杨亚婷, 等年美国胃肠病学会临床指南 : 异常肝生化指标的评估摘译 633 推荐意见 7: 非急性肝炎患者出现肝化学指标异常时均应检测血铁水平 / 转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白, 以筛查遗传性血色素沉着症转铁蛋白饱和度 45% 和 ( 或 ) 血清铁蛋白升高的患者应进行 HFE 基因

Size: px

Start display at page:

Download "杨亚婷, 等年美国胃肠病学会临床指南 : 异常肝生化指标的评估摘译 633 推荐意见 7: 非急性肝炎患者出现肝化学指标异常时均应检测血铁水平 / 转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白, 以筛查遗传性血色素沉着症转铁蛋白饱和度 45% 和 ( 或 ) 血清铁蛋白升高的患者应进行 HFE 基因"

涓乌
5 years ago
Views:

1 ３临床肝胆病杂志第３３卷第４期７年４月ＪＣＨｐＶ３３Ｎ４Ａｐ７ ; 杨亚婷闫力婷译陈红李俊峰审校兰州大学第一临床医学院感染科兰州７３关键词肝疾病生物学标记美国诊疗准则中图分类号Ｒ５７５文献标志码Ｂ文章编号５５７４３ＡｘｐｆａｃｇｕｕｆｂｍｍＹＡＮＧＹＹＡＮＬＣＨＥＮＨＤｐｍｆｉｆｕＤＦＣＨｐｆｌｚｕｕｙＬｚｕ７３ＣＫｙｗｂｍｋＵＳｐｕ临床工作中最常见的异常肝生化指标有ＡＳＴ肝化学指标确实存在异常强推荐证据质量非常ＡＬＴＡＬＰ和胆红素健康男性ＡＬＴ正常范围为９低３３ＵＬ女性为９５ＵＬ多项研究表明ＡＬＴ升推荐意见采用抗ＨＣＶ进行测试并通过ＨＣＶＲＮＡ高与肝脏疾病的病死率增加具有相关性临床上检测确诊慢性丙型肝炎丙型肝炎的危险因素包括鼻内ＡＬＴ和ＡＳＴ的升高程度有助于指导评估肝源性或静脉内药物使用纹身身体穿孔输血高风险性行为ＡＬＰ升高时应进行原发性胆汁性胆管炎ＰＢＣ和原和９４５年９５年出生的人群急性丙型肝炎应进行发性硬化性胆管炎ＰＳＣ的筛查血清ＴＢ水平升抗ＨＣＶ和ＨＣＶＲＮＡ检测强推荐证据质量非常低高分为ＤＢ和ＩＢ来评估循环中主要以ＩＢ为主推荐意见３根据ＨＢＡ指标检测慢性乙型肝炎根而ＤＢ升高提示肝细胞疾病或胆汁淤积并且肝细据ＨＢＡ和抗ＨＢＩＭ指标检测急性乙型肝炎胞性胆汁淤积性肝损伤是ＡＳＴＡＬＴＡＬＰ水平不成以下人群具有乙型肝炎高危风险出生于流行或高流比例的升高肝细胞性损伤需要评估的疾病包括甲行区的人群ＨＢＡ阳性率男性同性恋者注乙丙型病毒性肝炎非酒精性脂肪性肝病和酒精性射毒品人群透析患者ＨＩＶ感染者感染ＨＢＶ的孕肝病遗传性血色素沉着病自身免疫性肝炎Ｗ妇ＨＢＶ感染者的家庭成员及与其性接触者强推荐病 α 抗胰蛋白酶缺乏症以及药物性肝损伤当血清学检测和肝脏影像学检查不能明确诊断确定疾病证据质量非常低分期或者存在多个诊断时可行肝活组织检查进行急性甲型肝炎ＨＡＶＩＭ检测对来自疫区的推荐意见人员及急性甲型乙型丙型肝炎检测为阴性者应该本指南提出的９条推荐意见旨在供临床医生和保健人员使用ＡＣＧ委员会将其推荐强度分为强或有条件支持强弱推荐的证据标准分为高中等低以及９条推荐意见如下非常低３个级别推荐意见在评估异常肝功能前应重复实验室检查和或进行澄清测试如血清ＧＧＴ是否升高以确认３９９ｊ５５７４收稿日期７８修回日期７３５作者简介杨亚婷９９女主要从事肝病方面的研究闫力婷９女主要从事肝病方面的研究９通信作者陈红电子信箱９５ｍ推荐意见４在急性肝炎和粪口传播暴露的患者中检测急性戊型肝炎ＨＥＶＩＭ强推荐证据质量非常低推荐意见５对ＢＭＩ升高以及具有代谢综合征特征包括糖尿病超重或肥胖高脂血症或轻度ＡＬＴ升高的高血压的患者应进行超声筛查非酒精脂肪性肝病ＮＡＦＬＤ强推荐证据质量非常低推荐意见每周摄入酒精超过４的女性或每周摄入酒精超过的男性且表现ＡＳＴＡＬＴ者具有患酒精性肝病的风险建议戒酒强推荐证据质量非常低

