌 药 物 知 识 调 查 以 及 本 机 构 细 菌 耐 药 趋 势 分 析 等 ; 对 不 合 理 用 药 情 况 提 出 纠 正 与 改 进 意 见 3. 加 强 合 理 用 药 管 理, 杜 绝 不 适 当 的 经 济 激 励 医 疗 机 构 不 准 以 任 何 形 式 将 处 方 者 开 出 的 药 品 处 方 与 个 人 或 科 室 经 济 利 益 挂 钩 9

11 第 三 部 分 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项 青 霉 素 类 抗 生 素 本 类 药 物 可 分 为 :(1) 主 要 作 用 于 革 兰 阳 性 细 菌 的 药 物, 如 青 霉 素 (G) 普 鲁 卡 因 青 霉 素 苄 星 青 霉 素 青 霉 素 V( 苯 氧 甲 基 青 霉 素 ) (2) 耐 青 霉 素 酶 青 霉 素, 如 甲 氧 西 林 ( 现 仅 用 于 药 敏 试 验 ) 苯 唑 西 林 氯 唑 西 林 等 (3) 广 谱 青 霉 素, 抗 菌 谱 除 革 兰 阳 性 菌 外, 还 包 括 :1 对 部 分 肠 杆 菌 科 细 菌 有 抗 菌 活 性 者, 如 氨 苄 西 林 阿 莫 西 林 ;2 对 多 数 革 兰 阴 性 杆 菌 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 具 抗 菌 活 性 者, 如 哌 拉 西 林, 替 卡 西 林 一 适 应 证 1. 青 霉 素 : 青 霉 素 适 用 于 溶 血 性 链 球 菌 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 敏 感 ( 不 产 青 霉 素 酶 ) 金 葡 菌 等 革 兰 阳 性 球 菌 所 致 的 感 染, 包 括 败 血 症 肺 炎 脑 膜 炎 咽 炎 扁 桃 体 炎 中 耳 炎 猩 红 热 丹 毒 等, 也 可 用 于 治 疗 草 绿 色 链 球 菌 和 肠 球 菌 心 内 膜 炎, 以 及 破 伤 风 气 性 坏 疽 炭 疽 白 喉 流 行 性 脑 脊 髓 膜 炎 李 斯 特 菌 病 鼠 咬 热 梅 毒 淋 病 雅 司 回 归 热 钩 端 螺 旋 体 病 奋 森 咽 峡 炎 放 线 菌 病 等 青 霉 素 尚 可 用 于 风 湿 性 心 脏 病 或 先 天 性 心 脏 病 患 者 进 行 某 些 操 作 或 手 术 时, 预 防 心 内 膜 炎 发 生 普 鲁 卡 因 青 霉 素 的 抗 菌 谱 与 青 霉 素 基 本 相 同, 供 肌 注, 对 敏 感 细 菌 的 有 效 浓 度 可 持 续 24 小 时 适 用 于 敏 感 细 菌 所 致 的 轻 症 感 染 苄 星 青 霉 素 的 抗 菌 谱 与 青 霉 素 相 仿, 本 药 为 长 效 制 剂, 肌 注 120 万 单 位 后 血 中 低 浓 度 可 维 持 4 周 本 药 用 于 治 疗 溶 血 性 链 球 菌 咽 炎 及 扁 桃 体 炎, 预 防 溶 血 性 链 球 菌 感 染 引 起 的 风 湿 热 ; 本 药 亦 可 用 于 治 疗 梅 毒 青 霉 素 V 对 酸 稳 定, 可 口 服 抗 菌 作 用 较 青 霉 素 为 差, 适 用 于 敏 感 革 兰 阳 性 球 菌 引 起 的 轻 症 感 染 2. 耐 青 霉 素 酶 青 霉 素 类 : 本 类 药 物 抗 菌 谱 与 青 霉 素 相 仿, 但 抗 菌 作 用 较 差, 对 青 霉 素 酶 稳 定 ; 因 产 酶 而 对 青 霉 素 耐 药 的 葡 萄 球 菌 对 本 类 药 物 敏 感, 但 甲 氧 西 林 耐 药 葡 萄 球 菌 对 本 类 药 物 耐 药 主 要 适 用 于 产 青 霉 素 酶 的 葡 萄 球 菌 ( 甲 氧 西 林 耐 药 者 除 外 ) 感 染, 如 败 血 症 脑 膜 炎 呼 吸 道 感 染 软 组 织 感 染 等 ; 也 可 用 于 溶 血 性 链 球 菌 或 肺 炎 链 球 菌 与 耐 青 霉 素 葡 萄 球 菌 的 混 合 感 染 单 纯 肺 炎 链 球 菌 溶 血 性 链 球 菌 或 青 霉 素 敏 感 葡 萄 球 菌 感 染 则 不 宜 采 用 氟 氯 西 林 3. 广 谱 青 霉 素 类 : 氨 苄 西 林 与 阿 莫 西 林 的 抗 菌 谱 较 青 霉 素 为 广, 对 部 分 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 如 流 感 嗜 血 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 奇 异 变 形 杆 菌 ) 亦 具 抗 菌 活 性 对 革 兰 阳 性 球 菌 作 用 与 青 霉 素 相 仿 本 类 药 物 适 用 于 敏 感 细 菌 所 致 的 呼 吸 道 感 染 尿 路 感 染 胃 肠 道 感 染 皮 肤 软 组 织 感 染 脑 膜 炎 败 血 症 心 内 膜 炎 等 氨 苄 西 林 为 肠 球 菌 感 染 的 首 选 用 药 哌 拉 西 林 阿 洛 西 林 和 美 洛 西 林 对 革 兰 阴 性 杆 菌 的 抗 菌 谱 较 氨 苄 西 林 为 广, 抗 菌 作 用 也 增 强 除 对 部 分 肠 杆 菌 科 细 菌 外, 对 铜 绿 假 单 胞 菌 亦 有 良 好 抗 菌 作 用 ; 适 用 于 肠 杆 菌 科 细 菌 及 铜 绿 假 单 胞 菌 所 致 的 呼 吸 道 感 染 尿 路 感 染 胆 道 感 染 腹 腔 感 染 皮 肤 软 组 织 感 染 等 本 类 药 物 均 可 为 细 菌 产 生 的 青 霉 素 酶 水 解 失 活 10

12 二 注 意 事 项 1. 无 论 采 用 何 种 给 药 途 径, 用 青 霉 素 类 药 物 前 必 须 详 细 询 问 患 者 有 无 青 霉 素 类 过 敏 史 其 他 药 物 过 敏 史 及 过 敏 性 疾 病 史, 并 须 先 做 青 霉 素 皮 肤 试 验 2. 过 敏 性 休 克 一 旦 发 生, 必 须 就 地 抢 救, 并 立 即 给 病 人 注 射 肾 上 腺 素, 并 给 予 吸 氧 应 用 升 压 药 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 抗 休 克 治 疗 3. 全 身 应 用 大 剂 量 青 霉 素 可 引 起 腱 反 射 增 强 肌 肉 痉 挛 抽 搐 昏 迷 等 中 枢 神 经 系 统 反 应 ( 青 霉 素 脑 病 ), 此 反 应 易 出 现 于 老 年 和 肾 功 能 减 退 患 者 4. 青 霉 素 不 用 于 鞘 内 注 射 5. 青 霉 素 钾 盐 不 可 快 速 静 脉 注 射 6. 本 类 药 物 在 碱 性 溶 液 中 易 失 活 头 孢 菌 素 类 抗 生 素 头 孢 菌 素 类 根 据 其 抗 菌 谱 抗 菌 活 性 对 β 内 酰 胺 酶 的 稳 定 性 以 及 肾 毒 性 的 不 同, 目 前 分 为 四 代 第 一 代 头 孢 菌 素 主 要 作 用 于 需 氧 革 兰 阳 性 球 菌, 仅 对 少 数 革 兰 阴 性 杆 菌 有 一 定 抗 菌 活 性 ; 常 用 的 注 射 剂 有 头 孢 唑 林 头 孢 噻 吩 头 孢 拉 定 ( 仙 力 素, 头 孢 硫 脒 ) 等, 口 服 制 剂 有 头 孢 拉 定 头 孢 氨 苄 和 头 孢 羟 氨 苄 等 第 二 代 头 孢 菌 素 对 革 兰 阳 性 球 菌 的 活 性 与 第 一 代 相 仿 或 略 差, 对 部 分 革 兰 阴 性 杆 菌 亦 具 有 抗 菌 活 性 ; 注 射 剂 有 头 孢 呋 辛 头 孢 替 安 等, 口 服 制 剂 有 头 孢 克 洛 头 孢 呋 辛 酯 和 头 孢 丙 烯 等 第 三 代 头 孢 菌 素 对 肠 杆 菌 科 细 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 具 有 强 大 抗 菌 作 用, 头 孢 他 啶 和 头 孢 哌 酮 除 肠 杆 菌 科 细 菌 外 对 铜 绿 假 单 胞 菌 亦 具 高 度 抗 菌 活 性 ; 注 射 品 种 有 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 头 孢 他 啶 头 孢 哌 酮 等, 口 服 品 种 有 头 孢 克 肟 和 头 孢 泊 肟 酯 等, 口 服 品 种 对 铜 绿 假 单 胞 菌 均 无 作 用 第 四 代 头 孢 菌 素 常 用 者 为 头 孢 吡 肟, 它 对 肠 杆 菌 科 细 菌 作 用 与 第 三 代 头 孢 菌 素 大 致 相 仿, 其 中 对 阴 沟 肠 杆 菌 产 气 肠 杆 菌 柠 檬 酸 菌 属 等 的 部 分 菌 株 作 用 优 于 第 三 代 头 孢 菌 素, 对 铜 绿 假 单 胞 菌 的 作 用 与 头 孢 他 啶 相 仿, 对 金 葡 菌 等 的 作 用 较 第 三 代 头 孢 菌 素 略 强 一 适 应 证 1. 第 一 代 头 孢 菌 素 : 注 射 剂 主 要 适 用 于 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 溶 血 性 链 球 菌 和 肺 炎 链 球 菌 所 致 的 上 下 呼 吸 道 感 染 皮 肤 软 组 织 感 染 尿 路 感 染 败 血 症 心 内 膜 炎 等 ; 亦 可 用 于 流 感 嗜 血 杆 菌 奇 异 变 形 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 敏 感 株 所 致 的 尿 路 感 染 以 及 肺 炎 等 头 孢 唑 林 常 用 于 预 防 手 术 后 切 口 感 染 头 孢 拉 定 头 孢 氨 苄 等 口 服 剂 的 抗 菌 作 用 较 头 孢 唑 林 为 差, 主 要 适 用 于 治 疗 敏 感 菌 所 致 的 轻 症 病 例 2. 第 二 代 头 孢 菌 素 : 主 要 用 于 治 疗 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 链 球 菌 属 肺 炎 链 球 菌 等 革 兰 阳 性 球 菌, 以 及 流 感 嗜 血 杆 菌 大 肠 埃 希 菌 奇 异 变 形 杆 菌 ( 光 谱 的 青 霉 素 类 亦 可, 氨 苄 西 林, 阿 莫 西 林 ) 等 中 的 敏 感 株 所 致 的 呼 吸 道 感 染 尿 路 感 染 皮 肤 软 组 织 感 染 败 血 症 骨 关 节 感 染 和 腹 腔 盆 腔 感 染 用 于 腹 腔 感 染 和 盆 腔 感 染 时 需 与 抗 厌 氧 菌 药 合 用 头 孢 呋 辛 尚 可 用 于 对 磺 胺 药 青 霉 素 或 氨 苄 西 林 耐 药 的 脑 膜 炎 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 所 致 脑 膜 炎 的 治 疗, 也 用 于 手 术 前 预 防 用 药 头 孢 克 洛 头 孢 呋 辛 酯 头 孢 丙 烯 等 口 服 剂, 主 要 适 用 于 上 述 感 染 中 的 轻 症 病 例 头 孢 呋 辛 酯 口 服 11

