教学目标 识记 : 1 能复述胃十二指肠的解剖生理特点 2 能复述胃十二指肠溃疡 胃癌的病因和病理生理特点 理解 : 1 能说明胃十二指肠溃疡 胃癌的临床特点 2 能比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现 3 能解释胃十二指肠疾病的处理原则 运用 : 1 能为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理 2 能为胃

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1 第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理 晏佳 长沙医学院外科护理学教研室

2 教学目标 识记 : 1 能复述胃十二指肠的解剖生理特点 2 能复述胃十二指肠溃疡 胃癌的病因和病理生理特点 理解 : 1 能说明胃十二指肠溃疡 胃癌的临床特点 2 能比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现 3 能解释胃十二指肠疾病的处理原则 运用 : 1 能为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理 2 能为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防 观察和护理

3 主要内容 第一节解剖生理概要第二节胃十二指肠溃疡第三节胃十二指肠溃疡并发症第四节胃癌

4 第一节解剖生理概要 ( 一 ) 胃的解剖 1 胃的位置与形态 (1) 弧形囊状器官 (2) 位于左上腹 (3) 食管与十二指肠之间

5 贲门切迹 : 腹段食管与胃大弯的交角, 黏膜形成贲门皱襞, 防止胃内容物逆流 (3) 上端 : 贲门下端 : 幽门 (4) 下缘 : 胃大弯上缘 : 胃小弯 (5) 贲门切迹 (6) 分三区域 : 胃底部 U(upper) 区胃体部 M(middle) 区幽门部 L(lower) 区 (7) 凭借韧带固定 幽门部

6 2 胃壁结构 (1) 从内到外 : 黏膜层 黏膜下层 肌层和浆膜层 (2) 胃腺 1 胃底 胃体 : A 主细胞 : 胃蛋白酶原和凝乳酶原 B 壁细胞 : 盐酸和抗贫血因子 C 黏液细胞 ( 贲门部 贲门腺 ): 碱性因子 ( 保护黏膜 ) 2 胃窦 : G 细胞 : 胃泌素 ( 促胃液素 ) D 细胞 : 生长抑素 ( 抑制胃泌素分泌 )

7 3 胃的血管 4 胃的淋巴 ( 腹腔淋巴结群 幽门上淋巴结群 幽门下淋巴结群 胰脾淋巴结群 ) 5 神经支配 (1) 交感神经 : 抑制胃的分泌和运动, 传出痛觉 (2) 副交感神经 : 促进胃的分泌和运动 ( 迷走神经 )

8 ( 二 ) 胃的生理 两大功能 : 运动和分泌, 接纳 贮存食物, 初步消化, 形成食糜 1 运动 ( 完成胃内食物的混合 搅拌及有规律的排空 ) (1) 紧张性收缩 慢缩, 胃壁经常处于部分紧张状态, 调节胃内 压力, 助于胃液渗入及保持胃型 ;

9 (2) 蠕动 : 1 食物进入胃后 5min 开始蠕动 2 自胃底通向幽门, 后者发挥括约肌作用, 调控胃糜进入十二指肠 3 进入量 : 取决于蠕动强度和幽门开闭情况 混合性食物从进食至胃完全排空约需 4-6h

10 2 分泌 : 胃液约 ml/ 日, 由胃酸 胃酶电解质 粘液 水分组成 (1) 基础分泌 ( 消化期间分泌 ): 无食物刺激时的分泌 ; (2) 餐后分泌 ( 消化期分泌 ): 餐后胃液的分泌 1 迷走相 : 头相, 占消化期 20%-30% 2 胃相 : 大量分泌 3 肠相 :5%-10%

11 ( 三 ) 十二指肠的解剖 1 位置: 位于幽门和空肠之间, 长约 25cm 2 C 形环抱胰腺头部 3 分 4 部分 : 1 球部 2 降部 3 水平部 4 升部

12 十二指肠乳头 1 球部 : 活动度最大, 是十二指肠溃疡的好发部位 2 降部 : 后内侧中下 1/3( 十二指肠乳头 ): 胆总管和胰 管的共同开口 3 水平部 : 完全固定于后腹壁 4 升部 : 形成十二指肠空肠曲, 由 Teitz 韧带固定于后腹壁 (Teitz 韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志 )

