上消化道出血

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1 消化性溃疡 Peptic ulcer

2 教学目的与要求 授课对象 : 临床医学专业五年制 使用教材 : 普通高等教育 十五 国家级规划教材内科学第六版 1 了解消化性溃疡的病因及发病机制 2 掌握消化性溃疡临床表现及并发症 3 掌握消化性溃疡的诊断及药物治疗

3 重点与难点 重点 : 1 临床表现 (CLINICAL MANIFESTATION) 2 并发症 (Complication) 3 药物治疗 (Medication) 难点 : 并发症及药物治疗

4 定义 (Definition) 溃疡 (Ulcer) 皮肤或粘膜因炎症 外伤或坏死等所产生 的局部缺损

5 消化性溃疡 (Peptic ulcer) 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 ( 胃溃疡 gastric ulcer GU, 十二指肠溃疡 duodenal ulcer DU ), 亦可发生在食管下端 胃 - 空肠吻合口附近及 Meckel 憩室 溃疡形成与胃酸 - 蛋白酶的消化作用有关故得名

6 溃疡与糜烂的区别 溃疡深度超过粘膜肌层, 治愈后遗留瘢痕 糜烂深度不超过粘膜肌层, 治愈后不留瘢痕

7 流行病学 (Epidemiology) 1 发病率: 约 10% 的人口一生中患过此病 2 地域 : 南方高于北方, 城市高于农村 3 年龄 :DU( 青壮年 ), GU( 平均晚十年 ) 4 性别 : 男女之比 DU :1,GU :1

8 病因和发病机理 Aeteology and Pathogenesis 1 攻击因子: 胃酸 - 胃蛋白酶 幽门螺杆菌非甾体抗炎药等 2 防御因子: 粘膜的完整性 3 失去平衡: 攻击因子大于防御因子发生溃疡

9 Aeteology and Pathogenesis 胃酸 - 胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是胃酸 - 胃蛋白酶自身消化所致, 即使是在现代 Hp 时代, 无酸无溃疡 仍被广为接受

10 Aeteology and Pathogenesis 胃蛋白酶对粘膜有侵袭作用, 其生物活性取决于胃液 ph, 活性最适 ph2-3.5, 当 ph>4.0 即失去活性, ph>7.2 时发生不可逆改变

11 Aeteology and Pathogenesis DU 患者胃酸分泌增多与下列因素有关 1 壁细胞数量增多: 壁细胞总数 (parietal cell mass,pcm) 达正常人的 2 倍 2 壁细胞对刺激物质的敏感性增强: 对食物或五肽胃泌素刺激后的胃酸分泌反应大于正常人

12 Aeteology and Pathogenesis 3 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷: 当胃窦部 ph 降至 2.5 以下时,G 细胞分泌促胃液素的功能就受到抑制 4 迷走神经张力过高: 迷走神经释放乙酰胆碱, 刺激壁细胞分泌盐酸和刺激 G 细胞分泌促胃液素

13 Aeteology and Pathogenesis 幽门螺杆菌感染 (Helicobacter pylori,hp) 近二十年来的大量研究证明, Hp 感染是消化性溃疡的主要病因 1 消化性溃疡患者 Hp 感染率高 DU 患者 Hp 感染率 90~100%,GU 患者为 80~90%

14 Aeteology and Pathogenesis 2 根除 Hp 可促进溃疡愈合和显著降低复发率 3 Hp 感染改变了侵袭因素与防御因素之间的平衡目前认为 Hp 的主要毒素三种 : 尿素酶 空泡毒素 (VacA) 及细胞毒毒素 (CagA)

15 Aeteology and Pathogenesis 非甾体抗炎药 (Non-steroid anti-inflammatory drug,nsaid) 1 大量研究表明服用 NSAID 患者发生 PU 的危险性显著高于普通人群 2 服用 NSAID 患者中半数内镜下有胃粘膜糜烂 出血,10%~25% 有 PU

16 影响胃粘膜完整性的因素 Aeteology and Pathogenesis 粘液 - 粘膜屏障 : 覆盖胃粘膜的粘液与完 整的上皮细胞膜及细胞间连接 1 前列腺素缺乏 2 胃十二指肠返流 3 粘膜的血液循环