13 尚 可 用 于 淋 病 奈 瑟 球 菌 ( 包 括 产 青 霉 素 酶 及 非 产 青 霉 素 酶 菌 株 ) 所 致 单 纯 性 淋 菌 性 尿 道 炎 宫 颈 炎 直 肠 肛 门 感 染 3. 第 三 代 头 孢 菌 素 : 适 用 于 敏 感 肠 杆 菌 科 细 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 严 重 感 染, 如 下 呼 吸 道 感 染 败 血 症 腹 腔 感 染 肾 盂 肾 炎 和 复 杂 性 尿 路 感 染 盆 腔 炎 性 疾 病 骨 关 节 感 染 复 杂 性 皮 肤 软 组 织 感 染 中 枢 神 经 系 统 感 染 等 治 疗 腹 腔 盆 腔 感 染 时 需 与 抗 厌 氧 菌 药 如 甲 硝 唑 合 用 本 类 药 物 对 化 脓 性 链 球 菌 肺 炎 链 球 菌 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 所 致 的 各 种 感 染 亦 有 效, 但 并 非 首 选 用 药 头 孢 他 啶 头 孢 哌 酮 尚 可 用 于 铜 绿 假 单 胞 菌 所 致 的 各 种 感 染 第 三 代 口 服 头 孢 菌 素 主 要 用 于 治 疗 敏 感 菌 所 致 轻 中 度 感 染, 也 可 用 于 经 第 三 代 头 孢 菌 素 注 射 剂 治 疗 病 情 已 基 本 好 转 后 的 病 例 ; 但 需 注 意 第 三 代 口 服 头 孢 菌 素 均 不 宜 用 于 铜 绿 假 单 胞 菌 和 其 他 非 发 酵 菌 的 感 染 4. 第 四 代 头 孢 菌 素 : 目 前 国 内 应 用 者 为 头 孢 吡 肟 ( 马 斯 平 ) 本 药 的 抗 菌 谱 和 适 应 证 与 第 三 代 头 孢 菌 素 同, 尚 可 用 于 对 第 三 代 头 孢 菌 素 耐 药 而 对 其 敏 感 的 产 气 肠 杆 菌 阴 沟 肠 杆 菌 沙 雷 菌 属 等 细 菌 感 染, 亦 可 用 于 中 性 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 患 者 的 经 验 治 疗 所 有 头 孢 菌 素 类 对 甲 氧 西 林 耐 药 葡 萄 球 菌 和 肠 球 菌 属 抗 菌 作 用 均 差, 故 不 宜 选 用 于 治 疗 上 述 细 菌 所 致 感 染 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 任 何 一 种 头 孢 菌 素 类 抗 生 素 有 过 敏 史 及 有 青 霉 素 过 敏 性 休 克 史 的 患 者 2. 用 药 前 必 须 详 细 询 问 患 者 先 前 有 否 对 头 孢 菌 素 类 青 霉 素 类 或 其 他 药 物 的 过 敏 史 有 青 霉 素 类 其 他 β 内 酰 胺 类 及 其 他 药 物 过 敏 史 的 患 者, 有 明 确 应 用 指 征 时 应 谨 慎 使 用 本 类 药 物 在 用 药 过 程 中 一 旦 发 生 过 敏 反 应, 须 立 即 停 药 如 发 生 过 敏 性 休 克, 须 立 即 就 地 抢 救 并 予 以 肾 上 腺 素 等 相 关 治 疗 3. 本 类 药 物 多 数 主 要 经 肾 脏 排 泄, 中 度 以 上 肾 功 能 不 全 患 者 应 根 据 肾 功 能 适 当 调 整 剂 量 中 度 以 上 肝 功 能 减 退 时, 头 孢 哌 酮 头 孢 曲 松 可 能 需 要 调 整 剂 量 4. 氨 基 糖 苷 类 和 第 一 代 头 孢 菌 素 注 射 剂 合 用 可 能 加 重 前 者 的 肾 毒 性, 应 注 意 监 测 肾 功 能 5. 头 孢 哌 酮 可 导 致 低 凝 血 酶 原 血 症 或 出 血, 合 用 维 生 素 K 可 预 防 出 血 ; 本 药 亦 可 引 起 戒 酒 硫 样 反 应 用 药 期 间 及 治 疗 结 束 后 72 小 时 内 应 避 免 摄 入 含 酒 精 饮 料 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 目 前 在 国 内 应 用 的 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 有 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 ( 泰 能 ) 美 罗 培 南 ( 美 平, 倍 能, 海 正 美 特 ) 和 帕 尼 培 南 / 倍 他 米 隆 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 对 1. 各 种 革 兰 阳 性 球 菌 革 兰 阴 性 杆 菌 ( 包 括 铜 绿 假 单 胞 菌 ) 和 多 数 厌 氧 菌 具 强 大 抗 菌 活 性,2. 对 多 数 β 内 酰 胺 酶 高 度 稳 定, 但 对 3. 甲 氧 西 林 耐 药 葡 萄 球 菌 和 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 等 抗 菌 作 用 差 一 适 应 证 1. 多 重 耐 药 但 对 本 类 药 物 敏 感 的 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 严 重 感 染, 包 括 由 肺 炎 克 雷 伯 菌 大 肠 埃 希 菌 阴 沟 肠 杆 菌 柠 檬 酸 菌 属 粘 质 沙 雷 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 不 动 杆 菌 属 等 细 菌 所 致 12

14 败 血 症 下 呼 吸 道 感 染 肾 盂 肾 炎 和 复 杂 性 尿 路 感 染 腹 腔 感 染 盆 腔 感 染 等 ; 用 于 铜 绿 假 单 胞 菌 所 致 感 染 时, 需 注 意 在 疗 程 中 某 些 菌 株 可 出 现 耐 药 2. 脆 弱 拟 杆 菌 等 厌 氧 菌 与 需 氧 菌 混 合 感 染 的 重 症 患 者 3. 病 原 菌 尚 未 查 明 的 免 疫 缺 陷 患 者 中 重 症 感 染 的 经 验 治 疗 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 可 能 引 起 癫 痫 肌 阵 挛 意 识 障 碍 等 严 重 中 枢 神 经 系 统 不 良 反 应, 故 不 适 用 于 治 疗 中 枢 神 经 系 统 感 染 美 罗 培 南 帕 尼 培 南 - 倍 他 米 隆 则 除 上 述 适 应 证 外, 尚 可 用 于 年 龄 在 3 个 月 以 上 的 细 菌 性 脑 膜 炎 患 者 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 本 类 药 物 及 其 配 伍 成 分 过 敏 的 患 者 2. 本 类 药 物 不 宜 用 于 治 疗 轻 症 感 染, 更 不 可 作 为 预 防 用 药 3. 本 类 药 物 所 致 的 严 重 中 枢 神 经 系 统 反 应 多 发 生 在 原 有 癫 痫 史 等 中 枢 神 经 系 统 疾 患 者 及 肾 功 能 减 退 患 者 未 减 量 用 药 者, 因 此 原 有 癫 痫 等 中 枢 神 经 系 统 疾 病 患 者 避 免 应 用 本 类 药 物 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 患 者 有 指 征 应 用 美 罗 培 南 或 帕 尼 培 南 时, 仍 需 严 密 观 察 抽 搐 等 严 重 不 良 反 应 4. 肾 功 能 不 全 者 及 老 年 患 者 应 用 本 类 药 物 时 应 根 据 肾 功 能 减 退 程 度 减 量 用 药 β 内 酰 胺 类 /β 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 目 前 临 床 应 用 者 有 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 - 舒 巴 坦 和 哌 拉 西 林 - 三 唑 巴 坦 一 适 应 证 本 类 药 物 适 用 于 因 产 β 内 酰 胺 酶 而 对 β 内 酰 胺 类 药 物 耐 药 的 细 菌 感 染, 但 不 推 荐 用 于 对 复 方 制 剂 中 抗 生 素 敏 感 的 细 菌 感 染 和 非 产 β 内 酰 胺 酶 的 耐 药 菌 感 染 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 适 用 于 产 β 内 酰 胺 酶 的 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 大 肠 埃 希 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 甲 氧 西 林 敏 感 金 葡 菌 所 致 下 列 感 染 : 鼻 窦 炎, 中 耳 炎, 下 呼 吸 道 感 染, 泌 尿 生 殖 系 统 感 染, 皮 肤 软 组 织 感 染, 骨 关 节 感 染, 腹 腔 感 染, 以 及 败 血 症 等 重 症 感 染 者 或 不 能 口 服 者 应 用 本 药 的 注 射 剂, 轻 症 感 染 或 经 静 脉 给 药 后 病 情 好 转 的 患 者 可 予 口 服 给 药 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 静 脉 给 药 及 其 口 服 制 剂 舒 他 西 林 的 适 应 证 与 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 同 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 和 哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦 仅 供 静 脉 使 用, 适 用 于 产 β 内 酰 胺 酶 的 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 和 拟 杆 菌 属 等 厌 氧 菌 所 致 的 各 种 严 重 感 染 二 注 意 事 项 1. 应 用 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 替 卡 西 林 / 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦 和 哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 坦 前 必 须 详 细 询 问 药 物 过 敏 史 并 进 行 青 霉 素 皮 肤 试 验, 对 青 霉 素 类 药 物 过 敏 者 或 青 霉 素 皮 试 阳 性 患 者 禁 用 对 以 上 合 剂 中 任 一 成 分 有 过 敏 史 者 禁 用 该 合 剂 2. 有 头 孢 菌 素 或 舒 巴 坦 过 敏 史 者 禁 用 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 有 青 霉 素 类 过 敏 史 的 患 者 确 有 应 用 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 的 指 征 时, 必 须 在 严 密 观 察 下 慎 用, 但 有 青 霉 素 过 敏 性 休 克 史 的 患 者, 不 可 选 用 头 孢 哌 酮 / 舒 13

