宿砚明, 等. 肝内胆汁淤积症的诊断和治疗 1211 红素增加, 尿胆素阳性, 尿胆元阴性 ; 黄疸重但肝功能损害轻, 特别是凝血机制损害轻, AKP C-GT 5- 核苷酸酶 (5-NT) ALT 等轻中度升高. 阻塞性脂蛋白 X(LP-X) 测定对肝内胆汁淤积症的鉴别诊断价值较大 ( 肝内胆汁淤

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1 世界华人消化杂志 2008 年 4 月 18 日 ; 16(11): ISSN CN /R 焦点论坛 HIGHLIGHT TOPIC 肝内胆汁淤积症的诊断和治疗宿砚明, 张宗明背景资料肝内胆汁淤积症的临床表现与肝外阻塞性黄疸类似, 但治疗方法截然不同, 二者均表现为重度黄疸血胆红素升高, 并以直接胆红素升高为主, 易误诊为外科黄疸, 进而误行手术. 因此, 深入探讨肝内胆汁淤积症的临床表现特征及发生机制, 对其诊断和治疗具有重要意义. 同行评议者陈积圣, 教授, 中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科宿砚明, 张宗明, 清华大学第一附属医院消化中心普外科北京市通讯作者 : 宿砚明, , 北京市朝阳区酒仙桥一街坊 6 号, 清华大学第一附属医院消化中心普外科. suyanming62@sohu.com 电话 : 传真 : 收稿日期 : 修回日期 : 摘要肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis, IC), 又称内科黄疸, 是因各种原因导致肝细胞排泌胆汁障碍, 引起肝内胆汁淤滞和血中胆汁成分增多, 但患者胆道无明显阻塞. 其临床表现与肝外阻塞性黄疸类似, 二者均表现为重度黄疸皮肤瘙痒大便颜色变浅血胆红素升高, 以直接胆红素升高为主. 如不认真分析, 可将其误诊为外科黄疸, 进而误行手术. 因此, 深入探讨肝内胆汁淤积症的临床表现特征及发生机制, 对其诊断和治疗具有重要意义. 本文就肝内胆汁淤积症的临床表现特征发生机制及诊断与治疗简述如下. 关键词 : 肝内胆汁淤积症 ; 诊断 ; 治疗宿砚明, 张宗明. 肝内胆汁淤积症的诊断和治疗. 世界华人消化杂志 2008; 16(11): 引言肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis, IC), 又称内科黄疸, 是因各种原因导致肝细胞排泌胆汁障碍, 引起肝内胆汁淤滞和血中胆汁成分增多, 但患者胆道无明显阻塞. 其临床表现与肝外阻塞性黄疸类似 [1], 二者均表现为重度黄疸皮肤瘙痒大便颜色变浅血胆红素升高, 以直接胆红素升高为主. 如不认真分析, 可将其误诊为外科黄疸, 进而误行手术. 因此, 深入探讨肝内胆汁淤积症的临床表现特征及发生机制, 对其诊断和治疗具有重要意义. 本文就 IC 的诊断与治疗简述如下. 1 病因和发病机制 IC 常见病因有感染 ( 包括病毒细菌脓毒血症毒素和寄生虫 ), 代谢 ( 如药物酒精性肝病囊性纤维化妊娠 TPN 脂肪肝), 免疫 ( 如原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎自身免疫性肝炎 ), 遗传 ( 如家族性肝内胆汁淤积 ), 其他 ( 如肝硬化肝移植后的急慢性排异原发性淀粉样变特纳综合征肝癌 ) 等. 其发生原因可能因自身免疫导致小胆管周围纤维组织增生和小叶间胆管萎缩 ; 肝细胞内滑面内质网功能障碍, 从而使胆盐依赖性胆汁流减少 ; 某些药物抑制细胞质膜 Na + -K + -ATP 酶, 从而抑制了非胆盐依赖性胆汁流 ; 另有某些药物或酒精中毒影响毛细胆管微丝的结构和功能障碍, 导致毛细胆管收缩障碍, 胆汁淤积 [2]. 