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1 放射学实践 2016 年 12 月第 31 卷第 12 期 RadiolPractice,Dec2016,Vol31,No.12 骨 肌肉及脂肪老年性改变的影像学评价 1163 影像诊断思路 程晓光 关键词 骨骼病变 ; 肌肉病变 ; 脂肪组织 ; 老年性改变 ; 磁共振成像 中图分类号 R814.42;R445.2;R681;R685 文献标识码 A 文章编号 (2016) DOI: /j.cnki 根据 2015 年全国人口抽样调查数据, 我国 60 周岁及以上人口共 万人, 占总人口的 15.5%,65 周岁及以上人口为 万人, 占总人口的 10.1% 根据 中华人民共和国 2015 年国民经济和社会发展统计公报, 我国人均预期寿命 岁, 说明我国已经进入老年化社会 肌骨系统由骨, 关节和骨骼肌组成, 起到支架 保护和运动作用, 是维持人体基本功能和日常生活的保障 在人体生长发育达到峰值以后, 随着年龄增加骨骼会发生骨丢失, 根据不同程度分为正常, 低骨量和骨质疏松, 最终的结果是骨脆性增加, 易发生骨折, 即骨质疏松性骨折, 主要发生在脊柱 髋部和前臂 骨质疏松性骨折是老年人群最常见的骨折, 尤其是髋部骨折的致死率和致残率高, 严重影响老年人群的身体健康和生活质量 骨折的发生是一个非常复杂的过程, 骨强度的减低只是其中的原因之一 骨骼提供支架和支撑作用, 骨骼肌提供人体运动的动力, 所以骨骼肌的功能和力量是保持人体正常的运动, 预防跌倒以及跌倒后起到保护作用, 所以骨骼肌的力量和功能在骨折的发生过程中起到非常重要的作用 而老年人的骨骼肌也会随年龄增加而发生肌肉萎缩 脂肪浸润, 肌肉功能和力量的减低, 增加了老年人跌倒的风险, 也就是增加了骨折 的风险 新生儿骨骼内多数是红骨髓, 具有很强的造血功能, 随着生长发育, 红骨髓逐步转换为黄骨髓 ( 即脂肪 ), 并随着年龄增长而增加, 尤其在老年女性更为明显 ( 图 1) [1] 正常长骨的骨髓腔内含黄骨髓 ( 脂肪 ), 骨小梁间分布的也是黄骨髓 研究表明骨母细胞和脂肪细胞都来源于同一多潜能骨髓干细胞, 受局部和 / 或全身的调控, 骨髓干细胞转换成骨母细胞或者脂肪细胞, 很显然脂肪与骨的解剖关系是非常密切的 ( 图 2) [2,3], 但骨髓脂肪增加与骨丢失之间是一种什么样的关系, 以及骨髓脂肪在骨质疏松的发生以及骨强度中的作用, 目前了解很少 跌倒是骨折发生的原因之一, 跌倒的风险除肌肉力量和功能有关, 还与人体的共济平衡能力有关, 由于跌倒是瞬间发生的偶然事件, 而且很难预测, 所以目前关于跌倒的预测研究不多 随着年龄增加, 骨 肌肉和骨髓脂肪都会发生老化, 比如骨量减少, 肌肉体积减少和脂肪浸润, 以及骨髓脂肪含量增加, 这些与年龄相关的老化, 都会增加骨折的风险 骨折的影像学检查方法有很多, 包括 X 线平片 CT 磁共振成像以及骨密度测量等, 都可以对上述人体老化过程进行精确定量测量, 从而可筛查出骨质疏松症高危人群, 对高危人群进行干预可以减少骨折的发生 图 1 采用磁共振频谱 (MRS) 测量腰椎的脂肪含量, 线图显示骨髓脂肪含量随着年龄增长而增加, 尤其女性在绝经后增加明显 作者单位 : 北京, 北京积水潭医院放射科作者简介 : 程晓光 (1965-), 男, 安徽绩溪人, 博士, 教授, 主要从事肌肉影像学诊断工作 图 2 示意图显示骨髓多潜能干细胞 (MSCs) 可以分化为骨母前细胞和脂肪前细胞, 以及各种局部和全身的调控因子的作用