15 巴 坦 3. 应 用 本 类 药 物 时 如 发 生 过 敏 反 应, 须 立 即 停 药 ; 一 旦 发 生 过 敏 性 休 克, 应 就 地 抢 救, 并 给 予 吸 氧 及 注 射 肾 上 腺 素 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 抗 休 克 治 疗 4. 中 度 以 上 肾 功 能 不 全 患 者 使 用 本 类 药 物 时 应 根 据 肾 功 能 减 退 程 度 调 整 剂 量 5. 本 类 药 物 不 推 荐 用 于 新 生 儿 和 早 产 儿 ; 哌 拉 西 林 / 三 唑 巴 也 不 推 荐 在 儿 童 患 者 中 应 用 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 临 床 常 用 的 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 主 要 有 :(1) 对 肠 杆 菌 科 和 葡 萄 球 菌 属 细 菌 有 良 好 抗 菌 作 用 ( 少 用 ), 但 对 铜 绿 假 单 胞 菌 无 作 用 者, 如 链 霉 素 卡 那 霉 素 核 糖 霉 素 其 中 链 霉 素 对 葡 萄 球 菌 等 革 兰 阳 性 球 菌 作 用 差, 但 对 结 核 分 枝 杆 菌 有 强 大 作 用 (2) 对 肠 杆 菌 科 细 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 具 强 大 抗 菌 活 性, 对 葡 萄 球 菌 属 亦 有 良 好 作 用 者, 如 庆 大 霉 素 妥 布 霉 素 奈 替 米 星 阿 米 卡 星 异 帕 米 星 小 诺 米 星 依 替 米 星 (3) 抗 菌 谱 与 卡 那 霉 素 相 似, 由 于 毒 性 较 大, 现 仅 供 口 服 或 局 部 应 用 者 有 新 霉 素 与 巴 龙 霉 素, 后 者 对 阿 米 巴 原 虫 和 隐 孢 子 虫 有 较 好 作 用 此 外 尚 有 大 观 霉 素, 用 于 单 纯 性 淋 病 的 治 疗 所 有 氨 基 糖 苷 类 药 物 对 肺 炎 链 球 菌 溶 血 性 链 球 菌 的 抗 菌 作 用 均 差 一 适 应 证 1. 中 重 度 肠 杆 菌 科 细 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染 2. 中 重 度 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 治 疗 此 类 感 染 常 需 与 具 有 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 作 用 的 β 内 酰 胺 类 或 其 他 抗 生 素 联 合 应 用 3. 严 重 葡 萄 球 菌 或 肠 球 菌 感 染 治 疗 的 联 合 用 药 之 一 ( 非 首 选 ) 4. 链 霉 素 或 庆 大 霉 素 亦 可 用 于 土 拉 菌 病 鼠 疫 及 布 鲁 菌 病, 后 者 的 治 疗 需 与 其 他 药 物 联 合 应 用 5. 链 霉 素 可 用 于 结 核 病 联 合 疗 法 6. 新 霉 素 口 服 可 用 于 结 肠 手 术 前 准 备, 或 局 部 用 药 7. 巴 龙 霉 素 可 用 于 肠 道 隐 孢 子 虫 病 8. 大 观 霉 素 仅 适 用 于 单 纯 性 淋 病 二 注 意 事 项 1. 对 氨 基 糖 苷 类 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 任 何 一 种 氨 基 糖 苷 类 的 任 一 品 种 均 具 肾 毒 性 耳 毒 性 ( 耳 蜗 前 庭 ) 和 神 经 肌 肉 阻 滞 作 用, 因 此 用 药 期 间 应 监 测 肾 功 能 ( 尿 常 规 血 尿 素 氮 血 肌 酐 ), 严 密 观 察 患 者 听 力 及 前 庭 功 能, 注 意 观 察 神 经 肌 肉 阻 滞 症 状 一 旦 出 现 上 述 不 良 反 应 先 兆 时, 须 及 时 停 药 需 注 意 局 部 用 药 时 亦 有 可 能 发 生 上 述 不 良 反 应 3. 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 对 社 区 获 得 上 下 呼 吸 道 感 染 的 主 要 病 原 菌 肺 炎 链 球 菌 溶 血 性 链 球 菌 抗 菌 作 用 差, 又 有 明 显 的 耳 肾 毒 性, 因 此 对 门 急 诊 中 常 见 的 上 下 呼 吸 道 细 菌 性 感 染 不 宜 选 用 本 类 药 物 治 疗 由 于 其 毒 性 反 应, 本 类 药 物 也 不 宜 用 于 单 纯 性 上 下 尿 路 感 染 初 发 病 例 的 治 疗 4. 肾 功 能 减 退 患 者 应 用 本 类 药 物 时, 需 根 据 其 肾 功 能 减 退 程 度 减 量 给 药, 并 应 进 行 血 药 浓 度 监 测 14

16 调 整 给 药 方 案, 实 现 个 体 化 给 药 5. 新 生 儿 婴 幼 儿 老 年 患 者 应 尽 量 避 免 使 用 本 类 药 物 临 床 有 明 确 指 征 需 应 用 时, 则 应 进 行 血 药 浓 度 监 测, 根 据 监 测 结 果 调 整 给 药 方 案 6. 妊 娠 期 患 者 应 避 免 使 用 哺 乳 期 患 者 应 避 免 使 用 或 用 药 期 间 停 止 哺 乳 7. 本 类 药 物 不 宜 与 其 他 肾 毒 性 药 物 耳 毒 性 药 物 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 或 强 利 尿 剂 同 用 与 注 射 用 第 一 代 头 孢 菌 素 类 合 用 时 可 能 增 加 肾 毒 性 8. 本 类 药 物 不 可 用 于 眼 内 或 结 膜 下 给 药, 因 可 能 引 起 黄 斑 坏 死 四 环 素 类 抗 生 素 四 环 素 类 抗 生 素 包 括 四 环 素 金 霉 素 土 霉 素 及 半 合 成 四 环 素 类 多 西 环 素 ( 强 力 霉 素 ) 美 他 环 素 ( 甲 烯 土 霉 素 ) 和 米 诺 环 素 ( 二 甲 胺 四 环 素 ) 四 环 素 类 曾 广 泛 应 用 于 临 床, 由 于 常 见 病 原 菌 对 本 类 药 物 耐 药 性 普 遍 升 高 及 其 不 良 反 应 多 见, 目 前 本 类 药 物 临 床 应 用 已 受 到 很 大 限 制 一 适 应 证 1. 四 环 素 作 为 首 选 或 选 用 药 物 可 用 于 下 列 疾 病 的 治 疗 :(1) 立 克 次 体 病, 包 括 流 行 性 斑 疹 伤 寒 地 方 性 斑 疹 伤 寒 洛 矶 山 热 恙 虫 病 柯 氏 立 克 次 体 肺 炎 和 Q 热 ;(2) 支 原 体 感 染 如 支 原 体 肺 炎 解 脲 脲 原 体 所 致 的 尿 道 炎 等 ;(3) 衣 原 体 属 感 染, 包 括 肺 炎 衣 原 体 肺 炎 鹦 鹉 热 性 病 淋 巴 肉 芽 肿 及 沙 眼 衣 原 体 感 染 等 ;(4) 回 归 热 螺 旋 体 所 致 的 回 归 热 ;(5) 布 鲁 菌 病 ( 需 与 氨 基 糖 苷 类 联 合 应 用 );(6) 霍 乱 ;(7) 土 拉 热 杆 菌 所 致 的 兔 热 病 ;(8) 鼠 疫 耶 尔 森 菌 所 致 的 鼠 疫 2. 四 环 素 类 亦 可 用 于 对 青 霉 素 类 抗 生 素 过 敏 的 破 伤 风 气 性 坏 疽 雅 司 梅 毒 淋 病 非 淋 菌 性 尿 道 炎 和 钩 端 螺 旋 体 病 的 治 疗 3. 也 可 用 于 炎 症 反 应 显 著 痤 疮 的 治 疗 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 四 环 素 类 过 敏 的 患 者 2. 牙 齿 发 育 期 患 者 ( 胚 胎 期 至 8 岁 ) 接 受 四 环 素 类 可 产 生 牙 齿 着 色 及 牙 釉 质 发 育 不 良, 故 妊 娠 期 和 8 岁 以 下 患 者 不 可 使 用 该 类 药 物 3. 哺 乳 期 患 者 应 避 免 应 用 或 用 药 期 间 暂 停 哺 乳 4. 四 环 素 类 可 加 重 氮 质 血 症, 已 有 肾 功 能 损 害 者 应 避 免 用 四 环 素, 但 多 西 环 素 及 米 诺 环 素 仍 可 谨 慎 应 用 5. 四 环 素 类 可 致 肝 损 害, 原 有 肝 病 者 不 宜 应 用 氯 霉 素 一 适 应 证 1. 细 菌 性 脑 膜 炎 和 脑 脓 肿 : 氯 霉 素 可 用 于 氨 苄 西 林 耐 药 流 感 嗜 血 杆 菌 脑 膜 炎 球 菌 及 肺 炎 链 球 菌 所 致 的 脑 膜 炎 青 霉 素 与 氯 霉 素 合 用 可 用 于 需 氧 菌 与 厌 氧 菌 混 合 感 染 引 起 的 耳 源 性 脑 脓 肿 15

