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1 扬州大学第一附属医院江苏省苏北人民医院胆胰中心姚捷博士 The First Affiliated Hospital of YangZhou University Northern Jiangsu People s Hospital Hepatobiliary Surgery;Minimally Invasive Surgery Ph.D, M.D Yao Jie

2 定义 外科休克 (surgical shock) 有害因素 机体 有效循环血量 组织灌注 微循环障碍 代谢障碍 细胞损害所致危急综合征

3 病因分类 ( 一 ) 按病因 : * 低血容量性 * 感染性过敏性神经性心源性单一疾病可能引起多种类型休克

4 病因分类 ( 二 ) 按始动因素 : 血容量减少 ( 出血失液 ) 心排力下降 ( 心源性, 心外阻塞 ) 血管容量扩大 ( 血液分布不均 ) ( 三 ) 按血流动力学低排高阻 ( 低动力型 冷型 ) 多见 G- 高排低阻 ( 高动力型 暖型 ) 多见 G+

5 休克的常见病因 1. 失血与失液 :15 分钟内失血 20%, 可引起休克 剧烈呕吐腹泻等, 致血容量锐减 2. 烧伤 : 大面积烧伤可伴有大量血浆渗出, 导致体液丢失, 循环血量减少 3. 严重创伤 : 严重外伤引起失血和疼痛等因素引起休克 4. 严重感染 :G+ 菌 G- 菌 立克次体 病毒等均可引起感染性休克 特别是 G- 菌, 主要是内毒素起重要作用 5. 过敏 : 过敏体质者注射某些药物 血清制剂或疫苗等, 可引起过敏性休克 6. 强烈的神经刺激 : 剧烈的疼痛刺激 高位脊髓麻醉等 7. 心脏和大血管病变 : 大面积心梗, 心肌炎和严重的心律紊乱等, 可引起心排出量减少, 有效循环血量和灌注量下降, 导致心源性休克

6 病理生理 微循环 : 微动脉经毛细血管网到微静脉的血液循环 微循环的组成 : 由微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管 通血毛细血管 动 -- 静脉吻合支和微静脉组成

7 A-V 通路 ( 关闭 ) 营养通路

8 根据微循环变化的特点休克分为三期 :

9 休克 Ⅰ 期 ( 微循环缺血性缺氧期 ) 1. 微循环的改变 1) 微动脉 后微动脉和毛细血管前括约肌收缩 ; 2) 微循环少灌多流, 灌少于流 ;

10 3) 真毛细血管网关闭, 直捷通路和动 - 静脉吻合支开放

11 2. 微循环改变的机制各种致休克因素均可通过不同途径引起交感 - 肾上腺髓质系统强烈兴奋, 使儿茶酚胺增加 ---- 作用于 α 受体, 使皮肤 内脏血管痉挛 ; 作用于 β 受体, 使 A-V 短路开放 ; 微循环处于严重的缺血 缺氧状态 其他体液因子如血管紧张素 Ⅱ 等, 也有促进血管收缩 加重微循环的缺血缺氧的作用

12 I 期微循环障碍期 牺牲局部 ( 微循环 ), 保全整体 ( 回心血量 血压等 ) 又称休克代偿期, 血压可以正常, 如措施得当, 休克容易纠正

13 休克 Ⅱ 期 ( 微循环淤血性缺氧期 ) 1. 微循环的改变 : 淤血 + 渗出 血液浓缩 1) 血管运动现象消失, 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌等痉挛减轻 ; 2) 真毛细血管网大量开放 多灌少流

14 2. 微循环改变的机制 : 1) 酸中毒 : 由于微循环持续的缺血缺氧, 导致乳酸酸中毒, 平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低, 使微血管舒张 2) 局部舒血管代谢产物增多 : 组胺 激肽 腺苷等代谢产物堆积 3) 血液流变学改变 4) 内毒素等的作用

15 II 期微循环扩张期 血液大量瘀滞于毛细血管网内, 局部静水压升高, 通透性增加 血浆渗入组织间隙, 等 回心血量减少, 血压下降, 心脑肾等重要脏器灌注不足, 休克进入抑制期

16 休克 Ⅲ 期 ( 微循环衰竭期, 亦称 DIC) 1. 微循环的改变 ( 不灌不流, 淤血加重 ) 1) 微血管反应 : 微血管舒张, 微循环血流停止, 血管平滑肌松弛 麻痹, 对血管活性药物失去反应性 2)DIC 的发生 : 血液进一步浓缩, 血细胞积聚 纤维蛋白原浓度增加, 血液处于高凝状态, 易于发生 DIC 但并不是所有的休克都一定发生 DIC, 也就是说 DIC 并非休克的必经时期

