新 年 祝 福 谨 祝 大 家 健 康, 愉 快, 美 满, 如 意! 北 美 医 学 与 健 康 的 同 事, 老 师, 学 友 及 朋 友 们, 首 先, 在 新 年 伊 始, 我 谨 代 表 北 美 医 学 与 健 康 编 委 会 对 您 们 一 年 来 的 精 诚 奉 献 及 大 力 支 持

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1 第十七期 二零一一年二月 Vol.17 February,2011 北美医学与健康 North American Journal of Medicine & Health 医学新闻 Medical News 世界卫生组织 WHO 建议停止不必要的剖腹产手术 美国平均寿命滞后 禽流感疫苗在北京儿童中预防效果显著 美国人群肥胖增长趋势略微变缓 研究预测控制食盐摄取量可以拯救生命和降低成本 美国医学研究所报告 医生对高血压治疗的懈怠 外国进口玉饰的铅中毒一例 医学进展 Medical Advances 针灸止痛临床研究最新进展 医生日志 Physician Diary 中医学和形而上学 三 医学人物 The Physician of the Month 内分泌专家刘昭医师 医疗体系 Health Care System 关于功能医学 法律顾问 谁之错 Legal Issues 医学论坛 Medical Forum 运动饮料中碳水化合物成分对心脏代谢症候群的健康影响 健康指南 网球肘 Health Guidance 病例报告 Case Report 持续性低钠血症 1 例 咨询门诊 Consultation Clinic 医生热线信箱 专题讲座 Special Topic 流感季节的预防接种 妊娠糖尿病 药物信息 Drug Information 糖尿病患者服用阿司匹林预防心脏病的治疗效果受到质疑 联合使用 2 种降压药的效果更好 饮食健康 Diet and Health 老年人的膳食与营养 医学广角 Medical Perspective 儿童青少年应避免使用能量饮料 良性前列腺增生症 环球医学 Global Medicine 痛症管理漫谈 本期特讯 This Month Special 2010 年十大基因学进展 美中医学交流学会 ACMES 回顾与展望 主编 孔学君 医师 出版 美国波士顿 发行 全球华裔人群 Editor in Chief:XuejunKong,MD PublishedinBoston,MA,USA Circulation:ChinesePopulationWorldwide

2 新 年 祝 福 谨 祝 大 家 健 康, 愉 快, 美 满, 如 意! 北 美 医 学 与 健 康 的 同 事, 老 师, 学 友 及 朋 友 们, 首 先, 在 新 年 伊 始, 我 谨 代 表 北 美 医 学 与 健 康 编 委 会 对 您 们 一 年 来 的 精 诚 奉 献 及 大 力 支 持, 表 示 衷 心 的 感 谢! 作 为 发 起 人 及 主 编, 我 想 借 此 机 会 回 顾 一 下 我 们 取 得 的 成 就 自 2008 年 6 月 创 刊 以 来, 在 大 家 的 共 同 努 力 下 北 美 医 学 与 健 康 杂 志 正 稳 步 发 展 1) 本 刊 建 刊 后 很 快 被 美 国 国 会 图 书 馆 收 藏, 国 际 标 准 书 号 ISSN ( 印 刷 版 )IS SN ( 电 子 版 ) 2) 由 资 深 的 医 师 及 医 学 科 学 家 为 主 体 的 编 委 会, 编 辑 部 成 员 遍 及 北 美 及 世 界 各 地 并 逐 渐 形 成 了 坚 实 的 核 心 团 队, 详 见 本 刊 网 站 本 刊 编 辑 栏 3) 我 们 已 建 立 了 具 备 检 索 互 动 功 能 的 专 业 网 站 年 间 完 成 了 从 旧 网 址 ( 的 转 录 及 建 库 工 作 4) 至 今 出 版 17 期 包 括 数 百 篇 医 学 科 普 文 章, 涵 盖 不 同 的 医 学 领 域, 电 子 版 发 表 在 本 刊 网 站 并 电 子 邮 件 发 送, 供 世 界 各 地 华 语 读 者 免 费 阅 读 下 载 印 刷 版 为 全 彩 色 16K, 免 费 赠 送 北 美 各 地 图 书 馆, 中 文 学 校, 医 生 诊 所, 护 理 院 及 老 人 活 动 中 心 等 5) 该 期 刊 在 北 美 读 者 群 已 得 到 良 好 反 馈, 去 年 上 半 年 由 杂 志 资 深 市 场 顾 问 麻 州 大 学 管 理 系 刘 瑞 明 教 授 组 织 三 个 市 场 管 理 学 生 小 组 对 于 本 杂 志 进 行 了 广 泛 市 场 调 查, 在 一 项 网 上 问 卷 调 查 时 得 到 了 200 份 回 信, 提 供 了 诸 多 宝 贵 的 建 议 6) 期 刊 文 章 已 被 不 少 中 文 网 站 所 引 用, 并 受 到 国 内 有 关 机 构 的 极 大 关 注, 在 中 国 市 场 全 面 发 行 已 是 势 在 必 行 我 们 正 与 北 美 及 中 国 不 同 机 构 洽 谈 合 作 发 展 的 计 划, 有 关 合 同 正 在 审 定 阶 段 本 刊 特 邀 国 内 外 德 高 望 重 的 医 学 专 家, 企 业 家, 信 息 网 络 专 家 为 本 刊 顾 问 在 庆 贺 我 们 的 成 就 的 同 时, 我 们 也 深 感 任 重 而 道 远 新 的 一 年 为 我 们 设 置 了 新 的 和 更 高 的 目 标, 今 年 将 进 一 步 推 进 中 美 市 场 开 发 及 宣 传 工 作, 开 设 网 上 注 册, 咨 询 及 论 坛, 有 奖 征 稿, 网 上 调 查 问 卷, 医 生 问 答 信 箱, 增 设 广 告, 当 地 新 闻, 信 息 平 台 及 读 者 点 评 等 栏 目 等, 邀 请 更 多 专 家 参 加 编 委 会, 选 登 更 高 质 量 的 文 章, 以 飨 读 者 使 本 刊 真 正 成 为 华 裔 人 群 的 良 师 益 友 及 健 康 之 家 我 们 需 要 广 拓 人 力 物 力 资 源, 吸 收 更 多 的 精 英 及 专 家, 共 同 合 作, 提 高 杂 志 的 质 量 及 发 行 数 量, 赢 得 更 多 地 读 者 以 开 创 崭 新 局 面 真 正 实 现 本 刊 的 主 要 宗 旨, 以 美 国 现 代 实 证 医 学 (Evidenced Based Medicine) 为 基 础, 向 北 美 乃 及 全 球 华 裔 人 群 包 括 中 国 民 众 介 绍 北 美 医 学 进 展, 最 新 健 康 理 念, 促 进 中 美 医 学 交 流 及 中 西 医 结 合, 最 终 提 高 华 裔 人 群 的 健 康 水 平 朋 友 们, 新 的 一 年 里 让 我 们 携 起 手 来, 共 同 为 中 美 医 学 交 流 的 大 业 做 出 我 们 的 贡 献, 为 了 我 们 的 民 族 昌 盛, 为 了 我 们 祖 国 的 富 强, 为 了 我 们 的 子 孙 后 代, 也 为 了 我 们 自 己, 为 了 使 每 一 个 明 天 更 加 美 好! 朋 友 们, 为 了 我 们 共 同 的 事 业 干 杯! 北 美 医 学 与 健 康 主 编 孔 学 君 医 师 敬 启

3 亲 爱 的 读 者 : 北 美 医 学 与 健 康 是 针 对 北 美 及 全 球 华 裔 人 群 的 大 众 医 学 科 普 中 文 期 刊 本 刊 已 由 美 国 国 会 图 书 馆 收 藏, 国 际 标 准 书 号 ISSN ( 印 刷 版 )ISSN ( 电 子 版 ) 自 2008 年 六 月 建 刊 以 来, 北 美 医 学 与 健 康 第 十 七 期 又 与 大 家 见 面 了! 我 们 编 辑 部 的 同 事 们 被 众 多 的 反 馈 所 感 动 和 激 励, 从 深 切 的 期 盼 到 热 烈 的 鼓 舞. 我 们 真 实 感 到, 北 美 医 学 与 健 康 正 在 成 为 大 家 的 健 康 之 友, 医 患 之 桥 如 学 友 们 所 知, 北 美 医 学 与 健 康 编 辑 部 由 在 北 美 行 医 多 年 的 华 人 医 生 和 医 学 相 关 领 域 的 专 家 学 者 所 组 成, 其 编 委 会 成 员 大 多 是 在 哈 佛 及 其 它 著 名 的 美 国 医 学 院 及 附 属 医 院 任 教 的 临 床 讲 师 或 教 授 本 刊 的 主 要 宗 旨 是 以 美 国 现 代 实 证 医 学 (Evidence Based Medicine) 为 基 础, 向 北 美 乃 及 全 球 华 裔 人 群 包 括 中 国 民 众 介 绍 北 美 医 学 进 展, 最 新 健 康 理 念 及 保 健 知 识, 以 增 进 中 美 医 学 交 流 及 中 西 医 结 合, 提 高 华 裔 人 群 的 健 康 水 平 在 科 学 性 的 前 提 下 力 求 实 用 性 及 趣 味 性 本 刊 为 大 众 医 学 科 普 双 月 刊, 在 波 士 顿 出 版, 发 行 至 北 美 地 区 各 大 城 市 的 医 院, 诊 所, 护 理 院, 图 书 馆, 中 文 学 校 等, 及 中 国 大 陆, 台 湾, 香 港 的 相 关 部 门, 医 院 及 医 学 院 校 电 子 版 将 登 载 在 本 刊 网 站, 欢 迎 登 陆 下 载 阅 读 并 请 讨 论 留 言 编 委 会 成 员 名 单 及 其 简 介 也 将 陆 续 发 表 在 本 刊 网 站 欢 迎 查 阅 本 期 刊 的 主 要 栏 目 包 括 : 医 学 新 闻 : 向 读 者 报 道 美 国 最 新 额 医 学 新 闻 和 短 讯 医 学 进 展 : 介 绍 北 美 医 学 前 沿, 包 括 临 床 或 基 础 研 究 综 述 医 学 人 物 : 每 期 介 绍 一 名 北 美 华 裔 医 生 或 医 学 科 学 家 简 历, 工 作, 生 活 趣 事 及 随 感, 欢 迎 热 心 的 读 者 推 荐 或 自 荐 医 疗 体 系 : 北 美 医 疗 系 统, 保 险 制 度, 名 院 风 采, 名 医 点 评, 医 林 史 话 医 学 教 育 : 包 括 北 美 医 护 教 育, 医 护 考 试, 专 业 执 照, 进 修, 留 学 等 方 面 的 知 识 和 注 意 事 项 病 例 讨 论 : 每 期 结 合 一 个 带 有 普 遍 意 义 的 病 例 进 行 分 析 讨 论, 聚 焦 社 区 健 康 问 题 法 律 顾 问 : 通 过 实 例 与 读 者 探 讨 医 学 方 面 的 法 律 问 题, 医 患 关 系 及 法 庭 诉 讼 预 防 医 学 : 健 康 饮 食, 减 肥 美 容, 心 理 卫 生, 保 健 常 识, 养 生 之 道 咨 询 门 诊 : 医 生 和 专 家 回 答 读 者 的 问 题, 欢 迎 读 者 踊 跃 来 稿 提 问 药 物 讯 息 : 新 药 或 常 用 药 简 介, 临 床 使 用 心 得, 注 意 事 项, 药 物 上 市 条 例 环 球 医 学 : 华 裔 健 康 焦 点, 中 美 医 学 对 比, 海 外 会 诊 实 例, 中 西 医 接 轨 探 讨 每 期 特 讯 : 每 一 期 将 通 报 和 讨 论 时 事 新 闻 有 关 的 医 学 知 识 实 证 医 学 : 介 绍 实 证 医 学 概 念 及 专 题 讲 座 分 类 广 告 : 医 用 产 品, 招 聘 求 职, 寻 找 事 业 伙 伴, 使 本 栏 目 为 你 的 事 业 和 生 活 开 辟 新 的 窗 口 此 外, 每 期 还 将 穿 插 有 医 学 小 游 戏, 小 魔 术 和 小 测 验, 以 及 不 定 期 举 办 医 学 知 识 竞 赛 及 有 奖 征 文 活 动, 让 您 和 您 的 孩 子 们 也 在 娱 乐 中 和 我 们 分 享 与 互 动 我 们 所 呈 献 给 你 们 的 北 美 医 学 与 健 康, 凝 聚 了 诸 多 华 人 医 生 及 医 学 科 学 家 回 馈 同 胞 服 务 社 区 的 多 年 夙 愿, 以 及 编 辑 部 全 体 成 员 的 数 月 心 血 我 们 殷 切 的 盼 望 着 各 位 读 者 的 热 情 反 馈 和 慷 慨 献 计 我 们 深 信, 大 家 的 共 同 努 力 一 定 能 将 北 美 医 学 与 健 康 真 正 办 成 华 裔 社 区 及 中 国 同 胞 的 健 康 顾 问 及 良 师 益 友 北 美 医 学 与 健 康 编 辑 部 2011 年 2 月 主 编 孔 学 君, MD 本 期 责 任 编 辑 : 孔 学 君,MD; 宋 一 青,MD,ScD; 林 旭,MD 本 期 编 译 : 钱 琪, MD;Nanci Yuan,MD; 龚 宇 虹,MD; 冯 鸿 辉,MD; 甘 克 超, PhD; 马 建 韬 MD; 李 艳 萍,MD,PhD; 张 震 宇,PhD; 丁 倩 玮,NP; 曾 赛 环,RN; 张 伟 丽, MD; 张 志 将,MD; 崔 巍, MD;Johnson Lin,PhD; 张 眉,MD, PhD; 排 版 美 工 : 王 晓 春,PhD; 摄 影 : 万 剑 波,PhD; 张 虞 安,PhD; 市 场 顾 问 : 刘 瑞 明 网 址 : 联 系 :editor@najmh.org or info@acmes.net 电 话 : 传 真 : * 本 刊 保 留 所 有 文 章 及 图 片 版 权, 如 需 转 载 请 来 信 通 知 注 意 : 本 刊 所 提 供 的 医 学 建 议 仅 供 参 考

4 北 美 医 学 与 健 康 2011年2月 第17期 总第17期 目 录 医学新闻 Medical News 世界卫生组织 WHO 建议停止不必要的剖腹产手术 美国平均寿命滞后 禽流感疫苗在北京儿童中预防效果显著 美国人群肥胖增长趋势略微变缓 研究预测控制食盐摄取量可以拯救生命和降低成本 美国医学研究所报告 医生对高血压治疗的懈怠 外国进口玉饰的铅中毒一例 医学进展 Medical Advances 针灸止痛临床研究最新进展 医生日志 Physician Diary 中医学和形而上学 三 医学人物 Physician of the Month 内分泌专家刘昭医师 医疗体系 Health Care System 关于功能医学 法律顾问 Legal Issues 谁之错 9 医学论坛 Medical Forum 运动饮料中碳水化合物成分对心脏代谢症候群的健康影响 10 健康指南Health Guidance 网球肘 11 病例报告 Case Report 持续性低钠血症1例 13 咨询门诊 Consultation Clinic 医生热线信箱 15 专题讲座 Special Topic 流感季节的预防接种 16 妊娠糖尿病 16 药物信息 Drug Information 糖尿病患者服用阿司匹林预防心脏病的治疗效果受到质疑 联合使用 2 种降压药的效果更好 饮食健康 Diet and Health 老年人的膳食与营养 18 医学广角 Medical Perspective 儿童青少年应避免使用能量饮料 22 良性前列腺增生症 22 环球医学 Global Medicine 痛症管理漫谈 23 本期特讯 This Month Special 2010 年十大基因学进展 24 美中医学交流学会 ACMES 回顾与展望 25 ======================================================= 北美医学与健康 二零一一年二月出版 第十七期 总第十七期 电子版 邮箱 editor@najmh.org

