氧化镁 (magnesmm oxide) 中和胃酸作用强, 作用缓和而持久, 不产生 CO 2 肠道难吸收, 不会引起碱血症产生的氯化镁可引起轻度腹泻氢氧化镁 (magnesium hydroxide) 抗酸作用较强较快,Mg 2+ 有导泻作用, 少量吸收后经肾排出, 如肾功能不良可引起血镁

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株阙
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1 第五篇消化系统第五章作用于消化系统的药物胃肠疾病种类繁多, 用于其治疗的药物是临床最常用的药物之一, 尤其是抗消化性溃疡药物应用更为广泛, 随着胃肠生理和病理生理研究的深入, 治疗胃肠疾患的新药不断涌现如 20 世纪 70 年代 H 2 受体阻断药问世,80 年代后期开发了对 H + K + ATP 酶有特异性抑制作用的质子泵抑制剂, 明显提高了治疗高胃酸相关性疾病的疗效, 也加深了对胃壁细胞泌酸机制的了解与此同时, 一些新的胃粘膜保护剂促进及抑制胃肠动力药止吐剂胃肠道激素类药物等相继出现, 使得治疗消化系统疾病的药物 (drugs affecting gastrointestinal function) 疗效得到明显提高第一节抗消化性溃疡药消化性溃疡 (peptic ulcer) 是一种常见病, 发病率约 10%~12% 溃疡病的发病机制尚未完全阐明, 现在认为溃疡病的发生是攻击因子如胃酸幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori, Hp) 感染等的作用增强 ; 防御因子如胃粘液 HCO 3 的分泌胃粘膜等受损所引起这类药物的作用主要是 :1 降低胃液中胃酸浓度, 减少胃蛋白酶活性, 从而减少攻击因子的作用 ;2 增强胃肠粘膜的保护功能, 修复或增强胃的防御因子胃酸增多与溃疡病的发生密切相关, 壁细胞分泌胃酸受到多种因子调节, 如 :1 胆碱能神经节后纤维末梢释放乙酰胆碱作用于壁细胞上的 M 3 受体, 促进胃酸分泌 ;2 组胺作用于壁细胞 H 2 受体, 增加胃酸分泌 ;3 胃泌素胆囊收缩素作用于相应受体后促进组胺释放, 而后增加胃酸分泌抗溃疡病药是一类能减轻溃疡病症状, 促进溃疡愈合防止和减少溃疡病复发或并发症的药物目前常用的抗溃疡病药物的主要作用是减少胃酸浓度按药物的来源和作用机制可分为以下几类 : 1. 抗酸药 : 如氧化镁氢氧化铝等 ; 2. 抑制胃酸分泌药 :1 胆碱受体阻断药, 如哌仑西平等 ;2H 2 受体阻断药, 如西咪替丁雷尼替丁等 ;3H + K + ATP 酶抑制药, 如奥美拉唑兰索拉唑等 ;4 胃泌素受体阻断药, 如丙谷胺 ; 3. 增强胃粘膜屏障功能药物 :1 前列腺素衍生物, 如米索前列醇 ;2 硫糖铝胶体次枸橼酸铋替普瑞酮麦滋林思密达丙谷胺等 ; 4. 抗幽门螺杆菌药物 : 如阿莫西林庆大霉素甲硝唑呋喃唑酮克拉霉素等抗菌药物一抗酸药抗酸药 (antacids) 为弱碱性物质, 口服后在胃内直接中和胃酸, 升高胃内容物 ph 值中和胃酸 90%, 可使胃内 ph 值由 1.3 升至 2.3; 中和 99% 的胃酸, 可使 ph 值升至 3.3 随着胃内 ph 值升高, 胃蛋白酶活性降低,pH 值达到 4 时, 胃蛋白酶活性已极低, 从而缓解溃疡病的症状此外, 有些抗酸药如氢氧化铝三硅酸镁等还能形成胶状保护膜, 覆盖于溃疡面和胃粘膜, 起保护溃疡面和胃粘膜作用抗酸药的作用与胃内充盈度有关, 当胃内容物为食物充盈时, 抗酸药不能充分发挥作用, 而当胃内容物将近排空或完全排空后, 抗酸药才能充分发挥抗酸作用, 故抗酸药应在餐后 1 3 小时和晚上临睡前服用, 一天用七次, 可能达到较好的抗酸疗效碳酸钙 (calcium carbonate) 抗酸作用较强作用快而持久可产生 CO 2 气体进入小肠的 Ca 2+ 可促进胃泌素的分泌, 引起反跳性胃酸分泌增加

