肝脏病学中文版第 5 卷第 3 期 MANNS ET AL. 107 表 2. 国际自身免疫性肝炎小组的诊断标准特征明确的肝组织学中度或重度的界面性肝炎, 伴或不伴小叶性肝炎或中央区 - 汇

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斟申
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1 AASLD 实践指南自身免疫性肝炎的诊断与治疗 Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis Michael P. Manns, Albert J. Czaja, James D. Gorham, et al. HEPATOLOGY 2010;51: 李俊摘译王贵强审校 2010 年 6 月出版的 HEPATOLOGY 杂志上, 刊登了由美国肝病学会 (AASLD) 批准的自身免疫性肝炎的诊断和治疗指南由于篇幅所限, 本文将其主要内容摘译如下自身免疫性肝炎 () 是免疫介导的针对肝抗原的攻击, 导致肝脏进展性坏死性炎症和纤维化, 其病因未明, 可能和环境因素免疫耐受打破和遗传易感性有关起病常隐匿, 多表现为非特异性症状, 如乏力黄疸恶心腹痛和关节痛, 从无症状到急性重型肝炎实验室表现为血清球蛋白水平异常, 一个或多个特征性自身抗体阳性女性患者较男性更多见 ( 性别比 ), 可见于所有种族任何年龄早期研究显示, 未经治疗的严重疾病约 40% 在诊断 6 个月后死亡, 幸存者常进展到肝硬化食道静脉曲张及破裂出血三个随机对照试验研究证实泼尼松单独或联合硫唑嘌呤可以改善症状实验室检查组织学和生存目前免疫抑制剂作为的标准治疗, 并且支持了的免疫发病机制对于失代偿患者, 肝移植也是一个有效治疗手段, 目前患者和移植物的 5 年存活率超过 80% 诊断标准与方法本指南对诊断评分系统进行了修正 ( 表 3) 治疗前评分 10 分或治疗后 12 分提示疑似的诊断治疗前评分 10 分的敏感性 100%, 特异性 73%, 诊断准确性 67% 治疗前评分 15 分提示确诊, 敏感性 95%, 特异性 97%, 诊断准确性 94% 一项回顾性研究证实修正的评分系统可用于儿童的诊断的诊断需要出现特征性的临床和实验室表现, 并且除外引起慢性肝炎和肝硬化的其他原因 ( 表 2) 应评估传统的血清学标志, 包括抗核抗体 (ANA) 抗平滑肌抗体 (SMA) 抗肝肾微粒体 1 型抗体 ( 抗 -LKM1) 抗肝细胞胞质抗体 ( 抗 -LC-1)( 表 4) 的诊断需具备相应的临床表现和症状实验室异常 ( 血清 AST 或 ALT, 血清 γ- 球蛋白或 IgG 升高 ) 血清学异常 (ANA SMA 抗 -LKM1 和抗 -LC1) 和组织学发现 ( 界面性肝炎 ) ; 需排除其它引起慢性肝炎的疾病, 如病毒性肝炎遗传代谢性疾病胆汁瘀积和药物性肝炎 ( 表 2) 诊断难点在于临床实验室血清学或组织学发现较少或不典型, 需用诊断积分系统评估对怀疑而传统的自身抗体阴性的患者, 应检测其它血清标志物, 至少包括抗 -SLA 不典型 panca( 表 4, 图 4) 对患者伴有多内分泌腺异常者, 需检测 AIRE 基因的典型突变, 除外 APECED 综合征依据出现 ANA 和 SMA(1 型 ) 或抗 -LKM1 和抗 -LC1(2 型 ), 将分为两型分型用于描述临床特征或在临床调查中提示血清学同质性应常规检测抗 -LKM1 以免漏诊 2 型对病因未明的所有急性或慢性肝炎包括急性重型肝炎患者, 应考虑的诊断对糖皮质激素治疗 3 个月无应答的成人患者需进行胆道造影排除原发性硬化性胆管炎 (PSC) 所有的患儿和所有兼有和炎症性肠病 (IBD) 的成人患者, 需进行胆道造影排除 PSC 治疗指征对血清 AST 水平超过 10 倍 ULN 或超过 5 倍 ULN 同时血清 γ- 球蛋白超过 2 倍 ULN 者, 和 / 或组织学显示桥接坏死或多小叶坏死者 ( 表 5) 应进行免疫抑制治疗对无症状和轻度实验室组织学异常的成人患者可考虑免疫抑制治疗, 但必须个体化, 并且权衡可能的治疗风险开始治疗前咨询肝病医师对疾病不活动或轻微活动静止性肝硬化的患者不应进行免疫抑制治疗, 但这部分患者应密切随访, 即每 3-6 个月回访 106