5 北 美 医 学 与 健 康 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 1 世 界 卫 生 组 织 建 议 停 止 不 必 要 的 剖 腹 产 手 术 在 2007 和 2008 年 间, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 完 成 了 对 全 球 妇 产 科 临 床 和 医 疗 服 务 质 量 有 代 表 性 的 调 查 报 告 研 究 者 在 亚 洲 的 柬 埔 寨, 中 国, 印 度, 日 本, 尼 泊 尔, 菲 律 宾, 斯 里 兰 卡, 泰 国 和 越 南 的 122 个 大 型 产 科 中 心 收 集 了 多 达 109,101 分 娩 数 据 调 查 主 要 集 中 在 剖 腹 产 手 术 总 平 均 的 剖 腹 产 手 术 率 高 达 27.3% 剖 腹 产 手 术 率 最 高 的 国 家 是 中 国 (46.2%), 其 次 是 泰 国 (34.1%) 和 越 南 (35.6%) 在 亚 洲, 跟 自 发 阴 道 产 相 比, 即 使 控 制 其 它 临 床 影 响 因 素, 产 妇 如 果 不 是 因 为 临 床 原 因 而 选 择 剖 腹 产 手 术, 她 们 通 常 比 正 常 阴 道 产 的 产 妇 多 达 十 倍 的 可 能 需 要 重 症 监 护, 多 达 三 倍 的 可 能 发 生 至 少 一 项 严 重 的 并 发 症, 比 如 输 血 或 是 子 宫 切 除 产 妇 如 果 在 分 娩 过 程 中 无 临 床 指 证 选 择 剖 腹 产 手 术 比 正 常 阴 道 产 的 产 妇 高 达 十 四 倍 的 可 能 发 生 包 括 死 亡 在 内 的 严 重 并 发 症, 虽 然 这 一 组 人 数 不 多 剖 腹 产 手 术 是 否 对 产 妇 造 成 生 命 危 险 一 直 有 争 议 现 在 这 一 新 数 据 清 楚 表 明, 产 妇 应 该 尽 量 避 免 接 受 剖 腹 产 手 术 除 非 符 合 临 床 指 证 需 要 比 如, 臀 位 的 婴 儿 经 剖 腹 产 出 生 后 通 常 比 臀 位 娩 出 的 婴 儿 的 死 亡 率 低 更 让 人 震 惊 的 是, 在 被 调 查 的 医 院 中,60% (75/122) 的 医 院 竟 然 对 实 施 剖 腹 产 手 术 提 供 经 济 奖 励 很 多 专 家 学 者 指 出, 去 除 这 些 非 医 学 的 经 济 干 扰 因 素 十 分 必 要 编 译 : 宋 一 青 博 士, 哈 佛 医 学 院 Brigham & Women s Hospital 译 自 :[1]Lumbiganon P et al. Lancet 2010; 375(9713): [2]BMJ short cuts. BMJ 2010; 340:179. 美 国 平 均 寿 命 滞 后 尽 管 美 国 的 医 疗 花 费 世 界 领 先, 但 美 国 的 平 均 寿 命 短 于 许 多 高 收 入 国 家, 现 在 位 于 联 合 国 总 排 名 的 第 28 位 2006 年 美 国 的 平 均 寿 命 男 性 75.1, 女 性 80.2 对 比 之 下, 日 本 男 性 平 均 79.2, 女 性 平 均 86 法 国 男 性 平 均 77.4, 女 性 平 均 84.4 国 家 老 年 研 究 所 统 计 了 20 多 个 国 家 50 岁 以 上 的 死 亡 率, 对 于 平 均 寿 命 的 差 异 进 行 分 析 其 中 一 个 重 要 的 因 素 是 吸 烟, 尤 其 是 妇 女 造 成 美 国 平 均 寿 命 滞 后 的 原 因, 吸 烟 占 很 大 的 影 响, 对 于 妇 女 平 均 寿 命 滞 后 的 影 响 占 78%, 对 于 男 性 平 均 寿 命 滞 后 的 影 响 占 41% 除 吸 烟 以 外, 其 他 因 素 包 括 肥 胖, 及 缺 乏 锻 炼 造 成 死 亡 的 主 要 原 因 是 心 脏 病, 癌 症 及 中 风 美 国 由 于 医 疗 体 系 的 种 种 弊 端 造 成 的 健 康 普 查 不 足, 不 良 的 饮 食 习 惯 及 生 活 方 式 也 是 导 致 短 寿 的 原 因 编 译 : 孔 学 君 医 师, 哈 佛 医 学 院 以 色 列 医 院 摘 译 自 MedPageToday, Jan.27 th 2011 禽 流 感 疫 苗 在 北 京 儿 童 中 预 防 效 果 显 著 为 了 应 对 甲 型 流 感 的 大 规 模 流 行, 北 京 在 2009 年 大 规 模 接 种 H1N1 流 感 疫 苗, 第 一 批 是 在 参 加 2009 国 庆 庆 祝 游 行 的 学 生 中 进 行 从 9 月 21 日 开 始 连 续 5 天 内 来 自 245 所 学 校 的 超 过 2 万 5 千 名 孩 子 接 种 了 疫 苗 至 11 月 15 日 这 段 时 间, 疫 苗 有 效 性 估 计 达 到 87.3%(95% 可 信 区 间 :75.4%~93.4%) 研 究 者 比 较 了 相 同 学 校 的 疫 苗 接 种 者 和 不 接 种 者 中 2009 H1N1 病 毒 感 染 病 例 的 发 病 率 疫 苗 接 种 学 生 是 在 参 加 国 庆 花 车 游 行 的 学 生 中 选 择, 对 照 组 为 同 花 车 的 身 高 相 匹 配 的 同 学 接 受 疫 苗 接 种 的 学 生 (25 037) 和 对 照 组 学 生 ( ) 其 它 指 标 类 似, 可 比 性 较 高 在 观 察 期 间, 接 种 疫 苗 学 生 中 只 有 9 个 发 生 H1N1 病 毒 感 染, 发 病 率 为 35.9(9/25,037), 相 对 危 险 度 为 0.127(95% CI to 0.246) 包 括 参 加 花 车 游 行 的 家 长 和 工 作 人 员, 共 95,244 儿 童 和 成 年 人 接 受 了 疫 苗 接 种 12%(11.8%-12.2%) 的 疫 苗 接 种 者 出 现 一 些 不 良 反 应, 主 要 是 疲 劳 头 晕 和 注 射 部 位 疼 痛, 没 有 人 发 展 成 格 林 巴 利 综 合 征 编 译 : 李 艳 平 博 士, 哈 佛 大 学 公 卫 学 院 摘 译 自 : Wu J et al. New Engl J Med 2010;363: 美 国 人 群 肥 胖 增 长 趋 势 略 微 变 缓 体 重 超 重 和 肥 胖 是 慢 性 病 和 健 康 伤 残 的 主 要 病 因 之 一 从 1960 年 开 始, 美 国 的 肥 胖 率 明 显 增 长 从 1976 至 1980 到 2007 至 2008, 成 人 的 肥 胖 率 从 15% 涨 到 34% 同 期 儿 童 青 少 年 的 肥 胖 率 从 5% 涨 到 17% 在 最 近 来 自 美 国 疾 病 控 制 和 预 防 中 心 (CDC) 的 2007 和 2008 年 美 国 全 国 营 养 和 体 质 监 测 调 查 中, 64.1% 的 成 年 女 性 和 72.3% 的 成 年 男 性 体 重 超 重 或 者 肥 胖 美 国 几 乎 三 分 之 一 (31.7%) 的 儿 童 体 重 超 重 或 者 肥 胖 这 一 系 列 全 国 人 群 数 据 调 查 分 析 还 表 明, 美 国 儿 童 和 成 年 妇 女 的 肥 胖 率 略 低 于 1999 年 的 水 平 而 成 年 男 性 在 2008 年 的 肥 胖 率 却 明 显 高 于 1999 年 水 平 的 32%, 虽 然 这 一 增 长 趋 势 仅 限 于 十 年 中 的 头 几 年 这 些 发 现 仍 然 是 个 好 消 息, 因 为 美 国 人 群 BMI( 体 重 指 数 ) 的 平 均 值 已 经 增 长 数 十 年, 在 最 近 十 年 尽 管 有 起 伏, 总 趋 势 开 始 变 缓 甚 至 停 止 编 译 : 宋 一 青 博 士, 哈 佛 医 学 院 Brigham & Women s Hospital 摘 译 自 :[1]Freedman DS. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Supplements. 2011; 60(01): [2]Ogden CL, et al. JAMA 2010;303: 研 究 预 测 控 制 食 盐 摄 取 量 可 以 拯 救 生 命 和 降 低 成 本 根 据 最 近 的 预 测, 每 天 减 少 了 美 国 成 年 人 3 克 食 盐 摄 取 量 这 一 可 制 定 的 干 预, 通 过 降 低 血 压 和 相 关 的 冠 状 动 脉 心 脏 病 ( 包 括 心 脏 病 发 作 ) 和 脑 卒 中 发 生 率, 将 会 每 年 节 省 100 亿 美 元 (62 亿 英 镑 ;71 亿 欧 元 ) 至 240 亿 的 医 疗 花 费 它 也 将 每 年 挽 救 至 名 患 者 生 命, 在 各 个 年 龄 组 和 男 女 人 群 都 将 获 益 这 些 估 计 是 来 自 于 有 关 盐 摄 入 量 与 血 压 的 关 系, 以 及 血 压 降 低 对 心 血 管 的 好 处 的 主 要 假 设, 通 过 输 入 随 机 试 验 和 其 它 已 发 表 的 数 据 后 计 算 机 模 拟 做 出 的 这 些 假 设 进 行 了 一 系 列 敏 感 性 分 析, 确 认 了 主 要 发 现 : 即 使 是 减 少 少 量 盐 的 摄 入 量 就 能 达 到 在

6 2 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 北 美 医 学 与 健 康 超 过 未 来 十 年 左 右 预 防 心 血 管 病 的 发 病 率, 延 长 寿 命, 并 节 省 资 金 的 效 果 这 一 模 拟 计 算 结 果 表 明, 控 制 饮 食 中 盐 的 摄 入 就 如 同 控 制 肥 胖, 减 少 吸 烟, 和 对 每 一 位 高 血 压 患 者 给 予 降 压 药 一 样 将 对 公 众 健 康 有 益 美 国 成 年 人 每 天 会 消 费 大 量 的 高 盐 食 品 在 2006 年, 男 性 的 平 均 每 日 食 盐 摄 入 量 为 10.4 克, 这 几 乎 是 推 荐 剂 量 的 2 倍 ( 最 大 5.8 克 ), 也 超 过 了 对 40 岁 以 上 成 人, 黑 人, 和 高 血 压 患 者 (3.7 克 ) 推 荐 盐 摄 取 量 的 2 倍 以 上 研 究 者 认 为 : 需 要 紧 急 采 取 行 动, 开 始 采 取 实 施 控 制 日 常 加 工 食 品 当 中 盐 含 量 的 政 策 编 译 : 崔 巍 博 士, 西 安 交 通 大 学 附 属 医 学 院 附 属 西 安 医 院 译 自 :[1] Bibbins-Domingo K. et al. N Engl J Med 2010; 362: [2] BMJ short cuts. 2010; 340:238. 美 国 医 学 研 究 所 报 告 : 医 生 对 高 血 压 治 疗 的 懈 怠 美 国 医 学 研 究 所 的 一 项 最 新 报 告 称 高 血 压 是 被 忽 视 的 疾 病, 并 建 议 一 系 列 公 共 健 康 干 预 策 略 以 降 低 高 血 压 的 流 行 华 盛 顿 Seattle 和 King 镇 的 公 共 健 康 领 导 者 David Fleming 认 为, 尽 管 高 血 压 容 易 被 预 防, 诊 断 也 简 单, 治 疗 费 用 相 对 较 低, 高 血 压 仍 然 占 美 国 人 疾 病 死 亡 原 因 的 第 二 位 高 血 压 在 美 国 是 最 常 见 的 初 级 诊 断, 影 响 约 7 千 万 成 年 人 ( 每 3 个 人 中 有 1 个 患 高 血 压 ) 尽 管 有 关 的 医 疗 健 康 每 年 花 费 73 亿 美 元 ( 相 当 于 47 亿 英 镑 或 54 亿 欧 元 ), 每 6 个 人 中 有 1 个 死 于 高 血 压 ) 从 1995 年 到 2005 年 的 十 年 中, 死 亡 率 增 加 了 25% 由 于 我 们 没 有 能 够 将 公 共 健 康 和 临 床 知 识 转 化 应 用 到 有 效 的 预 防 治 疗 和 控 制 措 施 中, 成 百 万 的 美 国 人 将 继 续 患 高 血 压, 并 死 于 高 血 压 美 国 医 学 研 究 所 报 告 称 报 告 指 出 美 国 疾 病 控 制 中 心 (CDC) 的 研 究 经 费 在 2009 年 仅 为 5 千 万 美 元, 包 括 心 脏 病 和 脑 卒 中 预 防 它 批 评 CDC 的 心 血 管 病 预 防 策 略 过 于 关 注 治 疗 而 不 是 群 体 防 治, 相 对 于 高 血 压 疾 病 的 健 康 负 担 和 预 防 效 果 而 言, 资 助 经 费 远 远 不 够 鉴 于 财 政 经 费 有 效 的 事 实, 报 告 呼 吁 高 血 压 的 群 体 防 治 策 略 应 当 更 强 调 减 轻 体 重 和 盐 摄 入, 增 加 钾 摄 入, 改 善 饮 食, 增 加 体 力 活 动 报 告 认 为, 不 依 从 性 是 高 血 压 发 病 率 持 续 升 高 的 一 个 重 要 原 因, 医 生 承 担 一 定 的 责 任 呢, 没 有 按 照 指 南 要 求 筛 查 控 制 治 疗 高 血 压 未 控 制 血 压 的 患 者 中 86% 有 医 疗 保 险, 而 且 定 期 看 医 生 报 告 认 为 应 当 研 究 医 疗 指 南 为 什 么 没 有 被 执 行 的 原 因 编 译 : 张 伟 丽 博 士 中 国 协 和 医 科 大 学 阜 外 心 血 管 病 医 院 摘 译 自 : Roehr B. BMJ. 2010;340: 外 国 进 口 玉 饰 的 铅 中 毒 一 例 一 岁 小 儿 住 在 纽 约, 血 铅 的 迅 速 升 高 与 来 自 柬 埔 寨 的 玉 饰 串 珠 有 关, 据 测 串 珠 含 45% 的 铅 小 儿 自 3 个 月 后 开 始 佩 戴 这 一 玉 饰 串 珠, 这 是 个 吉 祥 物, 父 母 确 信 可 以 保 佑 他 不 生 病 小 儿 不 仅 挂 在 胸 前, 还 常 常 含 在 口 中 把 串 珠 摘 掉 后, 小 儿 的 铅 水 平 很 快 从 10ug/dL 下 降 至 5ug/dL 以 往 小 儿 的 铅 中 毒 主 要 来 自 一 些 老 房 子 含 铅 的 墙 壁, 现 在 更 应 注 意 外 国 进 口 的 玉 器 宝 石 类 饰 物, 尤 其 来 自 东 南 亚 国 家 的 这 类 饰 物 要 教 育 家 长 严 禁 给 小 儿 佩 戴 这 类 物 件 编 译 : 孔 学 君 医 师, 哈 佛 医 学 院 以 色 列 医 院 摘 译 自 Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011;60: ( 接 第 四 页 针 灸 止 痛 临 床 研 究 最 新 进 展 一 文 ) 表 1. 针 灸 对 各 种 症 状 体 征 的 治 疗 作 用 针 灸 证 明 有 效 的 疾 病 症 状 和 体 征 针 灸 效 果 不 明 的 疾 病 症 状 和 体 征 头 痛 膝 盖 痛 腹 痛 ( 急 性 肠 胃 炎 或 肠 胃 痉 挛 ) 背 痛 肿 瘤 痛 颈 部 疼 痛 耳 朵 痛 口 腔 痛 分 结 膜 注 射 导 致 的 眼 痛 面 部 疼 痛 和 颅 颌 功 能 紊 乱 纤 维 肌 痛 和 筋 膜 炎 术 后 疼 痛 分 娩 痛 类 风 湿 关 节 炎 内 视 镜 检 查 痛 肩 周 炎 血 栓 性 闭 塞 性 脉 管 炎 肾 绞 痛 慢 性 前 列 腺 炎 球 肘 瘙 痒 症 坐 骨 神 经 痛 神 经 根 疼 痛 和 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征 扭 伤 反 射 性 交 感 神 经 营 养 不 良 急 性 脊 椎 疼 痛 颈 部 僵 硬 颞 下 颌 关 节 功 能 障 碍