2 氧化镁 (magnesmm oxide) 中和胃酸作用强, 作用缓和而持久, 不产生 CO 2 肠道难吸收, 不会引起碱血症产生的氯化镁可引起轻度腹泻氢氧化镁 (magnesium hydroxide) 抗酸作用较强较快,Mg 2+ 有导泻作用, 少量吸收后经肾排出, 如肾功能不良可引起血镁过高三硅酸镁 (magnesium trisilicate) 疡面有保护作用氢氧化铝 (aluminum hydroxide) 收敛止血和致便秘作用长期服用可影响肠道对磷酸盐的吸收抗酸作用较弱, 作用慢而持久, 在胃内生成胶状二氧化硅对溃抗酸作用较强起效缓慢, 作用持久作用后产生的氧化铝有碳酸氢钠 (sodium bicarkxmate) 俗称小苏打, 作用强, 起效快而作用短暂中和胃酸时产生 CO 2, 可引起嗳气腹胀, 继发性胃酸分泌增加口服后可被肠道吸收, 导致碱血症和碱化尿液目前, 抗酸药物较少单药应用, 大多组成复方制剂, 复方制剂可增强抗酸作用, 减少不良反应, 如胃舒平等二抑制胃酸分泌药 ( 一 ) 胆碱受体阻断药药理作用与机制抗胆碱药物阻断胃壁细胞上的 M 3 受体, 抑制胃酸分泌 ; 也阻断乙酰胆碱对胃粘膜中的嗜铬细胞 G 细胞表面 M 受体的作用, 减少组胺和胃泌素等物质释放, 间接减少胃酸的分泌此外, 这类药尚有解痉作用临床应用阿托品 (atropine) 和溴丙胺太林 (propantheline bromide, 普鲁本辛 ) 可减少胃酸分泌解除胃肠痉挛, 但不良反应较多哌仑西平 (pirenzepine) 主要阻断 M 1 受体, 同时也有 M 2 受体阻断作用每天服用 100mg~150mg 能显著抑制胃酸分泌, 对唾液腺平滑肌和心房 M 受体亲和力低能明显缓解溃疡病的症状用于治疗胃十二指肠溃疡不良反应以消化道症状多见, 主要是口干, 其次可有视物模糊头痛眩晕嗜睡等较少替仑西平 (telenzepine) 与哌仑西平相似, 作用较强, 持续时间较长,t 1/2 约 14 小时不良反应 ( 二 )H 2 受体阻断药 H 2 受体阻断药 (H 2 antagonists) 通过阻断壁细胞上的 H 2 受体, 抑制基础胃酸和夜间胃酸分泌, 对胃泌素及 M 受体激动药引起的胃酸分泌也有抑制作用常用的 H 2 受体阻断药抑制胃酸分泌作用较抗胆碱药强而持久, 治疗溃疡病疗程短, 溃疡愈合率较高, 不良反应较少西咪替丁 (cimetidine, 甲氰咪胍 ) 西咪替丁抑制基础胃酸夜间胃酸和各种刺激 ( 如组胺五肽胃泌素氨甲酰胆碱 ) 引起的胃酸分泌, 单次口服西咪替丁 300mg, 使胃液 ph 值升至 5.0, 并保持 2 小时胃蛋白酶分泌也减少, 对胃粘膜有保护作用口服后吸收迅速而完全, 生物利用度为 58%~89%, 血药峰浓度约 1.44 g/ml, 达峰时间 1~2 小时, 有效血浓度为 0.51 g/ml, 一次服用后, 有效血浓度可维持 3~4 小时体内分布广, 可经胎盘到达胎儿体内, 血浆蛋白结合率约 19% 部分在体内代谢, 代谢物及原药经肾排出,t 1/2 约 1.9 小时, 肾功能受损时 t 1/2 延长用于溃疡病患者能缓解症状, 促进溃疡愈合, 也可用于预防复发不良反应发生率约为 1%~5% 一般反应表现为头痛头晕乏力腹泻便秘肌肉痛, 皮疹皮肤干燥脱发中枢神经系统反应可见嗜睡焦虑定向力障碍幻觉内分泌系统表现为抗雄激素分泌, 促催乳素分泌作用, 出现精子数减少, 性功能减退, 男性乳腺发育, 女性溢乳等 ; 艹

3 此外还偶见心动过缓肝肾功能损伤白细胞减少等西咪替丁抑制肝药酶, 抑制苯二氮卓类华法林苯妥英普萘洛尔茶碱奎尼丁等的体内转化, 使上述药物血药浓度升高与四环素酮康唑阿司匹林同服, 可使上述药物吸收减少雷尼替丁雷尼替丁 (ranitidine, 呋喃硝胺 ) 为非咪唑类 H 2 受体阻断药, 选择性比西咪替丁高, 抑制胃酸分泌作用和胃粘膜保护作用与西咪替丁相似, 较大剂量对 H 1 受体和胆碱受体无明显作用但抗酸作用较强, 为西咪替丁的 4~10 倍, 对肝药酶的抑制作用较西咪替丁轻, 治疗量不改变血催乳素雄激素浓度口服后易吸收, 生物利用度为 52%, 一次服用 150mg 后, 有效血药浓度 100ng/ml, 维持 8~12 