17 Aeteology and Pathogenesis 其他因素 1 遗传因素 2 应激 3 吸烟 4 胃十二指肠运动异常

18 病理 (Pathology) 1 部位: 溃疡好发于粘膜移行部,DU 好发于十二指肠球部, 前壁多见 ( 十二指肠粘膜与幽门管相接处 ), GU 多发生于胃窦 ( 幽门腺区 ) 与胃体 ( 泌酸腺区 ) 交界处的幽门腺区一侧, 以胃角和胃窦小弯侧多见

19 Pathology 2 显微镜下观察: 溃疡基底部分为四层 (1) 急性炎症渗出物层 : 由白细胞 红细胞和纤维蛋白组成 (2) 嗜酸性坏死层 : 无组织结构的坏死物 (3) 肉芽组织层 : 内含丰富的血管 (4) 瘢痕组织层

20 临床表现 (Clinical manifestation) 大多数 PU 有下列特点 : 1 慢性过程反复发作 2 周期性发作, 与缓解期交替 3 季节性发作, 多在秋冬和冬春之交发病

21 Clinical manifestation 4 上腹痛呈节律性(DU 患者进食后 2-4 小时出现上腹痛, 进食可缓解 ;GU 患者进食后 1/2-1 小时出现上腹痛, 至下次餐前自行消失 ) 部分 P U 患者无症状, 或以出血 穿孔等并发症作为首发症状

22 Clinical manifestation 一 症状 (Symptoms) ( 一 ) 上腹痛 1 部位: 剑突下 2 性质: 隐痛 钝痛 刺痛 烧灼样痛或胀痛, 范围局限不放散, 程度不剧烈, 可以耐受, 偶有剧烈疼痛

23 Clinical manifestation 3 特点: 长期性 季节性 周期性 节律性 ( 二 ) 消化不良的症状上腹饱胀 嗳气 反酸 烧心 恶心 呕吐 食欲减退 上腹不适等, 症状缺乏特异性, 部分病程较长者出现体重下降 贫血等

24 Clinical manifestation 二 体征 (Signs) 缺乏特异性体征, 部分患者有上腹压痛

25 Clinical manifestation 三 特殊类型的溃疡 1 球后溃疡: 十二指肠球部以下的溃疡 ; 胃镜检查易漏诊, 对药物治疗反应差, 易出血 2 幽门管溃疡: 位于幽门管的溃疡 ( 幽门括约肌与幽门口之间约 2cm 的范围 ), 对抗酸药反应差, 易呕吐或幽门梗阻

26 Clinical manifestation 3 复合性溃疡: 胃和十二指肠同时发生的溃疡, 幽门梗阻的发生率高, 其恶性机会少 4 巨大溃疡: 直径大于 2cm 的溃疡, 症状较明显, 并发症发生率较高, 治疗时间长, 愈合慢, 容易复发

27 实验室检查 (Investigation) 1 胃镜检查及胃粘膜活检 是目前公认诊断消化性溃疡最好和首选的检查方法 内镜下溃疡呈圆形 椭圆形 线形等, 边缘光整, 底部有黄色或白色渗出物, 周围粘膜充血 水肿 皱襞向溃疡集中

28 十二指肠球部溃疡 Investigation

29 十二指肠球部多发性溃疡 Investigation

30 胃角溃疡 Investigation

31 Investigation 2 X 线检查直接 X 线征象 : 龛影间接 X 线征象 : 十二指肠球部激惹 畸形, 胃大弯侧痉挛性切迹

32 Investigation 3 Hp 检查 1 培养 ( 金标准 ),2 快速尿素酶法,3 血清抗 Hp 抗体法,4 呼气试验,5 粘膜组织涂片 切片,6 粪便幽门螺杆菌抗原检测 4 胃泌素测定和胃液分析

33 诊断 (Diagnosis) 1 病史: 是诊断本病的重要依据, 根据典型的症状一般可作出初步诊断 2 体征: 少或无, 缺乏特异性 3 最后确诊需要胃镜检查

34 鉴别诊断 (Differentiation diagnosis) 1 功能性消化不良;2 慢性胃炎 十二指肠炎 ;3 胃泌素瘤(Gastrinoma) 4 癌性溃疡胃良恶性溃疡的鉴别诊断极为重要, 对其治疗及预后有重要临床价值, 最重要的方法是胃镜和活组织检查 5 钩虫病