2 1164 Rd 2016 V N 骨质疏松性骨折是 骨 质 疏 松 症 的 晚 期 表 现 如 果 影 像 骨质疏松性骨折的影像学检查 学检查发 现 有 骨 折 了 往 往 是 骨 质 疏 松 症 的 晚 期 了 影像学检查 包 括 X 线 平 片 CT MRI 和 骨 扫 描 等 在骨质疏松症的诊断和治疗过程中有着重要作用 临床考虑的骨质疏松性骨折往往需要影像学检查来证 实并作为治 疗 选 择 的 依 据 之 一 明 显 的 骨 折 X 线 平 骨质疏松症防治的 关 键 是 要 早 期 发 现 早 期 诊 断 和 早 期治疗 这就需要进行骨密度测量 骨密度测量与骨质疏松的诊断 片和 CT 既可明 确 诊 断 隐 匿 性 骨 折 常 需 要 行 磁 共 振 骨密度测量是目 前 早 期 诊 断 骨 质 疏 松 症 疗 效 监 成像或骨扫描 同时 磁共振对显示骨髓水肿 区分新 测和骨折风险预测的主要测量指标之一 目前常用的 鲜与陈旧骨折 鉴别 骨 质 疏 松 性 骨 折 与 其 它 疾 病 引 起 骨密度测量方法是双能 X 线骨密度仪 DXA 测 量的 的骨折 脊柱骨质疏 松 性 骨 折 在 老 年 人 群 很 常 见 而 BMD 值和 T 值 在 临 床 上 应 用 广 泛 图 4 但 由 于 DXA 的平面投影 特 性 以 及 各 厂 家 选 择 的 正 常 数 据 库 且患者往往没有症状 所 以 对 即 使 没 有 症 状 的 老 年 人 群 也 应 该 摄 脊 柱 正 侧 位 X 线 平 片 来 发 现 椎 体 骨 折 脊柱椎体骨折主要表 现 为 椎 体 的 形 态 改 变 包 括 不 同 的不同 造成不同 DXA 测 量 结 果 不 一 致 的 情 况 同 时 程度的楔 形 变 形 和 双 凹 变 形 目 前 国 际 上 常 用 的 是 BMD 假性升 高的情 况 研究 证明采 用 DXA 骨密 度 诊 断骨质疏松 有约1 3 的骨折患者采用 DXA 测量的 T 4 Genn 的椎 体 骨 折 半 定 量 分 析 法 SQ 法 图 3 还有采用 X 线 脊 柱 侧 位 片 进 行 椎 体 前 中 后 部 的 高 由于老年人群脊柱退变 骨质增生和钙化的影响 造成 值没 有 达 到 2 5SD 造 成 骨 质 疏 松 症 漏 诊 的 情 况 的程度分级 即 定 量 分 析 法 QM 法 这 两 种 方 法 在 DXA 诊断骨质 疏 松 症 的 局 限 性 应 该 引 起 重 视 5 利 用临床 CT 机加上专业的定量 CT 体 模 和 软 件 就 可 以 骨质疏松症的临床 药 物 试 验 和 观 察 中 得 到 广 泛 应 用 在 CT 扫 描 的 基 础 上 进 行 骨 密 度 测 量 即 定 量 CT 度测量 并根据测量 结 果 来 判 断 是 否 有 骨 折 以 及 骨 折 图 3 Genn 教授脊柱椎体骨折的半定量 SQ 读片法 SQ 评价标准 左侧列图示椎体前缘骨折的程度 中间列图示椎 体 终 板 骨折的程度 右侧列图示椎体后缘骨折程度 从 上 到 下 依 次 为 椎 体 正 常 一 度 二 度 和 三 度 骨 折 评 判 标 准 为 椎 体 高 度 减 少 20 25 为一度 25 40 为二度 超过 40 为三度

3 Rd 2016 V N 图 4 DXA 腰椎骨密度测量结果 DXA 测量的 BMD 是面积骨密度 单位 是 g m2 与 骨 大 小 有 关 1165 图 5 腰 椎 QCT 骨 密 度 测 3 量结果 QCT 测量的骨密度是体积 BMD 单位是 mg m 与骨大小无关 图 6 腹部定量 CT QCT 体质成分分析 自动测量 CT 断面图像内的脂肪和肌肉含量以及密度

4 1166 Rd 2016 V N QCT 技术 6 与 DXA 相 比 QCT 测 量 的 BMD 是 真正的体积骨密度 受脊柱退变和骨质增生的影响小 评价肌肉脂肪浸润的程度 图 6 CT 和 MRI可 以采 用临床的 CT 和 MR 检 查 图 像 做 后 处 理 当 然 需 要 做 根据 国 际 临 床 骨 密 度 学 会 I SCD 和 美 国 放 射 学 会 好质 量 控 制 11 虽 然 说 肌 肉 的 量 和 密 度 可 以 通 过 ACR 的诊断 标 准 7 8 研 究 发 现 QCT 比 DXA 能 更 敏感地发现骨质 疏 松 症 同 时 QCT 的 原 始 数 据 还 可 DXA CT 和 MR 来精确测量 但影像学测 量不能全 面 肌肉的力量和功能 还需要有测量肌肉力量 强度和疲 以用于复杂的图像处 理 来 分 析 和 研 究 骨 的 变 化 和 结 劳的方法 11 如等速测力法 手 握力 器 测 量 法 和 行 走 构特征 QCT 的缺点 是 