13 ( 四 ) 十二指肠的生理 1 接受胃的食糜, 胆汁和胰液 2 分泌功能 (1)Brunner 腺 : 分泌碱性十二指肠液 ( 含多种消化酶 ) (2) 内分泌细胞 : 分泌肠道激素 ( 如胃泌素 抑胃肽 胆囊收缩素 促胰液素 )

14 第二节胃十二指肠溃疡 胃十二指肠溃疡 : 是指发生于胃 十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜破损 因溃疡的形成与胃酸 - 蛋白酶的消化作用有关, 又称为消化性溃疡

15 ( 一 ) 概述 1 重者可深达黏膜下及肌层, 多为单个, 常反复发作 2 内科治疗: 大部分可以痊愈 ; 外科治疗 : 如侵及血管引起大出血 侵及全层导致急性穿孔 胃溃疡有恶变倾向 较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻 药物治疗无效

16

17 十指肠前壁小溃疡

18 ( 二 ) 病因 1 幽门螺杆菌感染(HP) 2 分泌胃酸过多激活胃蛋白酶 自身消化 作用 3 胃黏膜屏障破坏( 阿司匹林类 ) 4 其他因素精神遗传 吸烟 心理压力 咖啡因等

19 ( 三 ) 病理 1 慢性溃疡, 多为单发 2 胃溃疡: 胃小弯, 胃角多见 ; 十二指肠溃疡 : 球部 3 圆形或椭圆形, 可深达黏膜下层 4 溃疡向深层侵蚀, 可引起出血和穿孔 ; 幽门处大溃疡愈合后形成瘢痕, 可致幽门梗阻

20 ( 四 ) 临床表现 主要为慢性病程和周期性发作的节律性腹痛 1 症状 (1) 十二指肠溃疡 : 1 餐后延迟痛 ( 餐后 3-4h) 饥饿痛或夜间痛 进餐后疼痛可暂时缓解 2 服用抗酸药物或进食缓解疼痛 3 周期性发作 : 秋冬季或冬春季好发 4 若缓解期缩短, 发作期延长, 腹痛程度加重, 提示病变加重

21 (2) 胃溃疡 : 1 腹痛多于进餐后 0.5-1h 开始, 持续 1-2h 后消失 2 进餐后疼痛不能缓解, 有时反而加重 3 抗酸药物疗效不明显 4 节律性不明显 5 容易复发,5% 胃溃疡可恶变

22 2 体征 (1) 溃疡活动期 : 局限性轻压痛点 1 十二指肠溃疡压痛点 : 脐部偏右上方 2 胃溃疡压痛点 : 剑突与脐间的正中线或略偏左 (2) 缓解期 : 无明显体征

23 ( 五 ) 辅助检查 1 内镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选 2 X 线钡餐检查溃疡部位为一周围光滑 整齐的龛影或十二指肠球部变形 3 最大胃酸排出量: 迷走神经切断术

24 ( 六 ) 处理原则 1 内科治疗: 无严重并发症 (1) 一般治疗 (2) 药物治疗

25 2 外科治疗 : 针对严重并发症的治疗 (1) 适应症 1 胃溃疡 A. 药物治疗无效的顽固性溃疡, 愈合后短期内又复发 B. 急性大出血 瘢痕性幽门梗阻 溃疡穿孔 C. 溃疡巨大 (>2.5cm) 或高位溃疡 D. 胃十二指肠复合性溃疡 E. 胃溃疡癌变或不能排除癌变者

26 2 十二指肠溃疡 手术仅用于穿孔 内科无法控制的出血 瘢痕性幽门梗阻及正规内科治疗无效的顽固性溃疡

27 (2) 手术方式 1 胃大部分切除术 : 胃十二指肠溃疡的首选术式 A. 手术原理 B. 切除范围 C. 胃肠道重建基本方式 D. 手术方式 胃远端 2/3-3/4 处, 包括胃体 胃窦部 幽门和十二指肠球部的近胃部分 胃十二指肠吻合 胃空肠吻合 a) 胃大部分切除术 : 毕 I 式 毕 II 式 胃空肠 Roux-en-Y 吻合术 b) 胃迷走神经切断术