由于肝细胞与毛细胆管的胆汁排泌障碍, 胆汁外溢入窦周隙, 进而进入血窦, 导致血中结合胆红素增高, 出现黄疸. 近年来的研究发现, 肝内胆管转运系统基因突变能引起遗传性胆汁淤积综合征, 一些外源性致病因素 ( 如药物激素感染 ) 可使肝内胆汁产生和排泌系统功能改变, 导致获得性肝内胆汁淤积 [3]. 在肝细胞毛细胆管膜上还存在多耐药 P 糖蛋白 (MDR1 MDR2 MDR3 MDR4), 这些转运蛋白基因表达及功能的异常将导致各种胆汁淤积症的发生. 细胞核受体孕烷 X 受体雄烷受体以及细胞极性的变化胆盐排泄泵变化均与多种胆汁淤积有关 [4-6]. 但迄今为止, 肝内胆汁淤积的发病机制尚未完全清楚, 一般认为主要是由致病因子引起的肝细胞的细胞器和毛细胆管的损害, 造成胆汁排泄障碍, 或毛细胆管内胆栓形成, 直接胆红素逆行入血而发生黄疸. 2 临床特征 IC 临床表现一般以深度黄疸皮肤瘙痒消化道症状较轻大便颜色变浅为主要症状 ; 肝肿大多以剑突下为主, 质地较硬, 压痛不明显, 随病情好转可缩小, 急性期脾不肿大 ; 临床症状与黄疸加深无明显正相关 [7]. 慢性肝内胆汁淤积症可出现包括皮肤抓痕亮甲皮肤色素陈着黄斑瘤体征. 急性肝内胆汁淤积症的生化检查表现为血清总胆红素增加, 主要是直接胆

2 宿砚明, 等. 肝内胆汁淤积症的诊断和治疗 1211 红素增加, 尿胆素阳性, 尿胆元阴性 ; 黄疸重但肝功能损害轻, 特别是凝血机制损害轻, AKP C-GT 5- 核苷酸酶 (5-NT) ALT 等轻中度升高. 阻塞性脂蛋白 X(LP-X) 测定对肝内胆汁淤积症的鉴别诊断价值较大 ( 肝内胆汁淤积症的 LP-X 多在 210 g/l 以下 ; 肝外阻塞性黄疸的 LP-X 则常超过 310 g/l). 肝组织病理学检查可见肝内广泛胆汁淤积, 肝细胞的细胞器和毛细胆管有结构改变, 小叶间胆管以前的胆管毛细胆管可见淤胆. 激素或苯巴比妥治疗有效 [7]. 3 诊断当临床出现黄疸表现时, 应行 B 超 C T 检查以初步判断是肝内胆汁淤积还是肝外胆道梗阻. 如发现胆道扩张, 应进一步给予内镜逆行性胆胰管造影 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 或经皮经肝胆道造影 (transhepatic cholangiography, THC) 或核磁共振胆胰管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP), 一旦胆道占位病变被排除, 就应考虑 IC 可能. 胆汁淤积发生于中老年人, 应首先怀疑药物性肝损害所至肝内胆汁淤积性黄疸 ; 如果发生在年轻人, 又有致病因素存在时, 应首先考虑胆汁淤积性病毒性肝炎 ; 妊娠的前 3 mo, 胆汁淤积可出现在剧烈妊娠呕吐的孕妇, 在妊娠的后 3 mo 出现胆汁淤积性黄疸, 就要高度怀疑妊娠 IC; 有复发性肝内胆汁淤积症家族史的患者, 首先要考虑良性复发性肝内胆汁淤积症 ; 中年妇女出现肝内胆汁淤积, 通常提示为原发性胆汁性肝硬化 ; 然而, 发生在年轻男性患者且伴有感染性肠道疾病时, 应首先考虑原发性硬化性胆管炎 ; 如果出现血管蜘蛛痣腹水并有酗酒史, 常提示有酒精性肝炎 ; 婴儿期胆汁淤积包括 CMV 弓浆虫外伤感染或代谢缺陷如肝脏囊性纤维化, α1- 抗胰蛋白酶缺乏, 胆汁酸合成不足或胆道闭锁. 对 I C 病因的诊断是给予有效治疗的前提, 临床上对于没有明显肝外胆道梗阻的黄疸患者, 都要考虑到肝内胆汁淤积性黄疸, 要认真询问病史 ( 包括用药史 ), 给予详细的体格检查血清病毒学细菌学生物化学免疫学 ( 免疫球蛋白各种自身抗体 ) 及组织病理学检查, 尽可能做出病因学诊断. 