消化性溃疡

Size: px

Start display at page:

Download "消化性溃疡"

祉增武
7 years ago
Views:

1 消化性溃疡一进行本案例学习, 学生应具备的背景知识药理学解剖学, 组织学, 生理学, 病理生理学, 病理学及病原微生物学, 内科学二预期学习目标 1 胃酸的分泌及调节机制 2 胃粘膜的保护机制( 细胞保护作用及胃粘膜屏障 ) 3 消化性溃疡的发病机制与临床表现 4 幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系 5 消化性溃疡的并发症及其发生机制 6 失血性休克的机制及防治原则 7 消化性溃疡的防治原则三案例摘要林女士反复中上腹闷痛 3 年余, 空腹明显, 进食后缓解, 精神紧张及季节变化时症状发作, 常伴反酸嗳气 ; 抑酸保胃腹痛可好转入院前 2 天排黑便 3 次后晕倒, 有失血性休克的症状胃镜检查提示十二指肠溃疡, 给予止血抑酸扩容等治疗后好转病理检查提示幽门螺杆菌感染, 给予抗菌等三联疗法根治四关键词 1 消化性溃疡 2 胃黏膜保护机制 3 胃酸分泌的调节机制 4 胃镜 5 便血 6 失血性休克 6 幽门螺杆菌 1

2 五课堂安排课程内容安排时间一师生相互介绍, 推选学生主席记录人第一幕 : 展开讨论, 提出问题第二幕 : 展开讨论, 提出问题 15 分钟 40 分钟 60 分钟二根据第一次课讨论汇集的问题分别展开讨论 90 分钟三第三幕 : 展开讨论, 提出问题根据第二次讨论中汇集的问题分别展开讨论每位同学反馈学习心得主持教师对本案例学习过程及学生情况进行点评 30 分钟 70 分钟 30 分钟 20 分钟六注意事项 1 本案例通过对消化性溃疡的讨论, 使学生对胃酸的分泌及其调节机制, 胃黏膜屏障及其保护机制, 失血性休克的发病机制, 以及幽门螺杆菌与消化性溃疡的关系等作个较为深入的的学习, 着重基础知识的掌握, 强调各知识点之间的联系 2 本案例讨论过程中可涉及消化性溃疡的临床表现并发症治疗等得相关知识, 但不作为讨论的重点, 老师可注意把握讨论的深度 3 教师手册请勿与学生共享七参考资料 1 房静远主编消化性溃疡, 科学出版社,2010 年 2 王建枝, 殷莲华主编病理生理学第八版, 人民卫生出版社,2013 年 3 朱大年, 王庭槐主编生理学第八版, 人民卫生出版社,2013 年 2

3 第一幕胃痛林女士,45 岁, 某中学教师 3 年来常常出现中上腹闷痛, 范围约巴掌大小, 无向他处放射, 像饥饿或者烧心的感觉, 大约每个月发作两三次, 每次持续 1~2 天, 程度尚可忍受空腹时感觉中上腹闷痛不适较为明显, 常伴嗳气反酸, 与排便体位无明显关系, 多于精神紧张及季节变化时症状发作, 进食及饮水后可稍缓解曾就诊于当地医院, 予抑酸, 保胃等处理后症状缓解去年开始担任高三毕业班班主任, 工作压力精神压力加大, 常常加班不能准时吃晚餐, 胃痛发作变频繁, 症状加重, 进食亦不能缓解, 常常自行购买药物雷尼替丁铝碳酸镁片等药服用, 未进行规律治疗两天前胃痛再次发作, 服用上述药物效果不好, 在家人反复劝说下来消化内科就诊生活起居尚规律, 无化学物质放射物质有毒物质接触史, 无吸毒史, 无吸烟饮酒史林女士素有偏头痛, 常服用芬必得止疼医生查体发现 : 患者体型偏瘦, 除了上腹部有压痛外, 未发现其他的阳性体征根据患者病史, 医生建议林女士进行胃镜检查但林女士因工作太忙, 请求医生先开药服用, 等有时间再来预约胃镜在医生劝说无效后, 暂时给她开了一周的奥美拉唑等药服用, 并叮嘱她尽快复诊行胃镜检查学习重点 1 胃酸的分泌及调节机制 2 胃粘膜的保护机制提示问题 1 林女士的症状有哪些特点 2 林女士的腹痛符合哪种疾病的特点? 3 调节胃酸分泌的机制有哪些? 不同的抑酸药物分别作用在哪个环节上? 患者服用的那些药物有什么样的药理作用? 4 林女士是否需要胃镜检查? 如果患者拒绝胃镜检查, 你作为医生该如何进行劝说? 3