2 杨亚婷, 等年美国胃肠病学会临床指南 : 异常肝生化指标的评估摘译 633 推荐意见 7: 非急性肝炎患者出现肝化学指标异常时均应检测血铁水平 / 转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白, 以筛查遗传性血色素沉着症转铁蛋白饱和度 45% 和 ( 或 ) 血清铁蛋白升高的患者应进行 HFE 基因突变分析 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 8:AST 和 ALT 水平异常, 特别是合并其他自身免疫性疾病的患者, 应进行自身免疫性肝病包括抗核抗体抗平滑肌抗体和 Glo 水平的检测 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 9:AST 和 ALT 持续升高的的患者, 特别是年龄 <55 岁的患者, 应用血清铜蓝蛋白试验进行 Wil son 病的筛查在低血浆铜蓝蛋白的情况下, 应进行 24h 尿铜和裂隙灯检查以确认病理性单发 Kayser- Fleischer 环的发生 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 10:AST 或 ALT 持续升高的患者, 应用 α1- 抗胰蛋白酶表型检测筛查 α1- 抗胰蛋白酶缺乏症 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 11: 临床医师应询问肝功能异常患者所应用的处方 / 非处方药物非处方补充剂或替代药物饮食或引起药物性肝损伤的中草药服用情况 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 12: 当血清学检测和影像学无法明确诊断分期或存在多个诊断可能时, 应考虑行肝活组织检查 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 13:ALP 升高的患者应检测 GGT 以确定二者同时升高的一致性由于 GGT 缺乏检测肝脏疾病的特异性, 故不应该单独用作潜在肝脏疾病的筛查 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 14:ALP 升高伴或不伴胆红素升高的患者, 应接受抗线粒体抗体检测以筛查 PBC( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 15: 具有或不具有胆红素升高的 ALP 升高患者, 应行磁共振胰胆管造影或经内镜逆行胰胆管造影, 检测 IgG4 以筛查 PBC( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 16: 在 ALT 和 ( 或 )AST 水平 <5 正常值上限 (ULN) 的患者中, 