7 北美医学与健康 二零一一年二月 第十七期3 医学进展 针灸止痛 临床研究最新进展 原文 林旭 医学博士 哈佛大学麻省总院麻醉疼痛专科主治医师 编译 张志将 博士 上海交通大学公共卫生学院 摘译自: Chen L. Acupuncture in Current Pain Management. NAJMS. 2010;3(4): [注] 针灸疗法在临床上已经应用了上千年 尤其用于镇痛治 疗 但很多临床医生并不了解针灸止痛机理 效果及副作用 北 美 临 床 医 学 与 科 学 2010 年 第 三 期 [NAJMS. 2010;3(4): ] 发表了陈医生的一篇关于针灸止痛研究 进展的综述 综合了基础医学和临床针灸止痛的研究成果 帮 助临床医生了解针灸在镇痛上的最新进展 现将临床针灸止痛 的研究最新进展部分翻译如下 针灸是人类历史上最古老的治疗方法之一 到目前已经有三千 多年的历史,在中国卫生保健中起着关键作用 从上个世纪七十 年代开始 针灸逐渐在美国推广应用 著名的美国医学会杂志 JAMA 1998年发表一个全国调查报告 美国人到诊所寻求替 代疗法的门诊次数是初级卫生保健门诊次数的2倍 1997年美国 人用于替代疗法的现金支出保守估计是二千七百万 美元 相当于当年全年医疗预期支出总额 2007年 美国人替代疗法的现金支出进 一步攀升至三千三百七十万美元 鉴于人们对补充替代疗法需求的增 加 1996 年美国食品药品监督局 FDA 将针灸针列为医疗器械 与医院用的针头 注射器和手术 刀归属于同一类 针对针灸作为替 代疗法被快速推广的情况 美国国 立卫生院 部 在 1997 年专门召集 召开了一个针灸共识会 会议发现针灸已 经被临床医生 牙医和针灸师 非临床医生 广泛运用 主要因为他们发现针灸的副作用比其他治 疗措施或者药物更小 什么是针灸 针灸是传统中医的重要组成部分 是经由身体某部位 也称为 穴位 皮肤扎入经过消毒的细小针头的操作 通过维持阴 阳平衡来为促进身体健康 阴 和 阳 是相互对立但又不 可分离的两个方面 阴 代表寒冷 缓慢和相对静止 阳 代表温热 上升和相对运动 人体的器官也分为阴阳两个方面 传统中医学认为人体内部的阴阳平衡状态决定着疾病的发生 而健康可以通过维持这种阴阳平衡而获得 传统中医学还认为 存在一种能量 称为 气 影响着人体的健康 阴阳保持平 衡 气则健康流动 阴阳失衡 气则被阻断 从而导致疾病和 疼痛 气在体内是循着一定的通路流动 称为经络 针灸治疗 中扎针的位置就在经络上 通过针灸 增强经络中已经微弱的 气 释放淤积的气 从而达到恢复阴阳平衡的目的 人体共有 12 条正经和 8 条奇经 穴位分布于经络之上 关于针灸的神经生物学研究 人们使用针灸治病已经有上千年的历史 但对其作用机理却并 不明了 动物实验和人体研究表明 针灸能产生外周神经系统 和中枢神经系统生物学效应 包括神经递质 神经体液以及其 他的化学介质的变化 基础研究部分请查看原文 针灸的临床研究 针灸治疗的有效性在近几十年得到大众和医疗工作者的承认 但效果的大小和适应症范围仍然还没有最终定论 临床试验设 计需要解决针灸治疗中的特殊难题 比如个体化 安慰剂对照 交叉设计等 近来临床试验的研究在增加 尤其在 疼痛治疗方面 下面对腰痛 肩背痛 头 疼方面的研究情况作一简单介绍 腰痛 腰痛是一种常见疾病 据估计 西方国家 70%的人在一生中有过 腰痛 每年腰痛的医疗花费达到 900 亿美元 大部分医疗措施的 长期效果都不好 因此针灸成为 最主要的治疗措施 一项临床试验 把 131 名腰痛 6 个月以上的患者随机 分成三组 对照组 针灸组 假针灸组 对照组接受为期 12 星期的理疗 另外两组 除接受理疗外 还接受 20 次针灸或者假针灸措施 9 个月后的随访结果结果显示 针灸组在疼痛强度 活动受限 心理压力方面的改善显著优于对照组 与假针灸组相比 针灸 组的心理压力改善更佳 另外一项研究显示 8 星期的针灸能改 善腰痛患者很多方面的症状 包括睡眠质量改善 安眠药使用 减少 回归工作岗位等 研究发现单次针灸时间的长短对治疗效果可能有较大的影响 一项研究结果显示 虽然 45 分钟的针灸效果相对于 30 分钟针 灸没有显著改善效果 30 分钟的针灸效果比 15 分钟的效果显 著好 另一项关于经皮电针刺激的研究结果显示 单次治疗 30 分钟与单次治疗 45 分钟的治疗效果没有区别 但是比单次治疗 15 分钟的效果显著的多 还值得一提的是 针灸和经皮电针刺 激都具有镇痛的功效 但在改善胸脊活动度方面 针灸优于经 皮电针刺激

8 4 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 北 美 医 学 与 健 康 针 灸 改 善 腰 痛 的 疗 效 已 经 在 大 规 模 人 群 研 究 中 得 到 验 证 一 项 针 对 1162 个 患 者 的 研 究 发 现, 针 灸 治 疗 组 中 腰 痛 症 状 缓 解 的 比 例 几 乎 达 到 传 统 治 疗 组 的 2 倍 美 国 内 科 医 生 协 会 和 美 国 疼 痛 学 会 指 南 中 都 建 议 采 用 针 灸 辅 助 治 疗 腰 痛 慢 性 颈 肩 痛 针 灸 很 有 希 望 成 为 治 疗 慢 性 颈 肩 痛 的 措 施 之 一 研 究 发 现 针 灸 能 够 改 善 颈 肩 痛 患 者 的 疼 痛 程 度 以 及 颈 肩 活 动 度 几 个 小 型 临 床 试 验 的 结 果 也 支 持 上 述 发 现 针 灸 还 能 够 改 善 颈 椎 挥 鞭 伤 患 者 因 颈 椎 扭 转 所 引 起 的 平 衡 失 调, 因 此 有 人 建 议 把 针 灸 作 为 治 疗 颈 椎 挥 鞭 伤 患 者 相 关 症 状 的 辅 助 措 施 之 一 有 研 究 者 把 颈 紧 张 综 合 症 患 者 分 成 三 个 治 疗 组 : 针 灸 合 并 理 疗 组, 单 独 针 灸 组, 单 独 理 疗 组 治 疗 10 星 期 以 后, 三 组 患 者 的 疼 痛 症 状 都 明 显 改 善, 而 针 灸 合 并 理 疗 组 的 效 果 明 显 优 于 其 他 两 组, 表 明 针 灸 可 能 具 有 缓 解 颈 紧 张 综 合 症 患 者 肌 肉 骨 骼 疼 痛 的 功 效 头 痛 头 痛 的 诊 断 和 治 疗 措 施 都 得 到 了 很 大 的 进 展, 但 仍 然 是 人 们 寻 求 医 疗 服 务 的 常 见 病 之 一 选 择 性 五 羟 色 胺 受 体 激 动 剂, 比 如 舒 马 普 坦, 能 够 有 效 治 疗 大 部 分 偏 头 痛 患 者, 但 是 对 大 约 30% 的 患 者 无 效 针 灸 就 成 为 这 部 分 偏 头 痛 患 者 的 替 代 疗 法 针 灸 已 经 被 用 于 压 力 性 头 痛 偏 头 痛 以 及 其 他 原 因 引 起 的 头 痛 一 项 包 括 302 名 偏 头 痛 患 者 的 多 中 心 的 临 床 试 验 显 示, 比 起 等 待 组 ( 尚 未 接 受 任 何 措 施 ), 常 规 针 灸 组 和 少 量 针 灸 组 的 症 状 明 显 缓 解 大 量 其 他 研 究 也 报 道 了 针 灸 对 压 力 性 头 痛 和 偏 头 痛 的 缓 解 效 果 对 照 国 际 成 本 效 益 研 究 的 阈 值, 针 灸 被 认 为 是 治 疗 原 发 性 头 痛 的 经 济 有 效 措 施 之 一 另 外, 针 灸 对 儿 童 头 痛 也 具 有 显 著 疗 效 大 部 分 偏 头 痛 患 者 更 倾 向 于 针 灸 措 施, 而 不 是 舒 马 普 坦, 因 为 针 灸 不 但 疗 效 丝 毫 不 逊 色 于 舒 马 普 坦, 副 作 用 几 乎 可 以 忽 略 不 计 一 项 研 究 报 道, 接 受 针 灸 治 疗 的 无 先 兆 偏 头 痛 患 者, 发 作 次 数 比 起 口 服 氟 桂 利 嗪 的 患 者 显 著 减 少 一 项 包 括 27 个 临 床 试 验 的 系 统 综 述 指 出, 绝 大 部 分 研 究 (23 个 临 床 试 验 ) 显 示 针 灸 对 原 发 性 头 痛 具 有 显 著 疗 效 另 一 项 包 括 11 个 临 床 试 验 的 系 统 综 述 指 出, 针 灸 治 疗 相 对 于 对 照 措 施 具 有 显 著 的 短 期 (3 个 月 ) 效 果, 包 括 头 痛 天 数 减 少 头 痛 程 度 减 轻 相 对 于 假 性 针 灸, 针 灸 措 施 具 有 更 佳 效 果, 虽 然 疗 效 提 高 的 程 度 较 轻 因 而 该 作 者 认 为 针 灸 对 于 经 常 性 头 痛 和 慢 性 压 力 性 头 痛 是 行 之 有 效 的 非 药 物 性 治 疗 之 一 另 一 项 包 括 22 个 临 床 试 验 的 系 统 综 述 揭 示, 对 于 偏 头 痛 急 性 发 作, 针 灸 相 对 于 常 规 治 疗 措 施 具 有 更 好 的 效 果 然 而, 对 压 力 性 头 痛 的 各 亚 型 的 研 究 还 比 较 缺 乏 其 他 疼 痛 几 项 研 究 结 果 显 示, 在 手 术 前 接 受 针 灸 措 施 的 患 者, 疼 痛 程 度 鸦 片 类 药 物 需 要 量 术 后 恶 心 和 呕 吐 发 生 率 以 及 交 感 神 经 反 应 比 未 接 受 针 灸 的 患 者 发 生 率 显 著 降 低 针 灸 还 被 用 来 缓 解 分 娩 疼 痛 接 受 针 灸 的 孕 妇 所 需 要 的 麻 药 量 比 较 少, 镇 定 性 更 好, 对 分 娩 也 没 有 任 何 负 面 影 响 膝 盖 骨 质 酥 松 性 关 节 炎 也 是 针 灸 治 疗 领 域 之 一 研 究 发 现, 相 对 于 假 性 针 灸 组 或 对 照 组 ( 健 康 教 育 ), 针 灸 措 施 能 显 著 提 高 患 者 的 功 能 并 减 轻 疼 痛 程 度 有 几 项 小 型 研 究 提 示 针 灸 可 能 改 善 纤 维 肌 痛 和 风 湿 性 关 节 炎 的 症 状 针 灸 可 能 通 过 改 善 运 动 的 范 围 减 轻 运 动 带 来 的 牵 引 痛, 从 而 改 善 慢 性 外 侧 上 髁 炎 的 症 状 据 报 道, 某 些 病 例 在 接 受 10 次 针 灸 后, 对 网 球 肘 的 效 果 维 持 了 一 年 的 时 间 针 灸 在 其 他 方 面 的 应 用 除 了 镇 痛 效 果 之 外, 针 灸 还 被 应 用 于 其 他 方 面 比 如, 术 后 恶 心 呕 吐, 以 及 其 他 疾 病, 包 括 过 敏 哮 喘 压 抑 焦 虑 肥 胖 失 眠 肿 瘤 相 关 性 疲 劳 绝 经 前 综 合 症 绝 经 综 合 症 助 孕 与 不 孕 脊 髓 损 伤 戒 烟 解 除 鸦 片 和 其 他 药 品 成 瘾 表 1 列 出 世 界 卫 生 组 织 推 荐 针 灸 作 为 治 疗 措 施 的 各 种 疼 痛 状 况 针 灸 的 副 作 用 1997 年 美 国 国 立 研 究 院 召 开 一 次 共 识 会, 认 为 针 灸 导 致 的 负 面 事 件 的 发 生 率 很 低 报 道 最 多 的 副 作 用 是 针 灸 部 位 的 擦 伤 和 出 血, 其 次 是 一 过 性 血 管 迷 走 神 经 反 应, 其 他 罕 见 综 合 征 包 括 感 染 皮 炎 以 及 断 针 英 国 一 项 前 瞻 性 大 规 模 研 究 ( 包 括 34,407 项 针 灸 治 疗 ), 没 有 因 为 针 灸 措 施 而 引 起 住 院 延 长 住 院 时 间 永 久 性 残 疾 或 者 死 亡 的 报 道, 共 有 43 项 (0.13%) 轻 微 负 性 事 件, 包 括 严 重 恶 心 和 晕 厥 症 状 加 重 长 时 间 疼 痛 擦 伤 心 理 和 感 情 反 应 另 外 一 项 英 国 关 于 31,822 项 针 灸 治 疗 的 调 查 也 仅 发 现 43 项 (0.14%) 轻 微 负 性 事 件 其 他 可 避 免 的 轻 微 负 性 事 件 包 括 病 人 无 人 照 顾 针 留 在 患 者 身 体 蜂 窝 组 织 炎 和 其 他 医 疗 措 施 相 比, 针 灸 是 相 对 安 全 的 治 疗 措 施 然 而, 针 灸 是 一 项 侵 入 性 治 疗, 如 果 操 作 不 当 可 能 发 生 严 重 的 并 发 症, 比 如 气 胸 血 胸 内 脏 穿 刺 心 包 积 液 严 重 的 并 发 症 多 发 生 于 高 年 龄 虚 弱 的 患 者, 或 者 由 于 针 灸 人 员 技 术 不 熟 练 因 此, 针 灸 的 执 业 执 照 的 规 章 制 度 需 要 强 制 实 行 标 准 化 的 针 灸 培 训, 严 格 要 求 掌 握 解 剖 学 知 识 和 消 毒 技 术 针 灸 治 疗 的 前 景 和 发 展 方 向 越 来 越 多 的 临 床 医 生 开 始 将 针 灸 纳 入 他 们 的 治 疗 方 案 美 国 许 多 医 学 院 校 增 设 了 中 西 医 结 合 的 课 程 一 项 最 新 调 查 表 明, 绝 大 多 数 被 调 查 的 医 生 对 结 合 针 灸 治 疗 慢 性 疼 痛 态 度 积 极 且 反 馈 良 好 同 时 他 们 认 为, 针 灸 治 疗 不 包 括 在 医 疗 保 险 中 和 缺 乏 相 应 的 治 疗 设 施 是 阻 碍 针 灸 应 用 推 广 的 两 大 主 要 因 素 美 国 为 了 应 对 不 断 增 长 的 医 疗 支 出, 越 来 越 多 的 医 疗 保 险 公 司 和 组 织 在 关 注 疾 病 预 防 和 替 代 疗 法 由 于 越 来 越 多 的 病 人 需 求, 替 代 疗 法 的 第 三 方 报 销 计 划 也 慢 慢 开 始 出 现 相 应 的, 美 国 补 充 替 代 医 学 国 家 中 心 也 资 助 了 一 定 量 的 关 于 针 灸 治 疗 的 科 学 研 究 尽 管 针 灸 作 为 一 种 替 代 疗 法 前 景 很 好, 目 前 关 于 针 灸 治 疗 的 临 床 研 究 仍 面 临 很 多 挑 战 首 先, 尽 管 已 经 发 表 了 很 多 关 于 针 灸 的 研 究 成 果, 但 由 于 其 研 究 设 计 和 非 标 准 化 的 针 灸 治 疗 方 案, 其 学 术 价 值 仍 有 一 定 的 局 限 性 ; 其 次, 很 难 在 临 床 试 验 中 做 到 真 正 的 盲 法 即 使 运 用 非 病 症 相 关 针 灸 ( 即, 针 灸 某 穴 位, 其 目 的 是 作 为 对 照 措 施, 而 不 是 治 疗 疾 病 ) 或 者 假 针 灸, 可 能 引 起 的 反 应 和 真 正 的 针 灸 反 应 非 常 相 似, 导 致 临 床 试 验 的 结 果 很 难 解 释 从 这 方 面 考 虑, 很 多 关 于 针 灸 的 临 床 试 验 都 很 难 真 正 控 制 安 慰 剂 效 应 另 外, 针 灸 治 疗 的 临 床 治 疗 计 划 往 往 个 体 化 很 强, 很 难 从 一 种 情 况 推 广 到 另 外 一 种 情 况, 同 一 疗 程 不 同 治 疗 者 之 间 以 及 不 同 疗 程 之 间, 针 灸 治 疗 的 细 节, 包 括 针 灸 的 穴 位 针 灸 的 技 术 ( 如 电 动 还 是 手 动 ) 以 及 针 灸 时 间 的 长 短, 都 不 尽 相 同, 这 样 就 进 一 步 增 加 了 针 灸 治 疗 效 果 评 估 的 难 度 尽 管 如 果, 我 们 仍 应 致 力 于 临 床 试 验 标 准 化 的 针 灸 治 疗 方 案 的 制 定, 从 而 进 一 步 提 高 临 床 研 究 的 学 术 价 值 可 以 预 见, 包 括 针 灸 在 内 的 补 充 替 代 医 学 将 在 未 来 的 止 痛 治 疗 中 起 到 越 来 越 重 要 的 作 用 ( 表 1 针 灸 对 各 种 症 状 体 征 的 治 疗 作 用 见 第 二 页 )