17 2. 伤 寒 : 成 人 伤 寒 沙 门 菌 感 染 的 治 疗 以 氟 喹 诺 酮 类 为 首 选, 氯 霉 素 仍 可 用 于 敏 感 伤 寒 沙 门 菌 所 致 伤 寒 的 治 疗 3. 厌 氧 菌 感 染 : 氯 霉 素 对 脆 弱 拟 杆 菌 具 较 强 抗 菌 活 性, 可 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 用 于 需 氧 菌 与 厌 氧 菌 所 致 的 腹 腔 和 盆 腔 感 染 4. 其 他 : 氯 霉 素 对 Q 热 等 立 克 次 体 感 染 的 疗 效 与 四 环 素 相 仿 二 注 意 事 项 1. 对 氯 霉 素 有 过 敏 史 的 患 者 禁 用 本 药 2. 由 于 氯 霉 素 的 血 液 系 统 毒 性, 用 药 期 间 应 定 期 复 查 周 围 血 象, 如 血 液 细 胞 降 低 时 应 及 时 停 药, 并 作 相 应 处 理 避 免 长 疗 程 用 药 3. 禁 止 与 其 他 骨 髓 抑 制 药 物 合 用 4. 妊 娠 期 患 者 避 免 应 用 哺 乳 期 患 者 避 免 应 用 或 用 药 期 间 暂 停 哺 乳 5. 早 产 儿 新 生 儿 应 用 本 药 后 可 发 生 灰 婴 综 合 征, 应 避 免 使 用 氯 霉 素 婴 幼 儿 患 者 必 须 应 用 本 药 时 需 进 行 血 药 浓 度 监 测 6. 肝 功 能 减 退 患 者 避 免 应 用 本 药 大 环 内 酯 类 抗 生 素 目 前 沿 用 的 大 环 内 酯 类 有 红 霉 素 麦 迪 霉 素 螺 旋 霉 素 乙 酰 螺 旋 霉 素 交 沙 霉 素 柱 晶 白 霉 素 大 环 内 酯 类 新 品 种 ( 新 大 环 内 酯 类 ) 有 阿 奇 霉 素 克 拉 霉 素 罗 红 霉 素 等, 其 对 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 支 原 体 或 肺 炎 衣 原 体 等 的 抗 微 生 物 活 性 增 强 口 服 生 物 利 用 度 提 高 给 药 剂 量 减 小 不 良 反 应 亦 较 少 临 床 适 应 证 有 所 扩 大 一 适 应 证 1. 红 霉 素 ( 含 琥 乙 红 霉 素 依 托 红 霉 素 乳 糖 酸 红 霉 素 ) 等 沿 用 大 环 内 酯 类 : (1) 作 为 青 霉 素 过 敏 患 者 的 替 代 药 物, 用 于 以 下 感 染 :1β 溶 血 性 链 球 菌 肺 炎 链 球 菌 中 的 敏 感 菌 株 所 致 的 上 下 呼 吸 道 感 染 ;2 敏 感 β 溶 血 性 链 球 菌 引 起 的 猩 红 热 及 蜂 窝 织 炎 ;3 白 喉 及 白 喉 带 菌 者 (2) 军 团 菌 病 (3) 衣 原 体 属 支 原 体 属 等 所 致 的 呼 吸 道 及 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 (4) 其 他 : 口 腔 感 染 空 肠 弯 曲 菌 肠 炎 百 日 咳 等 麦 迪 霉 素 螺 旋 霉 素 乙 酰 螺 旋 霉 素 及 交 沙 霉 素, 主 要 用 于 革 兰 阳 性 菌 所 致 呼 吸 道 皮 肤 软 组 织 眼 耳 鼻 喉 及 口 腔 等 感 染 的 轻 症 患 者 2. 大 环 内 酯 类 新 品 种 : 除 上 述 适 应 证 外, 阿 奇 霉 素 可 用 于 军 团 菌 病, 阿 奇 霉 素 克 拉 霉 素 尚 可 用 于 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 所 致 的 社 区 获 得 性 呼 吸 道 感 染, 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 用 于 鸟 分 枝 杆 菌 复 合 群 感 染 的 治 疗 及 预 防 克 拉 霉 素 与 其 他 药 物 联 合, 可 用 于 幽 门 螺 杆 菌 感 染 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 红 霉 素 及 其 他 大 环 内 酯 类 过 敏 的 患 者 16

18 2. 红 霉 素 及 克 拉 霉 素 禁 止 与 特 非 那 丁 合 用, 以 免 引 起 心 脏 不 良 反 应 3. 肝 功 能 损 害 患 者 如 有 指 征 应 用 时, 需 适 当 减 量 并 定 期 复 查 肝 功 能 4. 肝 病 患 者 和 妊 娠 期 患 者 不 宜 应 用 红 霉 素 酯 化 物 5. 妊 娠 期 患 者 有 明 确 指 征 用 克 拉 霉 素 时, 应 充 分 权 衡 利 弊, 决 定 是 否 采 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 暂 停 哺 乳 6. 乳 糖 酸 红 霉 素 粉 针 剂 使 用 时 必 须 首 先 以 注 射 用 水 完 全 溶 解, 加 入 生 理 盐 水 或 5% 葡 萄 糖 溶 液 中, 药 物 浓 度 不 宜 超 过 0.1%~0.5%, 缓 慢 静 脉 滴 注 林 可 霉 素 和 克 林 霉 素 林 可 霉 素 类 包 括 林 可 霉 素 及 克 林 霉 素, 克 林 霉 素 的 体 外 抗 菌 活 性 优 于 林 可 霉 素 一 适 应 证 1. 林 可 霉 素 适 用 于 敏 感 肺 炎 链 球 菌 其 他 链 球 菌 属 ( 肠 球 菌 属 除 外 ) 及 甲 氧 西 林 敏 感 金 葡 菌 所 致 的 各 种 感 染 2. 克 林 霉 素 适 用 于 厌 氧 菌 肺 炎 链 球 菌 其 他 链 球 菌 属 ( 肠 球 菌 属 除 外 ) 及 敏 感 金 葡 菌 所 致 的 下 呼 吸 道 感 染 和 皮 肤 软 组 织 感 染 ; 并 常 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 用 于 腹 腔 感 染 及 盆 腔 感 染 两 者 的 静 脉 制 剂 可 用 于 上 述 感 染 中 的 较 重 患 者 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 林 可 霉 素 或 克 林 霉 素 过 敏 的 患 者 2. 使 用 本 类 药 物 时, 应 注 意 假 膜 性 肠 炎 的 发 生, 如 有 可 疑 应 及 时 停 药 3. 本 类 药 物 有 神 经 肌 肉 阻 滞 作 用, 应 避 免 与 其 他 神 经 肌 肉 阻 滞 剂 合 用 4. 有 前 列 腺 增 生 的 老 年 男 性 患 者 使 用 剂 量 较 大 时, 偶 可 出 现 尿 潴 留 5. 本 类 药 物 不 推 荐 用 于 新 生 儿 6. 妊 娠 期 患 者 确 有 指 征 时 方 可 慎 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 暂 停 哺 乳 7. 肝 功 能 损 害 的 患 者 确 有 应 用 指 征 时 宜 减 量 应 用 8. 静 脉 制 剂 应 缓 慢 滴 注, 不 可 静 脉 推 注 利 福 霉 素 类 抗 生 素 利 福 霉 素 类 目 前 在 临 床 应 用 的 有 利 福 平 利 福 喷 汀 及 利 福 布 汀 一 适 应 证 1. 结 核 病 及 其 他 分 枝 杆 菌 感 染 : 利 福 平 与 异 烟 肼 吡 嗪 酰 胺 联 合 是 各 型 肺 结 核 短 程 疗 法 的 基 石 利 福 喷 汀 也 可 替 代 利 福 平 作 为 联 合 用 药 之 一 利 福 布 汀 可 用 于 免 疫 缺 陷 患 者 鸟 分 枝 杆 菌 复 合 群 感 染 的 预 防 与 治 疗 2. 麻 风 : 利 福 平 为 麻 风 联 合 化 疗 中 的 主 要 药 物 之 一 17