应根据病史和实验室检查筛查病毒性乙型肝炎和丙型肝炎酒精性和 NAFLD 血色素沉着症 Wilson 病 α1- 抗胰蛋白酶缺乏症自身免疫性肝炎和药物 / 补品相关的肝损伤 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 17: 在 ALT 和 ( 或 )AST 水平为 5~15 ULN 的患者中, 除了评估 AST/ALT 升高 <5 ULN 的所有病因外, 还应评估急性甲型肝炎乙型肝炎和丙型肝炎 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 18: 在 ALT 和 ( 或 )AST 水平 >15 ULN 或 ALT>10000U/L 的患者中, 还应评估对乙酰氨基酚毒性和缺血性肝病 ( 休克肝 )( 强推荐, 证据质量非常低 ) 推荐意见 19: 急性肝炎合并 PT 升高和 ( 或 ) 脑病的患者需立即转诊至肝病专科 ( 强推荐, 证据质量非常低 ) 通常在综合性代谢中检测的肝生化指标是肝胆疾病的间接标志, 不能真实反映肝功能, 因此最好称为肝脏生化指标或肝脏检测本指南旨在解释正常异常肝生化指标, 以及提供评估的优选方法要点总结 : (1)ALT AST ALP 和胆红素是肝损伤的标志物, 并不能反映肝功能, 应被称为肝生化指标或肝脏检测 (2)Alb 胆红素和 PT 是肝细胞功能的标志物, 受肝外因素的影响 (3)ALT AST 和 ALP 的实验室检测具有高度可重复性 (4)AST 和 ( 或 )ALT ALP 以及胆红素的升高提示存在肝细胞损伤, 并且是需要或可能需要评估的异常肝生化指标 (5)ALT 比 AST 特异性高 (6) 肝源性 ALP 水平升高可以通过 GGT 的升高或 ALP 的分级来确定标准的综合代谢指标包括 AST ALT ALP 胆红素和 Alb, 此外, 也可包括 PT 其中 AST 和 ALT 是肝细胞损伤的标志 AST 存在于肝脏心肌骨骼肌肾脑等器官和组织中, 而 ALT 主要存在于肝脏中, 因此 ALT 是肝细胞损伤更具有特异性的标志物仅有 AST 升高而不伴 ALT 升高提示可能存在心肌或骨骼肌损伤 ALP 是锌金属蛋白酶家族的一部分, 存在于小管膜上的肝细胞中, 此外也存在于骨胎盘肠和肾脏中, 其中以骨中最常见血清 ALP 可因脂肪膳食导致肠 ALP 水平增加而升高通常情况下, 胆管阻塞使胆小管合成 ALP 增加, 随后移位到肝血窦, 使血清 ALP 水平升高, 是衡量肝损伤的一个指标即使阻塞较小且不足以增加血清胆红素水平, 也会引发上述情况需要注意的是, 儿童和老年人的 ALP 水平增加, 特别是 50 岁以上的女性, 部分可能是由骨转换而来在 ALT AST 和 ALP 水平正常或接近正常时, 血清 TBil 的分类对于评估是最有帮助的如果血清

3 634 临床肝胆病杂志第 33 卷第 4 期 2017 年 4 月 JClinHepatol,Vol.33No.4,Apr.2017 TBil 升高并且 IBil 为主, 则不可能通过肝细胞疾病来解释 ;DBil 升高表示肝细胞功能障碍或胆汁淤积, 存在胆汁流出受阻 Alb 是由肝脏合成的血浆蛋白, 循环半衰期为 3 周 Alb 减少 ( 正常 3.5g/dl) 通常表示肝脏疾病持续时间超过 3 周, 但任何重大的疾病都可能由于细胞因子效应而降低 