4 引起 IC 的几种常见疾病 4.1 药物性肝损害 (drug induced liver disease, DILD) 肝脏是大多数药物在体内进行代谢转化的场所, 因此药物及其代谢产物很容易导致肝损害年, Maria et al [8] 提出了药物性肝损害诊断临床评分系统 : (1) 用药与临床表现的时间关系 : 用药至出现临床症状或化验检查异常的时间, 4 d-8 wk( 再次用药时间 <4 d) 加 3 分 ; <4 d 或 >8 wk 加 1 分 ; 停药至出现临床症状或化验检查异常的时间, 0-7 d 加 3 分 ; 8-15 d 不加分 ; >15 d( 需除外胺碘酮等停药后在体内的持续作用 ) 减 3 分 ; 停药至转氨酶降至正常上限两倍以下的时间, <66 mo( 淤胆型或混合型 ); <2 mo( 肝细胞型 ) 加 3 分 ; >6 mo( 淤胆型或混合型 ) 或 >2 mo( 肝细胞型 ) 不加分. (2) 排除其他致病因素 : 病毒性肝炎酒精性肝病已有肝病和其他 ( 妊娠, 急性低血压 ) 完全排除加 3 分 ; 部分排除不加分 ; 可能存在减 1 分 ; 很可能存在减 3 分. (3) 肝脏外表现 : 皮疹发热关节痛嗜酸性粒细胞增多 (>6%) 血细胞减少, 有 >4 项加 3 分 ; 有 2-3 项加 2 分 ; 仅有 1 项加 1 分 ; 无不加分. (4) 再次用药 : 再次用药出现临床症状或化验检查异常加 3 分 ; 未再出现临床症状或化验检查异常不加分. (5) 既往有关该药引起药物性肝损害的报道 : 有加 2 分 ; 无且该药上市不足 5 年不加分 ; 无且该药上市超过 5 年减 3 分. 总分大于 17 分可确诊为药物性肝损害 ; 可能为药物性肝损害 ; 6-9 药物性肝损害的可能性很小 ; <6 可排除药物性肝损害. 我国常用的诊断标准包括 [9] : (1) 用药后 1-4 wk 内出现肝损害 ( 睾酮类肾上腺皮质激素等除外 ); (2) 初发症状可有发热皮疹瘙痒等过敏征象 ; (3) 末梢血嗜酸性粒细胞比例超过 6%; (4) 有肝细胞损害或肝内淤胆的病理改变和临床表现 ; (5) 药物淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动抑制试验阳性 ; (6) 病毒性肝炎血清标志物均为阴性 ; (7) 有药物性肝损害史, 再次应用相同的药物可诱发 ( 有危害, 不可用 ). 目前, 凡具备上述第 1 条再加上 2-7 条中任何 2 条即可考虑药物性肝损害. 4.2 原发性胆汁性肝硬化 (primary biliary cirrhosis, PBC) PBC 是以肝内细小胆管非化脓性进行性破坏, 伴门脉炎症性改变为主要特征, 并有长期持续性肝内胆汁淤积最终导致纤维化和肝硬化的慢性进展性自身免疫性疾病. PBC 在中老年女性多见, 男女比例为 1 8 [10], 近年来该病在城市人口中有增高趋势 [11]. 该病除有肝内胆汁淤积的特征外, 其诊断要点为 : ALP 升高, 血胆固醇升高, 抗线粒体抗体 (AMA) 阳性, 典型的组织学改变, ERCP 正常. 近年来对该病的认识和诊断技术研发前沿近年来对肝内胆汁淤积症的研究已进入分子水平, 诊断技术不断提高, 特别是自身免疫性肝病相关自身抗体筛选的临床应用有了很大的进展. 越来越多的自身抗体被发现, 为诊断和治疗提供了重要手段, 一些学者正在研究快速而准确的突变基因检测方法以便用于临床诊断. 创新盘点本文系统总结肝内胆汁淤积症的临床表现特征及发生机制, 对其诊断和治疗新进展进行了阐述.