4 第一幕参考资料学习重点 1 胃酸的分泌及调节机制胃酸即盐酸, 胃酸的分泌是由胃黏膜泌酸腺的壁细胞完成的泌酸所需的氢离子来自壁细胞胞质内的水解离产生, H + 凭借壁细胞顶端膜上的质子泵 (H + -K + -ATP 酶 ) 的作用, 主动分泌入分泌小管腔内壁细胞内含有丰富的碳酸酐酶, 它催化细胞代谢产生的二氧化碳和由血浆摄取的二氧化碳迅速与水合成碳酸, 随即解离成 H + 和 HCO 3 - 由碳酸产生的 HCO 3 - 则在壁细胞的基底侧膜上的 Cl - - HCO 3 - 逆向转运体作用下, 与血浆中的 Cl - 交换而进入血液进入壁细胞内的 Cl - 则通过顶端膜上特异性的 Cl - 通道进入分泌小管腔, 与 H + 形成 HCl, 当需要时, HCl 则由壁细胞分泌进入胃腔胃酸的分泌的调节一促进胃酸分泌的内源性物质 : (1) 乙酰胆碱 : 支配胃的大部分迷走神经节后纤维末梢释放乙酰胆碱, 它直接作用于壁细胞膜上的 M 受体, 引起盐酸分泌 (2) 胃泌素 : 主要由胃窦部和上段小肠粘膜 G 细胞分泌, 胃泌素释放后主要通过血液循环作用于壁细胞, 刺激其分泌盐酸 (3) 组胺 : 由胃泌酸区粘膜的肠嗜铬样细胞 (ECL 细胞 ) 分泌, 作用于壁细胞的 H2 受体, 具有很强的刺激胃酸分泌的作用二抑制胃酸分泌的内源性物质 : 生长抑素前列腺素促胰液素等可抑制胃酸的分泌三消化期胃液分泌的调节 (1) 头期胃液分泌 : 食物的形象颜色气味等刺激刺激头部感受器引起的胃液分泌 (2) 胃期胃液分泌 : 食物对胃的机械性扩张及食物的化学成分等通过刺激胃泌素的释放引起胃液分泌 (3) 肠期胃液分泌 : 食物进入小肠上段后, 通过食物的机械性扩张和消化产物的化学性刺激, 使十二指肠粘膜的 G 细胞分泌胃泌素, 进而刺激胃液分泌四消化期抑制胃液分泌的因素 4