Alb 水平 PT 在严重肝病发生 24h 内即可能延长, 因此是比 Alb 更敏感的肝细胞功能检测指标, 反映外源性凝血途径, 是衡量血液凝固倾向和凝血因子的一个指标由于凝血因子是维生素 K 依赖性的, 当存在胆汁淤积时维生素 K 不被吸收, 延长 PT 虽然显著的肝细胞功能障碍可以导致 PT 延长, 但这通常在凝血因子浓度降至正常值的 10% 以下时才发生一般来说, 在没有肝脏疾病的情况下,PT 延长是由于维生素 K 缺乏和 ( 或 ) 手术所致, 但在弥散性血管内凝血和低体温, 或使用华法林肝素时 PT 也会延长本指南将讨论主要肝化学指标, 并对其升高进行解释和评估, 包括 ALT AST ALP 和胆红素其他肝脏检查 ( 包括 GGT Alb 和 PT) 将纳入上述主要肝化学指标的评估, 但不做单独讨论 2 什么是正常肝脏化学检测? 要点总结 : (1) 在没有可识别的肝脏疾病危险因素的前瞻性研究人群中, 健康男性 ALT 正常范围为 29~33U/L, 女性为 19~25U/L, 高于此水平应由临床医师进行评估 (2) 在没有可识别的危险因素的群体中,ALT 或 AST 的升高超过 ULN 则与肝相关病死率的增加具有相关性 (3) 临床医生评估时应考虑 ALT 水平和 BMI 之间存在线性关系 (4)ALT 水平正常不排除存在显著肝脏疾病的可能 (5) 男性 ALT 水平高于女性 (6)AST 和 ALTULN 范围在不同的实验室之间可能有所不同 (7) 临床医生可能需要依据当地实验室 ALP 和胆红素 ULN 的范围以协助评估 3 各种肝脏疾病的诊断检查 3.1 病毒性肝炎慢性丙型肝炎的筛查是检测丙型肝炎抗体, 其敏感度为 92% ~97% 急性丙型肝炎的诊断应考虑近期用药史及男性性行为等危险因素, 检测包括抗 -HCV, 通常在暴露 6~8 周后呈阳性在确诊急慢性丙型肝炎时必须通过 PCR 检测 HCV RNA 水平, 具有高敏感度和特异度 RNA 阳性的患者应由专家进一步界定并对慢性感染者进行肝纤维化评估, 以指导抗病毒治疗慢性乙型肝炎可通过 HBsAg 阳性和 ( 或 ) 高度敏感的 HBVDNA 测定来确诊确诊的患者应转诊给专科临床医生, 并通过 HBeAg 抗 -HBe 乙型肝炎基因型 HBVDNA 载量和纤维化程度进一步评估, 以指导抗病毒治疗急性乙型肝炎的诊断可通过 IgM 抗 - HBcIgM 和 HBsAg 阳性来确诊与成人急性丙型肝炎不同, 急性乙型肝炎感染通常有肝炎的症状体征 3.2 非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) NAFLD 是与代谢综合征相关的疾病, 在肥胖症糖尿病血脂异常和高血压共存的患者中最为常见 AST/ALT 水平轻度升高的个体应高度考虑 NAFLD 与酒精性肝病不同, 一般情况下 NAFLD 的 ALT 高于 AST 水平, 且转氨酶很少 >300U/L, 但是 ALT 和 AST 没有独特的升高模式目前没有血清学测试可用于建立 NAFLD 的诊断, 因此一般通过获得一系列实验室数据以首先排除其他病因虽然肝活组织检查在诊断 NAFLD 时是必要的, 但目前肝脏超声 MRI 在确定肝脏脂肪变方面有所帮助, 故很少行肝活组织检查 3.3 酒精性肝病饮酒是引起肝化学指标升高较为常见的原因, 可以作为独立因素引起肝损伤, 