19 3. 预 防 用 药 : 利 福 平 可 用 于 脑 膜 炎 奈 瑟 球 菌 咽 部 慢 性 带 菌 者 或 与 该 菌 所 致 脑 膜 炎 患 者 密 切 接 触 者 的 预 防 用 药 ; 但 不 宜 用 于 治 疗 脑 膜 炎 球 菌 感 染, 因 细 菌 可 能 迅 速 产 生 耐 药 性 4. 其 他 : 在 个 别 情 况 下 对 甲 氧 西 林 耐 药 葡 萄 球 菌 如 甲 氧 西 林 耐 药 金 葡 菌 甲 氧 西 林 耐 药 表 皮 葡 萄 球 菌 ( 以 下 简 称 表 葡 菌 ) 所 致 的 严 重 感 染, 可 以 考 虑 采 用 万 古 霉 素 联 合 利 福 平 治 疗 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 本 类 药 物 过 敏 的 患 者 和 曾 出 现 血 小 板 减 少 性 紫 癜 的 患 者 2. 妊 娠 3 个 月 内 患 者 应 避 免 用 利 福 平 ; 妊 娠 3 个 月 以 上 的 患 者 有 明 确 指 征 用 利 福 平 时, 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用 3. 肝 功 能 不 全 胆 管 梗 阻 慢 性 酒 精 中 毒 患 者 应 用 利 福 平 时 应 适 当 减 量 4. 用 药 期 间, 应 定 期 复 查 肝 功 能 血 常 规 5. 结 核 病 患 者 应 避 免 用 大 剂 量 间 歇 用 药 方 案 万 古 霉 素 和 去 甲 万 古 霉 素 万 古 霉 素 和 去 甲 万 古 霉 素 属 糖 肽 类 抗 生 素 去 甲 万 古 霉 素 的 化 学 结 构 与 万 古 霉 素 相 近, 抗 菌 谱 和 抗 菌 作 用 与 万 古 霉 素 相 仿 一 适 应 证 1. 万 古 霉 素 及 去 甲 万 古 霉 素 适 用 于 耐 药 革 兰 阳 性 菌 所 致 的 严 重 感 染, 特 别 是 甲 氧 西 林 耐 药 金 葡 菌 (MRSA) 或 甲 氧 西 林 耐 药 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 (MRCNS) 肠 球 菌 属 及 耐 青 霉 素 肺 炎 链 球 菌 所 致 感 染 ; 也 可 用 于 对 青 霉 素 类 过 敏 患 者 的 严 重 革 兰 阳 性 菌 感 染 2. 粒 细 胞 缺 乏 症 高 度 怀 疑 革 兰 阳 性 菌 感 染 的 患 者 3. 去 甲 万 古 霉 素 或 万 古 霉 素 口 服, 可 用 于 经 甲 硝 唑 治 疗 无 效 的 艰 难 梭 菌 所 致 假 膜 性 肠 炎 患 者 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 过 敏 的 患 者 2. 不 宜 用 于 :(1) 预 防 用 药 ;(2)MRSA 带 菌 者 ;(3) 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 患 者 的 常 规 经 验 用 药 ; (4) 局 部 用 药 3. 本 类 药 物 具 一 定 肾 耳 毒 性, 用 药 期 间 应 定 期 复 查 尿 常 规 与 肾 功 能, 监 测 血 药 浓 度, 注 意 听 力 改 变, 必 要 时 监 测 听 力 4. 有 用 药 指 征 的 肾 功 能 不 全 老 年 人 新 生 儿 早 产 儿 或 原 有 肾 耳 疾 病 患 者 应 根 据 肾 功 能 减 退 程 度 调 整 剂 量, 同 时 监 测 血 药 浓 度, 疗 程 一 般 不 超 过 14 天 5. 万 古 霉 素 属 妊 娠 期 用 药 C 类, 妊 娠 期 患 者 应 避 免 应 用 确 有 指 征 应 用 时, 需 进 行 血 药 浓 度 监 测, 据 以 调 整 给 药 方 案 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 暂 停 哺 乳 6. 应 避 免 将 本 类 药 物 与 各 种 肾 毒 性 药 物 合 用 7. 与 麻 醉 药 合 用 时, 可 能 引 起 血 压 下 降 必 须 合 用 时, 两 药 应 分 瓶 滴 注, 并 减 缓 万 古 霉 素 滴 注 速 度, 注 意 观 察 血 压 18

20 磷 霉 素 一 适 应 证 1. 磷 霉 素 口 服 剂 : 可 用 于 治 疗 敏 感 大 肠 埃 希 菌 等 肠 杆 菌 科 细 菌 和 粪 肠 球 菌 所 致 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 和 肠 道 感 染 2. 磷 霉 素 钠 注 射 剂 : 可 用 于 治 疗 敏 感 金 葡 菌 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 ( 包 括 甲 氧 西 林 敏 感 及 耐 药 株 ) 和 链 球 菌 属 流 感 嗜 血 杆 菌 肠 杆 菌 科 细 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 所 致 呼 吸 道 感 染 尿 路 感 染 皮 肤 软 组 织 感 染 等 治 疗 严 重 感 染 时 需 加 大 治 疗 剂 量 并 常 须 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合 应 用, 如 治 疗 甲 氧 西 林 耐 药 金 葡 菌 重 症 感 染 时 与 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 联 合 二 注 意 事 项 1. 既 往 对 磷 霉 素 过 敏 者 禁 用 2. 磷 霉 素 与 ß 内 酰 胺 类 氨 基 糖 苷 类 联 合 时 多 呈 协 同 抗 菌 作 用 3. 由 于 磷 霉 素 钠 主 要 经 肾 排 出, 肾 功 能 减 退 和 老 年 患 者 应 根 据 肾 功 能 减 退 程 度 减 量 应 用 4. 每 克 磷 霉 素 钠 盐 含 0.32 g 钠, 心 功 能 不 全 高 血 压 病 及 需 要 控 制 钠 盐 摄 入 量 的 患 者 应 用 本 药 时 需 加 以 注 意 5. 静 脉 用 药 时, 应 将 每 4 g 磷 霉 素 溶 于 至 少 250 ml 液 体 中, 滴 注 速 度 不 宜 过 快, 以 减 少 静 脉 炎 的 发 生 甲 硝 唑 和 替 硝 唑 本 类 药 物 对 厌 氧 菌 滴 虫 阿 米 巴 和 蓝 氏 贾 第 鞭 毛 虫 具 强 大 抗 微 生 物 活 性 一 适 应 证 1. 可 用 于 各 种 需 氧 菌 与 厌 氧 菌 的 混 合 感 染, 包 括 腹 腔 感 染 盆 腔 感 染 肺 脓 肿 脑 脓 肿 等, 但 通 常 需 与 抗 需 氧 菌 抗 菌 药 物 联 合 应 用 2. 口 服 可 用 于 艰 难 梭 菌 所 致 的 假 膜 性 肠 炎 幽 门 螺 杆 菌 所 致 的 胃 窦 炎 牙 周 感 染 及 加 德 纳 菌 阴 道 炎 等 3. 可 用 于 肠 道 及 肠 外 阿 米 巴 病 阴 道 滴 虫 病 贾 第 虫 病 结 肠 小 袋 纤 毛 虫 等 寄 生 虫 病 的 治 疗 4. 与 其 他 抗 菌 药 物 联 合, 可 用 于 某 些 盆 腔 肠 道 及 腹 腔 等 手 术 的 预 防 用 药 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 硝 基 咪 唑 类 药 物 过 敏 的 患 者 2. 妊 娠 早 期 (3 个 月 内 ) 患 者 应 避 免 应 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 3. 本 类 药 物 可 能 引 起 粒 细 胞 减 少 及 周 围 神 经 炎 等, 神 经 系 统 基 础 疾 患 及 血 液 病 患 者 慎 用 4. 用 药 期 间 禁 止 饮 酒 及 含 酒 精 饮 料 5. 肝 功 能 减 退 可 使 本 类 药 物 在 肝 脏 代 谢 减 慢 而 导 致 药 物 在 体 内 蓄 积, 因 此 肝 病 患 者 应 减 量 应 用 19

21 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 临 床 上 常 用 者 为 氟 喹 诺 酮 类, 有 诺 氟 沙 星 依 诺 沙 星 氧 氟 沙 星 环 丙 沙 星 等 近 年 来 研 制 的 新 品 种 对 肺 炎 链 球 菌 化 脓 性 链 球 菌 等 革 兰 阳 性 球 菌 的 抗 菌 作 用 增 强, 对 衣 原 体 属 支 原 体 属 军 团 菌 等 细 胞 内 病 原 或 厌 氧 菌 的 作 用 亦 有 增 强, 已 用 于 临 床 者 有 左 氧 氟 沙 星 加 替 沙 星 莫 西 沙 星 等 一 适 应 证 1. 泌 尿 生 殖 系 统 感 染 : 本 类 药 物 可 用 于 肠 杆 菌 科 细 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 等 所 致 的 尿 路 感 染 ; 细 菌 性 前 列 腺 炎 淋 菌 性 和 非 淋 菌 性 尿 道 炎 以 及 宫 颈 炎 诺 氟 沙 星 主 要 用 于 单 纯 性 下 尿 路 感 染 或 肠 道 感 染 但 应 注 意, 目 前 国 内 尿 路 感 染 的 主 要 病 原 菌 大 肠 埃 希 菌 中, 耐 药 株 已 达 半 数 以 上 2. 呼 吸 道 感 染 : 环 丙 沙 星 氧 氟 沙 星 等 主 要 适 用 于 肺 炎 克 雷 伯 菌 肠 杆 菌 属 假 单 胞 菌 属 等 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 的 下 呼 吸 道 感 染 左 氧 氟 沙 星 加 替 沙 星 莫 西 沙 星 等 可 用 于 肺 炎 链 球 菌 和 溶 血 性 链 球 菌 所 致 的 急 性 咽 炎 和 扁 桃 体 炎 中 耳 炎 等, 及 肺 炎 链 球 菌 支 原 体 衣 原 体 等 所 致 社 区 获 得 性 肺 炎, 此 外 亦 可 用 于 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 下 呼 吸 道 感 染 3. 伤 寒 沙 门 菌 感 染 : 在 成 人 患 者 中 本 类 药 物 可 作 为 首 选 4. 志 贺 菌 属 肠 道 感 染 5. 腹 腔 胆 道 感 染 及 盆 腔 感 染 : 需 与 甲 硝 唑 等 抗 厌 氧 菌 药 物 合 用 6. 甲 氧 西 林 敏 感 葡 萄 球 菌 属 感 染 本 类 药 物 对 甲 氧 西 林 耐 药 葡 萄 球 菌 感 染 无 效 7. 部 分 品 种 可 与 其 他 药 物 联 合 应 用, 作 为 治 疗 耐 药 结 核 分 枝 杆 菌 和 其 他 分 枝 杆 菌 感 染 的 二 线 用 药 二 注 意 事 项 1. 对 喹 诺 酮 类 药 物 过 敏 的 患 者 禁 用 岁 以 下 未 成 年 患 者 避 免 使 用 本 类 药 物 3. 制 酸 剂 和 含 钙 铝 镁 等 金 属 离 子 的 药 物 可 减 少 本 类 药 物 的 吸 收, 应 避 免 同 用 4. 妊 娠 期 及 哺 乳 期 患 者 避 免 应 用 本 类 药 物 5. 本 类 药 物 偶 可 引 起 抽 搐 癫 痫 神 志 改 变 视 力 损 害 等 严 重 中 枢 神 经 系 统 不 良 反 应, 在 肾 功 能 减 退 或 有 中 枢 神 经 系 统 基 础 疾 病 的 患 者 中 易 发 生, 因 此 本 类 药 物 不 宜 用 于 有 癫 痫 或 其 他 中 枢 神 经 系 统 基 础 疾 病 的 患 者 肾 功 能 减 退 患 者 应 用 本 类 药 物 时, 需 根 据 肾 功 能 减 退 程 度 减 量 用 药, 以 防 发 生 由 于 药 物 在 体 内 蓄 积 而 引 起 的 抽 搐 等 中 枢 神 经 系 统 严 重 不 良 反 应 6. 本 类 药 物 可 能 引 起 皮 肤 光 敏 反 应 关 节 病 变 肌 腱 断 裂 等, 并 偶 可 引 起 心 电 图 QT 间 期 延 长 等, 用 药 期 间 应 注 意 观 察 磺 胺 类 药 根 据 药 代 动 力 学 特 点 和 临 床 用 途, 本 类 药 物 可 分 为 :(1) 口 服 易 吸 收 可 全 身 应 用 者, 如 磺 胺 甲 噁 唑 20