5 胃酸过多脂肪高渗溶液等可抑制胃酸的分泌 2 胃粘膜的保护机制正常情况下胃酸和胃蛋白酶不会消化胃黏膜本身, 主要原因是胃内存在粘液 - 碳酸氢盐屏障以及胃上皮细胞的顶端膜和相邻细胞之间的紧密连接构成的胃黏膜屏障起保护作用胃的粘液是由上皮细胞粘液颈细胞喷门腺和幽门腺共同分泌的, 其主要成分是糖蛋白粘液具有较高的粘滞性, 可形成凝胶, 分泌后覆盖在胃黏膜表层形成凝胶保护层粘液的粘滞性可降低 H + 在粘液层的扩散速度, 从而减弱 H + 对胃黏膜的侵蚀 ; 粘液中还含有胃粘膜表面上皮细胞分泌的 HCO 3 -, 当 H + 从粘液表面向深层扩散,HCO 3 - 从粘液深层向表层扩散, 当两者相遇, 可中和形成 H 2CO 3 因此, 胃黏膜处于中性或偏碱性, 从而防止胃酸和胃蛋白酶的侵蚀胃上皮细胞的顶端膜和邻近细胞的紧密连接也起重要作用, 它们对 H + 相对不通透, 因此阻止胃腔内的 H + 进入粘膜层这种结构叫胃黏膜屏障同时, 胃黏膜还能合成和释放大量前列腺素, 它们可以抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌, 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌, 使胃黏膜微血管扩张, 增加粘膜血流量, 有助于维持胃黏膜的完整和促进受损粘膜的修复胃黏膜上皮细胞更新迅速, 损伤细胞更新迅速, 从而为胃黏膜提供进一步保护作用提示问题 1 林女士的症状有哪些特点饥饿性上腹部疼痛, 伴嗳气反酸, 呈周期性发作, 病史较长, 常常在有诱因情况下发作 ( 精神紧张及季节变化等 ), 进食可以缓解 2 林女士的腹痛符合哪种疾病的特点? 符合消化性溃疡的特点 :(1) 慢性过程, 反复发作, 病史可达几年或十几年 (2) 周期性发作, 发作与缓解相交替, 常于季节交替精神情绪不良或过劳而诱发 (3) 发作时上腹痛呈节律性 3 调节胃酸分泌的机制有哪些? 不同的抑酸药物分别作用在哪个环节上? 患者服用的那些药物有什么样的药理作用? 调节胃酸分泌的机制如上所述抑酸药物的作用 : 奥美拉唑可阻断壁细胞分泌小管上的质子泵 ; 阿托品为 M 5

6 受体拮抗剂, 阻断乙酰胆碱的作用 ; 甲氰咪胍为组胺受体阻断剂, 可阻断壁细胞对组胺的反应 ; 丙谷胺为胃泌素受体拮抗剂, 可阻断胃泌素的作用雷尼替丁 :H2 受体拮抗剂, 抑制组胺胃泌素等刺激后引起的胃酸分泌, 降低胃酸和胃酶活性铝碳酸镁片 : 胃粘膜保护剂, 能迅速改善和缓解胃部疾病, 如迅速中和胃酸并保持很长一段时间可逆性选择性地结合胆酸持续阻止胃蛋白酶对胃的损伤及增强胃粘膜保护因子的作用 4 林女士是否需要胃镜检查? 如果患者拒绝胃镜检查, 你作为医生该如何进行劝说? 胃镜检查适应症 : 1 有消化道症状, 考虑食道胃十二指肠溃疡炎症肿瘤 2 消化道出血, 病因及出血部位不明 3 其他影像学检查发现上消化道病变, 需要明确性质 4 上消化道肿瘤高危人群或癌前病变及癌前疾病普查 5 评估溃疡与幽门螺杆菌治疗的效果该患者需要进行胃镜检查, 劝说患者则主要介绍做胃镜检查的重要性, 并详细介绍胃镜检查的过程, 让患者认识到检查的必要性, 打消患者的顾虑与恐惧心理, 也可以介绍患者进行无痛胃镜检查 6

7 第二幕晕倒林女士服用药物后症状有改善, 因学生即将参加高考, 她的工作更忙, 药吃完后未按照医嘱及时复诊十天后, 林女士因睡眠不佳精神压力大偏头痛复发, 连续服用了 3 片芬必得止疼, 不久上腹部再次疼痛, 晚上排黑色软便 1 次, 量约 100g/ 次, 无恶心呕血, 无头晕心慌出冷汗等, 未引起重视半夜又排黑色稀便 1 次, 量约 250ml, 感觉有点心慌乏力, 出冷汗, 怕影响家人休息未声张, 喝了半杯开水继续卧床休息第二天早上起床再次排黑色稀便 1 次, 量约 300ml, 感觉四肢乏力心慌出冷汗, 起立时眼前黑朦摔倒在地, 家人紧急送往医院急诊体检显示 : 患者面色苍白, 四肢湿冷, 神智恍惚, 血压 85/55mmHg, 心率 110 次 / 分, 上腹部轻压痛, 无反跳痛, 肠鸣音活跃查血常规示 : RBC /L,HGB 93g/L, 凝血全套 : 大致正常予禁食止血扩容等治疗后, 林女士状态改善, 血压上升至 110/60 mmhg, 心率 90 次 / 分, 未再排黑便, 无呕血头晕口干等不适, 考虑为上消化道出血, 医生决定行胃镜检查查胃镜见 : 十二指肠球部前壁见一大小约 0.4*0.6cm 大小溃疡, 苔薄, 表面少量渗血, 周围黏膜稍充血水肿, 予内镜下电凝止血后, 无再渗血同时在溃疡周边活检行病理检查术后, 林女士继续禁食补液制酸等治疗, 未再出现黑便, 血压心率恢复正常, 并逐步恢复饮食, 一周后, 林女士康复出院, 医生交代注 7