小时, 血药峰浓度约 400ng/ml, 达峰时间 l~2 小时, 血浆蛋白结合率约 15% 分布广, 表观分布容积为 1.9L/kg, 可经胎盘到达胎儿体内, 乳汁内浓度高于血药浓度, 脑脊液内药物浓度约为血浓度的 1/30~1/20 体内部分代谢, 原药及代谢物经肾排出,t 1/2 1.6~3.1 小时, 肾功能不全时,t 1/2 延长可缓解溃疡病症状, 促进溃疡愈合可减少溃疡的复发常见的不良反应有头痛头晕幻觉躁狂等, 静脉注射可致心动过缓, 偶见白细胞血小板减少血清转氨酶升高男性乳房发育等, 停药后恢复法莫替丁法莫替丁 (famotidine) 法莫替丁作用与西咪替丁相似, 但抑制胃酸分泌作用较强, 约为西咪替丁 40~50 倍, 为雷尼替丁的 7~10 倍, 不抑制肝药酶, 无抗雄激素作用, 也不影响血催乳素浓度本药口服易吸收, 显效时间约 1 小时, 达峰时间 2~3 小时, 作用持续时间约 12 小时以上, 血浆 t 1/2 约 3 小时, 生物利用度约 50% 吸收后广泛分布于胃肠道及肝肾等组织, 多以原形经肾排泄口服用于胃和十二指肠溃疡应激性溃疡以及反流性食管炎, 对溃疡活动期病人, 每天晚饭后服 40mg 次, 连用 8 周, 可促进溃疡愈合 ; 已治愈者可减至每天 20mg; 对严重胃酸分泌亢进的卓艾综合征以及上消化道出血病人可采用静脉给药不良反应发生率约 2.5%, 偶见口于恶心食欲不振腹泻及血清转氨酶异常 ; 极少数病人可见头痛心率加快血压升高和月经不调等在减量或停药后可恢复正常对 H 2 受体阻断剂过敏者肝或肾功能不良孕妇哺乳期妇女以及 8 岁以下小儿慎用尼扎替丁 (nizatidine) 和罗沙替丁 (roxatidine) 两药作用与雷尼替丁相似, 均用于治疗溃疡病尼扎替丁抑制胃酸分泌与其它药无明显差别, 剂量与雷尼替丁相似, 可促进胃的收缩功能, 缩短胃排空时间, 可能与其抑制胆碱酯酶活性有关尼扎替丁生物利用度较高, 大部分以原形从肾排出副作用较少, 对内分泌和血液系统无影响 ( 三 )H + K + ATP 酶抑制药胃 H + K + ATP 酶又称质子泵, 由和两亚单位组成和亚单位形成异二聚体, 发挥转运离子的作用酶合成后贮存于壁细胞, 当壁细胞处于相对静止状态时,H + K + ATP 酶主要在胞浆内的小管囊泡上, 当壁细胞受到刺激后,H + K + ATP 酶由胞浆移至壁细胞的分泌小管膜上并被激活, 当有 H + Mg 2+ 和 ATP 存在时,H + K + ATP 酶被磷酸化, 将 H + 转移至胞外, 又与胞外 K + 结合, 将 K + 转运至胞内 H + K + ATP 酶抑制药为弱碱性物质, 其 pka 约为 4, 进入壁细胞分泌小管并在酸性环境转化为亚磺酰胺类化合物, 与酶的亚单位巯基结合, 使酶失活, 从而起到抑制胃酸分泌作用其作用强, 可使胃内 ph 值升高至 7, 抑酸作用持久, 一次用药后 24 小时, 大部分胃酸分泌仍受抑制, 胃蛋白酶分泌也同时减少并能预防无水乙醇等因子对胃粘膜的损伤, 达到胃粘膜保护作用此外, 体内外实验证明,H + K + ATP 酶抑制药对幽门螺杆菌有抗菌作用奥美拉唑药理作用与机制奥美拉唑 (omeprazole, losec, 渥米哌唑, 洛塞克 ) 可使正常人及溃疡病患者的基础胃酸分泌及由组胺, 五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均受到明显抑制, 抑制胃酸作用强,

4 每天 40mg, 连服 8 天,24 小时胃液 ph 值平均升高至 5.3 抑制胃酸作用持久, 一次口服 40mg,3 天后胃酸分泌仍部分受抑制, 连续服用抑制胃酸分泌效应强于单次服用由于胃内 ph 值升高, 反馈性地使胃粘膜中的 G 细胞分泌胃泌素, 从而使血中胃泌素水平升高动物实验证明奥美拉唑对阿司匹林乙醇应激所致的胃粘膜损伤有预防保护作用体外试验证明奥美拉唑有抗幽门螺杆菌作用, 体内试验证明能增强抗菌药对 Hp 的根除率体内过程口服易吸收, 单次用药的生物利用度约 35%, 反复用药的生物利用度可达 60%, 达峰时间 l~3 