放 射 剂 量 比 DXA 高 在 临 床 使用中要注意防 护 要 强 调 的 是 就 骨 质 疏 松 症 的 诊 速度测量等 有研究表明大腿中段的骨和肌肉同样与 断而言 如果有骨质疏松性骨折 就可以诊断骨质疏松 死率相关 肌肉面积 减 少 和 肌 肉 脂 肪 侵 润 增 加 致 死 率 症 而不考虑骨密 度 测 量 的 结 果 骨 密 度 测 量 主 要 是 风险 15 骨折相关 14 而且在同一研究 人群发 现 肌 肉 质 量 与 致 为了在骨折没有发生 之 前 进 行 早 期 诊 断 以 及 可 进 行 国内对肌少症的 研 究 刚 刚 起 步 目 前 还 缺 乏 对 中 疗效评价和随 访 观 察 有 研 究 表 明 MRI的 一 些 测 量 参数与骨密度具有相关性 9 但 MRI在测量骨 密度 方 国人群正常老年化过程中肌肉减少的程度和规律 的研 面远不及 QCT 和 DXA 精确 所以肌少症的诊断标准和患病率还需要进一步研究 肌肉的影像学测量与肌少症 骨髓脂肪含量的影像学测量 骨丢失导致骨质 疏 松 症 的 同 时 肌 肉 也 随 着 年 龄 增加而发 生 肌 少 症 10 11 肌少症是指随年龄增加而 究 尤其缺乏大样本的正常人肌肉量和肌肉力量的数据 以往的研究主要 关 注 骨 结 构 本 身 而 对 骨 髓 的 研 究很少 从解剖来看 骨 与 骨 髓 脂 肪 是 密 切 相 关 的 2 3 发生的肌肉量的 减 少 和 肌 肉 功 能 的 减 退 11 在 20 而且所有采用放射 线 进 行 骨 密 度 测 量 的 其 测 量 所 得 80 岁肌 肉 纤 维 大 小 和 数 量 的 减 少 使 肌 肉 的 量 减 少 30 横断面积 减 少 20 肌 肉 强 度 和 力 量 也 随 年 龄 的骨密度值都会受 到 骨 髓 脂 肪 含 量 的 影 响 骨 髓 脂 肪 增加而减低 11 肌少症是最近几年 提 出 来 的 概 念 关 疏松研究中应该要重视骨髓脂肪含量的研究 双能量 于肌少症 的 定 义 诊 断 标 准 和 患 病 率 存 在 分 歧 13 随着老年化 骨骼肌 的 肌 纤 维 会 缩 小 同 时 数 量 也 会 减 CT 可以用于 测 量 骨 髓 脂 肪 含 量 测 量 并 与 磁 共 振 波 谱成像 MRS 测 量 的 骨 髓 脂 肪 含 量 结 果 有 很 好 相 关 少 肌细胞内外脂肪浸润 大体表现为肌肉体积缩小 性 17 18 但 双 能 CT 放 射 剂 量 大 限 制 在 临 床 的 常 规 应 脂肪增多 导致肌 肉 力 量 和 功 能 的 下 降 影 像 学 有 很 用 现在磁共振可以用于测量骨髓脂肪含量并成为研 多种方法可 以 用 于 评 价 肌 肉 11 13 含量高会 使 测 量 所 得 的 骨 密 度 值 低 16 所 以 在 骨 质 DXA 可 以 做 全 身 扫描 并且分部位分 析 人 体 不 同 部 位 比 如 躯 干 和 四 肢 究的主流 主要有 MRS 图 7 和 最 近 发 展 的 D xn 技 1 19 20 图 8 磁共振成像检查没有辐射 是将来 测 术 部分的肌肉和脂肪成分 DXA 测量的优点 是 辐射剂 量 低 缺点是 DXA 测量结 果 是 平 面 投 影 图 像 不 能 显 示 量骨髓脂肪含量的 首 选 方 法 尤 其 是 多 点 D xn 技 术 断面分布 CT 和 MRI都 是 断 面 图 像 可 以 精 确 测 量 肌肉 的 面 积 体 积 和 密 度 信 号 CT 和 MRI 都 可 以 优势 磁共 振 骨 髓 脂 肪 测 量 结 合 QCT 的 骨 密 度 测 量 将为研究骨与骨髓脂肪开辟新的领域 扫描时间短 又同时可以做多个椎体的测量 具有明显 图 7 腰椎磁共振 MRS 腰椎 MRS 测量感兴趣区 ROI 的位置 b MRS 获得的 ROI的谱线 显示水峰和脂肪峰 图 8 飞利浦 3T 磁共振仪 md xnqun 腰椎扫描 测量骨髓脂肪含量