8 意事项, 出院带药, 并嘱两周后复诊学习重点 1 胃黏膜屏障 2 消化性溃疡的好发部位 3 消化性溃疡的病因与发病机制 4 消化性溃疡的并发症 5 失血性休克提示问题 1 消化性溃疡的发病机制是什么? 什么是胃黏膜屏障? 2 消化性溃疡好发在哪些部位? 为什么? 3 消化性溃疡有哪些常见病因或危险因素? 4 消化性溃疡有哪些并发症? 分析其发生机制 5 失血性休克的发生机制常见临床表现及防治原则 6 什么是溃疡? 消化性溃疡的形态学特点是什么? 7 患者出院时应该交代哪些注意事项呢? 8

9 第二幕参考资料 1 胃黏膜屏障见第一幕参考资料 2 消化性溃疡的好发部位消化性溃疡主要分为胃溃疡 (GU) 和十二指肠溃疡 (DU) DU 好发于球部, 前壁比较常见 ;DU 多发于胃角和胃窦小弯 3 消化性溃疡的病因与发病机制消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御 - 修复因素之间失去平衡的结果 ( 一 ) 幽门螺杆菌感染 (Hp) 现已公认 Hp 为消化性溃疡的一个重要发病原因 Hp 在 DU 的检出率为 90%,GU 约为 70~80% Hp 可产生毒素和有毒性作用的酶, 损害胃十二指肠黏膜, 破坏胃的黏膜屏障, 使氢离子和胃蛋白酶渗入黏膜, 发生自身消化作用, 形成溃疡 Hp 感染还会诱发局部的免疫反应与炎症反应, 促进胃酸的分泌, 加重胃十二指肠粘膜的损伤消除 Hp 可降低消化性溃疡复发率 ( 二 ) 胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸 - 胃蛋白酶对粘膜的自身消化所致在损害因素中, 胃酸一胃蛋白酶, 尤其是胃酸的作用占主导地位此外, 胃蛋白酶的蛋白水解作用与胃酸的腐蚀作用一样, 是引起消化性溃疡形成的组织损伤的组成部分胃酸加胃蛋白酶更具有侵袭力 ( 三 ) 非甾体抗炎药 (NSAID) 如阿司匹林布洛芬消炎痛等, 除具有直接损伤胃十二指肠黏膜的作用外, 还能抑制前列腺素的合成, 从而削弱其对胃十二指肠黏膜的保护作用 ( 四 ) 其他因素. (1) 吸烟吸烟可增加 GU 和 DU 的发病率, 同时可以影响溃疡的愈合并促进溃疡的复发吸烟可增加胃酸的分泌, 减少十二指肠与胰腺的碳酸氢盐的分泌, 影响胃十二指肠协调运动 (2) 遗传 O 型血型者比其他血型容易患 DU (3) 急性应激可导致应激性溃疡 (4) 胃十二指肠运动异常部分 DU 患者排空增快, 使十二指肠球部酸负荷增大 ; 部分 GU 患者胃排空延迟, 可增加十二指肠液反流入胃, 加重胃黏膜屏障的损害 9