22 磺 胺 嘧 啶 磺 胺 林 磺 胺 多 辛 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 ( 磺 胺 甲 噁 唑 与 甲 氧 苄 啶 SMZ-TMP) 复 方 磺 胺 嘧 啶 ( 磺 胺 嘧 啶 与 甲 氧 苄 啶 SD-TMP) 等 ;(2) 口 服 不 易 吸 收 者 如 柳 氮 磺 吡 啶 (SASP);(3) 局 部 应 用 者, 如 磺 胺 嘧 啶 银 醋 酸 磺 胺 米 隆 磺 胺 醋 酰 钠 等 一 适 应 证 1. 全 身 应 用 的 磺 胺 类 药 : 本 类 药 物 适 用 于 大 肠 埃 希 菌 等 敏 感 肠 杆 菌 科 细 菌 引 起 的 急 性 单 纯 性 尿 路 感 染 ; 敏 感 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 和 其 他 链 球 菌 所 致 的 中 耳 炎, 脑 膜 炎 奈 瑟 球 菌 所 致 的 脑 膜 炎 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 可 治 疗 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 所 致 的 呼 吸 道 感 染, 流 感 嗜 血 杆 菌 肺 炎 链 球 菌 和 其 他 链 球 菌 所 致 的 急 性 中 耳 炎, 大 肠 埃 希 菌 等 敏 感 株 引 起 的 反 复 发 作 性 复 杂 性 尿 路 感 染 伤 寒 和 其 他 沙 门 菌 属 感 染, 卡 氏 肺 孢 菌 肺 炎, 以 及 星 形 奴 卡 菌 病 复 方 磺 胺 嘧 啶 亦 可 作 为 脑 膜 炎 奈 瑟 球 菌 脑 膜 炎 的 预 防 用 药 磺 胺 林 与 甲 氧 苄 啶 合 用 对 间 日 疟 及 恶 性 疟 原 虫 ( 包 括 对 氯 喹 耐 药 者 ) 有 效 磺 胺 多 辛 与 乙 胺 嘧 啶 等 抗 疟 药 联 合 可 用 于 氯 喹 耐 药 虫 株 所 致 疟 疾 的 治 疗 和 预 防 磺 胺 类 药 不 宜 用 于 A 组 溶 血 性 链 球 菌 所 致 扁 桃 体 炎 或 咽 炎 以 及 立 克 次 体 病 支 原 体 感 染 的 治 疗 2. 局 部 应 用 磺 胺 类 药 : 磺 胺 嘧 啶 银 主 要 用 于 预 防 或 治 疗 Ⅱ Ⅲ 度 烧 伤 继 发 创 面 细 菌 感 染, 如 肠 杆 菌 科 细 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 金 葡 菌 肠 球 菌 属 等 引 起 的 创 面 感 染 醋 酸 磺 胺 米 隆 适 用 于 烧 伤 或 大 面 积 创 伤 后 的 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 磺 胺 醋 酰 钠 则 用 于 治 疗 结 膜 炎 沙 眼 等 柳 氮 磺 吡 啶 口 服 不 易 吸 收, 主 要 用 于 治 疗 溃 疡 性 结 肠 炎 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 任 何 一 种 磺 胺 类 药 物 过 敏 以 及 对 呋 塞 米 矾 类 噻 嗪 类 利 尿 药 磺 脲 类 碳 酸 酐 酶 抑 制 剂 过 敏 的 患 者 2. 本 类 药 物 引 起 的 过 敏 反 应 多 见, 并 可 表 现 为 严 重 的 渗 出 性 多 形 红 斑 中 毒 性 表 皮 坏 死 松 解 型 药 疹 等, 因 此 过 敏 体 质 及 对 其 他 药 物 有 过 敏 史 的 患 者 应 尽 量 避 免 使 用 本 类 药 物 3. 本 类 药 物 可 致 粒 细 胞 减 少 血 小 板 减 少 及 再 生 障 碍 性 贫 血, 用 药 期 间 应 定 期 检 查 周 围 血 象 变 化 4. 本 类 药 物 可 致 肝 脏 损 害, 可 引 起 黄 疸 肝 功 能 减 退, 严 重 者 可 发 生 肝 坏 死, 用 药 期 间 需 定 期 测 定 肝 功 能 肝 病 患 者 应 避 免 使 用 本 类 药 物 5. 本 类 药 物 可 致 肾 损 害, 用 药 期 间 应 监 测 肾 功 能 肾 功 能 减 退 失 水 休 克 及 老 年 患 者 应 用 本 类 药 物 易 加 重 或 出 现 肾 损 害, 应 避 免 使 用 6. 本 类 药 物 可 引 起 脑 性 核 黄 疸, 因 此 禁 用 于 新 生 儿 及 2 月 龄 以 下 婴 儿 7. 妊 娠 期 哺 乳 期 患 者 应 避 免 用 本 类 药 物 8. 用 药 期 间 应 多 饮 水, 保 持 充 分 尿 量, 以 防 结 晶 尿 的 发 生 ; 必 要 时 可 服 用 碱 化 尿 液 的 药 物 呋 喃 类 抗 菌 药 国 内 临 床 应 用 的 呋 喃 类 药 物 包 括 呋 喃 妥 因 呋 喃 唑 酮 和 呋 喃 西 林 一 适 应 证 1. 呋 喃 妥 因 : 适 用 于 大 肠 埃 希 菌 腐 生 葡 萄 球 菌 肠 球 菌 属 及 克 雷 伯 菌 属 等 细 菌 敏 感 菌 株 所 致 的 21

23 急 性 单 纯 性 膀 胱 炎 ; 亦 可 用 于 预 防 尿 路 感 染 2. 呋 喃 唑 酮 : 主 要 用 于 治 疗 志 贺 菌 属 沙 门 菌 霍 乱 弧 菌 引 起 的 肠 道 感 染 3. 呋 喃 西 林 : 仅 局 部 用 于 治 疗 创 面 烧 伤 皮 肤 等 感 染 ; 也 可 用 于 膀 胱 冲 洗 二 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 呋 喃 类 药 物 过 敏 的 患 者 2. 在 新 生 儿 红 细 胞 中 缺 乏 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 脱 氢 酶 时 应 用 呋 喃 妥 因 可 发 生 溶 血 性 贫 血, 故 新 生 儿 不 宜 应 用 成 人 患 者 缺 乏 此 酶 者 也 不 宜 应 用 3. 哺 乳 期 患 者 服 用 本 类 药 物 时 应 停 止 哺 乳 4. 大 剂 量 长 疗 程 应 用 及 肾 功 能 损 害 患 者 可 能 发 生 头 痛 肌 痛 眼 球 震 颤 周 围 神 经 炎 等 不 良 反 应 5. 呋 喃 妥 因 服 用 6 个 月 以 上 的 长 程 治 疗 者 偶 可 发 生 弥 漫 性 间 质 性 肺 炎 或 肺 纤 维 化, 应 严 密 观 察 以 便 及 早 发 现, 及 时 停 药 6. 服 用 呋 喃 唑 酮 期 间, 禁 止 饮 酒 及 含 酒 精 饮 料 抗 结 核 分 枝 杆 菌 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 药 本 类 药 物 主 要 包 括 异 烟 肼 利 福 平 乙 胺 丁 醇 吡 嗪 酰 胺 对 氨 水 杨 酸, 以 及 异 烟 肼 - 利 福 平 - 吡 嗪 酰 胺 ( 卫 非 特 ) 和 异 烟 肼 - 利 福 平 ( 卫 非 宁 ) 两 个 复 方 制 剂 一 异 烟 肼 异 烟 肼 对 各 型 结 核 分 枝 杆 菌 ( 以 下 简 称 结 核 菌 ) 都 有 高 度 选 择 性 抗 菌 作 用, 是 目 前 抗 结 核 病 药 物 中 具 有 最 强 杀 菌 作 用 的 合 成 抗 菌 药 物, 对 其 他 细 菌 无 作 用 ( 一 ) 适 应 证 1. 结 核 病 的 治 疗 : 异 烟 肼 是 治 疗 结 核 病 的 一 线 药 物, 适 用 于 各 种 类 型 结 核 病, 但 必 须 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 应 用 2. 结 核 病 的 预 防 : 本 药 既 可 单 用, 也 可 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 使 用 预 防 应 用 适 用 于 :1 有 结 核 病 史 的 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 感 染 者 ;2 与 新 近 诊 断 为 传 染 性 肺 结 核 病 患 者 有 密 切 接 触 的 PPD 试 验 阳 性 幼 儿 和 青 少 年 ;3 未 接 种 卡 介 苗 的 5 岁 以 下 儿 童 PPD 试 验 阳 性 者 ;4PPD 试 验 阳 性 的 下 述 人 员 : 糖 尿 病 矽 肺 长 期 使 用 肾 上 腺 皮 质 激 素 或 免 疫 抑 制 剂 的 患 者 ;5PPD 试 验 强 阳 性 的 可 疑 结 核 病 患 者 3. 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 : 异 烟 肼 对 部 分 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 有 一 定 的 治 疗 效 果, 但 需 联 合 用 药 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 本 药 与 乙 硫 异 烟 胺 吡 嗪 酰 胺 利 福 平 等 其 他 抗 结 核 病 药 物 合 用 时, 可 增 加 本 药 的 肝 毒 性, 用 药 期 间 应 密 切 观 察 有 无 肝 炎 的 前 驱 症 状, 并 定 期 监 测 肝 功 能, 避 免 饮 含 酒 精 饮 料 2. 本 药 可 引 起 周 围 神 经 炎, 服 药 期 间 患 者 出 现 轻 度 手 脚 发 麻 头 晕 者 可 服 用 维 生 素 B1 或 B6, 严 重 者 应 立 即 停 药 3. 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 必 须 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 22