是免疫介导的针对肝抗原的攻击, 导致肝脏进展性坏死性炎症和纤维化, 其病因未明, 可能和环境因素免疫耐受打破和遗传易感性有关起病常隐匿, 多表现为非特异性症状, 如乏力黄疸恶心腹痛和关节痛, 从无症状到急性重型肝炎实验

2 肝脏病学中文版第 5 卷第 3 期 MANNS ET AL. 107 表 2. 国际自身免疫性肝炎小组的诊断标准特征明确的肝组织学中度或重度的界面性肝炎, 伴或不伴小叶性肝炎或中央区 - 汇管区桥接坏死, 但不伴胆管病变或明确的肉芽肿病变或其他提示不同病因的主要病变血清生化检查血清转氨酶的任何异常, 特别是血清碱性磷酸酶无明显升高血清 α1- 抗胰蛋白酶血清铜和铜兰蛋白浓度正常血清免疫球蛋白血清球蛋白或 g- 球蛋白或 IgG 浓度超过正常上限 1.5 倍血清自身抗体血清 ANA SMA 或抗 -LKM1 滴度大于 1 80 较低滴度 ( 特别是抗 -LKM1) 在儿童有显著意义 AMA 阴性病毒标志物没有 HAV HBV HCV 的现症感染其他致病因素平均酒精摄入量少于 25 g/ 日, 近期无已知的肝毒性药物使用史可疑的同左边明确栏同左边明确栏, 但如果 Wilson 病被排除后, 可包括血清铜和铜兰蛋白浓度异常者血清球蛋白或 γ- 球蛋白或 IgG 浓度超过正常上限同左边明确栏, 但滴度为 1 40 或以上但包括这些血清抗体阴性, 其他特定抗体阳性者同左边明确栏平均酒精摄入量少于 50 g/ 日, 近期无已知的肝毒性药物使用史酒精摄入较多者或近期有肝毒性药物使用史, 如果有确切的证据表明在戒酒和停用药物后持续存在肝损害表 3. 国际自身免疫性肝炎小组修正的评分系统参数 / 临床特征积分参数 / 临床特征积分女性 +2 HLA DR3 或 HLA DR4 +1 男性 0 其他免疫性疾病 +2 ALP /AST( 或 ALT) 比值 : 甲状腺炎结肠炎其他 < 其他自身抗体阳性 panca, 抗 -LC1, 抗 -SLA, >3.0-2 抗 - 肌动蛋白 γ- 球蛋白或 IgG 与正常上限的比值 : 肝脏组织学检查 > 界面性肝炎浆细胞浸润肝细胞呈玫瑰花结样改变 +1 <1.0 0 无上述表现 -5 ANA SMA 或抗 -LKM1 胆管改变 -3 >1:80 +3 其他改变 -3 1:80 +2 治疗应答 1:40 +1 完全应答 +2 <1:40 0 复发 +3 AMA 阳性 -4 总积分解释肝炎病毒标志物 (HAV HBV HCV) 治疗前 : 阳性 -3 确诊 >15 阴性 +3 疑诊药物史治疗后 : 阳性 -4 确诊 >17 阴性 +1 疑诊平均酒精摄入量 <25 g/ 日 +2 >60 g/ 日 -2 摘自 Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. J Hepatol 1999;31: 对先前存在的严重疾病状态的 ( 椎体压缩精神病脆性糖尿病未控制的高血压 ) 患者, 或已知的泼尼松不耐受患者不应进行免疫抑制治疗, 除非疾病严重且进展对共存疾病有充分的应对措施可考虑免疫抑制治疗 ( 表 5) 治疗前严重的血细胞减少症 ( 白细胞计数低于

任何异常, 特别是血清碱性磷酸酶无明显升高血清 α1- 抗胰蛋白酶血清铜和铜兰蛋白浓度正常血清免疫球蛋白血清球蛋白或 g- 球蛋白或 IgG 浓度超过正常上限 1.