9 北美医学与健康 医生日志 二零一一年二月 第十七期5 中医学 和 形而上学 三 波士顿的随想 黄明达 医师 编者按 黄明达医师为资深家庭全科医师 在波士顿地区行医多年 专研中西医结合 利用业余时间编著此书 最近由上海人民出版社出版 本刊经黄医师同意将分期转载 以飨读者 二 多发性硬化病与中医痹症 1 多发性硬化病 由于诊断技术的发展 人 们越来越认识到它的存在 人们都记得美国人格林 在美国伊朗人质危机之中 他由于有多发性硬化病 被提前释放 而多发性硬化病的名字就这样传开 变成是好多人都知道的疾病 总之多发性硬化病在 目前的临床之中并不罕见 不少医生都有这方面的 病人 但是多发性硬化病的治疗却是一个世界难题 到目前为止还没有一个有效方法治疗多发性硬化病 2 多发性硬化病的症状 就是多部位神经系 统的机能退化 如果用核磁共振检查大脑 就看到 多发性的疤痕组织存在 这样基本上就能够确定多 发性硬化病 但是怎么样治疗多发性硬化病呢 西 方医学认为它是跟免疫系统过度反应有关系 由于 免疫系统过度反应 攻击了大脑的脑细胞 引起了 脑细胞的过度死亡 造成了神经系统的功能退步和 消失 从而形成了各种各样的不同的症状 多发性 硬化病 症状有轻有重 症状轻的病人差不多就跟 正常人一样 偶然有一点不舒服 但是症状严重的 病人 却可能是完全残废 不能走动 不能吃饭 所以多发性硬化病的症状的确是有很大的区别 但 相当多的病人是越来越重 慢慢地有些病人就变成 残废 3 多发性硬化病在白种人之中比较多见 在 中国人之中并不常见 对多发性硬化病的治疗 西 方医学认为多发性硬化病是一种免疫过分反应 往 往采用免疫系统的治疗方法 例如用抗免疫作用的 药物 用激素疗法 用单克隆细胞蛋白的疗法 还 有高压氧舱清洗血浆抗体的办法等等治疗多发性硬 化病 但是 都没有得到好的临床效果 所以 目 前为止还没有探索出一个比较有效的治疗方案来治 疗多发性硬化病 多发性硬化病的治疗的确是一个 非常大的挑战 4 为什么会有这种情况? 原因是复杂的 我 觉得西方医学主要是从物理层次方面来探讨多发性 硬化病的发生和治疗 显然是不足的 人体系统的 存在有两方面 有物理学层次的存在 又有形而上 学层次的存在 光是从物理学去进行讨论 忽视了 形而上学的存在 就会有挺大的漏洞 会有挺大的 欠缺 疾病也是一样 疾病的发生也有两方面原因 有物理学层次的原因 还有形而上学层次的原因 西方医学讨论了物理学层次的原因 没有把握形而 上学层次的原因 所以在处理方面就有相当的不足 特别是有些疾病 物理学层次的原因并不是那么重 要,而形而上学的原因才是真正的主要原因 西方医 学从物理学层次来探讨多发性硬化病的治疗,这样的 入路 当然是得不到解决的办法 5 从上面的论述 我们就可以得到结论 多 发性硬化病的进一步有效治疗 应该是从形而上学 层次方面进行探讨 人体系统的形而上学的存在 就是一个非平衡性热力学系统 用非平衡性热力学 的观点来分析多发性硬化症 多发性硬化症主要是 由于自由能不足 负熵水平降低所引起 中医学 是人体系统形而上学存在的条理化综合 中医学是 关于人体系统非平衡性热力学的存在的学问 如果 说探讨多发性硬化症的形而上学层次的问题 我们 就自然而然想到中医学 从中国医学阴阳五行系统 来看 多发性硬化病 是一种痹症 这种痹症 可 以从几个不同层次来调查和分析 6 从第一个层次来说 多发性硬化病是由于 经络阻滞所引起的, 所以多发性硬化病治疗的第一 步就是疏通经络 但是多发性硬化病是一种顽固的 痹症 光是依靠疏通经络 是远远不够的 在这里 就需要我们要从更深的一个层次来作进一步的探讨 这就是所谓第二个层次 第二个层次是补气补血 也就是提高人体系统的自由能 进一步改善弹性组 织 结缔组织的功能 并提高其负熵水平 多发性

10 6 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 北 美 医 学 与 健 康 硬 化 病, 这 种 顽 固 的 痹 症, 有 时 候 即 使 我 们 从 第 二 个 层 次 实 行 强 有 力 的 治 疗, 但 是 效 果 还 是 不 显 著 这 时 候, 我 们 就 需 要 更 进 一 步 探 索, 这 个 探 索 的 重 点 就 是 补 肾 这 就 是 治 疗 多 发 性 硬 化 病 的 关 键 补 肾 是 一 个 复 杂 和 强 力 的 治 疗 入 路 补 肾, 能 极 大 地 提 高 身 体 自 由 能 的 水 平, 能 提 供 足 够 的 自 由 能, 改 善 弹 性 组 织 结 缔 组 织 的 功 能, 克 服 多 种 部 位 的 麻 痹 但 是, 在 补 肾 的 时 候, 往 往 要 结 合 滋 阴 去 除 湿 热, 结 合 补 气 补 血 活 血, 另 外 降 低 肝 火 宁 心 安 神, 还 有 通 经 活 络, 最 后 达 到 症 状 改 善 的 目 的 7. 就 是 用 上 述 的 治 疗 方 案, 治 疗 一 些 多 发 性 硬 化 病, 效 果 不 错, 症 状 大 多 能 得 到 改 善, 有 些 病 人 基 本 上 达 到 完 全 没 有 症 状 的 状 态 在 这 里, 病 人 的 配 合 十 分 重 要, 另 外 治 疗 医 生 的 中 医 学 的 功 力 也 是 非 常 重 要 光 是 依 靠 秘 方, 或 者 是 依 靠 名 家 专 门 治 疗 多 发 性 硬 化 病 的 专 方, 都 是 不 可 靠 的 最 为 基 础 的 是 根 据 中 医 学 的 阴 阳 五 行 学 说, 不 断 地 改 善 病 人 的 阴 阳 五 行 存 在 的 状 态, 在 重 点 补 肾 的 基 础 上, 提 高 全 身 系 统 的 自 由 能, 并 通 过 去 除 湿 热, 将 伤 害 信 息 降 低 下 来, 慢 慢 地 推 进, 并 且 调 理 不 断 出 现 的 副 作 用, 就 一 定 能 够 达 到 目 的 中 医 学 可 以 在 治 疗 多 发 性 硬 化 病 中, 发 挥 巨 大 作 用 三 三 叉 神 经 痛 与 痰 塞 血 瘀 1. 三 叉 神 经 痛 是 一 个 常 见 的 问 题, 在 临 床 中, 它 的 特 征 就 是 非 常 疼 痛, 在 三 叉 神 经 分 布 的 地 方 也 就 是 面 部, 觉 得 非 常 疼 痛, 病 人 流 眼 泪, 有 时 候 面 部 还 有 跳 动, 好 像 是 刀 子 割 肉 一 样 2. 在 病 因 学 方 面 病 因 不 明, 所 以, 在 治 疗 方 面 凭 经 验 来 治 疗, 也 就 是 说 用 止 痛 药, 用 神 经 系 统 的 药 物, 治 疗 癫 痫 的 药 物 用 这 些 药 物 来 治 疗, 是 一 种 对 症 治 疗, 没 有 办 法 根 治, 即 使 是 对 症 治 疗, 效 果 也 不 令 人 满 意, 还 是 异 常 疼 痛, 在 物 理 学 的 层 次 方 面 来 探 讨 和 治 疗, 看 起 来 作 用 并 不 是 太 大, 得 到 的 成 绩 不 多 3. 这 就 提 示 我 们, 我 们 应 从 形 而 上 学 的 层 次 方 面 来 分 析 这 个 问 题, 来 寻 找 新 的 治 疗 方 法 病 人 的 症 状 是 觉 得 脸 上 三 叉 神 经 分 布 的 地 方 非 常 疼 痛, 像 刀 子 割 肉 一 样 所 以, 如 果 把 面 部 当 作 一 个 耗 散 结 构, 那 么 在 这 个 耗 散 结 构 之 中, 伤 害 信 息 多 自 由 能 不 足, 就 会 产 生 这 方 面 的 症 状 如 果 我 们 控 制 这 种 症 状, 就 要 从 这 两 方 面 来 进 行, 一 方 面 怎 样 来 降 低 伤 害 信 息, 然 后 增 高 自 由 能 的 水 平, 这 就 是 我 们 需 要 解 决 的 问 题 4. 中 医 的 阴 阳 五 行 学 说, 就 是 耗 散 结 构 的 有 机 综 合 耗 散 结 构 是 非 线 性 系 统, 从 哲 学 来 看 这 是 一 种 非 理 性 的 系 统 这 种 非 理 性 的 系 统, 是 一 种 理 性 化 的 有 机 综 合, 就 是 中 医 的 阴 阳 五 行 学 说 中 医 的 阴 阳 五 行 学 说 怎 么 来 分 析 和 解 决 这 个 问 题 呢? 5. 病 人 觉 得 脸 上 非 常 疼 痛, 像 刀 子 割 肉, 这 表 明 伤 害 信 息 多 自 由 能 不 足 这 是 非 平 衡 性 热 力 学 的 话 语 如 果 采 用 中 医 阴 阳 五 行 学 说 的 话 语, 就 是 痰 塞 血 淤, 肝 火 上 升, 肾 湿 热 这 样 的 阴 阳 五 行 系 统, 面 部 的 伤 害 信 息 比 较 多 其 次, 由 于 淤 血, 也 会 增 高 伤 害 信 息, 还 有 部 分 的 能 量 代 谢 产 生 的 热 量, 也 使 局 部 的 伤 害 信 息 多 另 外 一 方 面, 又 怎 样 才 能 使 自 由 能 增 加 呢? 这 些 都 可 以 在 阴 阳 五 行 系 统 学 术 之 中 进 行 探 讨 中 医 学 治 疗 三 叉 神 经 痛 的 路 子 就 这 样 地 被 打 开 了 6. 围 绕 三 叉 神 经 痛 的 症 状, 用 非 平 衡 性 热 力 学 对 这 种 症 状 进 行 分 析, 用 中 国 阴 阳 五 行 学 说 对 这 种 分 析 进 行 综 合 根 据 这 种 综 合, 我 们 来 治 疗 三 叉 神 经 痛 具 体 说 来, 可 以 分 为 三 个 层 次 第 一 个 层 次 的 治 疗, 面 对 的 是 痰 塞 血 瘀, 清 去 血 瘀, 驱 除 痰 塞, 把 伤 害 信 息 降 低 下 去 当 然 这 一 步 还 可 以 结 合 提 高 肺 气, 驱 除 头 风 以 提 高 头 面 部 的 自 由 能 这 是 第 一 步 第 二 个 层 次, 处 理 的 是 肝 火 上 升 的 问 题 通 过 舒 肝, 降 低 肝 火, 在 深 一 个 层 次 进 一 步 减 少 伤 害 信 息 显 然, 如 果 要 进 一 步 提 高 疗 效, 我 们 还 得 走 第 三 步 第 三 步 主 要 是 针 对 肾, 正 是 由 于 有 肾 湿 热, 所 以 从 人 体 系 统 的 最 深 层 产 生 了 不 少 的 伤 害 信 息, 这 是 三 叉 神 经 疼 痛 的 根 本 原 因 所 以 三 叉 神 经 痛 治 疗 的 关 键, 就 是 在 于 治 疗 肾 的 湿 热 具 体 来 说, 就 是 要 大 力 滋 阴, 另 外 去 除 湿 热 在 这 个 治 疗 过 程 中, 错 综 复 杂 在 处 方 方 面 进 退 有 度, 才 能 够 平 稳 地 把 肾 的 湿 热 驱 除 出 去, 而 达 到 极 大 的 降 低 伤 害 信 息 的 目 的 在 这 个 过 程 中, 还 需 要 适 当 地 补 肾, 提 高 三 叉 神 经 地 区 的 自 由 能, 最 后 彻 底 克 服 三 叉 神 经 痛 7. 上 面 所 说 的 治 疗 方 法, 可 以 交 叉 使 用, 综 合 使 用, 以 求 达 到 最 大 的 治 疗 目 的 8. 我 用 上 面 讨 论 的 治 疗 方 法, 治 疗 某 些 三 叉 神 经 痛 的 病 人, 基 本 上 都 得 到 了 很 好 的 效 果

11 7 二零一一年二月 第十七期 北美医学与健康 医 学 人 物 内 分 泌 专 家 刘 昭 医 师 刘昭医师毕业于北京医科大学医学系 并获 得美国俄亥俄州辛辛那提大学生理与生物学 硕士 她在麻省波士顿大学医学中心完成了 内科住院医师训练和内分泌与营养专科医师 训练 刘医生有内分泌 糖尿病 与循环科 专科执照和营养科专科执照 她在 ADA AACE 和 ACP--ASIM 等国际会议上发表了 多篇学术论文 刘医生现任 BEVERYLY 医院 内分泌专科医师和 BEVERYLY 医院生活管理 学院体重管理科医疗主任 刘医生是美中医 学交流协会医疗主任 刘医生性格开朗 积极向 上 热爱公益事业 而且擅 写作 曾获北京广播作文竞 赛二等奖 她喜爱读书 郊游 音乐及旅行 我的故事 Dr. Zhao Liu 第一次来美国的旅程 现在想来 仍是记忆犹新 那是九十年代初 二十出头的我第 一次出国 也是第一次坐飞机 提着三个大箱子和一个沉重的背包 从北京到辛辛那提需要换两次飞 机 我不知道如何换机 在亚太兰大换机时 机场里没有一个亚洲人的面孔 我没有办法 拉住 一个美国女孩 用噎噎巴巴的英语问她方向 她给我指了方向 但见我仍然迷惑 便要拿起我的 背包 准备带我一程 但我的包实在太沉 她无法提起 她马上转向一名机场服务生 并给了 他钱 让他帮忙拿包 她把我送到换机处 我不知如何感激她 正在不知所措时 她说 Don t worry, you are welcome. And remember, you are welcome in our country 直到如今 在美国奋斗了十 几年 我经历了更多的艰辛和更大的苦难 很多陌生的人和朋友给了我莫大的帮助 但我永远也无 法忘记这位好心女孩的话 当我乘上飞机终于在我的目的低 辛辛那提上空飞翔的时候 看到下面一片 灯火 从来不哭的我 发现自己的眼睛湿润了 我心想 我终于到了 I ll be OK 我真希望我 当时问了她的名字 真希望我能对她表达我由衷的感激 每次我在迷茫的时候 我总会想起这位女孩的 话 You are welcome in our country