24 哺 乳 二 利 福 平 利 福 平 对 结 核 分 枝 杆 菌 和 部 分 非 结 核 分 枝 杆 菌 均 具 抗 菌 作 用 ( 一 ) 适 应 证 利 福 平 适 用 于 各 种 类 型 结 核 病 和 非 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 的 治 疗, 但 单 独 用 药 可 迅 速 产 生 耐 药 性, 必 须 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 应 用 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 对 本 药 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 用 药 期 间 应 定 期 检 查 周 围 血 象 及 肝 功 能 肝 病 患 者 有 黄 疸 史 和 酒 精 中 毒 者 慎 用 3. 服 药 期 间 不 宜 饮 酒 4. 本 药 对 动 物 有 致 畸 作 用, 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用, 妊 娠 早 期 患 者 应 避 免 使 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 5. 不 推 荐 5 岁 以 下 儿 童 患 者 应 用 本 药 6. 患 者 服 药 期 间 大 小 便 唾 液 痰 泪 液 等 可 呈 红 色 三 乙 胺 丁 醇 ( 一 ) 适 应 证 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 治 疗 结 核 分 枝 杆 菌 所 致 的 各 型 肺 结 核 和 肺 外 结 核, 亦 可 用 于 非 结 核 分 枝 杆 菌 病 的 治 疗 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 对 本 药 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 球 后 视 神 经 炎 为 本 药 的 主 要 不 良 反 应, 尤 其 在 疗 程 长 每 日 剂 量 超 过 15 mg/kg 的 患 者 中 发 生 率 较 高 用 药 前 和 用 药 期 间 应 每 日 检 查 视 野 视 力 红 绿 鉴 别 力 等 一 旦 出 现 视 力 障 碍 或 下 降, 应 立 即 停 药 3. 用 药 期 间 应 定 期 监 测 血 清 尿 酸, 痛 风 患 者 慎 用 4. 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 采 用 5. 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 6. 不 推 荐 13 岁 以 下 儿 童 患 者 应 用 本 药 四 吡 嗪 酰 胺 ( 一 ) 适 应 证 吡 嗪 酰 胺 对 异 烟 肼 耐 药 菌 株 仍 有 作 用, 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 用 于 各 种 类 型 的 肺 结 核 和 肺 外 结 核 本 药 通 常 在 强 化 期 应 用 ( 一 般 为 2 个 月 ), 是 短 程 化 疗 的 联 合 用 药 之 一 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 对 本 药 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 肝 功 能 减 退 患 者 不 宜 应 用, 原 有 肝 脏 病 显 著 营 养 不 良 和 痛 风 的 患 者 慎 用 3. 服 药 期 间 应 避 免 曝 晒 日 光, 因 可 引 起 光 敏 反 应 或 日 光 皮 炎 一 旦 发 生 光 敏 反 应, 应 立 即 停 药 23

25 4. 糖 尿 病 患 者 服 用 本 药 后 血 糖 较 难 控 制, 应 注 意 监 测 血 糖, 及 时 调 整 降 糖 药 的 用 量 五 对 氨 水 杨 酸 ( 一 ) 适 应 证 对 氨 水 杨 酸 为 二 线 抗 结 核 病 药 物, 需 与 其 他 抗 结 核 病 药 联 合 应 用 静 脉 滴 注 可 用 于 治 疗 结 核 性 脑 膜 炎 或 急 性 播 散 性 结 核 病 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 禁 用 于 正 在 咯 血 的 患 者 消 化 道 溃 疡 肝 肾 功 能 不 全 者 慎 用, 大 剂 量 使 用 本 药 (12 g) 静 脉 滴 注 2~4 小 时 可 能 引 发 血 栓 性 静 脉 炎, 应 予 注 意 2. 本 药 静 脉 滴 注 液 必 须 新 鲜 配 制, 静 脉 滴 注 时 应 避 光, 以 防 减 效 3. 用 药 期 间 应 定 期 作 肝 肾 功 能 测 定, 出 现 肝 功 能 损 害 或 黄 疸 者, 应 立 即 停 药 并 进 行 保 肝 治 疗 本 药 大 剂 量 应 用 可 能 抑 制 肝 脏 凝 血 酶 原 的 生 成, 可 给 予 维 生 素 K 预 防 出 血 4. 本 药 可 引 起 结 晶 尿 蛋 白 尿 管 型 尿 及 血 尿 等, 碱 化 尿 液 可 减 少 对 肾 脏 的 刺 激 和 毒 性 反 应 六 利 福 平 - 异 烟 肼 - 吡 嗪 酰 胺 ( 卫 非 特 ) ( 一 ) 适 应 证 适 用 于 结 核 病 短 程 化 疗 的 强 化 期 ( 即 在 起 始 治 疗 的 2~3 个 月 ) 使 用, 通 常 为 2 个 月, 需 要 时 也 可 加 用 其 他 抗 结 核 病 药 物 ( 二 ) 注 意 事 项 参 见 利 福 平 异 烟 肼 和 吡 嗪 酰 胺 七 异 烟 肼 - 利 福 平 ( 卫 非 宁 ) ( 一 ) 适 应 证 用 于 结 核 病 的 初 治 和 非 多 重 耐 药 结 核 病 患 者 的 维 持 期 治 疗 ( 二 ) 注 意 事 项 参 见 利 福 平 和 异 烟 肼 抗 麻 风 分 枝 杆 菌 药 一 氨 苯 砜 氨 苯 砜 是 治 疗 麻 风 病 的 主 要 药 物 但 由 于 长 期 广 泛 使 用, 耐 药 病 例 不 断 增 多, 现 已 不 单 独 使 用, 而 是 作 为 联 合 治 疗 方 案 中 的 主 要 药 物 ( 一 ) 适 应 证 本 药 为 麻 风 病 联 合 治 疗 中 的 主 要 药 物 一 般 需 连 续 服 用 6~24 个 月 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 有 磺 胺 类 药 过 敏 史 严 重 肝 肾 功 能 障 碍 贫 血 精 神 病 的 麻 风 病 患 者 禁 用 2. 治 疗 初 期 部 分 患 者 可 发 生 不 同 程 度 贫 血, 应 适 当 补 充 铁 剂 和 维 生 素 B12 有 严 重 贫 血 时 应 停 药 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 脱 氢 酶 缺 乏 的 患 者 应 慎 用 本 药 24

26 3. 极 个 别 患 者 可 发 生 发 热 淋 巴 结 肿 大 黄 疸 肝 肿 大 等 ( 氨 苯 砜 综 合 征 ), 预 后 较 差 二 氯 法 齐 明 ( 一 ) 适 应 证 目 前 作 为 麻 风 病 联 合 化 疗 的 主 要 药 物 之 一, 与 利 福 平 和 氨 苯 砜 联 合 应 用 ( 二 ) 注 意 事 项 本 药 可 引 起 皮 肤 色 素 沉 着, 剂 量 较 大 时 尿 液 汗 液 泪 液 乳 汁 等 均 可 呈 红 色, 内 衣 床 单 可 被 染 红 抗 真 菌 药 一 两 性 霉 素 B 及 其 含 脂 复 合 制 剂 ( 一 ) 适 应 证 1. 两 性 霉 素 B 适 用 于 下 列 真 菌 所 致 侵 袭 性 真 菌 感 染 的 治 疗 : 隐 球 菌 病 北 美 芽 生 菌 病 播 散 性 念 珠 菌 病 球 孢 子 菌 病 组 织 胞 浆 菌 病, 由 毛 霉 属 根 霉 属 犁 头 霉 属 内 孢 霉 属 和 蛙 粪 霉 属 等 所 致 的 毛 霉 病, 由 申 克 孢 子 丝 菌 引 起 的 孢 子 丝 菌 病, 曲 霉 所 致 的 曲 霉 病 暗 色 真 菌 病 等 本 药 尚 可 作 为 美 洲 利 什 曼 原 虫 病 的 替 代 治 疗 药 物 2. 两 性 霉 素 B 含 脂 制 剂 包 括 两 性 霉 素 B 脂 质 复 合 体 (ABLC,Abelcet ) 两 性 霉 素 B 胆 固 醇 复 合 体 (ABCD,Amphotec,Amphocil ) 和 两 性 霉 素 B 脂 质 体 (L-AmB,AmBisome ), 主 要 适 用 于 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B 去 氧 胆 酸 盐, 或 经 两 性 霉 素 B 去 氧 胆 酸 盐 治 疗 无 效 的 患 者 两 性 霉 素 B 脂 质 体 还 可 用 于 疑 为 真 菌 感 染 的 粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热 患 者 的 经 验 治 疗 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 对 本 类 药 物 过 敏 的 患 者 禁 用 2. 两 性 霉 素 B 毒 性 大, 不 良 反 应 多 见, 但 本 药 又 常 是 某 些 致 命 性 深 部 真 菌 病 唯 一 有 肯 定 疗 效 的 治 疗 药 物, 因 此 必 须 从 其 拯 救 生 命 的 效 益 和 可 能 发 生 的 不 良 反 应 两 方 面 权 衡 考 虑 是 否 选 用 本 药 3. 两 性 霉 素 B 所 致 肾 功 能 损 害 常 见, 少 数 患 者 可 发 生 肝 毒 性 低 钾 血 症 血 液 系 统 毒 性, 因 此 用 药 期 间 应 定 期 测 定 肾 肝 功 能 血 电 解 质 周 围 血 象 心 电 图 等, 以 尽 早 发 现 异 常, 及 时 处 理 出 现 肾 功 能 损 害 时, 应 根 据 其 损 害 程 度 减 量 给 药 或 暂 停 治 疗 原 有 严 重 肝 病 者 不 宜 选 用 本 类 药 物 4. 原 有 肾 功 能 减 退, 或 两 性 霉 素 B 治 疗 过 程 中 出 现 严 重 肾 功 能 损 害 或 其 他 不 良 反 应, 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B( 去 氧 胆 酸 盐 ) 治 疗 者, 可 考 虑 选 用 两 性 霉 素 B 含 脂 制 剂 5. 本 类 药 物 需 缓 慢 避 光 静 脉 滴 注, 常 规 制 剂 每 次 静 脉 滴 注 时 间 为 4~6 小 时 或 更 长 ; 含 脂 制 剂 通 常 为 2~4 小 时 给 药 前 可 给 予 解 热 镇 痛 药 或 抗 组 胺 药 或 小 剂 量 地 塞 米 松 静 脉 推 注, 以 减 少 发 热 寒 战 头 痛 等 全 身 反 应 6. 如 果 治 疗 中 断 7 天 以 上, 需 重 新 自 小 剂 量 (0.25 mg/kg) 开 始 用 药, 逐 渐 递 增 剂 量 7. 妊 娠 期 患 者 须 有 明 确 指 征 时 方 可 应 用 8. 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 暂 停 哺 乳 25