17

18 局部高凝状态, 红细胞血小板等形成血栓 凝血因子消耗 纤溶系统激活, 可出血严重出血倾向 组织灌注衰竭 细胞严重缺氧 酸中毒等 细胞溶解 死亡 器官功能衰竭

19 二 代谢改变 血容量 ADH 醛固酮 水钠潴留 血量 儿茶酚胺 肾上腺皮质激素增加 1. 葡萄糖无氧分解 产酸 ATP 2. 蛋白质分解加速 BUN 肌酐 3. 脂肪分解增加 代谢性酸中毒

20 炎症介质和细胞损伤 哪些炎症介质参与? 细胞膜功能的改变 细胞膜 细胞器膜破坏, 水解, 细胞溶解和组织损伤, 加重休克

21 内脏器官的继发性损害 微循环障碍 >10h, 缺血 缺 O2 严重, 重要器官受损, 即出现 MSOF( 多系统器官功能衰竭 ) 肺 呼吸窘迫综合征 (ARDS) 肾 肾衰 (ARF) 心 心衰 脑 脑水肿 颅内高压 肝 肝衰 肝昏迷 胃肠道 应急性溃疡

22 临床表现 休克早期 ( 代偿期 兴奋期 微循环收缩期 ) 烦燥不安 面色苍白 肢冷 脉速 BP 正常或稍低 脉压差 <20 尿少

23 临床表现 休克期 ( 失代偿期 抑制期 微循环舒张期 ) 表情淡漠 反应迟钝 皮肤粘膜紫 绀 四肢厥冷 脉弱 BP ( 收缩压 <90) 尿少或无尿 甚至昏迷

24 临床表现 休克晚期 (DIC 期 微循环衰竭期 ) 神志不清 皮肤粘膜紫斑 出血 点 出血, 脉摸不清 BP 测不到 呼 吸不规则 甚至 R P 停止

25 辅助检查 1 周围血象(WBC N Pt) 粪 尿检查 2 动脉血气分析(PaO2 PaCO2) 3 动脉血乳酸测定( 正常值 mmol/L) 4 血浆电解质测定(Na + K + Cl - Ca ++ ) 5 DIC 监测 (Pt 纤维蛋白原 <1.5g/L 凝血酶原时间) 6 CVP( 正常值 5-12cmH2O) 7 PCWP( 正常值 8-12cmH2O) 8 心排量(Co 4-6L/min) 和心脏指数 (CL L/min)

26 治疗原则 尽早除去病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能 恢复人体正常代谢和防止 MODS 发生

27 一般措施 : 体位 平卧或 V 型位保持呼吸道通畅吸氧保持正常体温

28 补充血容量 :( 最基本措施 ) 原则 : 失什么补什么, 失多少补多少建立良好通路, 根据 CVP BP 尿量等指标

29 积极处理原发病措施 ) 低血容量性 补液 输血 止血感染性 抗生素 激素 切除病灶 及引流病灶创伤性 镇静 止痛 止血 包扎 固定过敏性 停药注射肾上腺素及抗过敏药心源性 治疗和处理心脏疾病 抗心衰

30 纠正酸中毒 首选苏打水紧急下先用 5% 苏打水 ml 补给以后根据 CO 2 CP 计算补给 ( 先补一半 )

31 应用血管活性药物 收缩剂 能升压, 但影响微灌量, 仅用于经扩容后 BP 仍 <60mmHg 者 常用药 : 间羟胺 去甲肾上腺素或多巴胺 ( 大剂量 ) 等 扩张剂 解除小血管痉挛 疏通微循环 增加组织灌流量, 但须在扩容和纠酸基础上应用, 常用药物 : 多巴胺 ( 小剂量 ) 酚妥拉明 山莨菪硷 硝普钠等 强心药 增强心肌收缩和增加心搏量 常用药 : 多巴胺 ( 中剂量 ) 西地兰等

32 改善微循环 应用低分子右旋糖酐 DIC 阶段应用肝素 (1mg/Kg)6h 一次晚期纤溶时用止血剂,

33 皮质激素和其他药物的应用皮质激素的作用 :1 扩张血管改善微循环 ;2 保护溶酶体 ;3 增强心肌收缩力, 增加心排力 ;4 增进线粒体功能 ;5 促进糖原异生, 减轻酸中毒 ( 短期大量应用 )

34 护理 护理评估 健康史 全身情况意识表情 ( 清醒 昏迷, 昏迷 清醒 ) 生命体征 ( 血压 脉搏 休克指数 呼吸 体温 ) 外周循环皮肤色泽及温度 ( 红润 苍白 紫绀 ) 尿量及尿比重反应组织灌注的最好的观察指标

35 局部状况 组织损伤? 出血? 闭合性损伤?