3 1212 ISSN CN /R 世界华人消化杂志 2008 年 4 月 18 日第 16 卷第 11 期应用要点通过对肝内胆汁淤积症的全面了解, 可以更好地进行黄疸的鉴别诊断, 减少误诊, 进而避免误治. 不断提高, 特别是自身免疫性肝病相关自身抗体筛选的临床应用有了很大的进展. AMA 已成为诊断 PBC 的重要检测项目, 约占 PBC 患者中的 95%, 高滴度 AMA 是 PBC 患者的重要血清学标志 [12]. 抗核抗体 (ANA) 在许多研究中已证明是诊断 PBC 的重要标志, 约 50% PBC 患者有 ANA, 尤其是在 AMA 阴性时可作为其诊断的另一重要标志 [13]. 抗平滑肌抗体 (SMA) 以及其他越来越多的自身抗体被发现, 为 PBC 的诊断和治疗提供了重要手段 [14-17]. 4.3 原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosing cholangitis, PSC) PSC 是一种病因不明的慢性胆汁淤积综合征. 多发于中青年男性, 75% 左右的病例合并炎性肠病, 主要是溃疡性结肠炎 [18-19]. 病理特点为胆管纤维化炎症, 肝内外胆管分别或同时受累, 部分 ( 约 10%-20%) 病例可并发胆管癌和结肠癌 [18]. 目前尚未发现具有诊断价值的自身抗体, ANCA 阳性支持本病诊断, 诊断本病主要依靠 ERCP 的典型表现 [20-21], 肝组织病理学检查有助于除外其他病因和进行分期 [22]. 诊断 PSC 主要依据 : (1) 临床症状体征和病史 ( 乏力瘙痒黄疸肝脾肿大及炎性肠病的表现 ); (2) 血清生化改变 (ALP 升高 ); (3) 胆道造影有硬化性胆管炎的典型改变 ( 肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠样改变 ); (4) 除外引起 PSC 的其他病因 ( 胆系肿瘤结石创伤手术史先天性胆管发育异常 ). 4.4 妊娠肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) ICP 是妊娠特发的肝脏功能紊乱疾病, 已引起国内外学者的密切关注, 成为近年产科研究的热点之一. 近 20 年来很多学者致力于发病机制的研究, 到目前为止发病原因尚未完全清楚. 多年来的研究提示, 除与雌激素升高微量元素硒缺乏母体免疫失调相关以外, 其发病原因与遗传因素有密切关系, 这是目前普遍接受的观点. 近年, 由于其他胆汁淤积疾病发病机制研究的深入, 促进了学者们对患者肝细胞转运蛋白基因的探索, 越来越多的证据表明, MDR3 突变与 ICP 有关 [23]. 从这些研究来看, ICP 发病原因是复杂的多因素的, ICP 的理论尚需在更广领域更深层次进一步完善. 国际上尚无统一的诊断标准, 部分纳入标准存在明显差异. 临床表现及分度标准 : ICP 主要以妊娠中后期皮肤瘙痒黄疸为主要症状, 伴有胆酸肝酶升高等生化指标异常. 分娩后逐渐恢复正常. 少数发展为肝硬化. 甘胆酸 (CG) 是目前认为最灵敏, 最能体现 ICP 和妊娠肝功能损害的指标, 比血清胆汁酸 (TBA) 转氨酶胆红素升高灵敏, 尤其 CG 10 倍者必须提早住院治疗动态观察. CG 与围生儿不良预后的关系尚有争论, 部分认为二者无关 ; 部分认为 CG 水平, 是估计孕妇病情和预测围生儿预后的敏感指标. 4.5 进行性家族性肝内胆汁淤积 (progressive familial intrahepatic cholestasis, PFIC) PFIC 是一组常染色体隐性遗传性肝细胞内胆汁淤积症, 是基因突变所至胆汁分泌和排泄障碍形成的综合征, 以严重的皮肤瘙痒为特征. 分 3 型 : PFIC1 型又称 Byler 病致死性家族性肝内胆汁淤积症婴儿胆汁黏稠综合征, 起源于 ATP8B1 基因突变, 目前认为该基因突变也是良性复发性肝内胆汁淤积 (BRIC) 的病因 [24-25] ; PFIC2 型起源于胆盐排泄泵 (BSEP) 基因突变 ; PFIC3 起源于多糖黏蛋白 (MDR3) 基因突变 [25]. 诊断以基因诊断最准确, 但基因诊断较复杂, 目前还不能广泛应用于临床. 还要根据临床表现家族史及基因分析最后诊断, 除了肝内胆汁淤积的表现外, 典型的临床特征是幼儿时期就出现严重的皮肤瘙痒, 长链脂肪脂溶性维生素吸收障碍营养不良, 黄疸进行性加重, 肝脾肿大. 血生化检查 ALP 升高 GGT 在 PFIC1 及 PFIC2 不高 PFIC3 显著升高, 甘油三酯升高, 总胆固醇不高 LDL 不高氧化 LDL 显著升高 [26]. GGT 不高可与其他肝内胆汁淤积相鉴别 PFIC3 可在成人发病. 