也可以参与其他慢性肝病 ( 如 HCV 感染 ) 引起的肝损伤因此, 指导性询问和界定患者酒精摄入对于确定酒精性肝病是否为肝损伤的诱因至关重要建议将显著饮酒定义为 : 每周酒精摄入量男性 >210g, 女性 >140g 酒精性肝病引起肝损伤的模式与 NAFLD 在放射学和组织学上相似, 并且二者可以重叠作为急慢性肝病的双重因素酒精性肝病筛查中, 往往 AST/ALT 2, 且 AST 或 ALT 值很少 >300U/L,AST/ALT>3 或更高进一步增加酒精性肝病的可能性所有肝生化指标异常的患者均应询问饮酒史, 并建议所有患者完全停止饮酒, 特别是行紧急血清学检查被推迟和计划进行密切监测的患者 3.4 自身免疫性肝炎 (AIH) 慢性 AIH 是引起肝生化指标持续升高的重要原因通常 AIH 女性比男性更常见 (4 1), 其患病率比病毒性肝炎或酒精性肝病 / NAFLD 低 (1 6000), 可通过特征性血清学标志物来诊断, 包括抗核抗体抗平滑肌抗体, 较不常见的是抗

4 杨亚婷, 等年美国胃肠病学会临床指南 : 异常肝生化指标的评估摘译 635 肝肾微粒体抗体或抗可溶性肝抗原抗体在 IgG 或血清蛋白电泳的检测中, 高丙种球蛋白血症的存在虽然不能诊断该病, 但具有提示意义 AIH 可通过活组织检查确诊 3.5 代谢 / 遗传疾病遗传性血色病仍然是引起肝损伤最常见的遗传性疾病之一大多数遗传性血色病患者发生 HFE 基因突变如果有阳性家族史或有肝脏胰腺皮肤关节或心脏中铁超负荷受累病史或体格检查特征, 均提示该病的可能所有 AST/ALT 水平及铁代谢异常的患者均应筛查此病 ( 进行 HFE 基因突变分析 ) 需要注意的是, 铁蛋白也是急性期反应物, 因此在急性肝炎存在的情况下升高的铁蛋白可能不代表铁过载对于 AST/ALT 升高或铁蛋白 > 1000μg/L 的非 HFE 相关血色素沉着的患者, 应考虑肝活组织检查, 对肝纤维化进行分期, 并确定肝脏铁超负荷量, 以指导治疗 Wilson 病是一种罕见的常染色体隐性遗传病, 由于 ATP7B 铜转运蛋白缺陷引起胆汁铜排泄异常虽然该病诊断的患者以年轻男性最为常见, 但仍可见于任何年龄 Wilson 病可引起肝脏神经和 ( 或 ) 精神表现肝脏表现多样, 包括肝脾肿大肝酶异常肝硬化和急性肝衰竭所有 AST/ALT 持续升高的患者应考虑通过血清铜蓝蛋白检测来筛查本病如果铜蓝蛋白水平低, 可通过 24h 尿铜和 ( 或 ) 血清铜水平裂隙灯检查 K-F 角膜色素环筛查, 必要时行肝活组织检查 α1- 抗胰蛋白酶缺乏症是儿童肝脏疾病最常见的肝脏遗传性代谢性疾病, 在成人中比较罕见 α1- 抗胰蛋白酶的产生缺陷可导致全腺泡性肺气肿慢性阻塞性肺疾病以及进行性肝病肝硬化和肝细胞癌所有 AST/ALT 持续异常的患者应考虑筛查本病, 包括 α1 - 抗胰蛋白酶定量检测和 PiZZ 突变的基因型检测 3.6 药物和膳食补充剂诱发的肝损伤药物和膳食补充剂也是引起急慢性肝损伤的常见原因, 但识别首要的致病药物具有一定的挑战性无论有无肝毒性, 几乎所有的药物至少与 ALT AST ALP 或 TBil 中的一种小风险升高具有相关性可能引起肝生化指标升高的常见药物包括抗生素抗癫痫药非甾体抗炎药他汀类药物抗结核药用于 HIV 的抗逆转录病毒药物生物制剂以及部分中草药 ( 如茶麻麻黄栀子胚芽绿茶提取物和鲨鱼软骨等 ) 临床医生可以通过 