28 A. 手术原理 a. 切除胃窦部, 减少 G 细胞分泌的胃泌素 b. 切除大部分胃体, 减少了壁细胞和主细胞数量 c. 切除了溃疡本身及溃疡的好发部位

29 毕罗氏 Ⅰ 式胃大部分切除术 胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合, 多适用于胃溃疡

30 a) 优点 : 吻合后接近于正常解剖生理状态, 胆汁 胰液反流入残胃少, 所以术后胃肠道功能紊乱并发症少 b) 缺点 : 胃十二指肠吻合口的张力过大, 为避免此张力过大, 切除胃的范围不够, 就容易引起溃疡复发

31 毕罗氏 II 式胃大部分切除术 在胃大部切除后, 将十二指残端闭合, 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合 适用于各种胃十二指肠溃疡, 特别是十二指肠溃疡

32 a) 优点 : 即使胃切除较多, 胃空肠吻合口张力也不会过大 ; 食物和胃酸不经过十二指肠, 溃疡复发的机会较少 b) 缺点 : 手术操作比较复杂 ; 胃空肠吻合后解剖生理的改变较多, 引起胃肠道功能紊乱的可能性较多

33 胃空肠 Roux-en-Y 吻合术 胃大部分切除术后, 关闭十二指肠残端, 在距 Treitz 韧带 10-15cm 处切断空肠, 将胃残端和远端空肠吻合, 距此吻合口以下 45-60cm 处将空肠与空肠近侧断端吻合

34 胃迷走神经切断术 原理 : a. 阻断迷走神经对壁细胞刺激, 消除神经性胃酸分泌 b. 阻断迷走神经引起胃泌素分泌, 减少体液性胃酸分泌 手术方式 : a. 迷走神经干切断术 b. 选择性迷走神经切断术 c. 高选择性迷走神经切断术 d. 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术

35 ( 七 ) 护理评估 1 术前评估 (1) 健康史 (2) 身体状况 (3) 心理 - 社会状况

36 2 术后评估 (1) 术中情况 (2) 康复状况 (3) 并发症发生情况

37 ( 八 ) 护理诊断 1 焦虑与疾病知识缺乏及担心手术有关 2 急性疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及手术创伤有关 3 营养失调 : 低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关 4 有体液不足的危险与溃疡大出血 禁食 穿孔后大量腹腔渗出液 幽门梗阻病人呕吐而致水电解质丢失等有关 5 潜在并发症 : 出血 感染 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 倾倒综合征等

38 ( 九 ) 护理目标 1 病人焦虑减轻或缓解 2 病人疼痛减轻或缓解 3 病人营养状况得到改善 4 病人水 电解质维持平衡, 未发生酸碱平衡失调 5 病人并发症得到有效预防, 或得到及时发现和处理

39 ( 十 ) 护理措施 术前护理 1 心理护理 2 饮食护理 3 术前晨留置胃管

40 ( 十 ) 护理措施 术后护理 1 一般护理 (1) 病情观察 (2) 体位 : 平卧位, 血压平稳后为低半卧位 ( 利于腹部切口张力减轻疼痛, 也有利于呼吸和循环 ) (3) 禁食 输液护理 : 禁食期间应静脉补充液体, 记录 24h 出入量

41 ( 十 ) 护理措施 术后护理 (4) 鼓励早期活动 : 术后第 1 日坐起轻微活动, 第 2 日协助病人床边活动, 第 3 日室内活动

42 (5) 饮食护理 1 拔除胃管当日 : 少量水或米汤 ; 2 第 2 日 : 半量流质饮食, 每次 50-80ml; 3 第 3 日 : 全量流质饮食, 每次 ml; 4 第 4 日 : 半流质饮食, 以稀饭为好 ; 5 第 日 : 可进食软食 ; 6 少进食产气食物和刺激性食物 ; 7 少量多餐, 循序渐进, 开始 5-6 餐每天, 逐渐过渡