小时, 一次服用 30mg 血药峰浓度为 0.56mg/L, 若服用 60mg, 峰浓度可达 1.67mg/L, 胃内食物充盈时, 可减少吸收, 故应餐前空腹服临床应用可缓解溃疡病症状, 亦促进溃疡愈合本药还用于根除 Hp 的治疗方案不良反应与注意事项不良反应发生率为 1.1%~2.8%, 症状有头痛头晕失眠外周神经炎等神经系统症状 ; 消化系统可见口干恶心呕吐腹胀 ; 其他可见男性乳腺发育皮疹溶血性贫血等用药时应注意 :1 与华法林地西泮苯妥英等药合用, 可使上述药物体内代谢减慢 ;2 慢性肝病有肝功能减退者, 用量宜酌减 ;3 长期服用者, 应定期检查胃粘膜有无肿瘤样增生兰索拉唑 (lansoprazole) 其抑制胃酸分泌升高血胃泌素胃粘膜保护作用及抗 Hp 作用与奥美拉唑相似口服易吸收, 但抑制胃酸作用不稳定, 生物利用度约 85% 泮他拉唑 (pantoprazole) 与雷贝拉唑 (rebeprazole) 两药的抗溃疡病作用与奥美拉唑相似, 但泮他拉唑在 ph 值 3.5~7 条件下较稳定, 雷贝拉唑体外抗 Hp 作用较强三增强胃粘膜屏障作用药物胃粘膜屏障包括细胞屏障和粘液 HCO 3 盐屏障细胞屏障由胃粘膜细胞顶部的细胞膜和细胞间的紧密连接组成, 有抵抗胃酸和胃蛋白酶的作用胃粘膜上皮细胞能迅速重建和再生, 可使受损部位得以迅速修复粘液 HCO 3 盐屏障由粘液和 HCO 3 盐组成, 粘液由胃粘膜中一些细胞合成分泌的糖蛋白构成, 富含氨基己糖和丝氨酸苏氨酸和脯氨酸存在于胃液中的粘液称为可溶性粘液 ; 位于粘膜细胞表面的粘液称可见性粘液可见性粘液厚度约 0.2mm~0.6mm, 覆盖于粘膜细胞表面, 对粘膜细胞起保护作用 HCO 3 盐亦由胃粘膜中一些细胞分泌,HCO 3 与可见性粘液相混合, 在胃粘膜表面形成粘液不动层, 构成粘液 HCO 3 盐屏障, 使粘液不动层形成 ph 梯度, 接近腔面的 ph 值约为 1~2, 而近粘膜细胞面的 ph 值为 7, 故能防止胃酸胃蛋白酶损伤胃粘膜细胞当胃粘膜屏障功能受损时, 可导致溃疡病发作增强胃粘膜屏障的药物, 就是通过增强胃粘膜的细胞屏障, 粘液 HCO 3 盐屏障, 或两者均增强而发挥抗溃疡病作用本类药物主要为前列腺素衍生物米索前列醇米索前列醇 (misoprostol) 为前列腺素衍生物, 有抑制胃酸分泌作用, 对基础胃酸分泌, 组胺五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌均有抑制作用, 一次给予 200 g, 抑酸作用持续 3~5.5 小时, 胃蛋白酶分泌亦受到抑制在低于抑制胃酸分泌的剂量时, 有促进粘液和 HCO 3 盐分泌, 增强粘液 HCO 3 盐屏障 ; 增强粘膜细胞对损伤因子的抵抗力 ; 促进胃粘膜受损上皮细胞的重建和增殖, 增强细胞屏障 ; 还有增加胃粘膜血流等作用不良反应发生率约 13%, 主要表现为恶心腹部不适腹痛腹泻 ; 也有头痛头晕等孕妇及前列腺素类过敏者禁用恩前列素 (enprostil) 作用似米索前列醇, 其特点是作用持续时间长, 一次用药, 抑制胃酸作用持续 12 小时 ; 能明显抑制胃泌素释放, 对长期服用奥美拉唑引起的高胃泌素血症有明显减轻作用硫糖铝 (sucralfate) 硫糖铝在胃内能粘附于胃十二指肠粘膜表面, 增加粘膜表面不动层厚度粘性疏水性, 与溃疡面的亲和力是正常粘膜的 6 倍, 在溃疡面形成保护屏障促进胃十二指肠粘膜合成前列腺素 E 2, 从而增强胃十二指肠粘膜的细胞屏障和粘液 HCO 3 盐屏障增强表皮生长因子碱性成纤维细胞生长因子的作用, 使之聚集于溃疡区, 促进溃疡愈合抑制 Hp 的繁殖, 使