10 4 消化性溃疡的并发症 ( 一 ) 出血 : 溃疡侵蚀周围血管引起出血, 是消化性溃疡最常见的并发症症状包括呕血 ( 呕鲜血或 " 咖啡样 " 物 ), 解血样或柏油样黑便 ( 分别称便血或黑便 ), 和因失血所致的虚弱, 直立性低血压, 晕厥, 口渴和出汗 ( 二 ) 穿孔 : 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层引发穿孔溃疡穿孔分为急性亚急性和慢性三种类型, 以第一种常见急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁和胃前壁, 穿孔后胃肠内容物进入腹腔引起急性腹膜炎, 常表现为急腹症 ( 三 ) 幽门梗阻 : 主要由 DU 或幽门管溃疡引起, 梗阻常常因为溃疡伴有的瘢痕, 痉挛或炎症水肿所导致幽门梗阻使胃排空延迟, 上腹胀满不适, 餐后加重, 并有恶心呕吐, 大量呕吐后症状可缓解, 呕吐物含发酵酸性宿食 ( 四 ) 胃癌 : 少数 GU 可发生癌变,DU 则否癌变发生于溃疡边缘 5 失血性休克指机体在严重失血失液时, 有效循环血量急剧减少, 组织血液灌流量严重不足, 引起组织细胞缺血缺氧各重要生命器官的功能代谢障碍及结构损伤的病理过程失血后是否引起休克, 取决于失血量与失血速度, 快速大量失血超出机体总血量的 20%, 则超出了机体的代偿能力, 即可引起心排血量和平均动脉压下降而发生失血性休克提示问题 1 消化性溃疡的发病机制是什么? 什么是胃黏膜屏障? 如上所述 2 消化性溃疡好发在哪些部位? 如上所述 3 消化性溃疡有哪些常见病因或危险因素? 如上所述 4 消化性溃疡有哪些并发症? 如上所述 5 失血性休克的发生机制常见临床表现及防治原则 10

11 失血性休克临床病程一般分为三期 ( 一 ) 微循环缺血期 : 微循环灌流特点是大量毛细血管网关闭, 少灌少流, 灌小于流, 组织呈缺血缺氧状态其机制为交感 - 肾上腺髓质系统兴奋导致儿茶酚胺大量分泌血管紧张素 Ⅱ 加压素 TXA 2 白三烯内皮素等缩血管物质增多使血管收缩, 皮肤粘膜腹腔内脏等大部分器官处于缺血缺氧状态, 而心脏及脑组织则由于机体的代偿调节使其供血得到维持微循环缺血期患者临床表现 : 脸色苍白, 四肢湿冷, 出冷汗, 脉搏加快, 脉压减小, 尿量减少, 烦躁不安, 血压可骤降 ( 如大失血 ), 也可略降, 甚至因为机体代偿仍可维持正常 ( 二 ) 微循环淤血期 : 微循环灌流特点是大量毛细血管网开放, 多灌少流, 灌大于流, 微静脉内血液浓缩, 血流减慢, 组织呈淤血性缺氧状态其机制为酸中毒使微血管和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺敏感性下降而开始扩张, 同时组胺激肽 5 羟色胺 NO 等扩血管物质增多使血管扩张及微血管通透性增加 ; 白细胞微循环淤血期患者临床表现 : 血压与脉压进行性下降, 脉搏细速, 静脉萎陷, 患者神志淡漠, 甚至昏迷, 少尿甚至无尿, 皮肤黏膜发绀或出现花斑 ( 三 ) 微循环衰竭期 (DIC 期 ): 微循环灌流特点是微血管麻痹性扩张, 微血栓形成, 出现不灌不流状态其机制为严重酸中毒及 NO 等增多导致微血管麻痹性扩张, 凝血系统激活, 血液高凝状态等导致微血栓大量形成而出现弥散性血管内凝血微循环衰竭期患者临床表现 : 循环衰竭的表现 ( 进行性顽固性低血压, 脉搏细弱而频速, 中心静脉压下降, 浅表静脉塌陷 );DIC 的表现 ( 出血贫血皮下瘀斑等 ); 重要器官功能障碍的表现防治原则 :( 一 ) 病因学防治 : 止血止痛, 补液输血等 ;( 二 ) 发病学防治 : 扩充血容量纠正酸中毒合理使用血管活性药物等改善微循环 ; 抑制过度炎症反应 ; 细胞保护等 ;( 三 ) 器官支持疗法 ;( 四 ) 营养与代谢支持 6 什么是溃疡? 消化性溃疡的形态学特点是什么? 溃疡是皮肤或黏膜表面组织的限局性缺损溃烂, 其表面常覆盖有脓液坏死组织或痂皮, 愈后遗有瘢痕, 可由感染外伤结节或肿瘤的破溃等所致, 其 11