43 2 引流管的护理 (1) 妥善固定 (2) 保持通畅 (3) 观察和记录引流液的性质 色 量等 : (4) 留置胃管的护理 : A 避免负压过大 ; B 观察胃管内液体 ; C 待肛门排气后, 方可拔出胃管

44 3 胃大部分切除术后并发症的观察和护理 (1) 术后胃出血 (24h 内不超过 300ml) 1 表现 : 短期内新鲜血液流出, 术后 24h 仍不停止, 甚至出现呕血和黑便

45 2 原因 A. 术后 24h 以内出血 : 术中止血不确切 ; B. 术后 4-6 天 : 吻合口黏膜坏死脱落 ; C. 术后 天 : 感染

46 3 处理 : A. 严密观察 : 生命体征, 胃肠减压引流液 B. 非手术止血 ; C. 手术止血 : 非手术止血无效或出血量大于 500ml

47 (2) 十二指肠残端破裂 : 毕 II 式早期最严重并发症 1 表现 : A. 术后 24-48h 内, 突发性上腹部剧痛 发热和腹膜刺激征 ; B.WBC 增加 ; C. 腹腔穿刺为胆汁样液体

48 2 原因 : 残端处理不当 ; 空肠输入袢梗阻 3 处理 : 立即手术治疗, 术后护理 : A 持续负压吸引 B 纠正水电解质酸解平衡 C 提供营养支持 ( 静脉或空肠造瘘管 ) D 广谱抗生素 E 氧化锌软膏保护皮肤

49 (3) 吻合口破裂或吻合口瘘 1 原因 : 术后一周, 或较晚 2 表现 : A 高热 脉速等全身中毒症状 B 腹膜炎 C 腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体

50 3 处理 : A. 弥漫性腹膜炎时 : 立即手术 B. 局部脓肿或外瘘或无弥漫性腹膜炎 : 局部引流 C. 禁食 胃肠减压 D. 合理应用抗生素 肠外营养等

51 (4) 胃排空障碍 : 胃瘫, 常术后 4-10 日 1 表现 : 上腹饱胀 钝痛, 呕吐胆汁内容物 2X 线 3 处理措施 : A 禁食 胃肠减压 B 肠外营养 C 胃动力促进药物 D 温盐水洗胃

52 (5) 术后梗阻 : 输入袢梗阻 输出袢梗阻和吻合口梗阻, 前两 者见于毕 II 式术后

53 1 输入袢梗阻 : 急性 慢性 A. 急性完全性输入袢梗阻 a) 原因 : 输出袢系膜悬吊过紧压迫输入袢, 或输入袢过长穿入输出袢与横结肠系膜的间隙孔形成内疝

54 b) 表现 : (a) 突发上腹部剧烈疼痛 (b) 频繁呕吐, 量少, 多不含胆汁, 呕吐后症状不缓解 (c) 上腹压痛性肿块 (d) 病情进展快 c) 处理 : 紧急手术治疗

55 B. 慢性不完全性输入袢梗阻 a) 原因 : 输入袢内胆汁 胰液和十二指肠液排空不畅

56 b) 表现 : 输入袢综合症 c) 处理 : 胃肠减压 营养支持

57 2 输出袢梗阻 A. 原因 : 输出袢部梗阻 B. 表现 : 上腹饱胀, 呕吐食物和胆汁 C. 钡餐检查

58 3 吻合口梗阻 A 原因 B 表现 : 进食后上腹饱胀和溢出性呕吐, 呕吐物含或不含胆汁 C 非手术治疗

59 (6) 倾倒综合征 (dumping syndrome) 由于胃大部分切除术后, 失去对胃排空的控制, 导致胃排空过快而产生的一系列综合症

60 1 早期倾倒综合征 : 进食后半小时内 A. 原因 : 大量高渗性食物快速进入十二指肠或空肠, 引起一系列血管舒缩功能紊乱和胃肠道症状 B. 表现 : 循环系统症状和消化道症状