肝活体组织学检查门脉纤维化慢性炎症胆汁淤积中心静脉壁硬化肝细胞肿胀胆汁淤积 PFIC1 胆汁淤积在肝毛细胆管 ; PFIC2 胆汁淤积在肝细胞内. 一些学者正在研究快速而准确的突变基因检测方法以便用于临床诊断 [27]. 5 肝内胆汁淤积症的治疗 (1) 去除病因 : 停用肝损害的药物戒酒抗感染 ( 包括脓毒血症严重的胆道感染 MCV 肝炎病毒等 ). (2) 对症及保肝治疗 : 瘙痒 IC 患者非常痛苦的症状, 失眠精神抑郁甚至自杀. 瘙痒的原因仍未阐明, 其程度与血清或皮肤胆汁酸水平高低无明确相关性. 止痒用消胆胺, 消胆胺是一种阴离子交换树脂, 对控制瘙痒有良好疗效, 是一线治疗药物. 消胆胺可阻断胆汁酸的肠肝循环, 从而降低血清胆汁酸水平. 利福平是酶诱导剂, 属二线治疗药物. 利福平缓解瘙痒的确切机制尚未阐明, 但可能是通过诱导肝细胞内的酶发挥作用. 利福平 300 mg/d, 可在 6 wk 内使

4 宿砚明, 等. 肝内胆汁淤积症的诊断和治疗 % 患者的瘙痒消失. 但使用利福平后患者尿色变红, 还可出现中毒性肾损害肝毒性, 偶有溶血发生, 应引起注意. 内源性阿片物质与瘙痒的发病机制有关, 阿片受体拮抗剂, 如纳美芬纳曲酮对缓解瘙痒和疲劳有效, 只能作为治疗瘙痒的三线药物. 多种保肝药包括一些中药有一定疗效. (3) 减少毒性物质的吸收促进排泄, 包括血液净化人工肝治疗. (4) 并发症治疗, 包括骨质疏松及纠正脂溶性维生素缺乏 [28]. 激素治疗对于免疫原因导致的 IC 有益, 但可加重骨质疏松. (5) 特异性治疗, 大多数研究表明熊去氧胆酸 (UDCA) 对于 IC 有效, 与 S- 腺苷蛋氨酸 ( 思美泰 ) 合用效果很好 [29-31]. 近年来临床上应用 UDCA 治疗肝脏囊性纤维化妊娠肝内胆汁淤积进展性家族性肝内胆汁淤积以及药物和胃肠外营养支持所致的肝内胆汁淤积, 获得很好的疗效, 有学者认为还可预防和减轻肝移植术后的排异反应和移植物抗宿主反应的胆汁淤积. S- 腺苷蛋氨酸是蛋氨酸和三磷酸腺苷在腺苷合成酶作用下产生的化合物, 其对体内转甲基和转硫基化过程起关键作用, 目前临床上已用于治疗妊娠期肝内胆汁淤积药物性胆汁淤积病毒性肝炎酒精性肝病和肝硬化等所致的胆汁淤积, 并显示有一定疗效 ; 此外, 其尚可改善胆汁淤积所致的瘙痒乏力等症状和血清生化指标. (6) 肝移植是肝内胆汁淤积终末期唯一的治疗手段. 越来越多的研究证实肝移植对于胆汁淤积症的治疗效果满意 [22]. 原发性硬化性胆管炎妊娠期肝内胆汁淤积药物性胆汁淤积进行性家族性肝内胆汁淤积病毒性肝炎终末期均有肝移植的报道. 但肝移植后仍可发生 IC, 例如 MCV 感染 PBC 复发急慢性排斥反应等, 而且供体有限, 因此应慎重选择肝移植. (7) 外科手术 : 对于药物治疗无效的 IC 患者, 有人采用胆道外引流治疗, 其机制是减少胆汁肝肠循环, 收到良好效果. 但因样本少, 无法确定此方法疗效. 近十几年出现了部分胆道外分流术 (PEDB) 和回肠旁路术 (IB) 两种外科术式治疗 PFIC, 其有利于体内蓄积的胆汁排出. 有人认为能够延迟甚至取代肝移植. 部分胆道外分流术和回肠旁路术对于 PFIC 都有效, 但从远期疗效看 PFIC 比 IB 更有效. 总之, 临床上对黄疸患者尤其是有阻塞性黄疸表现者, 要考虑到 IC 可能, 全面分析认真鉴别, 以免误诊误治. 尽管对肝内胆汁淤积症的认识已经取得很大进步, 但对其发生机制仍然不很清楚, 治疗上也存在争议, 对其终末期患者行肝移植虽可取得较好的疗效, 但仍有一部分患者复发. 因此, 对 IC 的认识, 还需要进行更加深入细致的研究. 6 参考文献 1 Pausch J, Gatzen M. Treatment of cholestatic hepatic diseases: more than the substitution of fat soluble vitamins? Internist (Berl) 2006; 47: , 黄志强. 当代胆道外科学. 第 1 版. 上海 : 上海科学技术文献出版社, 1998: Zollner G, Trauner M. Molecular mechanisms of cholestasis. Wien Med Wochenschr 2006; 156: Trauner M, Fickert P, Wagner M. MDR3 (ABCB4) defects: a paradigm for the genetics of adult cholestatic syndromes. Semin Liver Dis 2007; 27: Rutherford AE, Pratt DS. Cholestasis and cholestatic syndromes. Curr Opin Gastroenterol 2006; 22: Trauner M, Boyer JL. Cholestatic syndromes. Curr Opin Gastroenterol 2001; 17: 苏先狮. 