12 8 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 北 美 医 学 与 健 康 医 疗 体 系 关 于 功 能 医 学 彭 信 俄,PhD, 全 球 医 疗 保 健 联 盟, 总 董 事 长 孔 学 君,MD, 哈 佛 大 学 以 色 列 医 院 内 科 主 治 医 师 功 能 医 学 (Functional Medicine) 是 一 门 以 预 防 医 学 为 基 础 的 保 健 医 学, 它 是 利 用 分 子 医 学 细 胞 功 能 和 营 养 学 的 检 测 手 段, 对 人 体 几 乎 所 有 的 生 化 指 标 进 行 高 灵 敏 度 分 析 并 进 行 个 性 化 干 预 的 新 兴 健 康 管 理 科 学 功 能 医 学 不 仅 诊 断 疾 病, 更 主 要 的 是 找 到 亚 健 康 亚 臨 床 慢 性 病 之 导 因, 通 过 营 养 医 学 饮 食 改 善 生 活 形 态 调 整 压 力 管 理 和 运 动 等 要 素 来 制 定 个 人 化 的 干 预 方 案 以 逐 步 平 衡 生 理 各 系 统 之 功 能, 从 而 达 到 提 升 身 心 健 康 的 目 的 功 能 医 学 对 于 健 康 的 定 义 是, 健 康 乃 是 积 极 的 活 力, 而 不 仅 是 没 有 疾 病 而 已 目 前 流 行 的 身 体 检 查 如 常 规 化 验, 扫 描 X 光 超 声 波 CT 等, 是 侦 探 器 官 的 损 伤 程 度 及 解 剖 生 理 上 的 改 变, 而 功 能 医 学 检 测 则 是 进 一 步 检 测 器 官 功 能 方 面 的 改 变, 通 过 分 子 生 物 检 测, 遗 传 检 测, 评 估 人 体 器 官 功 能, 生 化 体 质 代 谢 平 衡 生 态 环 境, 以 及 系 统 功 能 的 各 种 指 标, 了 解 人 体 在 出 现 临 床 症 状 前 器 官 功 能 的 改 变 程 度 功 能 医 学 不 仅 可 以 预 则 及 预 防 十 年 之 后 可 能 发 生 的 疾 病, 而 且 有 助 于 探 求 一 些 慢 性 疑 难 病 症 的 病 因 从 而 对 因 治 疗 功 能 医 学 检 验 是 主 流 医 学 检 验 最 有 意 义 的 补 充, 是 预 防 医 学 的 最 有 效 工 具 两 者 在 医 学 上 不 但 不 互 相 排 斥, 反 而 有 相 辅 相 成 功 用, 未 来 医 学 发 展 方 向 将 是 功 能 医 学 和 现 代 主 流 医 学 的 结 合 功 能 医 学 作 为 一 个 理 论 体 系 被 提 出 来 是 在 20 世 纪 70 年 代, 它 是 融 合 由 获 两 届 诺 贝 尔 奖 的 鲍 林 博 士 (Linus Pauling) 提 出 的 矫 正 分 子 医 学 与 现 代 基 因 组 学, 营 养 基 因 组 学 为 基 础 的 临 床 医 学 其 发 展 过 程 可 简 释 为 : 从 70 年 代 初 开 始, 西 方 医 学 界 清 楚 地 认 识 到, 随 着 社 会 富 裕 公 共 卫 生 改 善 以 及 疫 苗 和 抗 感 染 药 物 不 断 涌 现, 主 流 医 学 的 发 展 在 传 染 病 急 诊 疾 病 诊 断 等 范 畴 确 实 有 了 长 足 性 的 进 步, 使 得 人 类 的 平 均 寿 命 因 此 获 得 大 幅 的 延 长 然 而 对 于 慢 性 疾 病 : 冠 心 病 高 血 压, 糖 尿 病, 癌 症, 中 风 及 退 化 性 疾 病 ( 即 退 化 或 称 衰 化 ) 的 治 疗 与 预 防 却 没 能 有 明 显 的 进 步 对 于 多 系 统 受 累 而 原 因 不 明 的 疾 患 主 流 医 学 常 常 束 手 无 策 而 归 为 疑 难 病 症 : 慢 性 疲 劳 综 合 症, 自 闭 症, 纤 维 肌 痛 症, 慢 性 头 痛 等 究 其 原 由 有 以 下 几 点 : 主 流 医 学 由 于 惯 性 或 过 分 强 调 实 证 医 学 概 念, 临 床 常 规 检 查 常 常 滞 后 于 当 今 医 学 的 前 沿 水 平 沿 用 多 年 的 作 为 肝 功 能 指 标 的 转 氨 酶 检 查, 在 肝 功 能 损 伤 四 分 之 三 时 仍 能 保 持 正 常, 很 多 肝 活 检 证 实 的 脂 肪 肝 其 肝 功 能 指 标 都 正 常, 可 见 灵 敏 度 很 差 而 作 为 重 要 的 肝 功 能 之 一 的 解 毒 功 能 却 没 有 常 规 检 查, 更 谈 不 上 早 期 探 查 有 人 称 主 流 医 学 是 等 待 医 学 等 待 身 体 器 官 发 生 明 显 的 病 变 及 损 害, 才 能 发 现, 才 符 合 疾 病 的 诊 断 标 准 方 予 以 治 疗 主 流 医 学 分 科 不 断 细 化, 专 科 医 生 专 家 化, 反 而 忽 视 了 传 统 的 整 体 观 念 及 个 体 化 特 点 一 些 多 种 主 诉 的 慢 性 病 病 人 常 被 各 科 转 送 仍 然 诊 断 不 清 而 冠 以 神 经 官 能 症 或 抑 郁 症 患 者 有 人 称 主 流 医 学 是 对 抗 医 学 视 疾 病 如 寇 雠, 只 知 一 昧 打 击 病 兆, 而 不 知 事 实 上 造 成 两 败 俱 伤 主 流 医 学 所 主 张 的 对 抗 疗 法, 的 确 成 功 挽 救 了 无 数 人 类 的 生 命, 并 且, 传 染 性 疾 病 也 从 世 界 各 国 的 十 大 死 因 名 单 中 被 去 除 然 而, 药 物 虽 能 够 杀 死 细 菌, 确 无 法 支 持 人 体 细 胞 进 行 代 谢 和 提 供 细 胞 修 复 所 需 的 物 质 1974 年,Alan Dever 提 出 了 慢 性 病 流 行 病 学 的 模 式, 发 现 影 响 民 众 健 康 的 四 项 因 素 及 其 比 例 : 分 子 细 胞 活 力 型 态 失 衡 及 退 化 ( 占 48%) 生 物 遗 传 因 素 ( 占 26%) 环 境 ( 占 15%), 健 康 管 理 体 系 ( 占 11%) 1975 年, 美 国 参 议 院 特 为 成 立 慢 性 病 预 防 与 营 养 问 题 特 别 委 员 会, 集 全 美 国 人 类 生 物 科 学 各 领 域 的 精 英 共 同 讨 论 探 讨 慢 性 病 的 起 因 与 预 防, 营 养 与 人 类 所 必 要 的 物 质, 其 研 讨 范 围 涵 盖 全 世 界 的 营 养 问 题 而 在 美 国 参 议 院 的 调 查 报 告 中 特 别 提 到 细 胞 分 子 矫 正 医 学 (Ortho Molecular Medicine), 引 起 全 球 医 学 界 的 重 视 分 子 矫 正 医 学 理 论 则 是 由 美 国 著 名 量 子 化 学 家 Linus Pauling( 中 文 音 译 : 莱 纳 斯 鲍 林,1954 年 获 得 诺 贝 尔 化 学 奖,1963 年 获 得 诺 贝 尔 和 平 奖 ) 提 出 他 在 1968 年 首 次 以 细 胞 分 子 矫 正 医 学 (Ortho Molecule) 为 主 题 发 表 了 慢 性 病 治 疗 的 新 方 向 他 认 为 : 现 代 慢 性 病 其 实 就 是 细 胞 代 谢 异 常 的 疾 病, 是 起 因 于 分 子 细 胞 活 力 以 及 分 子 细 胞 营 养 的 代 谢 失 衡 慢 性 病 的 发 生 就 是 个 体 器 官 功 能 不 彰 而 产 生 失 衡, 以 及 器 官 储 备 能 量 的 能 力 下 降 而 衰 老 他 认 为 疾 病 可 经 由 给 予 身 体 正 确 分 子 的 营 养 素, 达 到 矫 正 失 衡 及 去 除 症 状 源 于 以 上 对 现 代 主 流 医 学 的 追 索 与 反 省, 分 子 矫 正 医 学 的 建 立, 以 及 对 慢 性 病 的 起 因 与 治 疗 的 新 方 向, 一 群 医 界 精 英 于 1984 年 共 同 成 立 美 国 的 Genova 功 能 医 学 研 究 中 心, 专 事 基 础 医 学 与 营 养 学 相 关 之 研 究 发 展 出 综 合 基 因 体 医 学 功 能 医 学 病 理 医 学 营 养 医 学 生 活 医 学 五 大 领 域 的 五 体 合 一 的 完 整 健 康 管 理 体 系

13 北 美 医 学 与 健 康 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 9 功 能 医 学 是 一 种 新 型 的 医 学 模 式, 将 最 新 的 基 础 医 学 前 沿 应 用 于 临 床, 强 调 个 体 化 及 整 体 概 念, 在 科 学 前 提 下 整 合 西 医 中 医 各 种 手 段 为 一 体, 着 重 预 防 医 学 及 慢 性 病 病 因 诊 治 打 破 传 统 的 疾 病 分 类, 发 现 功 能 失 调, 促 进 自 我 调 节, 从 而 防 病 治 病 除 了 正 常 人 群 的 疾 病 风 险 预 测, 早 期 发 现 潜 在 疾 患 那 么, 哪 些 病 人 最 受 益 于 功 能 医 学 呢? 他 们 的 疾 病 不 属 于 一 个 简 单 的 分 类, 而 是 复 杂 的 炎 症 性, 神 经 性, 消 化 性, 能 量 性 的 过 程, 比 如 慢 性 疲 劳, 自 身 免 疫, 全 身 肌 痛, 消 化 疾 患, 诊 断 为 自 闭 症, 多 动 症 及 各 种 精 神 病 者 等 常 见 的 功 能 失 调 包 括 : 氧 化 压 力, 营 养 失 调, 消 化 道 失 调, 解 毒 功 能 障 碍, 免 疫 与 炎 症, 内 分 泌 失 调 功 能 医 学 视 饮 食, 营 养, 环 境 毒 素 为 人 类 疾 患 的 起 源 有 些 顽 固 的 慢 性 头 痛 常 常 是 某 种 食 物 过 敏 造 成, 有 些 久 治 不 愈 的 精 神 病 竟 是 缺 乏 某 种 维 生 素 造 成, 有 的 自 闭 症 是 慢 性 汞 中 毒 或 者 亚 临 床 真 菌 感 染 的 结 果 等 等, 现 代 的 临 床 常 规 检 查 通 常 不 能 发 现 这 些 病 因 功 能 医 学 在 美 国 颇 受 重 视, 据 不 完 全 统 计, 目 前 在 美 国 注 册 的 功 能 医 学 医 生 有 多 名, 他 们 分 别 服 务 于 美 国 50 个 州 的 4000 多 家 健 康 及 医 疗 机 构, 引 导 美 国 大 众 体 验 健 康 的 生 活 方 式, 促 进 其 身 心 全 面 健 康 美 国 的 Genova 功 能 医 学 研 究 中 心 被 白 宫 指 定 为 专 门 服 务 机 构, 为 美 国 政 要 高 级 人 员 服 务 法 律 顾 问 谁 之 错? 孔 学 君, 哈 佛 大 学 以 色 列 医 院 内 科 主 治 医 师 51 岁 职 业 男 性, 已 婚, 心 理 学 家, 由 于 腹 疼 就 诊 内 科 门 诊 腹 疼 位 于 左 下 腹, 向 后 背 及 大 腿 根 部 放 散 他 一 向 健 康, 有 肾 结 石 病 史 及 痔 疮 出 血 历 史 据 病 例 记 载, 以 前 肛 门 出 血 时 医 生 曾 建 议 其 做 结 肠 镜, 但 他 拒 绝, 给 于 大 便 潜 血 卡 片 也 没 有 送 回 病 人 没 有 结 肠 癌 家 族 史 查 体 时 医 生 发 现 其 左 下 腹 压 痛, 大 便 潜 血 强 阳 性 血 色 素 基 本 正 常 为 41, 血 沉 略 快 为 36 肝 功 能 及 淀 粉 酶 正 常, 尿 常 规 仅 见 少 许 红 细 胞 医 生 诊 断 他 患 有 结 肠 憩 室 炎 给 于 抗 生 素 治 疗 后 腹 疼 缓 解 两 周 后 复 查 体 检 正 常, 医 生 没 有 再 做 直 肠 指 诊, 建 议 其 作 结 肠 镜, 病 人 前 往 结 肠 镜 发 现 清 肠 不 足, 粘 膜 看 不 清 楚, 仅 见 外 痔 病 人 不 记 得 医 生 建 议 复 查, 他 也 没 有 复 诊 与 医 生 讨 论 结 果, 医 生 也 没 有 主 动 打 电 话 给 他 两 年 后 病 人 由 于 腹 胀 就 诊, 伴 食 后 烧 心, 一 日 仅 食 一 餐, 体 重 下 降 20 余 磅 体 检 时 医 生 发 现 肝 大 而 硬, 边 缘 不 整 血 色 素 下 降 至 28, 胆 红 素 升 高, 转 氨 酶 正 常 腹 部 CT 显 示 肝 左 叶 结 节 性 变 化, 左 侧 结 肠 壁 增 厚 并 见 肿 瘤, 还 见 左 下 肺 结 节 结 肠 镜 显 示 3 公 分 菜 花 样 肿 物, 病 理 结 果 为 分 化 良 好 的 腺 癌 化 疗 三 个 疗 程 后 合 并 了 胃 出 口 阻 塞 行 手 术 治 疗 术 后 合 并 肾 功 能 衰 竭 及 神 志 不 清, 不 久 辞 世 家 属 控 告 家 庭 医 生 及 消 化 科 医 生 延 误 诊 断, 以 致 不 治 现 早 期 治 疗, 结 局 会 是 完 全 不 同 那 么 是 谁 的 错 而 延 误 了 诊 断 从 而 丧 失 了 最 佳 治 疗 时 机, 最 终 酿 成 悲 剧 呢? 我 们 从 这 一 病 例 得 到 了 什 么 样 的 教 训 呢? 就 家 庭 医 生 而 言, 对 于 转 诊 作 结 肠 要 严 格 掌 握 临 床 适 应 症, 没 有 家 族 史 者 50 岁 以 上 需 要 结 肠 癌 普 查 对 于 肛 门 出 血 就 诊 者, 虽 然 有 痔 疮 历 史, 仍 应 考 虑 结 肠 镜 除 外 息 肉 或 肿 瘤, 虽 然 多 数 是 由 痔 疮 引 起 医 生 建 议 了 结 肠 镜 是 对 的, 在 病 人 拒 绝 的 情 况 下 应 花 时 间 向 病 人 解 释 利 与 弊, 试 图 说 服 病 人 在 病 人 做 完 结 肠 镜 后 应 及 时 与 病 人 及 消 化 科 医 生 沟 通, 对 于 清 肠 不 足 者 更 应 敦 促 其 在 一 年 内 复 诊 并 记 录 在 案 就 消 化 科 医 生 而 言, 做 结 肠 镜 前 应 请 助 手 向 病 人 解 释 清 肠 的 重 要 性 及 具 体 步 骤 并 加 以 监 督, 避 免 清 肠 不 足 浪 费 人 力 物 力 并 大 大 增 加 误 诊 漏 诊 机 会 据 消 化 科 医 生 统 计, 清 肠 不 足 的 情 况 占 10 15% 对 于 清 肠 不 足 的 病 人 应 该 严 格 随 访, 确 保 其 一 年 内 复 查 ; 对 于 有 症 状 而 作 结 肠 镜 的 病 人 应 更 快 的 复 查 以 免 漏 诊 就 病 人 而 言, 严 格 遵 守 医 嘱 至 观 重 要 身 体 是 自 己 的, 关 爱 自 己 的 身 体 是 义 不 容 辞 的 责 任 万 一 有 什 么 差 错, 病 人 本 人 是 最 大 的 受 害 者 在 以 往 的 肛 门 出 血 时, 病 人 就 应 该 遵 嘱 作 结 肠 镜 ; 清 肠 时 应 严 格 按 指 示 进 行, 有 问 题 应 及 时 向 医 生 请 教 ; 结 肠 镜 后 应 主 动 向 医 生 询 问 结 果, 按 常 规 复 诊 讨 论 结 果 听 取 医 生 的 进 一 步 建 议, 并 严 格 遵 守 指 示 ; 例 行 每 年 体 检, 不 要 等 两 年 后 有 症 状 了 方 就 诊, 就 为 时 已 晚 了 任 何 悲 剧 纵 有 偶 然 的 因 素, 但 任 何 悲 剧 的 发 生 都 不 是 偶 然 的 当 我 们 回 顾 这 一 病 例 时, 我 们 不 禁 痛 惜 之 余 感 叹 万 分, 如 果 医 方 或 患 方 在 某 一 环 节 注 意 一 下, 情 况 就 不 是 这 样 生 活 中 我 们 也 常 常 感 叹, 如 果 我 再 年 轻 一 次, 我 会 如 何 如 何 但 是, 时 间 不 再, 生 命 无 复, 没 有 如 果 生 命 是 很 脆 弱 的, 生 与 死 仅 是 一 步 之 遥, 我 们 每 个 人 都 要 珍 惜 生 命, 关 爱 生 命 医 生 的 职 业 神 圣 之 处 在 于 生 死 攸 关, 任 何 时 候 万 不 可 掉 以 轻 心 这 位 心 理 学 家 英 年 早 逝, 实 为 令 人 痛 惜 如 果 两 年 前 的 结 肠 镜 没 有 清 肠 不 足 的 情 况, 或 病 人 在 短 期 内 复 诊, 很 可 能 会 早 期 发