61 C. 处理方法 a) 少量多餐, 避免过甜 过咸 过浓的流质饮食 ; b) 宜进食低碳水化合物 高蛋白饮食 ; c) 进餐时限制饮水喝汤 ; d) 进餐后平卧 20min; e) 多数病人经过饮食调整, 可自愈

62 2 晚期倾倒综合征 : 餐后 2 4h A. 反应性低血糖 B. 低血糖综合症 C. 处理方法 : 稍进饮食, 尤其是糖类, 即可缓解

63 (7) 碱性反流性胃炎 (8) 溃疡复发 (9) 营养性并发症 (10) 残胃癌 : 术后 年

64 4 迷走神经切断术后并发症 (1) 胃小弯坏死穿孔 1 原因 : 手术中切断了胃小弯的血液供应 2 表现 : 突发上腹部剧烈疼痛和急性弥漫性腹膜炎 3 处理 : 行修补手术

65 (2) 腹泻 1 原因 2 处理 : 抑制肠蠕动药物的服用 (3) 吞咽困难

66 5 健康教育 1 疾病知识讲解 2 调节情绪 3 药物教育 4 定期门诊复查

67 第三节胃十二指肠溃疡并发症 1 胃十二指肠溃疡急性穿孔 2 胃十二指肠溃疡大出血 3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

68 一 胃十二指肠溃疡急性穿孔 胃十二指肠溃疡急性穿孔 : 起病急 病情重 变化快, 需紧急处理, 若诊治不当可有危及生命

69 ( 一 ) 病因和病理 溃疡穿破浆膜层 (1) 好发部位 : 十二指肠溃疡 ( 球部前壁 ) 胃溃疡 ( 近幽门胃前壁, 胃小弯 )

70 (2) 穿孔时 : 1 胃内容物进入腹腔, 引起化学性腹膜炎, 导致剧烈腹痛和大量腹腔渗出液 ; 26-8h 细菌繁殖, 转化为化脓性腹膜炎, 产生大量的细菌毒素 ( 大肠埃希菌 链球菌 ); 3 剧烈的腹痛 强烈的化学刺激 细胞外液的丢失及细菌毒素吸收导致休克

71 ( 二 ) 临床表现 (1) 症状 A. 突然发生于夜间空腹或饱餐后 ( 突发性上腹部刀割样剧痛, 并迅速波及全腹, 但以上腹部为重 ) B. 伴休克症状

72 C. 右下腹疼痛 D. 疼痛可略有减轻 ; 继发细菌感染后, 再次加重

73 ( 二 ) 体征 A. 急性面容, 表情痛苦, 倦曲位 不愿移动 ; B. 腹式呼吸减弱或消失 ; C. 压痛 反跳痛 板样腹, 以上腹部最为明显 ; D. 肝浊音界缩小或消失, 可有移动性浊音 ; E. 肠鸣音减弱或消失

74 ( 三 ) 辅助检查 1X 线检查 : 膈下新月状游离气体影 ; 2 实验室检查 :WBC 计数和中性粒细胞比例升高 ; 3 诊断性腹腔穿刺 : 可抽出草绿色浑浊液体或含食物残渣

75 ( 三 ) 处理原则 1 非手术治疗 A. 适应症 a) 一般情况良好, 症状及体征较轻空腹状态下溃疡穿孔 ; b) 穿孔超过 24h, 腹膜炎已局限 ; c) 穿孔已经封闭 ; d) 无出血 幽门梗阻及癌变等并发症者

76 B. 治疗措施 a) 禁食 持续胃肠减压 ; b) 输液和营养支持 ; c) 控制感染 ; d) 应用抑酸药物

77 2 手术治疗 : 是主要治疗方法 A. 单纯穿孔缝合术 : 即缝合穿孔处并加大网膜覆盖 B. 胃大部分切除术 C. 迷走神经切断术

78 ( 四 ) 护理诊断 1 急性疼痛 2 体液不足

79 ( 五 ) 护理措施 术前护理 (1) 体位 : 伴有休克者休克体位 ; 生命体征平稳后改为半卧位 ( 减少毒素吸收, 同时降低腹壁张力减轻疼痛 )

80 (2) 禁食 胃肠减压 (3) 静脉输液 (4) 预防和控制感染 (5) 观察病情变化, 做好急诊手术的准备

81 二 胃十二指肠溃疡大出血 1 胃十二指肠溃疡大出血 : 溃疡基底部血管壁被侵蚀 2 好发部位 : 胃溃疡 ( 胃小弯 ) 十二指肠溃疡 ( 球部后壁 )