12 大小形态深浅发展过程等也不一致常合并慢性感染, 可能经久不愈 DU 多发生在球部, 前壁比较常见 ;GU 多在胃角和胃窦小弯组织学上,GU 大多发生在幽门腺区 ( 胃窦 ) 与泌酸腺区 ( 胃体 ) 交界处的幽门腺区一侧幽门腺区粘膜可随年龄增大而扩大 ( 假幽门腺化生和 ( 或 ) 肠化生 ), 使其与泌酸区粘膜之交界线上移, 故老年患者 GU 的部位多较高溃疡一般为单个, 也可多个, 呈圆形或椭圆形 DU 直径多小于 10mm,GU 要比 DU 稍大亦可见到直径大于 2cm 的巨大溃疡溃疡边缘光整底部洁净, 由肉芽组织构成, 上边覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿溃疡浅者累及粘膜肌层, 深者达肌层甚至浆膜层, 溃破血管时引起出血, 穿破浆膜层时引起穿孔溃疡愈合时周围粘膜炎症水肿消退, 边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面 ( 粘膜重建 ), 其下的肉芽组织纤维化转变为瘢痕, 瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中 7 患者出院时应该交代哪些注意事项呢? 生活要有规律, 工作宜劳逸结合, 避免过度劳累和精神紧张进餐要定时, 避免辛辣过咸食物及浓茶咖啡等饮料戒烟戒酒, 尽可能避免服用非甾体抗炎药规律服药, 定期复查 12

13 第三幕复诊出院两周后, 林女士来门诊复诊, 她出院后坚持服用奥美拉唑铝碳酸镁片等, 没有再出现腹痛黑便上次胃镜检查活检病理报告显示有幽门螺杆菌感染医生给予林女士包括奥美拉唑阿莫西林和克拉霉素的三联疗法来根除幽门螺杆菌, 并嘱其治疗结束后复查胃镜, 以确定溃疡愈合及幽门螺杆菌治疗效果林女士常有偏头痛, 担心自己服用的芬必得与消化道出血有关, 不知道是否可以继续服用该药物学习重点 1 幽门螺杆菌 2 肠道的正常菌群 3 非甾体抗炎药对胃黏膜的影响 4 根治幽门螺杆菌的三联疗法的机制提示问题 1 消化道正常菌群的组成? 2 幽门螺杆菌与消化性溃疡有何关系? 如何确定该关系? 3 哪些方法可以检测幽门螺杆菌? 其原理是什么? 各有什么优缺点? 4 非甾体抗炎药对胃黏膜有什么影响? 与消化性溃疡有什么关系? 服用此类药物应注意什么问题? 5 为什么要采用三联疗法治疗幽门螺杆菌感染? 其作用机制是什么? 13