3 108 MANNS ET AL. 肝脏病学中文版第 5 卷第 3 期表 4. 的自身抗体抗体 ANA* SMA* LKM-1* LC-1* panca SLA LKM-3 ASGPR LKM2 LM 靶抗原多靶抗原包括 : 染色质核糖蛋白核糖蛋白复合物微丝 ( 肌动蛋白 ) 和中间丝 ( 波状蛋白, 结蛋白 ) 细胞色素 P450 2D6(CYP2D6) 亚胺甲基转移酶环化脱氨酶 (FTCD) 核纤层蛋白 trna (SER) Sec 尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶 -1(UGT-1A) 唾液酸糖蛋白受体细胞色素 P450 2C9 细胞色素 P450 1A2 肝脏疾病 PBC PSC 药物性慢性乙肝非酒精性脂肪肝同 ANA 2 型 2 型 PSC 2 型慢性丁肝 PBC 药物性慢性乙肝丙肝丁肝替尼酸诱导肝炎肼苯达嗪诱导肝炎 APECED 肝炎 * 表示的是诊断的传统血清学指标, 其余的自身抗体在传统抗体指标缺失的情况下有助于诊断在的价值 1 型的诊断 1 型的诊断 2 型的诊断 2 型的诊断预后指标严重疾病 1 型的诊断将隐源性肝炎重新分类为 1 型的诊断严重疾病预后指标复发治疗依赖 2 型的诊断预后指标严重疾病组织学活动性复发停药后消失诊断 APECED 肝炎表 5. 免疫抑制治疗指征绝对指征血清 AST 10 ULN 血清 AST 5 ULN 和 γ- 球蛋白 2 ULN 桥接坏死或多腺泡 ( 小叶 ) 坏死无力症状相对指征症状 ( 乏力关节痛黄疸 ) 血清 AST 和 / 或 γ- 球蛋白低于绝对标准界面性肝炎骨质疏松情绪不稳高血压糖尿病血细胞减少 (WBC /L, 或 PLT /L) 无治疗指征无症状伴血清 AST 和 γ- 球蛋白正常或接近正常非活动肝硬化或轻度汇管区炎症严重血细胞减少 (WBC /L, 或 PLT /L) 或已知的 TPMT 活性缺乏, 不能硫唑嘌呤治疗椎骨压缩精神病脆性糖尿病未控制高血压, 已知对泼尼松或硫唑嘌呤治疗不耐受 /L, 或血小板计数低于 /L) 的患者, 或已知巯嘌呤甲基转移酶完全缺乏的患者避免使用硫唑嘌呤 ( 表 5) 儿童患者诊断时无论是否有症状应开始免疫抑制治疗治疗药物成人的治疗方案是泼尼松 ( 起始剂量 30

化脱氨酶 (FTCD) 核纤层蛋白 trna (SER) Sec 尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶 -1(UGT-1A) 唾液酸糖蛋白受体细胞色素 P450 2C9 细胞色素 P450 1A2 肝脏疾病 PBC PSC 药物性慢性乙肝非酒精性脂肪肝同 ANA 2 型 2 型 PSC 2 型慢性