14 10 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 北 美 医 学 与 健 康 医 学 论 坛 运 动 饮 料 中 碳 水 化 物 成 分 对 心 脏 代 谢 症 候 群 的 健 康 影 响 宋 一 青 博 士, 哈 佛 医 学 院 预 防 医 学 部 助 理 教 授 运 动 饮 料 主 要 是 有 助 于 在 运 动 中 保 持 体 液 和 电 解 质 的 平 衡, 它 能 够 帮 助 人 体 在 运 动 大 量 消 耗 水 分 和 能 量 的 情 况 下, 迅 速 平 衡 体 液 和 补 充 能 量 供 给 有 数 据 显 示 运 动 饮 料 在 运 动 员 不 运 动 时 以 及 普 通 民 众 特 别 是 青 少 年 也 经 常 当 成 一 般 饮 料 被 饮 用 目 前 关 于 运 动 饮 料 中 高 糖 高 电 解 质 的 成 分 对 人 体 代 谢 的 长 期 影 响 却 经 常 受 到 忽 视 特 别 是 运 动 饮 料 中 的 碳 水 化 合 物 的 质 量 和 数 量 在 多 大 程 度 上 能 影 响 成 人 心 血 管 代 谢 的 研 究 缺 乏 运 动 饮 料 主 要 功 能 虽 然 是 保 持 运 动 中 体 液 和 电 解 质 的 平 衡, 但 研 究 发 现, 对 于 训 练 强 度 大 和 达 到 运 动 极 限 的 运 动 员, 这 种 运 动 饮 料 还 能 够 帮 助 运 动 员 将 最 佳 运 动 状 态 时 间 延 长 10% 研 究 证 明 在 34ºC,65% 相 对 湿 度 条 件 下 以 55% 最 大 摄 氧 量 的 强 度 进 行 3 小 时 骑 自 行 车 运 动, 饮 用 运 动 饮 料 组 尿 量 排 泄 明 显 降 低 水 合 作 用 和 碳 水 化 合 物 有 助 于 运 动 能 力 的 发 挥 和 体 能 恢 复, 运 动 饮 料 可 以 提 供 肌 肉 和 神 经 系 统 所 需 的 能 量 因 此 运 动 饮 料 中 碳 水 化 合 物 是 不 可 或 缺 的, 碳 水 化 合 物 是 肌 肉 运 动 最 重 要 的 能 量 来 源, 它 在 中 等 至 高 强 度 运 动 ( 如 跑 步 ) 中 发 挥 作 用, 帮 助 身 体 提 高 耐 力 同 时, 碳 水 化 合 物 也 是 大 脑 运 转 的 能 量 来 源 之 一 人 体 中 碳 水 化 合 物 的 储 备 量 是 有 限 的, 所 以 运 动 员 需 要 从 饮 食 中 补 充 足 够 的 碳 水 化 合 物 来 满 足 身 体 的 需 要 有 研 究 发 现, 运 动 员 在 运 动 中 补 充 碳 水 化 合 物 能 够 帮 助 提 高 运 动 成 绩 一 般 每 隔 15 分 钟 饮 用 250mL 效 果 最 佳 碳 水 化 合 物 还 可 以 减 少 糖 原 储 存, 协 助 脂 肪 代 谢, 节 约 蛋 白 质 碳 水 化 物 需 要 量 据 美 国 科 学 会 每 日 推 荐 摄 入 量 (RDA) 为 成 人 及 儿 童 : 每 天 130 克 ; 运 动 员 : 每 公 斤 体 重 6-10 克 美 国 饮 食 营 养 协 会, 加 拿 大 营 养 师 协 会 及 美 国 运 动 医 学 院 推 荐 运 动 员 : 每 公 斤 体 重 8-10 克 然 而 摄 入 碳 水 化 合 物 的 质 和 量 对 成 人 心 血 管 代 谢 异 常 的 影 响 很 大 大 量 研 究 证 据 表 明, 血 糖 生 成 指 数 或 又 称 血 糖 指 数 (Glycemic index,gi) 是 评 价 含 碳 水 化 合 物 的 食 物 在 食 用 后 引 起 血 糖 升 高 程 度 的 一 个 重 要 而 有 效 的 指 标 碳 水 化 合 物 在 胃 肠 的 消 化 过 程 中 迅 速 分 解, 迅 速 释 放 葡 萄 糖 进 入 血 液 血 糖 指 数 是 对 摄 入 一 定 量 的 某 种 特 定 碳 水 化 合 物 食 品 升 高 血 糖 水 平 与 摄 入 标 准 化 糖 类 食 品 ( 比 如 纯 葡 萄 糖 或 白 面 包 ) 的 血 糖 反 应 进 行 比 较 并 排 序 这 一 概 念 是 由 David Jenkins 博 士 及 其 同 事 在 年 在 加 拿 大 多 伦 多 大 学 首 先 提 出 的 现 在 公 认, 血 糖 指 数 比 通 常 的 单 糖 / 多 糖 的 碳 水 化 物 分 类 方 法 更 精 确 食 物 生 糖 指 数 各 不 相 同, 取 决 于 其 摄 入 后 立 即 引 起 的 血 糖 水 平 的 增 加 一 般 认 为 GI 值 小 于 55 为 低 GI 食 物,GI 值 大 于 75 为 高 GI 食 物 另 外 一 个 新 概 念 是 血 糖 负 荷 (Glycemic load,gl) 血 糖 负 荷 是 指 食 物 中 碳 水 化 合 物 数 量 与 其 各 自 的 GI 值 的 乘 积, 再 除 以 100 通 过 对 摄 入 食 物 中 的 碳 水 化 合 物 的 数 量 与 质 量 相 结 合 达 到 评 估 膳 食 总 的 血 糖 效 应 每 单 位 的 血 糖 负 荷 相 当 于 白 面 包 中 每 克 碳 水 化 物 引 起 的 血 糖 增 加 食 物 的 GL 值 越 高, 食 用 相 同 重 量 的 食 物 对 餐 后 血 糖 升 高 程 度 越 大 然 而 运 动 饮 料 中 糖 含 量 和 成 分 可 能 引 起 的 不 良 健 康 效 果 尚 未 引 起 了 足 够 的 关 注 和 科 学 讨 论 特 别 是 血 糖 生 成 指 数 的 概 念 仍 有 待 于 广 泛 应 用 到 运 动 饮 料 中 对 碳 水 化 合 物 质 量 和 健 康 评 估 大 量 来 自 实 验 室 代 谢 性 研 究 前 瞻 性 队 列 研 究 及 临 床 干 预 试 验 的 证 据 令 人 信 服 地 表 明 : 膳 食 血 糖 生 成 指 数 或 血 糖 负 荷 较 高 的 含 糖 饮 料 显 著 影 响 一 系 列 的 亚 临 床 心 脏 代 谢 症 候 群 ( 又 可 定 义 为 代 谢 综 合 症 ) 相 关 因 素, 包 括 向 心 性 肥 胖, 高 血 压, 高 甘 油 三 酯, 低 高 密 度 脂 蛋 白, 胰 岛 素 抵 抗 代 谢 综 合 症 可 能 反 映 了 人 体 胰 岛 素 和 糖 代 谢 平 衡 的 一 个 内 在 的 共 同 病 生 理 机 制 是 造 成 高 血 压, 糖 尿 病, 心 脑 血 管 疾 病, 慢 性 肾 病, 以 及 结 直 肠 癌 和 前 列 腺 癌 的 主 要 危 险 因 素 目 前 已 经 在 世 界 范 围 内 达 到 流 行 的 程 度 平 均 现 患 率 在 美 国 是 24%, 在 欧 洲 达 到 12-25%, 在 亚 洲 是 5-16% 近 十 年 内 特 别 是 发 展 中 国 家 还 处 于 上 升 趋 势 代 谢 综 合 症 主 要 是 因 为 不 良 生 活 方 式 和 营 养 导 致 低 生 糖 指 数 的 饮 食 在 糖 尿 病 人 及 健 康 人 群 中 均 可 降 低 低 密 度 脂 蛋 白 C 肽 糖 化 血 红 蛋 白 和 空 腹 甘 油 三 脂 水 平 低 生 糖 指 数 膳 食 可 提 高 心 脏 病 病 人 的 胰 岛 素 敏 感 性, 生 糖 指 数 与 血 浆 高 密 度 脂 蛋 白 水 平 显 著 负 相 关 在 研 究 碳 水 化 物 摄 入 对 人 体 血 糖 及 胰 岛 素 应 答 的 生 理 作 用 时, 如 何 优 化 运 动 饮 料 中 碳 水 化 合 物 是 个 首 要 问 题 原 则 是 降 低 血 糖 指 数, 应 用 血 糖 生 成 指 数 对 碳 水 化 合 物 进 行 分 类, 可 以 使 用 低 生 糖 指 数 食 物 的 碳 水 化 合 物, 以 延 缓 胃 排 空 吸 收, 延 缓 血 糖 和 胰 岛 素 反 应, 提 高 运 动 持 续 力, 促 进 电 解 质 吸 收, 保 持 或 强 化 运 动 能 量 供 给, 保 持 一 定 口 感 / 可 口 性 目 前 许 多 运 动 饮 料 采 用 混 合 糖 比 如 葡 萄 糖 和 乳 糖 混 合 糖 在 肌 肉 的 吸 收 比 单 纯 葡 萄 糖 快 口 感 不 差, 但 是 是 否 对 内 源 性 碳 水 化 物 储 存 和 血 糖 影 响 小 尚 存 争 议 其 次 是 使 用 低 或 不 含 能 量 天 然 甜 味 剂 来 适 当 降 低 血 糖 指 数, 甚 至 可 以 模 拟 蔗 糖 的 味 道 最 大 问 题 是 还 没 有 发 现 最 理 想 的 安 全 可 靠 的 天 然 甜 味 剂 即 是 否 完 全 达 到 物 理 稳 定 好, 不 引 起 血 糖 胰 岛 素 反 应, 不 增 加 食 欲 和 食 量, 无 肝 肾 毒 性, 无 致 畸, 不 致 癌 此 外 运 动 饮 料 的 碳 水 化 合 物 成 分 和 含 量 的 优 化 措 施 也 包 括 适 当 添 加 蛋 白, 脂 类, 矿 物 质 及 必 需 维 生 素 或 其 他 营 养 物 来 限 制 碳 水 化 合 物 能 量 供 应 比 值 以 及 优 化 营 养 素 组 分 和 平 衡 总 结 而 言, 今 后 在 制 定 运 动 饮 料 的 碳 水 化 合 物 成 分 和 含 量, 应 更 多 地 基 于 对 血 糖 生 成 指 数 的 控 制 考 虑 出 发

15 北 美 医 学 与 健 康 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 11 运 动 饮 料 中 碳 水 化 合 物 最 佳 的 质 量 和 数 量 的 组 合, 不 仅 可 以 维 持 和 提 高 运 动 锻 炼 效 果, 帮 助 运 动 后 体 能 恢 复, 而 且 能 够 将 最 常 见 的 肥 胖 及 肥 胖 相 关 的 心 脏 代 谢 异 常 的 风 险 最 小 化 碳 水 化 物 和 胰 岛 素 抵 抗 心 血 管 代 谢 症 候 群 如 何 影 响 人 类 健 康? 最 重 要 的 是, 运 动 饮 料 碳 水 化 物 不 应 做 为 普 通 人 群 的 一 般 饮 料 运 动 饮 料 对 忙 碌 的 运 动 员 或 者 经 常 进 行 体 育 健 身 锻 炼 的 人 士 作 为 一 个 膳 食 营 养 素 补 充 剂 的 便 利 载 体, 混 合 各 种 碳 水 化 物 有 助 于 迅 速 改 善 机 体 血 糖 效 应 平 衡 膳 食 碳 水 化 合 物 也 有 助 于 发 挥 运 动 员 的 潜 力, 目 前 血 糖 指 数 和 血 糖 负 荷 可 以 作 为 运 动 饮 料 以 及 膳 食 中 碳 水 化 物 含 量 质 量 评 价 的 最 佳 指 标 对 长 期 经 常 使 用 运 动 饮 料 的 人 士, 是 否 其 高 糖 浓 度 能 够 对 心 血 管 系 统 产 生 影 响 尚 未 有 严 格 数 据 为 了 提 供 丰 富 的 科 学 基 础, 目 前 还 需 要 进 行 更 多 的 设 计 严 格 的 科 学 研 究, 从 公 共 卫 生 角 度, 强 调 各 种 运 动 饮 料 适 用 人 群 和 条 件 和 强 化 平 衡 膳 食 营 养 教 育 十 分 重 要, 将 大 力 提 高 一 般 大 众 健 康 营 养 意 识 整 理 编 辑 来 自 : 宋 一 青 博 士 在 第 一 届 国 际 运 动 饮 料 营 养 研 讨 会 上 的 部 分 发 言 稿 ( 中 国 广 东 佛 山,2010 年 9 月 28 日 ) 健 康 指 南 网 球 肘 原 文 :Johnson Q Lin, PhD and Lucy Chen, MD ( 哈 佛 大 学 麻 省 总 院 麻 醉 科 疼 痛 专 科 主 治 医 师 ) 编 辑 : 张 震 宇 博 士 网 球 肘 ( 亦 称 Hooter s 肘 或 射 箭 手 肘 ) 是 指 肘 的 外 侧 部 分, 酸 疼 无 力 它 常 是 和 打 网 球 或 其 他 用 拍 子 的 运 动 联 系 在 一 起 然 而 这 也 几 乎 可 以 在 任 何 人 的 身 上 发 生 这 种 情 况, 通 常 也 被 认 为 是 外 上 髁 炎 ( 肘 骨 外 侧 发 炎 ) 但 实 际 上 这 里 是 误 用 了 这 个 词 因 为 从 组 织 学 上 说, 并 没 有 炎 症 发 生 网 球 肘 的 另 一 种 描 述 就 是 外 侧 上 髁 炎 或 者 干 脆 就 叫 外 侧 肘 痛 Runge 常 被 认 为 是 在 1873 年 第 一 个 描 述 这 种 肘 痛 的 人 网 球 肘 这 个 词 则 是 Major 在 他 的 草 地 网 球 肘 文 章 中 第 一 次 用 到 网 球 肘 这 个 词 症 状 肘 的 外 侧 疼 痛 ( 肱 骨 外 上 髁 炎 lateral epicondyle) 肘 外 侧 压 痛 ( 肘 外 部 骨 头 突 出 部 位 ) 手 腕 握 紧 或 动 作 时 就 痛, 特 别 是 手 腕 紧 张 或 提 重 时 痛 伸 展 手 腕 肌 肉 的 各 种 活 动 时 ( 倒 一 个 水 罐 或 一 加 仑 牛 奶, 掌 心 向 下, 举 重 物 等 ) 会 特 别 疼 晨 起 觉 得 僵 硬 病 因 学 上 髁 炎 最 危 险 的 因 素 是 老 年 化 高 发 期 是 在 30 岁 至 60 岁 之 间 网 球 肘 发 病 率 在 男 女 性 之 间 或 左 右 手 之 间 并 没 有 什 么 不 同 上 髁 炎 的 病 理 生 理 机 制 是 一 种 退 化 性 病 变 在 外 科 病 理 切 片 时 会 辨 认 出 在 桡 侧 伸 腕 短 肌 有 非 炎 症 的 慢 性 退 行 性 病 变 (ECRBM Extensor carpi radialis brevis muscle) 这 种 变 化 是 否 是 因 为 之 前 曾 经 注 射 过 皮 质 类 固 醇 所 致 尚 不 清 楚 在 网 球 运 动 员 中, 人 们 相 信 这 是 因 为 不 断 重 复 地 击 球 千 万 次, 而 导 致 前 手 臂 与 肘 部 连 接 的 肌 腱 的 细 微 撕 裂 所 致 伸 小 指 肌 有 一 个 小 小 的 初 始 点, 位 于 肘 的 内 侧, 他 会 受 到 前 述 条 件 的 影 响 第 五 指 的 伸 展 和 手 腕 的 伸 展 将 造 成 手 腕 的 紧 握 或 扭 紧 ( 这 通 常 是 和 用 网 球 拍 的 旋 转 击 球 相 关 联 的 ) 最 常 见 的 是 由 于 过 度 伸 张 导 致 肌 腱 断 裂 而 使 肌 肉 酸 痛 不 恰 当 旋 转 手 腕 的 动 作 会 造 成 手 腕 的 摇 摆 转 动, 从 而 产 生 一 种 腕 关 节 的 动 量, 而 不 是 肘 关 节 或 肩 关 节 旋 转 的 动 量 这 个 动 量 会 导 致 肌 腱 的 伤 痛 和 发 炎