5 粘膜中的 Hp 密度降低, 阻止 Hp 产生的蛋白酶酯酶对粘膜的破坏用药时应注意 :1 本药在酸性环境中起保护胃十二指肠粘膜作用, 故不宜与碱性药合用 ;2 与布洛芬吲哚美辛氨茶碱四环素地高辛合用, 能降低上述药物的生物利用度 ;3 能减少甲状腺素的吸收, 服药期可使 24 小时血 T 4 降低, 促甲状腺激素分泌增加胶体次枸橼酸铋 (colloidal bismuth subcitrale, 三钾二枸橼酸铋, 枸橼酸铋钾 ) 本药中和胃酸作用弱, 能抑制胃蛋白酶活性在胃及十二指肠内覆盖于溃疡面起保护作用促进粘膜合成前列腺素, 增加粘液和 HCO 3 盐分泌, 增强胃粘膜屏障能力能抑制 Hp 的致病作用, 延缓 Hp 对抗菌药耐药性的产生替普瑞酮 (tepronone) 本药能增加胃粘液合成分泌, 使粘液层中的脂类含量增加, 疏水性增强, 防止胃液中 H + 回渗损伤粘膜细胞增加胃粘膜前列腺素 E 2 合成, 促进粘膜细胞再生, 增加胃粘膜血流量从而发挥抗溃疡病作用麦滋林 (marzulene) 麦滋林由 99% 的谷氨酰胺 (glutamine) 和 0.3% 的水溶性奥 (azulene) 组成, 前者增加胃粘膜前列腺素 E 2 合成. 促进粘膜细胞增殖, 增加粘液合成, 增强粘膜屏障 ; 后者有抑制致炎物质的致炎作用, 抑制胃蛋白酶活性可减轻溃疡病症状, 促进溃疡愈合不良反应发生率低于 0.55%, 常见恶心呕吐便秘腹泻腹痛, 个别患者表现为面部潮红思密达 (smectite) 本药系八面体氧化铝组成的多层结构, 对消化道粘膜有很强覆盖能力, 增加胃粘液合成, 使胃粘膜中磷脂含量增加, 提高粘液层的疏水性, 增强粘液屏障作用, 促进胃粘膜上皮修复, 增加胃粘膜血流量近年证明本药尚有抗 Hp 作用丙谷胺 (proglumide) 丙谷胺有抑制胃酸分泌作用, 这可能是由于与胃泌素竞争受体所致 ; 也促进粘液合成, 增强胃粘膜的粘液 HCO 3 盐屏障, 从而发挥抗溃疡病作用四抗幽门螺杆菌药幽门螺杆菌 (Hp) 寄居于胃及十二指肠的粘液层与粘膜细胞之间, 对粘膜产生损伤作用, 引发溃疡, 据国外统计资料表明, 十二指肠溃疡病者的 Hp 阳性率约 93%~97%, 胃溃疡病者 Hp 阳性率为 70%; 国内资料表明 Hp 阳性率分别为 73.1% 和 71.9%, 且 Hp 阳性与溃疡病的复发有关常用的抗 Hp 药分为两类, 第一类为抗溃疡病药, 如含铋制剂 H + K + ATP 酶抑制药硫糖铝等, 抗 Hp 作用较弱, 单用疗效较差 ; 第二类为抗菌药, 如阿莫西林庆大霉素等第二节消化功能调节药胃肠道具有分泌吸收和运动功能如有功能异常或不平衡可引起胃肠道症状甚至可致病本节将简要叙述助消化药止吐药与胃肠推动药止泻药与吸附药泻药利胆药和胆石溶解药等一助消化药助消化药多为消化液中成分或促进消化液分泌的药物, 能促进食物消化, 有利于增进食欲胃蛋白酶 (pepsin) 常取自动物胃粘膜临床上常与稀盐酸同服, 辅助治疗胃酸消化酶分泌不足引起的消化不良和其他胃肠疾病不能与碱性药物配伍胰酶 (pancreatin) 含蛋白酶淀粉酶胰酯酶口服用于消化不良为防止胃酸破坏, 可与抗酸药同用乳酶生 (lactasin) 系干燥活的乳酸杆菌制剂, 能分解糖类产生乳酸, 提高肠道内酸性抑制肠内腐败菌繁殖, 减少发酵和产气呵用于小儿消化不良, 腹泻不宜与抗菌药或吸附药同时眼用. 以免降低疗效卡尼汀 (carnitine) 系一种氨基酸衍生物, 是脂肪酸代谢必需的辅助因子缺乏时影响线粒体氧

6 化游离脂肪酸造成脂质蓄积, 不仅使脂肪酸不能有效地进入三羧酸循环, 蓄积在线粒体中的酰基辅酶 A 酯可产生细胞毒作用内源性卡尼汀可自饮食获得, 也可在肝脏合成卡尼汀缺乏疾病有原发和继发二种卡尼汀是食欲兴奋药, 有调整胃肠功能作用, 除治疗消化不良食欲减退及慢性胃炎外, 尚可用于高脂血症长期应用液体制剂有恶心呕吐腹泻等胃肠道症状, 一些病人可产生体臭慢性胰腺炎患者服后可加重病情, 故禁用二止吐药与胃肠推动药 ( 一 ) 止吐药恶性肿瘤的化学治疗胃肠疾病内耳眩晕症晕动病及外科手术等可引起恶心呕吐呕吐是呕吐中枢调整的一种复杂过程, 有多种药物具有止吐作用 H 1 受体阻断药如苯海拉明 (diphenhydramine) 茶苯海明(dimenhydrinate, 晕海宁, 乘晕宁 ) 美克洛嗪 (meclozine) 等有中枢镇静作用和止吐作用, 可用于预防和治疗晕动病, 内耳性眩晕病等东莨菪碱 (scopolamine) 通过降低迷路感受器的敏感性和抑制前庭小脑通路的传导, 