82 ( 一 ) 临床表现 1 症状 A. 呕血和黑便 : 主要症状, 为呕血和柏油样黑便, 呕血前常有恶心, 便血前多突然有便意 ( 多数病人曾有典型溃疡病史, 近期常有服用阿司匹林等药物 )

83 B. 循环系统改变 失血量超过 400ml: 循环系统代偿性表现 ; 失血量超过 800ml: 可出现休克症状

84 2 体征 : 腹部体征不明显

85 ( 二 ) 辅助检查 1 实验室检查 : 血常规检查 ; 2 胃十二指肠纤维内镜检查 : 可明确出血的原因 和部位

86 ( 三 ) 处理原则 1 非手术治疗 1 补充血容量 2 禁食 留置胃管 : 去甲肾上腺素冰生理盐水溶液 3 应用止血 制酸药物 4 纤维镜下止血

87 2 手术治疗 1 手术指征 : A. 迅猛出血, 短期内休克 B.60 岁以上伴血管硬化者 C. 近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻 D. 药物治疗过程中, 发生大出血 E. 纤维镜检查示动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露

88 2 手术方法 A. 包括溃疡在内的胃大部分切除术 B. 贯穿缝扎术 C. 在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术

89 ( 四 ) 护理措施 术前护理 (1) 缓解焦虑 (2) 体位 (3) 补充血容量 (4) 止血 (5) 饮食 (6) 病情观察 (7) 术前准备

90 三 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 情境描述 : 刘先生,46 岁, 自诉近半月来反复呕吐隔夜食, 有 7 年胃 十二指肠溃疡病史, 反复药物治疗至今 现刘先生前来医院就诊, 查体 : 体型消瘦 皮肤干燥 弹性下降 门诊拟 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 收入院 请问 : (1) 刘先生当前的主要护理问题是什么? (2) 当前应对刘先生采取哪些护理措施?

91 ( 一 ) 病因与病理 1 幽门梗阻: 幽门痉挛 炎性水肿和瘢痕 2 病理过程: 梗阻初期 : 胃壁代偿性增厚 梗阻后期 : 高度扩张, 蠕动消失

92 ( 二 ) 临床表现 1 症状 A. 呕吐宿食与腹部胀痛 a) 呕吐反复发作, 一次达 ml; b) 大量宿食, 有腐败酸臭味, 但不含胆汁 ; c) 呕吐后症状缓解, 故病人常自行诱发呕吐 B. 水电解质酸碱平衡失调及营养不良

93 2 体征 : 胃型和胃蠕动波, 振水音

94 ( 三 ) 辅助检查 1 盐水负荷试验 : 空腹情况下置胃管, 注入 700ml 盐水 30min 后经胃管吸收, 若回吸液体超过 350ml, 提示幽门梗阻 2 纤维镜检查

95 3X 线钡餐检查 : 胃扩大,6h 后仍有 1/4 钡剂存留, 提示胃潴留,24h 后仍有钡剂存留者, 可诊断为瘢痕性幽门梗阻 ( 正常 4h 内排空 )

96 ( 四 ) 处理原则 (3) 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 1 手术治疗绝对适应症 2 手术方式 : 胃大部分切除术为最常用术式

97 ( 五 ) 护理措施 术前护理 (1) 营养支持 (2) 静脉输液 (3) 洗胃 : 完全梗阻者术前 3 天, 每晚用 ml 温生理盐水洗胃 ( 以减轻胃壁水肿和炎症 利于术后吻合口愈合 )

98 情境描述 : 刘先生,46 岁, 自诉近半月来反复呕吐隔夜食, 有 7 年胃 十二指肠溃疡病史, 反复药物治疗至今 现刘先生前来医院就诊, 查体 : 体型消瘦 皮肤干燥 弹性下降 门诊拟 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 收入院 请问 : (1) 刘先生当前的主要护理问题是什么? (2) 当前应对刘先生采取哪些护理措施?