5 放射学实践 2016 年 12 月第 31 卷第 12 期 RadiolPractice,Dec2016,Vol31,No 总之, 肌骨系统对人体完成基本功能和保证生活质量有非常重要的作用 肌骨系统包含骨, 肌肉和脂肪等组织与结构, 都会随着年龄增加而发生老年化改变, 采用先进的影像学手段对这些组织与结构进行全面评价, 而不是做单一组织的评估, 综合评价人体肌骨系统的健康状况, 早期发现高危人群, 对高危人群进行干预, 以期减少骨质疏松骨折的发生, 提供人群的健康与生活质量 参考文献 : [1] GrifithJF,YeungDK,MaHT,etal.Bonemarrowfatcontentin theelderly:areversalofsexdiferenceseeninyoungersubjects [J].JMagnResonImaging,2012,36(1): [2] KawaiM,DevlinMJ,RosenCJ.Fattargetsforskeletalhealth[J]. NatRevRheumatol,2009,5(7): [3] DevlinMJ,RosenCJ.Thebone fatinterface:basicandclinicalim plicationsofmarrow adiposity[j].lancetdiabetesendocrinol, 2015,3(2): [4] WuCY,LiJ,JergasM,etal.Comparisonofsemi quantitativeand quantitativetechniquesfortheassessmentofprevalentandinci dentvertebralfractures[j].osteoporosint,1995,5(5): [5] GreenspanSL,vonStetenE,EmondSK,etal.Instantvertebral assessment:anoninvasivedualx rayabsorptiometrytechniqueto avoidmisclassificationandclinicalmismanagementofosteoporosis [J].JClinDensitom,2001,4(4): [6] LiN,LiX,XuL,etal.ComparisonofQCTandDXA:osteoporo sisdetectionratesinpostmenopausalwomen[j].internjendocri nol,2013,57(6): [7] EngelkeK,AdamsJE,ArmbrechtG,etal.Clinicaluseofquanti tativecomputedtomographyandperipheralquantitativecomputed tomographyinthemanagementofosteoporosisinadults:the2007 ISCDoficialpositions[J].JClinDensitom,2008,11(1): [8] AmericanColegeofRadiology. ACR PracticeGuidelineforthe PerformanceofQuantitativeComputedTomography(QCT)Bone Densitometry (Resolution33).[EB/OL].Reston,Va,USA, 2008,htp:// guidelines/qct.pdf. [9] HoKY,HuHH,KeyakJH,etal.Measuringbonemineraldensity withfat watermri:comparisonwithcomputedtomography[j].j MagnResonImaging,2013,37(1): [10] LangT,StreeperT,CawthonP,etal.Sarcopenia:etiology,clini calconsequences,intervention,andassessment[j].osteoporos Int,2010,21(4): [11] CooperC,FieldingR,VisserM,etalToolsintheassessmentof