4 肝脏病学中文版第 5 卷第 3 期 MANNS ET AL. 109 表 6. 成人自身免疫性肝炎的治疗方案联合治疗硫唑嘌呤 (mg/ 日 ) 治疗时间泼尼松 *(mg/ 日 ) USA (mg/ 日 ) EU (mg/kg/ 日 ) 泼尼松单独治疗 *(mg/ 日 ) 第 1 周第 2 周第 3 周第 4 周维持至治疗终点选择理由绝经后妇女, 骨质疏松, 椎骨压缩, 脆性糖尿病, 血象减少, 巯嘌呤甲基转移酶缺陷, 妊娠, 痤疮, 肥胖, 情绪不稳, 高血压活动的恶性肿瘤, 短疗程治疗 ( 6 个月 ) * 等效剂量的泼尼松龙可以替代泼尼松表 7. 儿童自身免疫性肝炎的治疗方案初始治疗维持治疗停药指标单用泼尼松 1-2 mg/kg/ 日 ( 最大量 60 mg/ 日 ) 2 周泼尼松在 6-8 周内减量至 mg/kg/ 日, 或 5 mg/ 日治疗过程中肝功能持续正常 1-2 年或联合硫唑嘌呤 1-2 mg/kg/ 日 2 周若最初加用了硫唑嘌呤, 硫唑嘌呤剂量不变整个治疗过程无复燃肝活检无活动性炎症 mg/ 日, 在 4 周内减量至 10 mg/ 日 ) 联合硫唑嘌呤 (50 mg/ 日或 1-2 mg/kg/ 日 ), 或大剂量泼尼松单独治疗 ( 起始剂量 mg/ 日, 在 4 周内减量至 20 mg/ 日 ) 联合治疗是优先选择, 泼尼松龙可等效剂量替换泼尼松儿童患者的治疗方案是泼尼松 ( 起始剂量 1-2 mg//kg 日, 最大剂量 60 mg/ 日 ) 联合硫唑嘌呤 (1-2 mg/kg/ 日 ), 或 6- 巯基嘌呤 (1.5 mg/kg/ 日 )( 表 7) 长期接受糖皮质激素治疗的患者在治疗基线及每年监测骨骼疾病骨骼疾病的辅助治疗包括规律的非负重运动维生素 D 钙剂和骨活性药物如二磷酸盐先前未接种 HAV HBV 疫苗或对这类病毒易感者, 在治疗前免疫接种治疗相关的副作用糖皮质激素相关的副作用糖皮质激素治疗 2 年,80% 的患者出现外貌的改变, 包括满月脸水牛背妊娠纹体重增加痤疮秃发和面部多毛严重副作用包括伴椎骨压缩的骨质疏松脆性糖尿病精神病胰腺炎机会性感染控制不良的高血压和恶性肿瘤严重合并症不常见, 但常常发生在泼尼松单药 (20 mg/ 日 ) 长疗程治疗期间 ( 超过 18 个月 ) 硫唑嘌呤相关的副作用在治疗中硫唑嘌呤的副作用包括胆汁瘀积性肝炎胰腺炎恶心呕吐皮疹机会性感染骨髓抑制和恶性肿瘤 ( 表 8) 硫唑嘌呤主要的副作用是血细胞减少, 最严重的后果是骨髓衰竭 ( 表 8) 患者硫唑嘌呤治疗血细胞减少的发生率为 46%, 约 6% 的患者出现严重的血液异常巯嘌呤甲基转移酶活性的基因型表型的测定并不能预测该毒性的发生这些患者血细胞减少最常见的原因是肝硬化所致的脾功能亢进硫唑嘌呤治疗患者需每 6 个月评估血象特殊人群的药物毒性风险肝硬化患者药物毒副作用在肝硬化患者发生的风险高于没有肝硬化的患者 (25% 比 8%) 肝硬化患者血细胞减少多见, 血细胞减少削弱了患者对硫唑嘌呤的耐受性肝硬化患者在治疗期间需密切监测血象, 血细胞减少者在硫唑嘌呤治疗前须评估巯嘌呤甲基转移酶活性妊娠很多经验提示孕妇与新生儿均能很好耐受治疗主要的风险是早产, 婴儿的死亡率直接与早产程度相关 FDA 规定硫唑嘌呤的妊娠级别为 D 级, 在怀孕的小鼠致先天畸形, 因 Crohn 病接受治疗的母

1-2 30 维持至治疗终点 10 50 1-2 20 选择理由绝经后妇女, 骨质疏松, 椎骨压缩, 脆性糖尿病, 血象减少, 巯嘌呤甲基转移酶缺陷, 妊娠, 痤疮, 肥胖, 情绪不稳, 高血压活动的恶性肿瘤, 短疗程治疗 ( 6 个月 ) * 等效剂量的泼尼松龙可