99 第三节胃癌病人的护理 情景描述 : 李先生,56 岁, 有胃溃疡病史多年, 反复用药 治疗至今 李先生诉近期药物治疗效果不佳, 饮 食差, 伴消瘦 乏力明显 今日前来医院就诊, 门诊拟 胃溃疡癌变待查 入院 请思考 : 1 术前应协助医生采取哪些检查措施? 李先生目前主要的护理问题是什么? 2 李先生术前应做哪些准备?

100 胃癌 我国恶性肿瘤中居首位, 男性发生率明显高 于女性, 为 2:1

101 ( 一 ) 病因 1 地域环境及饮食生活因素 2 幽门螺杆菌感染 3 癌前疾病和癌前病变 4 遗传因素: 有家族史高于普通人群 4 倍

102 ( 二 ) 病理生理与分型 好发于胃窦部 1 大体分型 (1) 早期胃癌 : 癌组织仅限于黏膜层和黏膜下层, 不论病灶大小和有无淋巴结转移 直径 5mm 以下为微小胃癌,10mm 以下为小胃癌 1 隆起型 2 平坦型 3 凹陷型

103 Ⅰ 型 ( 隆起型 )

104

105 Ⅲ 型 ( 凹陷型 )

106 (2) 进展期胃癌 1 中期胃癌 : 癌组织超过黏膜下层, 进入胃壁肌层 2 晚期胃癌 : 超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移 A. 肿块型 B. 无浸润溃疡型 C. 有浸润溃疡型 D. 弥漫浸润型 E. 皮革胃 : 恶性度最高

107 Ⅰ 型 ( 肿块型 )

108 Ⅱ 型 ( 溃疡局限型 )

109 Ⅲ 型 ( 弥漫浸润型 )

110 2 组织学分型 3 胃癌的扩散与转移 (1) 直接浸润 (2) 淋巴转移 : 主要途径 ( 左锁骨上淋巴结 ) (3) 血行转移 : 肝转移多见 (4) 腹腔种植转移

111 ( 三 ) 护理评估 1 健康史 (1) 了解病人的年龄 性别 职业及饮食习惯 (2) 了解病人发病过程 治疗及用药情况 (3) 了解病人既往是否有溃疡病史及胃手术病史

112 2 身体状况 (1) 症状 1 早期胃癌 : 多无明显症状, 部分病人可有上腹隐痛 嗳气 反酸 食欲减退等消化道症状, 无特异性, 故早期诊断率低 2 进展期胃癌 : 疼痛和体重减轻, 明显的消化道症状 3 晚期胃癌 : 贫血 消瘦等恶病质

113 4 特殊表现 A. 贲门胃底癌 : 胸骨后疼痛和进行性吞咽困难 B. 幽门附近胃癌 : 幽门梗阻表现 C. 肿瘤破坏血管 : 呕血 黑便等上消化道出血症状

114 (2) 体征 : 早期无明显体征 晚期可有上腹部肿块 左锁骨上淋巴结 肿大 腹水 黄疸 腹部包块 营养不良 恶病 质等

115 3 辅助检查 (1) 纤维胃镜检查 : 最可靠的诊断手段 (2)X 线钡餐检查 (3) 实验室检查 4 心理 - 社会状况

116 5 处理原则早期发现 诊断 治疗是提高胃癌疗效的关键 (1) 手术治疗 1 根治性手术扩大胃癌根治术 : 胃癌侵及邻近组织或脏器 2 姑息性手术

117 (2) 化学治疗 (3) 其他治疗

118 ( 四 ) 护理诊断 1 焦虑与环境改变 担心手术及胃癌预后有关 2 疼痛与癌症及手术创伤有关 3 营养失调: 低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关 4 潜在并发症: 出血 感染 吻合口破裂或瘘 术后梗阻 倾倒综合征等

119 ( 四 ) 护理措施 - 术前护理 1 改善营养 2 术前准备 3 心理准备

120 ( 四 ) 护理措施 - 术后护理 1 观察病情 2 体位 3 禁食 胃肠减压 4 营养支持 5 并发症的观察与护理

121 4 营养支持 (1) 肠外营养支持 (2) 早期肠内营养支持 1 喂养管的护理 2 控制输入营养液的温度 浓度和速度 3 注意观察 (3) 饮食护理 (4) 早期活动