35 Differentiation diagnosis 癌性溃疡

36 Differentiation diagnosis 钩虫病 (Ancylostomiasis)

37 并发症 (Complication) 1 上消化道出血 15-25% 的 PU 患者可并发出血,PU 是上消化道出血最常见的原因, 约占所有病因的 50%; 约 10-25% 的 PU 患者以上消化道出血为首发症状

38 胃溃疡并出血 Complication

39 Complication 2 穿孔 (1) 急性穿孔 : 约 1-5% 的患者发生 突发性上腹剧烈疼痛, 持续并逐渐加强向肩部放散, 腹肌强直 明显压痛及反跳痛, 肝浊音界消失, 肠鸣音减弱或消失, 出现气腹征, 部分病人休克 X 线检查 腹腔及直肠前壁穿刺对诊断有重要价值

40 Complication (2) 慢性穿孔 ( 穿透性溃疡 ): 位于十二指肠球部后壁或胃后壁的溃疡穿孔时, 与邻近组织或脏器 ( 肝 胰腺 脾 ) 粘连, 使胃肠内容物不流入腹腔而被包裹, 称慢性穿孔 ( 穿透性溃疡 ) 如与空腔脏器( 如结肠 胆道 胆囊 ) 穿透可形成瘘管

41 Complication 3 幽门梗阻约 2-4% 的患者发生, 主要由 DU 或幽门管溃疡引起 原因 : 痉挛 ; 水肿或 疤痕形成, 前两者是暂时性的, 后者是永久性的

42 Complication 临床表现 : 上腹胀痛, 餐后加重, 恶心 呕吐, 呕吐后症状可暂时缓解, 呕吐物中含发酵酸性宿食 无胆汁 查体见胃型 常伴有蠕动波, 胃内有震水音 ; 插入胃管抽液量 >200ml

43 Complication 4 癌变少数 GU 可发生癌变 ;DU 则否, 癌变机率很低 慢性胃溃疡, 年龄 45 岁以上, 症状顽固, 经严格内科治疗一月无效且粪便隐血试验持续阳性, 应考虑癌变可能, 需作进一步检查

44 治疗 (Treatment) 治疗目的 : 消除病因 解除症状 愈合溃疡 预防复发 避免并发症

45 Treatment 一 一般治疗 1 生活规律 劳逸结合 避免过度精神紧张 2 饮食疗法: 进餐规律, 避免粗糙 过冷 过热和刺激性大的饮食 ; 症状严重者暂时进流质或半流质饮食, 少吃多餐 3 纠正不良习惯: 饮酒 吸烟 消炎药等

46 Treatment 二 抑制胃酸分泌药物 ( 一 ) 碱性抗酸药对溃疡疼痛疗效肯定, 愈合溃疡疗效不尽人意, 复发率高, 作为一种辅助用药 1 NaHCO 3, 2 CaCO 3,3 Al(OH) 3,4 Mg(OH) 3

47 ( 二 ) 抗胆碱能药物 Treatment 对毒覃碱受体有拮抗作用的药物, 抑制胃酸分泌作用不强, 治疗量使 BAO 排出量减少 40~50%;MAO 排出量减少 30~40% 对溃疡病疗效一般 1 阿托品 0.3~0.5mg,2 普鲁苯辛 15mg, 3 哌吡氮平 50mg

48 Treatment ( 三 )H 2 受体拮抗剂 (H 2 RA) 1 临床药理该类药物阻断壁细胞膜上 H 2 受体与组胺结合, 抑制壁细胞分泌胃酸 ; 易被肠道吸收, 食物对吸收无影响, 碱性抗酸剂抑制 10~20% 的吸收

49 Treatment 2 临床效果 (1) 抑酸效果好 (2) 临床应用效果好 (3) 副作用较低 (4) 影响部分药物的代谢

50 Treatment 3 几种常用的 H 2 受体拮抗剂 (1) 西米替丁 400mg (2) 雷尼替丁 150 (3) 尼扎替丁 150 (4) 法莫替丁 20

51 Treatment 4 应用 H 2 受体拮抗剂的注意事项 (1) 可透过血脑屏障, 肝功能衰竭时, 西米替丁在脑脊液中含量增多, 产生中枢神经系统副作用 (2) 西米替丁 雷尼替丁主要经肝脏代谢, 肝功能衰竭时慎用 ; 对尼扎替叮的影响很小