16 12 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 北 美 医 学 与 健 康 下 述 这 个 特 别 理 论 是 根 据 一 个 病 理 学 上 被 过 度 使 用 的 理 论 而 来 的 : 桡 侧 伸 腕 短 肌, 在 重 复 握 紧 动 作 时, 通 过 肌 腱 一 个 较 小 的 起 始 点, 却 传 递 巨 大 的 力 量 因 此 在 前 臂 运 动 时 剪 切 力 的 影 响 下 会 变 得 脆 弱 而 易 损 伤 常 常 有 一 种 说 法, 即 肱 骨 外 上 髁 炎 是 由 于 重 复 性 的 过 度 使 用 和 微 创 伤 所 致 这 种 假 设 性 的 致 病 机 理 的 科 学 根 据 是 有 限 而 且 可 能 过 分 强 调 的 其 它 可 能 致 病 因 素 包 括 : 年 龄 的 晚 期 才 开 始 网 球 运 动 ; 非 同 寻 常 的 激 烈 运 动 ; 减 少 反 应 的 时 间, 和 适 应 的 速 度, 并 且 重 复 性 地 使 肌 肉 离 心 收 缩 ( 限 制 肌 群 的 伸 展 ) 检 查 与 测 试 根 据 网 球 肘 较 突 出 的 特 征 症 状 与 体 征 就 可 以 作 出 诊 断 在 外 上 髁 桡 侧 伸 腕 短 肌 的 起 点 应 该 有 触 痛 点 手 腕 被 动 弯 曲 时 会 觉 疼 痛, 同 时 在 做 手 腕 对 抗 阻 力 伸 张 (Cozen 试 验 ) 时 也 会 疼 痛 两 种 检 查 都 在 肘 部 伸 展 时 做 在 家 里, 有 一 个 简 易 自 我 检 测 的 方 法 来 确 定 你 是 否 有 网 球 肘 病 在 一 张 有 靠 背 的 椅 子 后 面 站 直, 手 放 在 椅 背 上, 掌 心 向 下, 然 后 试 着 举 起 这 张 椅 子 如 果 这 个 动 作 造 成 你 手 肘 外 部 疼 痛, 那 么 你 就 可 能 是 患 了 网 球 肘 病 核 磁 共 振 显 像 会 典 型 地 显 示 出 在 桡 侧 伸 腕 短 肌 (ECRB) 的 起 点 上 有 液 体, 也 可 能 会 有 肌 肉 组 织 显 像 不 全 这 个 退 化 症 状 用 撕 裂 一 词 容 易 引 起 误 导 撕 裂 一 词 是 用 于 受 损 伤, 而 且 需 要 进 行 修 补 这 种 词 用 于 退 化 性 的 肌 肉 或 肌 腱 在 骨 头 的 附 着 部 分 的 病 变, 是 不 准 确 也 不 恰 当 的 ECRB 的 疼 痛 取 决 于 病 患 的 严 重 程 度 和 小 肌 腱 受 损 伤 的 数 量,ECRB 也 有 可 能 没 法 完 全 康 复 尼 谢 尔 (Nirschl) 将 ECRB 界 定 了 四 个 阶 段 其 中 从 第 二 个 阶 段 起, 就 表 明 是 永 久 性 的 损 伤 这 四 个 阶 段 是 : 1. 可 以 复 原 性 的 炎 症 变 化 ; 2. 不 可 复 原 性 的 ECRB 肌 肉 的 病 理 变 化 ; 3. ECRB 肌 肉 原 点 的 撕 裂 ; 4. 继 发 性 变 化 为 纤 维 化 或 钙 化 总 的 说, 对 治 疗 方 法 的 依 据 还 是 不 足 的 非 特 异 性 的 治 标 疗 法 可 包 括 : 治 疗 的 最 重 要 疗 法, 就 是 用 各 种 物 理 疗 法 预 防 和 治 疗 网 球 肘 炎 使 用 非 激 素 型 的 抗 炎 药 (NSAID): 布 洛 芬 (ibuprofen), 萘 普 生 (naproxen), 阿 斯 匹 林 (aspirin) 热 敷 或 冷 敷 反 作 用 力 绷 带 或 网 球 肘 护 带 用 以 减 低 肘 髁 的 张 力, 以 减 少 疼 痛 的 刺 激 并 籍 以 防 护 肘 部 进 一 步 受 损 伤 网 球 运 动 员 首 次 感 到 疼 痛 的 首 选 治 疗, 就 是 休 息 休 息 将 可 以 使 肌 腱 的 轻 微 撕 裂 得 以 复 原 网 球 运 动 员 如 有 更 严 重 的 疼 痛, 将 以 冷 敷 来 治 疗 ( 尽 管 冷 敷 的 有 效 性 在 许 多 临 床 研 究 上 受 到 质 疑 ) 还 可 以 服 用 抗 炎 药, 做 肌 肉 按 摩, 做 伸 展 运 动 和 超 声 治 疗 对 难 以 对 付 的 病 例 则 要 考 虑 手 术 许 多 手 术 技 术 都 已 有 报 道 使 用 象 采 用 切 开 的, 或 经 表 皮 皮 肤 的, 或 关 节 内 窥 镜 ECRB 肌 肉 的 紧 张, 去 除 退 化 的 肌 纤, 促 进 康 复 的 目 的 其 他 一 些 还 没 有 太 多 科 学 依 据 的 处 置 包 括 : 血 液 注 射 ( 可 能 是 通 过 增 强 血 小 板 透 析 作 用 ) 肉 毒 杆 素 霉 菌 体 外 震 波 治 疗 (lithotriptor 碎 石 器 ) 热 疗 用 夹 板 将 前 腕 和 肘 固 定 2~3 周 作 制 动 治 疗 ; 局 部 注 射 可 的 松 或 局 麻 药 ; 低 剂 量 激 光 治 疗 ; 物 理 疗 法 : 主 要 用 于 伸 展 及 强 化 腕 伸 肌 ; 富 含 血 小 板 的 血 浆 治 疗 ; 脉 冲 超 声 波 以 破 解 结 痂 纤 维, 促 进 康 复, 并 是 此 部 分 血 流 量 增 大 ; 硬 化 疗 法 (Sclerotherapy); 局 部 痛 点 治 疗 许 多 上 述 建 议 的 康 复 疗 法 都 有 临 床 试 验 但 是 这 些 试 验 的 质 量 大 都 不 够 好 有 一 项 研 究 宣 称, 电 刺 激 结 合 针 灸 是 有 益 的 但 是 其 评 估 尚 未 有 结 论 最 近 在 一 次 科 研 会 上 描 述 了 泰 勒 扭 曲 式 理 疗 这 是 一 种 物 理 疗 法 然 而 这 个 研 究 还 需 要 等 待 其 公 开 发 表 以 确 认 其 报 章 上 所 宣 称 的 效 果 注 射 可 的 松 : 有 四 个 临 床 试 验 对 照 了 皮 质 类 固 醇 (Corticosteroid) 注 射 和 安 慰 剂 ( 利 卡 多 因 ) 注 射, 认 为 注 射 类 固 醇 是 无 效 的 重 复 类 固 醇 注 射 的 副 作 用 包 括 皮 肤 的 皮 下 黑 色 素 减 退 和 脂 肪 缺 失 而 导 致 注 射 区 周 围 皮 肤 的 塌 陷 等 现 象 锻 炼 和 伸 展 运 动 : 下 面 推 荐 若 干 关 于 预 防 治 疗 和 以 此 设 想 可 以 避 免 复 发 的 方 法 : 1. 伸 展 和 逐 步 增 强 的 锻 炼, 可 避 免 肌 腱 的 再 度 损 伤 2. 渐 次 强 化 的 锻 炼, 包 括 负 重 或 弹 性 带 的 应 用, 以 增 强 无 痛 性 握 力 和 前 臂 力 量 3. 对 握 用 球 拍 的 运 动 员, 通 常 也 主 张 通 过 理 疗 以 增 强 他 们 的 肩 关 节 囊, 肩 胛 胸 肌 和 腹 肌 这 样 可 以 避 免 在 大 量 肩 膀 和 手 腕 运 动 时 使 手 腕 过 度 损 伤 4. 轻 柔 的 肌 腱 松 弛 或 简 单 的 按 摩 都 能 松 弛 肌 肉 纤 维 的 紧 张 度 和 使 肌 腱 的 负 载 减 轻 5. 捆 扎 前 臂 也 可 使 肌 肉 纤 维 重 整 并 使 其 负 荷 减 轻 6. 使 用 特 殊 设 计 的 球 拍 以 使 球 拍 击 球 时 减 缓 冲 击 但 目 前 对 上 述 各 项 的 预 防 性 治 疗 性 和 避 免 复 发 肱 骨 外 髁 炎 的 措 施, 其 实 效 尚 缺 乏 佐 证 [ 摘 译 自 : 维 基 百 科 ( 自 由 百 科 全 书 )]

17 北 美 医 学 与 健 康 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 13 病 例 报 告 持 续 性 低 钠 血 症 1 例 MAYO Clinic 肾 科 教 授 钱 琪 医 师 低 钠 血 症 是 临 床 最 常 发 生 的 电 解 质 异 常 之 一 一 项 发 表 在 美 国 医 学 杂 志 [Am J Med 2009,122(7):679] 上 的 研 究 表 明, 即 便 是 轻 度 低 钠 血 症 亦 可 使 患 者 的 预 后 不 良 鉴 于 低 钠 血 症 是 一 常 见 且 预 后 多 不 良 的 疾 病, 让 我 们 牢 记 并 非 所 有 低 钠 血 症 表 现 直 接, 相 当 部 分 病 例 的 诊 断 和 治 疗 具 有 挑 战 性 因 此 我 想 与 大 家 分 享 近 期 由 当 地 肾 脏 专 科 医 生 转 诊 来 的 另 一 例 低 钠 血 症 患 者 的 诊 断 和 处 理 情 况 病 例 患 者 女,73 岁, 因 持 续 性 低 钠 血 症 伴 间 歇 性 意 识 混 乱 和 步 态 失 衡 转 诊 至 我 院 3 年 前, 患 者 开 始 出 现 间 歇 性 头 痛 和 意 识 混 乱, 初 步 检 查 示 低 钠 血 症 (126 mmol/l), 被 予 限 制 饮 水 治 疗 转 至 当 地 肾 病 科 医 师 处 就 诊 发 现, 患 者 血 压 138/70 mmhg, 脉 率 68 次 / 分, 肺 野 清 晰, 心 律 规 整, 腹 部 无 异 常, 四 肢 无 水 肿 ; 头 颅 CT 未 见 异 常, 胸 部 CT 示 右 肺 野 有 多 发 性 钙 化 肉 芽 肿 右 肺 门 和 纵 膈 有 钙 化 淋 巴 结, 轻 度 纵 膈 旁 肺 气 肿 和 轻 度 中 央 支 气 管 管 壁 增 厚 ( 符 合 慢 性 支 气 管 炎 或 哮 喘 诊 断 ) 实 验 室 检 查 结 果 示, 患 者 促 甲 状 腺 激 素 (TSH) 和 上 午 皮 质 醇 水 平 在 正 常 范 围, 血 清 钠 为 128 mmol/l, 余 血 清 电 解 质 水 平 均 在 正 常 范 围 ; 血 尿 酸 167 μmol/l, 血 尿 素 氮 9.3 mmol/l, 血 肌 酐 70.7 μmol/l; 血 清 单 克 隆 蛋 白 检 查 未 见 异 常 蛋 白 血 症 证 据 ; 血 清 渗 透 压 268 mosm/kg 尿 常 规 正 常 ; 渗 透 压 496 mosm/kg; 尿 钠 94 mmol/l, 尿 钾 40mmol/L 患 者 被 诊 为 SIADH, 并 继 续 予 限 制 饮 水 治 疗 但 患 者 低 钠 血 症 未 见 好 转, 在 过 去 4 周 血 清 钠 浓 度 继 续 下 降 至 123 mmol/l, 并 多 次 出 现 意 识 混 乱 和 步 态 失 衡 发 作 因 怀 疑 未 严 格 依 从 限 水 治 疗, 患 者 被 收 入 当 地 医 院 以 加 强 限 水 措 施 住 院 监 测 表 明, 患 者 顺 从 饮 水 限 制 (800 ml/d), 但 仍 有 低 钠 血 症 及 相 关 症 状 反 复 发 作 为 求 明 确 诊 断 和 进 一 步 治 疗, 患 者 被 转 诊 至 梅 奥 医 院 酸 碱 平 衡 电 解 质 治 疗 专 科 患 者 吸 烟 史 57 年 ( 半 包 / 天 ), 接 受 抗 高 血 压 治 疗 20 余 年, 无 脑 卒 中 (CVA) 史 用 药 阿 司 匹 林 81 mg/d, 比 索 洛 尔 5 mg/d, 地 尔 硫 卓 240 mg/d, 缬 沙 坦 320 mg/d, 雷 尼 替 丁 300 mg/d, 未 使 用 利 尿 剂 体 格 检 查 患 者 疲 乏, 但 并 无 急 性 窘 迫 血 压 140/66 mmhg, 脉 率 70 次 / 分, 体 重 kg, 体 质 指 数 (BMI)26.1 kg/m 2 其 他 检 查 未 见 异 常 实 验 室 检 查 血 清 钠 129 mmol/l, 血 清 渗 透 压 268 mosm/kg, 其 他 电 解 质 水 平 在 正 常 范 围 随 机 尿 钠 92 mmol/l, 钾 42mmol/L, 尿 渗 透 压 480 mosm/kg 提 问 (1) 患 者 是 否 为 SIADH, 如 何 确 诊? (2) 患 者 为 何 对 限 水 治 疗 无 反 应? (3) 如 何 确 定 患 者 限 水 治 疗 无 反 应 的 原 因? (4) 对 该 患 者 的 治 疗 有 何 推 荐? 回 答 根 据 该 患 者 血 清 渗 透 压 下 降, 缺 乏 尿 液 最 大 稀 释 能 力, 和 上 述 其 他 支 持 性 因 素,SIADH 确 实 存 在 获 得 血 AVP 水 平 将 提 供 确 诊 依 据 24 小 时 尿 液 分 析 可 能 有 助 于 发 现 患 者 对 限 水 治 疗 无 反 应 的 原 因. 患 者 病 情 分 析 及 追 踪 本 病 例 揭 示 了 一 个 与 抗 利 尿 激 素 分 泌 失 调 综 合 征 (SIADH) 相 关, 但 尚 未 被 广 泛 认 识 的 重 要 方 面, 即 溶 质 摄 入 对 尿 自 由 水 排 泄 的 影 响 在 老 年 人 中, 严 格 限 制 饮 水 引 起 膳 食 ( 尤 其 是 蛋 白 质 ) 摄 入 减 少, 继 而 导 致 每 日 溶 质 生 成 和 尿 溶 质 排 泄 减 少 的 情 况 并 不 少 见 对 于 不 能 降 低 尿 渗 透 压 的 SIADH 患 者, 尿 溶 质 排 泄 减 少 将 限 制 尿 自 由 水 的 排 泄, 促 发 症 状 性 低 钠 血 症 因 此, 在 处 理 SIADH 患 者 时, 应 警 惕 尿 溶 质 排 泄 不 足 的 可 能 对 本 例 患 者, 下 一 步 应 收 集 其 24 小 时 尿 液 以 确 定 每 日 溶 质 排 泄 量 患 者 的 24 小 时 尿 量 是 0.9 L( 尿 渗 透 压 为 480 mosm/l) 因 此, 其 每 日 溶 质 排 泄 量 是 (0.9 L x 480 mosm/l = 432 mosm), 约 为 正 常 水 平 (900 ~ 1200 mosm/d) 的 一 半 如 方 程 1 所 示, 对 于 任 何 特 定 尿 渗 透 压, 肾 脏 自 由 水 的 最 大 排 泄 量 取 决 于 每 日 溶 质 排 泄 量 对 于 无 SIADH 或 肾 脏 固 有 病 变 者, 尿 液 可 被 稀 释 至 60 mosm/l 因 此, 即 使 溶 质 生 成 及 排 泄 低 下, 在 肾 脏 达 最 大 排 泄 水 能 力 之 前, 仍 可 最 多 排 出 约 8 L 自 由 水 (60 mosm/l x 8 L = 480 mosm) 但 对 于 SIADH 患 者, 由 于 过 量 ADH 分 泌, 其 无 法 稀 释 尿 液 或 降 低 尿 渗 透 压 每 日 溶 质 生 成 及 排 泄 下 降 将 引 起 溶 质 排 泄 量 / 尿 渗 透 压 比 值 下 降 ( 方 程 1), 继 而 导 致 肾 脏 水 排 泄 净 值 下 降 尿 渗 透 压 是 电 解 质 ( 包 括 钠 钾 及 其 相 伴 阴 离 子 ) 和 蛋 白 质 代 谢 所 产 尿 素 的 函 数 尿 素 排 泄 量 取 决 于 蛋 白 质 摄 入 量 正 常 情 况 下, 分 解 代 谢 可 产 生 50~100 mmol/d 尿 素 ; 每 摄 入 10 g 膳 食 蛋 白 质, 肾 脏 将 额 外 生 成 并 排 泄 60 mmol 尿 素 对 于 本 例 患 者, 由 于 SIADH 的 作 用, 在 稳 定 膳 食 的 情 况 下, 其 尿 渗 透 压 总 尿 钠 和 钾 的 排 泄 量 相 对 恒 定 若 计 算 该 患 者 的 水 清 除 率 (ch2o), 根 据 其 溶 质 排 泄 量 432 mosm/d 尿 钠 92 mmol/l 尿 钾 42 mmol/l 及 血 清 钠 浓 度 129 mmol/l, 如 方 程 2 所 示, 其 结 果 为 自 由 水 净 增 加 而 非 自 由 水 净 丢 失 因 此, 无 论 如 何 限 制 饮 水, 均 将 加 重 患 者 的 低 钠 血 症 相 反, 若 增 加 患 者 溶 质 ( 蛋 白 质 ) 摄 入, 使 每 日 溶 质 排 泄 量 加 倍 ( 从 432 mosm/d 升 至 432x2 = 864 mosm/d), 则 患 者 将 因 尿 渗 透 溶 质 排 泄 量 加 倍 而 使 尿 量 加 倍 须 注 意 的 是, 在 SIADH 患 者 中, 尿 渗 透 压 趋 向 于 相 对 恒 定 且 患 者 无 法 稀 释 其 尿 液 假 定 患 者 的 膳 食 钠 和 钾 摄 入 量 相 对 稳 定, 则 尿 量 倍 增 将 使 尿 钠 和 钾 浓 度 倍 减 ( 分 别 为 46 mmol/l 和 21 mmol/l) 将 这 些 数 值 代 入 方 程 1, 将 得 出 如 方 程 3 所 示 的 结 果 现 在, 患 者 将 不 再 是 净 增 自 由 水, 而 是 排 出 0.96 L/d 自 由 水 此 尿 自 由 水 排 泄