122 ( 四 ) 护理措施 - 健康教育 1 胃癌的预防 2 适当活动 3 定期复查: 术后 3 年内 3-6 个月复查一次, 3-5 年每半年复查一次,5 年后每年复查一次 内镜检查每年一次 随时复查

123 情景描述 : 案例分析 李先生,56 岁, 有胃溃疡病史多年, 反复用药 治疗至今 李先生诉近期药物治疗效果不佳, 饮 食差, 伴消瘦 乏力明显 今日前来医院就诊, 门诊拟 胃溃疡癌变待查 入院 请思考 : 1 术前应协助医生采取哪些检查措施? 李先生目前主要的护理问题是什么? 2 李先生术前应做哪些准备?

124 C 1 胃癌出血 ( ) 2 胃十二指肠溃疡出血 ( ) A 多可用非手术治疗 B 继剧烈呕吐后发生上消化道出血 C 年龄较大, 首次呕血或呕吐咖啡渣样物质 D 出血来势凶猛, 主要表现是呕血 E 临床上可以是呕血为主, 也可以是便血为主 E

125 C 3 胃壁壁细胞可 ( ) B 4 胃壁黏液细胞可 ( ) A 分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 B 分泌碱性黏液, 保护胃黏膜 C 分泌盐酸和抗贫血因子 D 分泌胃泌素 E 分泌降钙素

126 5 溃疡病史 5 年, 呕吐宿食, 上腹饱胀, 一般情况尚可, 引起梗阻最可能的原因是 ( ) 6 50 岁, 近两月来呕吐, 上腹部可扪及肿块, 胃轻度扩张, 无明显上腹痛, 引起梗阻最可能的原因 ( ) B A 幽门痉挛或水肿 B 肿瘤性幽门梗阻 C 瘢痕性幽门梗阻 D 十二指肠球部以下梗阻 E 胃内异物 C

127 7 胃十二指肠溃疡穿孔常发生在 ( ) 8 胃十二指肠溃疡出血常发生在 ( ) A 十二指肠水平部 B 十二指肠球部 C 十二指肠升部 D 十二指肠前壁 E 十二指肠后壁 D E

128 9 胃癌转移肺部 ( ) A 血性转移 B 直接蔓延 C 淋巴转移 D 种植转移 E 胃肠道管腔内转移 A

129 10 男性,51 岁, 有溃疡病史 7 年 半年来上腹部隐痛, 无规律, 进食后加重, 钡餐检查示胃粘膜增厚, 胃窦部间 0.3*0.3cm 龛影, 胃蠕动正常, 下列诊断首先考虑的是 ( ) A 胃溃疡 B 复合性溃疡 C 溃疡恶变 D 胃溃疡合并幽门梗阻 E 胃溃疡但不排除恶变 E

130 11 女性,39 岁, 因十二指肠溃疡行毕 2 式胃大部分切除术, 术后恢复尚可 术后两周进食甜豆浆 20 分钟后出现无力 头晕 心慌 大汗淋漓 面色苍白, 此患者可能出现了 ( ) A 体位性低血压 B 输入袢梗阻 C 输出袢梗阻 D 早期倾倒综合征 E 晚期倾倒综合征 D

131 12 男性,42 岁, 上腹隐痛不适, 近一个多月来逐渐加重, 服用制酸剂后有所改善, 食欲尚可, 粪便隐血 (++), 胃肠钡餐摄片见胃小弯水平部黏膜纹理紊乱, 胃壁僵直不规则, 应考的诊断是 ( ) A 胃溃疡 B 胃窦炎 C 慢性萎缩性胃炎 D 胃黏膜脱垂 E 胃癌 E

132 13 男性, 胃大部切除术后 4 天, 突发右上腹剧痛, 右侧腹膜炎体征, 白细胞 11*10 9 /L, 最可能的诊断是 ( ) B A 胃肠吻合口破裂 B 十二指肠残端破裂 C 急性胆囊炎穿孔 D 急性胰腺炎 E 应激性溃疡穿孔

133 谢谢!!!

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