27 二 氟 胞 嘧 啶 ( 一 ) 适 应 证 适 用 于 敏 感 新 生 隐 球 菌 念 珠 菌 属 所 致 全 身 性 感 染 的 治 疗 本 药 单 独 应 用 时 易 引 起 真 菌 耐 药, 通 常 与 两 性 霉 素 B 联 合 应 用 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 本 药 禁 用 于 严 重 肾 功 能 不 全 及 对 本 药 过 敏 的 患 者 2. 下 列 情 况 应 慎 用 本 药 : 骨 髓 抑 制 血 液 系 统 疾 病 或 同 时 接 受 骨 髓 抑 制 药 物, 肝 肾 功 能 损 害 3. 老 年 及 肾 功 能 减 退 患 者 应 根 据 肾 功 能 减 退 程 度 调 整 剂 量, 并 尽 可 能 进 行 血 药 浓 度 监 测 4. 用 药 期 间 应 定 期 检 查 周 围 血 象 尿 常 规 及 肝 肾 功 能 5. 定 期 进 行 血 液 透 析 和 腹 膜 透 析 的 患 者, 每 次 透 析 后 应 补 给 一 次 剂 量 6. 妊 娠 期 患 者 有 明 确 应 用 指 征 时, 应 仔 细 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 应 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 暂 停 哺 乳 7. 不 推 荐 儿 童 患 者 应 用 本 药 三 吡 咯 类 抗 真 菌 药 吡 咯 类 抗 真 菌 药 包 括 咪 唑 类 和 三 唑 类 咪 唑 类 药 物 常 用 者 有 酮 康 唑 咪 康 唑 克 霉 唑 等, 后 两 者 主 要 为 局 部 用 药 三 唑 类 中 有 氟 康 唑 和 伊 曲 康 唑, 主 要 用 于 治 疗 深 部 真 菌 病 ( 一 ) 适 应 证 1. 氟 康 唑 适 用 于 以 下 疾 病 的 治 疗 (1) 念 珠 菌 病 : 用 于 治 疗 口 咽 部 和 食 道 念 珠 菌 感 染 ; 播 散 性 念 珠 菌 病, 包 括 血 流 感 染 腹 膜 炎 肺 炎 尿 路 感 染 等 ; 念 珠 菌 阴 道 炎 ;(2) 隐 球 菌 病 : 用 于 脑 膜 以 外 的 隐 球 菌 病 ; 隐 球 菌 脑 膜 炎 患 者 经 两 性 霉 素 B 联 合 氟 胞 嘧 啶 治 疗 病 情 好 转 后 可 选 用 本 药 作 为 维 持 治 疗 药 物 ;(3) 球 孢 子 菌 病 ;(4) 芽 生 菌 病 组 织 胞 浆 菌 病 2. 酮 康 唑 适 用 于 念 珠 菌 病 芽 生 菌 病 球 孢 子 菌 病 组 织 胞 浆 菌 病 暗 色 真 菌 病 和 副 球 孢 子 菌 病, 本 药 难 以 到 达 脑 脊 液 中, 故 不 用 于 上 述 真 菌 感 染 累 及 脑 膜 者 由 于 本 药 的 肝 毒 性, 近 年 来 全 身 应 用 较 前 减 少 3. 伊 曲 康 唑 注 射 剂 适 用 于 治 疗 芽 生 菌 病 组 织 胞 浆 菌 病, 以 及 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B 或 经 两 性 霉 素 B 治 疗 无 效 的 曲 霉 病 口 服 剂 适 用 于 治 疗 芽 生 菌 病 组 织 胞 浆 菌 病 以 及 不 能 耐 受 两 性 霉 素 B 或 两 性 霉 素 B 治 疗 无 效 的 曲 霉 病, 亦 可 用 于 皮 肤 癣 菌 所 致 的 足 趾 或 / 和 手 指 甲 癣 因 胶 囊 剂 口 服 吸 收 差, 现 较 少 用 于 深 部 真 菌 感 染 的 治 疗 本 药 口 服 液 适 用 于 粒 细 胞 缺 乏 怀 疑 真 菌 感 染 患 者 的 经 验 治 疗 和 口 咽 部 食 道 念 珠 菌 感 染 伊 曲 康 唑 注 射 及 口 服 后, 尿 液 及 脑 脊 液 中 均 无 原 形 药, 故 本 药 不 宜 用 于 尿 路 感 染 和 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 治 疗 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 本 类 药 物 及 其 赋 形 剂 过 敏 的 患 者 2. 本 类 药 物 可 致 肝 毒 性, 以 酮 康 唑 较 为 多 见 多 表 现 为 一 过 性 肝 酶 升 高, 偶 可 出 现 严 重 肝 毒 性, 包 括 肝 衰 竭 和 死 亡, 因 此 在 治 疗 过 程 中 应 严 密 观 察 临 床 征 象 及 监 测 肝 功 能, 一 旦 出 现 临 床 症 状 或 肝 功 能 26

28 持 续 异 常, 须 立 即 停 止 治 疗 肝 病 患 者 有 明 确 应 用 指 征 时, 应 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 用 药 3. 本 类 药 物 禁 止 与 西 沙 必 利 阿 司 咪 唑 特 非 那 定 和 三 唑 仑 合 用, 因 可 导 致 严 重 心 律 紊 乱 4. 伊 曲 康 唑 不 可 用 于 充 血 性 心 力 衰 竭 以 及 有 充 血 性 心 力 衰 竭 病 史 的 患 者 5. 伊 曲 康 唑 注 射 剂 中 的 赋 形 剂 主 要 经 肾 排 泄, 因 此 注 射 剂 不 可 用 于 肾 功 能 减 退 肌 酐 清 除 率 <30 ml/min 的 患 者 6. 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 应 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 应 用 哺 乳 期 患 者 用 药 期 间 应 停 止 哺 乳 7. 氟 康 唑 和 伊 曲 康 唑 不 推 荐 用 于 6 个 月 以 下 婴 儿 儿 童 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 须 充 分 权 衡 利 弊 后 决 定 是 否 应 用 四 烯 丙 胺 类 抗 真 菌 药 特 比 萘 芬 ( 一 ) 适 应 证 1. 甲 真 菌 病 2. 皮 损 广 泛 的 浅 表 皮 肤 真 菌 感 染, 如 体 股 癣 手 足 癣 3. 头 癣 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 禁 用 于 对 本 药 及 其 赋 形 剂 过 敏 的 患 者 2. 本 药 有 肝 毒 性, 在 治 疗 过 程 中 应 定 期 检 查 肝 功 能, 出 现 异 常 应 及 时 停 药 慢 性 或 活 动 性 肝 病 的 患 者 不 宜 应 用 本 药 3. 肾 功 能 受 损 ( 肌 酐 清 除 率 低 于 50 ml/min 或 血 肌 酐 超 过 300 μmol/l) 的 患 者 应 当 服 用 正 常 剂 量 的 一 半 4. 妊 娠 期 患 者 确 有 应 用 指 征 时, 应 在 充 分 权 衡 利 弊 后 慎 重 用 药 哺 乳 期 妇 女 在 服 药 期 间, 应 停 止 哺 乳 5. 暂 不 推 荐 儿 童 患 者 使 用 本 药 6. 利 福 平 可 促 进 血 浆 中 本 药 的 清 除, 甲 腈 咪 呱 可 抑 制 血 浆 中 本 药 的 清 除, 合 并 用 药 时 应 注 意 调 整 剂 量 五 其 他 抗 真 菌 药 : 灰 黄 霉 素 ( 一 ) 适 应 证 主 要 用 于 治 疗 皮 肤 癣 菌 引 起 的 各 种 浅 部 真 菌 病, 包 括 头 癣 和 手 足 癣 等 目 前 主 要 用 于 治 疗 头 癣, 仍 为 首 选 药 物, 疗 程 3~4 周 ( 二 ) 注 意 事 项 1. 本 药 常 见 的 不 良 反 应 有 消 化 系 统 反 应, 如 恶 心 呕 吐 腹 泻 肝 酶 异 常 等, 一 般 停 药 后 消 失 还 可 出 现 口 干, 舌 痛 等 神 经 系 统 常 见 症 状 有 头 痛, 发 生 率 约 10% 2. 少 数 患 者 可 出 现 嗜 睡 疲 劳 极 少 数 患 者 可 出 现 神 经 炎 精 神 错 乱 晕 厥 眩 晕 一 过 性 视 乳 头 水 肿 等 3. 周 围 血 象 可 出 现 中 性 粒 细 胞 减 少 单 核 细 胞 增 多 治 疗 开 始 时 应 每 1~2 周 作 周 围 血 象 检 查, 长 期 用 药 者 应 每 2~4 周 检 查 一 次 27