18 14 二 零 一 一 年 二 月 第 十 七 期 北 美 医 学 与 健 康 量, 加 上 自 呼 吸 系 统 丢 失 水 量, 将 可 使 患 者 的 血 清 钠 浓 度 维 持 在 130 mmol/l 以 上 基 于 上 述 模 式, 请 营 养 师 会 诊, 增 加 患 者 每 日 蛋 白 质 摄 入 量 2 周 后, 其 总 尿 量 从 0.9 L/d( 膳 食 调 整 之 前 ) 增 加 至 2.7 L/d, 尿 钠 和 钾 浓 度 分 别 降 至 25 mmol/l 和 13 mmol/l, 血 清 钠 浓 度 升 至 134 mmol/l 患 者 症 状 消 失 且 自 觉 良 好 本 病 例 揭 示 了 一 个 重 要 的 生 理 学 概 念, 且 患 者 的 转 归 令 人 满 意 与 此 同 时, 我 们 也 应 牢 记 上 述 干 预 措 施 须 患 者 依 从, 因 此, 不 一 定 能 长 久 维 持 该 病 例 最 终 诊 断 SIADH 伴 溶 质 排 泄 不 足 所 致 症 状 性 低 钠 血 症 SIADH 病 因 [ 图 :ADH 生 成 和 调 节 } 第 三 脑 室 底 部 由 下 丘 脑 构 成, 后 者 由 一 组 涉 及 多 种 功 能 ( 其 中 包 括 体 液 控 制 ) 的 独 立 核 团 组 成, 其 中, 室 旁 核 (PVN) 和 视 上 核 (SOP) 负 责 生 成 血 管 加 压 素 (AVP) AVP( 亦 称 为 ADH) 下 行 并 储 存 于 垂 体 后 叶 (PP) 腺 体, 当 受 刺 激 后, 发 生 反 应 性 释 放 刺 激 AVP 分 泌 的 主 要 生 理 因 素 是 高 张 性 ( 高 渗 性 ) 和 低 血 容 量, 血 清 渗 透 压 从 280 mosm/kg 略 升 至 290 mosm/kg 即 可 刺 激 AVP 分 泌 刺 激 AVP 分 泌 的 病 理 因 素 多 样, 其 中 包 括 肺 部 异 常 ( 特 别 是 肺 小 细 胞 癌 ) 各 种 中 枢 神 经 系 统 病 变 疼 痛 恶 心 药 物 等 释 放 入 血 液 循 环 的 AVP 与 动 脉 V1 受 体 作 用 可 引 起 血 管 收 缩, 与 肾 小 管 ( 集 合 管 上 皮 细 胞 基 底 膜 ) 上 V2 受 体 作 用 可 引 起 水 重 吸 收 (AP = 垂 体 前 叶,PP = 垂 体 后 叶 ) 衰 老 研 究 显 示, 衰 老 是 SIADH 的 危 险 因 素 衰 老 增 加 ADH 对 渗 透 性 刺 激 的 反 应 性, 而 减 弱 其 通 过 压 力 感 受 器 对 直 立 体 位 的 反 应 吸 烟 另 一 刺 激 ADH 分 泌 的 因 素 是 吸 烟 尼 古 丁 通 过 活 化 产 ADH 神 经 元 中 的 尼 古 丁 胆 碱 能 受 体 参 与 诱 导 ADH 释 放 ; 此 外, 烟 雾 通 过 刺 激 气 道 上 皮 神 经 末 梢 等 气 道 特 异 性 机 制 触 发 ADH 释 放, 且 不 会 引 起 耐 受 因 此, 只 要 吸 烟, 烟 草 的 ADH 刺 激 作 用 就 存 在 此 外, 慢 性 肺 疾 病 可 过 度 刺 激 ADH 分 泌 ADH 是 中 枢 内 环 境 稳 定 的 调 节 器, 并 可 影 响 认 知 过 程, 故 SIADH 患 者 出 现 一 定 程 度 的 认 知 和 行 为 改 变 并 不 令 人 惊 奇 SIADH 治 疗 限 水 襻 利 尿 剂 盐 水 正 如 本 病 例 所 示, 限 水 不 一 定 有 效 且 可 能 导 致 患 者 不 依 从 在 高 尿 钠 (> 100 mmol/l) 患 者 中, 单 用 襻 利 尿 剂 已 显 示 出 有 效, 但 其 长 期 效 果 尚 待 研 究 联 用 襻 利 尿 剂 和 等 渗 盐 水 或 能 纠 正 低 钠 血 症, 但 须 在 具 备 可 密 切 评 估 患 者 容 量 状 态 血 清 钠 及 其 他 电 解 质 浓 度 的 监 测 下 使 用 在 密 切 监 测 下, 高 渗 盐 水 常 被 用 于 治 疗 症 状 性 低 钠 血 症 患 者 甲 氯 环 素 因 可 引 起 肾 源 性 尿 崩 症, 甲 氯 环 素 自 上 世 纪 70 年 代 以 来 偶 被 用 于 治 疗 SIADH 该 药 物 常 见 副 作 用 包 括 恶 心 皮 肤 光 敏 和 肾 毒 性 所 致 不 可 逆 性 肾 衰 碳 酸 锂 其 可 使 2/3 以 上 的 患 者 发 生 肾 源 性 尿 崩 症 研 究 显 示, 长 期 摄 入 锂 可 能 引 起 间 质 性 肾 炎 和 肾 功 能 异 常 治 疗 时, 须 密 切 监 测 其 血 清 浓 度 以 防 止 中 毒 尿 素 与 高 蛋 白 质 膳 食 相 似, 口 服 尿 素 可 引 起 渗 透 性 利 尿 和 自 由 水 清 除 研 究 显 示, 口 服 尿 素 治 疗 SIADH 患 者 5 年, 效 果 良 好 托 伐 普 坦 其 ( 一 种 口 服 加 压 素 V2 受 体 拮 抗 剂 ) 正 在 成 为 治 疗 SIADH 的 一 种 理 想 方 法 近 期 多 项 研 究 显 示, 托 伐 普 坦 疗 效 好 且 不 良 反 应 较 少 但 长 期 应 用 的 昂 贵 费 用 可 能 令 患 者 难 以 负 担 另 外, 目 前 尚 无 使 用 伐 普 坦 类 药 物 治 疗 重 度 症 状 性 低 钠 血 症 ( 血 清 钠 <120 mmol/l) 的 数 据 总 之, 慢 性 SIADH 的 治 疗 仍 具 挑 战 性, 多 数 治 疗 方 法 均 有 明 显 局 限 性 患 者 的 个 体 化 治 疗 模 式 应 基 于 疾 病 的 严 重 程 度 和 治 疗 方 法 的 可 行 性 经 该 病 例 应 学 到 以 下 要 点 : 1 每 日 尿 溶 质 排 泄 量 决 定 肾 脏 自 由 水 最 大 排 泄 量 2 每 日 溶 质 生 成 及 排 泄 不 足 可 加 重 SIADH 患 者 的 低 钠 血 症 3 衰 老 和 吸 烟 可 触 发 过 度 ADH 分 泌, 致 使 患 者 易 于 发 展 为 SIADH [ 图 ADH 生 成 和 调 节 }

19 北美医学与健康 二零一一年二月 第十七期15 咨询门诊 医生热线邮箱 --- 孔学君 医师 答疑 高先生问 我前几天咳嗽不止前去看医生 想要点抗生素但是 医生就是不给 我很生气 我太太有糖尿病 因为鼻窦炎复发 看医生也没得到抗生素 这些情况在国内时早就给抗生素输液 了 美国的医生是为了给保险公司省钱拿奖金还是种族歧视 如果不需要抗生素 我干吗去看医生呢 医生回答: 您提出的问题很普遍 即上呼吸道感染何时需要抗生素何时需 要看医生 最近麻州医学会及麻州健康署致函麻州行医的医生 指出约 80%成人急性支气管炎得到抗生素治疗 其实大多数为 病毒感染并不需要抗生素 应予避免 使用不必要的抗生素是 有危害的 不仅增加耐药菌的增长 而且会招致副作用重至伪 膜性肠炎 普通感冒一般不需要看医生 在家休息 对症服药 即可 只有以下情况应该看医生 咳嗽多于两周 咳嗽带血 发烧 102 度以上 或发烧持续 3 天 以上 对于两个月以下婴儿如果温度高于 应测肛温 呼吸困难 鼻窦痛或头痛 胸痛或呼吸问题 鼻窦痛多于 7 天 或鼻窦症状数日又加重 严重耳痛或分泌物 急性支气管炎多表现为咳嗽多于五天 少于三周 如果咳嗽是 阵发性而且咳后呕吐 应考虑百日咳 如果病人的心率多于 100 呼吸多于 24 体温多于 38 度 应作 X 片除外肺炎 这里 要注意 75 岁以上可能不典型 如果主要是上呼吸道症状 通常 不需要抗生素 虽可能是普通感冒 如果多为下呼吸道症状 有哮鸣者需要支气管扩张剂 如果反复发作 应考虑哮喘或心 衰 如果没有哮鸣 可以只用止咳剂 一般来讲 急性支气管 炎主要对证治疗 不需要抗生素 止咳药比化痰药更有效 如 果病人有肺气肿 支气管扩张 心衰 免疫抑制的情况 应该 特别对待 这些人很可能需要抗生素 但需要注意的是 吸烟 而没有肺气肿者 糖尿病及哮喘并不是细菌感染的危险因素 因此不需要抗生素 急性鼻窦炎仅在下列情况需要抗生素 鼻窦症状多于 7 天 这些症状包括脓性鼻涕 鼻窦疼痛及压痛 痛至上颌牙但无牙疾 症状好转数日后又加重 症状多于 7 天 可以做鼻窦片子以证实 但不是诊断所必需 魏先生问 我上周在院子里铲雪几个小时 结果拇指食指红肿 麻木 逐渐产生血泡 到今天还没有恢复反而加重 中央部分 发黑流水 不能打弯也没法拿东西 医生给拍了片子 说我有 骨髓炎 可能会需要截指 请问有没有其他办法可以避免截肢 医生回答: 冻伤是由于低温造成的组织损伤 根据程度不同分为以下几种 情况 Frostnip 低温引起的局部麻木感 保暖后完全恢复 没有永 远的损伤 Pernio 反复低温暴露引起的局部炎症水肿 常常 红紫 麻疼及痒 Trench Foot 由于长时间处在低温环境 双 脚红肿 麻痛并出现血泡 Frostbite 由于低温引起的局部组 织损伤 炎症及缺血 按程度分为四级 I 局部水肿 中央区发白 麻木 II 24 小时内出现水泡 III 出现血泡 数周内出现黑伽 IV 侵及肌肉及骨胳 危险因素 过劳 脱水 营养不良 醉酒 脉管炎 糖尿病 常见部位 耳 鼻 腮 下巴 手指 脚趾 诊断 根据临床症状 X 光片除外相关的骨折及冻伤性关节炎 常发生在拇指 锝 99 常用以预测受伤组织的存活度 有助于决 定早期清创及截肢 合并症 感染 坏死 自行截肢 长期感觉异常 治疗 对于严重的冻伤尽快送医院 复温应采用热水浴 度水温 不建议干热及过热 将患肢抬高 辅以无菌纱布 及 时溶栓治疗可以预防可能的截肢 溶栓常常 24 小时内使用 TPA 及静脉点滴肝素 对于水泡 要抽干 清创 必要时早期手术 关节制动 以防骨折 早打破伤风疫苗 预防感染 不主张预 防性使用抗生素 可以服用消炎痛 考虑高压氧舱 有助于增 进血液循环 助于组织修复 你这种情况应积极治疗骨髓炎 患肢抬高保温 锝 99 测知受伤组织已无存活度则截肢无法避免 孙 太 太 问 我 国 内 导 师 70 多 岁 被 诊 断 为 多 发 性 骨 髓 瘤 multiple myeloma, MM IgG 型一期 血常规 尿常规 凝 血无明显异常 IgG30g L 血沉 90mm h 明显增高 肾功 能及血钙正常 没有骨病变 不知能否提供一些美国医院的处 理方法及预后情况 医生回答: 诊断多发性骨髓瘤时要首先除外两种癌前病变 单 克隆球蛋白病 MGUS 及 Smodering 多发性骨髓瘤 SMM 因 为多发性骨髓瘤需要马上开始治疗 而癌前病变不需要马上治 疗 而只需要密切观察追踪 1 单克隆球蛋白病 MGUS 单克隆蛋白少于 3 克/DL 骨髓内少于 10%浆细胞 没有靶器官受损 贫血 高 血钙 溶骨性病变 肾功能衰竭 每年只有 1%的病 人进展为多发性骨髓瘤 2 SMM 单克隆蛋白多于 3 克/DL 骨髓内多于 10% 浆细胞 没有靶器官受损 贫血 高血钙 溶骨性病 变 肾功能衰竭 每年有 10%的病人进展为多发性骨 髓瘤 3 多发性骨髓瘤 单克隆蛋白多于 3 克/DL 骨髓内多于 10%浆细胞 伴有靶器官受损 贫血 高血钙 溶骨性 病变 肾功能衰竭 你导师的情况属于 SMM 不需要马上治疗 对于 SMM 大量研究 表明 早期治疗 SMM 并不影响其预后 反而增加急性白血病的 危险 相比于 MGUS 其进展为多发性骨髓瘤的可能为前 5 年每 年 10% 5-10 年每年 3% 10 年以后每年 1% 所以应经常检测 随访 建议每 3-4 个月复诊 检查血清电泳 血象 血钙 尿 蛋白电泳 脊柱及骨盆的核磁共振检查

20 16二零一一年二月第十七期北美医学与健康 专题讲座 流感季节的预防接种 流感和百日咳疫苗 撰文 Nanci Yuan, MD 斯坦福大学肺科主治医师内科副教授 译文 张眉 MD PhD; 默克雪兰诺研究所 资深研究员 感冒流行季节又来临了 为了你和你的亲人能健康地度过这段 发病增多的原因在于百日咳正在青少年和成人流行 随着他们 时节 预防接种值得重点考虑 对于流感疫苗 我们一贯推荐 年龄的增长 儿童时期产生的免疫力逐渐减退 因而需要加强 每年都要为儿童进行接种 今年尤其重要的是 我们建议对年 接种 Booster Vaccine 虽然感染在这个人群中已经不会产 龄 6 个月和 6 个月以上的人群 包括老年人 进行普遍接种 生严重的后果 然而可能会把病菌传播给还没有完成接种的年 一般而言 流感疫苗的接种剂量 因年龄不同而异 以 9 岁为 幼婴儿 要知道百日咳疫苗 DTaP 的接种的年龄是 2 4 和 界 此外 9 岁以下的儿童 还需要参考他们去年冬天是否接 6 个月 种过的季节性流感疫苗或者 H1N1 疫苗 而决定今年应该接种 小婴儿比任何其他年龄组的百日咳发病率都高 的百 一次或者两次 单单是今年的一剂疫苗 可能不足以刺激 9 岁 日咳死亡发生在 6 个月以下的婴儿 在存活的小婴儿中 由于 以下的儿童对新的 H1N1 病毒株产生完整的免疫反应 诸如肺炎 癫痫和脑损伤的严重并发症 三分之二的患者需要 对于 6 个月至 9 岁儿童的家长们 我们鼓励你们征求儿科医生 住院治疗 四分之三的婴儿感染来自于家庭传播 而三分之一 的意见 帮助决定是接种一次还是两次今年的季节性流感疫 感染源是婴儿的母亲 因为妈妈们往往没有意识到自己已经感 苗 家长们还需要考虑百日咳疫苗的接种 以下是一个始终为 染 儿童推荐实行的常规免疫接种 针对百日咳 专家们正在提议的 蚕茧保护战略 Cocooning DTaP 疫苗 年龄 6 个星期至 6 岁之间 或 Strategy 就是针对还没有接种的新生婴儿实施的保护措 Tdap 疫苗 年龄 7 岁和 7 岁以上 施 蚕茧保护战略 的具体方法 是采用 Tdap 疫苗 给他们 在百日咳疫苗 DTaP 疫苗 问世以前 百日咳曾经是一种高 的父母 哥哥 姐姐和看护人进行百日咳加强接种 Booster 度传染性的呼吸道细菌感染 导致过许多儿童死亡 最新统计 Vaccine 这样 母亲和家庭成员产生免疫力 自己受到保 数字显示 虽然有疫苗保护 百日咳发病率又在上升 在加利 护 同时也避免了对家中小婴儿的疾病传播 另外 对于 11 福尼亚州 数以千计的人已经被感染 特别应当注意的是 已 岁以上的人群 在一些州 如有过百日咳爆发 则为 7 岁以 造成数例婴儿死亡 上 如果他们还没有接受过接种 也应该得到单剂 Tdap 疫 苗的保护性免疫 妊娠糖尿病 孕妇高血糖的检查, 监测 和 处理 龚宇虹 MD 麻州内分泌专科医师 什么是妊娠糖尿病 通常在怀孕 24 到 28 周.但是,高危人群应尽早筛选 没有糖尿病史的孕妇,在妊娠期间被检测出高血糖被称为妊娠糖 高危因素包括: 尿病. 妊娠糖尿病可影响 4%孕妇.胎盘分泌的激素可使血糖升 孕前体重>%110 理想体重,妊娠早期明显体重增加,嬰儿出生体 高 重>9磅(4.1 公斤)的历史 异常糖耐受试验的个人史 原因不明 妊娠糖尿病如何影响宝宝 血糖控制不好可引起高血压和增加破腹产的机会. 妊娠糖尿病 通常发生在胎儿器官行成后的妊娠后期 因此 妊娠糖尿病和孕 的流产和出生缺陷 个人出生体重>9 磅, <6 磅 妊娠糖尿病 史 尿糖出现在第一次妊娠检查 家族糖尿病史,尤其是直系亲 属 年龄>25 岁 多囊卵巢综合症 正在使用糖皮质激素 原 前有糖尿病史不同,并不引起引起的先天性缺陷.但是,血糖控制 发性高血压和妊娠有关的高血压 不好可以通过营养过多而导制胎儿生长过度,新生儿代谢并发症, 妊娠糖尿病的治疗 儿童期肥胖和糖尿病 因为妊娠糖尿病可危害你和你的宝宝,你应该马上接受治疗.妊 筛选妊娠糖尿病 娠糖尿病的治疗目标是保持血糖接近没有妊娠糖尿病的孕妇的 血糖水平

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