产生抗晕动病, 预防恶心呕吐的作用氯丙嗪 (chloropromazine) 具有阻断延髓催吐化学感受区 (CTZ) 的多巴胺 (D 2 ) 受体作用, 降低呕吐中枢的神经活动, 能有效地减轻一般化学治疗引起的恶心呕吐, 但不能有效地控制强致吐化疗药物 ( 如顺铂阿霉素氮芥等 ) 引起的恶心呕吐硫乙拉嗪 (thiethylperazine) 属于吩噻嗪类药物, 能抑制 CTZ 和呕吐中枢, 有显著止吐作用, 仅作止吐药应用昂丹司琼 (ondansetron) 选择性阻断中枢及迷走神经传人纤维 5HT 3 受体, 产生明显止吐作用对一些强致吐作用的化疗药 ( 如顺铂环磷酰胺阿霉素等 ) 引起的呕吐有迅速强大的抑制作用, 但对晕动病及去水吗啡引起的呕吐无效临床用于化疗放疗引起的恶心呕吐不良反应有头痛疲劳便秘或腹泻格拉司琼 (granistron) 选择性 5HT 3 受体阻断剂, 作用类似于昂丹司琼, 但作用更强托烷司琼 (tropisetron) 高度的 5HT 3 受体选择性阻断作用, 作用和用途与昂丹司琼相同 ( 二 ) 胃肠推动药甲氧氯普胺甲氧氯普胺 (metoclopramide) 具有如下作用 : 1. 中枢神经系统作用阻断中枢 CTZ 多巴胺 (D 2 ) 受体发挥止吐作用, 较大剂量时也作用于 5HT 3 受体, 产生止吐作用 2. 胃肠道作用阻断胃肠多巴胺受体, 增加胃肠运动, 可引起从食道直到近端小肠的平滑肌运动增强, 增加贲门括约肌张力, 松弛幽门, 加速胃的正向排空因其推动和改善胃功能的作用, 临床用于治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍, 如恶心呕吐等症普通治疗剂量时,20% 病人有中枢性不良反应, 多为嗜睡疲倦等轻微反应其他有锥体外系反应焦虑抑郁和男性乳房发育等多潘立酮多潘立酮 (domperidone) 属于苯并咪唑衍生物, 是多巴胺受体阻断剂, 不易通过血脑屏障, 具有胃肠推动和止吐的作用它对胃肠运动的作用类似甲氧氯普胺, 但不能被 M 胆碱受体阻断药降低它阻断胃肠 D 2 受体, 加强胃肠蠕动, 促进胃的排空, 协调胃肠运动, 防止食物返流, 该药对结肠作用很小口服后吸收迅速, 但生物利用度低, 约 15%,t 1/2 7~8 小时, 主要经肝脏代谢转化治疗各种轻度胃瘫, 有效加速胃排空, 尤其用于治疗慢性进食后消化不良恶心呕吐和胃潴留 ; 对偏头痛颅外伤放射治疗及具有轻中度致吐作用的化疗药物引起的恶心呕吐有效不良反应可见头痛, 促进催乳素释放及胃酸分泌中枢作用较小, 不干扰帕金森病治疗

7 西沙必利西沙必利 (clsapride) 对胃和小肠作用类似甲氧氯普胺, 但也能增加结肠运动, 引起腹泻能促进肠壁肌层神经丛释放乙酰胆碱, 促进食管肾小肠直至结肠的运动无锥体外系促催乳素释放和胃酸分泌的不良反应口服生物利用度 30%~40% 用于胃运动减弱和各种胃轻瘫 ; 可以治疗胃肠返流性疾病返流性食管炎, 也可治疗慢性自发性便秘和结肠运动减弱不良反应可能有暂时性的肠痉挛和腹泻三止泻药与吸附药多种疾病有腹泻症状, 对于腹泻病人治疗应采用对因治疗为主, 但腹泻剧烈而持久病人, 可适当给以止泻药物 ( 一 ) 止泻剂阿片制剂 (opium preparation) 可用于较严重的非细菌感染性腹泻, 其作用和机制参见第十篇第五章第十四节镇痛药临床使用的制剂有 : 阿片酊 (opium tincture), 复方樟脑酊 (tincture camphor compound), 后者是阿片酊的复方制剂地芬诺酯 (diphenoxylate, 苯乙哌啶 ) 为人工合成的哌替啶衍生物, 对肠道运动的影响类似于阿片类, 作用于阿片受体, 较少引起中枢神经系统作用临床用于急慢性功能性腹泻, 减少排便的次数不良反应轻而少见, 可能有嗜睡恶心呕吐腹胀和腹部不适大剂量 (40mg~60mg) 长期应用可引起依赖性过量时导致严重中枢抑制甚至昏迷洛哌丁胺 (loperamide) 是氟哌啶醇衍生物, 有类似哌啶的结构主要作用于胃肠道的阿片受体, 很少进入中枢, 止泻作用比吗啡强 40~50 