livertox.nih.gov 网站确定药物或膳食补充剂是否有肝毒性药物性肝损伤常需要停药来观察肝生化指标是否完全恢复发生急性或重症暴发性肝炎时, 可能需要肝活组织检查以确定肝损伤的严重性和明确首要的致病药物 3.7 胆汁淤积性肝病 PBC 以前称为原发性胆汁性肝硬化, 是一种罕见的慢性肝病, 主要在微观层面影响小叶内胆管虽然 PBC 是引起肝生化指标异常的罕见原因, 但是最常见的慢性胆汁淤积性肝脏疾病, 多见于女性患者可出现疲劳和瘙痒症状实验室检查中反映胆汁淤积的生化证据是 ALP 升高伴或不伴胆红素升高, 此外, 抗核抗体阳性是筛选和诊断的血清学标志, 约 95% 的患者可呈阳性阴性者可进一步行肝活组织检查, 但不作为常规检查 PSC 也是一种少见的慢性肝病, 虽然 PSC 没有明确的血清学标志, 但 IgG 和抗中性粒细胞胞浆抗体通常升高,IgG4 可能提示特定的 IgG4 相关性 PSC 以下检查可建立诊断 : 影像学结果提示胆管增厚肿胀肝内胆管扩张且磁共振胰胆管造影 (MRCP) 和经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 提示局灶性胆管狭窄虽然胆管串珠样改变及洋葱样纤维化改变是 PSC 特征性组织学表现, 但上述征象并不常见, 肝活组织检查也很少用于诊断在不存在 PBC 或 PSC 的情况下需要进一步探究慢性胆汁淤积性肝损伤的不常见病因, 如胆管梗阻药物败血症完全肠外营养 vanishing 胆管综合征和结节病 3.8 罕见病因一些非肝性疾病也可导致肝生化指标的异常, 例如一些先天性或获得性肌肉疾病以及肌肉创伤剧烈运动所致的横纹肌紊乱可导致以 AST 为主的 AST/ALT 比值异常甲状腺功能减退和亢进也与肝酶异常有关, 尤其在严重的黏液性水肿和甲状腺毒症时, 因此在筛查肝生化指标异常时也应检测促甲状腺激素三碘甲状腺原氨酸和甲状腺素此外, 妊娠期胆结石导致的肝内胆汁淤积急性脂肪肝先兆子痫也会导致肝酶异常在美国, 蜱传播疾病如莱姆病巴贝虫病和埃立克体病等与肝细胞损伤为主所致的肝化学指标异常虽无明显的关系, 但在一些合并病史的患者中, 可以特异性筛查莱姆病螺旋体微小巴贝西虫以及人粒细胞无形性病或人单核细胞无形性病的埃立克体病毒 4 肝化学指标异常的临床评估肝化学指标升高的临床评估应包括完整的病史

5 636 临床肝胆病杂志第 33 卷第 4 期 2017 年 4 月 JClinHepatol,Vol.33No.4,Apr.2017 和体格检查在开始评估前, 应重复实验室检验以确保肝生化指标是异常的询问病史时首先应评估肝脏疾病的危险因素, 包括病毒性肝炎代谢性肝病药物性和酒精性肝病, 以及其他病史如炎症性肠病血液病肺部疾病心脏病以及遗传性肝病肝生化指标异常患者的体格检查通常是正常的, 但某些体征也有助于慢性肝病的诊断, 包括黄疸腹水脾大肝掌蜘蛛痣和肝性脑病蜘蛛痣肝掌男性乳房发育和头颈部肿瘤通常是终末期肝病的表现存在 K-F 环合并有神经系统症状和肝功异常可见于 Wilson 病在遗传性血色素沉着病中可见皮肤的青铜化肝肿大可见于急性病毒性肝炎或酒精性肝炎, 结节性肿大多提示存在恶性肿瘤可能墨菲征阳性并有右上腹压痛可提示患有胆囊炎 α1- 抗胰蛋白酶缺乏症可有明显的呼吸音降低, 在没有明显腹水的情况下双肺呼吸音降低可考虑肝性胸腔积液 5 肝生化指标升高的形式肝生化指标异常的程度和 