14 第三幕参考资料学习重点 1 幽门螺杆菌幽门螺杆菌,Helicobacter pylori, 简称 Hp, 是一种单极多鞭毛末端钝圆螺旋形弯曲的细菌长 2.5~4.0μ m, 宽 0.5~1.0μ m 在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形在固体培养基上生长时, 除典型的形态外, 有时可出现杆状或圆球状幽门螺杆菌是微需氧菌, 环境氧要求 5~8%, 在大气或绝对厌氧环境下不能生长幽门螺杆菌感染与慢性活动性胃炎消化性溃疡等关系密切 2 消化道的正常菌群消化道中的正常菌群的种类和数量, 在不同部位由于 ph 值营养状况的不同, 菌群的种类分布有很大的不同的胃酸的酸度很高 (ph2-3), 因而胃内基本无活菌空肠和回肠上部的菌群很少结肠和直肠则有大量细菌, 主要是类杆菌双歧杆菌大肠埃希氏菌乳杆菌铜绿假单胞菌变形杆菌梭菌等肠道菌群受饮食年龄等因素影响很大多食蛋白质的人, 大肠埃希氏菌生长旺盛 ; 以吃淀粉为主的人, 乳杆菌较多哺乳期婴儿的肠道菌群主要是双歧杆菌, 占总菌数的 90% 左右 ; 随着成长, 双歧杆菌下降, 类杆菌乳杆菌梭菌等逐渐增多 4 非甾体抗炎药对胃十二指肠黏膜的影响非甾体抗炎药 (NSAIDs) 通过削弱粘膜的防御与修复功能而导致消化性溃疡发病 NSAIDs 除了对胃十二指肠粘膜的直接损害作用外, 更重要的是通过抑制环氧合酶, 从而导致前列腺素合成不足而前列腺素通过增加粘液与碳酸氢盐的分泌促进粘膜的血流增加细胞保护等作用在维持粘膜的防御与修复功能中起重要作用 5 根治幽门螺杆菌的三联疗法的机制根除 Hp 的三联疗法为一种质子泵抑制剂 (PPI) 或一种胶体铋剂加上克拉霉素 ( 甲红霉素 ) 阿莫西林( 或四环素 ) 甲硝唑( 或替硝唑 )3 种抗菌药物中的 2 种 PPI 如奥美拉唑等通过作用于质子泵使其失活, 可以抑制胃酸分泌, 快速 14

15 缓解症状和促进溃疡愈合, 还有抑制幽门螺杆菌的功能胶体铋剂如枸橼酸铋钾为胃粘膜保护剂, 可形成弥散性的保护层覆盖于溃疡面上, 阻止胃酸酶及食物对溃疡的侵袭, 促进溃疡粘膜再生和溃疡愈合, 还具有降低胃蛋白酶的活性促进粘膜释放 PGE2 等作用, 从而保护胃粘膜, 对幽门螺杆菌还有较强的杀灭作用这些抗菌素的则是可以直接杀灭幽门螺杆菌迄今为止, 尚无单一药物能够有效根除幽门螺杆菌, 因此必须联合用药, 力求一次根除成功, 防止细菌出现耐药性提示问题 1 消化道正常菌群的组成? 如上所述 2 幽门螺杆菌与消化性溃疡有何关系? 如何确定该关系? 幽门螺杆菌是导致消化性溃疡的主要病因 (1) 消化性溃疡患者中 Hp 感染率高 : 消化性溃疡患者幽门螺杆菌的检出率显著高于对照组的普通人群,DU 的检出率达 90%~100%,GU 患者检出率约为 70%~80% (2) 根除 Hp 可以加速溃疡愈合并减少溃疡复发 :Hp 感染的消化性溃疡患者, 溃疡延迟愈合, 仅用常规抑酸治疗愈合后的溃疡患者其年复发率可达到 5 0%~70%, 而根除 Hp 后消化性溃疡的年复发率小于 5% Hp 感染是顽固性溃疡的一个重要因素, 根除 Hp 可以加速顽固性溃疡的愈合和降低其高复发率根除 Hp 可以加速溃疡的愈合, 还可以明显降低溃疡的复发率, 这是 Hp 在溃疡致病机理中起作用的最有力的证据 3 哪些方法可以检测幽门螺杆菌? 各有什么优缺点? 幽门螺杆菌感染的检测方法 : 包括侵入性和非侵入性两类 ( 一 ) 侵入性方法依赖胃镜活检, 包括 : 快速尿素酶试验 ( RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检幽门螺杆菌培养基因方法检测 ( 如 PCR 等 ) ( 二 ) 非侵入性检测方法不依赖胃镜检查, 包括 : 13 C 或 14 C 尿素呼气试验 ( C UBT 或 C-UBT) 血清 Hp 抗体检测 15