5 110 MANNS ET AL. 肝脏病学中文版第 5 卷第 3 期表 8. 成人自身免疫性肝炎治疗相关的副作用泼尼松相关副作用类型发生率外貌 ( 常轻微 ) 80% (2 年后 ) 满月脸水牛背体重增加秃发多毛躯体 ( 常轻微 ) 情绪不稳糖耐量异常白内障躯体 ( 严重 ) 13% ( 治疗结束时 ) 骨质疏松椎骨压缩脆性糖尿病精神病控制不良高血压炎症 / 新生物少见胰腺炎机会性感染恶性肿瘤摘自 Czaja AJ. Expert Opin Drug Saf 2008;7: 硫唑嘌呤相关副作用类型发生率血液学 ( 轻度 ) 46% ( 尤其肝硬化者 ) 血细胞减少血液学 ( 重度 ) 6% ( 治疗结束时 ) 白细胞减少血小板减少躯体 ( 常轻微 ) 5% 恶心呕吐皮疹发热关节痛新生物 3% (10 年后 ) 非肝细胞血液 / 肠道少见 ( 治疗结束时 ) 骨髓衰竭绒毛萎缩吸收不良妊娠期致畸少见 ( 理论上 ) 亲和新生儿可检测到低水平的 6- 巯鸟嘌呤核苷酸 ( 表 8) 硫唑嘌呤致畸在理论上是可能的, 但接受硫唑嘌呤治疗的母亲并没有出生缺陷增加的报道建议治疗前必须评价糖皮质激素的可能的副作用 FDA 将硫唑嘌呤的妊娠级别归为 D 级, 若可能, 在孕期停用硫唑嘌呤必须预见到产后加重, 在预产期前 2 周重新开始标准治疗, 产后每 3 周密切监测 ALT 或 AST 水平, 至少 3 个月硫唑嘌呤治疗前和治疗过程中血细胞减少的患者应评估巯嘌呤甲基转移酶活性治疗终点关于疗程的长短并没有规定缓解所有成人患者应该有机会获得停药后持久缓解缓解常发生在 2 年后组织学改善滞后于临床和实验室 3-8 个月结束治疗前, 肝活检是确认疾病完全缓解理想治疗终点的唯一方法治疗过程中血清 AST γ- 球蛋白正常的患者约 55% 存在界面性肝炎, 而这些患者在停止治疗后易复发因此推荐在停止免疫抑制剂治疗前进行肝活检糖皮质激素长期治疗患者需评估肾上腺功能不全减量及停药后需评价疾病的活动性, 包括症状的出现 ( 乏力关节痛和厌食 ) 反映肝脏炎症的实验室指标 ( 血清 AST γ- 球蛋白水平 ) 减量过程中每 3 周检测实验室指标直至停药后 3 个月以后每 3 个月 6 个月每年复查治疗失败治疗失败是指患者对传统治疗方案依从性良好, 而临床实验室和组织学恶化治疗失败的患者可大剂量泼尼松单药 (60 mg/ 日 ), 或泼尼松 (30 mg/ 日 ) 联合硫唑嘌呤 (150 mg/ 日 ), 此剂量至少维持一月, 血清 AST 水平改善后泼尼松和硫唑嘌呤每月减量直至传统的维持剂量不完全应答定义是延长治疗改善了临床实验室和组织学

脆性糖尿病精神病控制不良高血压炎症 / 新生物少见胰腺炎机会性感染恶性肿瘤摘自 Czaja AJ. Expert Opin Drug Saf 2008;7:319-333.