AST/ALT 的比值有助于临床评估常见的肝化学指标异常形式有 :(1) 肝细胞性 (AST ALT 与 ALP 比值不成比例的升高 );(2) 胆汁淤积性 (ALP 水平与 AST ALT 水平相比不成比例升高 );(3) 混合性 (ALP 和 AST/ALT 同时升高 ); (4) 胆酶分离 ( 胆红素升高,ALP 和 AST/ALT 水平正常 ) 胆红素也可在前 3 种类型中表现为水平升高值得注意的是, 尽管这些分类主要涉及酶的升高, 但也可能同时伴随其他肝脏指标升高近年来,R 值已应用于药物性肝损伤的分类中, 以鉴别肝细胞性胆汁淤积性或混合性肝损伤 R 值计算公式 :R =(ALT ALTULN) (ALP ALP ULN) R>5 为肝细胞性肝损伤,R<2 为胆汁淤积性肝损伤,R=2~5 为混合性肝损伤 6 AST ALT 升高的评估 AST ALT 升高的程度取决于肝细胞损伤的原因本指南将 AST ALT 升高的临界值定义为 <2 ULN, 轻度升高 :2~5 ULN, 中度升高 :5~15 ULN, 重度升高 :>15 ULN, 极重度升高 :>10000U/L AST 和 ALT 升高的原因如表 1 所示在评估前, 应了解病史, 行体格检查, 停用肝毒性药物并停止饮酒其中, 中重和极重度 ALT 和 ( 或 )AST 升高的患者应立即评估如果有急性肝衰竭的迹象, 应立即进行急性肝病咨询, 转诊肝移植中心另外, 肝活组织检查最常用于评估疾病的严重程度和分期, 也可用于特异性疾病的鉴别诊断, 如 Wilson 病血色素沉着病及 α1- 抗胰蛋白酶缺乏症表 1 AST 和 ALT 升高的原因肝源性 (AST>ALT) Wilson 病酒精性肝病 ɑ1- 抗胰蛋白酶缺乏症各种原因引起的肝硬化乳糜泻缺血性肝病急性胆管梗阻充血性肝病肝外伤急性布 - 加综合征肝切除术后肝动脉损伤 / 血栓形成 / 闭塞肝窦阻塞综合征完全胃肠外营养肝癌肝内转移肝源性 (ALT>AST) HELLP 综合征 NAFLD 妊娠期急性脂肪性肝病脂肪性肝病败血症非酒精性脂肪性肝炎噬血细胞综合征慢性病毒性肝炎非肝源性疾病急性病毒性肝炎骨骼肌损伤药物性肝损伤心肌损伤处方药甲状腺疾病中草药极重度 AST 升高非处方药剧烈运动中毒性肝炎 ( 伞形毒菌 ) 中暑血色素沉着病溶血自身免疫性肝病肾上腺皮质功能减退 7 ALP 升高的评估 ALP 升高的原因如表 2 所示由于儿童骨骼快速生长和妊娠期胎盘的产生可导致 ALP 生理性增高通常 ALP 升高的特异性病因无需肝活组织检查, 临床上可作为一个单独诊断如果 ALP 合并其他肝化学指标升高, 则无需肝源性鉴定若单纯 ALP 升高, 可通过评估 GGT 与 ALP 升高的关系区分是否为肝源性但 GGT 对肝脏疾病的诊断缺乏特异性, 在无其他肝化学指标异常的基础肝病中,GGT 不应作为筛查指标若 ALP 升高确定为肝源性, 应行超声检查胆管扩张提示肝外原因, 非胆管扩张提示肝内原因肝外原因一般包括胆总管结石和恶性肿瘤导致的胆道梗阻, 但部分肝外原因如 PSC 或 HIV/ 获得性免疫缺陷综合征胆管病变无法通过超声波显现, 应进一步行 MRI/MRCP 或 ERCP 检查对于肝内胆汁淤积应筛查自身免疫标记物, 包括抗线粒体抗体, 抗核抗体和平滑肌抗体, 以评估 PBC 或自身免疫性胆管病变同时也可行 MRI/MRCP, ERCP 或超声内镜检查育龄妇女应行孕检测试, 以评估妊娠期肝内胆汁淤积情况此外, 充血性疾病结