胆汁淤积性黄疸的诊断与治疗. 临床肝胆病杂志 2005; 21: Maria VA, Victorino RM. Development and validation of a clinical scale for the diagnosis of drug-induced hepatitis. Hepatology 1997; 26: 杨冰华, 张轶停, 张春艳. 药物性肝损害. 临床和实验医学杂志 2003; 2: Sakauchi F, Mori M, Zeniya M, Toda G. A crosssectional study of primary biliary cirrhosis in Japan: utilization of clinical data when patients applied to receive public financial aid. J Epidemiol 2005; 15: Roblin X, Bonaz B. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 2005; 353: ; author reply 戴芸, 梁颖慧, 谢鹏雁, 陈宝雯, 刘新光. 42 例原发性胆汁性肝硬化的临床分析. 北京大学学报 ( 医学版 ) 2005; 37: Muratori P, Muratori L, Ferrari R, Cassani F, Bianchi G, Lenzi M, Rodrigo L, Linares A, Fuentes D, Bianchi FB. Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol 2003; 98: Invernizzi P, Selmi C, Ranftler C, Podda M, Wesierska-Gadek J. Antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Semin Liver Dis 2005; 25: Enarson P, Rattner JB, Ou Y, Miyachi K, Horigome T, Fritzler MJ. Autoantigens of the nuclear pore complex. J Mol Med 2004; 82: Ou Y, Enarson P, Rattner JB, Barr SG, Fritzler MJ. The nuclear pore complex protein Tpr is a common autoantigen in sera that demonstrate nuclear envelope staining by indirect immunofluorescence. Clin Exp Immunol 2004; 136: Nesher G, Margalit R, Ashkenazi YJ. Anti-nuclear envelope antibodies: Clinical associations. Semin Arthritis Rheum 2001; 30: Strassburg CP. Autoimmune liver diseases and their overlap syndromes. Schweiz Rundsch Med Prax 2006; 95: Wiencke K, Louka AS, Spurkland A, Vatn M, Schrumpf E, Boberg KM. Association of matrix metalloproteinase-1 and -3 promoter polymorphisms with clinical subsets of Norwegian primary sclerosing cholangitis patients. J Hepatol 名词解释进行性家族性肝内胆汁淤积 (PFIC): 是一组常染色体隐性遗传性肝细胞内胆汁淤积症, 是基因突变所至胆汁分泌和排泄障碍形成的综合征, 以严重的皮肤瘙痒为特征.