52 Treatment (3) 西米替丁 雷尼替丁对肾小管分泌肌酐有竞争作用, 肾功能衰竭时慎用 ; 应为常用剂量的 30~50% (4) 腹膜透析 血液透析对此类药物排出不多, 不需调整 (5) 老年人适当减量

53 Treatment ( 四 ) 质子泵抑制剂 1 临床药理质子泵抑制剂经吸收入血再分布到壁细胞分泌小管, 酸性环境下转变为活化体, 作用于 H + -K + -ATP 酶 ( 质子泵 ), 使其失活, 导致壁细胞内的 H + 不能转移到胃腔内, 使胃液内 ph 显著增高

54 Treatment 2 剂量与用法 (1) 奥美拉唑 :20mg/ 次, 1 次 / 日 (2) 兰索拉唑 :30mg/ 次, 1 次 / 日 (3) 泮托拉唑 :40 mg/ 次,1 次 / 日 (4) 雷贝拉唑 :10 mg/ 次,1 次 / 日

55 Treatment 3 临床效果 (1) 抑酸效果强 (2) 临床疗效佳 (3) 副作用少质子泵抑制剂是抑酸作用最强的新型抑酸药

56 Treatment ( 五 ) 胃泌素受体拮抗剂丙谷胺可能与胃泌素竞争受体达到抑制胃酸分泌的作用, 用法 1g,3~4 次 / 日, 疗效较 H 2 受体拮抗剂差

57 Treatment 三 粘膜保护药 1 硫糖铝 2 胶体次枸橼酸铋 3 生胃酮 4 前列腺素

58 Treatment 四 抗 Hp 药物 目前, 国际上已对 Hp 相关性溃疡的处理 达成共识, 不论溃疡初发或复发, 不论活动或 静止, 不论有无并发症, 均应该抗 Hp 治疗

59 Treatment 迄今为止, 无单一药物能有效根除 Hp, 大多数抗菌素在胃内低 ph 环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌 ; 因此, 目前的治疗方案是将抑制胃酸分泌药 抗菌素或起协同作用的胶体铋剂联合应用

60 Treatment

61 消化性溃疡治疗的对策 1 溃疡一旦确诊, 需确定是否存在 Hp 感染, 不明者按阳性治疗 2 HP 阳性者, 加用抗菌治疗,HP 阴性者, 按常规治疗

62 消化性溃疡治疗的对策 3 预防溃疡复发继续服药半年 维持剂量西米替丁 400mg 雷尼替丁 150mg 法莫替丁 20mg, 每晚一次 ; 洛赛克 20mg,2 次 / 每周 4 手术适应症: 大出血内科保守治疗无效 ; 急性穿孔 ; 器质性幽门梗阻 ; 胃溃疡疑有癌变

63 预后 (Prognosis) 现代治疗学的发展使溃疡病的死亡率显著下降, 约 1% 以下 30 岁以下患者死亡率几乎等于零, 年长者的死亡主要由于并发症, 特别是大出血和急性穿孔

64 小结 (Brief summary) 溃疡病的发病机理是粘膜攻击因子大于防御因子 ; 临床特征要求掌握腹痛的特点 四大并发症 特殊类型的溃疡 ; 治疗上重点是制酸剂, 除碱性药物外重点是 H 2 RA 和 PPI, 同时强调抗 Hp 的重要性

65 复习题 (Problems of review) 1 名词解释:(1) 幽门管溃疡 ;(2) 球后溃疡 ;(3) 复合性溃疡 ;(4) 巨大溃疡 2 简述溃疡病的临床表现特点 3 溃疡病有哪四大并发症

66

2014 年临床执业 ( 助理 ) 医师考试备考指导主讲 : 中公教育医药卫生考试研究院吴殷强 消化性溃疡 一 概述 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 即胃溃疡 (gastric ulcergu) 和十二指肠溃疡 (duodenal ulcerdu) 主要症状: 上腹痛并发症 : 出血 穿孔 DU GU 好发部位球部 ( 前壁较常见 ) 胃角和胃窦小弯 疼痛餐前痛餐后痛 发病机理侵袭因素

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