6 肝脏病学中文版第 5 卷第 3 期 MANNS ET AL. 111 表 9. 治疗终点治疗终点标准缓解症状消失, 血清转氨酶胆红素和 γ- 球蛋白正常, 肝组织学正常或静止性肝硬化治疗失败依从性好但临床实验室和组织学恶化, 出现黄疸腹水或肝性脑病不完全应答依从性好, 治疗 2-3 年后临床实验室和组织学部分改善或无改善, 情况无恶化药物毒性不能容忍的外貌改变, 骨质疏松情绪不稳控制不良的高血压脆性糖尿病进行性血细胞减少方案 6 周内泼尼松逐渐撤药每 3 周检测血清 AST 总胆红素和 γ- 球蛋白直至停药后 3 个月, 每 6 个月复查实验室指标至少 1 年, 以后每年复查泼尼松 60 mg/ 日, 或 30 mg/ 日联合硫唑嘌呤 150 mg/ 日, 至少 1 月泼尼松每月减量 10 mg, 硫唑嘌呤每月减量 50 mg 直至标准治疗泼尼松每月减量 2.5 mg 直至尽可能最低剂量 ( 10 mg/ 日 ) 以防止血清 AST 或 ALT 异常恶化如果泼尼松不耐受, 硫唑嘌呤 (2 mg/kg/ 日 ) 作为替代治疗药物减量或停药, 能耐受药物调整剂量维持治疗指标, 但没有达到完全缓解治疗 36 个月后,13% 的患者没有完全缓解而归入不完全应答此时应考虑其他治疗长期小剂量泼尼松治疗, 并每月减量 2.5 mg 直至最低剂量 ( 10 mg/ 日 ) 而血清 AST 和 ALT 维持正常药物毒性 13% 的患者因药物毒性而停止治疗或更换治疗耐受药物 ( 泼尼松或硫唑嘌呤 ) 调整剂量并维持治疗, 以避免临床和实验室指标的恶化儿童患者的治疗终点儿童患者的治疗终点与成人相似泼尼松单药或泼尼松联合硫唑嘌呤治疗的前 2-4 周, 几乎所有患儿的肝功能改善其中 80%-90% 在 6-12 个月达到实验室缓解大多数治疗方案是大剂量泼尼松 (1-2 mg/ kg/ 日 )2 周, 然后在 6-8 周内逐渐减量至维持剂量 ( mg/kg/ 日或 5 mg/ 日 ) 建议治疗期间每 3-6 个月监测血清 AST 或 ALT 总胆红素 γ- 球蛋白和 IgG 治疗应持续至血清 AST 或 ALT 总胆红素 γ- 球蛋白或 IgG 水平正常和肝脏组织学没有炎症活动治疗 24 个月后, 在停止免疫抑制治疗之前患者至少有短期的生化缓解传统治疗过程中, 临床实验室检查和组织学恶化 ( 治疗失败 ), 大剂量泼尼松单药 (60 mg/ 日 ), 或泼尼松 (30 mg/ 日 ) 联合硫唑嘌呤 (150 mg/ 日 ) 治疗治疗至少 36 个月, 临床实验室和组织学改善但不满足治疗终点标准 ( 不完全应答 ), 需长期泼尼松治疗或硫唑嘌呤维持, 并调整剂量确保症状消失和实验室指标稳定改善不耐受药物 ( 药物毒性 ) 者, 药物减量甚至停药停药复发复发指在治疗诱导缓解和停药后疾病的再活动特征是血清 AST 水平超过 3 倍 ULN 和 / 或血清 γ- 球蛋白超过 2 g/dl 这种程度的实验室改变几乎都伴有界面性肝炎的再次出现因而不需要肝活检来证实复发复发的优先治疗是泼尼松联合硫唑嘌呤, 直至再次临床和实验室缓解, 然后泼尼松减量而硫唑嘌呤加量硫唑嘌呤增至 2 mg/kg/ 日, 同时泼尼松逐渐减量停药硫唑嘌呤作为维持治疗另一个治疗方案是尽可能将泼尼松剂量调整至最小剂量, 而同时保持血清 AST 水平正常或低于 3 倍 ULN 将血清 AST 水平降至 3 倍 ULN 以下减少了组织学界面性肝炎的可能性低于 10 mg / 日的泼尼松剂量通常能很好的长期耐受回顾性分析提示长期维持治疗并不意味着终身治疗经过 69±8 个月的随访, 12% 的患者持久停药, 所有药物停用后 5 年 13% 的患者持续缓解儿童患者复发率与成人相似或高于成人建议停药后首次复发, 应再次治疗, 方案是泼尼松联合硫唑嘌呤, 然后减量至单药治疗, 硫唑嘌呤 (2 mg/kg/ 日 ) 作为长期维持治疗, 对硫唑嘌呤不耐受患者可小剂量泼尼松 ( 10 mg / 日 ) 维持先前复发患者, 至少治疗 24 个月后, 血清 AST 或 ALT 持续正常, 从长期硫唑嘌呤或小剂量泼尼松维持治疗逐渐减量的决定必须慎重权衡利弊