6 ３７杨亚婷等年美国胃肠病学会临床指南异常肝生化指标的评估摘译表ＡＬＰ升高的原因肝胆相关胆管阻塞胆总管结石恶性梗阻胆管吸虫胆管狭窄导管减少艾滋病胆管病胆汁淤积性肝病ＰＢＣＰＢＣ药物和药物诱导的肝损伤肝脏浸润性疾病结节肉芽肿性肝炎结核淀粉样蛋白转移癌淋巴瘤肝脓肿肝细胞癌病毒性肝炎肝硬化消失性胆管综合征缺血性胆管病良性复发性胆汁淤积结节病酒精性肝病妊娠期肝内胆汁淤积良性术后黄疸ＩＣＵ黄疸或多因素黄疸全胃肠外营养肝同种异体移植排斥急性酒精性肝炎镰状细胞肝脏危象脓毒症充血性心力衰竭血细胞淋巴组织细胞增多非肝性骨病骨软化佩吉特病原发性骨性恶性肿瘤骨转移甲状腺功能亢进甲状旁腺功能亢进怀孕孕晚期慢性肾功能衰竭淋巴瘤肝外恶性肿瘤充血性心力衰竭儿童的生长感染炎症脂肪餐后ＡＬＰ流入Ｏ和Ｂ型血骨髓化生腹膜炎糖尿病胃溃疡年龄的增加尤其是妇女节病非典型真菌感染或恶性肿瘤也可导致ＡＬＰ升高肝活组织检查可用于鉴别ＰＢＣ和其他充血性疾病８胆红素升高的评估首先应确定是ＤＢ还是ＩＢ升高ＩＢ升高是由于胆红素的产生过度例如溶血肝重吸收减少或肝结合能力下降所致ＩＢ升高最常见的原因是吉尔伯特综合征肝功能不良遗传性非溶血性高胆红素血症美国的发病率为３７但其ＴＢ水平几乎不超过ｍ通常３ｍ空腹或严重疾病水平正常后则可行吉尔伯特综合征的推定诊断且无需额外的评估与间接型高胆红素血症相反直接型高胆红素血症通常意味着肝实质损伤或胆汁淤积导致胆红素进入胆管以及胆红素从肝细胞进入血液循环减少严重肝损伤包括酒精性肝炎肝硬化患者的血清ＴＢ水平可能超过３ｍ或可见于晚期肝硬化合并脓毒症或肾衰竭的患者中此外单纯高胆红素血症可见于手术后通常可以恢复与直接型高胆红素血症相关的罕见遗传病共有种ＤｕｂＪ综合征和Ｒ综合征表现为ＤＢ占ＴＢ的５以上所有其他肝脏指标包括ＡＬＰ和ＧＧＴ正常ＤｕｂＪ综合征是由于多药耐药性小管酶缺陷而发生而Ｒ综合征与肝细胞对胆红素等有机阴离子的摄取和贮存障碍有关目前尚无必要区分上述种疾病总之临床医生经常能够遇到肝化学指标升高的情况对于ＡＳＴ和ＡＬＴ升高除了应排查血色素沉着病脂肪肝和病毒性肝炎以外还需评估自身免疫性肝病Ｗ病和 α 抗胰蛋白酶缺乏症等如果存在急性肝衰竭的迹象应立即进行急性肝病咨询转诊至肝移植中心若存在ＡＬＰ升高而ＡＳＴＡＬＴ和胆红素正常应明确ＧＧＴ水平如果ＧＧＴ升高应行肝脏超声检查如果ＧＧＴ正常应检测自身免疫标记物胆红素的升高应评估是ＤＢ还是ＩＢ为主其升高提示肝实质损伤或胆汁淤积此外还应中ＤＢ评估是否存在肝外原因例如溶血ＤＢ和ＡＬＰ升高的患者应行右上腹超声以评价胆管扩张不排除需行肝活组织检查以确诊本文首次发表于ＡｍＪＧ７８３５可使ＩＢ升高３倍相反进食或服用苯巴比妥药物可降低ＩＢ水平溶血时可表现为单纯的ＩＢ升高伴有血清Ｇ降低以及网织红细胞计数ＬＤＨ升高然而溶血很少导致胆红素５ｍ除非合并肾病肝病或严重急性溶血症一般来说评估ＩＢ轻度升高４ｍ的患者引证本文ＹＡＮＧＹＴＹＡＮＬＴＣＨＥＮＨＡｘｐｆＡＣＧｕｕｆｂｍｍＪＪＣＨｐ７３３４３３７Ｃ杨亚婷闫力婷陈红等年美国胃肠病学会临床指南异常肝生化指标的评估摘译Ｊ临床肝胆病杂志７３３４３３７时在排除药物性和溶血因素明确血清转氨酶和ＡＬＰ!"#$%&'(

Ó Ñ Ñ Ñ

中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志