倍洛哌丁胺还可与钙调蛋白结合, 降低许多钙依赖性酶的活性, 还可阻止乙酰胆碱和前列腺素释放, 拮抗平滑肌收缩而抑制肠蠕动和分泌, 止泻作用快强持久不良反应较少, 类似地芬诺酯, 大剂量时对中枢有抑制作用, 儿童更敏感, 过量时可用纳洛酮治疗 ( 二 ) 收敛剂 (astringents) 鞣酸蛋白 (tannalbin) 含鞣酸 50% 左右, 口服后在肠内分解释放, 使肠粘膜表面蛋白质凝固沉淀, 从而减轻刺激, 降低炎性渗出物, 发挥收敛止泻作用临床上用于各种腹泻的治疗次水杨酸铋 (bismuth subsalicylate), 碱式碳酸铋 (bismuth subcarbonate) 也有收敛作用用于治疗非特异性腹泻 ; 与抗生素合用可治疗与幽门螺杆菌感染有关的消化性溃疡服用后可能引起便秘, 舌苔和粪便呈灰黑色改变 ( 三 ) 吸附药 (absorbants) 药用炭 (medicalcharcoal) 又称活性炭, 白陶土 (kaolin) 以及复方的矽炭银 (agysical) 均为吸附剂, 能吸附肠道内气体毒物等, 具有止泻和阻止毒物吸收的作用四泻药促进粪便排泄的药物, 按作用机制可分三类 : ( 一 ) 刺激性泻药又称为接触性泻药 (contact laxatives) 通过刺激结肠推进性蠕动产生作用酚酞 (phenolphthalein) 口服后酚肽与碱性肠液形成可溶性钠盐, 刺激结肠肠壁蠕动, 同时具有抑制肠内水分吸收作用服药后 6~8 小时排出软便, 作用温和, 适用于慢性便秘该药口服后 15% 被吸收后经肾排泄, 可使碱性尿液呈现红色 ; 部分吸收药物随胆汁排泄, 并有肝肠循环现象, 一次服药可维持 3~4 天高敏病人可发生皮炎等反应, 偶致肠绞痛紫癜心肺肾损害 ; 长期使用可致水电解质丢失和结肠功能障碍比沙可啶 (bisacodyl) 与酚酞同属二苯甲烷类刺激性泻药, 口服或直肠给药后, 转换成有活性的代谢物, 在结肠产生较强刺激作用一般口服 6 小时内直肠给药后 15~60 分钟起效, 可排软便

8 有较强刺激性, 可致肠痉挛直肠炎等蒽醌类 (anthraquinones) 大黄 (rhubarb) 番泻叶(senna) 等中药含有蒽醌苷类物质, 它在肠道内分解释出蒽醌, 刺激结肠推进性蠕动,4~8 小时可排软便或引起腹泻丹蒽醌 (danthron) 是游离的蒽醌, 口服 6~12 小时后出现导泻作用 ( 二 ) 渗透性泻药 (osmotic laxatives) 口服后在肠道很少吸收, 增加肠容积而促进肠道推进性蠕动, 产生泻下作用硫酸镁 (magnesmm sulfate) 和硫酸钠 (sodium sulfate) 又称盐类泻药大量口服后硫酸根离子镁离子在肠道难吸收, 产生肠内容物高渗而抑制肠内水分的吸收, 增加容积, 扩张肠道, 刺激肠道蠕动此外, 硫酸镁还有利胆作用主要用于外科术前或结肠镜检查前排空肠内容物 ; 辅助排除一些肠道寄生虫或肠内毒物通常用 10~15g 加 250ml 温水服用,1~4 小时发生较剧烈的腹泻大约 20% 镁离子可能被肠道吸收, 肾功能障碍病人或中枢抑制的病人可能发生毒性反应妊娠妇女, 月经期妇女体弱和老年人慎用乳果糖 (lactulose) 口服乳果糖不吸收, 到结肠后被细菌分解成乳酸, 刺激结肠局部渗出增加, 引起粪便容积增加致肠蠕动增快而促进排便乳酸还可抑制结肠对氨的吸收, 所以有降低血氨作用甘油 (glycerol) 和山梨醇 (sorbitol) 有轻度刺激导泻作用, 直肠内给药后起效快, 适用于老年体弱和小儿便秘患者纤维素类 (celluloses) 如植物纤维素甲基纤维素 (methylcellulose) 等, 口服后不被肠道吸收, 增加肠内容积, 保持粪便湿度, 产生良好的通便作用 ( 三 ) 润滑性泻药通过局部润滑并软化粪便发挥作用如液体石蜡 (liquid paraffin) 有明显润滑作用 ; 此外, 甘油纤维素类等也有此作用五利胆药利胆药是具有促进胆汁分泌或胆囊排空的药物胆汁的基本成分是胆汁酸, 胆汁酸的主要成分是胆酸, 其中鹅去氧胆酸和去氧胆酸占 95% 次要成分为石胆酸和熊去氧胆酸胆汁酸具有多项生理功能, 