36 辅助检查血象动脉血气分析 CVP( 正常值 5-12cmH2O) 心排量 (Co 4-6L/min) 心脏指数 (CL L/min)

37 护理诊断 体液不足 气体交换受损 体温异常 有感染的危险 有受伤的危险 与失血 失液有关微循环障碍 呼吸改变灌注不足 感染免疫力低下 侵入性治疗微循环障碍 烦躁 意识不清

38 护理目标 维持体液平衡 呼吸 体温 感染及时发现, 及时处理 病人未发生意外伤害

39 补充血容量 专人护理 护理措施 建立良好静脉通路 (2 ~ 3 路或 V 插管 ) 合理补液 ( 需什么补什么, 需多少补多少, 补的速度以 CVP 或 PCWP 的监测平调整 记出入量 严密观察病情变化 (15~ 30 分钟四测一次 )

40 改善组织灌注 取休克体位 ( 头躯干抬高 O, 下肢抬高 O ) 使用抗休克裤 ( 原理是下半身加压, 保 证回心血量 ) 应用血管活性药 ( 切忌漏在血管外 )

41 增强心肌功能 应用强心药 ( 静脉注射西地兰等 ) 保持呼吸道通畅 通畅呼吸道, 防窒息 给氧 (40-50% 氧 6-8L/ 分钟 ) 监测呼吸功能 ( 动脉血气分析 )

42 预防感染 应用严格无菌操作 应用有效抗生素 协助咳嗽排痰及雾化, 防肺部感染 保持床单干燥 清洁勤翻身, 防压疮

43 维持正常体温 密切观察体温变化 注意保暖 ( 室温 20 O ) 但避免加热 输库血时要加温 (35 O 左右 ) 高热时宜物理降温 ( 冰帽 冰袋 )

44 预防皮肤受损和意外损伤 防压疮 神志不清者要专人守护 加床栏 必要时四肢上约束带

45 护理评价 1. 病人体液是否得以平衡, 生命体征是否平稳和尿量正常 2 病人微循环是否改善 呼吸平稳 血气分析值维持在正常范围 3 病人体温是否维持正常 4 病人是否发生感染, 或感染发生后被及时发现和控制 5. 病人有无发生压疮或意外受伤

46 健康教育 ( 一 ) 加强自我保护, 避免损伤和意外伤害 ( 二 ) 了解和掌握意外伤害伤的初步处理和自救知识 ( 三 ) 发生高热或感染时应及时到医院就诊

47 1 名词解释: 休克有效循环血量 微循环 CVP 冷休克 2 休克时微循环有何变化? 3 如何早期诊断休克? 4 休克的处理原则? 5 引起低血容量性休克的原因? 如何处理? 6 何谓 暖型休克 各有何特点? 7 感染性休克处理原则如何? 8 休克病人护理措施有哪些?

48 低血容量性休克 病因 : 出血或液体积聚在组织间隙 出血 --- 失血性休克 血液 体液丢失 --- 创伤性休克

49 失血性休克 病因 处理原则 1. 补充血容量 2. 止血 护理措施 1. 补液 维持较低血压 ( 减少出血 )

50 创伤性休克 病因 : 体液丢失 炎性肿胀 体液渗出 处理原则 : 1. 补充血容量 2. 止痛 3. 急诊处理 4. 手术 5. 预防感染

51 护理措施 心理支持 妥善固定 镇痛护理 监测血糖

52 G-, 内毒素休克 SIRS 感染性休克

53 低排高阻型休克动力型休克 冷休克常见 外周血管收缩 阻力增加 微循环瘀滞 毛细血管通透性增高 渗出增加, 血容量和心排出量下降

54 高排低阻型休克高动力型休克暖休克 G+ 血管扩张, 阻力降低, 心排出量正常或增高, 血流分布异常, 动 - 静脉短路开放增多, 细胞代谢障碍, 能量不足

55 冷休克 神志淡漠 嗜睡 昏迷 ; 面色白, 皮肤湿冷, 体温降低 ; 脉搏细速, 血压下降, 脉压小 暖休克 意识清醒 面色红, 手足温暖干燥, 脉率慢而有力, 血压下降, 但脉压较大 病情加重时可转为冷休克

56 处理原则 纠正休克控制感染并重 1. 补充血容量 2. 控制感染 3. 纠正酸碱平衡 4. 应用血管活性药物 5. 激素 6. 其他

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