织学部分改善或无改善, 情况无恶化药物毒性不能容忍的外貌改变, 骨质疏松情绪不稳控制不良的高血压脆性糖尿病进行性血细胞减少方案 6 周内泼尼松逐渐撤药每 3 周检测血清 AST 总胆红素和 γ- 球蛋白直至停药后 3 个月, 每 6 个

7 112 MANNS ET AL. 肝脏病学中文版第 5 卷第 3 期应答不理想的经验性治疗成人治疗失败在考虑其他药物 ( 如环胞素他克莫司或吗替麦考酚酯 ) 前, 应先大剂量泼尼松单药 (60 mg/ 日 ), 或泼尼松 (30 mg/ 日 ) 联合硫唑嘌呤 (150 mg/ 日 ) 治疗治疗失败的经验性治疗中, 吗替麦考酚酯或环胞素是经验最多的药物吗替麦考酚酯 (2 g/ 日, 口服 ) 是目前最有前景的药物对依从性好仍然恶化的儿童患者, 泼尼松和硫唑嘌呤应增加剂量他们可能是需接受肝移植的人群肝移植患者考虑肝移植指征是急性肝衰竭失代偿肝硬化 MELD 评分 15 分或符合移植标准的肝细胞癌 (HCC) 移植后复发应予适宜剂量的泼尼松和硫唑嘌呤治疗, 或加大剂量的糖皮质激素和优化的钙神经素抑制剂 ( 首选他克莫司 ), 仍不理想, 用环孢素替代他克莫司, 西罗莫司替换钙神经素抑制剂对可能进展至移植物失败的难治性复发性应考虑再次肝移植

(150 mg/ 日 ) 治疗治疗失败的经验性治疗中, 吗替麦考酚酯或环胞素是经验最多的药物吗替麦考酚酯 (2 g/ 日, 口服 ) 是目前最有前景的药物对依从性好仍然恶化的儿童患者, 泼尼松和硫唑嘌呤应增加剂

表 1b 证据分级 ( 引自 GARDE 系统 ) 证据注释高质量未来研究不可能改变我们评估效果的信心 A 中等质量未来研究可能对我们评估效果的信心有重大影响, 并可能改变现有评

表 1b 证据分级 ( 引自 GARDE 系统 ) 证据注释高质量未来研究不可能改变我们评估效果的信心 A 中等质量未来研究可能对我们评估效果的信心有重大影响, 并可能改变现有评 EASL 临床实践指南 : 胆汁淤积性肝病的诊疗方法欧洲肝病研究学会关键词 : 原发性胆汁性肝硬化 ; 原发性硬化性胆管炎 ; 重叠综合症 ; 免疫球蛋白 G4 相关性胆管炎 ; 药源性胆汁淤积性肝病 ; 遗传性胆汁淤积性肝病 ; 妊娠期胆汁淤

肝 脏 病 学 中 文 版 第 5 卷 第 3 期 MANNS ET AL. 107 表 2. 国 际 自 身 免 疫 性 肝 炎 小 组 的 诊 断 标 准 特 征 明 确 的 肝 组 织 学 中 度 或 重 度 的 界 面 性 肝 炎, 伴 或 不 伴 小 叶 性 肝 炎 或 中 央 区 - 汇

肝脏病学中文版第 5 卷第 3 期 MANNS ET AL. 107 表 2. 国际自身免疫性肝炎小组的诊断标准特征明确的肝组织学中度或重度的界面性肝炎, 伴或不伴小叶性肝炎或中央区 - 汇