如反馈性抑制胆汁酸合成, 引起胆汁流动, 调节胆固醇合成与消除, 促进脂质和脂溶性维生素吸收等常用利胆药的作用多数涉及到胆汁酸去氢胆酸去氢胆酸 (dehydrocholic acid) 系半合成的胆酸氧化的衍生物, 能增加胆汁中的水分含量, 使胆汁稀释, 数量增加, 流动性提高, 发挥胆道内冲洗作用可用于胆石症急慢性胆道感染胆囊术后促进 T 管清洗禁用于胆道空气梗阻和严重肝肾功能减退者鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 (chenodeoxycholic acid) 为天然的二羟胆汁酸可降低胆固醇分泌及合成 ( 抑制 HMGCoA 还原酶 ), 因而降低胆汁中胆固醇含量和促进胆固醇结石溶解, 对有些病人, 它能增加胆汁酸分泌治疗剂量时常引起腹泻, 可减半量使用, 待腹泻减轻后, 再加量至原始水平用药 6 个月期间, 一些病人转氨酶活性升高 ( 可逆性 ) 该药禁用于胆管或肠炎性疾病梗阻性肝胆疾病可能有致畸性等, 故妊娠妇女哺乳者禁用熊去氧胆酸熊去氧胆酸 (ursodeoxycholic acid) 具有以下特点 : 1. 降低胆汁的胆固醇饱和指数熊去氧胆酸作用类似鹅去氧胆酸能降低胆汁中胆固醇含量, 降低饱和指数 ( 即胆汁中胆固醇相对于胆汁的浓度 ), 导致胆固醇从结石表面溶解熊去氧胆酸溶解胆石机制与鹅去氧胆酸不同, 它不能有效地溶解微粒溶液中胆固醇或增加胆汁酸分泌, 而是通过在结石表面形成卵磷脂胆固醇液态层, 促使结石溶解

9 2. 抑制肠道吸收食物和胆汁中的胆固醇熊去氧胆酸降低胆固醇分泌, 进入胆汁中的胆固醇量减少, 它不抑制胆固醇合成, 但能减弱胆固醇降低时正常补偿的合成熊去氧胆酸不良反应较鹅去氧胆酸发生少且不严重, 血清转氨酶和碱性磷酸酶升高现象少见, 少于 5% 病人可发生难忍的腹泻, 应用注意类似鹅去氧胆酸硫酸镁口服或将硫酸镁 (magnesium sulfate) 溶液灌入十二指肠, 药物刺激十二指肠粘膜, 分泌缩胆囊素, 反射性引起胆总管括约肌松弛胆囊收缩, 促进胆道小结石排出临床用于治疗胆囊炎胆石症十二指肠引流检查桂美酸桂美酸 (cinametic acid) 为苯丙酸型利胆剂, 有显著而持久的利胆作用, 能促进胆汁排泄, 并能松弛胆总管括约肌, 有解痉止痛作用因能促进血中胆固醇分解成胆酸排出, 故有降低胆固醇作用可用于胆石症慢性胆囊炎或作为胆道感染的辅助用药牛胆酸钠牛胆酸钠 (sodium tauroglycocholate) 自牛胆汁或猪胆汁提取制成, 主要含牛磺胆酸钠和甘氨胆酸钠口服牛胆酸钠吸收后能刺激肝细胞分泌胆汁, 促进脂肪乳化和吸收, 帮助脂溶性维生素的吸收临床用于长期胆瘘所致胆汁丧失的病人, 可补充胆盐的不足, 也可用于脂肪消化不良和慢性胆囊炎等茴三硫茴三硫 (anethol trithione) 能增加胆酸胆色素及胆固醇等成分的分泌, 特别是增加胆色素分泌, 还能直接兴奋肝细胞, 改善肝脏解毒功能此外能促进尿素的生成和排泄, 有明显的利尿作用用于胆囊炎胆石症急慢性肝炎肝硬化等, 可引起尿液变色, 有时发生过敏反应, 有腹胀腹泻皮疹发热等不良反应, 大剂量长期应用可引起甲亢胆道阻塞者禁用 ( 陈季强 )

消化性溃疡 (peptic ulcer): 防御因子第一节治疗消化性溃疡药攻击因子胃酸胃蛋白酶 Hp 胃粘液 HCO 3- 的分泌前列腺素的产生, 胃粘膜屏障及胃粘膜血流

消化性溃疡 (peptic ulcer): 防御因子第一节治疗消化性溃疡药攻击因子胃酸胃蛋白酶 Hp 胃粘液 HCO 3- 的分泌前列腺素的产生, 胃粘膜屏障及胃粘膜血流第三十二章作用于消化系统的药物 (Drugs Affecting Gastrointestinal Functions )) 消化性溃疡 (peptic ulcer): 防御因子第一节治疗消化性溃疡药攻击因子胃酸胃蛋白酶 Hp 胃粘液 HCO 3- 的分泌前列腺素的产生, 胃粘膜屏障及胃粘膜血流消化性溃疡发病机制 HCl 胃酶 HP NSAIDs 粘液 - 碳酸氢盐紧密连接 PGs 粘膜攻击因子