sarcopenia[j].calciftissueint,2013,93(3): [12] MorleyJE,AnkerSD,vonHaehlingS.Prevalence,incidence,and clinicalimpactofsarcopenia:facts,numbers,andepidemiology update2014[j].jcachexiasarcopenia Muscle,2014,5(4): [13] Hong W,ChengQ,ZhuX,etal.Prevalenceofsarcopeniaandits relationshipwithsitesoffragilityfracturesinelderlychinesemen andwomen[j].plosone,2015,10(9):e [14] JohannesdotirF,AspelundT,SiggeirsdotirK,etal.Mid thigh corticalbonestructuralparameters,muscle massandstrength, andassociation withlowerlimb fracturesin older men and women (AGES ReykjavikStudy)[J].CalcifTissueInt,2012,90 (5): [15] ReindersI,MurphyRA,BrouwerIA,etal.Musclequalityand myosteatosis:novelassociations with mortalityrisk:theage, gene/environmentsusceptibility (AGES) reykjavikstudy[j]. AmJEpidemiol,2016,183(1): [16] BlakeGM,GrifithJF,YeungDK,etal.Efectofincreasingver tebralmarrowfatcontentonbmd measurement,t Scorestatus andfractureriskpredictionbydxa[j].bone,2009,44(3): [17] BredelaMA,DaleySM,Kalra MK,etal.Marrowadiposetissue quantificationofthelumbarspinebyusingdual energyctand single voxel 1 H MRSpectroscopy:afeasibilitystudy[J].Radiol ogy,2015,277(1): [18] HuiSK,ArentsenL,SueblinvongT,etal.A phaseifeasibility studyof multi modalityimaging assessingrapid expansion of marrowfatanddecreasedbonemineraldensityincancerpatients [J].Bone,2015,73(1): [19] Shen W,GongX,WeissJ,etal.ComparisonamongT1 weighted magneticresonanceimaging,modifieddixonmethod,andmagnet icresonancespectroscopyin measuringbone marrowfat[eb/ OL].JObes,2013,2013:e [20] LiX,KuoD,SchaferAL,etal.Quantificationofvertebralbone marrowfatcontentusing3 Tesla MR spectroscopy:reproduc ibility,vertebralvariation,andapplicationsinosteoporosis[j].j MagnResonImaging,2011,33(4): ( 收稿日期 : )

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