5 1214 ISSN CN /R 世界华人消化杂志 2008 年 4 月 18 日第 16 卷第 11 期同行评价本文选题良好, 对 IC 的诊断叙述及复习正确, 可作为基层医务人员的参考. 2004; 41: Bergquist A, Lindberg G, Saarinen S, Broomé U. Increased prevalence of primary sclerosing cholangitis among first-degree relatives. J Hepatol 2005; 42: Macchi V, Floreani A, Marchesi P, Pasini R, Zuliani M, Feltrin GP, De Caro R, Miotto D. Imaging of primary sclerosing cholangitis: preliminary results by two new non-invasive techniques. Dig Liver Dis 2004; 36: Orellana I, Valera JM, Nei C, Poniachik J, Berger Z, Latorre R, Smok G, Brahm J. Primary sclerosing cholangitis: a twelve-year experience. Rev Med Chil 2005; 133: Arrese M. Cholestasis during pregnancy: rare hepatic diseases unmasked by pregnancy. Ann Hepatol 2006; 5: Müllenbach R, Bennett A, Tetlow N, Patel N, Hamilton G, Cheng F, Chambers J, Howard R, Taylor- Robinson SD, Williamson C. ATP8B1 mutations in British cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy. Gut 2005; 54: Harris MJ, Le Couteur DG, Arias IM. Progressive familial intrahepatic cholestasis: genetic disorders of biliary transporters. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: Nagasaka H, Yorifuji T, Egawa H, Yanai H, Fujisawa T, Kosugiyama K, Matsui A, Hasegawa M, Okada T, Takayanagi M, Chiba H, Kobayashi K. Evaluation of risk for atherosclerosis in Alagille syndrome and progressive familial intrahepatic cholestasis: two congenital cholestatic diseases with different lipoprotein metabolisms. J Pediatr 2005; 146: Liu C, Aronow BJ, Jegga AG, Wang N, Miethke A, Mourya R, Bezerra JA. Novel resequencing chip customized to diagnose mutations in patients with inherited syndromes of intrahepatic cholestasis. Gastroenterology 2007; 132: Pérez Fernández T, López Serrano P, Tomás E, Gutiérrez ML, Lledó JL, Cacho G, Santander C, Fernández Rodríguez CM. Diagnostic and therapeutic approach to cholestatic liver disease. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: Arrese M, Reyes H. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a past and present riddle. Ann Hepatol 2006; 5: Binder T, Salaj P, Zima T, Vítek L. Randomized prospective comparative study of ursodeoxycholic acid and S-adenosyl-L-methionine in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Perinat Med 2006; 34: Binder T, Salaj P, Zima T, Vitek L. Ursodeoxycholic acid, S-adenosyl-L-methionine and their combinations in the treatment of gestational intrahepatic cholestasis (ICP). Ceska Gynekol 2006; 71: 编辑李军亮电编何基才 ISSN CN /R 2008 年版权归世界华人消化杂志消息世界华人消化杂志外文字符标准本刊讯本刊论文出现的外文字符应注意大小写正斜体与上下角标. 静脉注射 iv, 肌肉注射 im, 腹腔注射 ip, 皮下注射 sc, 脑室注射 icv, 动脉注射 ia, 口服 po, 灌胃 ig. s( 秒 ) 不能写成 S, kg 不能写成 Kg, ml 不能写成 ML, lcpm( 应写为 1/min) E%( 仪器效率 ) 60 = Bq, ph 不能写 PH 或 P H, H pylori 不能写成 HP, T1/2 不能写成 tl/2 或 T, V max 不能 Vmax, µ 不写为英文 u. 需排斜体的外文字, 用斜体表示. 如生物学中拉丁学名的属名与种名, 包括亚属亚种变种. 如幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori, H pylori ), Ilex pubescens Hook, et Arn.var.glaber Chang( 命名者勿划横线 ); 常数 K ; 一些统计学符号 ( 如样本数 n, 均数 mean, 标准差 SD, F 检验, t 检验和概率 P, 相关系数 r ); 化学名中标明取代位的元素旋光性和构型符号 ( 如 N, O, P, S, d, l ) 如 n -(normal, 正 ), N -(nitrogen, 氮 ), o -(ortho, 邻 ), O -(oxygen, 氧, 习惯不译 ), d -(dextro, 右旋 ), p -(para, 对 ), 例如 n -butyl acetate( 醋酸正丁酯 ), N -methylacetanilide(n- 甲基乙酰苯胺 ), o -cresol( 邻甲酚 ), 3-O -methyl-adrenaline(3-o- 甲基肾上腺素 ), d -amphetamine( 右旋苯丙胺 ), l -dopa( 左旋多巴 ), p -aminosalicylic acid( 对氨基水杨酸 ). 拉丁字及缩写 in vitro, in vivo, in situ ; Ibid, et al, po, vs ; 用外文字母代表的物理量, 如 m ( 质量 ), V ( 体积 ), F ( 力 ), p ( 压力 ), W ( 功 ), v ( 速度 ), Q ( 热量 ), E ( 电场强度 ), S( 面积 ), t ( 时间 ), z ( 酶活性, kat), t ( 摄氏温度, ), D ( 吸收剂量, Gy), A ( 放射性活度, Bq), ρ( 密度, 体积质量, g/l), c ( 浓度, mol/l), j( 体积分数, ml/l), w ( 质量分数, mg/g), b ( 质量摩尔浓度, mol/g), l ( 长度 ), b ( 宽度 ), h ( 高度 ), d ( 厚度 ), R ( 半径 ), D ( 直径 ), T max, C max, V d, T 1/2 CI 等. 基因符号通常用小写斜体, 如 ras, c-myc ; 基因产物用大写正体, 如 P16 蛋白. ( 常务副总编辑 : 张海宁 ) 1-2

2486 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世界华人消化杂志 2013 年 8 月 28 日第 21 卷第 24 期研发前沿 H. pylori 感染会升高某些特发性疾病的发生率, 包

2486 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世界华人消化杂志 2013 年 8 月 28 日第 21 卷第 24 期研发前沿 H. pylori 感染会升高某些特发性疾病的发生率, 包 wcjd@wjgnet.com 世界华人消化杂志 2013 年 8 月 28 日 ; 21(24): 2485-2489 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 临床经验 CLINICAL PRACTICE 六盘水市行胃镜检查幽门螺旋杆菌感染的调查及防治策略姚玉龙, 周杰,