16 ( 三 ) 各种检测方法的优缺点 (1) 快速尿素酶试验 RUT: 侵入性检查的首选方法操作简单, 费用低但检测结果受试剂 ph 值取材部位组织大小细菌量观察时间环境温度等因素影响同时取 2 块组织进行检测, 可以提高检测敏感性患者接受胃镜检查时, 建议常规行 RUT (2) 组织学检测 : 可直接观察 Hp, 对胃黏膜病变进行病理诊断 (HE 染色 ) 不同染色方法的检测结果存在一定差异 Warthin-Starry 银染等特殊染色可提高检出率免疫组化染色特异性高, 但费用亦较高 (3) 细菌培养 : 复杂耗时, 需一定实验室条件, 技术要求高, 可进行药敏试验和细菌学研究 (4) 尿素呼气试验 UBT: 检测准确性高, 易于操作 ; 可反映全胃 Hp 感染状况, 克服因细菌呈灶性分布而造成的 RUT 假阴性因其敏感性高及特异性高而又无需胃镜检查, 可作为根除治疗后复查的首选方法 (5) 血清抗体检测 : 检测的抗体是 IgG, 反映一段时间内 Hp 感染情况不同试剂盒检测的准确性差异较大 ; 与其他细菌抗原有一定交叉反应 Hp 根除后血清抗体, 尤其是 CagA 抗体可以维持很久 ( 数月至数年 ), 因此不能用于治疗后复查本方法主要适用于流行病学调查, 在消化性溃疡出血或胃 MALT 淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段 (6) 分子生物学检测 : 可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本适用于标本中 Hp 含量过少或因含大量其他细菌干扰 Hp 检测的情况, 还可用于 Hp 分型和耐药基因突变的检测目前国际上已有用于检测 Hp 对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒, 国内研究和开发了可检测耐药基因突变的基因芯片, 已开始在临床试用 4 非甾体抗炎药对胃黏膜有什么影响? 与消化性溃疡有什么关系? 服用此类药物应注意什么问题? 如上所述服用此类药物应注意 : (1) 尽量避免不必要的大剂量长期应用 NSAIDs 需要长期用药时, 应在医师或药师指导下使用 16

17 (2) 下列情况应禁服或慎服 NSAIDs: 活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者, 对阿司匹林或其他 NSAIDs 过敏者, 肝肾功能不全者, 严重高血压和充血性心力衰竭病人, 血细胞减少者, 妊娠和哺乳期妇女 (3) 用药过程中如出现可疑不良反应时应立即停药, 必要时对不良反应给予合适的处理 (4) 用药期间不宜饮酒, 否则会加重对胃肠道黏膜的刺激不宜与抗凝药 ( 如华法林 ) 合用, 因为可能增加出血的危险 (5) 不宜同时使用两种或两种以上的 NSAIDs, 防止不良反应的叠加 5 为什么要采用三联疗法治疗幽门螺杆菌感染? 其作用机制是什么? 如上所述 17

<4D F736F F D20CFFBBBAFD0D4C0A3D1F1B2A1B5C4CFD6B4FAD2A9CEEFD6CEC1C62E646F63>

<4D F736F F D20CFFBBBAFD0D4C0A3D1F1B2A1B5C4CFD6B4FAD2A9CEEFD6CEC1C62E646F63> 消化性溃疡防治策略消化性溃疡病的现代药物治疗北京大学第一医院消化科谢鹏雁消化性溃疡的治疗经历了几个关键阶段, 推动了消化性溃疡的治疗进程消化性溃疡 (peptic ulcer) 主要是指发生于胃和十二指肠的溃疡近年来, 随着对消化性溃疡这一常见多发的疾病病因和发病机理的深入研究, 治疗消化性溃疡的药物进展, 提供了不少治疗消化性溃疡的新药 70 年代 H2 受体拮抗剂的问世, 明显降低了消化性溃疡合并症的发生率,